Аналитический обзор по разделу «ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ» Проф. Т.С.Полякова Проблема диагностики, выбора лечебной тактики, оптимальных по эффективности и безопасности лекарственных препаратов при заболеваниях глотки остаётся актуальной и не стареющей до настоящего времени. Интерес к данной проблеме довольно высок среди оториноларингологов и других специалистов. По данной теме в материалах конференции опубликованы результаты практических клинических наблюдений и научно-исследовательских работ более 120 авторов из всех регионов России и стран СНГ. Всеми авторами отмечается довольно высокая распространённость заболеваний глотки, особенно хронических форм, таких как хронический аденоидит, тонзиллит и хронический фарингит. Так, в Сибирском регионе хронический аденоидит (ХА) занимает первое место среди заболеваний верхних дыхательных путей у детей и составляет около 50% в структуре данной патологии (А.С. Вышлова, А.Н. Вышлов, И.Д. и савт., г.Новокузнецк). Исследование показателей заболеваемости хроническим тонзиллитом в 20042005 гг в г Москве исследований, и сравнение полученных данных с результатами аналогичных проведенных в 1975г. А.И.Крюковым и соавт. (г.Москва) показали проф. В.С.Кузнецовым, выполненные что число заболеваний глотки, ранее составляющих более трети всех зарегистрированных ЛОР-заболеваний (37,6%), уменьшилось на 10,6%, переместившись в структуре ЛОР-заболеваний с первого места на третье. Отмечено преобладание хронических форм заболеваний. Авторы считают необходимым разработку стандартизированного лечебно-диагностического алгоритма при хроническом тонзиллите. Представляет интерес работа Е.Г. Петренко (г.Тверь) «Об информативности симптомов хронического тонзиллита». Автор изучил информативную значимость 45 симптомов у 58 человек с клинически установленным диагнозом хронического тонзиллита. На основании своих данных автор считает, что лечение хронического компенсированного тонзиллита должно быть направлено на иммунокоррекцию организма. А такой традиционный метод лечения хронического тонзиллита, как промывание лакун миндалин антисептиками, ставится под сомнение. В диагностике хронического тонзиллита доказана информативная значимость 18 из 45 отобранных симптомов. А. Г Тараканова., В. Г. Зенгер, и соавт., (г.Москва) рекомендуют использовать метод морфоструктурного анализа отделяемого лакун миндалин в диагностике и 1 хронического тонзиллита и контроле проводимой консервативной терапии. Эти исследования, безусловно, заслуживают внимания и дальнейшего изучения. Исследование микрофлоры содержимого лакун нёбных миндалин у 90 больных хроническим тонзиллитом компенсированной формы с атопией выполненное М-Р.И. Гогурчуновым, Г.А. Гаджимирзаевым и соавт., (г.Махачкала) выявили преимущественно смешанную патогенную флору. Чаще обнаруживались стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans, Staphylococcus epidermidis) - 49 больных. Золотистый стафилококк идентифицирован у 21,1% обследованных. дрожжеподобные грибы рода Candida -удельный вес которых составлял 16,6 Выделенные штаммы оказались слабо чувствительными или устойчивыми к линкомицину, эритромицину, пенициллину, оксациллину. Эти данные подтверждают необходимость санации нёбных миндалин. В последние годы все чаще научноисследовательские работы направлены на изучение гомеостаза больных с хроническим тонзиллитом и аденоидитом по данным иммунологических исследований. При этом проводятся попытки не только оценить иммунный статус больного, но и выявить ранние признаки доклинических форм заболевания и его осложнений, оптимизировать лечебно-профилактическую тактику. Доклиническая диагностика патологии – одна из самых сложных медикобиологических проблем. Актуальна она и в области оториноларингологии. А. Курбандурдыев, С.А. Плескановская и соавт.(г.Ашхабад, Туркменистан). разработали методику определения миграционной активности лейкоцитов крови в присутствии растворимого тканевого антигена миндалин – ТАГМ, которая в первую очередь, позволяет определить степень сенсибилизации лейкоцитов периферической крови к тканевому антигену миндалин и использовали ее при подборе фитопрепаратов для лечения хронического тонзиллита (С.А. Плескановская и соавт., 2005). В качестве материала для изготовления ТАГМ использовался биоптат конкретного больного, однако авторы не раскрывают суть методики, поскольку она в настоящее время патентуется . Представленная работа четко иллюстрирует взаимосвязь нарушений в гомеостазе с местными, фарингоскопическими, изменениями, свидетельствующих о поражении нёбных миндалин. В последние годы вирусоносительству отводится немаловажная роль в патогенезе хронического тонзиллита и его осложнений. В частности обоснованию роли герпесвирусной инфекции в формировании хронического воспаления в небных миндалинах посвящена работа Ф.А. Хафизовой, Н.А. Арефьевой и савт., (г.Уфа) Авторы проводили исследование вирусоносительства в ткани нёбных миндалин 2 методом полимеразной цепной реакции. Показано, что персистенция герпетической группы вирусов в ткани нёбных миндалин может способствовать латентному течению бактериального воспаления с формированием токсико-аллергической реакции. В этих условиях медикаментозная элиминация ассоциации вирус + бактерия малоперспективна. Этим больным показано хирургическое лечение- тонзилэктомия либо абсцесстонзиллэктомия. Данная работа демонстрирует целесообразность повышения активности хирургического метода лечения хронического тонзиллита. М.Г.Лейзерман, А.А.Ошноков (г.Москва) на протяжении 10 лет используют хирургический радиоволновый аппарат вмешательств в области головы и шеи. «Сургитрон-ТМ» при большинстве Авторами проведён анализ более 176 увулопалаторезекций, 62-х вмешательств на язычной миндалине вследствие её гипертрофии и 214 тонзиллэктомий, выполненных больным с хроническим тонзиллитом. Отмечена безопасность и бескровность метода, а также хорошая регенерация раны не вызывающая анатомо-функциональных нарушений. Опыт выполнения тонзилэктомии методом коблации представили В.В. Вишняков и Н.Э. Хусаинова (г.Москва Результаты проведенной работы позволили авторам сделать вывод, что метод коблации дает хирургу возможность рассекать и коагулировать одновременно, т.е. позволяет устранять кровотечение как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Анализ показателей работы ЛОР-стационаров проведённый МНПЦ оториноларингологии под руководством проф. А.И.Крюкова, (г.Москва), показал снижение числа хирургических вмешательств, при патологии глотки за последние 40 лет в 2,5 раза (в 1966г. – 53,7% от общего числа произведенных операций; в 2005г. 20,77%). При этом эти изменения связаны не столько с уменьшением числа зарегистрированных заболеваний глотки, сколько со значительным (в 9-10 раз) уменьшением числа тонзиллэктомий. Наряду с этим в структуре хирургических вмешательств, произведенных при патологии глотки за последние годы, преобладает вскрытие паратонзиллярных абсцессов (58,27%). Автором показано наличие прямой зависимости увеличения числа местных осложнений от уменьшения числа произведенных тонзиллэктомий. Очевидна причина такого положения дел, это ухудшение профилактичекого направления в работе амбулаторно-поликлинической ЛОР-службы (прежде всего – диспансерного наблюдения), а зачастую - переоценка эффективности консервативных методов лечения хронического тонзиллита. Опыт лечения больных хроническим тонзиллитом на фоне хронической описторхозной инфекции представлен А.И. Извиным и В.А. Москалёвым (г. Тюмень). Исследованиями авторов установлено, что в условиях Тюменского региона хронический тонзиллит 3 часто протекает на фоне хронической описторхозной инфекции. Это обусловлено тем, что Обь-Иртышский бассейн является мировым центром циркуляции описторхисов, пораженность которым жителей некоторых районов Севера достигает 100%. Описторхозная инфекция оказывает иммуносупрессивное действие на организм и вызывает выраженный вторичный иммунодефицит, а тонзиллита приводит к синдрому взаимного отягощения. наличие хронического Анализу эффективности физических методов воздействия на больных страдающих хроническим тонзиллитом посвящена работа М.Ю. Коркмазова (г.Челябинск) Автором исследовалась и сравнивалась эффективность таких методов, как ультразвуковое орошение миндалин на аппарате УЗОЛ-01-Ч, «Тонзиллор-1» и лазерном аппарате «УЗОР – 2 ВЛОК» с эффективностью традиционных консервативных методов лечения. Проанализированы результаты лечения 398 больных с хроническим тонзиллитом, которые были разделены на 4 группы по проводимой л6ечебной методике. Проведенные исследования показали, что из всех вышеперечисленных методик наибольшей эффективностью обладает ультразвуковое орошение с помощью аппарата УЗОЛ-1-Ч. В.А. Горбунов (г.Москва), и О.А. Андрианова (г. Ростов-на-Дону) представили результаты лечения больных хроническим тонзиллитом методом ультразвукового орошения раствором хлоргексидина. Авторы аргументируют свой выбор комплексного лечения фаркодинамическим и физическими свойствами составляющих. Для ультразвукового орошения слизистой оболочки глоткиони использовали, применяют 0, 02- 0,05% растворы ультразвукового Разработанная орошения позволяет по конверсионной сочетать программе антибактериальное система воздействие ультразвука с бактерицидным свойством хлоргексидина, при «разгоне» ультразвуком в специальном устройстве усиливается в 10—15 раз. Б.А.Жапалаков, В.П. Григорьев (Актобе, Республика Казахстан) предлагают способ лечения хронического тонзиллита постоянным электрическим током малой силы (20 мкА). Представили результаты лечения 140 больных в возрасте 15-35 лет (у 108 больных компенсированная и у 32 больных декомпенсированная форма хронического тонзиллита). Состояние больных после окончания курса электротерапии значительно улучшилось: исчезла слабость, повысилась работоспособность, уменьшилась гиперемия и отечность дужек небных миндалин. В лакунах миндалин патологического содержимого не обнаруживалось. Под воздействие электрического тока менялась и картина цитологических исследований в корреляции с фарингоскопическими и клиническими симптомами. Принципиально новым направлением в лечении хронического тонзиллита стало применение ингаляций NO-содержащего (оксид азота) газового потока, 4 генерируемого аппаратом «Плазон». Е.И. Прокофьева, Г.А. Голубовский и соавт. (г. Москва) считают что применение аппарата «Плазон представляет большой теоретический и практический интерес для лечения хронического тонзиллита. Авторами была проведена NO-терапия 11 больных с хроническим тонзиллитом. Полученные результаты позволили авторам сделать весьма оптимистичные выводы в отношении эффективности оксид-азототерпии, проявляющейся в снижение степени активности воспалительного процесса в небных миндалинах при хроническом тонзиллите, подтвержденное клинически и лабораторно Изучение механизма действия оксида-азота в нашей специальности только начинается и, нам представляется, не будет ограничено только тонзиллярной проблемой. Ряд работ коллектива кафедры ЛОР-болезней РГМУ (Т.С. Полякова и соавт. Г. Москва) посвящены результатам клинических наблюдений по использованию в комплексном лечении острых и хронических заболеваний глотки таких препаратов как Гексаспрей и Гексализ. Оба препарата в качестве антисептика содержат биклотимол – производное бифенолов, обладающее бактериостатическим и бактерицидным действием и чрезвычайно низкой токсичностью. К биклотимолу чувствительны: S.aureus, Hemophilus, S.epidermidis, стрептококки, а также мутирующие штаммы, устойчивые к действию пенициллина, оксациллина, хлорамфеникола, спирамицина, рифампицина. Лечение этими препаратами авторы относят к патогенетически направленному, подтверждением тому явились результаты лечения под микробиологическом контролем биоценоза глотки более 150 больных и различными заболеваниями глотки. Авторы подчёркивают целесообразность и эффективность применения этих препаратов и в периоперационном ведении больных, в частности тонзиллэктомиии. Этими же авторами проведены клиничские наблюдения по применению в качестве лечебно - профилактического средства отечественного фитопрепарато Аквирин (г. Новосибирск), показана его клиническая и экономическая эффективность не только при заболеваниях глотки, но и заболеваниях носа, околоносовых пазух. А.И. Крюковым, А.Б. Туровским, и соавт. аргументированное сообщение по лечению процессов в глотке препаратом Аква-Марис (г. Москва) представлено весьма атрофических и субатрофических (стерильный гипертонический раствор морской воды). З.М. Ашуров, В.А. Исаков и соавт. (г. Москва) провели обследование 54 больных с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в возрасте от 19 до 65 лет с использованием клинико-лабораторных методов, а также, микрофаринголарингоскопии, с фото и видеодокументацией, по показаниям провели спектральный анализ голоса, эзофагогастродуоденоскпию, УЗИ органов брюшной 5 полости, суточное мониторирование рН в пищеводе специально разработанным зондом, позволяющим определить уровень рН в нижней и верхней трети пищевода. Высокий гастроэзофагальный рефлюкс выявлен у трети больных ГЭРБ (17 человек), среди которых хронический гиперпластический ларингит отмечен у троих больных, отек Рейнике–Гаека у двоих. Авторами отмечается, что для ГЭРБ характерен хронический фарингит, выраженность которого варьирует. Из этого следует, вывод, что лечение поражения слизистой оболочки глотки и гортани, становится успешным лишь при ранней диагностике и тщательном лечении ГЭРБ. Таким образом, при упорном хроническом фарингите, ларингите больному показана консультация гастроэнтеролога и проведение соответствующих лечебно-диагностических мероприятий, включающих эндоскопию и суточную рН-метрию. В материалах конференции, по нашему мнению, мало представлено работ по такой важной проблеме оториноларнгологии как патология глоточной миндалины. Эта проблема затрагивает не только педиатрию, но и взрослых оториноларингологов, поскольку, можно смело сказать, основная масса хронической ЛОР- и соматической патологии у взрослых формируется на фоне аденоидита в детстве. А.С. Вышлова, А.Н. Вышлов и соавт. (г. Новокузнецк) провели изучение клинико - иммунологических взаимосвязей между различными формами патологии глоточной миндалины (хронический аденоидит, гипертрофия глоточной миндалины) и содержанием интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-6 у 94 детей в возрасте от четырех до десяти лет. Анализ полученных авторами результатов показал, что при хроническом акденоидите происходит ступенчатое повышение уровня ИЛ-4 и ИЛ-6. При этом наибольшие повышение концентрации данных цитокинов в сыворотке крови связано со степенью гипертрофии глоточной миндалины. Повышение концентрации ИЛ-4 и ИЛ-6 коррелирует между собой, что указывает на взаимосвязь действия данных цитокинов при развитии хронического патологического процесса в лимфоидной ткани глоточной миндалины. Данное исследование демонстрирует общую реакцию организма как воспаления, свидетельствует о нарушениях в иммунном статусе и , конечно требует, разработки новых методов иммунотерапии при хроническом воспалении лимфоидной ткани носоглотки у детей. Результаты изучения морфологических особенностей аденоидных вегетаций отражены в работе А.М. Худиева и Ф.А. Абиловой (г.Баку, Азербайджан). Показано, что структурную основу аденоидных вегетаций составляет сочетание гиперпластических, инфильтративных и воспалительных изменений. Изучению взаимосвязей клинико-анамнестических данных у ЧБД и данных иммуногистохимических (ИГХ) исследований операционного материала аденоидных 6 вегетаций у тех же пациентов посвящена работа Ю.А., Джамалудинова и П.Ю.(Амировой г.Махачкала). Анализ взаимосвязей клинико-анамнестических данных и параметров ИГХисследований ткани лимфоидного глоточного кольца демонстрирует, что хроническое воспаление, ассоциированное с гиперплазией, связями по Ig-продуцирующим клеткам и сопровождается достоверными степенью аденоидных вегетаций, вовлеченностью в воспалительный процесс небных миндалин и аденоидов, а также длительностью заболевания. Также определена достоверная связь между плотностью CD8+ клеток и наличием эозинофилов в ткани. Клиническим подтверждением вывяленных закономерностей явились результаты эффективного лечения эозинофильного воспаления глоточной миндалины, подтвержденного цитологическими исследованиями отпечатков, топическими глюкокортикостероидами. В работе Л.Г. Сватко, В.В. Рафаилова и соавт. (Казань) продемонстрировано успешное применение в комплексном лечении 60 детей с аденоидитом мометазона фуроата (Назонекса). Аналогичные результаты представлены и группой ученых из Красноярска (С.В.Бычковская, С.Г. Вахрушев и соавт.) В работе О. Г.Наумов и соавт. (г. Москва) представлены результаты измерения легочно-артериального давления методом эхокардиодоплерографии 15 детей с легочной гипертензией, вызванной аденотонзиллярной гипертрофией. Иссдование проводилось до и после аденотомии. Было установлено, что симптоматика обструкции верхних дыхательных путей значительно снижалась в постоперационном периоде. Таким образом продемонстрировано, что аденотонзиллярная гипертрофия (причина обструкции дыхательных путей) является началом формирования сердечно-лёгочной патологии, и при своевременной её ликвидации все симптомы и нарушения могут быть обратимы после выполнения вакуумной адено- или тонзилэктомии, предпочтение которым отдают авторы. Необходимо отметить, что некоторые авторы отдают предпочтение поднаркозным эндоскопическим методам. Н.В. Ерёмина, Ю.Ю. Русецкий, и соавт. (г.Самара, г.Тольяти) представили результаты сравнительного ретроспективного анализа эффективности и безопасности различных вариантов органосохраняющей видеоэндоскопической аденотомии для выбора оптимальной хирургической техники. Оптимизации лечения ронхопатии с синдромом ночного апноэ посвящена работа А.Г.Волковаи соавт (г Ростов-Дон). С целью определения возможности рациональной коррекции нарушений на уровне глотки у больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) авторами проанализирована эффективность лечения 88 больных (58 мужчин, 29 женщин) в возрасте от 28 до 60 лет. Комплекс 7 лечебных мероприятий включал метод электростимуляции мышц мягкого нёба по авторской методике в сочетании с хирургическим методом вид которого определялся строго индивидуально и включал вазотомию, конхотомию или диатермокоаryляцию нижних носовых раковин при их гипертрофии, полипотомию носа при хроническом полипозном риносинусите, риносептопластику при искривлении перегородки носа; на уровне глотки - аденотомию при аденоидных вегетациях, двустороннюю тонзиллэктомию при хроническом гипертрофическом тонзиллите, увулотомию при гипертрофии нёбного язычка, а при отсутствии эффекта от других способов лечения – увулопалатофарингопластику. Продемонстрирована высокая эффективность электростимуляция мышц мягкого нёба, метод рекомендован как основной при консервативном лечении храпа и СОАС. Проведение его рекомендовано при лёгких формах заболевания. В случаях умеренной и тяжёлой форм храпа авторы рекомендуют сочетание электростимуляции и хирургических способов. К сожалению, лишь одна работа была посвящена ранней диагностике новообразований гортани и глотки. О.В. Мареев, А.Б. Правдин и соавт.ь (г.Саратов) использовали возможности аутофлуоресцентной диагностики. Применение флуоресцентной спектроскопии в качестве одного из методов оптической биопсии основано на том, что в процессе развития патологии в ткани специфически изменяются относительное содержание и локализация биохимических компонентов, молекулы которых обладают способностью флуоресцировать, что приводит к изменениям в регистрируемом спектре аутофлуоресценции ткани. Авторами выполнялось изучение спектральных свойств слизистой оболочки гортани и глотки, как при наличии онкологической патологии, так и в норме. В основу диагностического критерия положено снижение интенсивности аутофлуоресценции опухоли по сравнению со здоровой тканью. Полученные результаты весьма оптимистичны и требуют дальнейшей разработки. В разделе заболевания глотки представлено сообщение А.Г. Притыко В.И. Кравец и соавт. (г. Москва) по результатам применения акустического скрининга как функционального метода контроля за заживлением раны. Авторы провели мониторинг воспалительного и регенераторного процесса акустическим кожным анализатором (АСА) в установленных точках гнойной раны 20 больных с аденофлегмонами челюстно-лицевой области и шеи. Акустические скрининг, регистрирующий снижение внутритканевого давления (отека, инфильтрации), отражает прогрессирование или регрессирование воспалительных явлений в области раны изменениями значений акустических параметров, характерных для того или иного этапа заживления раны и даёт возможность наложения ранних вторичных швов на гнойную рану еще до 8 видимых визуальных изменений в тканях. Данный метод позволяет прогнозировать развитие осложнений и проводить более активное хирургическое ведение раны. Акустический скрининг представляет интерес и для оториноларингологов, которым в своей практической деятельности приходится иметь дело с гнойными осложнениями, например, такими как парафарингит. Обобщая аналитический обзор нам хотелось бы высказать искреннюю благодарность всем авторам присланных работ и констатировать высокий научный и практический уровень всех участников конференции, их высокий новаторский потенциал, направленный на решение актуальнейших проблем нашей специальности и здравоохранения, с его приоритетной профилактической направленностью. . 9 10