Документ 2000246

32
DIVETEK 2[16]2006
Ольга ЗАЙЦЕВА ІКандидат медицинских наук,
руководитель отдела вестибулологии и отоневрологии
ФГУ НКЦ оториноларингологии РосздраваІ
АХИЛЛЕСОВА ПЯТА ДАЙВЕРА
ІЛОР-АСПЕКТЫ ПОДВОДНОГО ПЛАВАНИЯІ
С каждым годом становится все больше людей, хотя бы однажды погружавшихся под воду с аквалангом. Однако отношение к дайвингу как обывателей,
так и специалистов остается неоднозначным. Одни считают, что дайвинг способствует повышению защитных сил
организма и устойчивости к неблагоприятным условиям внешней среды, другие
говорят, что это увлечение исключительно здоровых людей. Чрезмерные нагрузки, переохлаждение, резкие перепады
температуры воды и воздуха, безусловно, могут снижать сопротивляемость
организма и способствовать развитию
острых и обострению хронических инфекций. В подобных случаях необходимо сокращать длительность пребывания
под водой, соблюдать рациональный режим дня, придерживаться медицинских
рекомендаций.
Заболевания уха, горла и носа занимают первое место у людей, занимающихся подводными погружениями,
поскольку на состояние ЛОР-органов
оказывают прямое влияние такие факторы, как повышенное давление окружающей среды и охлаждение. Учитывая,
что во многом от состояния вестибулярной, слуховой, дыхательной, голосовой систем зависит работоспособность
дайверов, а иногда и их жизнь, необходим контроль отоларинголога за состоянием ЛОР-органов.
Наиболее распространенным и известным видом ЛОР-патологии, возникающей
при погружениях под воду, является баротравма уха, иногда называемая контузией. Основная причина этого явления у водолазов – быстрое изменение давления и
неспособность среднего уха компенсировать это изменение в первую очередь изза нарушения проходимости слуховых (евстахиевых) труб. Нарушения функции
слуховых труб возможны при воспалительных процессах носа и носоглотки и
при погружении в холодную воду (в том
числе и у здоровых лиц). Евстахиева труба – узкий канал, соединяющий барабанную полость (среднее ухо) с носоглоткой.
Наружное (глоточное) отверстие слуховой трубы в обычном состоянии закрыто
и открывается, например, при глотании
или зевании. Именно в момент открытия
слуховой трубы и происходит выравнивание давления в барабанной полости.
Если евстахиева труба и устья околоносовых пазух (наиболее известна гайморова, или верхнечелюстная) хорошо
проходимы и погружение происходит
медленно, то неприятных ощущений или
боли при спуске не возникает, так как
давление выравнивается плавно и без
затруднений.
Во время погружения на фоне довольно быстрого роста давления окружающей среды воздух в барабанной полости постепенно сжимается, барабанная
www.dive-tek.ru
перепонка втягивается внутрь. При разности давления в 60 мм рт. ст. (около
8 кПа) возникают болевые ощущения и
дискомфорт. Для уравновешивания давления необходимо «добавить» в барабанную полость немного воздуха через
евстахиевы трубы. В случаях невозможности выравнять давление продолжение
погружения только усилит болевые ощущения, связанные с тем, что кровь и другие жидкости организма будут стремиться заполнить воздушные пространства.
В случае увеличения разности давления болевые ощущения усиливаются,
носят разлитой характер (иррадиируют
в область виска и щеки), возникают головокружение, тошнота и ушной шум.
Разность давления в 100–200 мм рт. ст.
(13–26 кПа) часто приводит к разрыву
барабанной перепонки, сопровождающемуся кровотечением из наружного
слухового прохода и стиханием острой
боли. Сенсоневральная тугоухость (нарушение восприятия слуховым анализатором звуков) и/или головокружение
после глубинных погружений свидетельствуют о травме внутреннего уха, сопровождающейся разрывом круглого и/или
овального окна.
Существует несколько схожих способов выравнивания давления. Наиболее
известный – метод Вальсалвы: очень осторожное выдыхание при зажатом носе. Подтверждением успешности мани-
33
ТЕХНОЛОГИИ
пуляции являются легкие щелчки в ушах
и/или некоторая заложенность ушей.
Слишком сильный выдох через нос приводит к закрытию евстахиевых труб или
может стать причиной повреждения среднего и внутреннего уха. Если легкое
продувание не дает результата, следует
подняться на один-два метра, а затем
повторить медленное погружение. Метод Френзеля заключается в выполнении глотательных движений при зажатом носе. Выполнение зевательных
движений при закрытом рте, движения
языком и напряжение мышц ротоглотки также способствуют открытию слуховых труб и выравниванию давления.
Какому из перечисленных методов отдать предпочтение – решать, безусловно, необходимо индивидуально каждому дайверу еще до погружения под воду.
Однако хотелось бы отметить, что последние два метода менее травматичны.
В свою очередь и быстрое всплытие может стать причиной возникновения разрыва барабанной перепонки (обратная баротравма уха) и головокружения. Обратная
баротравма возможна при закрытии чемлибо наружного слухового прохода и использовании плотно прилегающих резиновых подшлемников. При разности
давления во время всплытия более 15 мм
рт. ст. воздух в барабанной полости расширяется и порциями выходит из барабанной полости через евстахиевы трубы,
при этом ощущается неприятный щелчок,
свидетельствующий о возвращении барабанной перепонки в нормальное положение. Болевые ощущения при всплытии
сходны с ощущениями при погружении,
но причиной их появления является избыточное давление в среднем ухе, которое
выпячивает барабанную перепонку наружу. В подобном случае следует погрузиться на пару метров и всплывать вновь –
медленно и осторожно либо попытаться
вдыхать при зажатом носе. Если нормализовать работу слуховых труб все же не удается, погружение следует прекратить и обратиться к отоларингологу.
Строение наружного, среднего и внутреннего уха
(схема по И. Б. Солдатову, 1997)
1 – ушная раковина, 2 – наружный слуховой проход, 3 – барабанная перепонка,
4 – мыс, 5 – надбарабанное углубление, 6 – молоточек, 7 – наковальня, 8 – выступ
латерального полукружного канала, 9 – стремя, 10 – слуховая труба, 11 – лицевой
нерв, 12 – преддверие, 13 – полукружный проток, 14 – эллиптический мешочек,
15 – сферический мешочек, 16 – лестница преддверия, 17 – улитковый проток,
18 – барабанная лестница, 19 – вестибулярный водопровод, 20 – эндолимфатический проток, 21 – эндолимфатический мешок, 22 – внутренний слуховой проход,
23 – улитковый корешок, 24 – преддверный корешок, 25 – лицевой нерв, 26 – носоглотка.
При разрыве барабанной перепонки
наблюдаются снижение слуха, тупая
боль, кровянистое отделяемое, звон в
ушах и головокружение. До осмотра врачом не стоит закапывать в ухо лекарственные препараты, следует прикрыть
наружный слуховой проход сухим стерильным ватным тампоном. Иногда барабанная перепонка восстанавливается самостоятельно, образуя тонкий
рубец, в том случае, если этого не происходит, применяют хирургическое лечение (тимпанопластику).
www.dive-tek.ru
Кроме баротравм у дайверов достаточно часто встречаются острые диффузные наружные отиты (воспалительные заболевания наружного уха),
вызываемые
чаще
бактерией
Pseudomonas aeruginosa. Наружный отит
сопровождается зудом, болью в ухе
(ушах), обильным отделяемым из наружного слухового прохода, снижением
слуха. Профилактические мероприятия
довольно просты: следует избегать плавания в загрязненной воде и использования ушных палочек с хлопчатобумажными кончиками.
Пациентам с хроническим средним
отитом (стойкой перфорацией барабанной перепонки), сопровождающимся гноетечением, следует избегать погружений.
Баротравмы околоносовых пазух, развивающиеся вследствие закрытия соустий полипами, отечной или гипертрофированной слизистой оболочкой носа,
чаще встречаются и тяжелее переносятся в фазу компрессии, когда из-за затруднений прохождения воздуха в пазуху создается вакуум. При резких перепадах
давления дайвер испытывает ощущение
удара в область глаза или лба, появляется отечность, инфильтрация слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, при дальнейшем нарастании
разницы давления возможно образование подслизистой гематомы и кровотечения. Ранее перенесенная баротравма
"
34
DIVETEK 2[16]2006
Латеральная стенка полости носа с частично удаленными нижней и
средней раковинами (по И. Б. Солдатову, 1997)
1 – клиновидная пазуха, 2 – зонд, проходящий через соустье клиновидной пазухи,
3 – выводные отверстия ячеек решетчатой кости, 4 – лобная пазуха, 5 – лобноносовой канал, 6 – соустье верхнечелюстной пазухи, 7 – выводное отверстие
носослезного канала.
околоносовых пазух, сопровождавшаяся сильными болями, может стать пусковым механизмом возникновения баропатии (боль и обморочное состояние
даже при небольшом перепаде давления). Если в среднем ухе действуют адаптационные механизмы к перепадам давления за счет работы слуховой трубы,
то в околоносовых пазухах они практически отсутствуют, и тренировки по переносимости перепадов давления малоэффективны. Выравнивание давления
особенно затруднено в больших по объему лобных пазухах, особенно у обладателей аристократически узких лиц (лептопрозопы) и носов (лепторины).
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей, в том числе околоносовых пазух, при водолазных спусках подвергается
воздействию
таких
неблагоприятных факторов, как механическое раздражение воздухом или газовыми смесями, поступающими при
повышенном давлении и выходящими
при его снижении; высокое парциальное давление газов; охлаждение из-за
высокой плотности и малой влажности
вдыхаемого воздуха, приводящее к более интенсивному испарению с поверхности слизистой оболочки и повышению теплопотерь. Это приводит к
реактивным изменениям слизистой оболочки околоносовых пазух. О физиологическом характере изменений свидетельствуют отсутствие жалоб на
болезненные ощущения при погружениях и патологического отделяемого при
диагностических пункциях пазух, обратимость изменений.
Нередко от дайверов можно услышать
жалобы на сильную головную боль, ощущение пульсации в висках, тахикардию
(учащение пульса) и кровоизлияние в
белки глаз после погружения. Чаще эти
симптомы возникают у сравнительно
опытных дайверов. Объясняется этот
факт довольно просто. Дайверы со стажем в целях экономии воздуха и продления времени пребывания под водой продолжительное время (от 10 мин. до часа)
дышат с постоянной задержкой выдоха.
Частота дыхания при этом составляет
всего 2–4 вдоха в минуту – глубокий вдох
с последующим выдохом. Сопротивление дыханию вызывает затруднение кровотока в легких и осложняет отток
крови от головы при неизменной интенсивности притока крови к мозгу. Из-за
этого возникает опасность отека ткани
мозга и кровоизлияния, повышается внутричерепное давление, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости и
насыщение крови кислородом. Кроме
www.dive-tek.ru
того, в крови скапливается избыточное
количество углекислоты. В результате
развивается гипоксия всего организма.
Это явление носит название барогипертензионный синдром, или барогипертензия. Легкая барогипертензия –
явление сравнительно частое и характеризуется при общем удовлетворительном состоянии умеренной головной
болью, першением и носовыми кровотечениями. Через 3–4 часа после завершения погружения на коже шеи и груди могут появиться мелкая сыпь,
сопровождающаяся легким зудом, и кровоизлияние в белковую оболочку глаз.
Следует помнить о схожести барогипертензии с первичными признаками таких заболеваний, как баротравма легких, декомпрессионная болезнь или
отравление газовыми смесями.
Тяжелая барогипертензия характеризуется мучительными головными болями, которые плохо купируются анальгетиками, усилением боли при любом
физическом напряжении, кашле, чихании, может сопровождаться тошнотой и
рвотой, подавленностью и заторможенностью психических реакций. Слизистая
оболочка рта и губ приобретает синюшный оттенок. Подобное состояние требует немедленной госпитализации.
В заключение хотелось бы напомнить
основные медицинские рекомендации:
давление в барабанной полости необходимо выравнивать до появления дискомфорта или болевых ощущений, повторять «продувания» следует через
каждые метр-полтора. При невозможности выравнять давление немного
всплывите и повторите попытку. В случае невозможности нормализовать работу слуховой трубы погружение следует прекратить. Никогда не продувайте
уши с усилием. Погружение следует производить в расслабленном состоянии
при глубоком и медленном вдохе и выдохе. Находясь под водой, необходимо
дышать свободно, делая вдох по мере
потребности.
www.dive-tek.ru