Ташкентская Медицинская академия Кафедра ВОП с эндокринологией. Эндокринология 4 курс лечебного факультета Лекция № 4. «Сахарный диабет. Принципы лечения сахарного диабета». Зав. кафедрой проф: Рустамова М.Т. Тема: Сахарный диабет. Принципы лечения сахарного диабета. Цель: объяснить принципы лечения I и II типов сахарного диабета, осложнения инсулинотерапии, обучить основным принципам лечения больных в зависимости от типа осложнения, инсулинотерапии и пути их устранения диагностировать кетоацидотическую и гипогликемическую комы и оказать первую необходимую неотложную помощь. Ожидаемые результаты: основные принципы лечения I и II типов сахарного диабета; осложнения инсулинотерапии; диагностировать и оказать первую необходимую неотложную помощь Содержание и основные вопросы: принципы лечения сахарного диабета; осложнения инсулинотерапии;. Основные принципы лечения СД заключаются в следующем: - достижении стойкости компенсации СД; - восстановление или сохранение трудоспособности; - нормализация массы тела; - профилактика осложнений (острых и хронических) Основные звенья лечения СД: - Диета - индивидуальные физические нагрузки - C'CI I + инсулин - обучение больных Содержание лекции. Диета может быть самостоятельным видом терапии больных с легкими и латентными формами болезни, лиц с пре диабетом. При разработке диеты необходимо учитывать следующие моменты: - полноценный физиологический состав пищевых ингредиентов; - расчет суточного рациона с учетом массы тела, возраста, пола, профессии; - исключение легкоусвояемых рафинированных углеводов; - ограничение животных жиров в пользу растительных и с дополнительным включением продуктов, богатых липопротеинами и растительной клетчаткой; - строгий режим приема нищи в течение дня с постоянным однотипным количеством углеводов (особенно при инсулинотерапии): - ограничение или исключение алкоголя. Диета по Певзнеру - стол№9 9-стол 9 «А» стол (с ожирением) I 100 гр. белка 300 гр. уг.тев. 70-80 гр. жир. Питание 5-6 раз в сутки I вариант I - 25% 1а- 10-15% II -25% II А- 10-15% 111-25% I I I A-5-10% I 90 г. - белок 200 г.- углев. 70 г. - жир IIIIА-вариант 10-15%I 30% I А- 10III - 30% 15% 9 «Б» стол ( с нед.питания) I 120 г. - белок 400 г. - углев. 80 г. - жир Соотношение yглеводов / жиров / белков – 60 : 24 : 14 % 11 белок выделяет - 4 ккал тепловой энергии 1 г жир - 9 ккал 1 г углевод - 4 ккал Например: Суточная потребность в энергии 2250 ккал, углеводов 60%, т.е. 225 0'бО 1350 ккал : 4 ккал = 337г. углеводов. Соль до 6 г/сутки Сахарная ценность пищи - углеводы + 50% введенный белок в граммах. Диета СД I типа предусматривает расчет количества хлебных единиц (ХЕ). который необходим для определения инсулина, вводимого перед каждым приемом пиши. Больным 11 типом назначают ССП при отсутствии эффекта диетотерапии и режима физической активности. Существуют 2 [руины препаратов: сульфаниламиды и бигуаниды, различающиеся по механизму действия, строением и клинической эффективностью. Режим дозированных физических нагрузок. Дозированные физические нагрузки (ЛФК, ходьба, бег. езда на велосипеде) оказывают благоприятное влияние на общее самочувствие и на состояние углеводного обмена. Показанием для физических нагрузок является: 1) уровень гликемии в течение суток в пределах компенсации; 2) АД в пределах возрастных норм; 3) отсутствие хронической коронарной недостаточности; 4) отсутствие геморрагии на глазном дне. Алгоритм лечения II типа СД. 1) Строгая низкокалорийная диета. 2) Средства ингибирующие всасывание глюкозы (акарбоза. гуарем). 3) Физическая нагрузка, при неэффективности - пероральные ССП. Показания к назначению сульфаниламидных препаратов - ИНСД с н.м.т. легкой и средне тяжелой формы - ИНСД в возрасте > 35-40 лет - ИНСД с несколько избыточной массой тела, средне тяжелая форма Механизм действия - стимуляция секреции эндогенного инсулина - уменьшает образование глюкозы печеночной тканью, также уменьшает выработку глюкагона - попытает чувствительность инсулиновых рецепторов в инсулинзависимых тканях на рецепторном и пострецепторном уровне. Почти все ССП метаболизируются в печени и выделяются через почки [ ликлазид - ССН + ангиопротектор (диабетон) начало действия - через 30 мин. пик - 2-3 ч. продолжительность - 12ч. гликвидон (глюренорм) - 95% выводится кишечником, 5%-почкам начала действия 45 мин. пик - 2ч. продолжительность-6-8ч. глипизид (мипидиаб) полностью метаболизируются и выводится почками начало10-30 мин. пик -1.5ч.. продолжительность- 8-10ч. Назначают 2-4 раза в день глимепирид (амарил) - помимо панкреатических эффектов, заключается в стимуляции В-клеток. Оказывает внепанкреатическое действие. Увеличивая транспортеров глюкозы в мышечной, жировой ткани, амарил уменьшает инсулинорезистентность. Важным преимуществом является прием 1 раз в сутки в дозе от 1мг до 6 мг/сутки - ренаыинид (новонорм) - быстро всасывающий и оказывающий действие в течение 1-1.5 ч., желательно назначать на прием пищи, уменьшает постпрандиальную гликемию. i лпбенкламид (манинил и др.) - начало через 40 мин., пик - 2ч. продолжительность - 10 ч., начинают с 1/2 таб. последовательно увеличивают до 15 мг/сутки, также существуют микронизированные формы в дозировке 1.75 и 3.75. Побочные действия: аллергические реакции, (зуд, крапивница, отек Квинке, лейкоцитопения. гипохромная анемия. непиога. рвота, иктеричность кожи). Противопоказания: Комы, беременность, лактация, аллергия к ним. почечная и печеночная недостаточность, гипогликемия. Бигуаниды. В настоящее время широкое распространение получил диметилбигуанид - метформин (глюкофаж. сиофор). при применении мс|формина - .тактах -ацидоз развивается исключительно редко (2.4 случаев на на 1 мин. больных в год). - снижение инсулин резистентности путем повышения чувствительных тканей к инсулину: увеличение числа и чувствительности новых рецепторов; - подавление печеночного глюконеогенеза, усиление гликогенеза и гликолиза - замедление резорбции глюкозы в кишечнике - подавление аппетита - нормализация липидного спектра (уровень триглицеридов падает на 20-50%, холестерин - 10%, СЖК-17%, содержание ЛНВП -увеличивается на 28%, липолиз замедляется на 25%) - \.т\ чтение фибринолиза и снижение агрегационных свойств тромбоцитов (подавляет ингибитора активатора тканевого пдазминогена-1). Показания. • СД II тип с ожирением II1-1V ст. Действует 6-8 ч. Ретард -форма - 10-12 ч. Начинают с 250-500 мг до еды 2 - 3 раза в сутки, 850 мг. 2 раза в день. Контроль \ровня .шмата 2 раза в год, но немедленно при появлении мышечных болей. Иногда нарушается всасывание Витамина В г в же.|\дочно - кишечном тракте. При лечении I типа СД применяется инсулинотерапия. Показания к инсулинотерапии: - СД 1 типа: -11аикреаг>ктомия: - Невозможность добиться компенсации СД с помощью диетотерапии при беременности и при её планировании; -СД 2 типа: -гиперосмолярная и лактат - ацидотическая кома и прекома; - явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующее снижение массы тела и кетоацидоз: - хируpгические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.). инфекционные заболевания; - уровень С-пептида в плазме крови ниже 0.2 нмоль/л на фоне внутривенной пробы с глюкагоном: - уровень гликемии натощак более 15 ммоль/ л у лиц предполагаемым ИНСД; - отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных суточных доз ССП; - быстрое прогрессирование поздний осложнений СД. Препараты инсулина различают на свиные, говяжьи, смешанные человеческие, предпочтение отдается инсулинам человека. В ряде европейских странах почти 100% больных с I типом получают человеческие инсулины, а в Канаде и США около 80-90%. Последние не обладают антигенными свойствами и не вызывают выработку антитела. Свиной отличается одной аминокислотой, бычий - 3 аминокислотами, что и обусловливает высокую иммуногенную активность. По тгой причине но многих странах отказались от применения говяжьих инсулинов. По степени очистки инсулины подразделяют на препараты, полученные по обычным технологиям, в которых примесь проинсулина составляет 10000 молекул на 1 млн. молекул инсулина, монопиковые (5001000 мол.), улучшенные монопиковые (около 50 мол.) и монокомпонентные (менее 10 мол.). Практически все зарубежные фирмы (Ново-Нордиск. Эли Лилли. Хехст Плива) производят только монокомпонентные инсулины. По длительности сахароснижающего действия выделяют инсулины короткого, средней продолжительности и длительного действия. В последние годы широкое клиническое применение получили препараты комбинированного действия, которые представляют собой смесь инсулинов короткой и средней продолжительности действия. К таким препаратам относятся человеческие инсулины фирмы «Хехст» (Германия): а) Комб-н-инсулин (50% короткого и 50% базального инсулина): б) депо-пинсулин (25% и 75%); в) депо-15-инсулин (15% и 85%). Фирма «НовоНордиск» (Дания): а) актрафан (содержит 30% актрапида и 70% протофана). «Эли Лилли» США: (от 10 до 40% короткого) и НПХ инсулин (от 80% до 60%). Расчет дозы исходят из следующих данных: уровень гликемии; время суток; предполагаемое количество углеводов (ХЕ), содержащихся в пище, которая будет принята после следующей инъекции, и их форма; физическая активность до и после еды. В норме поджелудочная железа (ПЖЖ) взрослого человека секретирует 35-40ЕД/сутки, что составляет 0,6 1.2 1-Д'кг'сут. Эта секреция подразделяется на пищевую и базальную. Пищевая секреция инсулина соответствуем постпрадиальному подъему уровня глюкозы. Количество постпрадиального инсулина примерно соответствует количеству принятых \ глеводов - около 1-1.5ЕД на 10-12 г углеводов (1ХЕ). Базальная секреция инсулина обеспечивает оптимальный уровень гликемии и анаболизма в интервалах между едой и во время сна. Базальный инсулин секретируется со скоростью примерно 1ЕД/Ч., при длительной физической нагрузке и голодании она уменьшается до 0,5ЕД/ч. На пищевой инсулин приходится не менее 50-60% суточной инсулинпродукции, на базальный 40-50% . Лечение больных с вновь выявленным СД начинают с дробного введения короткого действия инсулина. С этой целью производится расчет дозы инсулина, которая осуществляется различными способами. Суточная доза инсулина для каждого больного индивидуальна. Исследования с помощью биостатора показали, что у больных с вновь выявленным диабетом суточная доза составляет 0,5 ед/кг, в течение «медового месяца» - 0,3-0,4 ед/кг. а у длительно болеющих больных - 0.6-0.7 ел кг. Если суточная доза равняется 1 ед/кг и более, ее необходимо уменьшить на 20-30%. Игнорирование тгого правила приводит к хронической передозировке инсулина: При определении по уровню гликемии необходимо произвести расчет инсулина: 1ед. инсулина утилизирует 0.28 ммодь/д сахара в крови при гликемии > 8,3 моль/л. В клинической практике применяется интенсивная и традиционная инсулинотерапии. Интенсивная ипс\ липотерапия наиболее приближена к физиологической секреции инсулина, которая осуществляется частыми подкожными введениями инсулина короткого действия перед каждыми приёмами пищи и применением инсулина средней продолжительности действия (утром и вечером), которая обеспечивает базальную секрецию инсулина и не должна превышать половины всей вводимой дозы за сутки. Особенностью традиционной инсулинотерапии является отсутствие гибкого приспособления дозы инсулина к уровню гликемии, меняющемуся в течении дня в зависимости от приёма пищи, а также физических нагрузок. Наиболее приемлема для традиционной инсулинотерапии использовать стандартные смеси инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина среднего действия (ИСД). При введении перечисленных препаратов наблюдается два пика сахароснижающего эффекта. Первый (за счет короткого действия) через 2-3 часа и второй (за счет пролонгированного инсулина) через 6-7 ч. Комбинированный вводят 2 раза в день. В последние годы широкое распространение получил интенсивная инсулинотерапия. осуществляющиеся с использованием шприц ручек, имеющих иглу d 0,36-0,4 мм, инъекции почти безболезненны. Отдельно следует рассмотреть вопросы применения инсулина у больных II типом СД. 'Гак называемая «вторичная» резистентность к пероральным ССП у больных ИНЗСД связана с уменьшением количества В-клеток при длительном течении более 10-15 лет. При этом базальный уровень инсулина находиться в пределах нормы, однако в ответ па стимуляцию (глюкагон. пробный завтрак, глюкоза) отмечается гипоинсулинемия. которая и является причиной неконтролируемой гипергликемии. Многочисленные исследования показали, что если пероральная терапия не позволяет компенсировать углеводного обмена, необходимо назначить комбинированную терапию. Предпочтительно применять препараты средней продолжительности действия, которые вводят на ночь в (22-23°°), инсулинотерапию начинают с маленьких доз (не более 6-8ЕД), увеличивая на 2ЕД через каждые 2-3 дня до тех пор, пока уровень глюкозы натощак 6-6.8 ммоль/л. Доза ССП подбирается индивидуально по уровню гликемии. Осложнения инсулинотерапии: -гипогликемия: -аллергические реакции: -инсулинорезистентность; - постинекционные инсулиновые липодистрофии. Значение самоконтроля в лечении СД. Система самоконтроля больных СД предусматривает их ознакомление с основными клиническими симптомами, принципами лечения заболевания, предписанного врачом, показателями гликемии, глюкозурии. ацетонурия, определяемыми с помощью простых полуколичественных и количественных методов. Больные должны контролировать массу тела и знать пределы ее допустимых колебаний. Литература 1. «Эндокринология», Москва 2000г - .Дедов И.И. . Мельниченко Г.А.. Фадеев В.В. 2. «Руководство но эндокринологии». Москва 2002г. -Старкова Н.Г. 3. «Патофизиология эндокринной системы» Бином. Санкт-Петербург 2001г. -Вильям М. Киггайд. Рональд А. Арки. 4. «Диагностика болезней внутренних органов» - Окороков П.А. Руководство. Москва 2000г. Том 2.