ПОЛИСЕГМЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В БИА

ПОЛИСЕГМЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В БИА. ОБЗОР ПО МАТЕРИАЛАМ
ЗАРУБЕЖНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ
Д.В.Николаев, С.В.Пушкин, Е.А.Гвоздикова, А.В.Смирнов
НТЦ «Медасс», ntcmedass@mtu-net.ru
Стр. 115-127
Цель данной работы – ознакомление клиницистов с результатами исследований по
полисегментному БИА, выполненных за рубежом.
Число опубликованных до настоящего времени работ по полисегментному
биоимпедансному анализу невелико. Среди них в первую очередь следует отметить работу
Leslie W. Organ, Gilbert B. Bradham, Dwight T. Gore, и Susan L. Losier (1). Рассмотрим
подробнее эту статью, поскольку ее содержание представляет значительный интерес.
Авторы
указанной
работы
отмечают,
что
достоверность
и
применимость
математического соотношения
ТМ  Ht2/R,
(1)
где Ht-рост тела, R- полное сопротивление тела или импеданс и ТМ- тощая масса, весьма
спорны. Применение этой формулы к человеку требует представления человеческого тела
физически цилиндром с высотой, равной росту человека, имеющим одинаковое удельное
сопротивление вдоль вертикальной оси. Еще одно допущение состоит в том, что TBW
(Общая Вода Тела) составляет постоянную часть ТМ, обычно принимаемую очень близкой к
73%.
Далее
предлагается
представлять
человеческое
тело
набором
форм
и
аппроксимировать его между запястьем и лодыжкой на основе измерений импеданса по пяти
цилиндрам, как показано на Рис 1, где также приведены усредненные по выборке значения
площадей
сечения
цилиндров
и
электрических
сопротивлений.
Электрическое
сопротивление каждого цилиндра подсчитано из данных о длине и площади поперечного
сечения. Сопротивление туловища принято за единицу. Удельное сопротивление всех
цилиндров предполагается одинаковым.
Видно, что отношение сопротивлений верхней конечности, туловища и нижней
конечности равно 13,8:1:11,8. Очевидно, что сопротивление туловища, области содержащей
около половины массы тела, намного ниже сопротивления верхних и нижних конечностей.
Так как эти три сегмента соединены последовательно, то общее сопротивление будет суммой
их сопротивлений. Это означает, что большие изменения в тканевой массе туловища на
общем сопротивлении отражаются минимально, и, в то же время, небольшие изменения
положений электродов на лодыжке и запястье могут вызвать изменение в полном
сопротивлении тела, равное почти половине сопротивления туловища.
В рассматриваемой работе описываются методика и результаты исследований по
измерению импедансов сегментов тела. Измерения проводились на частоте 50 кГц, величина
зондирующего тока 500 мкА. Расположение электродов показано на рис.2. Использовались
два варианта подачи зондирующего тока: односторонний - между правым запястьем (RW) и
правой лодыжкой (RA), и диагональный - между правым запястьем (RW) и левой лодыжкой
(LA). Измеряемые напряжения (25 вариантов) показаны на рис.3. стрелками, соединяющими
пары электродов, между которыми напряжение измерялось. Все варианты кроме 16 и 21
измерялись как при односторонней, так и при диагональной подаче тока. Измерение 17 - это
общепринятое подключение для БИА. Помимо этого выполнялись дополнительные
измерения (10 вариантов) по схемам, показанным на рис.4.
Для верификации данных БИА выполнялись измерения другими методами. Значение
массы воды в теле было получено методом разведения дейтерия, масса жира и его доля в
теле - измерением плотности тела путем подводного взвешивания. В Приложении 1 к
данному обзору даны более подробные сведения о методиках проведения исследований, а в
Приложении 2 - результаты измерений. Эти материалы могут быть использованы для
справок и для сравнения с результатами вновь проводимых исследований.
Перейдем к результатам, полученным в рассматриваемой работе.
Первый важный результат - сумма значений сопротивлений отведений 1, 4, 18 по
сегментам верхней конечности, туловища и нижней конечности получается равной
сопротивлению отведения 17 от запястья до щиколотки при условии, что поддерживается та
же величина источника тока и то же положение электродов. Этот результат вполне
ожидаемый, и он показывает, что при правильном проведении измерений на человеке
выполняются основные законы теории электрических цепей.
Следующий результат - сравнение полисегментной модели с традиционной
интегральной по достигаемой точности оценки объема жидкости. Для этого применялось
пошаговое приближение, вначале по росту и полному сопротивлению тела, а затем по
длинам сегментов (Lсег) и их сопротивлениям (Rсег) как независимым переменным для
аппроксимации значений TBW (Total Body Water – общая вода тела), получаемых методом
разведения D2O. Число сегментов тела было уменьшено до трех: сегмент верхней
конечности, совместивший сегменты плеча и предплечья, сегмент туловища, сегмент нижней
конечности, совместивший сегменты бедра и голени. Результаты приведены в табл.1.
Таблица 1
Используемые
переменные
Ht2/Rобщ
Ht, Rобщ
L2вк/Rвк,
Мужчины
SEE (л)
R2
0,73
3,43
Женщины
R2
0,69
SEE (л)
2,12
0,69
0,67
3,65
3,76
0,67
0,74
2,18
1,93
0,68
3,72
0,72
2,02
L2тул/Rтул,
L2нк/Rнк
Lвк,Lтул,Lнк,
Rвк,Rтул,Rнк
В табл.1 обозначено: Ht-рост; R-сопротивление; L-длина сегмента тела; R2коэффициент определенности; SEE- стандартная ошибка оценки (Standard Estimation Error);
общ -
результаты измерений от правого запястья до правой щиколотки; вк - верхняя
конечность; нк- нижняя конечность; тул- туловище.
Оказалось, что разделение переменной Ht2/R на три посегментных величины Lсег2/
Rсег, не дает улучшения предсказания TBW, и ни одна из этих комбинаций не была лучше
простого приближения TBW по длинам и сопротивлениям. ТМ (Тощую Массу),
определенную по плотности тела, также аппроксимировали по Ht2/R с фактически
идентичными результатами: для мужчин R2=0,73 (r=0,85) и SEE=4,47 кг; для женщин
R2=0,70 (r=0,84) и SEE=2,99 кг. При этом аппроксимации по Ht2/R как для TBW, так и для
ТМ дали результаты, соответствующие опубликованным ранее результатам других авторов.
Далее
исследовалась
модель,
в
которой
вместо
цилиндров
с
однородной
проводимостью использовались цилиндры с определяемыми по результатам измерений
удельными сопротивлениями, наряду с которыми учитывались антропометрические
параметры и возраст. Модель удельного сопротивления предполагает, что в составе сегмента
тела существует ряд тканей с различным удельным сопротивлением, и среднее удельное
сопротивление. При этой модели не возникает необходимости в допущении о гомогенном
изотропном проводящем объеме или об общем непроводящем объеме. Также нет
необходимости принимать постоянным отношение общей воды тела к тощей массе.
Использование удельного электрического сопротивления аналогично использованию
плотности тела, при этом учитывается, что тело состоит из ряда тканей с различной
плотностью с некоторой результирующей средней плотностью.
Исследовалось
пошаговое
приближение
аппроксимации
количества
жира,
определенного путем измерения плотности тела по воде. Результаты даны в табл.2. Площадь
поперечного сечения целого тела Асред, была оценена усреднением площадей поперечных
сечений верхней конечности, туловища и нижней конечности. Вес жира приближали по
удельному сопротивлению целого тела pобщ и по трем посегментным удельным
сопротивлениям pсегм по отдельности. Более высокие значения R2 для обоих полов были
получены при использовании pсегм: 0,75 для мужчин и 0,82 для женщин. Табл.2 также
показывает, что учет при аппроксимации веса и возраста улучшает R2. Дальнейшие
незначительное увеличение R2 и уменьшение SEE наблюдались после разделения
компонентов удельного сопротивления и добавления емкостного сопротивления. В случае
рассмотрения целого тела значения R2 были несколько меньше, и SEE было на 13,2%
больше для мужчин и на 15,1%- для женщин.
Таблица 2
Использованные
переменные
pобщ
pвк, pнк, pтул
pобщ, вес, возраст
pвк, *pтул, pнк, вес,
возраст
Асред, * вес, Rобщ,
Хсобщ, вес, возраст
Авк ,Атул, Анк, Lвк,
*Lтул, Lнк, Rвк, *Rтул,
мужчины
2
SEE(кг)
R
0,67
5,86
0,75
5,17
0,89
3,33
0,90
3,24
R2
0,69
0,82
0,86
0,90
женщины
SEE(кг)
3,85
2,92
2,64
2,16
0,92
2,92
0,90
2,21
0,94
2,58
0,92
1,92
Rнк, Хсвк, *Хстул,
Хснк, *вес, возраст
В таблице обозначено: p - удельное электрическое сопротивление; А - площадь поперечного
сечения; Асред - средняя по верхней конечности, туловищу и нижней конечности площадь
поперечного сечения; L - длина сегмента тела; R - сопротивление; Xc - емкостное
сопротивление; общ - измеренное от правого запястья до правой щиколотки; вк - верхняя
конечность; нк - нижняя конечность; тул - туловище; *-незначимо для мужчин; - незначимо
для женщин.
Далее авторы отмечают, что необходимость измерения нескольких длин и
окружностей тела снижает практическую ценность метода. Чтобы сохранить практичность и
простоту БИА предлагается использовать корреляции площадей поперечного сечения и длин
сегментов с весом и ростом пациента, соответственно. Значения коэффициентов корреляции
приведены в табл.3.
Таблица 3
Верхняя конечность
Туловище
Нижняя конечность
Верхняя конечность
Туловище
Нижняя конечность
Мужчины
Вес
Рост
Площади
0,84
0,36
0,95
0,29
0,91
0,40
Длины
0,45
0,79
0,53
0,83
0,24
0,82
Женщины
Вес
Рост
0,89
0,88
0,91
0,26
0,28
0,31
0,42
0,52
0,33
0,73
0,67
0,83
Кроме того, в рассматриваемой работе предлагается схема размещения электродов,
позволяющая измерять импедансы всех необходимых сегментов без расположения
электродов на туловище. Схема отличается от стандартной (токовые электроды на правой
стопе и на правой ладони и потенциальные - на правом запястье и на правой щиколотке)
наличием двух дополнительных потенциальных электродов - на левом запястье и левой
щиколотке.
Таким образом, данная работа показывает, что полисегментный метод позволяет
уменьшить методические погрешности оценки состава тела, связанные с различием
геометрических и электрических характеристик регионов. Дальнейшее повышение точности
оценок может быть достигнуто более детальным учетом антропометрических параметров
частей тела.
Особо наглядно преимущества полисегментного БИА продемонстрированы в работе
Fansan Zhu, Daniel Schneditz, Erjun Wang, Nathan W. Levin (2). Авторы отмечают, что метод
оценки объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) по импедансу всего тела приводит к
парадоксальным результатам в исследованиях с изменением положения тела. Оцененный
общий объем ВКЖ при этом изменяется, причем величина изменения достигает нескольких
литров. Причины таких результатов авторы объясняют в основном такими же недостатками
интегральной модели, как и в выше рассмотренной статье.
В работе предлагается получать оценку объема ВКЖ методом посегментного анализа.
Результаты измерений импедансов и оценок объема ВКЖ в положениях стоя и лежа
приведены в табл.4. В строке «Сумма» даны значения, полученные суммированием величин
по всем регионам. Приведенные результаты показывают, что во-первых, получаемые
полисегментным методом значения объема ВКЖ существенно ближе к реальным величинам,
а во-вторых, изменение полного объема ВКЖ при изменении положения тела практически
отсутствует. В то же время, можно наблюдать перераспределения ВКЖ между регионами.
Таблица 4
Регионы
Рука
Туловище
Нога
Сумма†
Целое тело
Импеданс, Ом
Стоя
Лежа
230,6634,52
236,9539
51,693,31
49,193,2*
216,0524,17
244,4136*
493,4148,24
531,0359*
492,2649,40
531,8465*
Объем ВКЖ, л
Стоя
Лежа
1,270,19
1,240,22
9,881,80
10,261,63*
3,331,44
2,981,35*
14,573,23
14,523,21
21,953,51
20,883,51*
Применению полисегментного анализа в клинике сердечно-сосудистой хирургии
посвящена статья David Bracco, Jean-Pierre Revelly, Mette M. Berger, Rene L. Chiolero (3).
Хирургическое вмешательство приводит к отеку, который должен проявляться в
изменениях импедансов сегментов тела. Целью данного исследования была оценка полного
и посегментного изменения содержания жидкости с применением метода БИА на нескольких
частотах после операций на сердце. Обследовались 26 взрослых пациентов, проходивших
избирательные или обширные операции на сосудах при использовании АИК, были
исследованы в течение периода более 6 месяцев. Манипуляции включали аортокоронарное
шунтирование (n=11), пересадку клапана (n=10), хирургию на восходящей аорте (n=2),
устранение дефекта межпредсердной перегородки (n=2) и устранение триады Фалло.
Данные по пациентам собраны в табл.5. Искусственное кровообращение длилось 927
мин (в пределах между 40 и 165 мин). Количество назначенной жидкости было 32001000
мл, включая 760180 мл раствора декстранов. Околооперационный баланс жидкости был
положителен ввиду важных межиндивидуальных вариаций (от +1700 мл до +5500 мл).
Баланс жидкости коррелировал с подключением к АИК, достигая +2340192 мл/час
искусственного кровообращения (r2=0,69 , p<0,0001).
Таблица 5
Пациенты (количество)
Соотношение полов (Ж/М)
Возраст (года)
Рост (см)
Дооперационный вес (кг)
Доля жира (%)
Индекс массы тела (кг/м2)
Процент к идеальному весу тела (%)
Длина руки (см)
Длина туловища (см)
Длина ноги (см)
длин(рука+туловище+нога) (см)
Околооперационный баланс жидкости (мл)
26
12/14
56,512,0
166,39,8
69,212,8
27,75,9
25,04,3
11319
50,93,7
41,33,8
80,55,7
172,79,2
+35101000
Значения изменений объемов жидкостей целого тела и его сегментов приведены в
табл.6. Наблюдается хорошая согласованность между посегментной суммой и величиной для
всего тела. Баланс жидкости был 35061003 мл.
Таблица 6
Все тело
Рука
Туловище
Нога
Сумма
50 кГц
36201250
35080
2710540
190330
37901030
100 кГц
33401320
38090
3110800
190320
42501210
Операция вызвала снижение импедансов всех сегментов на каждой частоте,
показывая наличие отека. Снижение было значительным для целого тела, руки и туловища
для всех частот; это же снижение было незначительным для ног. Операция не повлияла ни на
отношение импедансов низких/высоких частот целого тела, ни на их посегментное
отношение. Наблюдалась хорошая согласованность между накоплением воды, оцененным по
импедансу целого тела, и измеренным при помощи составления водного баланса.
Наибольший отек наблюдался в туловище, в котором было 71,5% удержанной воды, в то
время как две руки удерживали только 18,5%. Отек на уровне целого тела, оцененный
методом БИА, был близок к измеренному водному балансу: 103% на 50 кГц и 95% на 100
кГц. Баланс жидкости, оцениваемый из посегментного БИА, был несильно переоценен: 108%
и 121% на 50 и 100 кГц, соответственно.
Результаты данной работы показывают, что накопление жидкости после операции на
сердце при искусственном кровообращении может быть определено в условиях стационара
методом БИА. Обнаружено значительное снижение импеданса целого тела и посегментных
импедансов туловища и руки. Показано, что накопление жидкости после операции на сердце
неоднородно, оно преобладает в туловище.
Авторы отмечают, что операции на сердце при искусственном кровообращении
вызывают количественные изменения в составе тела , главной характерной особенностью
которых является увеличение как общей воды организма, так и солевых составляющих.
Наблюдалось увеличение накопления жидкости от 20 до 80 мл/кг после операции. Отек
обеспечивают
несколько механизмов. Во-первых, количественное разведение из-за
искусственного кровообращения в основном растворами, останавливающими сердце, и
другими жидкостями, назначенными во время анестезии. Вдобавок, организм лишается
протеинов и
альбумина из-за адгезии в трубах
насоса искусственного контура
кровообращения. Следовательно, остро снижаются концентрация альбумина в плазме и
осмотическое давление коллоида, что вызывает тенденцию к смещению жидкости во
внесосудистый сектор. Во-вторых, образующийся эндотоксин и системный воспалительный
ответ типичны во время и после искусственного кровообращения. Это обеспечивает острую
фазу
ответа,
характеризующегося
эндокринными,
метаболическими,
системными
изменениями, включая изменение проницаемости капилляров.
После операции на сердце наблюдалось накопление воды в интерстициальном
пространстве, в то время как объем плазмы уменьшался.
В наиболее частые
послеоперационные осложнения вовлекаются легкие и органы брюшной полости. В то
время, как возрастают внесосудистая вода легких, шунтирование воздухоносных путей в
легких и их вентиляция, уменьшается их эластичность. Эти изменения ведут к развитию
легочной недостаточности, которая осложняет курс свыше 10% пациентов после операции на
сердце.
Так
как
накопление
жидкости
находится
среди
крайне
важных
вопросов
послеоперационного периода для пациентов с сердечной патологией, то тяжесть этого
явления должна быть оценена количественно. У хирургических пациентов в критическом
состоянии точно измерить вес тела тяжело. Вычисление жидкостного баланса утомительно и
его точность ограничена неощущаемыми потерями воды. Метод БИА подходит для оценки
воды тела и ее распределения по составляющим для здоровых людей так же хорошо, как и
для людей в различных клинических условиях, включая детскую сердечную хирургию. В
работе показано, что величины накопления жидкости, подсчитанные из ее баланса и из
уравнений БИА, очень близки по значениям друг к другу. Это подтверждает
перспективность применения БИА после операций на сердце.
Использование посегментного БИА предпочтительнее, т.к. оно показывает неравное
накопление
жидкости.
Распределение
воды
между
внутри-
и
внеклеточными
составляющими - один из особенно важных вопросов для объектов с измененным статусом
гидратации, особенно в критическом состоянии. Известно, что электрические токи с
частотой менее 5кГц текут исключительно через внеклеточное пространство, тогда как
высокочастотные токи (>50 кГц) текут как через внутри- , так и через внеклеточные
структуры. Отношение между низко- и высокочастотным импедансом практически является
маркером разделения внутри- и внеклеточной воды. Хирургическая операция не влияет на
отношения импедансов на 0,5 кГц и 50 кГц как интегрально, так и посегментно, несмотря на
большие изменения в балансе общей воды тела, наводя на мысль, что равновесие между
внутри- и внеклеточной жидкостью в какой-то степени сохраняется.
Накопление воды в основном в туловище может быть объяснено двумя различными
механизмами.
Во-первых,
операция
благоприятствует
перемещению
жидкости
и
образованию отека, приводящего к повреждению тканей. Во-вторых, подключение к АИК
при гипотермии обеспечивает изменения во внутренностной макро- и микроциркуляции
также, как и изменения проницаемости интерстициального пространства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Leslie W. Organ, Gilbert B. Bradham, Dwight T. Gore, Susan L. Lozier. Segmental
bioelectrical impedance analysis: theory and application of a new technique. J. of Appl. Physiol.
1994, Jul; 77(1): 98-112.
2. Fansan Zhu, Daniel Schneditz, Erjun Wang, Nathan W. Levin. Dynamics of segmental
extracellular volumes during changes in body position by bioimpedance analysis. J. Appl. Physiol.
85(2): 497-504,1998.
3. David Bracco, Jean-Pierre Revelly, Mette M. Berger, Rene L. Chiolero Bedside
determination of fluid accumulation after cardiac surgery using segmental bioelectrical impedance.
Crit. Care Med. 1998 Vol. 26, No.6:1065-1070.
4. Tsuneo Tatara, Koichi Tsuzaki. Segmental bioelectrical impedance analysis improves the
prediction for extracellular water volume changes during abdominal surgery. Crit. Care Med. 1998
Vol. 26, No. 3: 470-475.
5. Komer C: Physiologic changes of cardiopulmonary bypass. In: Cardiopulmonary Bypass:
Physiology, Related Complications and Pharmacology. Casthely PA, Bregman D (Eds). Mount
Kisko, NY. Futura Publishing, 1991, pp 37-84.
6. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG: Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural
History, Techniques, Results and Indications. New York, Churchill Livingstone, 1993.
7. Utley JR: Renal function and fluid balance with cardiopulmonary bypass. In:
Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice. Gravlee GP, Davis RF, Utley JR (Eda),
Baltimore, Williams & Wilkins, 1992, pp 23-35.
8.Utley JR, Barton Stephens D: Fluid balance during cardiopulmonary bypass. In:
Pathophysiology and techniques of cardiopulmonary bypass. Vol 2. Utley JR (Ed). Baltimore,
Williams & Wilkins, 1983, pp 23-35.
9.Braun SR, Birnbaum ML, Chopra PS: Pre- and postoperative pulmonary function
abnormalities in coronary revascularization surgery. Chest 1978; 3: 316-320.
10. Bold J, Borman BV, Kling D, et al: The influence of extracorporeal circulation on
extravascular lung water in coronary surgery patients. Thorac Cardiovacs Surg 1986; 34:
110-115.
11. Kushner RF: Bioelectrical impedance analysis: A review of principles and applications. J
Am Coll Nutr 1992; 11: 199-209.
12. Lukaski H, Bolonchuk W, Hall C, et al: Validation of tetrapolar bioelectrical impedance
method to assess human body composition. J Appl Physiol 1986; 60: 1327-1332.
13. Van Marken Lichtenbelt WD, Westerkerp KR, Wouters L, et al: validation of bioelectrical
impedance measurements as a method to estimate body water compartments. Am J Clin Nutr 1994;
60: 159-166.
14. Jebb SA, Elia M. Techniques for the measurement of body composition: A practical guide.
Int J Obes Relat Metab Disord 1993; 17: 611-621.
15. Zillikens MC, van den Berg JW, Wilson JH, et al: Whole-body and segmental bio-electrical
impedance analysis in patients with cirrhosis of the liver: Changes after treatment of ascites. Am J
Clin Nutr 1992; 55: 621-625.
16. Bracco D, Thiebaud D, ChioleroR, et al: Segmental body composition assessed by
bioelectrical impedance analysis and dual x-ray absorptiometry in humans. J Appl Physiol 1996;
81: 2580-2587.
17. Fuller NJ, Elia M: Potential use of bioelectrical impedance for the “whole body” and of
body segments for the assessment of body composition: Comparison with densitometry and
anthropometry. Eur J Clin Nutr 1989; 43: 779-791.
18. Chumlea WC, Baumgartner RN, Roche AF: Specific resistivity used to estimate fat-free
mass from segmental body measures of bioelectrical impedance. Am J Clin Nutr 1988: 48: 7-15.
19. Durnin JVGA, Womersley J: Body fat assessment from total body density and its estimation
from skinfold thickness: Measurement of 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr
1974; 32: 77-97.
20. Cha K, Chertow GM, Gonzales J, et al: Multifrequency bioelectrical impedance estimates
the distribution of body water. . J Appl Physiol 1995; 79: 1316-1319.
21. Thomasset A, Lenoir J, Jenin P, et al: Appreciation de la situation electrolytique tissulaire
par le rapport des impedances globales du corp numain en basse et haute frequence. Rev Med
Aeronaut Spat 1973: 46: 312-315.
22. Stewart SP, Bramley PN, Heighton R, et al: Estimation of body composition from
bioelectrical impedance of body segments: Comparison with dual-energy x-ray absorptiometry. Br
J Nutr 1993; 69: 645-655.
23. SAS-Institute: JMP Statistical Package for MacIntosh. Cary, NC, SAS Institute, 1994.
24. Lukaski HC, Bolonchuk WW, Siders WA, et al: body composition by bioelectricalimpedance analysis compared with deuterium dilution and skinfold anthropometry in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 1991; 53: 421-424.
25. Deurenberg P, Weststrate JA, Seidell JC: Body fat in lean and overweight women estimated
by six methods. Br J Nutr 1991; 65: 95-103.
26. Stewart SP, Bramley PM, Heighton R, et al: Estimation of body composition from
bioelectrical impedance of body segments: Comparison with dual-energy x-ray absorptiometry.
Br J Nutr 1993; 69:645-665.
27. Segal K, Van Loan M, Fitzgerald P, et al: Lean body mass estimation by bioelectrical
impedance analysis: A four site cross-validation study. Am J Clin Nutr 1988; 47:7-14.
28. Lukaski H, Bolonchuk W, Hall C, et al: Validation of tetrapolar bioelectrical impedance
method to assess human body composition. J Appl Physiol 1988; 60:1327-1332.
29. Fjeld CR, Freund-Thurne J, Schoeller DA; Total body water measured by 18-0 dilution
and biolelectrical impedance in well and malnourished children. Pediatr Res 1990; 22:98-102.
30. Oppliger RA, Nielsen DH, Vance CG: Measurement of body fat in elderly subjects by
dual-energy x-ray absorptiometry, bioelectrical impedance, and anthropometry. Am J Clin
Nutr 1991; 63:1117-1123.
31. Reilly JJ, Murray LA, Wilson J, et al: Measuring the body composition of elderly subjects:
A comparison of methods. Br J Nutr 1994; 72:33-44.
32. Roos AN, Westendorp RGJ, Frohlich M, et al: Weight changes in critically ill patients
evaluated by fluid balance and impedance measurements. Crit Care Med 1993; 21:871-877.
33. Chiolero RL, Gay LJ, Cotting J, et al: Assessment of changes in body water by
bioimpedance in acutely ill surgical patients. Intensive Care Med 1992; 18:322-326.
34. Meguid MM, Lukaski H, Tripp M, et al: Rapid bedside method to assess changes in
postoperative fluid status with bio-electrical impedance analysis. Surgery 1992; 112:502 –508.
35. Robert S, Zarowitz BJ, Hyzy R, et al: Bioelectrical impedance assessment of nutritional
status in critically ill patients. Am J Clin Nutr 1993; 57:840-844.
36. Meahara T, Novak I, Wyse RKH, et al: Perioperative monitoring of total body water by
bio-electrical impedance in children undergoing open heart surgery. Eur J Cardiothoracic Surg
1991; 5 : 258-265.
37. Novak I, Davies PSW, Elliot MJ: Noninvasive estimation of total body water in
critically ill children after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:585-589.
38. Rein KA, Semb K, Myhre HO, et al: Transcapillary fluid balance in subcutaneous tissue
of patients undergoing aortocoronary bypass with extracorporeal circulation. Scand J Thor
Cardiovascular Surg 1988; 22:267-270.
39. Beattie HW, Evans G, Garnett ES, et al: Sustained hypovolemia and extracellular fluid
volume expansion following cardiopulmonary bypass. Surgery 1972; 71:891.
40. Beattie HW, Evans G, Garnett ES, et al: Albumin and water fluxes during
cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1974; 67:926.
41. Casey WF, Hauser GJ, Hannallah RS, et al: Circulating endotoxin and tumor necrosis
factor during pediatric cardiac surgery. Crit Care Med 1992; 20:1090-1096.
42. Matthay MA, Weiner-Kronish JP: Respiratory management after cardiac surgery. Chest
1989; 95:424-434.
43. LoCicero J III, McCann B, Massad M, at al: Prolonged ventilatory support after open-heart
surgery. Crit Care Med 1992; 20:990-992.
44. Jansen DF, Korbijn CM, Deurenberg P: Variability of body density and body impedance at
different frequencies. Eur J Clin Nutr 1992; 46:865-871.
45. Patel R, Peterson EL, Silverman N, et al: Estimation of total body and extracellular water
in post-coronary artery bypass graft surgical patients using single and multiple frequency bioimpedance. Crit Care Med 1996; 24:1824-1828.
46. Ohri SK, Bjarnason I, Pathy V, et al: Cardiopulmonary bypass impairs small intestinal
transport and increases gut permeability. Ann Thorac Surg 1993; 55:1080-1086.
47. Gonzalez J, Morrissey T, Byrne T, et al: Bioelectric impedance detects fluid retention in
patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:111-118.
48. Haussinger D, Lang F, Gerok W: Regulation of cell function by the cellular hydration
state. Am J Physiol 1994; 267:E343-E355.
49. Hachenberg T, Tenling A, Rothen H-U, et al: Thoracic intravascular and extravascular fluid
volumes in cardiac surgery patients. Anesthesiology 1993; 79: 976-984.