Автореферат - Российский государственный медицинский

1
На правах рукописи
ХАДЫРОВ Владислав Александрович
ОСОБЕНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
14.00.35 – детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
2
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Коварский Семён Львович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Файзулин Айвар Кабирович
Доктор медицинских наук, профессор
Гельд Вадим Георгиевич
Ведущая организация:
Научный центр здоровья детей РАМН
Защита состоится «28» сентября 2009 г. в 14:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском
университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «29» июля 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Н.П.Котлукова
3
Актуальность проблемы.
В детских хирургических стационарах одно из первых мест занимают операции
по поводу паховых грыж, которые составляют до 50% всех оперативных вмешательств, а
в ургентной хирургии занимают второе место после острого аппендицита (С.В.Лобачёв и
О.И. Виноградова, 1958; А.Н. Никифоров, 1985).
У мальчиков данная патология встречается значительно чаще, чем у девочек, в
соотношении от 8:1 до 10:1 (T.M.Holder, K.V.Ashcravt, 1980; G.Steinau, J.Schleef,
V.Schumpelick, 1997).
Согласно данным С.Я.Долецкого (1952), из всех поступивших детей раннего
возраста с хирургической патологией 55% были дети с паховыми грыжами. Наиболее
часто грыжи диагностируются в первые три месяца жизни.
Частота врожденных косых паховых грыж среди новорожденных детей
составляет от 1 до 15% (R.W. Powell, 1985; E.S.Tank, P.A.Hatch, 1986).
У недоношенных детей данная патология выявляется в два раза чаще чем у
доношенных (R.G.Harper, 1995; T.G.Powell, 1986; J.Schleef, M.Lambertz, V.Schumpelick,
1997).
Грыжесечение в детском возрасте – ответственное, сложное, но необходимое
оперативное вмешательство, так как его раннее проведение является профилактикой
возможных дальнейших осложнений. (E.W. Fonkalsrud, A.A.de Lorimier, H.W.Clatvorthy,
2005; J.A.Cox. 1985).
До сих пор остаётся не ясным вопрос, в каком возрасте и в какие сроки проводить
оперативное лечения паховой грыжи у детей раннего возраста (W.B.Kiesewetter 1997;
G.S.Morse 1992).
Ранее, в связи со сложностью адекватного обезболивания у этих детей,
большинство авторов рекомендовали оперировать детей начиная с 6 месячного возраста.
Учитывая развитие анестезиологической службы и техники оперативного вмешательства,
возрастной ценз значительно снизился, но четкие сроки и показания не определенны.
(Y.Harouna, G.Vanneuville, 2000; E.A.Ameh, 2002; A.R.Omar, 2004; L.Timmers, J.F.
Hamming, 2005).
Ряд авторов утверждали, что операция должна проходить в более позднем
возрастном периоде, в связи с чем рекомендовали наблюдение в поликлинических
условиях. (S.Marinkovic, S.Bukarica, 2005; V.Pekovic-Zrnic, R.Jokic, D.Dobanovacki, 1998).
На современном этапе определено, что трудно вправимые паховые грыжи у детей
раннего возраста обоих полов без признаков ущемления, но при наличии в грыжевом
4
мешке какого-либо органа, является абсолютным показанием к проведению операции.
(B.V.Palmer, 1998; D.Misra, 2001).
Не решено много вопросов в отношении техники операционного доступа
(Г.А.Баиров, 1963), в частности необходимость рассечения апоневроза, особенно у детей
раннего возраста. (С.Д.Терновский, 1953; M.Rinaedi с соавт., 1986; J.Keeley, 1997;
D.Moosman, T.Oelrich, 1997).
Остаются дискутабельным протяжность резекции грыжевого мешка, пластики
пахового канала и проведения одномоментной операции при двусторонней паховой грыже
у детей раннего возраста, частота у которых до шести месячного возраста составляет –
33,8%. (В.М.Мыш, 1989; A.A.Caldamone, J.G.Breuer, E.Efthemiou, C.W.Jr.Wesselhoeft,
1999).
До настоящего времени чётко не определены сроки проведения грыжесечения,
тактика и методы оперативного вмешательства у детей раннего возраста. Остаётся не до
конца изученным ведение раннего и позднего послеоперационного периода, влияние
операции на рост и развитие яичка, тактика хирурга при выявлении осложнении. Решение
данных вопросов позволит выбрать новые подходы к лечению паховых грыж у детей
раннего возраста.
Цель исследования:
Разработать оптимальную тактику оперативного пособия у детей раннего
возраста с паховыми грыжами, что позволит улучшить результаты хирургического
лечения.
Задачи исследования:
1. Проанализировать данные катамнеза детей раннего возраста с паховыми
грыжами оперированных с 2003 по 2005гг.
2. Установить показания и оптимальные сроки проведения оперативного
вмешательства с паховой грыжей у детей раннего возраста обоих полов.
3. Определить наиболее рациональную технику грыжесечения у детей раннего
возраста.
4. Выяснить причины и способы профилактики послеоперационных осложнений.
5. Оценить ближайшие и отдалённые результаты грыжесечения у детей раннего
возраста на основании собственных исследований.
5
Научная новизна.
Впервые
проведено
ультразвуковое
исследование
с
допплерографическим
контролем структуры яичка и его кровообращения у детей раннего возраста с паховыми
грыжами.
Установлено, что наличие паховой грыжи у детей раннего возраста сопровождается
нарушением тестикулярного кровотока, роста и развития яичка.
Обосновано выделение грыжевого мешка и отделение его от элементов семенного
канатика у шейки ввиду того, что семенной канатик располагался в некотором отдалении
от грыжевого мешка, а в дистальном направлении элементы семенного канатика
веерообразно расходятся и постепенно истончаясь, распластываются на стенке грыжевого
мешка, охватывая его со всех сторон.
Практическая значимость.
Доказана необходимость проведения ультразвукового исследования с импульсноволновой допплерометрией тестикулярного кровотока яичка у детей раннего возраста с
паховыми грыжами.
Оценены отдалённые результаты у детей раннего возраста после проведенного
пахового грыжесечения.
Определены показания и противопоказания к паховому грыжесечению у детей
раннего возраста.
Обоснованно высокое выделение и пересечение грыжевого мешка у шейки без
мобилизации дистальной части грыжевого мешка.
Предложено при больших паховых грыжах ведущих к значительному расширению
наружного пахового кольца проведение пластики пахового канала по Ру, что
восстанавливает анатомическое соотношение паховой области.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Одним из показаний к паховому грыжесечению у детей раннего возраста является
редукция кровотока в яичке, нарушение его роста и развития.
2. Пластика пахового канала по Ру у детей раннего возраста при больших паховых грыжах
необходима, для восстановления правильного анатомического строения пахового канала.
3. Основной причиной осложнений герниопластики является этап операции, связанный с
выделением грыжевого мешка из окружающих тканей, при котором повреждаются
элементы семенного канатика.
4. При паховой грыже у детей раннего возраста технически наиболее рационально
выделение и пересечение грыжевого мешка у шейки без мобилизации дистальной части
грыжевого мешка.
6
Апробация работы и внедрение в практику.
Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на научнопрактической конференции кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников ДГКБ №13
им. Н.Ф.Филатова г. Москвы.
По материалам диссертации опубликовано 4 работ, в том числе 1 в центральной
печати.
Результаты исследования внедрены на кафедре детской хирургии Российского
Государственного Медицинского Университета, в практику работы отделения патологии
новорожденных ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и в отделении урологии ДГКБ им. Святого
Владимира.
Основные положения работы включены в программу обучения
курса детской
хирургии ФУВ РГМУ, на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов РГМУ.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского Государственного
Медицинского Университета (заведующий кафедрой – профессор А.В.Гераськин), на базе
отделения патологии новорожденных ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач – д.м.н.
В.В.Попов., зав. отд. – д.м.н. Н.В.Голоденко), консультативно-диагностическом центре
при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (зав. – д.м.н. проф. Байдин С.А).
Автор выражает глубокую благодарность безвременно скончавшемуся академику
РАМН профессору Степанову Эдуарду Александровичу за участие в планировании и
формировании актуальности темы и задач научного исследования.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 109 страницах и состоит из введения, обзора литературы,
материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26
рисунками, 3 диаграммами, и 11 таблицами. Литературный указатель содержит 98
отечественных и 95 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Клиническая часть работы выполнена на основании материала, полученного за 20032005 гг. Был проведен анализ у 125 новорождённых с паховыми грыжами, которым
выполнялось
паховое
грыжесечение
в
отделении
хирургии
новорожденных
и
недоношенных детей. Всего было выполнено 164 операций. 39 больным грыжесечение
выполнялось одновременно с двух сторон.
7
Из общего (125) количества детей, преобладали больные с односторонними
паховыми грыжами в 86 (68,8%) случаях. Из 86 паховых грыж, было выявлено 51 (40,8%)
правосторонних грыж, левосторонних – 18 (14,4%). Двусторонняя локализация паховой
грыжи выявлена у 39 (31,2%)
Из 69 мальчиков (55,2%), правосторонняя паховая грыжа отмечалась у 33 (47,8%),
двусторонняя выявлена у 20 детей (28,9%) и у 16 (23,1%) выявлено грыжевое
выпячивание слева.
Из всех 56 обследованных девочек у 28 (50%) выявлялась правосторонняя паховая
грыжа, двусторонняя паховая грыжа была выявлена у 19 детей (33,9%) и левосторонняя –
у 9 девочек (16%).
Табл. № 1. Распределение пациентов по локализации грыжи у мальчиков и девочек.
Локализация грыжевого выпячивания
Одностороннее грыжевое выпячивание
Мальчики
Девочк
и
Вс
его
-
-
86
Паховая правосторонняя
23
28
51
Паховая левосторонняя
9
9
18
Пахово-мошоночная
-
-
-
- Правосторонняя
10
-
10
- Левосторонняя
7
-
7
Двустороннее грыжевое выпячивание
20
19
39
69
56
Итого:
12
5
Всем детям в возрасте от 0 до 6 месяцев было проведено обследование в плановом
порядке. Дети от одного до двух месяцев составили большинство среди всех
оперированных – 56 (44,8%). Одна третья часть больных (33-26,4%) составили дети в
возрасте от 1,5 недель до 1 месяца, поступившие в стационар для оперативного лечения.
21 детей (16,8%), у которых была выявлена паховая грыжа, составили дети в
возрасте от 2 до 3 месяцев, соответственно, у 7 мальчиков и 14 у девочек.
Наименьшее количество детей 16 (12,8%) поступили в возрасте от 3 до 6 месяцев в
клинику на стационарное лечение.
Из всех детей
у 35 (28%) грыжа ущемлялась ранее, у 20 (16%) ущемление
наблюдалось неоднократно и у 24 (19,2%) при пальпации грыжевого выпячивания
8
отмечался болевой синдром, который проявлялся в виде крика и усилением двигательной
активности (16 мальчиков и 8 девочек).
Табл. № 2. Распределение пациентов по возрасту при поступлении.
Возраст
Мальчики
Девочки
Всего
0 – 1 месяца
13 (18,8%)
19 (33,9%)
33 (26,4%)
1 – 2 месяца
35 (50,7%)
21 (37,5%)
56 (44,8%)
2 – 3 месяца
7 (10,1%)
14 (25%)
21 (16,8%)
3 – 4 месяца
10 (14%)
-
10 (8,0%)
4 – 5 месяца
3 (4,3%)
1 (1,7%)
4 (3,2%)
5 - 6 месяца
1 (1,4%)
1 (1,7%)
2 (0,8%)
Итого:
69
56
125 (100%)
ребенка
Из 125 детей у 14 при обследовании по поводу паховой грыжи выявлена
сопутствующая патология: у пяти человек выявлена пупочная грыжа, расположение
червеобразного отростка в грыжевом мешке - у четырех детей, водянка оболочек яичка на
противоположной стороне - у двух больных, промежностная эктопия яичка - у двух
пациентов и киста семенного канатика - у одного ребенка.
Табл. № 3. Сопутствующая патология у детей с паховой грыжей.
Вид патологии
Количество
детей
Пупочная грыжа
5
Червеобразный отросток в грыжевом мешке
4
Промежностная эктопия яичка
2
Водянка оболочек яичка на противоположной стороне
2
Киста семенного канатика
1
Итого:
14
Для обследования больных до операции был использован комплекс традиционных
исследований, включающих в себя сбор анамнеза, клинические и вспомогательные
методы исследования.
При сборе анамнеза выяснялись: срок грыженосительства, локализация грыжи,
частота ущемлений, а так же наличие и степень тяжести сопутствующей патологии.
9
Со слов родителей, у 16 (23,1%) мальчиков отмечалось однократное ущемление, с
последующим консервативным лечением. При пальпации грыжевое выпячивание
представлялось болезненным, гладким, эластической консистенцией. Его содержимое в
большинстве случаев легко вправлялось в брюшную полость с характерным урчанием.
Обязательной манипуляцией при обследовании мальчиков является пальцевое
исследование поверхностного пахового кольца через ввёрнутую мошонку. Пальпация
семенного канатика осуществлялось одновременно с двух сторон. Симптом утолщения
семенного канатика с одной стороны, так называемого пальпируемого утолщённого тяжа,
пересекающего лонный бугорок (симптом шёлковой перчатки), свидетельствовал о
наличии грыжи.
Пальпация паховой области у девочек проводилась наиболее тщательно в области
пахового промежутка. Особое затруднение возникало при распознавании грыжи, когда
грыжевое выпячивание опускалось в область большой половой губы. В таких ситуациях
для уточнения диагноза проводилось двуручное обследование (ректальное обследование с
одновременной пальпацией грыжевого выпячивания). Характерной особенностью данной
грыжи является тяж идущий в канал. Обследование контралатеральной паховой области у
девочек является обязательной процедурой.
В общем, количестве поступивших детей, боль при мануальных методах
исследованиях паховой грыжи была отмечена в 24 (19,2%) случаях, а отсутствие болевого
симптома отмечалась у 81 ребенка(64,8%).
Положительные результаты исследований, наряду с уточненными данными
анамнеза, делали диагноз паховой грыжи несомненным, что вполне достаточно для
постановки диагноза и показаний для осуществления герниорафии у детей раннего
возраста.
Для оценки отдалённых результатов у детей, после перенесенного пахового
грыжесечения в период новорождённости, проводился тест с целью определения
сохранения кремастерного рефлекса. Обследование начинали проводить на здоровой
стороне, а затем на стороне произведенного оперативного вмешательства. Кремастерный
рефлекс вызывался штриховым раздражением кожи на внутренней поверхности бедра,
при котором происходило сокращение кремастерной мышцы и поднятие яичка.
Кремастерный рефлекс оценивали в баллах: 0 - отсутствует; 1 - снижен; 2 - в норме; 3 повышен; 4 - клонус.
С целью установления нормативных показателей развития яичка у новорожденных и
детей двух летнего возраста, а так же влияние паховой грыжи на рост и развитие яичка мы
провели ультразвуковое исследования мальчиков.
10
Исследования проводились на ультразвуковом аппарате “Logic-500” GE(США)
линейным датчиком 8,0-11,0 МГц. В В-режиме оценивали структуру изучаемых тканей и
производили измерения. Поверхностные ткани мошонки (оболочки яичка) имели
неоднородное строение. Кожа и мясистая оболочка, содержащая гладкомышечные
волокна, четко обозначали контур мошонки в виде гипер- и гипоэхогенных линейных
структур. Наружная и внутренняя семенные фасции представляли собой яркими
прерывистыми линиями. Собственная влагалищная оболочка яичка прикрывала его
боковые поверхности вплоть до заднего края, образуя замкнутую серозную полость.
Кроме того, в большинстве случаев визуализировалось небольшое количество жидкости в
виде тонкой анэхогенной зоны, прилегающей к белочной оболочке. Яичко определялось
как эхопозитивное овальное образование правильной формы с ровными контурами и
однородной мелкозернистой структурой.
Особое значение приобретало измерение размеров гонад. Тестикулярная ткань на
87% состоит из извитых семенных канальцев, ответственных за сохранение и
воспроизведение половых клеток. (J.I.Sandlow, 2000). Уменьшение объема гонад может
быть связано с атрофией семенных канальцев, либо с их недоразвитием, что должно быть
четко зарегистрировано в протоколе исследования. Во избежание ошибок в определении
истинного тестикулярного объема при поперечном сканировании фиксировался срез, в
котором яркая эхопозитивная полоска средостения яичка находилась в центре
изображения.
Этот
анатомический
ориентир
соответствовал
длиннику
яичка.
Перпендикулярно к центру полученной таким образом длинной оси, измеряли короткую
ось, то есть, толщину яичка. Объем рассчитывали по эмпирической формуле: V =a × b × c
× 0,523, где a – длина яичка, b – ширина яичка, c – толщина яичка (размеры в мм, объем в
см3). Измерение толщины яичка вызывало определенные трудности из-за отсутствия
надежных ориентиров.
Для оценки тестикулярных сосудов использовался режим цветового допплеровского
картирования (ЦДК) и энергетической допплерографии (ЭД).
При проведении обследования пациент находился в положении лежа на спине.
Обследование органов мошонки начинали с ее дна, из промежностного доступа.
Внутриорганные артерии и вены хорошо определялись у детей всех возрастных групп при
ЦДК,
особенно
в режиме
ЭД.
Интенсивность
тестикулярного
кровообращения
увеличивалась пропорционально возрасту. Внутритестикулярные артерии обладают
невысоким периферическим сопротивлением. Аналогичным образом может быть
охарактеризован кровоток в основном стволе яичковой артерии, которая лучше всего
выявляется в промежутке между головкой придатка и верхним полюсом яичка.
11
Для
количественной
оценки
внутриорганного
тестикулярного
кровотока
использовался индекс резистентности (ИР), который вычислялся как отношение разности
максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости
кровотока к максимальной систолической скорости.
Применение дополнительных методов исследования (ультразвуковое исследование и
импульсно-волновая допплерометрия) является необходимым для исключения такой
патологии, как недоразвитие гонад.
69 мальчиков в возрасте от 0 до 6 месяцев были обследованы с применением УЗИ.
Для сравнения нормативных показателей развития яичка, мы провели УЗИ-исследование
у новорожденных и мальчиков двухлетнего возраста.
Первая основная группа - 69 мальчиков, была условно разделена на две группы:
первая группа А и вторая группа Б и соответственно две подгруппы - А и Б.
Вторая основная группа - 56 девочек, которые были оперированы в стационаре и в
дальнейшем не обследовались.
Первая группа А – мальчики в возрасте от 0 до 6 месяцев включительно. В первую
группу вошли 65 мальчиков, которые поступили для планового оперативного лечения.
Подгруппа А первой группы – 29 здоровых мальчиков, которые были обследованы
для сравнения с детьми того же возраста.
Вторая группа Б – 59 мальчиков от 2 до 3 лет,
у которых было проведено
оперативное лечение в раннем возрастном периоде и, которые были обследованы спустя
два года.
Подгруппа Б второй группы – составил 31 здоровый ребенок, которым проводилось
контрольное обследования, с целью сравнения с детьми того же возраста.
Рис 1. УЗИ и гемодинамика яичка у здорового мальчика 2-х месяцев жизни. В-режим.
Рис 2. Гемодинамика яичка у мальчика 2-х лет жизни (норма). В-режим.
12
Табл. № 4. Оценка объема и кровообращения яичек здоровых мальчиков в возрасте два
месяца и два года.
Пол ребенка
Локализация
Объём
(мальчики)
2 месяца (n=29)
2 года (n=31)
Индекс
яичка (см³)
резистентности*
Правое яичко
0,4±0,03
0,63±0,008
Левое яичко
0,4±0,04
0,66±0,004
Правое яичко
0,7±0,05
0,63±0,003
Левое яичко
0,7±0,02
0,65±0,004
Отдалённые результаты оперативного лечения паховых грыж изучены у 59 (85,5%)
мальчиков второй группы Б. Общую оценку отдалённых результатов лечения мы
получили на основании данных объективного осмотра и сведений амбулаторных карт, а
также ультразвукового исследования области мошонки.
По данным импульсно-волновой допплерометрии, объём и кровообращение яичка у
детей подгруппы А первой группы и подгруппы Б второй группы соответствовал
возрастным нормам.
Выбор метода обезболивания в каждом случае индивидуально обсуждался с
анестезиологом с учётом общего состояния ребёнка и гестационного возраста. В
большинстве
случаев
операции
по
поводу
грыж
у
детей
осуществляли
под
ингаляционным наркозом с эндотрахиальной интубацией.
Из 125 детей у 20 глубоко недоношенных, средний вес которых при рождении
составил 1565,5гр., а так же детей имеющих сопутствующие заболевания и детей,
связанных с высоким риском осложнений при наркозе, применялась спинальная
анестезия. В нашей клинике спинальная анестезия была успешной у 80% грудных детей с
массой тела 1500гр.
Центральная региональная блокада была представлена в виде каудальной
эпидуральной анестезии. Последняя являлась наиболее часто используемой техникой
региональной анестезии у детей, что составляет почти 50% по сравнению с другими
методами проведения центральных нейрональных блокад.
13
Основная цель операции грыжесечения – устранение сообщения между брюшной
полостью и оболочками яичка. Сужение поверхностного пахового кольца, укрепление
передней брюшной стенки имеют второстепенное значение.
Наш опыт показал, что возникающие трудности и осложнения, возникающие при
выделении грыжевого мешка так же, зависели в определённой степени и от вида паховой
грыжи. Изоляция грыжевого мешка являлась чрезвычайно трудной и кропотливой при
яичковой грыже и менее при канатиковой, но несколько облегчалась гидравлической
препаровкой с раствором новокаина. Определённую роль при этом играл и пол больных.
По нашим данным у девочек выделение грыжевого мешка не сопровождалось каким-либо
затруднением и осложнения в отличии от мальчиков в ближайшем и отдалённом периоде
наблюдались крайне редко.
При выделении грыжевого мешка в обязательном порядке производилась ревизия
его содержимого, как у мальчиков, так и у девочек.
Наиболее часто грыжевым содержимым у мальчиков являлись: сегмент тонкой
кишки в 9 случаях, аппендикулярный отросток был отмечен у 6 детей, спаянность с
грыжевым мешком выявлен у трех детей. Наименьшая встречаемость содержимого
грыжевого мешка была у двух мальчиков – сигмовидная кишка и мочевой
пузырь.(таблица № 5.)
Табл. № 5. Содержимое грыжевого мешка у мальчиков
Содержимое грыжевого мешка
Количество детей
Отсутствие содержимого
52
Сегмент тонкой кишки
9
Аппендикулярный отросток
6
Спаянность с грыжевым мешком
3
Сигмовидная кишка
1
Мочевой пузырь
1
Всего
69
Отсутствие содержимого какого-либо органа было выявлено у 52 из 69 мальчиков.
Табл. № 6.Содержимое грыжевого мешка у девочек.
Содержимое грыжевого мешка
Количество детей
Отсутствие содержимого
22 – 39,2 %
Спаянность с грыжевым содержимым
20
14
Яичник
18
Маточная труба
13
Матка
3
Всего
56 – 100%
Из всех (56) девочек поступивших в стационар был проведен анализ у 44 детей. Из
44 человек интравезикально выявлена спаянность с грыжевым содержимым у 20 детей, у
18 человек в грыжевом мешке находился яичник, в 15 случаях, грыжевое содержимое
было представлено маточной трубой и маткой – у трех девочек. У остальных (22)
выявлено отсутствие какого-либо содержимого в грыжевом мешке. (таблица № 6.)
При наличии круглой связки матки у девочек последнею освобождали, повреждение
которой приводит к изменению положению матки, (ротации), что может являться
причиной бесплодия.
Грыжесечение выполнялось с пластикой пахового канала по Ру. В основном были
использованы, так называемые, упрощённые методы пахового грыжесечения. В процессе
нашего исследования мы обратили внимание на то, что выделение грыжевого мешка и
отделение его от элементов семенного канатика проще всего и легче было осуществлять
около шейки, где семенной канатик располагался в некотором отдалении от грыжевого
мешка. При этом ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью
достигалось выделением мешка из окружающих тканей только на ограниченном участке
1-2см, ближе к глубокому отверстию пахового канала без рассечения апоневроза.
Прослеживая же ход семенного канатика в дистальном направлении к яичку, мы
обнаружили, что элементы семенного канатика веерообразно расходятся и, постепенно
истончаясь, распластываются на стенке грыжевого мешка, охватывая его со всех сторон.
Указанная анатомическая особенность характерна для новорожденных и не доношенных
детей. Далее грыжевой мешок переискали в поперечном направлении, проксимальную
часть его прошивали у шейки и перевязывали. Дистальную часть грыжевого мешка мы
оставляли, что исключало самый травматичный момент операции – отделение мешка от
элементов семенного канатика, которые интимно с ним связаны, особенно у
новорожденных и недоношенных детей. Малые размеры операционного поля, нежность
анатомических образований создавали дополнительные трудности для оперирующего и
требовали чрезвычайной аккуратности при выполнении указанного этапа операции.
15
При выполнении грыжесечения мы считаем необходимым укрепление передней
стенки пахового канала у мальчиков при больших паховых грыжах, а также в виду
анатомических особенностей у новорожденных детей: он короткий, а направление его
прямое. В связи с чем, для восстановления анатомии пахового канала мы захватывали в
шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное
отверстие для прохождения семенного канатика и проводили обычную пластику передней
стенки пахового канала по Ру двумя, тремя швами.
В отличии от мальчиков укрепление передней, стенки пахового канала у девочек
даже при некотором расширении пахового кольца, мы не проводили. Наружное паховое
кольцо ушивали наглухо, двумя, тремя швами по Ру. Что нормализовало анатомические
соотношения этой области.
При оценке результатов оперативного лечения нами учитывалось местные и общие
осложнения раннего послеоперационного периода, а так же осложнения в отдалённые
сроки. Ближайшими осложнениями мы считали те, которые возникали в период
нахождения ребёнка в стационаре после грыжесечения.
Анализ катамнеза проведен у
125 пациентов (69 мальчиков и 56 девочек)
оперированных с 2003 по 2005 г.г. Четыре мальчика не вошли в данную группу в связи с
тем, что возраст превышал 3 года.
Детям, возраст которых составлял от 0 до 6 месяцев включительно, было проведено
149 операций: у мальчиков выполнено 55 (36,9%) операций, у девочек 54 (36,2%).
Из всех больных у 64 мальчиков (51,2%) и у 54 девочек (43,2%) послеоперационный
период протекал без осложнений. При анализе результатов оперативного лечения паховых
грыж установлено, что ранние послеоперационные осложнения местного характера
(гематома, оттек мошонки, нагноение, инфильтрат) возникли у 5 (7,2%) из 69 мальчиков.
Осложнения у девочек встречались несколько реже 2 (3,5%) из 56 прооперированных
детей. Осложнения у новорожденных мы связываем в первую очередь анатомофизиологическими особенностями тканей, с нежными и легко ранимыми анатомическими
образованиями паховой области и с наличием травматичного этапа операции – выделение
грыжевого мешка.
Таким образом, нами установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде,
среди местных осложнений у мальчиков преобладали отёк и гематома мошонки, а у
девочек - гематома и инфильтрат. (таблица № 7.)
Табл. № 7. Ближайшие послеоперационные осложнения у новорожденных.
Осложнения
Мальчики
Девочки
Всего
16
Отек мошонки
2
-
Гематома мошонки
1
1
Инфильтрат в области раны
-
1
1
Кровотечение из раны
-
-
-
Расхождение швов
1
-
1
Нагноение швов
1
-
1
Количество детей
5
2
7
2
Возникновение данных осложнений мы связываем с высокой травматичностью
проводимого оперативного вмешательства, особенно на этапе выделения грыжевого
мешка.
Отсутствие послеоперационных осложнений и соблюдение предполагаемых сроков
стационарного лечения и амбулаторной реабилитации пациентов мы считали хорошими
ближайшими результатами.
У 118 (94,4%) больных, послеоперационный период в стационаре протекал без
осложнений. Для них средний койко-день составил 7дней. После операционные
осложнения, которые наблюдались у 7 (5,6%). (таблица № 8.)
Благоприятное
течение
ближайшего
послеоперационного
периода
(удовлетворительное общее состояние, нормальная температура тела, отсутствие отёка
мошонки), позволило нам проводить раннюю выписку из стационара большинство детей.
Табл. № 8. Длительность пребывания новорожденных в стационаре после
пахового грыжесечения.
Пол ребенка
Средний койко- Средний
день
койко-день
(до операции)
(после операции)
Всего
койко-дней
Мальчики
1,2 ± 0,2
6,3 ± 0,2
7,5 ± 0,4
Девочки
1,4 ± 0,3
5,4 ± 0,3
6,8 ± 0,6
Общий средний показатель
койко-дней
1,3 ± 0,2
5,8 ± 0,2
7,1 ± 0,5
У новорожденных мальчиков для окончательной оценки результатов грыжесечения,
на наш взгляд, кроме рецидивов необходимо учитывать и состояние яичка.
17
Анализ наших наблюдений свидетельствует в первой группе А
первой группы
и подгруппе А
на основании показателей допплера выявлена разница на стороне
поражения, что говорит об ухудшении паренхиматозного кровообращения яичка.
При ультразвуковом сканировании объем яичек и эхогенность паренхимы меньше
возрастной нормы от нормативных показателей.
Наличие паховой грыжи у детей раннего возраста сопровождается нарушением
тестикулярного кровотока в яичке на стороне поражения. Индекс резистентности сосудов
яичка по сравнению с нормой, оказался сниженным и составил в пределах 0,58 - 0,61.
(таблица № 9.)
Табл. № 9. Оценка кровообращения в яичка до проведения оперативного лечения.
Локализация грыжи
Паховая грыжа справа
Паховая грыжа слева
(n=33)
(n=16)
0,5±0,03
0,58±0,003
0,4±0,03
0,61±0,005
Объём яичка
до операции (см³)
Индекс резистентности
до операции
Исходя из выше изложенного, можно заключить, что при установлении диагноза
паховая грыжа у детей раннего возраста оперативное лечение является необходимым.
Общая оценка отдалённых результатов лечения была составлена на
основании
осмотра пациентов, сведений амбулаторных карт и проведения ультразвукового и допплер
обследования органов мошонки.
К отдаленным послеоперационным осложнениям мы отнесли уменьшение размеров
яичка на стороне операции или его атрофия. Особое внимание мы обращали на
количество рецидивов паховой грыжи, размеры яичка и его гемодинамические параметры,
а также расположение яичка и наличие кремастерного рефлекса.(таблица № 10.)
Табл. № 10. Осложнения при лечении паховой грыжи у мальчиков в отдалённые
сроки.
Осложнения
Мальчики
Рецидив
2
Атрофия яичка
-
Уменьшение размеров яичка
2
Снижение кремастерного рефлекса
3
Итого
7
18
Основным критерием эффективности лечения грыж являлся учёт осложнений в
отдалённом послеоперационном периоде. Повторное появление паховой грыжи на
стороне операции, мы также относили к осложнениям.
Было проведено 79 ультразвуковое исследование с применением допплера
у 59
детей. У 20 детей исследование проводилось с двух сторон.
При проведении ультразвукового исследования и оценке результатов грыжесечения
в отдалённом послеоперационном периоде целенаправленно
изучались изменения в
яичке.
Рис. 3. Ультразвуковое исследование и допплер сканирование яичка до оперативного
вмешательства. В-режим возраст 2 месяца.
Отдалённые результаты оперативного лечения паховых грыж изучены во второй
группе Б - у 59 мальчиков (85,5%), в возрасте от 2 до 3 лет, у которых было проведено
оперативное лечение в раннем возрастном периоде и, которые были обследованы спустя
два года. (таблица № 11.)
Табл. № 11.
Оценка кровообращения в яичке оперированных детей по поводу
паховой грыжи в возрасте двух лет.
Локализация грыжи
Объём
яичка (см³)
Паховая грыжа справа
(n=29)
Паховая грыжа слева
(n=30)
Индекс резистентности
0,7 ± 0,02
0,62 ± 0,004
0,8 ± 0,05
0,62 ± 0,006
19
Рис. 4. Ультразвуковое исследование и допплер сканирование яичка после
оперативного вмешательства. В-режим возраст 2 месяца.
Подгруппу Б второй группы составил 31 здоровый ребенок, которым проводилось
контрольное обследование, с целью сравнения с детьми того же возраста.
При выполнении импульсно-волновой допплерометрии, изменений со стороны
тестикулярного кровообращения не выявлено. По данным ультразвукового исследования,
размеры и объём яичка оставались в пределах нормы.
Анализируя отдалённые результаты лечения, после пахового грыжесечения нами
было
установлено,
что,
проводя
оперативное
вмешательство
с
аккуратными
манипуляциями тканей в раннем возрасте, отмечается снижение осложнений.
Нами установлена определённая взаимосвязь между осложнениями в раннем и
позднем операционном периодах.
Для
возникновения
осложнений
в
отдалённые
сроки
после
оперативного
вмешательства (рецидив паховой грыжи, уменьшение размеров яичка на стороне
операции и снижение кримастерного рефлекса) нередко предшествует стойкий отёк или
гематома мошонки в раннем послеоперационном периоде.
По-видимому, механическое повреждение тканей, окружающих семенной канатик,
даже при внешне благоприятном течении послеоперационного периода, оказывает
влияние на трофику, иннервацию, лимфо – и кровообращение элементов семенного
канатика, которые приводят к нарушению гемато-тестикулярного барьера.
Из всех детей у пяти мальчиков были выявлены осложнения. Снижение
кримастерного рефлекса отмечено у трех детей, у двух уменьшение размеров яичка,
повторное появление грыжи - у двух человек. Атрофия яичка не была выявлена из всех
обследованных мальчиков.
Повторное появление грыжи было обнаружено через 2 года после пахового
грыжесечения. Оба мальчика, как следует из анамнеза, были недоношенными.
20
При сравнении допплерографических данных у детей первой группы А и второй
группы Б
выявлена положительная динамика, которым оперативное вмешательство
проводилось в возрасте 0 – 6 месяцев. Достоверных изменений индекса резистентности
внутриорганных тестикулярных сосудов после оперативного лечения паховой грыжи с
обеих сторон выявлено не было.
Таким образом, можно заключить, что наличие паховой грыжи у детей раннего
возраста сопровождается нарушением тестикулярного кровообращения. При сравнении
полученных данных с применением импульсно-волновой допплерометрии, индекс
резистенстности сосудов яичка между первой группы А и второй группы Б оказался
сниженным и составил 0,58 ± 0,61. При сравнении полученных показателей
ультразвукового исследования объем и структура яичек, а также эхогенность паренхимы
не отличались от нормы.
При оценке отдаленных результатов пахового грыжесечения у детей подгруппы А
первой группы и подгруппы Б второй группы с применением ультразвукового
исследования, изменений со стороны тестикулярного кровообращения не выявлено. Это
говорит о положительной динамике развития яичка.
Исследования проводились под руководством профессора д.м.н. Пыкова М.И. и
д.м.н. Гуревич А.И.
Статистическую обработку проводили в компьютерных программах "Excel" и
"Biostat" по t-критерию Стьюдента для связанных и независимых переменных.
Рис.5 . Импульсно-волновая допплерометрия. ЦДК. Режим – В. Мальчик., 2 года. после
оперативного лечения паховой грыжи в период новорожденности.
Анализ полученных результатов подтверждает, что высокая перевязка грыжевого
мешка у шейки на ограниченном участке 1-2см, ближе к глубокому отверстию пахового
канала, без рассечения апоневроза, оставления дистальной части грыжевого мешка
21
является на сегодняшний день наиболее эффективным направлением в работе по
улучшению результатов их оперативного лечения.
Таким образом, при проведении исследований у детей раннего возраста с паховой
грыжей с применением ультразвука и допплерографии нами было выявлено, страдание
тестикулярного кровотока, роста и развитие яичка. Что в свою очередь по нашему мнению
является основным показанием к оперативному лечению паховой грыжи у детей раннего
возраста.
Проследив отдалённые результаты пахового грыжесечения у детей, оперированных в
период новорожденности, нарушений кровообращения роста и развития яичка мы не
обнаружили.
Вывод наших исследований ещё раз подтверждают, необходимость оперативного
лечения паховой грыжи у детей раннего возраста.
Исходя из вышеизложенного, можно заключить о том, что итог оперативного
лечения паховых грыж у новорожденных прямо или косвенно зависят от многих
факторов, основными из которых являются: выбор показаний, сроков оперативного
вмешательства.
Улучшение результатов грыжесечения у детей необходимо добиваться постоянным
совершенствованием техники операции с использованием щадящих, атравматических
приёмов.
Современная диагностика, ранняя госпитализация больных в специализированном
детском учреждении позволяют улучшить результаты лечения паховых грыж.
Применение
наиболее
патогенетически
обоснованно
упрощённых
методов
герниопластики, на наш взгляд, играет важную, а иногда и решающую роль в
профилактике рецидивов паховой грыжи и вторичной атрофии яичка.
22
ВЫВОДЫ:
1. У детей с паховыми или пахово-мошоночными, невправимыми грыжами доказана
редукция кровотока в яичке, нарушение его роста и развития, выявляемая с помощью
ультразвукового и допплерографического исследования, что является прямым показанием
к оперативному лечению в раннем возрасте.
2. Наличие в анамнезе ущемлений, невправимой паховой грыжи, или любой грыжи у
девочек, болевого синдрома, нарушение сна и аппетита, связанных с нарушением
перильстатики кишки в грыжевом мешке, является показанием к оперативному лечению.
3. Оптимальным вариантом грыжесечения является выделение мешка на ограниченном
участке, поперечным его пересечением и высокой перевязкой проксимальной части и
оставлением дистальной части грыжевого мешка.
4. Основной причиной осложнений герниопластики является этап операции, связанный с
выделением грыжевого мешка из окружающих тканей, при котором повреждаются
элементы семенного канатика, что требует более осторожного подхода к данному этапу
операции.
5. Пластика пахового канала по Ру у детей раннего возраста при больших паховых грыжах
необходима, для восстановления правильного анатомического строения пахового канала,
что подтверждается отсутствием рецидивов в более старшем возрасте.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для уточнения показаний к паховому грыжесечению у детей раннего возраста
необходимо проводить ультразвуковое и допплерографическое исследование органов
мошонки с целью определения кровотока в яичке.
23
2. В раннем послеоперационном периоде ультразвуковое исследование пахового канала
помогает уточнить характер и локализацию возможных осложнений (инфильтрат,
гематома), его распространенность, а так же оценить адекватность проводимой терапии.
3. У детей раннего возраста паховое грыжесечение следует проводить с применением
оптического увеличения соответствующего инструментария и призиционной техники с
целью избежание травматизации тканей.
4. При паховой грыже у детей раннего возраста технически наиболее рационально
выделение и пересечение грыжевого мешка у шейки без мобилизации дистальной части
грыжевого мешка.
5. При больших паховых грыжах ведущих к значительному расширению наружного
пахового кольца достаточно проведение пластики пахового канала по Ру, что
восстанавливает анатомическое соотношение паховой области.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Левитская М.В., Чундукова М.А., Хадыров В.А.
Опыт лечения паховых грыж у детей раннего возраста // Материалы 4-го Российского
конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва 2005 г.,
стр. 323-324.
2. Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Левитская М.В.,
Чундукова М.А., Хадыров В.АЛечение паховых грыж у новорожденных детей. // 4-й
Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие» Москва 2006 г., стр. 68-69.
3. Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Левитская М.В., Чундукова М.А., Хадыров В.А.
Особенности оперативной коррекции паховых грыж у новорожденных. // Материалы
пленума правления Российского общества урологов «Актуальные проблемы диагностики
и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей». Москва-Тюмень. 2005 г., стр.
200.
4. Коварский С.Л., Голоденко Н.В., Хадыров В.А. «Особенности хирургического лечения
паховых грыж у новорожденных и детей первых месяцев жизни» // Детская хирургия,
2009. - №4.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ИР– индекс резистентности
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ЭД - энергетическая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
24