особенности измерения и нормативные лимиты интервала qt

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕРЕНИЯ И НОРМАТИВНЫЕ ЛИМИТЫ
ИНТЕРВАЛА QT
Макаров Л.М., Кисилева И.И., Дроздова А.И., Петухова Е.Ю., Садулаева И.А.
МНИИП и ДХ Росздрава, Кафедра клинической функциональной диагностики ФПДО
МГМСУ, Бурятский филиал Научного центра медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра СО РАМН (Улан-Удэ), ОДКБ им. Н.Н. Селищевой
(Астрахань), Национальный Медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова МЗСР
Росздрава.
Неадекватная интерпретация диагностических результатов может привести к
существенным негативным клиническим последствиям, пропуску реальных заболеваний
или гипердиагностике, неоправданно агрессивной или длительной терапии неопасных
для жизни состояний. Корректность диагностического заключения базируется, прежде
всего, на использовании адекватной методологии и знании нормальных половозрастных
лимитов измеряемого параметра. В оценке электрокардиограммы (ЭКГ) особенно важно
соблюдение этих условий. Интервал QT - один из наиболее значимых параметров ЭКГ.
Удлинение QT расценивается как один из основных достоверных маркеров риска опасных
желудочковых аритмий /1/, в последние годы появились данные о проаритмогенном
характере укорочения QT, определяются критерии «синдрома короткого интервала QT»
/2/. Однако сведений о половозрастной динамике и лимитах нормальных изменений
интервала QT немного, что существенно затрудняет раннее выявление больных с высоким
риском внезапной смерти. Актуальным является вопрос о возможных этнических
различиях в динамике QT, так как есть данные об этнических особенностях параметров
ЭКГ и ряда заболеваний с высоким риском внезапной сердечной смерти /3/.
Целью настоящего исследования явилось определение нормальных лимитов QT у
здоровых лиц, выявление возможных этнических различий его изменений.
Материал и методы. Обследовано 1603 практически здоровых лиц от 1 года до 45
лет, без органического или структурного поражения миокарда и коронарных сосудов, без
тяжелых хронических соматических заболеваний. В группу обследования вошли 1531
ребенка 0 до 18 лет (9,6  7,4), девочек 47,2 %, мальчиков – 52,8%,) и 72 взрослых 18-45
лет
(32  15,5) и (54,2% мужчин, 45,8 % женщин). ЭКГ регистрировалась лежа со
скоростью ленты 25 мм/с в положении лежа в течении 10-12 циклов. У 250 обследованных
повторное обследование проводилось на трехканальных аппаратах NIHON KOHDEN 9110 (Япония) со скоростью ленты 25 и 50 мм/с с выделенной непрерывной регистрацией
II отведения. Абсолютный интервал QT измерялся вручную во II стандартном отведении
по критериям Lepeshkin /4/. Вычислялись значения корригированного QT (QTс) по
формуле QTс = QT/ RR /5/ и предиктивного QT(QTр) по формуле Rautaharju (QTр =
656/(1+ЧСС/100) /6/. В формуле QTс использовался средний для участка записи интервал
RR и следующий за ним интервал QT. У 250 детей отдельно проведено сравнение
измерения абсолютного QT и расчетов QTс для среднего, максимального и минимального
RR в условиях синусовой аритмии.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью
программ STATISTICA
и Exel, с использованием методов вариационной статистики.
Достоверными считались различия при значениях р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Полученные значения ЧСС, интервалов QT и QTс в
исследуемых группах представлены в Таблице 1. Отмечена зависимость QT от ЧСС (r 0,87, p < 0,001) и возраста (r 0,93, p<0,001) обследуемых. Достоверные различия в
зависимости от пола отмечены для максимальных значений QTс: 442,4  7,4 мс у лиц
мужского пола и 456,4  14,3 мс у девочек и женщин (р < 0,05), прежде всего за счет
возрастных групп старше 8 лет. При расчете предиктивного интервала QT (QTр) по
формуле Rautaharju /6/, значение QT р  88% было выявлено у 12,3 % обследуемых, а QTр
 80% - у 0,56%.
В ходе выполнения исследования нами решен ряд методических задач измерения
интервала QT. Не было выявлено существенных отличий в значениях QTc при измерении
на скорости ленты 25 и 50 мм/сек. Отсутствие нормативных таблиц для определения
корригированного интервала QT (QTс) часто затрудняет его практическое определение.
Для удобства практического расчета QT с нами была разработана таблица определения
QTс в основных диапазонах изменений ЧСС и QT (Табл. 2). На практике актуальным
является выбор RR интервала после которого измеряется QT для расчета QTc в условиях
выраженной синусовой аритмии. Проведен ряд целенаправленных исследований для
ответа на этот вопрос /7,8/. Показано, что при расчете QTс, измеренного после
минимального RR интервала, у большинства здоровых детей не выявляется QTс более 450
мс и только у 1,6% больных с синдромом удлиненного интервала QT (СУИQT)
регистрируется QTc менее 460 мс /7,8/.
В то время как при расчете QTc после
максимального RR, более четверти больных (27%) с СУИQT демонстрируют нормальные
значения QTс /11/. Но если можно считать, что расчет QTc c использованием
минимального интервала RR можно рекомендовать, как метод диагностики удлинения
QT, то при оценке его укорочения очевидно он будет наименее информативен, тем более,
что один из вариантов клинического синдрома короткого QT является брадизависимым
/2/. В работе A. Martin /7/ при расчете QTс на среднем значении RR интервала 16%
больных СУИQT имели значения QTс менее 460 мс. Все это свидетельствует от трудности
клинического диагноза СУИQT только при выявлении QTс в пограничном диапазоне
удлинения (440-460 мс), без учета клинической картины, результатов углубленного
кардиологического и семейного обследования и тем более малодоступного пока
молекулярно-генетического исследования. Мы в своем исследовании выбрали среднее
значения RR для расчета QTс, но для оценки изменений интервала QT в зависимости от
выраженности синусовой аритмии, отдельно у 250 детей нами были определены значения
интервала QT и QTc при минимальных, средних и максимальных значениях RR интервала
на анализируемых участках записи. При расчете QTc после минимальных RR интервалов
его значения были максимальными (431,6 ± 31,2 мс) и минимальными – при расчете после
наиболее длинных интервалов RR (391,9 ± 31,5 мс). Оба значения достоверно различались
между собой и от QTс полученного при средних значениях RR интервала 409,7 ± 29,3 мс,
р  0,01.
Вариабельность разницы абсолютного значения QT при минимальном и
максимальном RR интервале составила 8 ± 14,3 мс (максимальный разброс до 40 мс), а
QTc – 46,3 ± 32,2 мс. Во всех случаях при значениях QTc  460 мс, полученных при
расчете после минимальных RR интервалов, на средних значениях RR у этих лиц не было
выявлено QTc более 450 мс, а при QTc  320 мс, полученном при расчете после
максимальных значений RR, QTc был  350 мс при средних значениях RR. Таким
образом, используя только крайние значения RR для расчета QTc можно допустить
гипердиагностику клинически значимых изменений QTc. Учет абсолютных значений QT
также остается актуальным, особенно при аритмиях когда невозможно точно определить
использование расчетных формул, а удлинение QТ является важным прогностически
признаком (полная атрио-вентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла,
бигеминия и другие аритмии).
Несмотря на почти вековую историю разработки методов измерения и критериев
оценки интервала QT, исследования в этой области остаются актуальными и в настоящее
время. Ранее мы уже писали об особенностях «национальной» оценки QT, в основе
которой лежит смешение расчетных и нормативных значений при использовании формул:
QT k = kRR и QTс = QT/ RR. Здесь еще много работы для исследователей истории
медицины. Несмотря на то, что формула QTс = QT/ RR является основным стандартом
оценки интервала QT в мире и определяется как формула Базетта, в базовой статье Henry
Bazett 1920 года, на которую ссылаются все авторы /9/ и в последующих работах Н. Bazett
/10/, данной формулы просто нет, а приведена только формула для расчета должного,
предиктивного интервала QT (QT k = kRR), которая собственно повторяет формулу для
расчета продолжительности механической систолы предложенную еще в 19 веке, одним
из основателей электрокардиографии А. Waller /11/. Формула QTс = QT/RR вошла в
широкую
клиническую
практику
и
получила
статус
“закона
Базетта”,
как
общепризнанного стандарта для измерения QT только в 1947 году, когда на основании
оценки QTc у детей с ревматическим поражением миокарда Taran L. и
Szilagy N.
показали клиническую информативность ее использования /12/. При этом в данной статье
формула QTс = QT/ RR используется также со ссылкой на оригинальную статью Г.
Базетта /9/. Очевидно за 27 летний период между публикациями этих исследований
появилась формула QTс = QT/RR, однако первоисточник цитирования и ее истинное
авторство нам пока установить не удалось. Наиболее очевидно, что она возникла как
производное из формулы L.Fridericia /24/, который в том же 1920 году предложил
оценивать корригированный QT практически по идентичной формуле, только используя в
ней кубический корень, а не квадратный. Однако, несмотря на все эти исторические
загадки, основным современным клиническим стандартом оценки интервала QT является
расчет корригированного QT(QTс) по формуле QTс = QT/ RR. Хотя эта формула не
является оптимальной и поиск наиболее приемлемого стандарта остается актуальным до
сих пор, в нашем исследовании мы отдали предпочтение традиционной формуле, как
основному современному клиническому методу оценки QT.
Есть данные об этнических различиях интервала QT, большем значении QTс ,
однако полученные результаты, как правило не имели статистически значимых различий.
В нашем исследовании у лицй бурятской
популяции, выявлен относительно более
длинный интервал QTс по сравнению с европейцами и не было различий в лимитах
минимального QT. Хотя статистически значимых различий в целом мы также не выявили,
для окончательного вывода об их отсутствии, очевидно требуются дальнейшие
крупномасштабные исследования. Это актуально еще потому, что в ряде исследований
выявлены различия в распространенности заболеваний с высоким риском внезапной
сердечной смерти в различных этнических группах. При ряде заболеваний с высоким
риском внезапной смерти выявляется укорочение интервала QT /2/. Исследований
посвященных анализу минимальных значений интервала QT в настоящее время немного.
Р. Rautaharju и соавт. /6/, на основании обследования 14379 практически здоровых
взрослых лиц определили, что значения интервала QT менее 88% от долженствующего
предиктивного QT (определенного по формуле QTр = 656/(1+ЧСС/100), было выявлено у
2,5% (360 человек) здоровых лиц, а менее 80% - всего у 0,03% (4) субъектов. В сообщении
одного из пионеров изучения «Синдрома короткого интервала QT» I.Gussak на Конгрессе
Европейского общества кардиологов в 2004 году (Германия, Мюнхен, 28 августа – 1
сентября 2004г.) были даны следующие параметры укорочения интервала QT: «короткий
QT» («short QT») – при интервале QTс < 350 мс и «патологически короткий QT»
(«abnormally short QT») – при интервале QTс < 320 мс. Настоящее исследование
позволило нам выделить 2 степени укорочения QT: первая - на уровне QTс < 350 мс,
вторая - при QTc < 320 мс. При наличии укорочения QT необходимо исключать синдром
короткого интервала QT, как врожденный, так и вторичный, связанный с возможным
действием
ряда
лекарственных
препаратов,
электролитных
нарушений
или
патологических состояний. Правомерность клинического диагноза синдрома короткого
интервала QT на основании данных ЭКГ остается пока неопределенной, без уточняющего
молекулярно-генетического анализа или документации жизнегурожающих аритмий.
Выводы:
1. Оценку интервала QT необходимо проводить на основании нормативных
половозрастных лимитов QT и QTc;
2. Удлинением интервала QT являются значения QTс  460 мс у детей до 8 лет 
460 у юношей и мужчин и > 470 мс у девушек и женщин;
3. Выделено две степени укорочения интервала QT: первая - при QTс < 350 мс и
вторая - при QTc < 330 мс, при наличии которой необходимо исключение
синдрома короткого интервала QT ;
4. Вариабельность абсолютного значения интервала QT в условиях синусовой
аритмии на ЭКГ покоя в норме не превышает 40 мс. Оценка корригированного
QT (QTc) в условиях выраженной синусовой аритмии должна проводиться с
учетом выбранного для расчета интервала RR;
5. Выявление интервала QT более 460 мс или менее 350 мс) требует исключения
врожденных или приобретенных синдромов удлиненного и короткого
интервалов QT.
Библиография
1. Moss A. The Long QT interval syndrome. The American Journal of Cardiology 1997;
20: р.17-19.
2. Gussak I, Brugada P, Brugada J, Wright RS, Kopecky SL, Chaitman BR, Bjerregaard
P. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome? Cardiology 2000;94(2):
p.99-102.
3. Nademanee K. Sudden Unexplained Death Syndrome in Southeast Asia. Am J
Cardiol 1997;79(6A): p10-11.
4. Lepeshkin
E., Surawicz B. The measurement of the QT interval of the
electrocradiogram. Circulation 1952; 6: p.378-88.
5. Locati E. QT interval duration and adaptation to heart rate. From: Zareba W., Maison
Blanche P., Locati E. (eds). Noninvasive Electrocardiology in Clinical Practice. Futura
Pbl Co, Armonk, NY, 2001: p.71-96.
6. Rautaharju P., Zhou S., Wong S., Caihoun H., Berenson G., Prineas R., Davington A.
Sex differences in the evolution of the electrocardiographic QT interval with age. Can.
J. Cardiology.- 1992;8: p.690-695.
7. Martin A. , Perry J., Robinson J., Zareba W., Moss A., Garson A Jr. Calculation of QT
c duration and variability in the presence of sinus arrhythmia. Amer J Cardiol
1995;72(1): p.950-952.
8. Garson A. How to measure the QT interval – what is normal? Amer J Cardiol
1993:72(26); p.14B-16B
9. Bazett Н. Analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart 1920;7: p.353-70.
10. Bazett H., Ph.Bard. The Electrocraiogramm or E.C.G. In: Medical physiology. 10 th,
Ph.Bard (ed.). St.Lous., Mosby, USA. 1956, p.52-73
11. Waller A.D.“Introduction to Human Physiology” 1891, р. 53
12. Taran L., Szilagy N. The duration of electrical systole (QT) in acute rheumatic carditis
in children. Am Heart J. 1947;33: p.14-26
Таблица 1.
Нормальные лимиты ЧСС, интервалов QT и QTс в разных возрастах:
50-й (2 – 98) процентили распределения у лиц мужского (верхняя строка) и
женского (нижняя строка) пола.
Возраст
(лет)
5-7
8-11
12-15
16-17
18-45
ЧСС
117
(уд/мин) (78 -198)
89 (67123)
78 (54 –
108)
73 (48 –
103)
70 (48 –
102)
65 (42 –
98)
120 (77 –
197)
90 (64120)
80 (58 117)
79 (53 116)
72 (53111)
68 (56107)
295 (223
– 337)
317(26
5–389)
337 (289
– 396)
345(296
– 425)
337(304–
417)
342(312–
425)
295(208
– 367)
305(268–
356)
338(297
– 397)
367
(287–
357(317436)
362(323439)
QT (мс)
0-4
438)
403(333
– 444)
378 (345
–436)
383(326–
442)
390(337
– 440)
380(331–
436)
391(342–
451)
QTc(мс)*
*
396 (344 381(330– 395(338 403(350 396 (349- 411 (351–452)
431)
- 466)
– 471)
464)
468)
QTc - корригированный интервал QT рассчитанный по формуле: QТс =
QT/√R-R
Таблица 2
Таблица для определения корригированного интервала QT (QTс).
QT – измеренный интервал QT (мс); RR - предшествующий QT
интервал RR (сек)
QT(мс)измеренный
ЧСС
(уд/мин)
250
270
280
300
320
322
324
326
326
328
330
350
360
380
400
420
440
46
Корригированный интервал QT (QTс) по формуле: QT с = QT(мс
RR(сек)
40
1,5
204
221
229
245
261
263
265
266
266
268
269
286
294
310
327
343
359
37
44
1,36
214
231
240
257
274
276
278
279
279
281
283
300
308
325
343
360
377
39
50
1,2
228
247
256
274
292
294
296
298
298
299
301
320
329
345
365
383
402
42
60
1
250
270
280
300
320
322
324
326
326
328
330
350
360
380
400
420
440
46
64
0,94
258
279
289
310
331
333
335
337
337
339
341
361
372
393
413
434
454
47
68
0,88
266
287
298
319
341
343
345
347
347
349
351
373
383
405
426
447
468
49
70
0,86
270
292
302
324
346
348
350
352
352
354
356
378
389
410
432
454
475
49
86
0,7
299
323
335
359
383
386
388
390
390
393
395
419
431
455
479
503
527
55
88
0,68
303
327
339
363
386
390
392
395
395
397
400
424
436
460
484
509
533
55
94
0,64
313
338
351
376
401
403
406
408
408
411
413
438
451
476
501
526
551
57
96
0,63
316
342
354
380
405
407
410
412
412
415
417
443
455
481
506
531
557
58
98
0,61
320
345
358
383
409
412
414
417
417
419
422
447
460
486
511
538
562
58
100
0,6
323
349
362
387
413
416
418
421
421
424
426
452
465
491
516
542
568
59
102
0,59
326
352
365
391
417
420
422
425
425
428
430
456
469
496
522
548
574
60
104
0,58
329
356
369
395
421
424
427
429
429
432
435
461
474
500
527
553
579
106
0,57
332
359
372
399
425
428
431
433
433
436
439
465
479
505
532
558
585
108
0,56
335
362
376
403
433
432
435
438
437
440
443
470
483
510
537
564
590
250
270
280
300
320
322
324
326
326
328
330
350
360
380
400
420
440
QT(мс)измеренный