ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
« 19 » февраля 2013
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 060101 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 2. Топография нижней конечности.
Занятие № 2.
Топография передней поверхности бедра, коленного сустава и передней
области голени.
Обсуждена на заседании кафедры
« 19 » февраля 2013
Протокол № 10
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« 19 » февраля 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема № 2. Топография нижней конечности.
Занятие № 2.
Топография передней поверхности бедра, коленного сустава и передней
области голени.
Учебные вопросы занятия:
1. Топография передней области бедра.
2. Топография медиальной области бедра.
3. Топография коленного сустава.
4. Топография передней области голени.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить топографическую анатомию областей
проксимальной части верхней конечности и дать топографо-анатомическое
обоснование оперативных вмешательств.
- изучить переломы бедра, вывихи и переломы в коленном суставе, разрывы
менисков, воспалительные заболевания, злокачественные новообразования
служат показания к оперативным вмешательствам в этих областях.
б) частные цели - изучить топографию областей, осветить особенности
строения костей, мышц, фасций, сосудисто-нервных пучков, клетчаточных
пространств.
- изучить проекцию основных сосудисто-нервных образований, чтобы уметь
отыскать их для пережатия и операций на них.
Должен знать:
1. Границы передней области бедра, медиальной области бедра,
коленного сустава и передней поверхности голени.
2. Футлярное строение бедра и голени: передней области бедра,
медиальной области бедра и передней области голени.
3. Границы и содержимое мышечной и сосудистой лакуны.
4. Отверстия и стенки бедренного канала.
5. Стенки и отверстия бедренно-подколенного канала.
6. Содержимое запирательного канала.
7. Слои и содержимое каждого мышечно-фасциального ложа.
Особенности и ход собственной фасции бедра.
8. Артериальная
сеть
коленного
сустава,
коллатеральное
кровообращение.
Должен уметь показать:
Показать:
1. Проекционную линию бедренной артерии.
2. Запирательное отверстие.
3. Внутреннее отверстие бедренного канала.
4. Наружное отверстие бедренного канала.
5. Приводящий канал.
6. Запирательный канал.
7. Мышечную и сосудистую лакуны.
8. Переднее мышечно-фасциальное ложе бедра.
9. Медиальное мышечно-фасциальное ложе бедра.
10.Прямую мышцу бедра.
11. Большую приводящую мышцу.
12. Длинную приводящую мышцу.
13.Короткую приводящую мышцу.
14.Портняжную мышцу.
15.Нежную мышцу.
16.Бедренные артерию и вены.
17.Глубокую артерию и вену бедра.
18.Большую подкожную вену и одноименный нерв.
19.Бедренный нерв.
20.Проекционную линию передней большеберцовой артерии.
Владеть:
-знанием проекции сосудов на кожу
-методикой пункции коленного сустава
-знанием топографии сосудисто-нервного пучка голени
Обладать набором компетенций:
Рассмотрение каждой области начинают с определения и показа на трупе
границ, внешних ориентиров, используемых в качестве
опознавательных при осуществлении тех или иных вмешательств.
1. Изучение передней области бедра начинают с показа ее
границы, и перечисления слоев.
В передней области бедра обратить внимание на двухслойное
расположение жировой клетчатки, увязав это с особенностями
распространения флегмон. Найти в межфасциальном пространстве
подкожные вены и кожные нервы. При изучении хода собственной фасции
необходимо обратить внимание на фасциальные футляры для групп мышц и
сосудисто-нервных пучков, рассмотреть особенности ее хода в скарповском
треугольнике. Назвать и показать стенки, отверстия бедренно-подколенного
канала и
образования, проходящие через них. Уточнить топографию латеральных и
медиальных окружающих бедро сосудов и иннервацию мышц.
2. Изучение области колена начинают с заднего отдела (подколенной ямки).
Начинают разбор материала с послойного строения этой области. Кожа,
особенности подкожной клетчатки.
После рассмотрения жировой клетчатки и поверхностной фасции в стороны
рассматривают собственную фасцию. Обращают внимание на ее плотность и
подчеркивают значение этой особенности в распространении и проявлении
воспалительных процессов данной области, а также использование для
пластики связок коленного сустава. Через фасцию определяют контуры
мышц, ограничивающих подколенную ямку. Обращают внимание на малую
скрытую вену. Далее рассматривают саму подколенную ямку с
ограничивающими ее мышцами, заполненную клетчаткой с
расположенными в ней лимфоузлами, сосудами и нервами. Обращают
внимание на наличие отрогов собственной фасции, идущих к губам
шероховатой линии бедра. Находят элементы сосудисто-нервного пучка,
обращают внимание на наличие отдельного фасциального футляра для
большеберцового нерва и общего для артерии и вены, изучают синтопию
элементов пучка.
Находят ветви подколенной артерии, отмечают особенности их
отхождения и значение в восстановлении кровотока при перевязке
подколенной артерии. Определяют проекцию последней на кожные
покровы. Обращают внимание на топографию общего малоберцового нерва.
Смещением пучка в сторону выходят на образования, являющиеся дном
подколенной ямки.
Далее подробно изучают подколенный канал.
По мере прохождения слоев дают их характеристику.
После рассмотрения связок капсулы сустава в переднем и боковых отделах
широко раскрывают его полость. Обращают внимание на его форму,
характер движения, особенности строения, мениски, внутрисуставные связки
(их функции), завороты, большое количество синовиальных сумок, связи
некоторых из них с полостью сустава, необходимость выделения двух этажей
(верхнего и нижнего), а также переднего и заднего отделов полости сустава.
Подчеркивают значение указанных особенностей в течении патологических
процессов, выполнении оперативных вмешательств и трудность
дренирования при гнойных процессах.
Рассматривают источники кровоснабжения и иннервации сустава.
2. Изучение топографической анатомии передней области голени начинают
с ее границы, а потом послойное ее строение.
Между листками поверхностной и собственной фасциями обращают
внимание на расположенные под поверхностной фасцией поверхностные
вены с сопровождающими ее кожными нервами. Указывают на наличие в
нижней трети голени анастомозов, идущих от поверхностных вен в сторону
глубоких. Подходя к собственной фасции голени, обращают внимание на ее
прочность, наличие отрогов (двух – к малоберцовой и одного – к
большеберцовой костям), посредством которых и межкостной
мембраны образуются три костно-фиброзных вместилища для задней,
передней и боковой групп мышц.
Дают характеристику поверхностным слоям и обращают внимание на
поверхностные сосуды и нервы. Собственную фасцию и мышцы переднего
футляра разделяют по ходу сосудисто-нервного пучка. Изучают состав и
топографию элементов пучка.
Иметь представление:
1. О путях распространения гноя из передней области бедра.
2. О крупных сосудах и нервах передней области бедра.
3. О строении коленного сустава, обратив внимание на то, чем
образовании сустав, как прикрепляется капсула сустава, чем
укрепляется, какие слабые места она имеет.
4. Проекцию бедренной артерии и передней большеберцовой артерии на
кожу.
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2.
Тестовые вопросы:
1. Укажите, с какой стороны от бедренной артерии располагается
бедренная вена у основания бедренного треугольника:
а) медиально
б) латерально
в) сзади
г) спереди
д) перпендикулярно
2. Тромбофлебит и варикозное расширение, какой подкожной вены чаще
наблюдается на бедре и голени?
а) vena femoralis
б) vena safena magna
в) vena obturatoria
г) vena safena parva
д) vena profunda femoris
3. Укажите, какую стенку бедренного кольца рассекают при
ущемленной бедренной грыже:
а) переднюю
б) заднюю
в) латеральную
г) медиальную
д) никакую
4. Какими анатомическими образованиями ограничен бедренный
треугольник?
а) портняжная
б) гребенчатая
в) короткая приводящая
г) тонкая
д) полусухожильная
е) паховая связка
ж) четырехглавая бедра
з) длинная приводящая
и) большая приводящая
к) двуглавая
л) полуперепончатая
5. Какая кожная ветвь бедренного нерва является самой внутренней?
а) латеральный кожный нерв бедра
б) передние кожные ветви
в) подвздошно-паховый нерв
г) подкожный нерв
6. Какими анатомическими образованиями ограничен приводящий
канал?
а) портняжная
б) медиальная широкая мышца бедра
в) гребенчатая
г) длинная приводящая
д) короткая приводящая
е) большая приводящая
ж) тонкая
з) двуглавая
и) полусухожильная
к) апоневротическая пластинка
7. Что проходит через верхнее отверстие приводящего канала?
а) бедренная артерия и вена
б) нисходящая коленная артерия и вена
в) возвратная коленная артерия и вена
г) латеральная верхняя коленная артерия
д) медиальная верхняя коленная артерия
е) латеральный кожный нерв бедра
ж) медиальный кожный нерв бедра
з) подкожный нерв
8. Что проходит через переднее отверстие приводящего канала?
а) бедренная артерия и вена
б) нисходящая коленная артерия и вена
в) возвратная коленная артерия и вена
г) латеральная верхняя коленная артерия
д) медиальная верхняя коленная артерия
е) латеральный кожный нерв бедра
ж) медиальный кожный нерв бедра
з) подкожный нерв
9. Что проходит через нижнее отверстие приводящего канала?
а) бедренная артерия и вена
б) нисходящая коленная артерия и вена
в) возвратная коленная артерия и вена
г) латеральная верхняя коленная артерия
д) медиальная верхняя коленная артерия
е) латеральный кожный нерв бедра
ж) медиальный кожный нерв бедра
з) подкожный нерв
Правильные ответы: 1-а, 2-б, 3-а, 4-а,г, 5-г, 6-б,е,к, 7-а,з, 8-б,з,
9-а.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
Вопрос №1. Больному с переломом бедра наложено скелетное вытяжение за
бугристость большеберцовой кости. При проведении спицы (хирург ввел ее с
внутренней стороны) появились боли по наружной поверхности голени,
парестезии, стопа повисла, нарушено подошвенное сгибание. Какую ошибку
допустил врач, какое осложнение это повлекло?
Ответ: Произошло повреждение малоберцового нерва из-за неграмотного
проведения спицы, слишком кзади; вероятно, при выходе спицы произошло
накручивание малоберцового нерва на спицу. Спица обычно проводится с
наиболее «опасной» стороны, т. е. с латеральной поверхности голени.
Вопрос №2. Доставлен больной со свежей травмой коленного сустава,
сустав увеличен в объеме, резко болезнен при движениях и пальпации,
положительный
симптом
баллотирования
надколенника.
Какую
манипуляцию необходимо предпринять для облегчения состояния больного?
Ответ: Больному необходимо выполнить пункцию коленного сустава и
эвакуировать гематому, а затем ввести раствор новокаина для снятия
болевого синдрома.
Вопрос №3. У больного после травмы коленного сустава появилась
подвижность голени вперед-назад относительно мыщелков бедра. О
нарушении целостности, каких анатомических образований это может
свидетельствовать?
Ответ: Повреждены передняя и задняя крестовидные связки коленного
сустава, дающие симптомы переднего и заднего «выдвижного ящиков».
Передняя крестовидная связка начинается от внутренней поверхности
латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется
кпереди от межмыщелкового возвышения. Задняя крестовидная связка,
начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет
кнаружи и прикрепляется позади межмыщелкового возвышения.
Вопрос №4. Больная 62 лет жалуется на боли во внутренней поверхности
левого бедра. При осмотре на внутренней поверхности бедра красная полоса,
здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут, бедро отечно, усилен
венозный рисунок. Какое заболевание можно подозревать, описать анатомию
пораженного образования?
Ответ: У больной отмечается тромбофлебит большой подкожной вены,
которая располагается на внутренней стороне бедра и впадает в бедренную
вену на расстоянии 2—3 см от паховой связки. Кнаружи от большой
подкожной вены идут ветви бедренного нерва, кнутри ветви запирательного
нерва. Этим объясняется
тромбофлебите вен.
резкая
болезненность
кожи
бедра
при
Вопрос №5. У пострадавшего имеется резаная рана голени с изолированным
повреждением передней большеберцовой артерии. При выполнении ПХО
обнаружено, что культи артерий пульсируют.
Укажите необходимый объем операции и дайте топографо-анатомическое
обоснование.
Ответ: Перевязать культи артерии и ушить рану, т. к. в данной области
имеется развитая сеть коллатералей.
Вопрос №6. Оперирующий хирург принял решение наложить аппарат
Елизарова на голень больному по поводу закрытого перелома левой
большеберцовой кости у 30-летнего пациента, располагаясь с медиальной
стороны голени.
На Ваш взгляд, является ли обоснованной позиция врача?
Ответ: Обычно спицы проводятся с наиболее «опасной» стороны. Это
объясняется тем фактом, что спица при вращении после выхода из кости
совершает веерообразные движения, накручивая при этом мягкие ткани.
Поэтому принято считать, что спица, выходя из кости, не должна проходить
вблизи важных сосудисто-нервных образований. Оперирующему хирургу
следует располагаться с латеральной стороны голени, т. е. с наиболее
«опасной» стороны (малоберцовый нерв).