ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ДАЙДЖЕСТ

ZU_2013_07.qxd
22.04.2013
17:43
Page 5
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
ДАЙДЖЕСТ
Препятствия для раннего перехода от внутривенной
антибиотикотерапии на пероральный прием антибактериальных
препаратов у пациентов, госпитализированных по поводу
внебольничной пневмонии
Часто ли врачи применяют в своей практике стратегию раннего переключения пути
введения антибиотиков (от внутривенного к пероральному) у клинически стабиль
ных больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии (ВП)?
Если нет, то почему? Ответить на эти вопросы позволило многоцентровое проспек
тивное когортное исследование с участием взрослых пациентов, госпитализирован
ных по поводу ВП и получающих внутривенную антибактериальную терапию.
На 3й день лечения проводилась оценка клинической стабильности больных, был
сделан опрос лечащих врачей относительно дальнейшей стратегии с целью оценить
уровень их знаний и приверженность современным рекомендациям.
Из 162 отобранных пациентов 149 (92%) соответствовали критериям включения
в исследование, а из 107 врачей были опрошены 97 (91%). На 3й день лечения у 68
(46%) участников были показания для перевода на пероральный прием антибиоти
ков согласно современным рекомендациям, но 27 (40%) из них так и продолжили
получать антибактериальный препарат внутривенно.
Сдерживающими факторами относительно состояния пациента были высокие по
казатели по шкале CURB65 при поступлении (степень угнетения сознания, уровень
мочевины >7 ммоль/л, частота дыхательных движений ≥30 в 1 мин, систолическое
артериальное давление <90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление
<60 мм рт. ст., возраст ≥65 лет) (р=0,04), проведение оксигенотерапии (р=0,04),
высокая температура тела (р=0,001) и тахипноэ (р=0,04) на 3й день терапии.
Со стороны врачей препятствиями для раннего перехода на пероральный прием ан
тибиотиков у клинически стабильных пациентов были неправильное понимание реко
мендаций (26 (55%) случаев из 47), практические соображения (13 (28%) случаев из
47) и организационные факторы (8 (17%) из 47 случаев). Как ни странно, но 91 (94%)
из 97 опрошенных врачей не были ознакомлены с современными рекомендациями.
Таким образом, переход от парентерального к пероральному приему антибактери
альных препаратов часто необоснованно откладывается у пациентов, госпитализи
рованных с ВП, в связи с наличием разного рода сдерживающих факторов.
У 11 287 отобранных участников исследования было зафиксировано 24 522 эпизода
применения тиотропия. Среди пациентов, применявших тиотропий, умерли 496 че
ловек. Использование Respimat ассоциировалось с почти 30% увеличением риска
смерти (скорректированный ОР 1,27; 95% ДИ 1,031,57) и высокой вероятностью сер
дечнососудистой и цереброваскулярной летальности (скорректированный ОР 1,56;
95% ДИ 1,082,25). Риск был выше у пациентов с сопутствующей сердечнососудис
той патологией (скорректированный ОР 1,36; 95% ДИ 1,071,73) по сравнению с та
ковым у лиц без кардиоваскулярных заболеваний (скорректированный ОР 1,02; 95%
ДИ 0,611,71).
Таким образом, данное исследование показало, что использование тиотропия
в виде ингалятора Respimat ассоциируется с почти 30% повышением риска смерти
по сравнению с применением HandiHaler, при этом связь была наиболее достовер
ной для сердечнососудистой и цереброваскулярной смерти. Пока не ясно, является
ли эта связь причинноследственной или же она обусловлена разной степенью тя
жести ХОЗЛ у пациентов.
Verhamme K.M. et al. Eur Respir J. 2013. Mar 21
Простые функциональные тесты позволяют прогнозировать
смертность при ХОЗЛ
Тесты с физической нагрузкой важны для оценки состояния больных ХОЗЛ и опре
деления их прогноза, хотя зачастую не доступны за пределами реабилитационных
или научноисследовательских учреждений. Целью работы американских ученых
было определить прогностическую ценность двух очень простых и не требующих до
рогостоящего оборудования тестов с физической нагрузкой – на вставание из сидя
чего положения и определение силы рук с помощью динамометра.
В проспективное исследование были включены 409 пациентов с ХОЗЛ IIIV стадии по
GOLD. В итоге была отмечена выраженная корреляция результатов теста на вставание
из сидячего положения со смертностью (скорректированный ОР на каждые 5 допол
нительных повторений 0,58 с 95% ДИ 0,40,85; р=0,004), а также умеренная корре
ляция результатов теста для силы рук со смертностью (ОР 0,84 с 95% ДИ 0,721;
р=0,04). Результаты обоих тестов также статистически значимо коррелировали с ка
чеством жизни, но не с частотой обострений. Тест на вставание был более значимым
предиктором 2летней смертности (площадь под кривой 0,78) по сравнению с пока
зателями индекса массы тела (0,52), ОФВ1 (0,61), одышки (0,63) и силы рук (0,62).
Авторы исследования сделали вывод, что тест на вставание из сидячего положения
может быть полезным инструментом для оценки физических возможностей и прог
ноза больных ХОЗЛ в условиях реальной клинической практики.
Engel M.F. et al. Eur Respir J. 2013. Jan.
Могут ли пероральные кортикостероиды уменьшить тяжесть
острых заболеваний нижних дыхательных путей у детей
дошкольного возраста с рецидивирующим синдромом
свистящего дыхания (wheezing)?
Пероральные кортикостероиды рекомендованы для лечения тяжелых эпизодов
wheezing (затрудненного свистящего дыхания с удлиненным выдохом) у детей.
Однако данные, подтверждающие эффективность такой терапии у детей дошколь
ного возраста с эпизодами wheezing в амбулаторных условиях, весьма ограничены.
Целью настоящего исследования было получить ответ на вопрос о том, могут ли пер
оральные кортикостероиды уменьшить выраженность симптомов у детей дошколь
ного возраста во время острых респираторных заболеваний, сопровождающихся
wheezingсиндромом. Для этого был проведен post hoc анализ результатов лечения
двух когорт детей в возрасте от 1 года до 5 лет с рецидивирующими эпизодами
wheezing.
215 участников исследования Acute Intervention Management Strategies перенесли
в общей сложности 798 эпизодов острого заболевания нижних дыхательных путей,
из которых 112 были расценены как тяжелые. Площадь под кривой общего показате
ля выраженности симптомов (AUCs) у пациентов, получавших пероральные корти
костероиды (n=70), не отличалась от таковой у не получавших данные препараты
(n=42; р=0,46). Также не было выявлено преимуществ лечения пероральными кор
тикостероидами при оценке отдельных симптомов.
Сходные данные были получены при анализе исследования Maintenance Versus
Intermittent Inhaled Corticosteroids in Wheezing Toddlers с участием 278 больных, у ко
торых было зарегистрировано 133 эпизода тяжелого острого заболевания нижних
дыхательных путей (р=0,46 для сравнения AUCs).
Таким образом, применение пероральных кортикостероидов у детей дошкольного
возраста с эпизодами wheezing на фоне клинически значимых острых респиратор
ных заболеваний не снижает выраженность симптомов, хотя такие препараты ис
пользуются очень часто. Полученные данные следует изучить в дальнейших
проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях.
Beigelman А. et al. Allergy Clin Immunol. 2013. Mar.
Применение тиотропия с помощью доставочных устройств
Respimat и Handihaler и его влияние на показатели смертности
среди пациентов с ХОЗЛ
Холинолитик длительного действия тиотропий применяется с помощью двух
доставочных устройств (ингаляторов) – HandiHaler и Respimat. Некоторые рандоми
зированные контролируемые исследования показали, что использование тиотропия
Respimat повышает риск смерти. Чтобы выяснить, так ли это, нидерландские ученые
провели исследование, основной целью которого было сравнение летальности
больных, получавших тиотропий с помощью ингаляторов Respimat и HandiHaler,
в реальной клинической практике.
Для этого исследователи проанализировали медицинскую базу данных первично
го звена здравоохранения, из которой выделили когорту пациентов с ХОЗЛ в возра
сте ≥40 лет и продолжительностью медицинского наблюдения не менее года. С по
мощью данных о выписанных рецептах определили частоту эпизодов использования
тиотропия (посредством ингаляторов Respimat или HandiHaler).
Puhan M.A. et al. Eur Respir J. 2013. Mar 21.
Сравнение двух режимов терапии системными
кортикостероидами при обострении ХОЗЛ
Системные кортикостероиды сокращают время выздоровления, улучшают функ
цию легких и уменьшают гипоксемию при обострениях ХОЗЛ. Исследования показа
ли, что и парентеральное, и пероральное применение кортикостероидов эффектив
но при обострении ХОЗЛ. Клиническое руководство GOLD рекомендует использо
вать пероральные кортикостероиды в дозе 3040 мг/сут. Однако в действительнос
ти очень мало данных о том, какой именно путь введения (парентеральный или
пероральный) и какие дозы препаратов являются наиболее эффективными и без
опасными при обострении ХОЗЛ. Это рандомизированное исследование в парал
лельных группах было проведено с целью сравнения эффективности и безопасности
перорального введения низкой дозы кортикостероидов с парентеральным введени
ем высоких доз.
В исследование были включены 40 пациентов, которых разделили на две группы.
Участники одной из них (n=20) получали метилпреднизолон в соответствии с реко
мендациями GOLD (перорально 32 мг/сут в течение 7 дней), другой (n=20) – метил
преднизолон внутривенно из расчета 1 мг/кг/сут в течение 4 дней и затем
0,5 мг/кг/сут в течение 3 дней. Исходно обе группы были сопоставимы по возрасту
(69,0±10,5 vs 67,1±8,4 года), длительности ХОЗЛ (11,8±8,3 vs 9,7±7,7 года), показа
телям ОФВ1 (41,3±17,3 vs 34,0±12,0%), уровню РаО2 (55,5±9,9 vs 59,1±11,0 мм рт. ст.)
и выраженности одышки (9,4±1,1 vs 10,0±1,0 баллов). У 2 пациентов из первой груп
пы в первые дни наблюдения развилась тяжелая гиперкапническая дыхательная не
достаточность, в связи с чем они были интубированы и, следовательно, исключены
из исследования.
На 7й день лечения обе группы показали значительное улучшение показателей
ОФВ1 (до 49,1±19,8 и 40,0±18,3% соответственно), РаО2 (до 66,5±12,5 и 65,3±10,6
мм рт. ст. соответственно) и уменьшение выраженности одышки (до 3,5±2,8 и
4,2±2,8 баллов соответственно). Продолжительность пребывания в стационаре бы
ла сопоставима в обеих группах (11,0±3,9 vs 12,7±6,4 дня).
Что касается нежелательных явлений, то у 4 пациентов группы пероральной тера
пии и у 11 больных группы парентерального лечения была выявлена гипергликемия.
Кроме того, у трех участников группы парентеральной терапии отмечено ухудшение
течения ранее контролируемой артериальной гипертензии.
Пациентов наблюдали в течение 3 мес после обострения. За медицинской по
мощью в связи с повторным обострением обратились 8 пациентов группы перораль
ной терапии и 15 участников группы парентерального лечения. В связи с появлением
рецидивов 4 больных группы пероральной терапии и 5 пациентов группы паренте
ральной терапии были повторно госпитализированы (разница статистически не зна
чима). Во время периода последующего наблюдения умерли 2 больных из группы
пероральной терапии.
Эти данные показывают, что пероральное введение метилпреднизолона в дозе
32 мг/сут в течение 7 дней значительно улучшает функцию легких, оксигенацию и
уменьшает выраженность симптомов у пациентов, поступивших в больницу с обос
трением ХОЗЛ. Пероральная терапия столь же эффективна и, вероятно, более без
опасна, чем парентеральное применение более высоких доз кортикостероидов.
Ceviker Y., Sayiner A. Pulm Pharmacol Ther. 2013. Mar 18.
Подготовила Наталья Мищенко
5