Приложение № 20 Информационные сведения Клиента

Приложение № 20
Информационные сведения Клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица,
занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой
(При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»)
I.
Раздел. Общие данные
Фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из
закона или национального обычая)
Дата и место рождения
Гражданство
Наименование: ……………………………………………………………
Серия……………………№……………………………………………….
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи:………………………………………………………………
Наименование органа, выдавшего документ:……..…………...............
Данные миграционной карты*
Данные документа, подтверждающего право
иностранного гражданина или лица без гражданства
на пребывание (проживание) в РФ*1
Адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания
Код подразделения (если имеется):……………………………………...
Номер …………………...........................................................................
Дата начала срока пребывания………………………………..………
Дата окончания срока пребывания……………………………………
Наименование..…………………………………………………………
Номер/серия (если имеется) …………………………………………
Дата начала срока пребывания………………………………..………
Дата окончания срока пребывания……………………………………
Адрес места жительства………………………………………………..
Адрес места пребывания………………………………………………..
Почтовый адрес
ИНН
Номера контактных телефонов и факсов
Адрес электронной почты
Сведения о регистрации в качестве индивидуального
предпринимателя
Сведения о лицензии на право осуществления
деятельности
Основные виды деятельности (в т.ч. производимые
товары, выполняемые услуги)
Фактически осуществляемые виды деятельности (в
процентном соотношении)
Номер…………………….. дата……………………………………….
Наименование регистрирующего органа…………………………….
Место регистрации ….............................................................................
для Российской Федерации - слова "Российская Федерация", для субъекта Российской
Федерации - полное наименование субъекта Российской Федерации, для
муниципального образования - полное наименование муниципального образования, для
иностранного государства - полное наименование иностранного государства.
Вид ………………………………………………….………………….
Номер………………….. дата выдачи……………………………….…...
Наименование органа, выдавшего лицензию ….………….………...
Срок действия…………………………………………………….……
Перечень лицензируемой деятельности ……………….……………
……………………………………………………………..……………
ОКВЭД…………………………………………………………………….
Расшифровка………………………………………………………………
%....................................................................................................................
%....................................................................................................................
%....................................................................................................................
* поле заполняются только для иностранного гражданина, лица без гражданства
устойчивое
неустойчивое
Финансовое положение
кризисное
Опыт работы на рынке:………………………..…………………………
положительная
наличие негативной информации
Деловая репутация
отсутствует
расчетно-кассовое обслуживание
кредитование
Цель установления отношений с Банком
размещение свободных денежных средств
Иное (указать)……………………………………………………………
Наличие действующих отношений с Банком…………………………
краткосрочный
Предполагаемый характер отношений с Банком
долгосрочный
Какими услугами Банка Вы планируете пользоваться
……………………………………………………………………………
получение прибыли
Цель финансово- хозяйственной деятельности
реализация общественных проектов
Иное (указать)……………………………………………………………
Информация о наличии счетов в других кредитных
организациях
Предполагаемый объем операций по счетам (в
тыс.руб/дол/евро за квартал)
Предполагаемый удельный вес операций с
наличными деньгами по счету в валюте Российской
Федерации:
Вносимых на счет _________________%.
Снимаемых со счета _______________%.
Предполагаемый характер проводимых безналичных
операций по счетам (удельный вес)
1.
Расчеты с контрагентами (за товары, услуги, выполненные работы)
_____________%.
2.
Безналичные перечисления на счета физических лиц_________%.
3.
Операции с неэмиссионными ценными бумагами_________%.
4.
Предоставление займов, кредитов_________%.
5.
Налоги______________%.
6.
__________________________________________
1.
На оплату труда выплаты социального характера____%.
2.
Командировочные расходы__________%.
3.
Хозяйственные нужды организации_______%.
4.
Займы, кредиты ____________%.
5.
_________________________________%.
Предполагаемый характер проводимых наличных
операций по счетам (удельный вес)
Штатная численность
II.
Сведения о выгодоприобретателях2
НЕТ (Не работаю по договорам поручительства, комиссии, доверительного управления, агентским договорам (либо иным гражданскоправовым договорам в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счет.)
ДА
(При наличии отметки в данной графе необходимо заполнить соответствующее приложение. Если выгодоприобретателей
несколько, то форма, представленная Банком, заполняется на каждого выгодоприобретателя отдельно)
III.
Раздел. Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению .
Настоящим подтверждаю, что фактический адрес совпадает с адресом регистрации по месту жительства:
Фактический адрес местонахождения, номера контактных телефонов ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства, номера контактных телефонов_________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Выражаю согласие на то, чтобы при необходимости банк запрашивал необходимую информацию и проводил
проверку ее достоверности в целях выполнения требований Инструкции Банка России N 28-И.
IV.
Раздел. Согласие на обработку персональных данных.
Я, _____________________________________________________________________________, сознательно, свободно, своей
волей и в своем интересе предоставляю ООО «Камкомбанк» свои персональные данные и даю согласие на их обработку в
объеме, порядке, способом и на срок, указанный ниже, в целях заключения и исполнения договора банковского счета/вклада.
Подтверждаю, что лица, которым на основании доверенности предоставлено право первой или второй подписи расчетных
документов и которые включены в карточку с образцами подписей и оттиска печати, документы которых я передаю в Банк,
уведомлены мной лично об осуществлении Банком обработки их персональных данных, в объеме, порядке, способом и на срок,
указанный ниже, а также обязуюсь уведомлять об этом лиц, которым в дальнейшем будет предоставлено право первой или
второй подписи расчетных документов, и которые будут включены в карточку с образцами подписей и оттиска печати.
Согласие распространяется на следующие персональные данные: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения,
гражданство, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания,
идентификационный номер налогоплательщика, а также иная информация, известная либо доступная Банку, либо которая
станет известной либо доступной Банку в связи с достижением указанных выше целей.
Согласие распространяется на обработку персональных данных следующими способами: сбор, запись, систематизация,
накопление, хранение, запись на электронные носители и уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных и иные способы обработки.
Согласие предоставляется на срок до полного прекращения взаимных обязательств между Банком и клиентом и/или на срок,
установленный нормативными правовыми актами или актами Банка для хранения информации и документов.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Банк вправе продолжить обработку персональных данных без
согласия клиента при наличии оснований, указанных в законе.
_______________________
(подпись)
/______________________________________/
(ФИО полностью)
М.П.
« ____»____________ 20__г.
Сотрудник, ответственный за работу с клиентом:
_________________________________
(должность)
«______»______________20___г.
_______________________
подпись
Выгодоприобретателем считается лицо, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров
поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом
2
V.
Раздел. Заключение Службы безопасности:
Сведения о совпадении фактического адреса индивидуального предпринимателя с адресом его
регистрации по месту жительства указанные в разделе III проверены:
☐ Информация достоверна
☐
Информация не достоверна
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________
«______»______________ 20__ г.
________________________
Должность
__________________
подпись
________________________
ФИО