Высшее образование – Польша,Чехия АНКЕТА на ______/_____ учебный год 1. Личные данные Фамилия ________________________________________________________________________________ Прежняя фамилия (в случае перемены) или девичья ____________________________________________ Имя __________________________________ Отчество __________________________________________ Дата рождения _______________________ Место рождения _____________________________________ _________________________________________________________________________________________ Гражданство /нынешнее/ _______________________/первоначальное/_____________________________ Национальность __________________________________________________________________________ Домашний адрес _____________________________________________________индекс _______________ Телефон (рабочий/домашний) _______________________________________________________________ E-mail ___________________________________________________________________________________ По какой рекламе Вы о нас узнали? __________________________________________________________ Семейное положение: Холост (Не замужем) [ ] Женат (Замужем) [ ] Разведен/а [ ] 1.1. Данные в соответствии с заграничным паспортом (заполняется при наличии загранпаспорта печатными ЛАТИНСКИМИ буквами) Фамилия _____________________________________ Имя _______________________________________ Наименование органа, выдавшего загранпаспорт _______________________________________________ Страна выдачи______________________________ Дата выдачи __________________________________ Действителен до__________________________ НОМЕР загранпаспорта ___________________________ Номер внутреннего паспорта ________________________________________________________________ 1.2. Данные о родителях (заполняются для визы) ФИО отца________________________________________________________________________________ ФИО матери _______________________________________________________________________________ 1.3. Данные о супруге Фамилия ____________________________ Девичья фамилия _____________________________________ Имя __________________________________ Отчество __________________________________________ Дата рождения ________________Место рождения _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Гражданство _______________________________ Дата брака ____________________________________ Прописка ________________________________________________________________________________ 1.4. Данные о детях: ФИО _______________________________________________ Гражданство___________________________ Дата рождения _______________ Место рождения _______________________________________________ Прописка __________________________________________________________________________________ 2. 2.1. Данные об образовании Образование в средних школах и средне специальных учебных заведениях Наименование учебного заведения Город Страна Время обучения с / по 1 2.2. Обучение в высших учебных заведениях Государство, город 3. Название вуза Факультет или Специальность Время обучения с / по Ваши достижения в учебе (награды, грамоты, участие в олимпиадах и т.п.): Даты Достижение 4. Место работы за последние ТРИ года: Адрес предприятия: Телефон: Занимаемая должность: Адрес предприятия: Телефон: Занимаемая должность: Адрес предприятия: Телефон: Занимаемая должность: 5. Знание польского языка 5.1. Изучали ли Вы польский или чешский язык? да нет польский чешский 6. Знание английского языка 6.1. Изучали ли Вы английский язык? I I да I I нет Примечание. Если “да”, то приложить доказательство Название (вуза, курсов) 7. Даты изучения Уровень Количество часов Сдавали ли Вы тест TOEL? да нет Дата сдачи и результат _____________________________________________________________________ 2 8. Последние пребывания в Польше или Чехии с ____________ по _____________ в _____________________________________________________ с ____________ по _____________ в _____________________________________________________ с ____________ по _____________ в _____________________________________________________ 9. Предыдущие поездки с посещением данного или других государств-участников Шенгенского соглашения за последние три года: с ____________ по __________ в ________________цель поездки_____________________________ с ____________ по __________ в ________________цель поездки_______________________________ с ____________ по __________ в ________________цель поездки_____________________________ 10. Желаемая специальность и стоимость обучения в Польше или Чехии (подчеркнуть страну) Название специальности Форма обучения Я заверяю, что все данные и сведения полностью и правильно изложены. Мне известно, что указание заведомо ложных данных может быть основанием для отказа в приёме на учёбу. Подпись ________________________ Дата ________________________ 3