ЭНМГ, что мы ждем от исследования

Болевые синдромы шеи, верхнего
плечевого пояса и верхних конечностей.
ЭНМГ, что мы ждем от исследования
Александров Н.Ю.
врач-невролог, к.м.н., доцент кафедры функциональной
диагностики СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
Руководитель направления неврологии Reaclinic – центр
диагностики и лечения туннельных синдромов и невропатий.
Член общества нервно-мышечных заболеваний
Современная концепция ЭНМГ, ЭМГ
исследования
• Комплексное электрофизиологическое
исследование состояния нервов и мышц
• Инструментальное дополнение неврологического
исследования
• Позволяет выявлять нарушение функции ПНС
• Качественная и количественная характеристика
поражения нерва/мышцы
• Важная информация
–
–
–
–
Уровень поражения
Степень поражения
Длительность
Прогноз
Стандартные показания к
проведению ЭНМГ, ЭМГ
•
•
•
•
•
•
•
•
Мононевропатии
Синдромы множественных мононервопатий
Плексопатии
Радикулопатии
Полиневропатии
Болезни мотонейрона
Нарушения нервно-мышечного проведения
Миопатии
Стимуляционная ЭНМГ
Потенциалы действия нервов
Сенсорное проведение
Right
Median
Rec: Index, Stim: Mid-palm, Wr&Elb (Antidromic)
Switch:
Stim:
STOP
1
Rate:
1Hz Level:
SNC
Record
Вызванные мышечные потенциалы
Моторное проведение
#2
12:17:58
0.0 mA Dur: 0.1 ms Single
1 ms
Step:
3
Average: On Sig. Enhancer: Off
Right
N-R
1
Rate:
1Hz Level:
46.4mA
20 uV
Stimulus Site
A1: Mid palm
A2: Wrist
A3: Elbow
Lat1
ms
1.1
3.0
6.9
18.8mA
20 uV
N:
4
Segment
Digit II (indexfinger)-Mid palm
Mid palm-Wrist
Wrist-Elbow
Dist
mm
60
55
210
1.7
3.9
7.6
Amp
uV
30
19
-1.8
A1
0.0 mA Dur: 0.7 ms Single
Step:
5
Average: Off Sig. Enhancer: Off
Diff
ms
1.1
1.9
3.9
9
CV
m/s
53
-1.0
30
-4.5
Lat1
Stimulus Site
ms
3.1
A1: Wrist
U 3.3
A2: Belowelbow
8.0
A3: Above elbow
11.1
A4: Axilla
12.8
65.0mA
A
5
:
S
u
pra
cla
vicu
la
r
fo
ssa
16.4
5 mV
Dur
ms
Dist
Segment
mm
ADMm-Wrist
Wrist-Belowelbow 275
Belowel-Above el 100
89.4mA Above elbow-Axilla 100
5 mV
Axilla-Supraclavicul
CV
m/s
43.1mA
5 mV
A3
89.4mA
5 mV
54
A4
A3
#6
18:42:37
Recording Site:Abductor digiti minimi (manus)
Lat2
ms
A2
A2
MNC
Record
5 ms
Recording Site:Digit II (indexfinger)
A1
Ulnar
Rec: ADM, Stim: Wr, B.Elb, A.Elb, Ax, SC
Switch:
Stimulator:
Diff
ms
Amp
mV
6.0L4.0101.4
6.6 10.5
5.7 4.4
5.0 4.2
7.7 3.7
3.1
56
4.9L51.0
32
3.1L51.0
59
1.7L56.0
3.6
rAmp
%
91.8
42.1
94.9
89.3
Area
mVms
37.1
33.3
12.7
11.7
11.6
rArea
%
89.5
38.2
92.1
98.4
51.7mA
A5
20 uV
N:
2
Amp 1: 20-3kHz
New Nerve Other Side MNC F-Waves SNC ANS Rep Stim H-Waves MUNE CVD
89.4mA
5 mV
11.1
Amp 2: 2-10kHz
New Nerve Other Side MNC F-Waves SNC ANS Rep Stim MUNE CVD
12.0
Стимуляционная ЭНМГ
• Блок проведения
(фокальная
демиелинизация),
снижение скорости
проведения
• Аксональная
дегенерация –
снижение (отсутствие)
ответов дистальнее
места поражения
Игольчатая электромиография
• Признаки денервации –
потенциалы фибрилляций,
позитивных острых волн
(сроки появления 2-3 недели
после поражения)
• Паттерн активации
двигательных единиц
(количество
функционирующих ДЕ
(аксонов)
• Перестройка потенциалов
двигательных единиц
(реиннервация)
Информативность ЭНМГ, ЭМГ при болевых
синдромах верхнего плечевого пояса и рук
• Невропатии (туннельные синдромы) рук
• Поражения плечевого сплетения
(плексопатии)
• Радикулопатии и сегментарные поражения
СМ шейного уровня (миелопатии)
• Болевой синдром + нарушение функции
• Болевые синдромы не связанные с
поражением ПНС – норма при ЭНМГ, ЭМГ
Тип и степень поражения нерва
• Нейропраксия – фокальная демиелинизация (блок
проведения), нет утраты аксонов, нет дистальной
валлеровской дегенерации нерва
• Аксонтмезис - частичная или полная утрата аксонов при
сохранности внешней оболочки нерва, дистальная
дегенерация разной степени выраженности
– На практике часто сочетание нейропраксия + аксонтмезис
• Нейротмезис – полное нарушение целостности нерва,
полная денервация, полная дистальная валлеровская
дегенерация
• Важно – ЭНМГ признаки валлеровской дегенерации >810 дней после поражения, ЭМГ признаки денервации –
2-3 недели, реиннервации - месяцы
Удельный вес различных невропатий (n=2507) (Лаборатория
Клинической нейрофизиологии СПбМАПО-СЗГМУ 2010-2013)
Срединного нерваЛицевого нерва; 113; 5%
(предплечье); 28; 1%
Другие невропатии; 258;
Малоберцового нерва в
10%
области фибулярного
канала; 177; 7%
Лучевого нерва в
области спирального
канала; 123; 5%
Срединного нерва на
запястье; 1103; 44%
Лучевого нерва в
области предплечья; 46;
2%
Локтевого нерва в
области локтевого
сустава; 587; 23%
Локтевого нерва в
области запястья; 86; 3%
Синдром запястного канала
• Наиболее частая
невропатия
• Распространенность в
общей популяции до
3,8-4,9% (Atroshi I, Gummesson
C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J,
Rosén I. Prevalence of carpal tunnel
syndrome in a general population.
JAMA. 1999;282(2):153–158).
• Боли и парестезии в
руках – наиболее
частый симптом СЗК
ЭНМГ при синдроме запястного
канала
• Simpson 1956
• ЭНМГ – ценный, хорошо воспроизводимый
метод для диагностики СЗКчувствительность > 85%, специфичность
>95% (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic
Medicine, 2002).
• Последние годы + УЗИ нерва – важно при
отсутствии ответов с m.APB, выявления
дополнительных факторов компрессии,
контроля оперативного лечения
Что ожидать от ЭНМГ у пациента с
подозрением на СЗК
• Нормальный результат ЭНМГ при клинических
проявлениях СЗК – м.б. редко (преходящие парестезии,
+ с-м Фалена), никогда при наличии стойких
неврологических симптомов.
• Подтверждение диагноза + определение степени
поражения
– Относительно грубое поражение – отсутствие сенсорного
проведения срединного нерва, нарушение моторного
проведения к m.APB.
– Показания к хирургической декомпрессии – комплексные
(длительность симптомов, + тест Фалена <30 сек, наличие
стойких чувствительных расстройств, вовлечение моторных
волокон при ЭНМГ, отсутствие стойкого эффекта от
консервативной терапии).
Невропатии локтевого нерва
•
•
•
Общее мнение – невропатия
локтевого нерва в области локтя
занимает 2- место по
распространенности из
туннельных синдромов после
синдрома запястного канала,
дистальные невропатии ЛН
гораздо реже
Популяционные исследования
ограничены
Мужчины 25,2, женщины 18,9 на
100 тыс в год (Latinovic R , Gulliford C, Hughes
1
RA.(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Feb;77(2):2635.Incidence of common compressive neuropathies in
primary care)
•
24,7 – всего, мужчины 32,7,
женщины 17,2 на 100 тыс в год
(Mondelli M1, Giannini F, Ballerini M, Ginanneschi F,
Martorelli E. J Neurol Sci. 2005 Jul 15;234(1-2):5-10. Epub
2005 Apr 20. Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in
the province of Siena (Italy))
Всего 673, из них в области локтевого сустава 587 (87%), в
дистальном отделе 86 (13%). (Лаборатория Клинической нейрофизиологии
СПбМАПО-СЗГМУ 2010-2013)
В надмыщелково-локтевом желобе,
в кубитальном канале
Дистальные невропатии ЛН (канал Гюйона,
на ладони (глубокая моторная ветвь))
Что ожидать от ЭНМГ
Дифференциальный диагноз
•
•
•
•
Невропатия ЛН в области локтя
– Кубитальный канал (2 см дистальнее
медиального надмыщелка, сохранен Flexor
carpi ulnaris)
– Уровень надмыщелка ( Flexor carpi ulnaris +)
Дистальная невропатия ЛН
– Канал Гюйона (сохранен задний кожный
локтевой нерв)
– Ладонь – глубокая моторная ветвь,
сенсорное проведение - норма
Плексопатия (нижний пучок, медиальный
вторичный пучок, синдром выхода из грудной
клетки)
– + мышцы, иннервируемые срединным
нервом, сенсорное проведение
медиальный кожный нерв предплечья
Радикулопатии
– Сенсорное проведение – норма, + мышцы,
С8Т1 не иннервируемые локтевым нервом
Тактика лечения
• Нейропраксия –
консервативный подход
• Аксональное поражение,
исследование в динамике,
показания к
оперативному лечению
недостаточно
стандартизованы
Плексопатии
Этиология различна
• Компрессионные
– Синдромы выхода из
грудной клетки
• Травматические
• Воспалительные
• Радиационные
Что ожидать от ЭНМГ, ЭМГ
• Преганлионарное vs
постганлионарное
поражение – сенсорное
проведение
• Плексопатия или
мононевропатия
• Тип и степень поражения
нервных стволов
• Уровень – первичный ствол,
вторичные пучки –
топическое распределение
ЭНМГ, ЭМГ изменений
ЭНМГ при плексопатиях
• Травматические
плексопатии
– Есть или нет корешковая
авульсия – полная
денервация в мышцах,
дегенерация моторных
волокон, нормальные ПД
нерва.
– Аксональное поражение
или нейропраксия,
смешанное поражение –
разные стволы ПС могут
быть повреждены в разной
степени - показания к
хирургическому лечению
ЭНМГ, ЭМГ при болевом синдроме в шейной
области
• Нет четкой зависимости между болевым
синдромом и изменениям на ЭМГ
• Болевой синдром в шейной области не
сопровождающийся неврологической
симптоматикой – норма при ЭНМГ,ЭМГ
• Нарушение сенсорной функции (задний корешок)
не может быть выявлено (или определена степень)
с помощью ЭНМГ – так как поражение в данном
случае преганглионарное и нет дегенерации
сенсорных волокон на постганглионарном уровне
(яркий пример – преганлионарная авульсия –
дистально нормальные ПД нервов)
ЭМГ при шейной радикулопатии –
оценка моторной функции
• Игольчатая ЭМГ - критически важный тест для
определения вовлечения передних корешков
или мотонейронов
• Чувствительность ЭНМГ-ЭМГ
– ЭМГ vs клиническое исследование + МРТ
– 50-70% (AANEM 1999)
– Зависимость от выбора мышц для исследования –
чувствительность может достигать 92-95% – при
выборе более 6 мышц (Dillingham TR, Lauder TD, Andary M, et al.
Identification of cervical radiculopathies: optimizing the electromyographer screen. Am J
Phys Med Rehabil 2001;80:84–91).
Выводы
• ЭНМГ, ЭМГ при болевых синдромах шейного, верхнего
плечевого пояса, рук наиболее значима при наличии
неврологических симптомов нарушения функции
– Есть или нет невропатия, плексопатия (уровень, степень и
т.п.)
– Есть или нет поражение передних корешков, мотонейронов
– достоверно для определения вовлечения мышц
• Оптимальный срок для ЭНМГ, ЭМГ для определения
степени поражения >10 дней
• Достоверная интерпретация данных ЭНМГ, ЭМГ
возможна только в контексте общей клинической
картины: неврологический статус, сроки возникновения
симптомов, данные визуализационных исследований,
наличие сопутствующих заболеваний ПНС