Заместителю председателя КУМИглавному архитектору города Куприянову А.А Заявитель Адрес проживания Иванов Иван Иванович ____________________________________________________ Ф.И.О. Кемеровская область г.Березовский ул.Лесная д.88 ____________________________________________________ ____________________________________________________ (для юридических лиц - наименование организации, юридический или почтовый адрес) с.т.8-900-900-0000 телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЮ ОБЪЕКТА ОТ « 01 »января 2012 г. Прошу выдать Разрешение на строительство (реконструкцию) (разрешение на выполнение всех строительных работ, отдельных видов работ Наименование объекта подготовительных работ – нужное указать) индивидуальный жилой дом На земельном участке по адресу: г.Березовский ул. Трудовая д.333 (город, улица, проспект, переулок и т.д.; 42:22:0101001:951 от 14.01.2009 кадастровый номер участка) Сроком на Десять лет (в соответствии с проектом организации строительства) При этом сообщаю: строительство будет осуществляться на основании Распоряжением главы города от 24.04.2010 № 279-р (распорядительный документ муниципального образования г.Березовский на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта) право на пользование землей закреплено (номер, дата договора аренды земельного участка, Договор аренды земельного участка № 08.01.2010 свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.) проектная документация на строительство (реконструкцию) объекта разработана (наименование проектной организации и ее реквизиты) не требуется ,, положительное заключение государственной экспертизы получено не требуется (номер, дата заключения - указать) проект согласован не требуется (наименование организации, номер, дата распорядительного документа) работы будут производится подрядным (хозяйственным) способом хозяйственным (наименование организации с указанием ее формы собственности) Основные характеристики объекта (согласно проекта): -общая площадь земельного участка - 1500м2; -материал стен - пеноблоки; -материал фундамента -_железобетон; -наличие и материал подвального помещения - железобетон ; -общая площадь дома - 130м2; -жилая площадь дома - 96м2; -строительный объем дома - 240м3; -количество комнат -4 -количество блок - секций/подъездов/этажей -_____/_____/ 2 Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в отдел градостроительства МКУ «ГиУИ Березовского ГО» Приложение 1. Договор аренды земельного участка № 08.01.2010 2. Градостроительный план земельного участка 3. Схема планировочной организации земельного участка ___________________________________________________________________ (перечень документов, предоставляемых застройщиком, согласно ст.55 ГК РФ) Иванов И.И. Застройщик: (наименование должности руководителя организации) (личная подпись) (Ф.И.О) М.П. Мною подтверждается: представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством; сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными. Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации. Я, даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом Березовского городского округа, на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон. Заявитель: Иванов И.И./ ______________________ (Ф.И.О.) (подпись)