5. Анкета для детей

АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ, участников семейного отдыха «Дружина»
(заполняется родителями)
1. Фамилия, имя ребенка_________________________________________________________________
2. Возраст_________ лет, дата рождения ____________ город ___________________ страна
3. Бывал ли ребенок в детских оздоровительных лагерях?
что понравилось ___________________________________________________________________
что не понравилось ________________________________________________________________
4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т.д.)
______________________________________________________________________________________
5. Есть ли противопоказания для занятия спортом?
______________________________________________________________________________________
6. Как ребенок плавает? ( нужное подчеркнуть)
не умеет / немного «держится» на воде / «боится» воды / плавает / хорошо плавает/
7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие?
__________________________________________________________________________________
8. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? Хронические заболевания? _________________________
________________________________________________________________________________________
Какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение? были ли травмы (переломы, ушибы,
сотрясения и т.п.) за последние полгода _________ подробней о проблемах,_______________________
_______________________________________________________________________________________
медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что
это за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов Исполнителю
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9. Страдает ли ребенок хроническими заболеваниями? (укажите какими) _________________________
________________________________________________________________________________________
10. Отмечались ли у ребенка аллергические реакции на пищевые продукты, вещества, препараты,
бытовую химию, пыльцу растений, шерсть животных, домашнюю пыль? (укажите какие и когда)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
10. Характер Вашего ребенка (нужное подчеркнуть)
скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный, другое____________________
11. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми (какие)? ______________
__________________________________________________________________ _____________________
12. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь
________________________________________________________________________________________
13. Если ребенок хранит личные деньги, документы у себя, то ответственность за их сохранность
вожатый не несет. Если Вы сдаете личные деньги (документы) ребенка на хранение вожатым, то
сформируйте конверт, на котором отмечены:
Ф.И.ребенка, вложенная сумма, для каких нужд, ограничения по единоразовой выдаче денег.
Подписанный конверт сдается незапечатанным, вместе с основным набором документов.
14. Особые пожелания: ____________________________________________________________________
15. Экстренная связь. Укажите, пожалуйста, свой контактный телефон или телефон ответственного
совершеннолетнего лица , которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых
вопросов по ребенку.
ФИО ____________________________________________________________________________________
Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) ________________________________________
Домашний адрес (подробно) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
16. Электронная почта eMail: ________________________________________________________________
Ф.И.О., заполнившего анкету ______________________________________________________________
степень родства ______________________
подпись_______________ дата ______________