На правах рукописи ПРОКУШЕВА ТАМАРА ВАЛЕРЬЕВНА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ

На правах рукописи
ПРОКУШЕВА ТАМАРА ВАЛЕРЬЕВНА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ
ТЕРАПИИОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ У ДЕТЕЙ.
14.00.11
-кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА, 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
«Российский
государственный
медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Шарова Наталья Михайловна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Кочергин Николай Георгиевич
Доктор медицинских наук, профессор
Перламутров Юрий Николаевич
Ведущее научное учреждение:
Российский Университет Дружбы Народов
Защита диссертации состоится «22» октября 2007 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета К 208.072.03 при Российском государственном медицинском
университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г.
Москва, ул. Островитянова, д.1).
Автореферат разослан «18» сентября 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.В. Хамаганова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Проблема патогенеза и терапии ограниченной склеродермии является весьма
актуальной. В последние годы наблюдается увеличение числа больных данным
дерматозом (Молочков В.А., Романенко Г.Ф., 2002; Суворов А.П., Черняева О.В.,
2002).
Склеродермия характеризуется очаговым либо универсальным уплотнением
кожи
(Гусева
Н.Г.,
1994;
Wanchu
A.
et
al.,
2002).
Очаговая
склеродермия
представляет собой локализованную форму заболевания с поражением кожи и
подкожной клетчатки без признаков системности процесса, имеющую благоприятный
для жизни прогноз (Насонова В.А., Астспенко М.Г., 1989; Алексеев Л.Д. и соавт.,
1997; Бутов Ю.С., 1999; Ene-Stroenscu D. et al., 2002).
Не
вызывает
сомнений
большое
социально-экономическое
значение
заболеваемости склеродермией (Скрипкин Ю.К., Главинская Т.А., 1999; Лила А.М.,
2001; Кубанова А.А., 2002).
Несмотря на проведение многочисленных иммунологических, биохимических и
других
исследований
вопросов
остается
не
по
различным
сторонам
изученным (Кошевенко
патологического
Ю.Н.,
1975;
процесса,
Закиев
Р.З.,
ряд
1983;
Каламкарян А.А. и соавт., 1992; Короткий Н.Г. и соавт., 1994; Романенко В.Н. и
соавт., 2001; Бутов Ю.С., Тогузов Р.Т., 2002; Выборнова О.В., Волнухин В.А. и
соавт., 2002; Довжанский С.И., 2002; Молочков В.А., Романенко Г.Ф. и соавт., 2002;
Liu P. et al., 1994; Mattila L. et al., 1998; Wollina U. et al., 1998; Yamane K. et al.,
2000).
При ограниченной склеродермии у детей наблюдаются
системы,
причины
и
характер
которых
изучены
нарушения иммунной
недостаточно.
При
данном
заболевании происходят глубокие изменения в кооперативных взаимоотношениях
лимфоцитов, что приводит к патологическим сдвигам как клеточного, так и
гуморального звена иммунитета. Динамика этих процессов определяется не только
функциями
самих
лимфоцитов,
но
и
их
межклеточного
взаимодействия,
в
формировании которого огромную роль играют цитокины.
Современный взгляд на терапию ограниченной склеродермии предполагает
обязательное использование специфически направленных иммунотропных препаратов.
Наиболее часто используются иммуносупрессанты, как системные, так и топические
(кортикостероиды, метотрексат,
циклоспорин А). Одним из новых препаратов,
4
применяемых
для
иммуносупрессии,
является
отечественный
препарат
тимодепрессин. Синтетический дипептид, состоящий из. Его химическая формула
Препарат
глютаминовой
является
кислоты
Специфические
дипептидом,
и
триптофана,
свойства
функциональную
состоящим
соединенных
тимодепрессина
активность
Д-аминокислотных остатков
лимфоцитов,
γ-пептидной
позволяют
избирательно
тормозить
развитие
связью.
подавлять
аутоиммунных
процессов, не затрагивая клетки других органов и тканей и не вызывая побочных
эффектов.
Недостаточное
патологии,
освоение
отсутствие
молекулярных
надежных
методов
исследования
клинико-диагностических
и
данной
прогностических
критериев, трудности в выборе терапии обусловили необходимость проведения
данного исследования.
Цель исследования:
Патогенетическое обоснование нового неинвазивного иммунокорригирующего
метода лечения ограниченной склеродермии у детей с учетом выявленных клиникоиммунологических изменений.
Задачи исследования:
1. Выявить некоторые клинические особенности течения
ограниченной
склеродермии у детей.
2. Определить
популяционный
и субпопуляционный состав
лимфоцитов,
активационное состояние иммунокомпетентных клеток, уровень провоспалительных
цитокинов на
различных
стадиях
патологического
процесса при ограниченной
склеродермии у детей.
3. Обосновать применение тимодепрессина вводимого посредством небулайзера, у
детей с различными формами ограниченной склеродермией, и оценить клиническую
эффективность разработанного метода.
4. Изучить динамику показателей клеточного иммунитета и цитокинового
профиля после проведенной терапии.
Научная новизна работы.
Впервые проведено комплексное обследование детей с различными формами
ограниченной
склеродермией
иммунологическое
исследование
в
динамике
позволило
заболевания.
установить
различия
Проведенное
в
характере
нарушений иммунорегуляторных механизмов в зависимости от давности заболевания.
Выявленные
изменения
иммунорегуляторных
механизмов
при
ограниченной
5
склеродермии позволили разработать новый патогенетически обоснованный метод
терапии данного заболевания у детей.
Впервые
разработан
эффективный
метод
терапии
больных
ограниченной
склеродермией с использованием нового отечественного препарата - тимодепрессина.
Показано, что тимодепрессин с успехом может применяться при различных формах
данного
дерматоза.
Выявлено,
что
наряду
с
выраженной
клинической
эффективностью препарат не обладает побочными действиями и не вызывает
осложнений, может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных
условиях.
Впервые разработан и внедрен в практику метод небулайзерной терапии
больных ограниченной склеродермией. Изучено влияние ингаляционного способа
достовки тимодепрессина на клинические проявления и лабораторные показатели.
Показано
сравнению
Доказана
преимущество
с
другими
небулайзерного
методами
эффективность
и
способа
лечения
безопасность
доставки
ограниченной
тимодепрессина
по
склеродермии у детей.
небулайзерного
способа
доставки
иммуносупрессивного препарата тимодепрессин. Клиническая эффективность терапии
подтверждена положительной динамикой иммунологических показателей.
Практическая значимость работы.
Практическая
ценность
выполненной
работы
заключается
в
расширении
представлений врачей - детских дерматологов, педиатров - о течении различных
форм ограниченной склеродермии, о возможных причинах развития заболевания и
важных
механизмах
формирования
эффективный неинвазивный
патологического
иммунокорригирующий
процесса.
метод
лечения
Разработан
ограниченной
склеродермии у детей. Комплекс исследований, который использовался для оценки
тяжести
течения
и
прогноза
данного
заболевания,
а
также
контроля
за
эффективностью проводимой терапии, включает клинические и иммунологические
методы.
Внедрение результатов исследования.
На основании результатов исследования разработан и внедрен в практику
работы новый метод иммунокорригирующей терапии ограниченной склеродермии у
детей. Полученные результаты также используются в программе подготовки студентов,
интернов
и
клинических
ординаторов
на
кафедре
педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
дерматовенерологии
6
На базе отделения дерматоаллергологии Российской детской клинической
больницы
создан
кабинет
ингаляционной
терапии,
оснащенный
современными
небулайзерами.
Основные положения выносимые на защиту:
1.Ограниченная
склеродермия
является
заболеванием,
при
котором
повышенный синтез коллагеновых белков фибробластами тесно связан с каскадом
аутоиммунных процессов.
2. При
клеточного
активации
ограниченной
звена
склеродермии
иммунной
системы,
клеточно-опосредованных
имеются
признаки
характеризующиеся
реакций,
активации
высокой
увеличенным
Т-
степенью
количеством
циркулирующих лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней активации CD25+,
CD71+ максимально в ранние сроки заболевания, и поздние маркеры активации
HLA-DR+
максимально
Дисрегуляторные
при
длительности
нарушения
заболевания
сопровождаются
более
12
повышенной
месяцев.
продукцией
провоспалительных цитокинов Ил2, ФНО-α и ИНФ-γ, способствующих развитию
раннего аутоиммнного воспаления. Установленные иммунологические изменения
достоверно коррелируют с длительностью патологического процесса.
3. Выбор терапии для лечения детей, больных ограниченной склеродермией
должен проводиться с учетом показателей иммунного статуса и цитокинового
профиля.
4. Использование отечественного препарата тимодепрессин при ограниченной
склеродермии у детей патогенетически обосновано и обеспечивает более высокий
терапевтический эффект по сравнению с традиционными методами лечения.
Апробация работы.
Материалы
научной
работы
доложены
на совместной научно-практической
конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета РГМУ и
отделения дерматоаллергологии РДКБ в 2006 году; на Х всероссийской конференции
дерматовенерологов "Организация
современных
условиях",
оказания
посвященной
дерматовенерологической
85-летию
помощи
Центрального
в
Научно-
Исследовательского Кожно-Венерологического Института в 2006 году; на Юбилейной
научно-практической
конференции,
посвященной
85-летию
кафедры
дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии в 2006 году; на
VI научно-практической конференции
дерматовенерологии.
Диагностика,
"Социально
терапия,
значимые
профилактика"
заболевания
в 2006 году;
в
на
7
Юбилейной научно-практической
конференции,
посвященной
15-летию
кафедры
дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и
отделения
дермтоаллергологии
ГУ
РДКБ
Росздрава
«Актуальные
вопросы
и
особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы» в
2007 году.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 12 таблицами, 8
рисунками и 19 фотографиями. Работа состоит из введения, литературного обзора,
глав,
содержащих
описание
собственных
исследований,
обсуждения.
Список
литературы содержит 274 источников, в том числе 175 отечественных и 111
зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследований.
Комплексное обследование наблюдаемых нами детей с различными формами
ограниченной
склеродермии
включало
иммунологические,
биохимические
и
общеклинические методы исследования. Все дети были обследованы и проходили
курсы лечения в отделении дерматоаллергологии Российской детской клинической
больницы (главный врач д.м.н., профессор Ваганов Н.Н.) и наблюдались амбулаторно
на
кафедре
дерматовенерологии
педиатрического
факультета ГОУ
ВПО
РГМУ
Росздрава (зав. кафедрой д.м.н., профессор Короткий Н.Г.).
Иммунологические
исследования
больных проводили
в
лаборатории
иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.
При
иммунологическом
популяционного
и
обследовании
субпопуляционного
детей
проводилось
определение
состава иммунокомпетентных
клеток,
активационных антигенов, естественной цитотоксичности методом цитофлуорометрии,
уровня
цитокинов
в
супернатанте
мононуклеарных
клеток
методом
иммуноферментного анализа.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики медикобиологического
профиля.
Статистическая
обработка
включала
расчет
средних
арифметических данных (±), достоверные различия средних арифметических (р) с
помощью критерия Стъюдента. Вычисления проводились на компьютере Рentium - IV с
помощью лицензионной копии Exell 7,0 (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998),
статистических пакетов "Statistika 5.5", "SPSS 10,1".
8
Результаты исследований и их обсуждение.
Под нашим наблюдением с 2003 по 2007 год находилось 69 пациентов с
диагнозом ограниченная склеродермия, из них 55 (79,7%) девочек и 14 (20,3%)
мальчиков, в возрасте от 2 до 17 лет. Все пациенты были обследованы и проходили
курс лечения в отделении дерматоаллергологии Российской детской клинической
больницы и на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО
РГМУ Росздрава.
Длительность заболевания у больных различными формами ограниченной
склеродермии колебалась от 2 месяцев до 12 лет: от 2 месяцев до 1 года – 15 человек
(21,7%), от 1 до 2 лет – 16 больных (23,2%), более 3 лет - 38 пациентов (55,1%)
(табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных ограниченной склеродермией по длительности заболевания
Форма склеродермии
Число больных
2-12 месяцев
1-2 года
Свыше 3 лет
Очаговая (1-3 очага)
31
9
7
15
Очаговая (>3 очагов)
18
5
2
11
Линейная
5
1
3
1
Смешанная
12
-
3
9
Склероатрофический
3
-
1
2
69
15
16
38
лихен
Всего
Очаговая склеродермия (1-3 очага поражения) диагностирована у 31 (44,9%)
человека, из них 25 (80,6%) девочек и 6 (19,4%) мальчиков. Распространенная
форма очаговой склеродермии (>3 очагов поражения) наблюдалась у 18 (26,1%)
детей, среди них 14 (77,8%) девочек и 4 (22,2%) мальчика. Линейная склеродермия
констатирована у 5 (7,2%) пациентов, из них 3 (60%) девочки и 2 (40%) мальчиков.
У 12 человек (10 девочек (83,3%), и 2 (16,7%) мальчика) наблюдалась смешанная
бляшечно-линейная
форма,
что
составило
17,4%.
Склероатрофическим
лихеном
страдали 3 девочки (4,3%). Таким образом, выявлено значительное преобладание
девочек во всех возрастных группах над мальчиками, что равно соотношению 3,9:1
(рис. 1).
9
35
31
30
25
25
18
20
14
15
12
10
10
6
5
4
5
3
2
3
2
3
0
0
очаговая
склеродермия
очаговая (больше 3
очагов)
всего
линейная
склеродермия
девочки
бляшечно-линейная
форма
склероатрофический
лихен
мальчики
Рисунок 1. Распределение детей, больных ограниченной склеродермией, по полу и
формам заболевания.
Изменения кожи обнаруживались нами в самых различных областях, за
исключением ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп. В
таблице 2 отражена частота поражения склеродермическим процессом основных
областей тела. Из таблицы следует, что у большинства детей склеродермические
очаги локализовались в области туловища - у 21 детей (30,5%).
изменения
кожи
в
области
головы
преобладающего большинства из них
отмечены
у
Склеродермические
16 (23,2%)
пациентов. У
не было выявлено характерных кожных
изменений в других областях. Изолированное поражение кожи нижних конечностей
отмечено у 9 (13%) детей, рук - у 2 (2,9%), гениталий - у 3 (4,4%) пациентов. В
18 (26%) случаях отмечено поражение нескольких областей тела.
Таблица 2
Локализация очагов поражения у больных ограниченной склеродермией
Локализация очагов
Лицо, голова
Верхние конечности
Туловище
Нижние конечности
Гениталии
Смешанная
Всего
Количество
больных
16
2
21
9
3
18
69
%
23,2
2,9
30,5
13
4,4
26
100
Для наблюдавшихся со смешанным вариантом ограниченной склеродермии
(линейно-бляшечная форма) типичным являлся переход очага между различными
сегментами тела; к примеру, расположение единого очага в области бедра и голени.
10
У одного и того же пациента изменения могли локализоваться одновременно в
различных областях тела.
Возникновение первых признаков склеродермии было отмечено в различных
возрастных
группах (табл.
3). Анализ
анамнестических
данных
показал,
что
наибольшее число заболевших приходится на два возрастных периода: от 7 до 10
лет (23,2%) и от 10 до 13 лет (23,2%).
Таблица №3
Возраст пациентов с ограниченной склеродермией во время дебюта
заболевания
Возраст
Количество больных
0 - ≤1 год
%
7
10,4
>1 - ≤3 года
11
15,8
>3 - ≤7 лет
14
20,2
>7 - ≤10 лет
16
23,2
>10 - ≤13 лет
16
23,2
>13 - ≤17 лет
5
7,2
Анализируя
анамнестические
данные
нам
удалось
выявить
возможные
заболевания
перенесли
причины развития ограниченной склеродермии (табл. 4).
Отмечено, что 7,2% детей до появления признаков
детские инфекции, у 11,6% – наблюдались частые ангины, у 21,7% – частые острые
респираторные заболевания, у 1 (1,4%)
больного по поводу заболевания носоглотки
производилось оперативное вмешательство. Выявлено, что у 4,7% детей появлению
первых признаков заболевания предшествовало психо-эмоциональное перенапряжение.
У 15,9% детей отмечено воздействие «механического» фактора (травма). У 1 (1,4%)
ребенка появлению признаков болезни непосредственно предшествовала черепномозговая травма. Очаги склеродермии появились после вакцинации у 4,3% больных.
У 26% детей (11 больных очаговой (≤3 очагов) склеродермией и 7 распространенной
формой (>3
очагов) очаговой
склеродермии) началу заболевания предшествовала
гиперинсоляция. В 2,9% случаев развитие склеродермии отмечено на фоне течения
другого аутоиммунного заболевания. Во многих случаях (31,9% пациентов) родители
больных детей и сами дети не могли конкретизировать причину заболевания.
11
Таблица 4
Возможные причины развития ограниченной склеродермии
Предшествующие
факторы
Форма заболевания
линейная
смешанная
Всего
очаговая(≤3
очаговая (>3
склероатрофи-
очагов)
очагов)
Детские инфекции
1
1
1
2
5
Частые ангины
2
3
2
1
8
Частые ОРЗ
9
3
1
15
ческий лихен
3
Операции
1
1
(тонзилэктомия)
Стресс, психо-
2
1
3
эмоциональное
напряжение
Аутоиммунные
1
1
2
заболевания
Травма, в том
4
1
Прививки
1
1
Механическое
2
5
числе головы
1
3
2
давление
Гиперинсоляция
7
11
Не выявлено
9
7
18
6
22
причины
Примечание: количество провоцирующих факторов может превышать число больных, так как
иногда отмечается сочетанное воздействие нескольких факторов.
В
процессе
педиатром,
обследования
эндокринологом,
больные
нефрологом,
были консультированы
гинекологом,
ревматологом,
окулистом;
при
необходимости - другими. У большинства пациентов (65,2%) были выявлены
сопутствующие заболевания. У детей, страдающих ограниченной склеродермией,
чаще всего выявлялись болезни желудочно-кишечного тракта - дискинезия желчевыводящих путей выявлена у 27,5% детей, хронический гастродуоденит у 7,2%
детей, реактивный панкреатит у 5,8%. Аутоиммунный тиреоидит диагностирован у 9
больных, что составляет 13%. Эутиреоз диагностирован у 2 больных. У 5 больных
ограниченной склеродермией отмечено витилиго, из них у 3 с очаговой (≤3 очагов)
формой и у 2 с очаговой (>3 очагов) формой заболевания. Во всех случаях дебют
склеродермии отмечался через 1 – 2 года после развития витилиго. У 2 больных
выявлено ожирение. У 1 (1,5%) больного с очаговой склеродермией диагностирована
12
I степень ожирения. II степень ожирения наблюдалась у 1 (1,5%) пациента с
бляшечно-линейной
ограниченной
формой
склеродермии.
склеродермией
была
При
выявлена
обследовании
у
1/6 больных
дисметаболическая
нефропатия
(оксалатурия у 8,7% и у 7,2% фосфатурия). У 1 ребенка обнаружена ротация
правой почки, у 1 пациента - энурез. Течение склеродермии в сочетании с
атопическим дерматитом отмечено у 2 больных очаговой (≤3 очагов) формой и 1
очаговой (>3 очагов) формой склеродермии. У этих детей атопический дерматит имел
легкое течение и небольшую площадь поражения.
Для
решения
включающий
поставленных
клиническое
задач
использовали
обследование,
клинический
комплекс
анализ
исследований,
крови
и
мочи,
биохимическое исследование крови (белок, белковые фракции, билирубин общий и
свободный,
С-реактивный
белок,
серомукоид,
аланинаминотрансфераза,
аспартатаминотрансфераза, глюкоза, холестерин, мочевина, креатинин, триглицериды,
ревматоидный фактор).
Результаты комплексного иммунологического обследования отражают степень
заинтересованности иммунной системы в развитии чрезмерной активации иммунной
системы в начальную фазу патологического процесса. Мы обследовали 69 детей,
страдающих ограниченной склеродермией в возрасте от 2 до 17 лет.
Иммунологическое обследование включало в себя определение CD 3+ (общее
количество Т-лимфоцитов), CD4+ (число Т-хелперов), CD8+ (число цитотоксических
Т-лимфоцитов), CD4+/CD8+ (соотношение иммунорегуляторных субпопуляций), а так
же
определяли
CD16+,
киллеров/Т-супрессоров
показателей
CD25+,
и
цитокинового
NK
CD 71+,
HLA-DR+,
(CD16+).
Проводилось
статуса:
провоспалительных
CD95+,
соотношение
изучение
цитокинов
Т-
следующих
–
ФНО α,
стимулирующих воспалительный ответ; антагониста провоспалительных цитокинов
ИЛ 4; иммунорегуляторных цитокинов – ИЛ 2, ИФН γ.
Исследование
иммунологического
статуса
и
цитокинового
профиля
проводилось в двух группах детей. Первую группу (1) составили 15 больных
ограниченной склеродермией с давностью заболевания от 2 до 12 месяцев. Вторая
группа (2) состояла из 54 больных ограниченной склеродермией с длительностью
заболевания более 12 месяцев.
В группе больных ограниченной склеродермией с длительностью заболевания
менее 12 месяцев выявлено достоверное повышение количества CD3+. Уровень Тлимфоцитов,
презентирующих
CD4+
также
достоверно
превышал
контрольные
значения в данной группе пациентов. Количество CD8+ было значительно ниже
13
показателей контрольного уровня. Дисбаланс иммунорегуляции при этом определялся
как повышенным уровнем Т-хелперов, так и снижением показателей CD8+ клеток.
Значение ИРИ превышало нормальные значения в 1,4 раза (табл. 5).
Таблица 5
Оценка состояния клеточного звена иммунитета у больных различными формами
ограниченной склеродермии 1 группы
Группа 1
Контроль
n=15
n=30
CD3+, %
74,8±1,7*
64,77±1,1
Абс .
1,89±0,39*
1,4±0,2
CD4+, %
47,0±1,85*
41,46±1,4
Абс.
0,78±0,13*
0,65±0,1
CD8+, %
18,9±0,2*
22,26±0,87
Абс.
0,18±0,05*
0,35±0,07
CD4+/CD8+ (ИРИ)
2,5±0,1*
1,9±0,12
NK (CD16+), %
12,7±1,7*
10,67±0,2
Абс.
0,3±0,08*
0,3±0,1
Показатели
*р<0,05 по сравнению с контролем.
Активация
Т-л
вызывает
синтез
активационных
маркеров,
к
которым
относятся молекулы межклеточной адгезии, обеспечивающие более эффективное
взаимодействие активированных клеток с другими. У больных этой группы ранние
маркеры активации CD25+ и CD71+ были выше контрольных значений в 2,3 и 8
раз соответственно. Количество NK было выше по сравнению с контрольными
значениями в 1,2 раза. Уровень
CD95+ в данной группе не имел достоверных
отличий от показателей контрольной группы, однако, наблюдалась тенденция к его
уменьшению (табл. 6).
Таблица 6
Оценка функционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных
ограниченной склеродермией 1 группы
Группа 1
Контроль
n=15
n=30
СD25+, %
9,4±0,12*
4,0±0,5
СD71+, %
17,1±0,22*
2,0±0,9
HLA-DR+, %
13,1±0,8*
10,2±1,1
CD95+, %
3,4±0,1
3,8±0,6
Показатели
*р<0,05 по сравнению с контролем.
14
При определении уровня цитокинов в сыворотке крови больных ограниченной
склеродермией
с
длительностью
заболевания
менее
12
месяцев
(таблица
7)
выявлено повышенное количество провоспалительных цитокинов Ил-2, ФНО-α, а
также достоверно повышенный уровень ИНФ-γ.
Таблица 7
Цитокиновый профиль у больных ограниченной склеродермией 1 группы
(пкг/мл)
Группа 1
Контроль
Ил-2
38,2±2,2*
17,9±1,9
Ил-4
12,6±1,4*
10,01±0,26
ФНО-α
69,3±3,1*
41,2±2,6
ИНФ-γ
124,8±4,4*
68,31±2,5
р<0,05 по сравнению с контролем
Анализируя полученные результаты иммунологического обследования в группе
больных
ограниченной
склеродермией
с
длительностью
заболевания
более
12
месяцев, отмечена тенденция к снижению CD3+ по сравнению с ранними формами
заболевания (таблица 8). Количество Т-лимфоцитов с маркером CD4+ снижалось, по
сравнению с аналогичными показателями первой группы больных. Уровень CD8+
был ниже показателей контрольной группы.
Таблица 8
Оценка состояния клеточного звена иммунитета у больных различными формами
ограниченной склеродермии 2 группы
Группа 2
Контроль
n=54
n=30
CD3+, %
63,67±0,9
64,77±1,1
Абс .
1,35±0,23
1,4±0,2
CD4+, %
42,61±0,2
41,46±1,4
Абс.
0,59±0,15
0,65±0,1
CD8+, %
20,65±0,9*
22,26±0,87
Абс.
0,29±0,06*
0,35±0,07
CD4+/CD8+ (ИРИ)
1,78±0,13
1,9±0,12
NK (CD16+), %
11,6±1,2
10,67±0,2
Абс.
0,46±0,1
0,3±0,1
Показатели
*р<0,05 по сравнению с контролем.
15
На фоне высоких значений HLA-DR+ отмечалось снижение содержания
лимфоцитов, экспрессирующих ранние маркеры активации CD25+ и CD71+
по
сравнению с первой группой, однако данные показатели превышали контрольные в
1,5 и 2,4 раза соответственно. Уровень CD95+ у больных с длительным течением
заболевания достоверно не отличался от контрольных значений (таблица 9).
Таблица 9
Оценка функционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных
ограниченной склеродермией 2 группы
Группа 2
Контроль
n=54
n=30
СD25+, %
5,9±0,89*
4,0±0,5
СD71+, %
4,8±0,2*
2,0±0,9
HLA-DR+, %
17,2±0,7*
10,2±1,1
CD95+, %
3,2±0,8
3,8±0,6
Показатели
*р<0,05 по сравнению с контролем.
Уровень
Ил-2
у
больных
с
длительностью
течения
ограниченной
склеродермии более 12 месяцев имел тенденцию к снижению по сравнения с
ранними формами заболевания, однако превышал контрольные значения в 1,7 раза.
Показатели ФНО-α и ИНФ-γ также превышали контрольные значения в 1,3 и 1,4
раза соответственно (таблица 10).
Таблица 10
Цитокиновый профиль у больных ограниченной склеродермией 2 группы
(пкг/мл)
Группа 2
Контроль
Ил-2
29,89±1,8*
17,9±1,9
Ил-4
11,7±1,5
10,01±0,26
ФНО-α
52,62±0,93*
41,2±2,6
ИНФ-γ
97,95±1,5*
68,31±2,5
р<0,05 по сравнению с контролем
Важно
отметить,
что
изменения
рассматриваемых
показателей
при
ограниченной склеродермии статистически отличались как от показателей здоровых
детей, так и между больными с различной давностью заболевания.
Обобщая
результаты
выявленных
изменений
иммунного
статуса
и
цитокинового профиля у больных ограниченной склеродермией, можно полагать, что
формирование этих нарушений является важным звеном в патогенезе заболевания и
способствует упорному течению и развитию рецидивов болезни. Полученные данные
16
являются
показанием
к
проведению
иммуносупрессивной
терапии
больным
с
ограниченной склеродермией.
Лечение проведено 69 пациентам с ограниченной склеродермией. Терапия
назначалась
с
учетом формы,
показателей
иммунологического
стадии, клинической
обследования,
активности
индивидуальных
заболевания,
особенностей
больного. В зависимости от получаемой терапии все больные были разделены на
группы.
В
первую
группу
мы
включили
48
пациентов,
получающих
традиционную терапию в комплексе с препаратом тимодепрессин. Вторую группу
составили
больные
(21
человек),
получающие
монотерапию
препаратом
тимодепрессин. Больные группы сравнения (третья группа) - 30 детей - получали
только традиционную терапию.
Пациенты первой группы получали традиционную терапию: внутримышечные
инъекции пенициллина в возрастной дозе 2 раза в день 10 дней (при наличие
признаков прогрессирования процесса), лидазу внутримышечно 32-64 ЕД 1 раз в
день №10, трентал, никошпан внутрь в возрастной дозе 1 месяц, седативные
средства (седативная микстура), наружная терапия,
в комплексе с препаратом
тимодепрессин, вводимым посредством небулайзера по следующей схеме: детям от 2
до 10 лет - 0,5 мл 0,25% раствора в 1,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия на одну
ингаляцию; детям от 11 до 17 лет – 1,0 мл 0,25% раствора в 1,5 мл 0,9% раствора
хлорида натрия; ежедневно 1 ингаляция в день в течение 5 дней, затем 2 дня
перерыв, и вновь пятидневный цикл. Таких циклов от 2 до 4 в зависимости от
клинической эффективности.
Пациенты второй группы (21 человек) получали монотерапию препаратом
тимодепрессин, вводимым посредством небулайзера, по схеме 1 группы. До начала
лечения тимодепрессином никто из больных иммунотропную терапию не получал.
Больным группы сравнения (30 человек) проводилась только базисная терапия
по традиционной методике.
Оценка
результатов
лечения
проводилась
по
следующим
клиническим
критериям:
- значительное улучшение - полное исчезновение венчика периферического
роста, уменьшение размеров очагов, восстановление эластичности кожи, уменьшение
плотности, отсутствие субъективных ощущений;
17
улучшение
-
исчезновение
-
венчика
периферического
роста,
частичное
восстановление эластичности кожи, некоторое уменьшение плотности, отсутствие
субъективных ощущений;
- стабилизация процесса - побледнение венчика периферического роста,
отсутствие новых очагов поражения, уменьшение субъективных ощущений;
ухудшение
-
-
сохранение
отрицательной
динамики
или
дальнейшее
прогрессирование процесса (рис. 2).
Среди
48
сочетании
с
больных
(1
группа),
иммуносупрессивным
получавших
препаратом
традиционное
тимодепрессин,
лечение
в
значительное
клиническое улучшение достигнуто у 32 (66,7%) больных, улучшение наблюдалось у
10 (20,8%) пациентов, у 6 (12,5%) - стабилизация процесса. Следовательно, высокий
терапевтичесий эффект (значительное улучшение, улучшение) отмечен у 42 (87,5%)
пациентов этой группы.
Во 2 группе пациентов (21 ребенок), получавших монотерапию препаратом
тимодепрессин, вводимым посредством небулайзера, по схеме 2 группы,
у 11
больных (52,4 %) отмечено значительное улучшение, у 6 (28,6%) улучшение, у 3
(14,3%) - стабилизация состояния. У 1 (4,7%) ребенка с распространенным кожным
процессом,
отсутствовал эффект от проводимой терапии и наблюдались признаки
прогрессирования заболевания. Высокий терапевтический эффект у пациентов этой
группы (значительное улучшение, улучшение) был достигнут у 17 пациентов, что
составило 80,9%.
80
66,7
70
60
52,4
50
40
33,3
30
30 28,6
20,8
20
20
14,2
12,5
10
4,7
0
0
Группа 1
Группа 2
Значительное улучшение
Рисунок
2.
16,7
Улучшение
Группа 3
Стабилизацие процесса
Ухудшение
Клиническая эффективность различных методов лечения ограниченной
склеродермии у детей.
18
В 3 группе больных применявших только традиционную терапию (n=30), у 9
(30%) пациентов удалось достигнуть значительного улучшения, улучшения у 10
(33,3%), стабилизацию состояния у 6 (20,0%) пациентов. У 5 больных (16,7%)
сохранялась отрицательная динамика кожного процесса. Таким образом, высокий
терапевтический эффект (значительное улучшение и улучшение) наблюдался у 19
больных (63,3%) данной группы.
В процессе проводимой терапии тимодепрессином ни у одного больного не
было
выявлено
побочных
эффектов
и
осложнений.
Все
больные
хорошо
переносили лечение.
Мы изучали динамику иммунологических показателей после проведенной
терапии. Анализ полученных данных показал, что после проведенной терапии
тимодепрессином у больных ограниченной склеродермией наблюдалась тенденция
к
нормализации
и
нормализация
отдельных
показателей
клеточного
звена
иммунитета.
Таблица № 11
Динамика показателей клеточного звена иммунитета у больных ограниченной
склеродермией 1 группы после проведенной терапии
Группа 1
n=15
Показатели
Контроль
n=30
До лечения
После лечения
CD3+%
74,8±1,7*
64,3±1,4**
64,77±1,1
CD4+%
47,0±1,85*
41,8±0,5**
41,46±3,4
CD8+%
CD4+/CD8+ (ИРИ)
18,9±0,2*
2,5±0,1*
21,1±1,3
1,9±0,1**
22,26±0,87
1,9±0,12
NK (CD16+), %
12,7±1,7*
11,3±0,08
10,67±0,2
*р<0,05 по сравнению с контролем
**р<0,05 по сравнению с исходным уровнем
Так
у больных
первой
группы
(табл.
11)
количество
Т-лимфоцитов
достоверно снизилось, по сравнению с показателями до терапии, и не отличалось
от контрольных значений. Уровень СD4+ стал достоверно ниже по сравнению с
исходным и не отличался от показателей группы контроля. Количество CD8+
имело
тенденцию
к
увеличению
по
сравнению
с
исходным
и
не
имело
достоверных отличий от показателей контрольной группы. Иммунорегуляторный
индекс соответствовал значениям CD4+ и CD8+. Поэтому на фоне терапии
тимодепрессином его значение достоверно уменьшилось
и
приблизилось к
19
норме,
из-за
снижения
уровня
Т-хелперов
и
незначительного
повышения
цитотоксических Т-лимфоцитов. Уровень CD16+ имел тенденцию к снижению по
сравнению
с
исходным
и
не
имел
достоверных
отличий
от
контрольных
значений.
Таблица 12
Динамика функционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных
ограниченной склеродермией 1 группы после терапии
Показатели
Группа 1
n=15
До лечения
После лечения
Контроль
n=30
СD25+,%
CD71+,%
HLA-DR+,%
9,4±0,12*
17,1±0,22*
13,1±0,8*
4,1±0,2**
2,0±0,11**
9,9±0,3**
4,0±0,5
2,0±0,9
10,2±2,1
CD95+%
3,4±0,1
3,6±1,2
3,8±0,6
*р<0,05 по сравнению с контролем
**р<0,05 по сравнению с исходным уровнем
Как
показали
результаты
исследования,
у
больных
ограниченной
склеродермией с длительностью заболевания менее 12 месяцев, на фоне терапии
тимодепрессином
количество
ранних
маркеров
активации
CD25+
и
CD71+
достоверно уменьшилось по сравнению с исходным уровнем и не отличалось от
показателей группы контроля. Количество HLA-DR+ также достоверно снизилось
по сравнению с исходным уровнем и не имело отличий от контрольных
значений. Уровень CD95+ имел тенденцию к увеличению по сравнению с
исходными показателями, однако достоверно не отличался от показателей группы
контроля (табл. 12).
Положительная динамика клеточного звена иммунитета наблюдалась и у
больных второй группы (табл. 13). Показатели CD3+, CD4+, CD8+, ИРИ, CD16+
после лечения тимодепрессином не отличались от контрольных значений.
Уровень
CD25+ достоверно снизился по сравнению с показателями до
терапии и достоверно не отличался от показателей группы контроля. Терапия
тимодепрессином способствовала нормализации показателей поздних маркеров
активации HLA-DR+. Количество СD95+ незначительно повысилось по сравнению
с исходным уровнем, и достоверно не отличалось от контрольных значений (табл.
14).
20
Таблица № 13
Динамика показателей клеточного звена иммунитета у больных ограниченной
склеродермией у больных 2 группы после проведенной терапии
Группа 2
n=54
До лечения
После лечения
Показатели
Контроль
n=30
CD3+%
63,67±0,9
65,01±1,2
64,77±1,1
CD4+%
42,61±0,2
39,16±2,8
41,46±3,4
CD8+%
CD4+/CD8+ (ИРИ)
NK (CD16+), %
20,65±0,9*
1,78±0,13
11,6±1,2
21,12±1,7
1,85±0,23
10,46±0,1
22,26±0,87
1,9±0,12
10,67±0,2
*р<0,05 по сравнению с контролем
**р<0,05 по сравнению с исходным уровнем
Таблица 14
Динамика функционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных
ограниченной склеродермией у больных 2 группы после терапии
Группа 2
n=54
До лечения
После лечения
5,9±0,89*
3,9±0,8**
4,8±0,2*
1,3±0,2**
Показатели
СD25+,%
CD71+,%
Контроль
n=30
4,0±0,5
2,0±0,9
HLA-DR+,%
17,2±0,7*
9,2±0,2**
10,2±2,1
CD95+%
3,2±0,8
3,4±0,6
3,8±0,6
*р<0,05 по сравнению с контролем
**р<0,05 по сравнению с исходным уровнем
Проведенная терапия способствовала восстановлению баланса цитокинов в
сыворотке крови у больных различными формами ограниченной склеродермии (рис.
3-4).
140
120
100
80
60
40
20
0
Ил-2
Ил-4
До лечения
Рисунок
3.
ФНО
ИНФ
После лечения
Динамика показателей цитокинового статуса у больных ограниченной
склеродермией 1 группы.
21
Под
влиянием
тимодепрессина
мы
отмечали
достоверное
уменьшение
количества провоспалительных цитокинов Ил-2, ФНО-α в сыворотке крови больных.
Результаты исследования показали, что после проведенной терапии в сыворотке
крови больных уровень Ил-2 и
исходным и
ФНО-α достоверно снизился по сравнению с
практически не отличался от контрольных значений.
Уровень
сывороточного
ИНФ-γ
после
проведенной
терапии
достигал
нормальных значений практически у всех больных.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ил-2
Ил-4
ФНО
До лечения
Рисунок
4.
ИНФ
После лечения
Динамика показателей цитокинового статуса у больных ограниченной
склеродермией
2 группы.
Снижение уровней сывороточных цитокинов коррелировало с улучшением в
кожном статусе. Нормализация иммунологических показателей оказалась важным
критерием эффективности терапии иммуносупрессивным препаратом тимодепрессин.
Таким
иммунной
образом,
системы
результаты
нашего
в формировании
исследования
подтвердили
патологического процесса при
участие
различных
формах ограниченной склеродермии. На основании полученных данных о механизме
развития
ограниченной
склеродермии,
выявленных
в
процессе
исследования,
предложен новый патогенетически обоснованный метод терапии заболевания с
использованием
тимодепрессина,
вводимого
посредством
небулайзера.
высокая терапевтическая эффективность использования препарата
Доказана
как в виде
монотерапии, так и в комплексном лечении больных с ограниченной склеродермией.
Выводы
1. Ограниченная склеродермия у детей наиболее часто развивается в возрасте
от 7 до 13 лет. Заболевание характеризуется преимущественным поражением кожи в
22
области головы (23,2%) и туловища (30,5%). В 26% случаев отмечается сочетанное
поражение различных областей тела. Приблизительно у ¼ больных в возрасте 10-12
лет наблюдается тяжелое течение заболевания, характеризующееся склонностью к
распространению патологического процесса, увеличению площади и образованию
новых очагов поражения.
2. У детей с различными формами ограниченной склеродермии, имеются
основные общие компоненты иммунопатологического процесса, которые проявляются
снижением уровня Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью и увеличением в
крови
уровня
и
CD4+
увеличением
иммунорегуляторного
индекса.
Процессы
активации клеток иммунной системы преобладают в ранние сроки заболевания, о
чем свидетельствует прирост экспрессии ранних маркеров активации, в том числе
CD25+, CD71+. Дальнейшее течение заболевания характеризуется преобладанием
поздних маркеров активации HLA-DR+. Наиболее выраженные изменения иммунного
статуса наблюдаются в более ранние сроки заболевания.
3. При
ограниченной
склеродермии
отмечается
выраженный
дисбаланс
провоспалительных цитокинов, уровень которых особенно высок в ранние сроки
заболевания.
4. На основании полученных
обследования
был
разработан
и
клинических и иммунологических данных
обоснован
метод
лечения
детей,
больных
ограниченной склеродермией с использованием препарата тимодепрессин, вводимого
посредством
небулайзера.
восстанавливает
баланс
Тимодепрессин
цитокинов.
влияет
на
активационные
Предложенный
метод
процессы,
иммунотерапии
ограниченной склеродермии позволяет повысить эффективность проводимого лечения
по сравнению с традиционными методами терапии.
Практические рекомендации
1.
Оценка
распространенности,
тяжести
течения
плотности,
заболевания
площади
должна
очагов поражения,
быть
основана
наличия
на
признаков
прогрессирования, частоты рецидивов.
2. С диагностической и прогностической целью, а так же для выбора
адекватного метода лечения больных ограниченной склеродермией целесообразно
исследовать
состояние
Т-клеточного
звена
иммунитета,
а
также
цитокиновый
профиль больных.
3.
При
лечении
детей,
больных
ограниченной
склеродермией,
иммуносупрессивная терапия тимодепрессином является наиболее рациональной, так
как
способствует
более
быстрой
стабилизации
процесса,
нормализации
23
иммунологических показателей и купированию клинических симптомов. Препарат
целесообразно применять посредством небулайзера по следующей схеме: детям от 2
до 10 лет - 0,5 мл 0,25% раствора в 1,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия на одну
ингаляцию; детям от 11 до 17 лет – 1,0 мл 0,25% раствора в 1,5 мл 0,9% раствора
хлорида натрия; ежедневно 1 ингаляция в день в течение 5 дней, затем 2 дня
перерыв, и вновь пятидневный цикл.
4. Метод практически не имеет возрастных ограничений. Может применяться
как в виде монотерапии, так и в сочетании с традиционной терапией (пенициллин,
лидаза, вазоактивные препараты, витамины, наружные средства).
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Прокушева Т.В. Применение препарата
Тимодепрессин при лечении ограниченной склеродермии у детей.
//
Клиническая
дерматология и венерология. - 2006.- №4. - С. 81-83.
2.
Прокушева Т.В. Новый иммунокорригирующий метод терапии в лечении
очаговой склеродермии у детей. // VI научно-практическая конференция «Социальнозначимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика»
Сборник научных трудов. 28-29 сентября 2006г. – Москва, 2006. - С. 143.
3.
Шарова
склеродермии.
//
Н.М.,
VI
Прокушева
Т.В.
научно-практическая
К
вопросам
конференция
патогенеза
очаговой
«Социально-значимые
заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» Сборник
научных трудов. 28-29 сентября 2006. – Москва, 2006г. - С. 191.
4.
Шарова Н.М., Прокушева Т.В. Иммунокорригирующая терапия очаговой
склеродермии у детей. // Материалы IV научно-практической конференции памяти
профессора Машкиллейсона А.Л. – Москва, 2006. – С. 113.
5.
Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Кашперова О.Г., Прокушева Т.В. "Новые
пути введения лекарственных средств при лечении хронических дерматозов." // Вестник
последипломного медицинского образования. Материалы
V
научно-практической
конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» - 2006. - №3-4. - С.
42-45.
6.
Шарова Н.М., Прокушева Т.В.
Клиническое изучение эффективности
препарата тимодепрессинпри лечении очаговой склеродермии у детей. // XIV Российский
Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. 16-20
апреля 2007г. – Москва, 2007. - С.753.
7.
Шарова Н.М.,
Прокушева Т.В.
Опыт
применения отечественного
препарата тимодепрессин при лечении ограниченной склеродермии у детей.
//
24
Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и
перспективы.
Сборник
трудов
юбилейной
научно-практической
конференции
посвященной 15-летию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ
ВПО РГМУ Росздрава и отделения дерматоаллергоогии ГУ РДКБ Росздрава, 24 мая
2007г. – Москва, 2007. – С. 97.
8.
Прокушева Т.В.
Изучение
особенностей иммунного статуса у детей,
больных ограниченной склеродермией. //
Актуальные вопросы и особенности
дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы. Сборник трудов
юбилейной научно-практической конференции посвященной
15-летию кафедры
дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и отделения
дерматоаллергоогии ГУ РДКБ Росздрава, 24 мая 2007г. – Москва, 2007. - С.39.
25
Список сокращений
ИКК - иммунокомпетентные клетки
Ил - интерлейкины
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
ИНФ - интерферон
МНК - мононуклеарные клетки
NK - натуральные киллеры
Т-с - Т-супрессоры
Т-х, Тh1, Тh2 - Т-хелперы первого и второго порядка
ФНО - фактор некроза опухоли