Окклюзия и ее роль в развитии периодонтита

стоматологический журнал • 1 • март • 2007
периодонтология
25
Окклюзия и ее роль в развитии
периодонтита
О
Трофимова Е.К.,
канд. мед. наук,
зав. стоматологическим
отделением мед. центра
«ЛЕКАРЬ»
Стрельцова Е.А.,
врач-стоматолог
мед. центра «ЛЕКАРЬ»
Occlusion and its role
in the formation of the
periodontitis
E.Trophimova, E. Streltsova
Is given the definition
of the occlusion, types
of the occlusal trauma
(OT). Are stated clinical
and X-ray indications of
the OT, content of the
clinical examination of
the occlusion. Is given
the clinical observation.
Inclusion of the conection
of occlusion into the
complex plan of the
periodontitis treatment
leads to the stabilization
of the process.
кклюзия — это динамическое
биологическое взаимодействие
компонентов жевательной системы (мышц, височно-нижнечелюстных
суставов (ВНЧС), зубов), которое регулирует контакты зубов друг с другом в
условиях нормальной или нарушенной
функции. В нормальных условиях нагрузка на зубы распределяется на все
составляющие периодонта, которые
оптимально приспособлены для такого
воздействия. Если нагрузка направлена
вдоль длинной оси зуба и не превышает
адаптационную возможность тканей,
она считается физиологической и поддерживает процессы резорбции и восстановления в здоровом периодонте. При
этом положение зубов и целостность
зубного ряда длительное время сохраняются стабильными.
При периодически действующих на
зуб раскачивающих силах, имеющих
два различных направления (супраконтакты), нагрузка на зуб превышает адаптационную возможность связочного
аппарата зуба. В тканях происходят выраженные гистологические изменения,
которые заканчиваются повреждением
периодонта и нарушением функции, что
проявляется клиническими изменениями, называемыми окклюзионной травмой (ОТ), а такая окклюзия именуется
травматической.
Увеличение окклюзионной нагрузки
может изменить функцию жевательных
мышц и вызывать периодически болевой спазм, который клинически напоминает острую боль при пульпите.
В более тяжелых случаях возникает
дисфункция ВНЧС и морфологические
изменения в нем, что влечет за собой
интенсивное стирание зубов.
Первичную ОТ вызывают чрезмерные
нагрузки на зубы при здоровых тканях
периодонта. Если такие силы действуют
на воспаленные или частично утраченные ткани периодонта, то развивается
вторичная ОТ.
Острая ОТ вызывается погрешностями при реставрации зубов (пломбы, протезы), если не учитывается направление
действия окклюзионной нагрузки. Как
следствие, появляется чувствительность
при жевании, перкуссии, часто боль усиливается, присоединяется подвижность
зуба. Грамотная коррекция окклюзии
изменяет ситуацию и симптомы исчезают. В противном случае в тканях
периодонта возможен некроз, развитие
периодонтальных абсцессов или переход в хроническую ОТ. Она встречается
значительно чаще и развивается при
парафункциональных привычках (бруксизм, сжатие зубов), при смещении зубов
(наклон, выдвижение, горизонтальное
смещение), стирании зубов.
Еще в 60-х годах прошлого столетия
Glickman и Smulogo сформулировали
гипотезу и представили убедительные
экспериментальные и клинические
исследования, доказав, что преждевременные контакты и избыточная окклюзионная нагрузка способствует распространению воспаления в более глубокие
периодонтальные структуры, ускоряя
прогрессирование периодонтита.
Для определения диагноза ОТ сегодня
сформулировано правило, известное
под названием «подвижность плюс…»
(рис. 1).
Правило «подвижность + …»
Увеличение подвижности
l
Прогрессирующая миграция
l
Подвижность +
Прогрессирующее расклинивание зубов
l
Нарушение функции
l
= окклюзионная травма
Рис. 1.
26
стоматологический журнал • 1 • март • 2007
периодонтология
ющихся или не сопровождающихся
контактом зубов;
l обследование четырех групп жевательных мышц с использованием специальных провокационных тестов;
l Клиническое и рентгенологическое
обследование височно-нижнечелюстных суставов (рис. 2).
Рис. 2.Цифровая
томограмма ВНЧС
при закрытом
и открытом рте
Восстановление
утраченных тканей
зуба
и протезирование
при патологии
периодонта
необходимо
проводить
с учетом не только
анатомического
строения зуба, но и
функционального
взаимодействия
всех составных
жевательной
системы,
определяющих
окклюзию
Сочетание периодонтита и ОТ характеризуется комбинацией симптомов, типичных для каждого из этих
состояний. Клинически, кроме правила
«подвижность плюс…» при осмотре
зубного ряда и десны обнаруживаются
конгруэнтные фасетки на зубах, застревание пищи в межзубных промежутках,
рецессия десны, часто локализованная
и асимметричная, чувствительность
жевательной и резцовой поверхностей
зубов, фестончатый и рассеченный
десневой край, непонятные лицевые
боли, эрозии и клиновидные дефекты,
смещение зубов и появление трем и диастем, ограниченная или неограниченная
экскурсия нижней челюсти.
К рентгенологическим признакам
ОТ относят (по степени прогрессирования) расширение периодонтальной
щели по всей протяженности корня с
асимметричным утолщением кортикальной пластинки; изменения в зоне
бифуркации и трифуркации, наиболее
подверженной повреждению от ОТ;
развитие угловой вертикальной деструкции межзубных перегородок с
образованием костных карманов, очаговое уплотнение альвеолярной кости;
резорбцию корня.
Кроме анализа клинических и рентгенологических данных обязательным при
составлении плана лечения (терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического) необходимо
тщательное клиническое обследование
окклюзии. Оно включает:
l определение контактов зубов в семи
последовательных позициях нижней
челюсти с использованием либо тонких пластин воска, либо специальной
артикуляционной бумаги у пациента
или на моделях в артикуляторе;
l установление присутствия парафункций (дневных, ночных), сопровожда-
В план лечения патологии периодонта обязательно должна включаться коррекция окклюзии, поскольку нагрузка
при нормальной окклюзионной активности оказывается слишком велика для
поврежденного микробной бляшкой периодонта. Она проводится после снятия
воспалительного процесса, а количество
посещений и периодичность проведения
такой коррекции определяется индивидуально. Чтобы достичь стабильности
зубного ряда при потере опорного аппарата зуба в сочетании с ОТ, необходимо
планировать и правильно рассчитывать
шинирование зубов, с целью оптимального распределения жевательной
нагрузки. В определенных случаях показаны съемные каппы. Протезирование
и ортодонтическое перемещение зубов
у пациентов с ОТ необходимо продумывать и реализовывать с учетом направления действующих нагрузочных сил
на ослабленный периодонт. Проведение
любого хирургического вмешательства
на тканях периодонта, включая остеопластические, обречено на неудачу без
устранения ОТ. Такой комплекс лечения
патологии периодонта требует вдумчивого и внимательного наблюдения в
динамике с периодической проверкой
окклюзионных отношений, поскольку
они не являются стабильными и возможна дополнительная коррекция их в
процессе поддерживающей терапии.
Клинический пример. Пациентка 55
лет, обратилась с жалобами на смещение 13 зуба, неэстетическую улыбку,
подвижность 13, 27, 32, 31, 41, 42 зубов,
смещение челюсти в сторону при смыкании зубов, боли в ВНЧС справа, значительную чувствительность и стертость
зубов, кровотечение из десен во время
гигиены полости рта. Анамнез: первые
симптомы гингивита появились более
25 лет назад, у стоматолога бывает 1
раз в году, имеет привычку постоянно
сжимать зубы, слышит «щелканье»
ВНЧС справа, чистит зубы правильно
и регулярно 2 раза в день. 15 лет назад
была выполнена вестибулопластика.
Объективно: интактный зубной ряд.
13 зуб смещен вестибулярно на 1,5 мм,
38 вертикально, стирание бугров жева-
стоматологический журнал • 1 • март • 2007
периодонтология
тельных зубов, режущего края нижних
резцов, небной поверхности верхних
резцов с обнажением дентина, глубокие
клиновидные дефекты на верхних и
нижних молярах и премолярах. Рецессия
десны у 13–17 мм, 26, 27, 31, 41 > 10 мм, у
остальных зубов — 3–4 мм. Максимальная глубина зондирования в области 26,
27 зубов 12 мм, в области 13 зуба — 14
мм, 31, 41 зубов 7 мм. При зондировании
определяются поддесневые зубные отложения. Десна в области указанных зубов
гиперемирована, отечна, с цианотичным
оттенком, имеются косвенные признаки
костного кармана. В остальных участках
зубного ряда десна бледная, плотная.
ОНУ=3,0 КОПУ=18
13, 42, 32, 26 — подвижность II степени,
27, 31, 41 — III степени, у остальных зубов
— I степени.
При диагностике окклюзии определены супраконтакты в области 13, 43,
44, 27, 38 зубов в центральной и передней
окклюзии. Отсутствует защита в протрузиолатеральных движениях нижней
челюсти. При определении центральной
окклюзии челюсть смещается вправо.
Провокационные тесты для ВНЧС и
жевательных мышц положительные.
На цифровой ортопантомограмме (рис.
3) видны признаки ОТ в области 13, 26,
27 зубов.
Диагноз: повышенное окклюзионное
стирание зубов, периодонтит хронический, окклюзионная травма, абфракция в
области всех жевательных зубов.
План лечения.
1. Профессиональная гигиена.
2. Удаление 48 зуба.
3. Эндодонтическое лечение 13 и 41 зубов.
4. Косметическое контурирование 13
зуба (изменение размеров и положение его в дуге).
5. Пришлифовывание выявленных супраконтактов.
6. Шинирование 43–33 зубов.
7. Художественная и функциональная
реставрация всех зубов с восстановлением бугров, режущих краев и
пришеечных дефектов.
8. Тазепам на ночь (0,5) для расслабления жевательной мускулатуры.
9. Наблюдение каждые 3 месяца.
Повторный осмотр через 3 месяца.
У пациентки исчезли дискомфорт при
смыкании зубов, боли в жевательных
мышцах, прекратилась кровоточивость
десен, значительно уменьшилась подвижность 13, 26, 27 — I степень, улучшилось настроение, пациентка перестала
скрывать свою улыбку.
Заключение: Диагностика и регулировка окклюзии является важным
этапом в комплексном лечении болезней периодонта на пути стабилизации
процесса.
Восстановление утраченных тканей
зуба и протезирование при патологии
периодонта необходимо проводить с
учетом не только анатомического строения зуба, но и функционального взаимодействия всех составных жевательной
системы, определяющих окклюзию.
27
Рис. 3.Цифровая ОПГ
с признаками ОТ
стоматологический журнал • 1 • март • 2007
новые материалы
75
Современный взгляд
на стеклоиономерные цементы
Трофимова Е.К., канд. мед. наук, зав. стоматологическим отделением медицинского центра «ЛЕКАРЬ» , г. Минск
Городецкая О.С., канд. мед. наук, стоматолог-консультант компании 3M ESPE
П
рогресс современной стоматологии характеризуется не только активным внедрением новых
материалов и оборудования, но и развитием
обновленных методик применения классических материалов, совершенствованием технологии лечения в свете
улучшения свойств популярных материалов и появления
их новых модификаций.
По данным нашего исследования, проведенного среди
стоматологов Республики Беларусь путем анкетирования, установлено, что большинство практических врачей
придерживается мнения, что современным реставрационным материалом является фотокомпозит. Тем не менее,
53% опрошенных стоматологов постоянно и около 30%
нерегулярно используют в клинической практике стеклоиономерные цементы (СИЦ). Важно отметить, что почти
треть врачей применяет эти материалы в «сэндвич-технике» с целью снижения стоимости реставрации. Около
15% анкетируемых не используют СИЦ, а основными
причинами отказа назвали необходимость замешивания,
сложности внесения в кариозную полость и прилипание
к стоматологическому инструментарию.
Целью настоящей статьи является оценка свойств,
показаний к применению, а также особенностей современных стеклоиономерных цементов.
Современными реставрационными материалами большинством авторов принято считать композиционные
материалы, классические стеклоиономерные цементы
химического отверждения и гибридные материалы
(группа материалов, которые сочетают свойства СИЦ и
композитов). Каждый класс материалов имеет свои характеристики, преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания к клиническому применению.
К стеклоиономерным цементам относятся традиционные
и гибридные стеклоиономерные цементы (табл. 1).
Отличительными свойствами классических стеклоиономерных цементов (СИЦ химического отвердения) по
сравнению с другими пломбировочными материалами
являются:
1. химическая адгезия к дентину, эмали и цементу зуба.
2. химическая адгезия к большинству материалов, используемых для реставраций в стоматологии.
3. фторзависимый кариесстатический эффект и антибактериальные свойства, пролонгированный эффект
выделения фтора.
4. возможность абсорбции ионов фтора на поверхности
СИЦ из ротовой жидкости при использовании фторсодержащих зубных паст, лаков, гелей и т.д..
5. хорошая биосовместимость с тканями зуба.
6. близость коэффициента термического расширения к
тканям зуба.
7. низкая теплопроводность.
8. относительно высокая устойчивость к сжатию.
9. низкий модуль эластичности.
10.сниженная полимеризационная усадка (по сравнению
с композитами).
11.хорошая краевая адаптация к тканям зуба.
12.относительная дешевизна (по сравнению с композитами и гибридными СИЦ).
13.Рентгеноконтрастность.
Наряду со значительными положительными качествами стеклоиономерные цементы химического отверждения имеют существенные недостатки:
1. длительное время окончательного отвердевания (минимум 24 часа) при относительно коротком рабочем
времени.
2. кислое значение рН СИЦ во время отвердения может
неблагоприятно влиять на пульпу и проявляется гиперчувствительностью.
Таблица 1. Классификация стеклоиономерных цементов
Группы стеклоиономерных цементов
Для фиксации
классические
KetacCem Easymix*,
Aquacem,
Fuji Orto,
Aqua Meron
Для реставраций
гибридные
RelyX Luting*,
Advance,
Fuji Cem,
Fuji Orto LC
классические
для
ненагруженных
реставраций
для нагруженных,
упрочненных
реставраций
серебро
содержащие
Ketac Fil Plus*,
Fuji II,
Chemfil Superior
Ketac Molar Easymix*,
Chemflex,
Fuji IX GP
Ketac Silver*,
Miracle Mix
Примечание: * - продукция компании 3M ESPE
Для прокладок
гибридные
классические
гибридные
Vitremer*,
Photac Fil
Quick*,
Fuji IX LC
Base Line,
Luting Cement
Vitrebond*,
Fuji Bond LC