Клинические проявления фибрилляции предсердий в различных диапазонах продолжительности интервала QTc Кулик В.Л., Яблучанский Н.И. Кафедра внутренних болезней медицинского факультета Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина, г. Харьков Предпосылки исследования Укорочение интервала QT менее 358 или удлинение более 437 мс связывают с увеличением риска развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти Второй генотип врожденного синдрома укороченного QT связан с высоким риском развития фибрилляции предсердий Отсутствие исследований, посвященных взаимосвязи QTс и клинических показателей у пациентов с ФП Цель исследования Изучить связь между продолжительностью корригированного интервала QT и клиническими показателями у пациентов с фибрилляцией предсердий для разработки предложений по повышению качества ее диагностики и лечения Объект исследования Группа наблюдений 98 пациентов (67 мужчин и 31 женщина) в возрасте 64±10 лет с фибрилляцией предсердий давностью 65±5 лет Причина фибрилляции предсердий: ИБС (36 пациентов) АГ (83 пациента) ИБС+АГ (32 пациента) Соотношение форм ФП (пароксизмальная:персистирующая:постоянная) – 1:4:11 Объект исследования Классифицирующие признаки Пол: мужской, женский Возраст – зрелый (мужчины 45-60 лет, женщины 45-55 лет) – пожилой (мужчины 61-74 года, женщины 56-74 года) – старческий (мужчины и женщины 75-87 лет) Параметры ФП – давность (до и более 10 лет) – форма (пароксизмальная и персистирующая, постоянная) – класс частоты сердечных сокращений (ЧСС) - бради- (менее 60 уд/мин), - нормо- (60-90 уд/мин) - тахисистолическая (более 90 уд/мин) Функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (СН): I, II,III Фракция выброса (ФВ, %) левого желудочка (ЛЖ) – 20-43 – 44-66 – 67-88 Функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии напряжения: І, II, III Уровень систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) – нормальное АД (САД менее 140 мм рт. ст., ДАД менее 90 мм рт. ст.) – мягкая АГ (САД 140-159 мм рт. ст., ДАД 90-99 мм рт. ст.) – умеренная АГ (САД 160-179 мм рт. ст., ДАД 100-109 мм рт. ст.) – тяжелая АГ (САД 180 и более мм рт. ст., ДАД 110 и более мм рт. ст.) Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе Инсульт в анамнезе Объект исследования Критерии включения и исключения Критерии включения Фибрилляция предсердий ИБС (стабильная стенокардия I-III ФК) Артериальная гипертензия Эндокардит, миокардит, перикардит Клапанные пороки сердца Экстрасистолическая аритмия Нарушения проведения ХСН (I-III ФК) Критерии исключения ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV ФК Острые коронарные синдромы Сердечная недостаточность IV ФК Приборы, оцениваемые параметры Компьютерный электрокардиограф CardioLab+ Оцениваемые параметры Интервал QT (мс) ЧСС (уд/мин) Аппарат УЗИ Sim 5000 plus Оцениваемые параметры Фракция выброса левого желудочка (%) Ручной механический тонометр Microlife САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Методика измерения и нормирования QT Измерения продолжительности интервала QT в трех последовательных комплексах от начала зубца Q до возврата нисходящего отрезка зубца T к изолинии в отведениях II, V5 и V6, с последующим выбором максимального измеренного значения Вычисление корригированного QT (QTc) по формуле QTс = QT + 0.154×(1000 − RR) Фермингемского исследования для пациентов с ФП* * - Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, Bengston JR, Levy D. "An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study)". Am J Cardiol 70 (7): 797–801, 1992. Выделение классов продолжительности QTc Классы продолжительности QTc – Классифицированный укороченный (менее 320 мс) – Нормальный (320-440 мс) – Классифицированный удлиненный (более 440 мс) Разбиение интервала значений QTc с шагом 30 мс Обработка результатов База пациентов в формате Microsoft Excel Cтатистическая обработка данных с использованием параметрических методов Построение графиков распределения продолжительности QTc по выделенным группам Распределение продолжительности QTc по всей группе пациентов с ФП 30 25 20 15 10 5 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 QTc (мс) Основная часть пациентов концентрируется в диапазоне 381-470 мс Наиболее частая продолжительность QTc – 381-410 мс Более трети пациентов приходится на классифицированный удлиненный QTc QTс и пол мужчины 20 15 10 5 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 470 500 530 560 QTc (мс) женщины 10 8 6 4 2 0 320 350 380 410 440 QTc (мс) Частотное соотношение мужчин и женщин – 2:1 Диапазон продолжительности QTс у мужчин больше чем у женщин Соотношение в интервалах 381-410 и 441-470 мс у мужчин и женщин одинаковое QTс и возраст у мужчин мужчины 45-60 лет мужчины 75-89 лет 12 5 10 4 8 3 6 2 4 1 2 0 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 QTc (мс) 5 4 3 2 1 0 380 410 440 QTc (мс) 380 410 440 470 500 530 560 С возрастом диапазон QTc смещается в сторону больших значений 6 350 350 QTc (мс) мужчины 61-74 лет 320 320 470 500 530 560 QTс и возраст у женщин женщины 45-55 женщины 75-89 лет 2,5 2,5 2 2 1,5 1,5 1 1 0,5 0,5 0 0 350 380 410 440 470 500 QTc (мс) 5 4 3 2 1 0 410 440 QTc (мс) 410 440 470 500 С возрастом диапазон QTc смещается в сторону больших значений 6 380 380 QTc (мс) женщины 56-74 лет 350 350 470 500 QTc и течение ФП пароксизмальная и персистирующая ФП 15 10 5 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 500 530 560 QTc (мс) постоянная ФП 20 15 10 5 0 320 350 380 410 440 QTc (мс) 470 Частотное соотношение подгрупп ФП персистирующая и пароксизмальная: постоянная – 1:2 Диапазон продолжительности QTс в сравниваемых подгруппах примерно одинаковый QTc и частотные формы ФП тахи ФП бради ФП 15 5 4 10 3 2 5 1 0 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 QTc (мс) 15 10 5 0 350 380 410 440 QTc (мс) 350 380 410 440 470 500 530 560 QTc (мс) нормо ФП 320 320 470 500 530 560 Частотное соотношение пациентов в подгруппах тахи:нормо:бради – 13:6:1 При тахи- форме – распределение QTc по всему частотному диапазону Со снижением класса ЧСС диапазон продолжительности QTc уменьшается При бради- форме – смещается в сторону больших значений QTс и давность ФП Частотное соотношение в подгруппах до и более 10 лет – 4:1 В подгруппе до 10 лет диапазон продолжительности QTс шире, в подгруппе более 10 лет – уже давность ФП менее 10 лет 25 20 15 10 5 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 500 530 560 QTc (мс) давность ФП более 10 лет 6 5 4 3 2 1 0 320 350 380 410 440 QTc (мс) 470 QTс и фракция выброса левого желудочка ФВ 20-41% ФВ 64-86% 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 12 10 8 6 4 2 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 QTc (мс) 15 10 5 0 380 410 440 QTc (мс) 380 410 440 470 500 530 560 Частотное соотношение пациентов в Подгруппах ФВ ЛЖ 20-43%:44-66%:67-88% – 1:4:2 C уменьшением ФВ диапазон продолжительности QTc расширяется 20 350 350 QTc (мс) ФВ 42-63% 320 320 470 500 530 560 QTc и ФК стабильной стенокардии напряжения (ССН) ХСН I ФК ХСН III ФК 5 12 4 10 8 3 6 2 4 1 2 0 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 QTc (мс) 10 8 6 4 2 0 380 410 440 QTc (мс) 380 410 440 470 500 530 560 Соотношение ФК ССН I:II:III – 1:3:2 В подгруппах I и II ФК ССН диапазон QTc концентрируется в пределах 351-470 мс С увеличением ФК ХСН диапазон QTс смещается в сторону больших значений 12 350 350 QTc (мс) ХСН II ФК 320 320 470 500 530 560 QTс и систолическое артериальное давление САД <139 мм рт. ст. САД 140-159 мм рт. ст. 14 12 10 8 6 4 2 0 8 6 4 2 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 320 350 380 410 QTc (мс) 440 470 500 530 560 500 530 560 QTc (мс) САД 160-179 мм рт. ст. САД >180 мм рт.ст. 10 5 8 4 6 3 4 2 2 1 0 0 320 350 380 410 440 QTc (мс) 470 500 530 560 320 350 380 410 440 470 QTc (мс) Частотное соотношение пациентов в подгруппах нормальное САД:мягкая АГ:умеренная АГ:тяжелая АГ – 5:3:2:1 С увеличением класса САД диапазон продолжительности QTс смещается в сторону больших значений В подгруппе тяжелой АГ диапазон продолжительности QTc сужен и концентрируется в пределах 381-500 мс QTc и диастолическое артериальное давление ДАД <89 мм рт. ст. ДАД 90-99 мм рт. ст. 14 12 10 8 6 4 2 0 8 6 4 2 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 320 350 380 410 QTc (мс) 440 470 500 530 560 500 530 560 QTc (мс) ДАД >110 мм рт. ст. ДАД 100-109 мм рт. ст. 10 5 8 4 6 3 4 2 2 1 0 0 320 350 380 410 440 QTc (мс) 470 500 530 560 320 350 380 410 440 470 QTc (мс) Частотное соотношение пациентов в подгруппах нормальное ДАД:мягкая АГ:умеренная АГ: тяжелая АГ – 5:2:2:1 С увеличением класса ДАД диапазон продолжительности QTс смещается в сторону больших значений В подгруппе тяжелой АГ диапазон продолжительности QTc сужен и концентрируется в пределах 381-470 мс QTс и острый инфаркт миокарда в анамнезе Пациенты перенесшие ИМ Частотное соотношение пациентов в подгруппах с ОИМ и без ОИМ - 1:8 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 530 560 QTс (мс) Пациенты без ИМ в анамнезе 25 20 15 10 5 0 320 350 380 410 440 QTc (мс) 470 500 Диапазоны продолжительности QTс в подгруппах с и без ОИМ в анамнезе примерно одинаковы QTс и инсульт в анамнезе Пациенты перенесшие инсульт 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 320 350 380 410 440 470 500 530 560 530 560 QTc (мс) Пациенты без инсульта в анамнезе 25 20 15 10 5 0 320 350 380 410 440 QTc (мс) 470 500 Частотное соотношение пациентов в подгруппах с инсультом и без инсульта – 1:8 В подгруппе с инсультом в анамнезе диапазон продолжительности QTс меньше Выводы В изученной популяции диапазон продолжительности QTсоставил 290-560 мс Частотное соотношение классов продолжительности QTc классифицированный укороченный:нормальный:классифицированный удлиненный – 1:16:7 Наиболее частая продолжительность QTс – 381-410 мс Диапазон интервала QTс у мужчин больше чем у женщин Диапазон продолжительности QTс подгруппах ФП персистирующая и пароксизмальная, постоянная примерно одинаковый Со снижением класса ЧСС диапазон продолжительности QTc уменьшается В подгруппе длительности ФП до 10 лет диапазон продолжительности QTс шире, в подгруппе более 10 лет – уже C уменьшением ФВ ЛЖ диапазон продолжительности QTc расширяется С возрастом, увеличением ФК ССН, увеличением класса САД и ДАД, снижением класса ЧСС диапазон QTс смещается в сторону больших значений Диапазоны продолжительности QTс в подгруппах с и без ОИМ в анамнезе примерно одинаковы В подгруппе с инсультом в анамнезе диапазон продолжительности QTс меньше чем в без инсульта В диагностике ФП важно учитывать продолжительность интервала QTc Мерой эффективности врачебных вмешательств может служить степень изменения продолжительности QTc