Анкета для зачисления - Калужский филиал МГТУ им. Баумана

реклама
Московский государственный технический
университет
имени Н.Э. Баумана
Калужский филиал
Начальнику отдела международного
сотрудничества
Сидоренко Ларисе Григорьевне
248600, г. Калуга, ул. Баженова, 2
тел/факс: 8. 4842 - 797784
e-mail: interd@bmstu-kaluga.ru
Bauman Moscow State
Technical University
KALUGA BRANCH
The Head of the Department for International
Relations
Mrs. Larissa G. Sidorenko
2, Bazhenov Str., Kaluga, 248600,Russia
tel/fax: 8. 4842-797784
e-mail: interd@bmstu-kaluga.ru
Личные данные
Пол □ Муж.
□ Жен.
Фамилия _______________________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________________
Фамилия (как в загранпаспорте) __________________________________________________
Имя (как в загранпаспорте) ______________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Город, страна __________________________________________________________________
Телефон (домашний) ____________________________________________________________
Факс __________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________________
Гражданство ___________________________________________________________________
Место рождения ________________________________________________________________
Ваша профессия ________________________________________________________________
Место учебы ____________________________________________________________________
Обучение
Интенсивный курс 1 ____________________________Пожалуйста, укажите продолжительность
выбранного Вами курса
(например: Интенсивный курс 2 ) [v] 2 месяца)
Интенсивный курс 2 _____________________________
Практический курс _____________________________
Проживание
Проживание в общежитии _______________________________________________
Квартира
_______________________________________________
Гостиница
_______________________________________________
Состояние здоровья
Страдаете ли Вы какими-нибудь заболеваниями / аллергиями?
□ Да □ Нет
Если да, то какими именно: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Вы курите?
□ Да □ Нет
Медицинская страховка
Желаете ли Вы приобрести нашу страховку?
□ Да □ Нет
Ваша подпись
Я поручаю МГТУ им. Н.Э. Баумана (Калужский филиал) соответствующие действия в случае
необходимости оказания мне медицинской помощи. Я ознакомился (ознакомилась) и согласен
(согласна) с условиями зачисления. Подпись родителей (опекунов) означает также их согласие на то,
что студент будет принимать участие в тех мероприятиях, которые организует университет.
Подпись абитуриента _______________________________________ Дата ________________
Подпись родителя или опекуна _____________________________ Дата ________________
(если абитуриент моложе 21 года)
Скачать