Рекомендации по лечению уролитиаза

Рекомендации Европейской
урологической ассоциации (EAU)
по лечению уролитиаза
H.-G. Tiselius, D. Ackermann, P. Flken, C. Buck,
P. Conort, M. Gallucci
1. Введение
Различные формы уролитиаза являются наиболее распространенным урологическим
заболеванием. В течение многих лет уролитиазу отводилось основное место в
урологии. Возможно, с появлением новых, менее инвазивных подходов к лечению
мочевых камней, ситуация изменилась, но тем не менее, в повседневной практике
проблеме мочевых камней по-прежнему уделяется большое внимание. Поэтому, для
установления диагноза, проведения консервативного и оперативного лечения камней
мочевых путей, а также для предотвращения рецидивов необходимо учитывать опыт
современных исследований мочекаменной болезни и использовать материалы данного
пособия.
2. Классификация
В таблице 1 представлены различные виды мочевых камней. Виды камней имеют
значение для оценки обменных нарушений и для выбора метода консервативной
терапии.
Таблица 1: виды камней
Не содержащие кальций
камни
Кальциевые камни
Инфицированные камни
Мочекислые камни/урат натрия/ урат
аммония
Цистиновые камни
Первичные камни (отсутствие
резидуальных камней или фрагментов)
Первичные камни (наличие резидуальных
камней или фрагментов)
Рецидивные камни при слабой
выраженности заболевания (отсутствие
резидуальных камней или фрагментов)
Рецидивные камни при слабой
выраженности заболевания (наличие
резидуальных камней или фрагментов)
Рецидивные камни при сильной
выраженности заболевания (отсутствие
или наличие резидуальных камней или
фрагментов)
Камни, образовавшиеся под влиянием
особых факторов риска, не вошедших в
данную классификацию.
INF
UR
CY
S0
SRES
RMO
RM-RES
RS
RISK
3. Факторы риска
Факторы риска образования камней представлены в таблице 2.
Таблица 2: Факторы риска образования рецидивных камней.
· Начало заболевания в молодом возрасте: < 25 лет
· Камни, содержащие брушит
· Единственная функционирующая почка
· Заболевания, имеющие отношение к образованию камней
- гиперпаратиреоз
- почечный канальцевый ацидоз (полный/частичный)
- тонко-толстокишечный анастомоз
- болезнь Крона
- резекция тонкой кишки
2
·
·
мальабсорбтивные состояния
саркоидоз
гипертиреоз
Лекарства, имеющие отношение к образованию камней
- лекарства, содержащие кальций
- лекарства, содержащие витамин Д
- ацетазоламиды
- аскорбиновая кислота в больших дозах (> 4 г/день)
- сульфонамиды
- триамтерен
- индинавир
Анатомические отклонения, имеющие отношение к образованию камней
- губчатая почка
- обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
- отшнурованная чашечка
- стриктура мочеточника
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс
- подковообразная почка
- уретероцеле
4. ДИАГНОЗ
4.1 Различные методы визуализации в постановке диагноза.
Состояние пациентов с почечной коликой характеризуется болями в области поясницы,
тошнотой, невысокой температурой. Наличие мочекаменного анамнеза выясняется при
распросе пациента. Различные методы визуализации помогают поставить диагноз и
позволяют понять, насколько оправдан консервативный подход в лечении или
необходимо прибегнуть к другим методам лечения. Тот или иной метод визуализации
абсолютно необходим пациентам с температурой или имеющим единственную
функционирующую почку, а также в тех случаях, когда возникают сомнения при
установлении диагноза мочевых камней.
Обычное обследование включает в себя обзорный снимок
мочевых путей
и
ультразвуковое исследование или экскреторную пиелографию (урографию).
Экскреторную пиелографию не рекомендуется производить пациентам:
· С аллергией на контрастные вещества
· С уровнем креатинина плазмы свыше 200 ммоль/л
· Находящимся на лечении метформином
· С миеломатозом
Специальные исследования включают:
· Ретроградную или антеградную пиелографию
· Спиральную компьютерную томографию
· Сцинтиграфию
В случае проведения трансуретеральных манипуляций возможно выполнение
ретроградной пиелографии или при установке нефростомы - антеградной пиелогафии, что
позволяет поставить более точный диагноз. Прием антидиабетических препаратов,
содержащих метформин, должен быть прекращен за 2-3 дня до применения йодсодержащих контрастных веществ из-за возрастающего риска снижения почечной
функции в результате развития лактоацидоза, особенно у пациентов с изначально
сниженной функцией почек. Спиральная компьютерная томография - это новая
неинвазивная технология, которая может быть применена, в том случае, если введение
йод-содержащих контрастных веществ не возможно. Дополнительная информация,
3
касающаяся функции почек, может быть получена с помощью проведения КТ на
фоне введения контрастного вещества.
4.2 Лабораторные исследования
Стандартные лабораторные
исследования
включают:
исследование
мочевого
осадка/тест на полосках на содержание эритроцитов, лейкоцитов и бактерий (нитритов)
и уровень рН. Креатинин плазмы анализируется для выяснения функции почек. В
случае лихорадки необходимо провести исселование С-реактивного белка, подсчет
лейкоцитов и посев мочи. В случае рвоты необходимо провести исследование натрия
и калия плазмы крови. Для выявления обменных нарушений рекомендуется исследовать
уровень кальция и уратов в плазме, что позволяет избежать повторного анализа
крови.
Схема обследования пациентов с мочекаменной болезнью представлена в
таблице 3. Рекомендуется дважды повторять каждый набор анализов. В случае
необходимости можно поворить анализы мочи. Различные виды сбора анализов:
1. Два 24-часовых сбора:
· Проба №1 собирается в ёмкость, содержащую 30 мл 6 моль/л соляной
кислоты (HCl)
· Проба №2 собирается в ёмкость, содержащую 30 мл 0,3 моль/л азида натрия
2. Один 24-часовой сбор:
· Моча собирается в ёмкость, содержащую 30 мл 6 моль/л соляной кислоты
(HCl)
3. Один 16-часовой сбор мочи и один 8-часовой сбор мочи
· Проба №1 собирается между 6.00 и 22.00 в ёмкость, содержащую 30 мл 6
моль/л соляной кислоты (HCl)
· Проба №2 собирается между 6.00 и 22.00 в ёмкость, содержащую 30 мл 0,3
моль/л азида натрия
4. Исследование мочи, полученной при однократном мочеиспускании
· Экскреция каждого показателя мочи соотносится с уровнем креатинина
Соляная кислота добавляется в ёмкость, в которую собирается моча, во избежание
преципитации оксалата кальция и фосфата кальция во время хранения. В закисленных
пробах мочевая кислота осаждается и поэтому при необходимости определения
экскреции уратов можно проводить подщелачивание для растворения осадка. Ураты
можно определить, добавив в ёмкость азид натрия. Моча, в которую не добавлялась
соляная кислота, может использоваться для определения уровня рН. Учитывая это,
предпочтительнее собирать пробу с азидом натрия. Поскольку происходит изменение
уровня рН в результате хранения мочи, измерять рН лучше сразу после получения пробы.
Таблица 3. Схема обследования пациентов с мочекаменной болезнью.
Виды камней
Анализ крови
Анализ мочи
Превентивное
(плазмы)
лечение/наблюдение
INF
Креатинин
Бактериурия, рН
Да
UR
Креатинин, ураты
Ураты, рН
Да
CY
Креатинин
Цистин, рН
Да
Нет
S0
Да (см. табл. 4)
Сокращенный
анализ мочи
натощак,
полученной при
однократном
мочеиспускании
SRES
Да (см. табл. 5)
Да (см. табл. 5)
Да
RMO
Да (см. табл. 4)
Сокращенный
Нет
4
RM-RES
Да (см. табл. 5)
анализ мочи
натощак,
полученной при
однократном
мочеиспускании
Да (см. табл. 5)
RS
Да (см. табл. 5)
Да (см. табл. 5)
Да
Risk
Да (см. табл. 5)
Да (см. табл. 5)
Да
Да
Исследование пациентов с кальциевыми камнями.
Пациенты с неосложненной формой заболевания это пациенты, у которых не возникало
рецидивного образования камней,
или у которого симптомы рецидива были
незначительны и возникали редко (S0, Rm0). Рекомендуемые анализы камня, крови и мочи
представлены в таблице 4.
Таблица 4. Обследование пациентов с неосложненной формой заболевания.
Анализ камня
Анализ крови
Анализ мочи
Кальций
Проба мочи, взятая утром натощак
Один камень
Альбумины1
Анализ на полосках:
каждого пациента
Креатинин
должен быть
· рН
Ураты2
исследован
· лейкоциты/бактериурия3
· цистиновй тест4
1
Либо определение кальция + альбумина для нейтрализации концентрации кальция,
связанной с уровнем альбумина, либо прямое определение ионизированного (свободного)
кальция.
2
Необязательный анализ
3
В случае бактериурии необходимо проведение посева мочи.
4
Тест на определение цистина, если цистинурия не определена или не была исключена
другими методами.
Пациенты с осложненной формой заболевания это пациенты, у которых возникают
частые рецидивы с/без наличия резидуальных фрагментов или камней в почках, или иные
специфические факторы риска. К этой же категории (Rs, Sres, Rmres, Risk) относятся
пациенты с камнями, обнаруженными впервые, и наличием резидуальных фрагментов.
Рекомендуемые анализы камня, крови и мочи представлены в таблице 5. Сбор мочи
следует отложить по крайней мере на 4 недели после удаления камня или случая
обструкции и ни в коем случае не проводить его при наличии инфекции или гематурии.
Необходимые тесты представлены в таблице 6. (20-25)
Таблица 5. Обследование пациентов с неосложненной формой заболевания.
Анализ камня
Анализ крови
Анализ мочи
Кальций
Проба мочи, взятая утром натощак
Один камень
Альбумины1
Анализ на полосках
каждого пациента
Креатинин
должен быть
· рН
Ураты2
исследован
· лейкоциты/бактериурия
Калий
· цистиновй тест
24-часовой сбор мочи3
Магний 2,4
Кальций
Оксалаты
Фосфаты
Цитраты
Мочевина2,5
5
Ураты 6
Креатинин
Объем
Натрий 2,5
Хлориды 2,5
Калий 2,5
1
Либо определение кальция + альбумина для нейтрализации концентрации кальция,
связанной с уровнем альбумина, либо прямое определение ионизированного (свободного)
кальция.
2
Необязательный анализ
3
24-часовой сбор мочи может быть заменен другим периодом сбора, например, 16часовым (10-13). Показатели анализа мочи должны соотносится с уровнем креатинина
(13).
4
Необходимо проводить исследование магния и фосфата для того, чтобы вычислить
переизбыток оксалата кальция и фосфата кальция, то есть АР(СаОх)-индекса и АР(СаР)индекса (14-19).
5
Определение уровня мочевины, фосфата, натрия и калия позволяет определить диету
пациента.
6
Так как мочевая кислота осаждается в кислой среде, ураты необходимо исследовать в
неподкисленой пробе, или с последующим подщелачиванием для растворения мочевой
кислоты. Если моча собиралась в течение 16 часов в ёмкость с кислой средой, в
оставшиеся 8 часов моча собирается в ёмкость с азидом натрия.
Таблица 6. Обследование пациентов с кальциевыми камнями.
рН профиль (20)
· Повторные измерения рН в течении 24-х часов
· Частый сбор мочи для непосредственного измерения рН с
помощью полосок или стеклянного электрода
· Сбор анализов каждые два часа или по другой удобной схеме
Кислотная нагрузка Для выявления у пациента отсутствия или наличие полного или
(10-25)
частичного кислотного дефекта наряду с анализом мочи проводится
исследование крови.
8.00 завтрак + таблетки с NH4CL (0,1 г/кг массы тела), 150 мл
жидкости
9.00 сбор мочи и определение рН, 150 мл жидкости
10.00 сбор мочи и определение рН, 150 мл жидкости
11.00 сбор мочи и определение рН, 150 мл жидкости
12.00 сбор мочи и определение рН, 150 мл жидкости
13.00 сбор мочи и определение рН, обед
Если рН £ 5,4 – ПКА нет.
Анализ крови
Полный ПКА Неполный
ПКА
Норма Норма
Снижен
рН
Норма Норма
Снижены
бикарбонаты
Снижен
калий
Повышены
хлориды
Кальциевая
Первый день:
нагрузка (20)
Обедненная кальцием диета (т.е. без молочных продуктов)
18.00 последний прием пищи
20.00 300 мл воды с низким содержанием кальция
23.00 300 мл воды с низким содержанием кальция
Второй день:
7.00 Опорожнить мочевой пузырь и выпить 600 мл воды с низким
содержанием кальция
6
7.00-9.00 Первый анализ мочи (I)
9.00 Завтрак (один бутерброд, масло, джем, 2 чашки фруктового
чая) + 1000 мг кальция
9.00-13.00 второй анализ мочи (II)(в 11.00 - 300 мл воды с низким
содержанием кальция)
Интерпретация данных
(кальций (ммоль/л)/креатинин(ммоль/л))
Норма
I < 0.34; II <0.56
Аборбтивная гиперкальцийурия I< 0.34; II > 0.56
Почечная/резорбтивная
I> 0.34; II > 0.56
NH4CL = хлорид аммония ПКА = почечный канальцевый ацидоз
Анализ сывороточного кальция проводится для того, чтобы выделить пациентов,
страдающих гиперпаратиреозом (ГПТ) или другими заболеваниями, связанными с
гиперкальциемией. В случае повышенной концентрации кальция (> 2,60 ммоль/Л)
диагноз ГПТ потверждается или исключается при повторных исследованиях содержания
кальция и определения уровня паратиреоидных гормонов (26-31).
Высокое содержание уратов в плазме крови и обнаружение рентгеннегативных камней
указывает на наличие мочекислых камней у пациентов, состав камней которых не
исследовался. Для определения уровня рН необходимо выполнить анализ утренней мочи
натощак. Уровень рН >5.8 в анализе утренней мочи натощак вызывает подозрение на
полный или частичный почечный канальцевый ацидоз (33). Проведя соответствующее
исследование тех же анализов утренней мочи натощак можно подтвердить или исключить
наличие бактериурии или цистинурии (34). При подозрении на почеченый канальцевый
ацидоз в программу обследования пациента включается определение уровня калия в
плазме крови. Для того, чтобы с большей вероятностью выявить изменения в моче
рекомендуется производить 2 сбора суточной мочи. Другие периоды сбора мочи, такие
как 16-часовой, 17-часовой, 12-часовой, 4-часовой и однократный помогают выявить
изменения в составе мочи сообразно нормам выбранного периода (10-13).
Важно отметить, что для определения уровня кальция, оксалата, цитрата и фосфата пробы
мочи должны быть подкислены раствором НСL (90-180 ммоль/суточный сбор мочи).
Подкисление следует проводить с целью:
· Поддержать кальций, оксалаты и фосфаты в растворенном состоянии во время и
после сбора мочи.
· Предотвратить бактериальный рост и сопутствующие ему изменения состава
мочи.
· Предотвратить оксисление аскорбатов до оксалатов in vitro (35-36).
В подкисленных пробах можно исследовать показатели следующие компонентов:
кальций, оксалаты, цитраты, магний, фосфаты, мочевина, натрий, хлор, калий. Несмотря
на то, что уровень креатинина может быть слегка изменен, необходимо определять те же
показатели относительно уровня креатинина. Ураты, образующие мочевую кислоту в
подкисленной моче, определяются после подщелачивания пробы или в пробе мочи без
добавления кислоты.
Исследования мочевины, фосфатов и натрия являются не обязательными. Показатели
этих компонентов определяются потребляемой пищей. Количество потребляемого белка
можно определить по экскреции мочевины (Uurea, ммоль/л) и объему мочи (V) по
следующей формуле (37):
Белок (г) = (Uurea х V х 0,18) +13
Чистая абсорбция щелочи (NAE, meq/сутки) определяется следующим образом(38):
NAE = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl +1.8 х P),
где суточная экскреция каждого компонента измеряется в meq.
7
Определение ионных продуктов оксалата кальция (AP[CaOx]индекс) и фосфата кальция
(AP[СаР]индекс) выводится следующим образом (39-45):
AP[CaOx]индекс = 1.9 x Ca0.84 x Ox x Cit-0.22 x Mg-0.12 x V-1.03,
где объем мочи (V) измеряется в литрах и экскреция каждого компонента за исследуемый
период в ммоль. Коэффициент для 24-часового периода сбора мочи составляет 1,9; а для
16-часового – 2,3. AP[CaOx]индекс приблизительно соответствует 108 х APCaOx (где
APCaOx является ионным продуктом оксалата кальция). AP[CaР]индекс для суточного
сбора мочи вычисляется следующим образом:
AP[CaР]индекс = 2.7 х 10-3 х Са 1.07 х Р 0.7 х (рН - 4.5) 6.8 х Сit -0.20 x V-1.31
AP[CaР]индекс приблизительно соответствует 1015 х APCaР (где APCaР является ионным
продуктом фосфата кальция).
Коэффициенты для других периодов сбора мочи можно найти в ссылке 19.
Состав камней.
Камни отошедшие самостоятельно, извлеченные при операции или отошедшие в виде
фрагментов после дробления должны исследоваться для определения их состава (46-50).
Рентгенкристаллография и инфракрасная спектрография являются предпочтительными
методами исследования. По меньшей мере, один камень должен быть исследован.
Повторные исследования состава камня показаны при изменении состава мочи в
результате лечения, диеты, влияния окружающей среды или заболеваний, определяющих
состав камней.
Когда состав камня не определен, заключение о его составе может быть основано на
следующих наблюдениях:
· Качественный цистиновый тест (т.е. натрий нитропруссидовый тест, тест Бренда
(34) или любой другой цистиновый тест)
· Бактериурия/посев мочи (в случае положительного посева необходимо выявить
уреазопродуцирующую микрофлору)
· Выявление кристаллов струвита или цистина при микроскопии мочевого осадка.
· Ураты плазмы крови (в случае подозрения на мочекислые или уратные камни)
· рН мочи (низкий у пациентов с мочекислыми камнями, высокий у пацментов с
инфицированными камнями)
· Рентгенографический вид камня или заключение ультразвукового исследования.
Соотвествующий количественное или полуколичественное исследование состава камней
позволяют сделать вывода об основном компоненте/компонентах. Следующие
кальциевые камни, несвязаные с инфекцией, относятся к рентгенпозитивным:
· Оксалат кальция
- оксалат кальция моногидрат
- оксалат кальция дигидрат
· Фосфат кальция
- гидроксиапатит
- карбонат апатит
- фосфат октакальция
- брушит
Следующие камни, несвязаные с инфекцией, относятся к мочекислым/уратным камням:
· мочекислые
· урат натрия
· урат аммония
Инфицированные камни:
· фосфат магния аммония
· карбонат апатита
8
Менее распространенный состав камней: 2,8 – дигидроксиаденин, ксантин и другие
метаболиты лекарственных препаратов (сульфонамид, индинавир).
Кальциевые,
мочекислые/уратные и цистиновые камни, связанные с инфекцией, относятся к
«инфицированным камням».
5. ЛЕЧЕНИЕ
5.1 Обезболивание
Для обезболивания назначаются следующие препараты:
· Диклофенак
· Индометацин
· Гидроморфон гидрохлорид + атропин сульфат
· Петазоцин
· Трамадол
Лечение должно начинаться с назначения нестероидных противовоспалительных
препаратов и в случае отсутствия обезболивающего эффекта препарат должен быть
заменен. Гидроморфон и другие опиаты без одновременного применения атропина не
должны назначаться из-за повышенного риска тошноты. Диклофенак у пациентов со
сниженной почечной функцией может нарушить гломерулярную фильтрацию, но не
влияет на пациентов с нормальной функцией почек (51).
Пациентам, камни мочеточника которых могут отходить самостоятельно, назначают
прием суппозиториев или таблеток диклофенака, по 50 мг два раза в день в течение 3-10
дней для уменьшения отека мочеточника, а также риска рецидивирования болей. Пациент
должен собирать мочу для представления конкрементов для анализа. Для того, чтобы
определить состояние почек и воздействовать на процесс отхождения камней, необходимо
использовать определенные методы.
В том случае, если консервативная терапия оказывается неэффективной, необходимо
прибегать к дренированию с помощью установки стента или перкутанной нефростомы
(ЧПНС), или к оперативному удалению камней.
5.2 Удаление камней
Общие рекомендации
Прежде всего, необходимо провести тест на бактериурию всем пациентам, которым
предстоит подвергнуться операции. При несложных операциях достаточно произвести
тест на полосках, в остальных же случаях - произвести посев мочи. Если результаты теста
на бактериурию окажутся положительными, или возникнет подозрение на инфекцию,
прежде чем начать операцию по удалению камней необходимо назначить лечение
антибиотиками.
Необходимо обратить особое внимание на пациентов, принимающих антикоагулянтные
препараты или страдающими растройствами свертывющей системы крови. Таким
пациентам необходима консультация терапевта до проведения операции. За 10 дней до
операции лечение салицилатами должно быть прекращено.
Пациентам с нарушениями свертывающей системы крови противопоказаны следующие
методы лечения: ДЛТ, ПНЛ (с или без литотрипсии), уретероскопия (УРС) и открытое
хирургическое вмешательство. Также ДЛТ, ПНЛ и УРС противопоказаны беременным
женщинам. В некоторых случаях УРС успешно проводилась и во время беременности, но
в случае возникновения осложнений предпринемать соответствующие меры
представляется проблематичным. Наилучшим лечением беременных женщин является
дренироование либо с использованием перкутанного нефростомического дренажа,
внутреннего стента или мочеточникового катетера (52-57). Пациентам с водителем ритма
рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, прежде чем подвергнуться ДЛТ.
9
Рекомендации по оперативному удалению камней
Размер, локализация и форма камня изначално влияют на решение вопроса о проведении
операции. Кроме того, нельзя исключать и вероятность спонтанного отхождения камней,
что может ожидаться в 80% случаях, если размер камня не более 4 мм в диаметре. Если
камни больше 7 мм, вероятность спонтанного отхождения крайне мала (58-61).
Общий процент отхождения мочеточниковых камней:
· Камни верхней трети мочеточника - 25%
· Камни средней трети мочеточника - 45%
· Камни нижней трети мочеточника - 70%
Операция по удалению камней обычно назначается, если размер камней превышает 6-7
мм в диаметре. Оперативное удаление камней настоятельно рекомендуется пациентам,
имеющим следующие показания:
· хронические боли, несмотря на правильное лечение
· хроническая обструкция с риском почечной дисфункции
· наличие камней с воспалением мочевых путей
· риск пионефроза или уросепсиса
· двусторонняя обструкция
Принципы оперативного удаления камней: независимо от размера
Для различных случаев и при различном составе камней в таблицах 7-9 представлены
наиболее адекватные методы удаления камней. По единодушному мнению указанные
пункты (1,2,3, и т.д.) являются частью лечения. Равноценные методы лечения стоят под
одним номером, первостепенный метод лечения стоит под номером 1.
Таблица 7: Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в
верхней трети мочеточника.
Рентгенпозитивные камни
1. ДЛТ in situ
2. ДЛТ после ретроградного
«заталкивания» камня
3. ПНЛ + антеградная УРС
4. УРС + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким
уретероскопом)
Инфицированные камни
1. Антибиотики + ДЛТ in situ
2. Антибиотики + ДЛТ после
ретроградного «заталкивания» камня
3. Антибиотики + ПНЛ + антеградная УРС
4. Антибиотики + УРС + контактная
литотрипсия (полужестким или гибким
уретероскопом)
Мочекислые/уратные камни
1. Стент + литолитическая терапия
2. ДЛТ in situ (под внутривенным или
ретроградным контрастированием) +
литолитическая терапия
3. Перкутанная УРС в антеградном
направлении
4. УРС + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким
уретероскопом)
Цистиновые камни
1. ДЛТ in situ
2. ДЛТ после ретроградного
«заталкивания» камня
10
3. ПНЛ + антеградная УРС
4. УРС + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким
уретероскопом)
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия,
ПНЛ – перкутанная нефролитотомия с применением литотрипсии или без нее.
Таблица 8: Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в
средней трети мочеточника.
Рентгенпозитивные камни
1. ДЛТ in situ, в позиции на животе
1. УРС + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким уретероскопом)
2.Ммочеточниковый катетер или внутривенное
контрастирование + ДЛТ
2. Мочеточниковый катетер с ретроградным
«заталкиванием» камня + ДЛТ
3. Перкутанная УРС в антеградном
направлении
Инфицированные камни
1. Антибиотики + ДЛТ in situ, в позиции на
животе
1. Антибиотики + УРС + контактная
литотрипсия (полужестки или гибким
уретероскопом)
2. Антибиотики + мочеточниковый катетер или
внутривенное контрастирование + ДЛТ
2. Антибиотики + мочеточниковый катетер с
ретроградным проталкиванием камня + ДЛТ
3. Антибиотики + перкутанная УРС в
антеградном направлении
Мочекислые/уратные камни
1. ДЛТ in situ, в позиции на животе
1. УРС + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким уретероскопом)
2. Мочеточниковый катетер или внутривенное
контрастирование + ДЛТ
2. Мочеточниковый катетер с ретроградным
«заталкиванием» камня + ДЛТ
2. Стент + литолитическая терапия
3. Перкутанная УРС в антеградном
направлении
Цистиновые камни
1. ДЛТ in situ, в позиции на животе
1. УРС + контактная литотрипсия
(полужестким или гибким уретероскопом)
2. Мочеточниковый катетер + ДЛТ
2. Мочеточниковый катетер с ретроградным
«заталкиванием» камня + ДЛТ
3. Перкутанная УРС в антеградном
направлении
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия
Таблица 9: Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в
нижней трети мочеточника.
11
Рентгенпозитивные камни
Инфицированные камни
Мочекислые/уратные камни
Цистиновые камни
1. ДЛТ in situ
1. УРС + контактная литотрипсия
- жестким уретероскопом + УЗ,
лазерное или
электрогидравлическое
разрушение
- полужестким уретероскопом
2.Мочеточниковый катетер + ДЛТ
1.Антибиотики + ДЛТ in situ
1. Антибиотики + УРС + контактная
литотрипсия
2. Антибиотики + ЧПНС + ДЛТ in situ
2. Антибиотики + мочеточниковый катетер +
ДЛТ
1. ДЛТ in situ (с исользованием
внутривенного контрастирования)
1. УРС + контактная литотрипсия
2. Мочеточниковый катетер (+ введение
контрастного вещества)+ ДЛТ
3. ЧПНС + антеградное контрастирование +
ДЛТ in situ
1. ДЛТ in situ
1. УРС + контактная литотрипсия
- жестким уретероскопом + УЗ,
лазерное или
электрогидравлическое
разрушение
- полужестким уретероскопом
2. Мочеточниковый катетер + ДЛТ
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия,
ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия, УЗ - ультразвук.
Повторные сеансы ДЛТ in situ часто назначаются при наличии камней в мочеточнике.
Особенно высок процент повторного лечения пациентов с крупными и вколоченными
камнями. В сложных случаях применяется мочеточниковый катетер, который поднимает
камни наверх к почке или просто их обходит, что может повлиять на успех операции (см.
приложение 3). Уратные камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука или
внутривенного или ретроградного введения контрастного вещества. В случае
расположения уратных камней в нижней трети мочеточника, с помощью ультразвука
могут быть обнаружены только камни интрамурального отдела.
Важно заметить, что только мочекислые камни, а не камни, состоящие из урата натрия
или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии (62).
Камни с низкой ренгенконтрастностью легко могут быть обнаружены при помощи
мочеточникого катетера или внутреннего стента. В некоторых случаях инфицированные
камни, мочекислые камни, цистиновые камни или фосфатные камни подвергаются
воздействию перкутанной химолитической ирригации, что повышает эффективность
отхождения фрагментов. Принципы химолитической терапии изложены в приложении 11.
Литоэкстракция с помощью корзины без проведения флюороскопии или
эндоскопического контроля не рекомендуется.
Если при удалении камней минимально инвазивные методы лечения не приносят
никакого результата, возможно применение открытого хирургического вмешательства
12
(см. приложение 10). В качестве альтернативы открытому хирургическому вмешательству
можно противопоставить видео-эндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство,
которое является наименее инвазивным. Эта технология также может применяться, если
есть противопоказания к ДЛТ и УРС, например, у пациентов с камнями, локализованными
близко к стриктуре мочеточника.
До сих пор пока не ясно, какой метод лечения - ДЛТ или УРС является наилучшим при
удалении камней, особенно тех, которые расположены в нижней трети мочеточника.
Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 4.
Принципы оперативного удаления камней: <20 мм и >20 мм
Успешное применение ДЛТ напрямую зависит от размера (объема) конкремента: чем
больше камень, тем чаще применяется повторное лечение(63-66). Вопрос, насколько
успешно применение ДЛТ или ПНЛ при лечении крупных камней в почках, вызывает
массу разногласий. Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 6.
Обзор методов лечения в зависимости от размеров и вида камня изложен в таблице 10.
Таблица 10: Принципы оперативного удаления камней диаметром £ 20 мм и > 20
мм, вне зависимости от их локализации в почке.
Камни размером £ 20 мм
Рентгенпозитивные камни
1. ДЛТ
2. ПНЛ
Инфицированные камни
1. Антибиотики + стент+ ДЛТ
2. Антибиотики + ПНЛ
Мочекислые/уратные камни
1. Литолитическая терапия
2. Стент + ДЛТ + литолитическая
терапия
Цистиновые камни
1. ДЛТ
2. ПНЛ
3. Открытое или ретроперитонеальное
видеоэндоскопическое
вмешательство
Камни размером > 20 мм
Рентгенпозитивные камни
1. ПНЛ
2. ДЛТ с или без стентирования
3. ПНЛ + ДЛТ
Инфицированные камни
1. Антибиотики + ПНЛ
2. Антибиотики + ДЛТ (с или без
стентирования)
3. Антибиотики + ПНЛ + ДЛТ
Мочекислые/уратные камни
1. Литолитическая терапия
2. Стент + ДЛТ + литолитическая
терапия
Цистиновые камни
1. ПНЛ
2. ПНЛ + ДЛТ
3. ПНЛ + нефроскопия с
использованием гибкого
инструмента
4. Открытое или ретроперитонеальное
видеоэндоскопическое
вмешательство
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию, ПНЛ – перкутанная
нефролитотомия.
13
Резидуальные фрагменты или, так называемые бессимптомные фрагменты, часто
встречаются после ДЛТ почки. Они чаще всего образуются в чашечках нижнего сегмента
и наблюдаются у пациентов с острым < 90 градусов лоханочно-мочеточниковым углом.
См. приложение 1.
Если камни или фрагменты локализованы в чашечках нижнего сегмента с одновременно
нефункционирующей паренхимой этого сегмента, альтернативным методом лечения
может считаться резекция нижнего сегмента (67). Если камни локализованы в чашечках
верхнего и среднего сегментов, возможно применение УРС одновременно с контактным
дроблением. Перкутанная химолитическая терапия является альтернативным методом
лечения пациентов с камнями, состоящими из фосфата аммония магния, карбоната
аппатита, мочевой кислоты, цитстина и брушита. Принципы данного лечения изложены в
приложении 11. Применение внутреннего стента рекомендуется до начала ДЛТ пациентам
с камнями более 20 мм в диаметре во избежание скопления камней в мочеточнике, что
может привести к образованию каменной дорожки (68-80).
Камни, состоящие из брушита или оксалата кальция моногидрата, являются наиболее
твердыми. Такие камни могут быть удалены перкутанным способом, особенно если они
больших размеров. Применение химолитической терапии при воздействии на фрагменты
брушитовых камней рекомендуется, учитывая высокий уровень рецедивного образования
подобного вида камней.
Мочекислые камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука, внутривенного или
ретроградного введения контрастного вещества. Следует отметить, что только
мочекислые камни, в отличие от камней, состоящих из урата натрия или урата аммония,
могут быть растворены при проведении литолитической терапии.
Существует два вида цистиновых камней – одни поддаются воздействию ДЛТ, другие нет
(81). Крупные камни, не поддающиеся воздействию ДЛТ, лучше всего удалять при
помощи ПНЛ во избежании воздействия слишком большого количества ударных волн на
почечную ткань (приложение 5 и 8).
Также следует сказать, что мелкие камни, оставшиеся в чашечках могут вызывать боль
или причинять дискомфорт (82-88). В таких случаях требуется расширение узкой шейки
чашечки.
Полные или частичные коралловидные камни
Коралловидные камни представляют собой камень с ядром и, по меньшей мере, одним
ответвлением. В то время как неполные коралловидные камни занимают только часть
чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), полные находятся и в чашечках, и в лоханке.
Методы лечения для обоих случаев описаны в таблице 11.
Пациентам с мелкими коралловидными камнями и не расширенной чашечно-лоханочной
системой лучше всего назначать повторные сеансы ДЛТ с использованием стента.
Значение размеров камня и строения ЧЛС описаны в приложении 9. Нефростомия может
осуществляться при нефункционирующей почке. В некоторых случаях пациенты с
инфицированными, цистиновыми, мочекислыми и фосфатными камнями могут
подвегнуться ДЛТ с одновременным применением литолитической терапии. Принципы
литолитической терапии изложены в приложении 11.
Таблица 11: Оперативное удаление полных и неполных коралловидных камней
Рентгенпозитивные камни
1. ПНЛ
2. ПНЛ +ДЛТ
3. ДЛТ +ПНЛ
4. Открытая операция
Инфицированные камни
1. Антибиотики + ПНЛ
2. Антибиотики + ПНЛ +ДЛТ
14
Мочекислые/уратные камни
Цистиновые камни
3. Антибиотики + ДЛТ +ПНЛ
4. Антибиотики + открытая операция
5. Антибиотики
+
ДЛТ
+
литолитическая терапия
1. ПНЛ
2. ПНЛ +ДЛТ
3. ПНЛ/ДЛТ + литолитическая терапия
4. ДЛТ +ПНЛ
5. Открытая операция
1. ПНЛ
2. ПНЛ +ДЛТ
3. ДЛТ +ПНЛ
4. Открытая операция
ПНЛ – перкутанная нефролитотомия, ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая
пьезолитотрипсию.
Особые случаи
На камни отшнурованной чашечки воздействуют с помошью ДЛТ, ПНЛ (по возможности)
или при прмощи ретроградной УРС. Факультативным методом лечения является видеоэндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство. Принципы данной терапии
изложены ниже (89-93). В том случае, если отшнурованная чашечка близко расположена к
чашечно-лоханочной системе, раздробленные камни остануться в первоначальном
положении. У таких пациентов может не наблюдаться никаких симптомов, поскольку
было проведено только дробление.
Подковообразную почку можно лечить по принципам, которые представлены выше (94).
Но, учитывая, переднее расположение почки, необходимо применение ДЛТ при
положении пациентов на животе.
Пациентам с пересаженными почками рекомендуют ДЛТ и ПНЛ. Для лечения почек с
тазовой дистопией рекомендуется ДЛТ или видеоэндоскопическое лапароскопическое
вмешательство. Пациентам с избыточным весом необходима либо ДЛТ, ПНЛ, либо
открытая операция. Камни, образовавшиеся в континентном резервуаре, представляют
большие сложности (95-102). Общие рекомендации для лечения подобных случаев здесь
не подходят. Каждый отдельный случай должен рассматриваться индивидуально.
У пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникого сегмента камни могут быть
удалены при восстановлени этого нарушения, либо при помощи перкутанной
эндопиелотомии (103-117), или при помощи открытой реконструктивной операции.
Трансуретральная эндопиелотомия (метод Acucise) является еще одним методом лечения,
применение которого возможно в том случае, если удается избежать попадания камня в
лоханочно-мочеточниковый разрез (118-128).
Особые случаи применения ДЛТ у детей изложены в приложении 12.
Резидуальные фрагменты
Вопрос отхождения бессимтомных фрагментов вызывает массу разногласий (39-45, 129132, 133, 134). И хотя некоторые резидуальные фрагменты могут стать причиной нового
образования камней, это происходит не всегда. Пациенты с резидуальными фрагментами
или камнями должны регулярно обследоваться, для того чтобы контролировался ход
болезни. В таких случаях необходимо определить биохимические факторы риска и
предпринять соответствующие меры по предотвращению камнеобразования. В случае
наличия у пациентов клинически проявляющихся резидуальных фрагментов очень важно
устранить обструкцию и выполнить это необходимо незамедлительно. В остальных
случаях для избавления от симптомов необходимо предпринимать определенные
15
терапевтические меры. Пациентам с бессимптомными фрагментами, в случае малой
вероятности отхождения камней, назначается тот или иной метод лечения в зависимости
от ситуации.
Каменная дорожка.
Каменная дорожка это мелкие камни, которые не отходят в течение длительного времени,
что мешает пассажу мочи (135). С применением внутреннего стента перед началом ДЛТ
крупных камней таких случаев стало намного меньше. Всем пациентам с
инфицированными камнями необходимо назначать лечение антибиотиками и как можно
быстрее наладить адекватное дренирование.
Фрагменты обычно отходят после установки ЧПНС (136). Для труднодоступных
фрагментов нижней трети мочеточника используется УРС, при которой основная группа
фрагментов удаляется контактным дроблением (приложение 7). Рекомендации к данному
методу лечения даны в таблице 12.
Таблица 12: Рекомендации по лечению каменной дорожки.
Локализация
Без обструкции
С обструкции и/или
клинически проявляющаяся
Верхняя треть мочеточника 1. ДЛТ
1. ЧПНС
2. Стент
3. ДЛТ
Средняя треть мочеточника 1. ДЛТ
1. ЧПНС
2. Стент
3. ДЛТ
Нижняя треть мочеточника
1. ДЛТ
1.ЧПНС
2. УРС
2.Стент
3. ДЛТ
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, ПН - перкутанная нефротомия, УРС – уретроскопия.
5.3 Профилактическое лечение кальциевых камней.
Профилактическое лечение пациентов с кальциевыми камнями должно начинаться с
консервативного воздействия. Фармакологическое лечение может назначаться только
тогда, когда консервативное оказывается неэффективным. Пациентам назначается
обильное питье, вне зависимости от состава камней (137). Для взрослых суточный объем
мочи должен превышать 2000 мл, но объем потребляемой жидкости опрделяется уровнем
перенасыщения мочи солями. Жидкость должна равномерно потребляться в течение суток
и особое внимание должно уделяться ситуациям, при которых происходит потеря
жидкости.
Диета должна быть самой обычной – сбалансированное питание, включающее все
продукты без предпочтения какому-то одному виду (138). Потребление фруктов и овощей
должно поощряться, из-за благоприятного воздействия клетчатки (139). Тем не менее,
надо остерегаться потребления фруктов и овощей богатых оксалатами. Пшеничные
отруби богаты оксалатами и не должны употребляться в пищу. Во избежание переизбытка
оксалатов необходимо сокращать или избегать потребления продуктов, содержащих
оксалаты. Это особенно касается тех пациентов, у которых обнаружен высокий уровень
экскреции оксалатов. Высокое содержание оксалата отмечается в следующих продуктах:
· Ревень
530 мг оксалатов / 100 г
· Шпинат
570 мг оксалатов / 100 г
· Какао
625 мг оксалатов / 100 г
· Чай
375 - 1450 мг оксалатов / 100 г
· Орехи
200 - 600 мг оксалатов / 100 г
16
Витамин С можно принимать до 4 г/день без риска образования камней (141-143). Белок
животного происхождения надо употреблять в умеренных количествах не больше 150
г/день (144-150). Кальций можно употреблять без ограничений, если к этому нет
противопоказаний. Минимальная ежедневная доза кальция должна составлять 800 мг, а
обычная – 1000 мг/день. Дополнительные дозы кальция не рекомендуется употреблять, за
исключением случаев заболевания кишечной гипероксалурией, когда дополнительные
дозы кальция потребляются с пищей.
Употребление продуктов богатых уратами должно быть ограничено для пациентов с
гиперурикозурической формой оксалатных камней, а также для пациентов, склонных к
образованию мочекислых камней. Доза уратов не должна превышать 500 мг/день. Ниже
приведены продукты с содержанием уратов:
· Телячий тимус
900 мг уратов / 100 г
· Печень
260-360 мг уратов / 100 г
· Почки
210-255 мг уратов / 100 г
· Куриная кожа
300 мг уратов / 100 г
· Сельдь, сардины, анчоусы, шпроты 260-500 мг уратов / 100 г
5.4 Фармакологическое лечение кальциевых камней
Рекомендуемые фармакологические препараты представлены в таблице 13. Такие методы
лечения, как монотерапия окисью магния и гидроокисью магния не рекомендуются.
Магниевые соли, тем не менее, могут использоваться в сочетании с тиазидами (158).
Целлюлозфосфат и целлюлозфосфат натрия, как и синтетические и полусинтетические
гликозамингликаны, не оказывают никакого воздействия на предотвращение образования
рецидивных кальцийсодержащих камней.
Показания и научное основание для рекомендаций по предупреждению образования
рецидивных камней изложены в приложении 13.
Таблица
13:
Рекомендуемое фармакологическое лечение
кальцийсодержащими камнями.
Показания
Рекомедуемая терапия
Дополнительные
препараты
Ортофосфат1
Гиперкальцийурия
Тиазиды
Тиазиды + магний
Цитратные смеси
Гипероксалурия
Кишечная
гипероксалурия
Первичная
гипероксалурия
Цитратные смеси
Цитратные смеси
Кальцийсодержащие
препараты
Пиридоксин
Цитратные смеси3
Гипоцитратурия
Цитратные смеси3
Ортофосфат1
пациентов
с
Примечания
Калийсодержащие
препараты
могут
назначаться с
тиазидами2
Этих
пациентов
должен
наблюдать
врач,
имеющий
опыт лечения
даного
заболевания
17
Почечный тубулярный Цитратные смеси3
ацидоз
Брушитовые камни
Тиазиды + магний
Цитратные смеси
Гиперурикурия
оксалатные камни
Снижение
ингибиторной
активности
Нет изменений
Калийсодержа
щие
препараты
могут
назначаться с
тиазидами2
и Аллопуринол
Цитратные смеси
Цитратные смеси
Повторные
анализы
состава мочи
1
Ортофосфат не является препаратом первого ряда, но может назначаться пациентам
с гиперкальцийурией, нечувствительных к тиазидам.
2
Калийсодержащие препараты необходимы для предотвращения гиперкалийемии и
гипоцитратурии, вызванной гипокалийемическим внутриклеточным ацидозом
3
Цитрат калия, калийнатриевый цитрат или калиймагниевый цитрат
4
В этом случае необходимо определять ингибирование роста кристаллов или
агрегацию кристаллов
5.5 Фармакологическая терапия мочекислых камней
Фармакологическая терапия пациентов с мочекислыми камнями представлена в
таблице 14.
Таблица 14. Фармакологическая терапия мочекислых камней
Превентивное лечение
· высокое потребление жидкости;
суточный диурез не менее 2000 мл
Ощелачивание мочи:
- цитрат калия 3-7 ммоль х 2-3 раза в
день
- цитрат натрия калия 9 ммоль х 2-3
раза в день
· пациетам
с
повышенным
содержанием уратов в крови или
моче:
- аллопуринол 300 мг х 1 раз в день
Растворение мочекислых камней
· высокое потребление жидкости;
суточный диурез не менее 2000 мл
Ощелачивание мочи:
- цитрат калия 6-10 ммоль х 3 раза в
день
- цитрат натрия калия 9-18 ммоль х 3
раза в день
· пациетам
с
повышенным
содержанием уратов в крови или
моче:
- аллопуринол 300 мг х 1 раз в день
18
5.6 Фармакологическая терапия цистиновых камней
Фармакологическая терапия пациентов с цистиновыми камнями представлена в
таблице 15.
Таблица 15. Фармакологическая терапия цистиновых камней
· высокое потребление
жидкости; суточный диурез не менее
Для этого необходимо принимать не менее 150 мл жидкости в час.
· Цитратные смеси назначаются для достижения рН мочи > 7,5:
- цитрат калия 3-10 ммоль х 2-3 раза в день
· при экскреции цистина меньше 3-3,5 ммоль/сутки
- аскорбиновая кислота 3-5 г/день
· при экскреции цистина свыше 3-3,5 ммоль/сутки
- Тиола (Тиопронин) (250-2000 мг/день) или
- Каптоприл (75-150 мг)
3000 мл
5.7 Фармакологическая терапия инфицированных камней
Фармакологическая терапия пациентов с инфицированными камнями представлена в
таблице 16.
Таблица 16. Фармакологическая терапия инфицированных камней
Камни,образованные из фосфата магния аммония и апатита карбоната. Причиной
камнеобразования явилась уреапродуцирующая микрофлора.
· Максимально полное хирургическое удаление камня
· Лечение антибиотиками:
- Краткосрочное
- Длительное
· Закисление мочи:
- Хлорид аммония 1г х 2-3 раза в день
- Метионин 500 мг х 2-3 раза в день
· В особых случаях с выраженной инфекцией возможно лечение
ацетогидроксиаминовой кислотой (Литостат)
6. ПРИЛОЖЕНИЯ
6.1 Применение ДЛТ для удаления камней
Спустя пятнадцать лет повсеместное применение ДЛТ и современных литотриптеров, а
также новые методы лечения изменили частоту и характер осложнений. Действительно,
современные литотриптеры стали гораздо меньше по размеру и зачастую встроены в
урорентгенологический стол, позволяющий поставить диагноз и провести
дополнительные процедуры. Новые усовершенствованные литотриптеры дешевле и
доступнее и по эффективности не уступают первым моделям и порой превосходят их.
Более того, с появлением нового метода лечения изменились сами показания к лечению.
Сегодня абсолютные противопоказания к применению ДЛТ сводятся к деформациям
костей, избыточному весу, беременности и аортальным и/или почечным аневризмам (1,2).
Основываясь на классификации, предложенной Di Silverio et al (3), и на определении зоны
распространения камней, предложенной Lam et al (4), ДЛТ является наиболее
эффективным методом воздействия на камни менее 20 мм в диаметре. В случае
локализации камней в чашечках нижнего сегмента и диаметром более 1,5 см,
рекомендуется применять перкутанную терапию. Другими словами, перкутанный метод
19
лечения может считаться наиболее эффективным. Случаи полного отхождения камней
диаметром менее 10 мм в среднем составляют 84% (64%-92%). Процент отхождения
камней диаметром 10-20 мм составляет 77% (59%-81%) и 63% (39%-70%) случаев диаметром более 20 мм (5-7).
Состав камней имеет большое значение при дроблении и последующем удалении
фрагментов. Мочекислые камни и камни, содержащие дигидрат оксалата кальция легче
дробятся, чем камни, содержащие моногидрат оксалата кальция, а труднее всего
поддаются дроблению ДЛТ цистиновые камни. Процент успешного применения ДЛТ для
первого вида камней составляет 38-81% и 60-63%, соответственно, для второго (8).
Процент отхождения цистиновых камней диаметром менее 15 мм составляет 71%, и 40% камни диаметром более 20 мм (9). Таким образом, для воздействия на камни диаметром
более 15 мм, не рекомендуется применение ДЛТ в качестве единственного метода
лечения.
Процент повторного воздействия на камни, содержащие моногидрат оксалата кальция,
составляет 10,3%, на струвитные камни – 6,4% и на камни, содержащие дигидрат оксалата
кальция – 2,8% (10). В случае с гидронефрозом и/или инфицированной почкой
нефростомия должна быть осуществлена перед ДЛТ, а лечение антибиотиками должно
быть проведено за 5 дней до начала лечения. Заболевание гидронефрозом существенно
влияет на эффективность лечения с помощью ДЛТ; процент эффективного лечения без
наличия гидронефроза составляет 83%, 50% - при гидронефрозе средней тяжести и ДЛТ
абсолютно не эффективна при гидронефрозе в тяжелой форме (11).
Применение ДЛТ не должно превышать 3-5 сеансов (в зависимости от типа
литотриптера), в противном случае перкутанная литотрипсия рассматривается как
альтернативный метод лечения. Пациентам с инфицированными камнями назначается
лечение антибиотиками за 3 дня до ДЛТ и продолжается в течение следующих 4 дней
после лечения. Пока неизвестно, каким должен быть интервал между двумя сеансами
ДЛТ. Обычно интервал больше, если применялся электрогидравлический литотриптер (45дней) и интервал меньше, если применялся пьезоэлектрический литотриптер (2 дня).
Количество импульсов за сеанс пока не определено, но их количество зависти от модели
литотриптера. Если применяется электрогидравлический литотриптер, считающийся
самым мощным, количество импульсов за сеанс не должно превышать 3500. Если же
применяется пьезоэлектрический литотриптер, количество импульсов может достигать
5000.
Единственная проблема, которая может влиять на эффективность ДЛТ –почка с пороком
развития. Этот дефект является причиной образования камней, поскольку нарушает
естественный пассаж мочи и, соответственно, блокируют отхождение камней. Процент
проводимых дополнтельных процедур таким пациентам достаточно высок и только 50%
пациентов удается полностью вывести камни в течение 3 месячного наблюдения (12). В
подковообразной почке частота образования камней составляет 20%. Эффективность
лечения зависит от типа литотриптера и варьируется между 53% и 60%, процент
дополнительного лечения равен 24%, а повторного – 27% (13). Некоторые ученые считают
перкутанную терапию лучшим методом лечения для пациентов с подковообразной почкой
(14, 15), но высокий процент смертности и осложнений свидетельствует о том, что
перкутанная литотрипсия должна применяться в тех случаях, когда лечение ДЛТ
оказывается неэффективным. По некоторым данным для пациентов с губчатой почкой и
нефрокальцинозом лечение с помощью ДЛТ не подходит (16, 17). У пациентов с
дистопированной почкой эффективность применения ДЛТ напрямую зависит от
положения почек. Но, несмотря на это, метод ДЛТ может рассматриваться как
первоначальный метод лечения пациентов с подобного вида камнями. Независимо от
того, какая почка - трансплантированная или нет, эффективность применения ДЛТ
остается одинаковой, и в случае с трансплантированной почкой не наблюдалось никаких
побочных эффектов (18).
20
6.2 Применение ДЛТ для удаления камней мочеточника
Метод ДЛТ широко применялся для лечения пациентов с камнями верхней, средней и
нижней трети мочеточника. Тем не менее, раньше считалось, что камни мочеточника хуже
поддаются дроблению, а для эффективного воздействия на них необходимы более
сильные и частые импульсы. Появление соответствующего технического оборудования и
приобретенный
опыт,
с/без
применения
минимально-инвазивного
метода
дополнительного лечения в большинстве случаев позволяет удалять камни без общей или
местной анестезии, а также снизить процент осложнений и побочных эффектов. Тем не
менее, процент эффективного применения данного метода лечения непостоянен и зависит
от применяемого оборудования, размеров и состава камня, а также от силы воздействия и
длительности сеанса. Опыт врача также имеет очень большое значение.
Лечение in situ пациентов с мочеточниеовыми камнями может производиться с/без
проведения мочеточникового катетера или стента за камень, или с помощью
ретроградного «заталкивания» камня в почку. Детальный сравнительный анализ
различных результатов очень трудно производить в силу разнообразия данных,
представленных в исследованиях.
Очевидно, что с помощью соответствующего оборудования в большинстве случаев
представляется возможным эффективное дроблнение мочевых камней всех видов, а
также их удаление с помощью метода ДЛТ в сочетании только с нейроанальгезией и
иногда с ограниченным применением манипуляций на мочеточнике.
6.2.1 Камни верхней трети мочеточника
Процент эффективного воздействиия ДЛТ на камни верхней трети мочеточника с
применением дополнительного лечения или без него составляет 62%-100%. В 38%
случаев производится повторное лечение с применением среднего количества сеансов 1.01.8 (1-14).
6.2.2 Камни средней трети мочеточника
Процент полного отхождения камней составляет 46%-100%, повторного лечения – 38% и
1.0-1.9 - количество сеансов (1-4, 11, 12, 15-17).
6.2.3 Камни нижней трети мочеточника
Процент полного отхождения камней составляет 72% - 100%. Повторное лечение и
количество сеансов такое же, как в случае с камнями верхней трети мочеточника (1-4, 6,
10-12,18,19).
6.2.4 Дробление in situ
Процент случаев, когда пациентов успешно лечили in situ без дополнительных
манипуляций составляет от 62% до 100% (1,2,4,5,8,10,15,20,21).
6.2.5 Ретроградное «заталкивание» камня в почку.
Этот метод применялся, когда полностью раздробить камни не представлялось
возможным. По данным сравнительного анализа полное отжождение камней после
применения данного метода составило 73%-100% (8,13,20,22), что может быть сравнимо с
результатами лечения пациентов in situ (62%-97%)(1,2,4,5,8,10,15,20,21). Однако следует
заметить, что эффективность применения данного метода непостоянна и может быть ниже
при воздействии на крупные камни.
6.2.6 Стентирование
21
Мочеточниковый катетер либо заводится за камень, либо фиксируется ниже, для того,
чтобы окружить камень жидкой средой. Несмотря на то, что данная процедура повысила
эффективность лечения, процент повторного лечения не снизился (4,11,15, 20-24). И хотя
введение мочеточникового катетера показано больным с крупными и вколоченными
камнями, подверждение данного факта сложно найти в литературе. Стентирование также
производится для того, чтобы опредлить локализацию мелких и слабопозитивных камней
и ввести контрастное вещество для определения локализации рентгеннегативных камней.
6.3 УРС для удаления камней мочеточника
За последние два десятилетия применение УРС значительно изменило подход к лечению
пациентов с камнями мочеточника. Во многих урологических центрах широко
применяется УРС. Тем не менее, по сравнению с ДЛТ этот метод лечения считается
инвазивным, а применение его для воздействия на камни диаметром 1 см или более до сих
пор вызывает разногласия.
Совсем недавно уретероскопические и литотрипсические приборы стали доступны,
поэтому за последние три года данные исследований позволяют определить, насколько
усовершенствования в области УРС могут влиять на появление новых методов лечения и,
следовательно, на появление новых полходов.
6.3.1 Стандартная эндоскопическая техника
Стандарты для основной эндоскопической методики устанавливались в течение многих
лет (1,2). Перед началом лечения необходимо назначить профилактику антибиотиками для
обеспечения стерильности мочи. Далее выполняют обзорный снимок мочевых путей для
подтверждения локализации камней. Операционная должн быть оснащена
флуороскопическим оборудованием.
Применив общую, спинальную или внутривенную анестезию, пациента помещают в
литотомическое положение. Процедура начинается с применения мягкой или жесткой
цистоскопии. Затем гибкий проводник-струну проводят под эндоскопическим и
рентгеноскопическим контролем. Обычно не производится расширение интрамурального
отдела мочеточника, но все зависит от размера уретросеопического аппарата и ширины
мочеточника. Ретроградный доступ к верхней трети мочеточника обычно осуществляется
при помощи жесткого уретроскопа (9,5 – 11F) или полужесткого уретроскопа (6 – 8,5F) с
одновременным использованием безопасного проводника с мягким наконечником и
изображения на мониторе.
Принцип эндоскопической литотрипсии заключается в том, что с помощью различных
аппаратов камни либо измельчаются до порошкового состояния, либо дробятся на более
мелкие фрагменты до 2 мм в диаметре или менее. Камни могут быть раздроблены с
помощью ультразвуковой, электрогидравлической, лазерной или пневматической
литотрипсии. Мелкие камни и фрагменты до 5 мм в диаметре лучше всего удалять при
помощи карзины или щипцов (3,4).
Для более четкого обзора необходимо произвести ирригацию, которая делается с
помощью шприца. Во время того, как крупные фрагменты или камни мигрируют к
лоханке
или чашечкам, может произойти перфорация стенки мочеточника.
Использование безопасного гибкого проводника позволяет избежать образования ложных
ходов в случае перфорации.
Установка внутреннего стента после окончания манипуляции необязательна (92). Все
зависит от того, насколько сильно камни или уретероскоп повредили слизистую
мочеточника. Для расширения интрамурального отдела мочеточника и применения
лазерной литотрипсии неоходимо установить одиночный/двойной стент типа «pigtail»
при помощи флюороскопии. Стент обычно стоит в течение 1 недели. Время, выделяемое
для операции от 10 минут до часа. В случае с вколоченными камнями рекомендуется
22
установить стент за два дня до начала УРС (2). Через 2-12 недель пациентам должны
сделать обзорный снимок, ультразвуковое исследование или экскреторную
рентгенографию (2,5).
6.3.2 Анестезия
Благодаря появлению более совершенных уретероскопов и других приборов по удалению
камней, успех применения седационной анальгезии во время уретероскопи точно такой
же, как и применение общей анестезии (88%-97%). Это особенно относиться к пациентам
женского пола с камнями нижней трети мочеточника (2,6,7).
6.3.3. Описание инструментария.
6.3.3.1. Уретероскопы.
Применяются полужесткие и тонкие уретероскопы. Более чем в 50% случаях, благодаря
маленьким размерам инструмента удается избежать расширения интрамурального отдела
мочеточника и связанных с этим осложнений (8-10). Маленький диаметр уретероскопа
(6.0-7.5 F) облегчает доступ к верхней трети мочеточника.
Применение гибких уретероскопов (7-7.5F) было оценено по достоинству (1,2,11-15). С их
помошью стало возможным проникновение в верхнюю треть мочеточника и мочевую
систему, не прибегая к расширению мочеточника в более, чем 75% случаев. Но для
проникновения в нижнюю треть мочеточника гибкий уретроскоп не подходит из-за риска
выпадения в мочевой пузырь.
6.3.3.2
Приборы по дроблению камней
Лазерная литотрипсия является надежным методом воздействия на камни мочеточника
вне зависимости от твердости камня (16). Это единственный подходящий метод при
применения гибкого уретероскопа (12,17,18). Гольмиевый лазер – лучший способ
воздействия на камни, благодаря минимальному рассеиванию. 200 милимикроннокое
волокно гораздо дороже и применяется для дробления или воздействия на
внутрипочечные камни (12,19). Оптимальные установки лазера менее 1.0 Дж и 5-10 Гц.
При аккуратном обращении с лазером слизистая мочеточника не повреждается (16, 18,20).
Время, отведенное на лечение лазерной литотрипсией, составляет от 7 мин до 45 мин (18).
Литотрипсия гольмиевым лазером оказывается более эффективной по количеству случаев
полного отхождения камней в Эффект от лазерной литотрипсии с использованием
цветного импульсного лазера такой же, как и от гольмиевого лазера (21). нижней трети
мочеточника в течение 3 месяцев, чем электрогидравлическая литотрипсия (97% против
87%) (5). Но вместе с тем, для воздействия на камни более 15 мм в диаметре на
применение лазерной литотрипсии требуется больше времени, чем на применение
электрогидравлической (5).
Дробление камней при помощи баллистического литотриптера (пневмотического или
электропневмотического) с 2.4 F зондом в полужестком уретроскопе оказывается
чрезвычайно эффективным (90%). Основными приемуществами данного прибора является
его невысокая стоимость, простота и безопасность обращения. Его эффективность в три
раза выше, чем эффективность лазерного литотриптера (9, 14,22-24). Тем не менее, на
ограниченное применение баллистической литотрипсии влиет такой фактор, как миграция
камней из верхней и средней трети мочеточника в лоханку (25).
6.3.3.3
Корзина
Судя по низким показателям смертности, уретроскопическое удаление мелких камней
мочеточника является достаточно быстрой процедурой по сравнению с литотрипсией
(3,4). Сначала этот метод следует применять для воздействия на мелкие камни нижней
трети мочеточника. Уже появились новые формы корзины для эндоскопического
удаления камней. Нитиноловая корзина без наконечника гораздо эффективнее, чем
23
аналогичная проволочная корзина (4,13,23), поскольку во время лазерной или
электрогидравлической литотрипсии можно повредить проволочный остов корзины (16).
6.3.4
Расширение и стентирование
В последнее время предпринимались попытки изменить стандартную технику расширения
и стентирования. Благодаря появлению тонких уретероскопов, количество случаев,
требующих расширения мочеточника значительно сократилось (0-40%), как и случаев
после операционного стентирования, а времени на операцию стало затрачиваться гораздо
меньше. Нет необходимости ставить обычный стент после неосложненной УРС. В случае
легкого дискомфорта назначаются болеутоляющие препараты (21,26).
6.3.5
Результаты лечения
За период с 1966 по 1996 Медицинская Комиссия Стандартов по проблемам заболеваний
мочеточника Американской Урологической Ассоциации провела мета-анализ
исследований данных заболеваний. В августе 1997 были предоставлены отчеты на
стандарты, которые были опубликованы в журнале Urol (27). После того как весь
материал был разделен на две части – анализ результатов воздействия на камни верхней
трети мочеточника и нижний трети, общий процент отхождения камней составил 72% и
90%, соответственно. Процент полного отхождения камней диаметром 10 мм и менее
верхней трети мочеточника составил 56% и 89% - нижней трети мочеточника.
Судя по данным исследований за последние три года, проказатели по полному
отхождению камней улучшились. Благодаря применению полу жестких и/или гибких
уретероскопов удалось добиться 90-100%-ного показателя по полному отхождению
камней нижней трети мочеточника и всего 74% - верхней трети мочеточника. Последние
результаты исследования оказались значительно лучше, чем результаты, сделанные до
1997 года (25, 28, 29). Те же самые результаты дали исследования детей и пациентов с
избыточным весом (11,30).
95% пациентов могут быть успешно вылечены при применении только эндоскопмческого
метода. Лучшие результаты оказались при применении литотрипсии гольмиевым лазером,
особенно при воздействии на камни верхней трети мочеточника (5). Лазерная литотрипсия
может считаться алтернативой ДЛТ, например, для лечения пациентов с избыточным
весом или пациентов с плохо различимыми камнями (9,11).
6.3.6
Осложнения
По данным исследований процент осложнений острого характера в верхней трети
мочеточника составляет 11% и 9% - в нижней (27). Стриктура мочеточника –
единственное отдаленное осложнение и возникает в 1% случаев. Существует прямая
зависимость между уровнем осложнений, применяемыми приборами и/или
квалификацией уролога (31,32). По данным последних исследований общий процент
осложнений составил 5-9% и 1% осложнений тяжелого характера (3, 8-10, 12, 20, 29, 3235). Отрыв мочеточника считается самым тяжелым осложнением (9, 33). В таких случаях
применяется
аутотрансплантация или уротеросигмопластика (33). Перфорация
мочеточника является фактором риска номер один развития стриктуры мочеточника.
Перфорацию чаще всего удается успешно вылечить с помощью двухнедельного
стентирования (8).
6.3.7
Вывод
На успешное удаление камней мочеточника и на снижение случаев смертности повлияло
появление более совершенных уретероскопов, других инструментов и более совершенная
техника выполнения УРС (3). Это означает, что с помощью нового поколения
уретероскопов и определенной квалификации врача возможно удаление камней как
верхней, так и нижней трети мочеточника, особенно камней диаметром 10 мм или менее.
24
Таким образом, как ДЛТ, так и УРС могут считаться альтернативными методами лечения
пациентов с камнями верхней и нижней трети мочеточников.
Соотношение стоимости и эффективности уретероскопии не установлена, и новые
требования к стерилизации эндоскопического оборудования могли бы повысить
стоимость процедуры, даже учитывая одновременное сокращение времени операции и
количества осложнений. Для того чтобы сравнить все методы удаления камней из
мочеточника, необходимо провести рандомизированные проспективные исследования.
6.4
Перкутанное удаление камней почек.
В принципе, большинство камней почек могут быть удалены при помощи перкутанной
хирургии. Но если возможно применение ДЛТ, ПНЛ должно применятся в тех случаях,
когда ожидается незначителный эффект от ДЛТ. Несмотря на то, что ПНЛ считается
минимално инвазивным методом лечения, это по-прежнему остается хирургическим
вмешательством, поэтому во избежание осложнений необходимо учитывать анатомию
пациента.
Обзорная (полипозиционная) и внутривенная урография могут быть
использованы для планирования доступа. Перед операцией неодходимо выполнить
сонографию почек и близлежащих органов для определения оптимального доступа и
положения камней в почке (вентральное или дорзальное), а также убедиться в том, что
соседние органы (селезенка, печень, толстый кишечник и плевра с легкими) не находятся
в зоне перкутанного доступа. Для облегчения перкутанной пункции можно ввести
баллонный мочеточниковый катетер для расширения и контрастирования чашечнолоханочной системы. Пункция может быть осуществленна при одновременном
ультразвуковом и рентгенконтроле или при помощи 2-х позиционной рентгеноскопии.
Чаще этот доступ осуществляется через заднюю чашечку нижнего сегмента. Для
меньшей травматичности доступа пункцию проводят вдоль воображаемой оси
проходящей через чашечку и шейку чашечки. В этой области не проходят крупные
сосуды, поэтому кровотечение минимально. Этот доступ считается самым безопасным,
потому что через шейку чашечки можно проникнуть в лоханку. С помощью бужей
«Амплатц», баллонных и металлических дилятатаров возможно произвести расширение
хода. В зависимости от опыта хирурга, доступности, применяется тот или иной метод. По
такому же принципу осуществляется выбор метода разрушения камня: ультразвкуовое,
электрогидравлическое, лазерное или гидропневматическое. Для уменьшения количества
резидуальных фрагментов предпочтительнее использовать продолжительное удаление
мелких фрагментов при помощи отсасывания или литоэкстракции. После завершения
операции
рекомендуется
установление
самоудерживающегося
баллонного
нефростомического дренажа для обеспечения тампонады хода и дренирования чашеченолоханочной системе.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРКУТАННОЙ ЛИТОЛАПАКСИИ
Наиболее серьезным осложнением является травма соседних органов, чего можно
избежать при пунктировании под двойным, ультразвуковым и рентгеновским контролем.
Травма прилежащих органов наблюдается редко 1-2% ( ) и практически сводится к
минимуму по мере накопления опыта хирургом ( ). Кровотечения могут возникать при
пункции почки при ранении крупного сосуда и наблюдаются в 0,8-1,6% случаях. Как
правило установка самоудеживающего балон катетера позволяет тампонировать
нефротомический ход и остановить кровотечение. Однако при подтверждении травмы
прилежащих органов, либо некупирующемся кровотечении – показано открытое
оперативное вмешательство направленное на устранение осложнений. Развитие сепсиса и
ТУР-синдрома указывает на нарушение технологии проведения манипуляции –
превышение давления в чашечно-лоханочной системе. Во избежание этого рекомедуется
использовать аппараты, создающие постоянный ток жидкости или кожух «Амплантц». В
случае массивного кровотечения операцию необходимо прекратить, установить
25
нефростомический дренаж и перенести операцию на более поздний срок. Как и открытые
операции, так и перкутанные вмешательства отличаются по сложности. Такие
особенности, как наличие камня в отшнурованной чашечке или камни, полностью
заполняющие чашечку, затрудняют проведение инициальной пункции, расширения и
использования инструментов и представляют собой наибольшую сложность. В таких
случаях вмешательство должно выполняться только опытным хирургом. В 25-30%
случаях ПНЛ не удается осуществить полное удаление всех фрагментов, которые могут
быть разрушены и удалены последующим применением ДЛТ.
6.5 Сравнение ДЛТ и ПНЛ при удалении камней почек
ПНЛ и ДЛТ скорее дополняют друг друга, чем конкурируют. ПНЛ может также
применяться, в так называемых, «легких» случаях, когда применение ДЛТ невозможно.
ДЛТ применяется в тех случаях, когда камни менее 2 см в диаметре расположены в
лоханке или в чашечках среднего и верхнего сегментов без обструкции и расширения
чашечно-лоханочной системы. Эффективность удаления камней чашечек нижнего
сегмента составляет менее 50% и в случае чашечки с обструкцией предпочтительнее
применять ПНЛ, если диаметр камня более 2 см в диаметре, длинная шейка чашечки и
острый лоханочно-мочеточниковый угол (1-3).
6.5.1 Анатомичесие отклонения
В тех случаях, когда отсутствует обструкция и нет высокого отхождения мочеточника,
самостоятельное отхождение фрагментов в подковообразной почке после применения
ДЛТ вполне вероятно. Тем не менее, предпочтительнее применять ПНЛ. Камни в
отшнурованной чашечеке зачастую очень твердые и плохо подвергаются воздействию
ДЛТ. Полное отхождение камней составляет менее 20% случаев. Проведение ПНЛ в этих
случаях затруднено, но, благодаря квалификации хирурга обычно проходит успешно (4).
6.5.2 Состав камней
Твердые, гладкие камни часто состоят
из брушита, либо из оксалата кальция
моногидрата. Во время дробления они разбиваются на крупные фрагменты, которые
потом трудно отходят (5). В таких случаях предпочтительнее применять ПНЛ, как и в
случае цистиновых камней, которые трудно поддаются воздействию ДЛТ. На мочекислые
камни лучше всего воздействовать при помощи литолитической терапии. После ДЛТ
возможно установление стента, но в таких случаях становится трудно выявить размеры
фрагментов, как и определить потребность в последующих сеансах, а для воздействия на
крупные фрагменты, попавшие в мочеточник, возможно проведение ретроградной
манипуляции.
6.6 Приборы для эндоскопического дробления камней
6.6.1 Баллистическая литотрипсия
Баллистическая литотрипсия представляет собой аппарат, передающий давление воздуха
или электромеханической энергии на метеллический стержень. Посылаемые импульсы
заставляют металлический цилиндр ударять по стержню, находящегося напротив камня.
Стержни 2.4-6 F в диаметре могут использоваться как в полужестком, так и в жестком
уретероскопе. Точно такой же эффект достигается при помощи механического
воздействия.
6.6.2 Ультразвуковая литотрипсия
Этот широко распространенный аппарат предтставляет собой генератор знергии,
источник ультразвука и стержень, образующий сонотрод. В ручке сонотрода находится
пьезокерамический элемент, который преобразует электрическую энергию в
ультразвуковую волну с частотой 23000 – 27000 Гц. Ультразвуковые волны
26
распространяются по полому металлическому стержню и на его кончике создают
вибрацию. При соприкосновении вибрирующего кончика с поверхностью камня,
последний начинает разрушаться. Зонд диаметром 10-12F проводится через рабочий канал
жесткого уретероскопа или нефроскопа. К концу сонотрода может быть присоединена
отсасывающая трубка через которую не только отсасывается жидкость, но мелкие
частицы разрушенного камня.
6.6.3 Электрогидравлическая литотрипсия
Электрогидравлический литотриптер состоит из зонда, импульсного генератора и ножной
педали. Зонд представляет собой металлическую основу, на которую наложен в два слоя
изоляцинный материал, между которыми находится еще один металлический слой.
Гибкие зонды могут быть различных размеров и используются, как в жестких, так и в
гибких нефроскопах. Электрический разряд передается на зонд, на кончике которого
возникает искра. Образующееся тепло в пространстве, окружающем кончик зонда, создает
кавитационные пузырьки, которые формируют ударную волну, распространяющуюся во
всех направлениях. Электогидравлическая литотрипсия позволяет эффективно дробить
все виды мочевых камней, даже самые твердые, состоящие из цистина, мочевой кислоты и
оксалата кальция моногидрата. Недавно появился зонд диаметором 1,6 F, с помощью
которого успешно дробились камни мочеточника и почек. По гибкости он превосходит
лазерное волокно.
6.6.4 Лазерная литотрипсия
Кумариновый пульсирующий лазер посылает короткие (1мкс) импульсы с частотой 5-10
Гц. В результате воздействия высоко сфокусированных ударных волн на поверхности
камня образуется плазма. Длина волны импульса образуемого лазером соствляет 504 нм, в
результате чего она поглощается только камнем, не воздействуя на стенки мочеточника.
В лазерных литотриптерах используютя лазеры нового поколения (александритовый,
иттрий алюминиевый гранатовый с лазерным затвором и гольмиевый) и работы в этом
направлении продолжаются. По последним данным гольмиевый лазер эффективно
разрушает мочевые камни всех типов, независимо от их локализации и состава, включая
цистиновые камни. Гольмиевый лазер продуцирует световой импульс с длиной волны
2100 нм и глубиной проникновения в ткань менее 0,5 мм. Этот лазер является
импульсным и диаметр его волокна составляет 200 и 265 ммк.
В сочетании с гибким уретероскопом гольмиевый лазер идеально подходит для
разрушения камней верхней трети мочеточника. При применении голмиевого лазера
возможными осложнениями являются образование стриктуры и перфорация стенки
мочеточника.
6.7 Применение ДЛТ при удалении крупных камней почек (более 20 мм)
Применение ДЛТ при воздействии на крупные камни зачастую оказывается
проблематичным. Частыми осложнениями являются боли, гидронефроз, лихорадка,
уросепсис, возникающие вследствие отхождения раздробленных камней или
недостаточного дробления (1).
Блоагодаря применению внутреннего стента, удается избежать осложнений, связанных с
обструкцией и инфекцией после ДЛТ крупных камней. Рекомендуется введение стента до
ДЛТ, если диаметр камней более 2 см (2). Фрагменты легко проходят вдоль стента,
который сохраняет пассаж мочи, что предупреждает возникновение обструкции с
неспособностью мочеточника сокращаться. Иногда введение стента оказывается
малоэффективным при отхождении гноя и слизи, что приводит к обструктивному
пиелонефриту. Если температура держиться несколько дней, необходимо поставить
ЧПНС, даже если при помощи ультразвука не выявляется расширение ЧЛС.
27
Эффективность лечения зависит от таких факторов, как локализация камней (в чашечках
или лоханке), общая масса камней, состояние после нефрэктомии или
нефункционирующая почка с противоположной стороны, состав и твердость камня (2).
6.7.1 Локализация камней
Камни чашечек нижнего сегмента труднее отходят, чем камни, локализованные в других
частях почки. Легче всего отходят камни верхнего сегмента. По опыту многих
специалистов камни обычно локализуются в чашечках нижнего сегмента. Лучше отходят
камни, в основном локализованные в лоханке (3).
6.7.2 Общая масса камней
Очень сложно оределить критический размер камня. Возможно, что размер 40мм х 30мм –
самый крупный для ДЛТ. Эффективность применения ДЛТ в виде монотерапии при
воздействии на камни менее 40x30 мм в течение 3 месяцев составляет 86%
(самостоятельное отхождение фрагментов или полное отхождение камней). При
воздействии на более крупные камни эффективность применения монотерапии ДЛТ
составляет 43% за тот же период. Для воздействия на камни диаметром более, чем 40X30
мм применяется комбинированный метод ДЛТ и ПНЛ (“сендвич терапия”),
эффективность которого составляет 71-96% с допустимым процентом смертности и
осложнений. Лучше сначала применять ПНЛ, а потом ДЛТ, чем наоборот. Случаи
открытого хирургического вмешательства стали чрезвычайно редки в силу инвазианости
метода.
6.7.3 Состояние контралатеральной почки
Монотерапия ДЛТ является минимально инвазивным методом лечения. Применение ПНЛ
или “седвич терапии” применяется в тех случаях, когда необходимо воздействовать на
крупные или коралловидные камни. Тем не менее, риск осложнений после применения
ПНЛ или ПНЛ и ДЛТ гораздо выше, чем после ДЛТ. При единственной почке лучше
сначала применять монотерапию ДЛТ, несмотря на то, что размер камня может быть
больше 40х30 мм (6).
6.7.4 Состав и твердость камня
Применение монотерапии ДЛТ для воздействия на камни, содержащие кальций и струвит,
оказывается вполне эфективным, учитывая осложнения (7). Пациенты с цистиновыми
камнями мочеточника, подвергшиеся лечению ДЛТ составили около 1 %. Цистиновые
камни максимального диаметра более 25 мм составили 76% (когда только у 29%
пациентов были обнаружены камни такого размера). Пациентам с крупными
цистиновыми камнями в 66% случаев необходимы дополнительные сеансы ДЛТ и
большая частота импульсов для получения удовлетворительных результатов по
сравнению с пациентами, имеющими камни другого типа (8). Монотерапия ДЛТ дает
удовлетворительные результаты при лечении пациентов с камнями лоханки менее 1 см в
диаметре. Применение ПНЛ в сочетании с ДЛТ считается более эффективным, чем
многочисленные сеансы ДЛТ при лечении пациентов с цистиновыми камнями (8,9).
Литолитическая терапия считается первостепенным методом лечения пациентов с
мочекислыми камнями. Если эти камни крупного размера, их растворение можно
ускорить за счет увеличения поверхности камня при помощи ДЛТ. Эффективность
применения ДЛТ и литолитической терапии при воздействии на крупные мочекислые
камни составляет около 85%.
6.8 Особенности воздействия на коралловидные камни, значение массы камней
28
Коралловидные камни различаются по размеру, составу и локализации внутри
коллекторной системы, а также по-разному влияют на анатомию почек и их
функционирование. До сих пор не существует общепринятой классификации,
позволяющей определить процент эффективности и процент осложнений при применении
монотерапии или комбинированных методов лечения. Поэтому, и ДЛТ, и ПНЛ, и
хирургическое вмешательство, а также частичная или полная нефрэктомия являются
неотъемлемой частью лечебной тактики (1). При общем снижении функции почек или при
двустороннем поражении, необходимо сохранить функционирующие нефроны.
6.8.1 ДЛТ
Применение поэтапной ДЛТ в сочетании с внутренним стентом может осуществляться в
тех случаях, когда очертания каменя видны внутри коллекторной системы при введенном
контрастном веществе; это происходит тогда, когда нет расширения ЧЛС и размер камня
небольшой (2).
6.8.2 ПНЛ
ПНЛ может применяться тогда, когда камни крупных размеров расширяют и блокируют
коллекторную систему, локализуясь в чашечке и лоханке. Это происходит тогда, когда
основная масса камня локализуется в центральной части. Осуществление одного или
нескольких перкутанных доступов должно осуществляться по тем же принципам (3).
6.8.3 ДЛТ и ПНЛ
Комбинированный метод лечения должен быть продуман так, чтобы каждый его этап был
эффективен сам по себе. Комбинированному методу лечения подвергаются пациенты с
коралловидными камнями, основная масса которых находится в лоханке и в чашечке,
через которую осуществляется доступ, и с одним или двумя маленькими ответвлениями в
средних и верхних чашечках (без обструкции). Камни с большими ответвлениями в
чашечках и блокированной ЧЛС не подходят для такого метода лечения.
6.8.4 Открытое хирургическое вмешательство
В тех случаях, когда основная масса камня локализована в перефирии чашечек, особенно
в чашечках с обструкцией, и для удаления камня необходимо произвести несколько
перкутанных доступов и несколько сеансов ДЛТ, что может оказаться малоэффективным,
рекомендуется прибегать к открытому хирургическому вмешательству. При отсутствии
богатого опыта проведения подобного рода операций по удалению камней, пациентов
лучше направлять в медицинские центры, в которых квалификация урологов позволяет
применять расширенную пиелокаликотомию (4), нефролитотомию (с сохранением ткани
почки, сосудов, нервов) (5-8), направленную нефротомию (9, 10), а также почечную
хирургию с гипотермией. Последним достижением в этой области стало применение
внутриоперационного ультразвукового сканирования (В-метод) и доплерографии (11,12),
позволяюших
определить
бессосудистую
область
почки,
находящуюся
в
непосредственной близости от камней или расширенные чашечки, через которые можно
удалить крупные коралловидные камни, применяя несколько маленьких радиальных
нефротомических разрезов без риска снизить функцию почки.
6.9 Удаление камней при проведении открытого хирургического вмешательства
В связи с успешным применением ДЛТ и эндоурологического метода лечения (УРС и
ПНЛ) в течение последних 15-20 лет, случаи проведения открытого хирургического
вмешательства значительно сократились. По данным медицинских центров с хорошим
хирургическим, лабораторным оборудованием и высококвалифицированным персоналом,
занимающимся заболеваниями камней мочевых путей, необходимость открытого
хирургического вмешательства составляет 1-5.4% (1-5). Сейчас допускается в некоторых
29
случаях проведение открытой хирургии. Это касается сложных ситуаций и необходимо,
чтобы профессионализм урологов в проведении подобного рода операций на почках и
мочеточниках был высоким. Тем не менее, при таком обилии методов лечения, до конца
не ясно, надо ли прибегать в отдельных случаях к открытой хирургии или нет. Можно
только говорить об общих принципах для проведения открытой хирургии, основанных на
опыте и ограничении менее инвазивных методов лечения.
6.9.1 Показания к открытой хирургии
Показаниями к открытой хирургии, необходимой для удаления камней являются:
· Камни смешанного типа
· Неэффективное применение ДЛТ и/или ПНЛ, или неэффективная уретероскопия
· Внутрипочечные анатомические отклонения: суженая шейка чашечки, камни
отшнурованной чашечки, особенно передней чашечки, обструкция и стриктура
лоханочно-мочеточникого сигмента
· Паталогически излишний вес
· Деформация костей, контрактуры и деформации тазобедренного сустава
· Сопутствующие заболевания
· Ранее перенесенные оперативнын вмешательства
· Нефункционирущий нижний сегмент (частичная нефрэктомия), нефуционирующая
почка (нефрэктомия)
· Выбор
пациентом
(после
неудачного
малоинвазивного
вмешательства)
одномоментного удаления камня вместо многократных перкутанных вмешательств
· Камни в трансплантированной почке с риском повреждения кишечника
· Камни дистопированной почки, неподдающиеся воздействию ДЛТ и ПНЛ
· Цистолитотомия для удаления гигантских камней мочевого пузыря
6.9.2 Оперативные вмешательства
Оперативные вмешательства:
· Простая и расширенная пиелолитотомия
· Пиелонефролитотомия
· Анатрофическая нефролитотомия (с сохранением ткани почки, сосудов, нервов)
· Уретеролитотомия
· Направленная нефролитотомия
· Пиелопластика
· Частичная нефрэктомия и нефрэктомия
· Удаление камней с реимплантацией мочеточника – уретеронеоцистотомия
Приемущества открытой хирургии доказаны по сравнению с менее инвазивными
методами лечения по уровню полного отхождения камней.
6.10 Литолитический метод лечения
Для более полного удаления фрагментов и бессимптомных фрагментов литолитическое
растворение камней или фрагментов является эффективным дополнением к ДЛТ, ПНЛ,
УРС или открытой хирургии. Комбинированное применение ДЛТ и литолитической
терапии является минимально инвазивным методом лечения пациентов с
инфицированными частичными или полными коралловидными камнями почек.
Литолитическая терапия также считается эффективным методом лечения для растворения
мочекислых камней. Далее следует краткий перечень методов литолитического лечения.
Для осуществления перкутанной литолитической терапии пациенту должны поставить не
менее двух нефростомических катетеров, что позволяет осуществлять ирригацию ЧЛС и
не дает попасть литолитической жидкости в мочевой пузырь, а также снижает давление
30
внутри почки. Если масса камня слишком большая, необходимо поставить внутренний
стент (1.2).
6.10.1 Инфицированные камни
Камни, содержащие фосфат магния аммония и карбонат аппатита могут быть растворены
при применении 10%-ного кислого раствора с рН от 3.5 до 4. Другой активный препарат –
раствор Суби. Во время лечения соответствующими антибиотиками литолитический
раствор должен втекать через один дренаж, а вытекать из другого. При воздействии ДЛТ
площадь камней и фрагментов увеличивается. Время, в течение которого произойдет
растворение камней, зависит от массы камней, но для полного растворения
коралловидных камней необходимы недели. Основным приемуществом данного подхода
является отсутствие анестезии, что очень подходит для лечения пациентов в группе риска
или пациентов, которым противопоказана анестезия и хирургическое вмешательство (313).
6.10.2 Брушитовые камни
Брушитовые камни также могут быть растворены в кислотном растворе, как описано
выше. Эту процедуру можно применять после других вмешательств по удалению камня в
случае наличие резидуальных брушитовых фрагментов, особенно при склонности к
образованию рецидивных брушитовых камней.
6.10.3 Цистиновые камни
Цистиновые камни могут быть растворены в щелочной среде. С этой целью может
использоваться 0,3 или 0,6 моль/литр раствор тригилроксиметила аминометана с рН 8,59,0. Альтернативным вариантом является ацетилцистеин. Эти растворы можно
комбинировать. Перкутанная литолитическая терапия является эффективным методом в
сочетании с другими методами удаления камней (14-18).
6.10.4 Мочекислые камни.
Высокая концентрация уратов и низкая рН мочи обуславливает образование мочекислых
камней. Перкутанное растворение может быть проведено с применением раствора
тригидроксиметила аминометана. Однако, предпочтителнее применять оральную
литолитическую терапию, при которой снижается концентрация уратов аллопуринолом,
увеличивается объем потребляемой жидкости и увеличивается рН мочи (19-21).
6.10.5 Камни, состоящие из оксалата кальция и урата аммония
В натояшее время не существует эффективных литолитиеских препаратов для
растворения камней, состоящих из оксалата кальция или урата аммония. Наличие
оксалата кальция в инфицированных камнях снижает их способность растворяться в
гемиасидрине (22,6).
6.11
ДЛТ при лечении детей
Применение ДЛТ in situ при лечении детей оказывается достаточно эфективным из-за
хрупкости камней и эластичности мочевых путей (1-3). Большая часть камней верхних
мочевых путей, которые не отошли самостоятельно, подвергаются ДЛТ. Литотриптеры
первого поколения были оснащены специальным оборудованием, позволяющим
проводить ДЛТ детям и защищать их легкие от действия ударных волн. Выведение камня
в фокус ударной волны у детей легче осуществить на литотриптерах последнего
поколения. Лечение рекомендуется производить под общим наркозом, но в некоторых
случаях возможно проведение внутривенной седации. ДЛТ, особенно на литотриптерах с
пьезоэлектрическим генератором, можно провести
без анестезии, но при этом
необходимо уменьшить силу и количество импульсов и увеличить количество сеансов.
31
Локализацию камня можно определить при помощи флюороскопии, а сочеттание ее с
ультрозвуковым исследованием позволит снизить дозу облучения (3-6). В зависимости от
размера камня и его локализации полное отхождение камней достигается в 63-100%
случаев за 1-3 сеанса (7).
При ДЛТ могут возникать париетальные и висцеральные травмы. А отдаленные
последствия ДЛТ пока остаются неизученными. Однако, не было выявлено никаких
существенных нарушений, а эксперименты над животными не показали наличия какихлибо аномалий роста и развития почек. Склонность к образованию камней мочевых путей
препятствует эффективному лечению пациентов. Обнаружение обструктивной аномалии
развития является показанием к одномоментному удалению камней и реконструктивному
вмешательству. Относительным противопоказанием к ДЛТ считаются множественные и
крупные камни, такие как коралловидные камни, для дробления которых требуется
повторные сеансы ДЛТ с неизвестными отдаленными последствиями (8).
ДЛТ является методом выбора при лечении камней верхних мочевых путей у детей. Но
для выявления отдаленных последствий лечения необходимо провести систематическое
исследование. Проведение повторных сеансов ДЛТ должно строго контролироваться.
Таким образом, необходимо исключит любую сопутствующую патологию и проводить
профилактику рецидивного образования камней.
6.12
Превентивное лечение рецидивных кальциевых камней.
Протокол конференции в Мюнхене 23 январе 1999 года.
6.12.1 Увеличение количества потребляемой жидкости.
6.12.1.1 Механизм действия
Увеличение количества потребляемой жидкости приводит к увеличению количества
выделяемой мочи и, таким образом, к снижению уровня насыщения всех солей
формирующих камни.
6.12.1.2
Показания
Рекомендуется пациентам со всеми типами камней.
6.12.1.3 Литературные данные
Не вызывает сомнения тот факт, что увеличение выделения мочи имеет большое значение
для пациентов с мочекаменной болезнью, независимо от состава камня. Однако было
проведено мало исследований, подтверждающих это предположение. Снижение уровня
рецидивного образования камней без специального лечения, такого как «терапевтическое
воздействие», описаного Hoskin et al (1), является подтверждением благоприятного
воздействия
жидкости, потребляемой в больших количествах. Недавно Borghi c
соавторами провели рандомизированное исследование и сообщили о явной обратной
зависимости между объемом мочи и рецидивным образованием камней.
6.12.1.4 Побочные эффекты
Не выявлены.
6.12.1.5 Комплаентность (оценка препарата пациентом с точки зрения удобства
приема).
Существует очень мало информации о реакции пациентов на прием большого количества
жидкости.
6.12.1.6
Заключение
32
Потребление большого количества жидкости является важной частью лечения пациентов
с мочекаменной болезнью.
6.12.2 Рекомендации по приему кальция
6.12.2.1 Механизм действия
Повышенная экскреция кальция наиболее частое нарушение в анализах мочи. Раньше
снижение потребления кальция рекомендовалось с целью снижения экскреции кальция с
мочой, особенно пациентам с абсорбтивной гиперкальцийурией. В этом случае
достигается снижение уровня оксалата кальция и фосфата кальция в моче.
Однако снижение приема кальция негативно воздействует на костную плотность. Так же
кальций важен для образования комплексов с оксалатами в кишечнике, что уменьшает их
абсорбцию. По этой причине некоторые авторы рекомендуют прием кальция.
6.12.2.2 Показания
Рецидивные оксалатные камни.
6.12.2.3 Литературные данные
Curhan et al в большом популяционном исследовании мужчин (3) и женщин (4) показал
обратную взаимосвязь между кальциевой диетой и образованием камней с возрастом.
Изменение кальциевой диеты показали, что прием кальция в максимальных дозах
приводит к минимальной экскреции оксалатов. При назначении пациентам оксалата в дозе
2 г/день и кальция в дозе 1 г/день происходило образование оксалата кальция, чего не
наблюдалось при назначении кальция в дозе до 4 г/день (5).
Результаты применения кальциевых добавок отличаются от результатов кальциевой
диеты. Как у мужчин, так и у женщин употребление кальция в виде добавок увеличили
риск образования камней на 20% (3,4).
6.12.2.4 Побочные эффекты
Употребления кальция в дозе менее 800 мг/день приводит к кальциевому дисбалансу и
потере костной ткани. Неконтролируемое повышение дозировки кальция приводит к
переизбыточному содержанию кальциевых солей в моче.
6.12.2.5 Комплаентность
Данная рекомендация воспринимается достаточно хорошо.
6.12.2.6 Заключение
Низкое потребление кальция вредно для здоровья пациента, нормальное или
незначительно превышенное содержание кальция считается полезным. Употребление
кальция отдельно от еды считается вредным. И хотя кальциевая диета благотворно
влияет на состав мочи и процесс образования камней, тем не менее, высокая дозировка
кальция не рекомендуется.
6.12.3 Клетчатка
6.12.3.1 Механизм действия
Существует обратная взаимосвязь между употреблением в пищу клетчатки и случаями
образования камней. Было предложено несколько принципов действия: а – кальций
связывается в кишечнике; б - сокращение времени нахождения кальция в кишечнике; в –
изменение среды в кишечнике; г – изменение гормонального ответа; д – снижение
калорийности в связи с приемом пищи богатой клетчаткой. В результате уменьшается
экскреция оксалатов, кальция и уратов, а кристализационная способность мочи
повышается.
33
6.12.3.2 Показания
Рецидивные камни, содержащие оксалат кальция.
6.12.3.3. Литературные данные
При назначении пищи, содержащей клетчатку, не было выявлено никакой разницы между
основной и контрольной группами (6-8). Назначение клетчатки в дозе 24 г/день привело к
снижению экскреции кальция (9-11). Но результат воздействия клетчатки на содержание
оксалата в моче не был столь очевидным. Было отмечено снижение уровня образования
рецидивных кальциевых камней при назначении пищи, содержащей клетчатку во время
краткосрочного исследования (12-13), также как и во время 5-летнего, однако
контролируемые клинические исследования не проводились (контрольные группы не
использовались).
6.12.3.4 Побочные эффекты
Не выявлены.
6.12.3.5. Комплаентность
Вероятно хорошая.
6.12.3.6. Заключение
Употребление в пищу продуктов богатых клетчаткой (фрукты и овощи) считается
полезным, однако следует избегать употребления продуктов, содержащих большое
количество оксалатов (пшеничные отруби).
6.12.4. Ограничение употребления оксалатов
6.12.4.1. Механизм действия
Хотя только 10-15% ежедневно употребляемых оксалатов выводится с мочой, снижение
употребление продуктов богатых оксалатами считается полезным, поскольку они влияют
на образование оксалата кальция. Выявлена очень слабая взаимосвязь между оксалатами,
потребляемыми с пищей и оксалатами в моче при нормальном их употреблении (менее 2
ммоль/день), однако при злоупотреблении оксалатами она усиливается. При сниженном
употреблении кальция увеличивается абсорбция оксалатов, а при увеличении
употребления кальция до 15-20 ммоль/день содержание оксалата в моче снижается.
Данная дозировка может впривести к снижению абсорбции оксалатов, хотя данный
подход не является эффективным для всех пациентов. Витамины С и Д могут
способствовать экскреции оксалатов.
6.12.4.2. Показания
Гипероксалурия (концентрация оксалатов мочи более 0,45 ммоль/24 часа и более 0,30/16
часов).
6.12.4.3. Литературные данные
Проспективных рандомизированных исследований по эффективности снижения
употребления кальция не проводилось, и только в одном исследовании говорится о
клиническом эффекте диеты со сниженным содержанием кальция (14). По данным этого
исследования в течение 5 лет наблюдалась группа пациентов, которым была назначена
диета с низким содержанием кальция (500 ± 200 мг/день) и с низким содержанием
оксалатов. Частота образования камней в течение года сократилась с 3,1 до 1,1; а
количество пациентов, у которых не возникло рецидивных камней, составило 55%. Эти
данные можно сравнить с данными исследования, в котором группе пациентов было
назначено только повышенное употребление жидкости и, у которой частота образования
камней снизилась с 2,65 до 0,9; а в 52% случаев образование камней выявлено не было.
34
6.12.4.4. Побочные явления
Не выявлено.
6.12.4.5 Комплаентность
Нет информации.
6.12.4.6 Заключение
Рекомендуется избегать чрезмерного употребления продуктов богатых оксалатами
(ревень, щавель, свекла, шпинат, шоколад, пшеничные отруби, орехи, черный чай). Важно
отметить, что существует обратная взаимосвязь между употреблением кальция с пищей и
содержанием оксалатов в моче. Однако, не менее важно отметить, что употребление
других продуктов влияют на абсорбцию и экскрецию оксалатов.
Пациентам, страдающих гипероксалурией, не рекомендуются оксалаты в больших дозах,
но эти ограничения должны совмещаться и с другими методами лечения.
6.12.5 Уменьшение дозировки витамина С
6.12.5.1 Механизм действия
Во избежание злоупотребления витамином С преобразование аскорбиновой кислоты в
оксалаты должно происходить естественным образом у пациентов с оксалаткальциевыми
камнями.
6.12.5.2 Показания
Рецедивное образование оксалаткальциевых камней.
6.12.5.3 Литературные данные
Литературные данные вызывают массу споров. По мнению одних авторов повышенная
экскреция оксалатов связана с назначением аскорбиновой кислоты в граммовых дозах, по
мнению других одно с другим никак не связано (15-17). В некоторых исследованиях
преобразование аскорбиновой кислоты в оксалаты может происходить искусственно. По
данным недавних исследований прием витамина С до 4 гр не приносит никакого вреда
(17).
Исследований, по которым повышенное потребление витамина С приводило бы к более
частому образованию кальциевых камней, а снижение дозировки витамина С считалось
бы эффективным в терапевтических целях, не проводилось.
6.12.5.4 Побочные эффекты
При условии минимального потребления витамина С
здоровья.
меньшие дозы безвредны для
6.12.5.5 Комплаентность
Подобная информация отсутствует, но рекомендации принимать витамин С в умеренных
количествах соблюдаются.
6.12.5.6 Заключение
Нет доказательств тому, что прием витамина С в больших дозах (до 4 г/день) негативно
влияет на рецидивное образование кальциевых камней.
6.12.6 Пониженное потребление белка
6.12.6.1 Механизм действия
35
Потребление белка животного происхождения считалось основным фактором риска
образования камней (18). Чрезмерное потребление белков может повлиять на состав мочи,
увеличив экскрецию кальция и оксалатов и снизив экскрецию цитратов и рН мочи.
6.12.6.2 Показания
Рецедивное образование оксалаткальциевых камней.
6.12.6.3 Литературные данные
В сравнительном исследовании 121 пациента, которым назначали в одной группе белок в
маленьких количествах, а в другой в больших в течение 3 лет, в обеих группах не было
обнаружено никакого влияния на образование камней.
6.12.6.4 Побочные эффекты
Никаких побочных эффектов не должно быть выявлено, если потребление белка
животного происхождения снижено до разумного количества.
6.12.6.5 Комплаентность
Довольно низкая при данном методе лечения.
6.12.6.6 Заключение
При сбалансированном питании чрезмерное потребление белка животного происхождения
должно избегаться.
6.12.7 Тиазиды
Гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, трихлоратиазид и индопамид.
6.12.7.1 Механизм действия
Эффективность лечения тиазидом заключается в снижении гиперкальциурии. Согласно
данным исследований Yendt и Cohanim (19), тиазиды снижают содержание кальция в моче
у пациентов с нормокальцийурией. Более того, тиазиды снижают уровень оксалатов в
моче и абсорбцию кальция в кишечнике. Содержание кальция в моче может уменьшиться
на 20-30%.
Тиазиды также укрепляют костную ткань. При слабой костной ткани у пациентов с
гиперкальцеурией назначение тиазидов предотвращает ее ослабление.
6.12.7.2 Показания
Образование кальциевых камней у пациентов, страдающих кальцийурией.
6.12.7.3 Литературные данные
Согласно литературным данным существует 10 рандомизированных или конторольных
исследований (20-29). В 8 из них говориться об успешном результате лечения (22-29), а в
двух других уровень рецидивирования камней оставался прежним и в контрольных
группах тоже (20,21). Однако, в этих двух исследованиях период лечения составлял
только 1,0-1,6 лет. Количество исследуемых пациентов было небльшим, уровень
статистики очень низкий и высокий процент отказов участвовать в обследовании. В
группах, получающих плацебо и контрольных группах снизился уровень образования
рецедивных камней, что может быть объяснимо “терапевтическим воздействием” на
образование камней (1).
6.12.7.4 Побочные эффекты
В течение лечения тиазидами было выявлено несколько видов побочных эффектов, таких
как явные признаки проявления нлрмокальцийемического гиперпаратиреоза и развитие
диабета и подагры. Эректильная дисфункция – основная жалоба. Поэтому пациентам,
36
проходивших лечение тиазидами, необходимо обследоваться на содержание кальция,
натрия, урата и глюкозы.
6.12.7.5 Комплаентность
Из-за побочных эффектов процент пациентов, прекративших обследование достаточно
высок – 30-50%.
6.12.7.6 Заключение
Несмотря на низкий уровень статистики, и высокую частоту возникновения побочных
эффектов, лечение тиазидами снижает уровень образования кальциевых камней у
пациентов, страдающих гиперкальцеурией и благотворно влияет на пациентов с
рецидивным образованием камней. Тем не менее, желательно и в дальнейшем проводить
исследования для того, чтобы убедиться в эффективности предупреждения мочекаменной
болезни с помощью данного метода лечения и собрать больше информации о принципах
действия этого метода.
6.12.8 Ортофосфаты
6.12.8 Механизм действия
Для лечения пациентов с кальциевым уролитиазом использовалось два вида ортофосфатов
– кислый и нейтральный. Ортофосфат снижает образование 1,25(ОН)2-витамина Д.
Снижение абсорбции кальция приводит к уменьшению экскреции кальция и снижает
реабсорбцию костей. Болшая эффективность достигается при введении нейтрального
ортофосфата, который помимо снижения уровня кальция и увеличения экскреции
фосфата, повышает уровень цитратов в моче. Одновременное увеличение уровня
пирофосфатов и экскреции цитратов приводит к увеличению способности мочи
ингибиторовать кристализацию.
6.12.8.2 Показания
Кальциевые камни при гиперкальцеурии.
6.12.9 Литературные данные
Было опубликовано только два двойных слепых исследования на эту тему (30-31). В
первом исследовании говориться о том, что нет никакой разницы между группой
пациентов, проходивших лечение и группой пациентов не проходившей лечение.
Согласно второму исследованию у пациентов, проходивших лечение, уровень
образования камней снизился. В других исследованиях показано благоприятное
воздействие лечения ортофосфатами, однако, сравнивать различные исследования
довольно сложно из-за различия в дозировке препарата, приема и периода лечения.
Количество обследуемых пациентов обычно небольшое.
6.12.9.1 Побочные эффекты
Диаррея, спазмы желудка, тошнота и рвота. Особое внимание необходимо обратить на
возможное влияние на паратиреоидные гормоны.
6. 12.9.2 Комплаентность
В целом реакция положительная и побочные эффекты устраняются при уменьшении
дозировки.
6.12.9.3 Заключение
В случае гиперкальцийурии ортфосфаты являются слабой альтернативной тиазидам. Нет
полных данных, подтверждающих абсолютную эффективность препарата. В некоторых
случаях его можно рекомендовать, но не как основной препарат.
37
6.12.10 Целлюлозофосфат
Целлюлозофосфат и целлюлозофосфат натрия.
6.12.10.1 Механизм действия
Пониженная абсорбция кальция за счет образования комплекса
целлюлозфосфата натрия и кальция.
целлюлозофосфата/
6.12.10.2 Показания
Лечение пациентов с абсорбтивной гиперкальциурией
6.12.10.3 Литературные данные
Существует три исследования о целлюлозфосфте и шесть о целлюлозфосфате натрия, но
ни в одном не используется контрольная группа или плацебо-группа (32-39). По данным
исследований о целлюлозефосфате и целлюлозфосфате натрия у 89% и 67% пациентов в
обоих случаях не было обнаружено рецидивного образования камней. Процент
неэффективного лечения составил 57% и 22%. То есть у 40% пациентов было обнаружено
рецидивное образование камней (32).
6.12.10.4 Побочные эффекты
Диарея является распространенным побочным эффектом. В результате образования
комплексов между целлюлозофосфатом и кальцием эти пациениты страдают страдают
гипероксалурией и гипомагнийурий. Также возможно нарушение обмена других ионов.
6.12.10.5 Комплаентность
Информация неполная, но лечение целлюлозфосфатом и целлюлозфосфатом
описывается как приемлемое.
натрия
6.12.10.6 Заключение
Целлюлозфосфат и целлюлозфосфат натрия не может быть рекомендован для лечения
пациентов с мочекаменной болезнью. Эти препараты можно рекомендовать только для
постановки диагноза.
6.12.11 Цитратные смеси
6.12.11.1 Механизм действия
Цитратные смеси повышая экскрецию цитратов повышают рН канальцевых клеток. Лишь
небольшое количество цитрата выводится с мочой, основная часть цитрата
метоболизируется.
6.12.11.2 Показания
Снижение переизбытка оксалата кальция и кальция фосфата, подавление процесса
кристализации в условиях роста и аггломерации кристаллических фаз, снижение
переизбытка мочевой кислоты.
6.12.11.3 Литературные данные
Было опубликовано только три рандомизированных исследования по уровню рецидивного
образования камней, содержащих кальций (40-42) и одно по отхождению фрагментов из
почки (43) после лечения цитратными смесями. Никаких исследований пациентов с
мочекислыми камнями не существует.
В течение трехлетнего периода обследования процент пациентов, избавившихся от
камней в результате лечения цитратом калия – 72%, цитратом натрия – 31%, магния –
87%. Соответственно, в контрольных группах, не проходивших лечение уровень
отхождения камней составил 20%, 27% и 36%. В трех группах, в которых пациентов
38
лечили цитратными смесями частота образования камней снизилась с 1,2 до 0,1 , с 2 до 0,9
с 0.57 до 0.008 соотвественно (40-42).
6.12.11.4 Побочные эффекты
Легкие побочные эффекты были отмечены у 42% пациентов, средние – у 26% и серьезные
(диаррея) – у 12%.
6.12.11.5 Комплаентность
Уровень комплаентности при лечении был чуть выше 50%. 48% пациентов отказались
участвовать в обследовании.
6.12.11.6 Заключение
При лечении пациентов с кальциевыми камнями цитратная смесь эфективно влияет на
снижение рецидивного образования камней. Побочные эффекты значительные, а
комплаентность низкая. Предпочтительнее проводить более длительные исследования с
более переносимыми препаратами. И хотя цитратные смеси могли бы быть чрезвычайно
эффективными при лечении пациентов с гипоцитратурией, есть предположение, что его
можно применять при наличии кальциевых камней независимо от того, что может быть
обнаружено в анализе мочи.
6.12.12 Магний
6.12.12.1 Механизм действия
Это сложное взаимодействие между магниеми оксалатом, которое приводит к снижению
переизбытка оксалата кальция и некоторому снижению роста оксалат кальциевых
кристаллов. Более того, повышается уровень цитрата магния мочи и рН. Магний также
снижает рост кристаллов фосфата кальция.
6.12.12.2 Показания
Образование оксалаткальциевых камней при наличии или без гипомагнийурии.
6.12.12.3 Литературные данные
Существуют два проспективных, двойных слепых, плацебо-контролируемых
рандомизированных исследования. У 30 пациентов, которым назначали 650 мг гидроксид
магния в день (65%) и 21 пациенту, которым назначали 1300 мг ежедневно (59%) не было
обнаружено рецидивного образования камней во время лечения. Соответствующие
данные в плацебо-группе составили 56% (44). Частота образования камней у пациентов,
которым назначали 650 мг гидроксид магния была 0.71 до начала лечения и 0.15 во время
лечения. У тех пациентов, которым назначался препарат в дозировке 1300мг это
соотношение составило 0.73 – до начала лечения и 0.17 – во время. По сравнению с
плацебо гидрооксид магния не повлиял на значительное снижение рецидивного
образования камней.
У 31 пациента которого лечили цитратом магния калия, у 87% камни не рецидивировали
по сравнению с 36% пациентов, которые не подвергались лечению препаратом. Частота
образования камней до начала лечения составила 0.57 и во время лечения 0.07 (45).
Лечение цитратом магния калия значительно сократило рецидивное образование
оксалаткальциевых камней в течение трех лет.
6.12.12.4 Побочные эффекты
Диаррея, нарушения центральной нервной системы, усталость, сонливостть, рассеянность.
Повышенное выведение кальция.
6.12.12.5
Восприимчивость
39
Хорошая: 70%-80% в вышеописанных исследованиях.
6.12.12.6 Заключение
Магниевые соли, не содержащие цитратов, не могут назначаться в качестве монотерапии
для предупреждения рецидивного образования кальциевых камней.
6.12.13. Аллопуринол.
6.12.13.1. Механизм действия.
Аллопуринол уменьшает продукцию уратов, содержание уратов в плазме крови, также
как и экскрецию уратов. Высокий уровень экскреции уратов может приводить к
кристаллизации мочевой кислоты и/или урата натрия. Эти кристаллические частицы
могут вызывать нуклеацию оксалата кальция или запускать механизм высаливания.
Мочевая
кислота
или
коллоидные
ураты
могут
связывать
ингиботоры
гликозоаминогликанов. Также имеются данные об уменьшении экскреции оксалатов
после назначения аллопуринола. Аллопуринол может назначаться пациентам с
гиперурикозурическими кальциевыми камнями.
6.12.13.2. Показания.
Мочекислые камни. Камни, содержащие оксалат кальция и образующиеся на фоне
высокой экскреции уратов.
6.12.13.3. Литературные данные
Ettinger et al в плацебо-контролируемом исследовании показали, что у 75% пациентов,
принимавших
аллопуринол,
в течении 3–х
лет не возникло рецидивного
камнеобразования, в то время как в группе получающих плацебо аналогичный результат
был достигнут только у 45% пациентов (46). Coe et al в двух открытых исследованиях
отметили значительное уменьшение риска образования камней у пациентов с
гиперурикозурией, получающих аллопуринол (47,48). Эти данные не были подтверждены
в других исследованиях (49-51).
6.12.13.4. Побочные эффекты
Серьезные побочные эффекты были отмечены только при применении высоких доз,
обычно эта форма лечения хорошо переносится.
6.12.13.5. Комплаентность
Нет доступной информации.
6.12.13.6. Заключение
Аллопуринол рекомендуется пациентам с кальцийоксалатными камнями, образующимися
на фоне гиперурикозурии, или с мочекислыми камнями. Более того, он может быть
полезен для снижения концентрации уратов во время растворения мочекислых камней
независимо от уровня экскреции уратов.
6.12.14. Гликозоаминогликаны (ГАГ).
6.12.14.1. Механизм действия.
Ингибирование роста кристаллов оксалата кальция.
6.12.14.2. Показания.
Рецидивное образование кальцийоксалатных камней.
6.12.14.3. Литературные данные
В настоящее время нет эффективных путей значительного повышения концентрации ГАГ в моче. Хотя
есть данные в некоторых исследованиях о положительном эффекте на кристаллизирующие свойства мочи
40
натрия пентозана полифосфата, но контрольных исследований, подтверждающих это
предположение, не проводилось.
6.12.14.4. Побочные эффекты
Назначение высоких доз ГАГ может приводить к токсическому эффекту.
6.12.14.5. Комплаентность
Нет доступной информации.
6.12.14.6. Заключение.
В настоящий момент нет данных для назначения синтетических или полусинтетических
ГАГ с целью превентивного лечения рецидивных кальциевых камней.
41