На правах рукописи Чернолев Анна Ильинична ОПУХОЛИ И
реклама
На правах рукописи Чернолев Анна Ильинична ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ. 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 г. 1 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Попадюк Валентин Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гунчиков Михаил Викторович доктор медицинских наук, профессор Давудов Хасан Шахманович Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» им.А.И. Евдокимова. Защита диссертации состоится «20» декабря 2012 г. в 14.00 часов на заседании Специализированного Совета Д. 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно- практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «Московский научно-практический Центр ГБУЗ оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «___» Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук 2012 года. Лучшева Ю.В. 2 Актуальность темы. Количество больных с опухолевыми заболеваниями ЛОР-органов продолжает расти, в связи с чем проблема борьбы с этими заболеваниями была и остается актуальной в оториноларингологии. Наименее изученными из всех новообразований ЛОР-органов являются опухоли уха. Опухолеподобные образования, как и другие предраковые состояния и процессы, изучены недостаточно. Что касается ушной раковины и наружного слухового прохода, то к таким образованиями относят: свищи, развивающиеся из остатков первой жаберной щели, кисты и рубцы после механических, химических и термических травм, келоиды, врожденные и приобретенные невусы, старческие гиперкератозы, хронический узелковый хондродерматит, атеромы, гистиоцитоз (эозинофильная гранулема), кожный рог (В. Ф. Антонив 1983, 1995). Довольно редко встречаются доброкачественные опухоли ушной раковины и наружного слухового прохода (В. Ф. Антонив, 1983, 1995; В. И. Попадюк, 2003), отличающиеся большим разнообразием гистологической структуры. На первом месте среди них находятся папилломы (В. Ф. Антонив, В. И. Попадюк, 1995), реже встречаются гемангиомы, остеомы, церуминомы, фибромы, хондромы, липомы. Злокачественные опухоли уха составляют до 2% от всех злокачественных опухолей и от 5 до 12% от всех опухолей ЛОР-органов. Из них, на ушную раковину приходится 85%, на наружный слуховой проход - 10%. Предраковые состояния – это келоиды, невусы, папилломы, гемангиомы, церуминомы, вторичный кожный рог (плоскоклеточная папиллома с ороговением). Фоновые состояния – это отморожения, ожоги, механические травмы; фоновые процессы – хронические воспалительные заболевания кожи ушной раковины и наружного слухового прохода (В. Ф. Антонив, 1983). 3 Доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния опасны тем, что имеют потенциальную возможность озлокачествляться. Морфологическая структура злокачественных опухолей наружного уха – многообразна (О. Г. Любская, 1992). По мнению В. Ф. Антонива, соотношение базально-клеточного и плоскоклеточного рака ушной раковины – примерно одинаково. В наружном слуховом проходе частота случаев базально- клеточного рака в 2-3 раза меньше, чем плоскоклеточного (И. С. Пушкарь, 1998). Основным методом лечения больных опухолями наружного уха является хирургический. Теоретические и экспериментальные исследования позволили внедрить в радиоволновые хирургическую генераторы, практику а также ультразвуковые, различные лазерные варианты и сочетания хирургического вмешательства с использованием сверхнизких температур (криовоздействие). В наши дни актуальной является проблема выбора оптимального инструментария, позволяющего быстро рассекать ткани с минимальным их повреждением. Радиоволновой скальпель Ellеman Surgitron используется в оториноларингологии уже более десяти лет (М. С. Плужников и соавт. 2004; Т. В. Антонив, 2004; E. Hultcrantz, 2004; E. Ericsson, 2006; M. B. Blumen, 2006). Радиоволновую технику при операции на гортани применяли для трахеотомии (М. Г. Лейзерман с соавт., 1998). Т. В. Антонив (2004) применяла аппарат Ellеman Surgitron при эндоларингеальном удалении рака гортани I-II стадии. В литературе мы нашли единичные сведения удаления рака ушной раковины с помощью радиоволнового скальпеля (М. А. Рябова и соавт., 2007). Немногочисленные сведения успешного применении радиоволнового скальпеля Ellеman Surgitron в оториноларингологии позволяют считать, что радиоволновая хирургия является перспективной и весьма предпочтительна для нашей специальности. В связи с этим мы предприняли свои исследования, направленные на изучение возможностей использования радиоволновой 4 хирургии для удаления опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных новообразований наружного уха. Цель работы. Повышение эффективности лечения больных с опухолеподобными, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха посредством совершенствования диагностики и оптимизации хирургического лечения с применением радиоволнового скальпеля «Сургитрон». Задачи исследования: 1) Подробно изучить клинику опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных новообразований наружного уха; 2) Определить место каждого из существующих методов обследования больных опухолями наружного уха таким образом, чтобы обследование велось от простого к сложному, но с соблюдением принципа целесообразности того или иного исследования; 3) Разработать тактику и определить показания к применению радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургическом лечении опухолей наружного уха; 4) Оценить эффективность использования радиоволнового скальпеля Elleman Surgitron при хирургических опухолеподобных, новообразований вмешательствах доброкачественных наружного уха в и сравнении по поводу злокачественных с классическим хирургическим методом лечения; 5) Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха с применением радиоволнового скальпеля «Сургитрон» и классического хирургического метода. 5 Научная новизна: - на основании комплексного обследования больных с опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха с применением доступных методов диагностики разработана методика, определены возможности и показания к использованию радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу данной патологии. - доказана высокая эффективность радиоволнового дезинтегратора при удалении опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей наружного уха. - определены ближайшие и отдаленные результаты применения радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха. Практическая значимость работы: Проведенное исследование показало, что хирургическое вмешательство с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» является щадящим, мало повреждающим окружающие ткани, снижает до минимума возможность интраоперационного кровотечения, позволяющим ускорить процесс операции, сроки заживления раны и, соответственно, сокращает сроки пребывания больного в стационаре. Применение результатов работы в клинической практике позволяет существенно снизить вероятность деформации наружного уха и сохранить его основные функции. Положения, выносимые на защиту: 1) Комплексное обследование больных с опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха дает возможность локализацию опухоли, стадию заболевания, в которой определить она выявлена, установить ее гистологическую структуру, и, в зависимости от этого, определить метод лечения. 6 2) Применение радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха является высокоэффективным методом лечения с высокой абластичностью и минимальной травмой тканей по сравнению с классическим хирургическим методом лечения. 3) Хирургическое лечение новообразований наружного использованием радиоволнового скальпеля «Сургитрон» уха с позволяет сократить время операции, до минимума уменьшить кровопотерю, время эпителизации раны и время нахождения больного в стационаре в сравнении с классическим хирургическим методом лечения. Внедрение в клиническую практику: Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделений ГБУЗ «ГКБ №4» и ГБУЗ «ГП №25» ДЗМ. Основные научные положения работы включены в учебные программы для студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов». Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006 г.), Всероссийской научно-практической оториноларингологии» конференции «Наука и практика (г. Москва, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), на в на Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на XII Всемирном конгрессе федерации украинских врачебных обществ (Украина, г. Ивано-Франковск, 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на Международной научно-практической конференции «Актуальные 7 проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей» (г. Караганда, 2009 г.), на III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.), на Всероссийской научнопрактической конференции «Прикладная и фундаментальная российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010 г.), съезде оториноларингологов наука – на XVIII (Санкт-Петербург, 2011 г.), на украинско- российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР - заболеваний», оториноларингологии посвященной Харьковского 90-летию национального кафедры медицинского университета (г. Харьков, 2012 г.), на ежегодной конференции Российского Общества ринологов оториноларингологов Сибири и Научно-практической с международным конференции участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (г. Красноярск, 2012 г.). Апробация работы прошла на заседании совместной научно - практической конференции кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ЛОР-отделения ГКБ №4 Департамента здравоохранения г. Москвы, протокол № 9 от 23 сентября 2011 года. Публикации. По теме диссертации опубликованы 19 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в список ВАК. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя 8 литературы, который включает 180 источников, из них: 152 - работы отечественных и 28 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, фотографиями, выписками из историй болезни. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа выполнена на клинической базе кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» - ЛОР-отделении ГБУЗ «ГКБ №4» ДЗ г.Москвы за период с 2004 по 2011 годы и основана на результатах всестороннего и углубленного анализа особенностей заболевания, изучения методов диагностики и оценке эффективности лечения 146 больных с опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями наружного уха с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон». Всех больных обследовали и лечили при нашем непосредственном участии, большинство из них находятся под нашим наблюдением по настоящее время. В качестве контрольной группы мы изучали результаты лечения опухолеподобных образований, новообразований наружного уха доброкачественных и злокачественных классическим хирургическим методом по архивным данным нашей кафедры за 3 года, предшествующих началу исследования (2001 – 2003 гг..), когда радиоволновой скальпель в клинике не применялся. Нами была сформирована контрольная группа из 84 больных. Характеристика основной группы больных. Первое место в структуре новообразований уха в нашем исследовании занимали опухолеподобные образования – 58 больных (40%), несколько реже встречались доброкачественные опухоли – 48 больных (33%), еще реже – злокачественные новообразования (40 больных, 27%). Больные были в возрасте от 20 до 80 лет. Мужчин – 64 больных (43,9%), женщин – 82 (56,1%). 9 Таблица 1 Злокачественные образования 2 1 1 Атерома 7 Киста 1 Невус Старческий кератоз Кожный рог Плоскоклеточная папиллома Церуминома 2 Гемангиома Дерматофиброма Остеома Гемангиоперицитома Лейомиома Базальноклеточный рак Плоскоклеточный ороговевающий рак Плоскоклеточный неороговевающий рак 1 2 2 6 7 3 1 костный отдел противозавиток Келоид полость раковины задняя поверхность раковины хрящевой отдел завиток Гистологическая структура опухоли istmus Наружный слуховой проход Ушная раковина мочка Доброкачественные образования Опухолеподобные образования Новообразования Распределение больных в зависимости от гистологической структуры и первичной локализации новообразования (N=146) Всего % 7 4,8 1 16 10,1 1 2 1,3 12 22 15,9 2 8 5,5 3 2,1 8 14 9,6 7 7 4,8 11 7,6 3 2,1 11 7,6 1 1 3 3 2 1 1 3 4 2 1 2 3 1 7 4 1 1 3 1 3 1 1 3 1 1 2 1 1 20 13,8 3 12 8,3 2 8 5,4 146 11 3 2 2 1 Всего 15 17 11 24 14 48 8 9 % 10,3 11,6 7,5 16,4 9,6 32,3 5,5 6,2 Ушная раковина была первичной локализацией 100 новообразования у 81 (55,4%) больного, наружный слуховой проход – у 65 (44,6%). Распределение 10 больных в зависимости от гистологической структуры и первичной локализации новообразования представлено в таблице 1. Характеристика контрольной группы больных. Таблица 2 Распределение больных в зависимости от первичной локализации и гистологической структуры новообразований наружного уха (N=84) 3 2 Атерома 5 3 Невус 3 2 1 Старческий кератоз 3 2 1 Кожный рог 2 Плоскоклеточная папиллома 2 3 Церуминома Гемангиома Дерматофиброма 2 костный отдел хрящевой отдел задняя поверхность раковины полость раковины противозавиток завиток мочка Новообразования Опухолеподобные образования Келоид Киста Всего % 5 6 1 9 11 2 2 2,4 3 9 11 6 7 2 2,4 6 11 13 6 6 7 5 6 1 1,1 5 6 3 1 Остеома 5 Гемангиоперицитома 1 1 1,1 Лейомиома 1 1 1,1 11 13 Злокаче ственн ые образов ания Доброкачественные образования Гистологическая структура опухоли istmus Наружный слуховой проход Ушная раковина Базальноклеточный рак 3 2 4 2 11 Плоскоклеточный рак 4 3 3 10 84 Всего 9 9 11 11 13 23 5 3 % 11 11 13 13 15 27 6 4 12 100 Среди больных контрольной группы, первое место, также как в основной группе, занимали опухолеподобные образования – 33 больных (39%), второе – доброкачественные опухоли – 30 больных (36%), больных со злокачественными новообразованиями было – 21 (25%). Среди больных контрольной группы женщин было 49 (58%), мужчин – 35 (42%). Ушная раковина оказалась первичной локализацией новообразования у 53 (63%) больного, наружный слуховой проход – 31 (37%). Начинали исследование с тщательного сбора анамнеза. Для решения вопроса о характере опухоли очень важно определить длительность заболевания. Развитие опухолеподобных, доброкачественных новообразований происходит в течение нескольких лет, злокачественных - в течение нескольких месяцев. Из анамнеза устанавливали начало проявления первых признаков, время их появления, длительность заболевания и последовательность появления симптомов. По последовательности появления жалоб больного мы судили о первичной локализации и направлению роста опухоли. Для новообразований наружного уха характерно постоянное и неуклонное нарастание симптоматики. На основании сведений, полученных из анамнеза, определяли план обследования для получения максимума информации о заболевании. Ушная раковина доступна для осмотра самим больным и врачом, поэтому новообразования этой локализации выявляются значительно быстрее, чем опухоли наружного слухового прохода. У всех 135 пациентов с опухолями ушной раковины в обеих группах больных первым признаком заболевания было появление самой опухоли. Как правило, она появлялась без видимых причин. 12 Новообразования наружного слухового прохода недоступны для непосредственного осмотра и определенное время развиваются незаметно. В силу анатомических особенностей наружного слухового прохода, его иннервации, а также того обстоятельства, что опухоль растет в замкнутых пространствах, одним из ведущих симптомов являлась боль (16 больных). Вслед за болью и зудом появлялось серозное либо гнойное отделяемое из слухового прохода с примесью крови (16 больных). Увеличиваясь в размерах, опухоль обтурирует слуховой проход, появляется снижение слуха по типу нарушения звукопроведения (16 больных). При пальпации определяли пастозность или уплотнение мягких тканей околоушной области и шеи на стороне поражения, их болезненность и увеличение. Для раковых опухолей, исходящих из наружного слухового прохода, характерны три формы роста опухоли: эндофитная, экзофитная и фунгоидная. В диагностике злокачественных опухолей наружного уха применяли такие современные методы исследования как компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ). КТ проведено 14 больным, МРТ – 6. Данные исследования распространенными мы (3-4 применяли, стадии) в основном, злокачественными у больных опухолями с для определения границ образования и решения вопроса об объёме хирургического вмешательства. Методы лечения больных основной группы. Основным методом лечения больных опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха является хирургический, а также различные варианты сочетания хирургического вмешательства с другими методами лечения (криодеструкция, лучевая терапия и др.). Разнообразие форм и локализаций опухолеподобных образований и доброкачественных опухолей определяют и разнообразие хирургических 13 вмешательств. Виды и количество операций, произведенных по поводу новообразований уха, отражены в таблице 3. Хирургические вмешательства произведены 106 больным доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями ушной раковины и наружного слухового прохода с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон». Чаще всего новообразования ушной раковины удаляли без подлежащего хряща (у 60 больных; 56,6 %) . Ограниченные опухоли (I-II ст.) удаляли под местным обезболиванием 1% раствором новокаина с добавлением, при отсутствии противопоказаний, 5 капель 0,1% раствора адреналина на 10 мл новокаина. Во время обезболивания производили адреналиновую пробу, которая заключалась во внутрикожном введении новокаина с добавлением адреналина. Под воздействием адреналина сосуды суживаются, кожа бледнеет. Побледневшие вокруг опухоли участки кожи и саму опухоль исследуем под микроскопом, обращая особое внимание на сосудистый рисунок, на состояние поверхности самой опухоли. Затем новокаин вводили под надхрящницу, стараясь гидравлически отслоить ее вместе с опухолью и кожей от хряща. Свободная гидравлическая отслойка опухоли от хряща без просачивания новокаина через ткань опухоли на поверхность является хорошим признаком целостности надхрящницы и интактности хряща. При поражении надхрящницы и хряща провести гидравлическую отслойку надхрящницы вместе с опухолью и кожей не удается. После свободной отслойки опухоли с кожей и надхрящницей от подлежащего хряща опухоль можно удалить в пределах здоровых тканей без резекции хряща. Резекция ушной раковины выполнена у 3 больных (2,9%) по поводу кожного рога, который частично разрушил хрящевую ткань раковины. 14 Таблица 3 Виды хирургических вмешательств при доброкачественных опухолях и опухолеподобных образованиях наружного уха (N = 146) Гистологическая структура новообразования Удаление опухолей ушной раковины Удаление опухолей наружного слухового прохода Без подлежащего хряща 7 С подлежащим хрящом Резекция ушной раковины Эндоу ральное Зауш-ным досту-пом Всего % - - - - 7 12,0 Атерома 16 - - - - 16 10,1 Киста 1 - - 1 - 2 1,3 Невус 10 - - 12 - 22 15,9 Старческий кератоз 5 1 - 2 - 8 5,5 Кожный рог - - 3 - - 3 2,1 Плоскоклеточная папиллома 6 - - 8 - 14 9,6 Церуминома - - - 5 2 7 4.8 Гемангиома 11 - - - - 11 7,6 Дерматофиброма 3 - - - - 3 2,1 Остеома Гемангиоперицитома Лейомиома Всего - - - 11 1 - 11 1 7,6 1 1 60 1 3 40 2 1 106 1 % 56,6 1 2,8 37,7 1,9 Келоид Резекция ушной раковины выполнена у 3 больных (2,9%) 100 по поводу кожного рога, который частично разрушил хрящевую ткань раковины. Среди наших наблюдений было 11 больных с гемангиомой ушной раковины. У всех гистологическое исследование произведено только после хирургического вмешательства. Биопсия в таких случаях связана с опасностью интенсивного кровотечения, поскольку речь идет о ветвистых пульсирующих гемангиомах. Детальное описание гистологической структуры опухоли мы получали только после операции. Всем больным после проведения 15 гидравлической отслойки произведено удаление гемангиомы в пределах здоровых тканей с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон». Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования наружного слухового прохода удаляли эндоурально. Эндоуральное удаление новообразования произведено нами у 40 больных. Доброкачественные новообразования хрящевого отдела наружного слухового прохода чаще всего удаляли с надхрящницей под местным обезболиванием. У 2 больных, ввиду распространенности доступом. Во процесса, всех проводили наблюдениях удаление использовали опухоли заушным радиоволновой нож «Сургитрон». Удаление остеомы имеет некоторые особенности. Во всех 11 наблюдениях определялся экзофитный рост остеом, которые были нами, удалены эндоурально с сохранением, по мере возможности, кожи покрывающей остеому. Больные раком наружного уха распределились численности группы: по 20 больных(13.7%) с на 2 одинаковые по базально-клеточной и плоскоклеточной формой. В 18 (45%) наблюдениях опухоли локализовались на ушной раковине, в 22 (55%) - в наружном слуховом проходе. Всем этим больным до операции было выполнена биопсия с целью верификации диагноза, после чего произведены хирургические вмешательства с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон». Хирургические вмешательства при злокачественных опухолях наружного уха в основной группе представлены в таблице 4. При хирургическом лечении больных с новообразованиями ушной раковины в I-II стадии распространенности мы применяли различные виды резекции. Чаще проводили клиновидную резекцию ушной раковины (у 15 больных); когда опухоль занимала 1/3 и более ушной раковины, последнюю удаляли полностью (у 3 пациентов). 12 больным со злокачественным опухолевым процессом в перепончатохрящевом отделе произведена резекция наружного слухового прохода. 16 Таблица 4 Виды хирургических вмешательств при злокачественных опухолях наружного уха (N = 146) Наименование операции Резекция ушной раковины Исходная локализация опухоли Ушная Наружный раковина слуховой проход Всего 15 - 15 3 - 3 - 12 12 - 7 7 - 3 3 18 22 40 Удаление ушной раковины Резекция наружного слухового прохода Резекция наружного слухового прохода с резекцией околоушной слюнной железы Резекция наружного слухового прохода с резекцией суставного отростка нижней челюсти и височной кости. Всего Пациентам с прорастанием злокачественной опухоли в околоушную слюнную железу произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией околоушной слюнной железы (7 наблюдений). У 3 больных опухоль выходила за пределы наружного слухового прохода в височно- нижнечелюстной сустав, барабанную полость, височную кость, а в одном наблюдении - в полость черепа. Этим пациентам произведена резекция височной кости и суставного отростка нижней челюсти. Методы лечения больных контрольной группы. Данные о проведенных хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха в контрольной группе (N=84) взяты из архива. Этим больным произведены хирургические вмешательства классическим методом (с помощью скальпеля). В виду того, что виды операций идентичны с теми вмешательствами, которые проводились основной группе, ниже приводим только их структуру и анализ. 17 Виды хирургических вмешательств по поводу доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований наружного уха с применением классического хирургического метода представлены в таблице 5. Таблица 5 Виды хирургических вмешательств по поводу доброкачественных опухолей и опухолеподобных образованиий наружного уха (N=84) Гистологическая структура новообразования Удаление опухолей ушной раковины резекция ушной раковины Эндоауральное Заушным доступом Всего % 5 9 с подлежащим хрящем - - - - 5 9 6 11 - - - 2 - 2 2,4 6 - - 3 - 9 11 5 1 - - - 6 7 Кожный рог - - 2 - - 2 2,4 Плоскоклеточ--ная папиллома 5 - - 6 - 11 13 Церуминома - - - 5 1 6 7 Гемангиома 5 - - - - 5 6 Дерматофиброма 1 - - - - 1 1,1 Остеома - - - 5 - 5 6 Гемангиоперицитома Лейомиома - - - 1 - 1 1,1 1 - - - - 1 1,1 37 1 2 22 1 63 59 1,5 3 35 1,5 - Келоид Атерома Киста Невус Старческий кератоз Всего % без подлеж ащего хряща Удаление опухолей наружного слухового прохода 100 В контрольной группе, как и в основной, чаще всего из хирургических вмешательств на ушной раковине выполняли удаление новообразования без подлежащего хряща (37 больных, 59%). С подлежащим хрящом была удалена опухоль у 1 больного со старческим кератозом. Резекция ушной раковины (клиновидная) была выполнена у 2 больных (3%) по поводу кожного рога. 18 Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования наружного слухового прохода, были удалены эндоурально в 22 случаях (35%). У 1 больного церуминомой с распространённом процессом проводили удаление опухоли заушным доступом. Больные со злокачественными опухолями наружного уха базально-клеточным раком 11(13%) и плоскоклеточным раком 10 (12%), также были оперированы хирургическим классическим методом. В 16 случаях опухоль локализовались на ушной раковине, в 5 – в наружном слуховом проходе. Всем больным до операции было выполнена биопсия с целью верификации диагноза. Виды хирургических вмешательств при злокачественных опухолях наружного уха представлена в таблице 6. Таблица 6 Виды хирургических вмешательств по поводу злокачественных опухолей наружного уха (N=84) Наименование операции Резекция ушной раковины Удаление ушной раковины Резекция наружного слухового прохода Резекция наружного слухового прохода с резекцией околоушной слюнной железы Резекция наружного слухового прохода с резекцией суставного отростка нижней челюсти и височной кости. Всего Исходная локализация опухоли Ушная Наружный раковина слуховой проход Всего 10 6 - 2 10 6 2 - 2 2 - 1 1 16 5 21 Чаще всего производилась клиновидная резекция ушной раковины (у 10 больных); полностью ушную раковину удалили у 6 пациентов по тем же показаниям, что и в основной группе. 2 больным с опухолевым процессом в перепончато-хрящевом отделе произведена резекция наружного слухового прохода. 19 Больным, у которых злокачественная опухоль прорастала в околоушную слюнную железу (их было 2), произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией слюнной железы. У 1 больного опухоль прорастала за пределы наружного слухового прохода в височно-нижнечелюстной сустав, барабанную полость, височную кость; этому пациенту была произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией суставного отростка нижней челюсти и резекция височной кости. При удалении всех опухолей ввиду хорошего кровоснабжения наружного уха было отмечено выраженное кровотечение, которое останавливалось механическим путем (тугая тампонада) или перевязкой кровоточащего сосуда. Статистическая обработка данных. Исследуемые группы основная (146) и контрольная (84) больных принадлежат к одной и той же генеральной совокупности и между ними не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, локализации образования, стадии опухоли и ее гистологическому строению. Для обработки данных и применения методов статистического анализа использовали программы STATISTICA 8.0 и MS Excel. Нормальность распределения средних определяли визуально по гистограммам частот распределения и по критерию нормальности Колмогорова-Смирнова. Для обнаружения различия между средними для основной и контрольной групп использовали парный двухвыборочный t-критерий для независимых выборок. В каждой из групп мы старались определить продолжительность хирургического вмешательства, интраоперационную кровопотерю, время заживления раны и время пребывания больного в стационаре. Сравнительный анализ основной и контрольной групп. 1. Продолжительность (длительность) хирургического вмешательства. 20 В обеих группах продолжительность хирургического вмешательства в большей мере зависела от объема операции, и варьировала от 20 до 70 минут. Cреднее время операции составило 49±5 минут в контрольной группе, и 41±2 минут – в основной (таблица 7). Различие между группами статистически достоверно (p = 0,05), (по критерию Стьюдента tнабл=2,90>tкр=1,97). 2. Интраоперационная кровопотеря. Интраоперационную кровопотерю оценивали по объему крови собранной в аспиратор по способу, предложенному М. А. Либовым (1960): объем кровопотери равен 57 % массы марлевых салфеток и шариков, использованных во время хирургического вмешательства. В основной группе она составила от 10 до 280 мл, средняя кровопотеря составила 49±9 мл. В контрольной группе интраоперационная кровопотеря составила от 20 до 450мл, средняя кровопотеря – 86±23 мл (таблица 7). Различие между группами статистически достоверно (p=0,05), (по критерию Стьюдента tнабл=3,51>tкр=1,97). 3. Время заживления раны (данные по времени эпителизации раны (в неделях)). Время заживления (эпителизации) раны в группе с применением радиоволнового ножа «Сургитрон» было меньше (1 до 5 недель), чем в контрольной группе (2 до 6 недель) (таблица 7). Различие между группами статистически достоверно (p = 0,05), (по критерию Стьюдента tнабл=4,88>tкр=1,97). 4. Время пребывания в стационаре. Время пребывания в стационаре в основной группе было меньше (от 7 до 20 дней), чем в контрольной (от 10 до 28 дней), что связано с количеством осложнений в послеоперационном периоде, более поздним заживлением раны у больных контрольной группы (таблица 7). Различие между группами статистически достоверно (p = 0,05), (по критерию Стьюдента tнабл=6,63<tкр=1,97). 21 Таблица 7 Сравнительная характеристика эффективности лечения у исследуемых групп больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха (N=230). Параметр Основная Контрольная группа Разница между группа (N=146) (N=84) группами (%) 41 49 16 86 43 3,0 3,8 21 13 17 24 Продолжительность хирургического вмешательства (мин) Интраоперационная кровопотеря (мл) 49 Время заживления раны (недели) Время пребывания в стационаре (дни) Хирургическое вмешательство, произведенное с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон», позволяет на 40% уменьшить кровопотерю и на 16% сократить общую продолжительность операции в сравнении с классическим хирургическом методом лечения. При хирургическом вмешательстве с использованием радиоволнового скальпеля «Сургитрон» кровотечение можно купировать с помощью коагулятора, что, значительно снижает объем интраоперационной кровопотери (основная группа). Радиоволновой скальпель «Сургитрон» характеризуется высокой абластичностью и минимальной травматичностью, что дает возможность ускорить процесс заживления раны на 21% и сократить сроки нахождения больного в стационаре на 24%. Всех больных с новообразованиями уха после хирургического лечения с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» мы наблюдали в динамике. Больных с опухолеподобными и доброкачественными опухолями первые 6 месяцев осматриваем 1 раз в 2 месяца, вторые 6 месяцев – 1 раз в 3 месяца, и в дальнейшем - 1 раз в год. Больные со злокачественными новообразованиями требуют более пристального наблюдения: в первый год – 1 раз в месяц, второй 22 – 1 раз в 2 месяца, а в дальнейшем - 1 раз в год. Сроки наблюдения последней группы больных составляют не менее 5 лет. Сроки наблюдения доброкачественными больных опухолями опухолеподобными уха после образованиями хирургического и лечения представлены в таблице 8. Таблица 8 Сроки наблюдения больных опухолеподобными образованиями и доброкачественными опухолями уха после хирургического лечения (N = 146) Срок наблюдения Новообразования Опухолеподобные образования Доброкачественные опухоли Всего больных % до 1 от 1 до 3 от 3 до 4 до 5 лет Всего % 5 9 18 26 58 54.7 45,3 4 8 14 22 48 9 17 32 48 106 8,5 16 30,2 45,3 Наиболее часто рецидивировали: келоиды и атеромы – по 4 100 из опухолеподобных образований - рецидива, в 2 наблюдениях отмечен рецидив старческого кератоза и в 1 случае – рецидив кожного рога. Из доброкачественных новообразований рецидивы отмечены у больных с плоскоклеточной папилломой и церуминомой – в 4 наблюдениях, отмечены 2 рецидива остеомы и в одном наблюдении отмечен рецидив гемангиомы. При этом, В.И. Попадюк (1998) отмечал рецидивы доброкачественных опухолей уха после хирургического лечения в 33,5% случаев. По результатам нашего исследования рецидивы отмечены у 22,9%(11) больных, что лишний раз подтверждает эффективность применения радиоволнового ножа «Сургитрон» при данной патологии. Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями зависит от стадии распространенности процесса и отражены в таблицы 9. Таблица 9 23 Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями уха (N = 146) Исходная локализация опухоли Стадия опухоли Ушная раковина Без С рецидирецидива вом Всего % Наружный слуховой проход Без рециС рецидива дивом I 6 - 9 - 15 37,5 II 3 - 5 1 9 22,5 III 4 1 - 3 8 20 IV 1 3 - 4 8 20 Всего 14 4 14 8 40 100 % 35 10 35 20 100 Как следует из таблицы 9, в I и II стадиях злокачественная опухоль выявлена при локализации на ушной раковине в 9 наблюдениях, в наружном слуховом проходе – в 15. В III и IV стадии злокачественная опухоль выявлена у 16 больных. Из ушной раковины новообразование исходило в 9 наблюдениях, а из наружного слухового прохода – в 7. Без признаков рецидива и метастазирования от 1 года до 5 лет наблюдаются 28 больных (70%). Были выявлены рецидивы и оперированы повторно 12 пациентов (30%). Больные контрольной группы вызывались на осмотры и проводился ретроспективный анализ рецидивов новообразований в те же сроки, что и у больных основной группы. Ниже приводим структуру рецидивов опухолей и опухолеподобных образований наружного уха больных контрольной группы. Без признаков рецидива опухолеподобных новообразований наблюдали 28 больных (44,5%). и доброкачественных У 21 больного (33,3%) отмечены рецидивы и им повторно произведены хирургические вмешательства. Связь потеряна с 14 больными (22,2%). 24 Наиболее часто рецидивировали из опухолеподобных образований в контрольной группе невусы (в 4 случаях), келоиды и атеромы (по 3 наблюдения). рецидивы Из доброкачественных новообразований были отмечены у больных с плоскоклеточной папилломой (4 наблюдения) и церуминомой (3 наблюдения). Результаты лечения больных со злокачественными новообразованиями отражены в таблице 10: при локализации на ушной раковине, злокачественная опухоль рецидивировала в 15 (70%) случаях, в наружном слуховом проходе - в 6 (30%) случаях. Без признаков рецидива и метастазирования от 1 года до 3 лет наблюдаются 6 больных (30%). Таблица 10 Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями уха (N=84) Исходная локализация опухоли Гистологическая структура опухоли Ушная раковина Без рецидива Базально-клеточный рак Всего % Наружный слуховой проход С рецидивом Без рецидива С рецидивом Всего 3 8 - - 11 1 3 2 4 10 Всего 4 11 2 4 22 % 20 50 10 20 % 50 Плоскоклеточный рак Таким образом, новообразований изучение особенностей наружного уха показало, что клиники, 100 диагностики опухоли ушной раковины проявляют себя значительно быстрее, чем опухоли слухового прохода. Для постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и осмотр уха и околоушной области, при этом особое внимание следует обращать на малозаметные симптомы заболевания. Когда опухоль становится доступной для 25 осмотра, симптомы ее становятся явными. В таких случаях диагноз поставить легко, но лечить больного и надеяться на хорошие результаты лечения трудно. Можно утверждать, что хирургическое вмешательство было и остается основным методом лечения больных с опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха, а результаты лечения этих больных зависят от длительности заболевания, исходной локализации, распространенности и гистологической структуры опухоли. Использование радиоволнового скальпеля «Сургитрон» при хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха позволяет сократить время операции, до минимума уменьшить кровопотерю, время эпителизации раны, а также время нахождения больного в стационаре, сократить количество рецидивов и, таким образом, повысить эффективность лечения больных с доброкачественными, злокачественными и опухолеподобными образованиями. ВЫВОДЫ: 1) Детально изучены клинические особенности течения заболевания при опухолеподобных образованиях, доброкачественных и злокачественных опухолях наружного уха. 2) Дана оценка и определена роль существующих методов обследования больных новообразованиями наружного уха. 3) Разработана «Сургитрон» тактика при применения хирургических радиоволнового вмешательствах скальпеля по поводу опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей наружного уха. 4) 4. Хирургическое лечение новообразований наружного уха с помощью радиоволнового ножа «Сургитрон» является щадящим, мало повреждающим окружающие ткани, уменьшающим кровотечение, позволяющим ускорить процесс операции, заживления раны, время нахождения больного в стационаре. 26 5) Анализ результатов лечения больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха с применением радиоволнового ножа «Сургитрон» свидетельствует о том, что последний является эффективным методом лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1) Результаты лечения больных с новообразованиями наружного уха позволяют рекомендовать более широкое использование радиоволнового скальпеля «Сургитрон» для хирургического лечения данных заболеваний. 2) Портативность и удобство в использовании радиоволнового скальпеля «Сургитрон» позволяют применять его как в стационарных так и в амбулаторных условиях для удаления опухолей наружного уха небольших размеров. 3) Больные с новообразованиями наружного уха сразу после выявления опухоли должны направляться в оториноларингологическую клинику, занимающуюся вопросами ЛОР-онкологии для уточнения диагноза и выработки тактики лечения. 4) Улучшение результатов лечения больных с опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями наружного уха достигается повышением онкологической настороженности практических врачей. 5) С учетом того, что новообразования наружного уха обладают склонностью к рецидивам и малигнизации, больные после операции не менее 5 лет должны находиться под динамическим наблюдением с периодичностью осмотров не реже 1 раза в год. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, 27 ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Кровотечения из сосудистых опухолей и методы их остановки / Ефимочкина К. В., Чернолев А. И., Русанова Е. В.// Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». - г. Москва,. - 2007 г. - С. 260. 2. Особенности слухового прохода диагностики / злокачественных Чернолев А. И., опухолей Попадюк В. наружного И.// Вестник оториноларингологии. - №5 (приложение) .- 2007 г. - С. 260-261. 3. Эффективность применения сочетанных методов лечения сосудистых опухолей наружного и среднего уха / Попадюк В. И., Чернолев А. Антонив В. Ф., Ефимочкина К. В., И., Антонив Т. В.// Российская оториноларингология. - №2 (приложение). - г. Санкт-Петербург, 2008 г. – С. 357-362. 4. Диагностика и лечение при остеомах ЛОР-органов / Антонив В. Ф., Торопова И. А., Чернолев А. И., Пушкарь И. С., Шахвердиев А. К.// Вестник оториноларингологии. - №5 (приложение). - 2008 г.- С.138-139. 5. Перехiдноклiтинна папiлома зовнiшнього слухового ходу / Антонив В. Ф., Чернолев А. И., Антонив Т. В.// XII конгресс СФУЛТ, Iвано-Франкiвськ, 2008 г. - С.287. 6. К вопросу о злокачественных опухолях наружного уха / Чернолев А. И., Попадюк В. И., Ефимочкина К. В.// IX международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». - г. Москва. - 2008 г. - С. 191-192. 7. Хирургическое лечение опухолеподобных образований наружного уха с помощью радиочастотного скальпеля / Попадюк В. И., Чернолев А. И., Ефимочкина К. В.// Российская оториноларингология. - №1 (приложение). - г. Санкт-Петербург. – 2009 г.- С. 258-259. 8. Хирургическое лечение гемангиом уха. Профилактика интра- и послеоперационных осложнений / Ефимочкина К. В., Попадюк В. И., Чернолев А. И.// Российская оториноларингология .- №1 (приложение). - г. Санкт- Петербург. - 2009 г. – С. 319-324. 28 9. Особенности лечения сосудистых опухолей наружного уха / Попадюк В. И., Чернолев А. И., Ефимочкина К. В.// Материалы международной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей». - г. Караганда. - Казахстан. - 2009 г. - С. 19-21. 10. Сочетанное лечение при артериальных и смешанных ветвистых гемангиомах наружного уха / Антонив Т. В., Чантилова А. М., Чернолев А. И.// III научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии»: Материалы конференции. - г. Москва. - 2009 г. - С. 160-161. 11. Особенности лечения больных со злокачественными опухолями наружного уха / Попадюк В. И., Чернолев А. И., Ефимочкина К. В.// Вестник оториноларингологии . - №5 (приложение). - 2009 г. - С. 301-302. 12. Церуминома. Особенности диагностики и лечения / Попадюк В.И., Чернолев А. И., Ефимочкина К.В., Смыслова Т.П.// Российская оториноларингология.- №1 (приложение). - 2010 г. - г. Санкт-Петербург. - С. 192-193. 13. Особенности лечения сосудистых опухолей наружного и среднего уха/ Чернолев А. И., Попадюк В.И, Ефимочкина К.В.// Вестник РУДН. - серия МЕДИЦИНА. - №3. – 2010 г. - С. 68-74. 14. Эффективность применения сочетанных методов лечения сосудистых опухолей уха / Чернолев А. И.// Вестник оториноларингологии. - №5 (приложение). - г. Москва. - 2010 г. - С. 337-341. 15. Злокачественные опухоли наружного уха.//Чернолев А. И., Попадюк В. И.// XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». -г. Москва. - 2010 г. - С. 261. 16. Особенности лечения опухолей наружного слухового прохода / Чернолев А. И., Попадюк В. И., Ефимочкина К. В.// Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - Том 2. - г. Санкт-Петербург. - 2011 г. - С. 371372. 29 17. Особенности лечения опухолеподобных образований наружного уха / Чернолев А. И., Гришина А. С., Попадюк В. И.// XII международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». - г. Москва. - 2011 г. - С. 58. 18. Особенности лечения и диагностики церуминомы / Чернолев А. И., Гришина А. С., Попадюк В. И.// Сборник научных трудов украинскороссийской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР - оториноларингологии заболеваний», Харьковского посвященной 90-летию национального кафедры медицинского университета. - г. Харьков.- 2012 г. – С.124 – 125. 19. Диагностика и лечение при некоторых новообразований наружного уха / Чернолев А. И., Гришина А. С., Попадюк В. И.// Российская оториноларингология. - №3. - г. Санкт – Петербург. - 2012 г. – С. 172 -176. 30 31
