УСЗН, каб

Телефон/факс: 3-84-94
Приложение к постановлению
главы администрации (губернатора)
Краснодарского края от 21.12.2012г. № 1591
Наименование организации (ИП) ______________________________________
(полное наименование организации)
ОКВЭД ___________________________________________________________
Адрес организации, индекс, телефон ___________________________________
(юридический и фактический, если отличается)
Руководитель _______________________________________________________
(должность, фамилия, имя отчество)
Специалист по ОТ ___________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон, адрес электронной почты __________________________
Раздел 1. О состоянии производственного травматизма за _ месяцев 20__ г.
(представляется за 3,6,9,12 мес, до 1-го числа месяца, следующего
за отчетным периодом)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
9.1.
Среднесписочная численность работников, всего человек
в том числе женщин
несовершеннолетних
Численность пострадавших при несчастных случаях, всего человек
в том числе женщин
несовершеннолетних
Из них с легкой степенью тяжести, всего человек
в том числе женщин
несовершеннолетних
Из них с тяжелой степенью тяжести, всего человек
в том числе женщин
несовершеннолетних
Из них со смертельным исходом, всего человек
в том числе женщин
несовершеннолетних
Количество групповых несчастных случаев
Количество дней утраты трудоспособности пострадавших при несчастных
случаях (количество человеко-дней)
Израсходовано средств на охрану труда за отчетный период (тыс. руб.)
в том числе на 1 работающего (руб.)
Количество внедренных в практику работы передовых форм и методов
практической деятельности в области безопасности и охраны труда, всего
Наименование мероприятия с указанием места и даты внедрения,
ожидаемая (полученная) эффективность
1. __________________________________________________________
2.__________________________________________________________
Руководитель организации (ИП) ____________
«___» ______________ 20__ г.
(подпись)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О.)
(телефон)
_______________________
(Ф.И.О.)
Раздел 2.
О состоянии условий труда и организации работ по охране труда
за ___ месяцев 20__ г.
(срок представления за 6,12 мес., до 1-го числа месяца, следующего
за отчетным периодом)
Таблица 2.0. Общие сведения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Число работающих во вредных условиях труда, всего человек
в том числе женщин
Число работающих, занятых тяжелым и напряженным трудом, всего
человек
в том числе женщин
Прошли периодический профмедосмотр работники, занятые на работах во
вредных и тяжелых (напряженных) условиях труда, всего человек
в том числе женщины
Охват периодическими профмедосмотрами работников
(в процентах (%) к общему числу работников, подлежащих осмотрам)
в том числе женщин
(в процентах (%) к общему числу женщин, подлежащих осмотрам)
Выявлено лиц с профессиональными заболеваниями, всего человек /из них
женщин
в том числе выявлено в ходе периодического профмедосмотра, всего
человек
Число работающих во вредных условиях труда, получающих следующие
компенсации:
дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день, человек
специальное питание, человек
повышенная оплата труда, человек
молоко, человек
Таблица 2.1. Сведения о наличии службы (специалистов) по охране труда
(ОТ) и об обучении работников
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наличие освобожденного специалиста по охране труда (по штатному
расписанию), число человек
прошли обучение по ОТ в установленном порядке, месяц, год (о каждом
специалисте)
Наличие специалиста с возложением обязанностей по ОТ, число человек
прошли обучение по ОТ в установленном порядке, месяц, год (о каждом
специалисте)
Наличие договора на оказание услуг по охране труда
(указать наименование обслуживающей организации), номер и дата
договора
Наличие в организации утвержденной системы управления ОТ, номер и
дата приказа
Обучение по ОТ руководителя организации, месяц, год
Обучение по ОТ заместителя руководителя, курирующего вопросы ОТ,
месяц, год
7.
8.
9.
Руководителей структурных подразделений, всего человек
из них обучено по ОТ, человек
Рабочих, занятых на работах с вредными и опасными факторами
производственной среды, всего человек
из них обучено по охране труда, человек
Членов комитетов (комиссий) по ОТ, всего человек
из них обучено по ОТ, человек
1
2
3
4
Количество
рабочих мест
и работников
с классами
условий труда
по травмоопасности
1
2
3
Количество
рабочих мест и
работников
с оценкой
соответствия
по обеспеченности СИЗ
не
соответствует
СИЗ не
предусмотрены
Количество
рабочих мест
и работников
с классами
условий труда
соответствует
Проведение аттестации по
условиям труда
Кол-во рабочих мест и
работников, занятых на рабочих
местах (всего в организации)
Наименование позиции
Таблица 2.2. Сведения о проведении аттестации рабочих мест
по условиям труда
Количество
рабочих мест
и работников,
аттестованных с
классами
условий труда
3 и 4 и (или)
«не соответствует по
обеспеченности СИЗ»
Рабочие
места,
единиц
Рабочие,
занятые
на
данных
рабочих
местах,
человек
из них
женщин
из них
лиц до 18
лет
Таблица 2.3. Сведения об обеспеченности работников средствами
индивидуальной защиты
1.
Число работников, подлежащих обеспечению СИЗ в соответствии с
Типовыми нормами, всего человек
2.
Число работников, обеспеченных СИЗ в полном объеме, всего человек
в том числе в процентах
Всего израсходовано средств на СИЗ, тысяч рублей
в том числе на одного работника, рублей
3.
4.
5.
Несчастные случаи, где основной или сопутствующей причиной явилась
необеспеченность СИЗ (на основании акта о несчастном случае), всего
человек
из них со смертельным исходом, человек
из них тяжелые, человек
из них групповые, человек
Впервые выявленные случаи профессионального заболевания, в результате
неприменения СИЗ (на основании акта о случае профессионального
заболевания), всего человек
Таблица 2.4. Сведения об обеспеченности работников санитарнобытовыми помещениями и устройствами
№
п/п
Наличие
1
1.
2
Гардеробные помещения
(оборудованные шкафами или
крючками-вешалками), штук
Умывальники, штук
Уборные, штук
Устройства питьевого водоснабжения,
штук
Душевые сетки, штук
Помещения для обогрева или
охлаждения (число работников,
подлежащих обеспечению помещениями,
всего человек)
2.
3.
4.
5.
6.
Необходимое Фактически
Процент
количество
обеспечено фактического
согласно
обеспечения
нормам
работников
3
4
5
Таблица 2.5. Сведения об общественном контроле охраны труда
1.
2.
3.
4.
5.
Наличие комитета (комиссии) по охране труда (да, нет)
Число уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда (человек)
Количество проведенных в организации Дней охраны труда (количество
дней)
Наличие кабинета по охране труда (да, нет)
Наличие уголков по охране труда (штук)
Руководитель организации (ИП) ______________
«___» ______________ 20__ г.
(подпись)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О.)
(телефон)
_____________________
(Ф.И.О.)
Рекомендации по заполнению:
Раздел 1.
 раздел заполняется нарастающим итогом за 3, 6, 9 и 12 месяцев;
 в п.8 указываются денежные средства, затраченные на мероприятия по
охране труда в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 1
марта 2012 г. № 181н.
Раздел 2.
Таблица 2.0.
 в п. 1 и 2 указываются работники, показанные в таблице 2.2. с классом
условий труда 3 и 4;
 в п. 3 указываются работники, показанные в п. 1 + 2, которые уже прошли
медосмотр;
 в п. 4 = п.3 х 100% / (п.1 + п.2).
Таблица 2.1.
 с должностными лицами, указанными в п.1-7 и 9 обучение должно
проводиться не реже одного раза в 3 года;
 с работниками, указанными в п.8, обучение должно проводиться ежегодно;
 в п.1 указывается количество специалистов по ОТ в штатном расписании не
зависимо от ставки (1 ставка, 0,5 ставки, 0,25 ставки и т.д.);
 в п.2 указывается специалист, на которого возложены обязанности
специалиста по охране труда приказом работодателя, а также в том случае,
если эти обязанности выполняет сам работодатель.
Таблица 2.2. заполняется на основании сводных ведомостей результатов
действующей аттестации рабочих мест по условиям труда (за последние 5
лет).
Таблица 2.3.
 п.3 заполняется нарастающим итогом за 6 и 12 месяцев;
 п.4 заполняется если в акте Н-1 одной из причин указано «необеспеченность
СИЗ».
Таблица 2.4.
 в п.1 указывается количество гардеробных, шкафов, или мест,
оборудованных вешалками (для всех работников организации);
 в графе 2 в п.п.2, 3, 4, 5, 6 указывается количество санитарно-бытовых
помещений или устройств согласно норм;
 в п.6 указываются работники, которые работают (в связи со спецификой
работы) в температурных условиях, не отвечающих санитарным
требованиям (на морозе или при высокой температуре). Например:
каменщики.
Таблица 2.5.
 п.3 – в организациях с численностью работников 50 чел. и более День
охраны труда проводится ежемесячно; в остальных – ежеквартально.
Телефон для справок: 3-84-94