Опухоли яичника

Опухоли яичника.
Проблема ранней диагностики злокачественных опухолей яичников является одной из
наиболее трудных и нерешенных. Актуальность ее обусловлена несомненным ростом
заболеваемости и смертности от этой патологии, отмечаемой за последние десятилетия во
многих странах мира. Большинство (75-87%) больных злокачественными опухолями
яичников поступают на лечение в запущенных стадиях заболевания. В то же время
известно, что если при ранних стадиях заболевания пятилетняя выживаемость составляет
60-100%, то при третьей и четвертой стадиях ее значение не превышает 10% (Жорданиа
К.И.,1992).
Многие авторы (Яцык В.И., 1982; Соколов А.В., 1998; Чекалова М.А., 1992) считают, что
поздняя диагностика злокачественных опухолей яичников обусловлена как
ограниченностью клинических методов исследования, так и отсутствием, либо
недостаточностью субъективных ощущений у больных и, следовательно, поздним
обращением за медицинской помощью.
К ранним и относительно постоянным симптомам опухолей яичников
(доброкачественных и злокачественных) относятся болевые ощущения, иногда совсем
легкие, обозначаемыми больными лишь как "потягивание" в нижних отделах живота,
преимущественно односторонние. Иногда имеется чувство тяжести внизу живота,
постоянные или периодические боли в животе без определенной локализации, иногда в
подложечной области или подреберье. Боли могут прекращаться на более или менее
длительные промежутки времени. Заболевание может проявляться впервые внезапными
острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы.
К числу относительно ранних, но редких симптомов заболевания относится расстройство
мочеиспускания или функции кишечника в результате давления даже небольшой опухоли
яичника, расположенной впереди или позади матки. Первым симптомом может быть
увеличение живота или появление "затвердения" в нем.
При злокачественных опухолях яичников, так же как и при озлокачествлении
доброкачественных опухолей, вначале выраженных особенностей злокачественного
характера обычно нет. Наиболее заметными симптомами, но уже не ранними являются:
ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, похудание. Болевые ощущения
выражены ярче, чаще отмечается вздутие кишечника, особенно в верхнем отделе, и
насыщение от малых порций пищи, что обусловлено большим объемом опухоли,
появлением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, создающими затруднения
при отхождении газов, накоплением асцита. По мере роста опухоли или при нарастании
асцита увеличивается живот, развивается одышка. Прогрессированию опухоли иногда
сопутствует повышение температуры тела. Таким образом, анализ субъективных и
объективных симптомов заболевания в случаях как ранних, так и далеко зашедших
стадиях злокачественных опухолей яичников показал, что ориентация на симптомы не
может служить целям ранней диагностики, так как не выявлены симптомы, характерные
лишь для ранних стадий заболевания.
Если анатомические особенности целого ряда органов (шейка матки, желудок, легкое и
др.) с внедрением эндоскопических и цитолгических методов исследования дали
возможность детально изучить предраковые состояния и ранние формы рака, то
сложности визуализации начальных этапов бластомогенеза в яичниках, поздняя
клиническая выявляемость их опухолевого поражения привели к тому, что
морфологическая семиотика раннего рака яичников до сегодняшнего дня не разработана.
О предопухолевых состояниях яичников известно мало. Отрицая роль воспаления в
развитии опухолей яичников, А.И.Серебров в приведенной им классификации
предопухолевых заболеваний женских половых органов относит к таковым
доброкачественные опухоли яичников. Однако доброкачественным опухолям яичников
должен предшествовать какой-то иной процесс. Некоторые экспериментальные работы
служат основанием подозревать в качестве первопричины гормональные нарушения.
Доброкачественные опухоли яичников в той или иной степени надо считать
предраковыми, ибо большинство раков яичников развивается на фоне предсуществующих
(преимущественно цилиоэпителиальных) кист яичников. По данным А.Б.Гиллерсона и
Л.А.Соловьевой, среди 115 больных раком яичников у 40% опухоли развились на фоне
цилиоэпителиальных кистом, у 13% - на фоне псевдомуцинозных. Опухоли яичников
(доброкачественные и злокачественные) могут возникнуть в любом возрасте, у девушек и
даже у девочек, но чаще появляются в 40-50 лет. По частоте они занимают второе место
среди других опухолей женских половых органов, со значительным превалированием
доброкачественных форм (75-80%).
Суждения о значении анамнестических данных у больных раком яичников неоднородны,
но все же, суммируя их, можно найти указания на признаки предшествовавших
гормональных нарушений: более позднее наступление менструаций, более частое
бесплодие, меньшее число беременностей и раннее или позднее наступление менопаузы
при различных нозологических формах опухолей. Особое значение имеют сведения о
предшествующей операции по поводу доброкачественной опухоли яичника. Известно, что
при одностороннем удалении доброкачественной опухоли яичника весьма вероятно
возникновение опухоли в другом яичнике, и при этом уже злокачественной (Н.Н.Блохин,
1980). Имеют значения также сведения об опухолевых заболеваниях в семье.
Бурное развитие биологических наук в последнее десятилетие и особенно интенсивные
исследования в экспериментально-теоретической онкологии, позволили добиться
значительных успехов в познании генетических факторов, причастных к возникновению
неоплазий у человека. В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе
злокачественных новообразований (в том числе и рака яичников) лежат повреждения
генетического аппарата в герминальной (половой) и соматической клетках, делающие эти
клетки чувствительными к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов,
способных запустить процесс малигнизации. В зависимости от того, в какой клетке
произошла первоначальная мутация - половой или соматической, рак может быть
наследственным и спорадическим.
В последнее время решение вопросов этиологии, патогенеза и ранней диагностики во
многом связывают с медико-генетическими исследованиями, направленными на изучение
роли наследственной предрасположенности к развитию рака яичников, их генетической
гетерогенности и выявление лиц среди родственников с потенциально высоким риском
заболеть этой формой рака.
В семьях больных раком яичников аналогичная форма рака встречается в 4-6 раз чаще,
чем в популяции. В этих семьях также наблюдалось 4-х кратное повышение частоты рака
молочной железы, по сравнению с общей популяцией. Риск заболеть раком яичников для
родственниц первой степени родства в таких семьях в 9-10 раз превышал максимальное
значение накопленного общепопуляционного риска.
Анализ рака яичников, основанный на использовании такого подхода, позволил
рассмотреть это заболевание как мультифакториальное. Вклад генетических факторов в
развитие рака яичников составил 54%, соответственно вклад внешнесредовых - 46%, что с
одной стороны соответствует представлениям о сложном взаимодействии наследственных
и внешнесредовых факторов в развитии заболевания, с другой - говорит о генетической
гетерогенности этого заболевания.
Фундаментальными работами, посвященными выявлению наследственных форм рака
яичников и генетической гетерогенности, явились работы Lynch H., в которых он
констатировал, что примерно 18% онкологических больных в семейном анамнезе имеет
родственников, пораженных раком разных анатомических локализаций и особенно
органов женской репродуктивной системы. Клинико-генеалогический анализ тысяч
родословных больных с опухолями органов женской репродуктивной системы позволил
этим авторам разработать критерии, которые могут использоваться для идентификации
наследственных форм этих заболеваний. К ним относятся:
1. наличие 2-х и более родственниц 1-ой степени родства (мать-дочь, сестра-сестра),
пораженных раком яичников и/или молочной железы, и/или эндометрия;
2. 2) пропорция пораженных от общего числа членов семьи (женщин) в возрасте 35
лет и старше составляет 33-50%;
3. 3) наличие в семье лиц, заболевших раком яичников и первично множественными
опухолями разных анатомических локализаций, включая рак органов
репродуктивной системы.
Каждый из этих критериев является показанием для обращения семьи за консультацией.