Заявление на страхование летательных аппаратов

OAKESHOTT INSURANCE CONSULTANTS LTD
“Can we help? Yes, we can!”
42/47 Minories, Ibex House, London, EC3N 1DY, UK
Phone
Fax
+44 (0)20 76801230
+44 (0)20 76801240
E-mail
Website
wecanhelp@oakinsur.com
www.oakinsur.com
Заявление на страхование летательных аппаратов
Aircraft Insurance Proposal Form
Пожалуйста, заполните все секции данного заявления
Please complete all section of this proposal
1.
2.
Страхователь
The Insured
Наименование:
Name:
Телефон:
Telephone:
Адрес:
Address:
Факс:
Fax:
Летательный аппарат
The Aircraft
А)
Изготовитель и тип
Make and Type
Регистрационный
номер
Reg No
Максимальное
количество
пассажиро-мест
Max Pass. Seating
Стоимость (включая
все оборудование)
Value including all
equipment)
B)
Год изготовления:
Year of construction:
C)
Где будет храниться летательный аппарат?:
Where will the aircraft be kept?:
D)
Будет ли он храниться в ангаре?:
Will be hangared?:
E)
Кто будет обслуживать летательный аппарат?:
Who will maintain the aircraft?:
F)
Если вы являетесь владельцем летательного аппарата, должны ли вы
подписывать какие-либо обязательства освобождающие от материальной
ответственности или по отказу от права требования в связи с обладанием или
эксплуатацией летательного аппарата, – например, по ангарному хранению
или обслуживанию летательного аппарата. Если да, то, пожалуйста, укажите
детали:
If you own the aircraft, have you been required to sign any form of indemnity or
waiver relating to ownership or operation of the aircraft – ie hangarage or
maintenance of the aircraft. If so please provide details:
G)
3.
Есть ли залоговое право / заклад. Если да, то, пожалуйста, укажите:
Is there a lien / mortgage on aircraft. If so please state:
i)
Сумму залогового права:
Lien Amount:
ii)
Залогодержателя:
Lien Holder:
Пилоты
Pilots
a)
Имя
Name
b)
4.
Возраст
Age
Налет в часах
Logged flying
Hours
Вид лицензий
Type of Licences
История происшествий:
Accident history:
Характер эксплуатации
Nature of Use
a)
b)
Будет ли летательный аппарат использоваться для (пожалуйста, отметьте
необходимое):
Will the aircraft be used for (please tick as applicable):
i)
Промышленных целей
Industrial Aid
[
[
]
]
ii)
Фрахта / коммерческих перевозок
Charter / Commercial
[
[
]
]
iii)
Аренды (например, сдачи другим пилотам)
Rental (i.e. hire to other pilots)
[
[
]
]
iv)
Любых других целей, не указанных выше, – пожалуйста, опишите их
ниже:
Any other purpose not stated above – please specify below:
В каких географических районах будет летать летательный аппарат?:
Within which geographical areas will the aircraft be flown?:
5.
c)
Ожидаемая годовая эксплуатация летательного аппарата:
Estimated annual utilisation of the aircraft:
d)
Пожалуйста, приведите копии из любых договорных соглашений, в которые вы
вступили и которые могут повлиять на ваше страхование - например,
соглашения о залоговом праве / закладе, как указано в секции 2(g).
Please provide copy details of any contractual agreements you have entered into
which may effect your insurance – ie lien / mortgage agreements as per section
2(g).
Имеющееся страхование
Current Insurances
a)
b)
6.
Если ваш летательный аппарат уже застрахован, то, пожалуйста, укажите:
If your aircraft is currently insured please state:
i)
Наименование страховщиков и страхового брокера:
Name of insurers and broker:
ii)
Renewal date:
Дата возобновления:
Какие-нибудь страховые компании или Андеррайтеры когда-нибудь отклоняли
ваши заявления? Если да, то укажите детали.
Has any insurance company or Underwriter ever decline your proposal? If so
please provide details.
Требуемый лимит ответственности
Limits of Liability required
Мы с удовольствием предоставим котировки, которые будут базироваться на
необходимых вам размерам выплат. Если вам необходимы какие-то уже известные
конкретные лимиты, пожалуйста, укажите их ниже:
We will be pleased to supply quotations based on any indemnity that you may require.
Should you have a particular limit in mind please state below:
7.
Другая информация
Other Information
Пожалуйста, укажите ниже любую другую информацию, которая может повлиять на
ваше заявление на страхование:
Please state below any other information that may affect your proposal for insurance:
Я / Мы заявляю / заявляем, что информация, указанная выше, является полной и
достоверной информацией, из той которой я / мы обладаю / обладаем, и что никакая
существенная информация не умалчивается. Подписание данной формы не
гарантирует заявителю заключения договора страхования, но принимается, что
данная форма будет основой договора, по которому будет выдан полис.
I / We declare to the best of my / our knowledge and belief the above statements are true
and that no material information has been withheld. Signing this form does not bind the
proposer to complete the insurance but it is agreed that this form shall be the basis of the
contract should a policy be issued.
Подпись:
Signature:
Дата:
Date: