рациональное использование антибиотиков при инфекциях
реклама
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» 28 мая 2015 года, г. Москва Москва – Калининград 2015 1 Рабочая группа по подготовке рекомендаций: Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, заведующий кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова; главный внештатный специалист Минздрава России по общей врачебной практике (семейный врач); Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель профильной комиссии Экспертного совета Минздрава России по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Члены рабочей группы: Реуцкий Анатолий Анатольевич – врач общей практики, заведующий поликлиникой НУЗ «Дорожная больница на станции Калининград ОАО «РЖД», руководитель регионального отделения Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ по Калининградской области, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Калининградской области по общей врачебной практике (семейный врач), г. Калининград, Россия. Email: a_reutskiy@mail.ru. Заугольникова Татьяна Васильевна – доцент кафедры семейной медицины института профессионального образования ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова; исполнительный директор Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, г. Москва, Россия. Email: tzaugol@gmail.com Экспертный совет: Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Кузнецова О.Ю. (СанктПетербург); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва). 2 Содержание 1. Список сокращений 2. Уровень доказательств 3. Методы аудита 4. Определение, коды по МКБ-10 5. Введение 6. Резистентность к антибиотикам 7. Классификация инфекций дыхательных путей 8. Инфекции верхних дыхательных путей 9. Инфекции нижних дыхательных путей 10. Факторы и группы риска 11. Выявление группы риска пациентов с инфекциями дыхательных путей 12. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях. Тест на С – реактивный белок (СРБ) в диагнозе инфекций дыхательных путей Тест на антиген Стрептококка А 13. Критерии ранней диагностики. 14. Особенности лечения инфекций дыхательных путей у лиц пожилого возраста 15. Особенности лечения инфекций дыхательных путей при беременности 16. Особенности лечения инфекций дыхательных путей при кормлении грудью 17. Особенности лечения инфекций дыхательных путей у детей 18. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях 19. Показания к госпитализации больного. 20. Список литературы Приложение. Клинический алгоритм "Применение антибиотиков в лечении инфекции дыхательных путей». Таблицы – 12 Рисунки – 3 Список сокращений АБ – антибиотик АМП – антимикробный препарат АБТ – антибактериальный препарат БГСА– бета-гемолитический стрептококк серологической группы А в/м – внутримышечно ВП внебольничная пневмония ДН – дыхательная недостаточность ИДП – инфекции дыхательных путей ИВДП – инфекции верхних дыхательных путей ИВНП – инфекции нижних дыхательных путей МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра ОВП – общая врачебная практика ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции 3 ОСО – острый средний отит ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОФВ1/ФЖЕЛ – отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПРП – пенициллинорезистентный S.pneumoniae ПЧП – пенициллиночувствительный S.pneumoniae PaO2 – напряжение кислорода в крови SatO2 – сатурация кислорода в крови РСВ – респираторно-синцитиальный вирус РФ – Российская Федерация СН – сердечная недостаточность РКИ – рандомизированные контролируемые исследования СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ХДН – хроническая дыхательная недостаточность ХЛС – хроническое легочное сердце ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких 4 Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Термин «Сила рекомендаций» используется, чтобы оценить степень уверенности, что желательные эффекты вмешательства перевешивают нежелательные эффекты. Таблица 1. Категории доказательств и сила рекомендаций, используемые в национальных Шотландских клинических рекомендациях «Управление болью в горле и показания к тонзиллэктомии». Последний пересмотр июль 2015 (Management of sore throat and indications for tonsillectomy A national clinical guideline. SIGN, 2010. Last revised in July 2015) Уровни доказательств Уровни доказательств 1++ Описание Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, систематических ошибок 2++ 2+ или РКИ с или высоким РКИ с риском Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев 4 Мнение экспертов 5 Сила рекомендаций Сила рекомендаций А В С D Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ Таблица 2.Категории доказательств и сила рекомендаций по EPOS: Европейскому согласительному документу по риносинуситу и назальным полипам, 2012 г. Уровни доказательств Категории доказательств. Описание Ia Ib Доказательства получены в метаанализе рандомизированных контролируемых исследованиях Доказательства получены по крайней мере в одном рандомизированном контролирумом исследовании IIa Доказательства получены по крайней мере в одном контролируемом исследовании без рандомизации IIb Доказательства получены, по крайней мере, в одном квазиэкспериментальном исследовании другого типа III Доказательства получены в неэкспериментальных описательных исследованиях (сравнительных, корреляционных, типа «случайконтроль») IV Выводы, основанные на клиническом опыте, заключениях экспертов и экспертных комиссий 6 Сила рекомендаций Сила Описание A Рекомендация сделана непосредственно на основании доказательств I категории B Рекомендация сделана непосредственно на основании доказательств II категории или экстраполирована из доказательств I категории C Рекомендация сделана непосредственно на основании доказательств III категории либо экстраполирована из доказательств I или II категории D Рекомендация сделана непосредственно на основании доказательств IV категории либо экстраполирована из доказательств I, II или III категории Таблица 3.Категории доказательств и сила рекомендаций Американской академии педиатров и Американской академии семейных врачей (New guidelines «Acute otitis media: Update 2015») Уровни доказательств А Уровни доказательств Описание доказательства получены в хорошо разработанных рандомизированных контролируемых исследованиях и диагностических исследованиях на релевантной популяции В доказательства получены в рандомизированных контролируемых исследованиях и диагностических исследованиях с незначительными ограничениями; в подавляющем большинстве случаев согласуется от обсервационных исследованиями С обсервационные исследования (случай-контроль и когортные исследования) D мнение экспертов, клинический случай, аргументация на основе первичных принципов Х исключительные ситуации, в которых валидные исследования не могут быть выполнены, и есть явный перевес в сторону пользы или вреда 7 Сила рекомендаций Сильная рекомендация Сила рекомендаций Описание Сильная рекомендация в пользу того или иного действия, когда предполагаемая польза от рекомендуемой интервенции явно превышает вред (настоятельная рекомендация против действий, когда предполагаемый вред явно превышает пользу) и качество доказательств отличное. В некоторых четко определенных обстоятельствах, сильные рекомендации могут быть даны, когда высокое качество доказательств невозможно получить, а ожидаемая польза сильно перевешивает вред. Рекомендовано Рекомендация в пользу того или иного действия, когда предполагаемая польза превышает вред, но качество доказательств не так сильны. В некоторых четко определенных обстоятельствах, рекомендации могут быть сделаны, когда высокое качество доказательств невозможно получить, но ожидаемые выгоды перевешивают вред Опция «Нет рекомендаций» Опции определяют линии действий, которые могут быть приняты, когда либо. Качество доказательств сомнительное или тщательно выполненные исследования показали небольшое явное преимущество к одному подходу над другим. Значение Клиницисты должны следовать сильной рекомендации, если ясно и убедительно имеется обоснование альтернативного подхода в настоящее время. Клиницисты должны разумно следовать рекомендации, и быть готовым для новой информации и чувствительным к предпочтениям пациента. Клиницисты должны рассмотреть вариант в процессе принятия решений. Предпочтение пациента может иметь существенную роль. «Нет рекомендаций» означает, что есть нехватка соответствующих опубликованных данных, и что ожидаемый баланс пользы и вреда в настоящее время неясный. 8 Методы аудита В клинических рекомендациях был использован метод внутреннего медицинского аудита для мониторинга общей врачебной практики по осуществлению диагностики инфекций дыхательных путей и рациональной антибиотикотерапии. Аудит является важным инструментом осуществления контроля по правильному пониманию и выполнению клинических рекомендаций и, следовательно, должен быть ясным и понятным для использования организациями и специалистами. Введение В последнее десятилетие инфекции дыхательных путей (ИДП) имеют тенденцию к неуклонному росту. Обусловлено это, главным образом, изменением видового состава патогенной микрофлоры, вызывающей острую воспалительную патологию верхних дыхательных путей, а также снижением чувствительности последней к антимикробным ЛС. Основными возбудителями бактериального воспаления верхних дыхательных путей (98,2%) на сегодняшний день являются S.рпеитопiае, М. catarrhlis, продуцирующие бета-лактамазу в 35—85% случаев, а также анаэробы. [6] Приблизительно 90% всех антибиотиков назначаются в общей врачебной практике, и 60% из них – пациентам с острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ). Приблизительно половина всех консультаций пациентов с ОРВИ сопровождается назначением антибиотиков, но частота и класс используемого антибиотика значительно отличаются в разных странах. [26,27] ОРВИ - это группа вирусных заболеваний дыхательных путей, причиной которых могут быть более 200 вирусов, относящихся преимущественно к 6 семействам: ортомиксовирусы (например, вирус гриппа) и парамиксовирусы (например, вирус парагриппа и РСВ), коронавирусы, пикорнавирусы (род риновирусы и род энтеровирусы), реовирусы, аденовирус. [6] При неосложненных ОРВИ, включая большинство случаев острого бронхита, необходима только симптоматическая терапия (анальгетики и антипиретики, деконгестанты, противокашлевые препараты). В некоторых случаях используют специфические противовирусные препараты: блокаторы M2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир) – при гриппе, рибавирин - при РСВ-инфекции. [4] ИДП - часто безобидны и излечиваются самостоятельно, и в большинстве случаев пациенты выздоравливают без какого-либо специального лечения. Большинство (90%) ИДП вызвано вирусом, и поэтому антибиотики вряд ли будут иметь какую-то клиническую пользу. Средняя продолжительность инфекций дыхательных путей: Острый средний отит: 4 дней Острая боль в горле / острый фарингит / острый тонзиллит: 1 неделя ОРВИ: 1 ½ недель Острый риносинусит: 2 ½ недели Острый кашель / острый бронхит: 3 недели[9] Только небольшая часть случаев серьезна и требует немедленного лечения антибиотиками. Страх по поводу этих немногих, но серьезных инфекций могут частично объяснить относительно высокий показатель назначения антибиотиков в общей врачебной практике. Гемолитический стрептококк и пневмококк - самые значимые бактерии при ИДП, и они часто связаны с серьезным заболеванием. Бета-гемолитический стрептококк группы А 9 (БГСА) всегда абсолютно чувствителен к пенициллинам, в частности к феноксиметилпенициллину, и в скандинавских странах большинство пневмококков чувствительны к феноксиметилпенициллину. [26,27] Инфекции дыхательных путей (ИДП), коды по МКБ-10 Инфекции дыхательных путей (ИДП) объединяют инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают: острый ринит (J00), острый синусит (J01), острый фарингит (J02), острый тонзиллит (J03), острый ларингит и трахеит (J04), острый средний отит (H65). Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) включают: острый бронхит (J20), пневмония (J18), обострение хронического бронхита (J42), обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (J44). Резистентность к антибиотикам Высокое потребление антибиотиков приводит к росту числу инфекций, вызванных устойчивыми бактериями, сопровождается увеличением смертности, удлинением стационарного лечения и ростом затрат. Увеличение потребления мощных антибиотиков неизбежно приводит к увеличению числа устойчивых бактерий и формированию резистентности к антибиотикам. [26, 27] Усиление контроля формирования резистентности к антибиотикам должно решаться через улучшение качества назначения антибиотиков в первичном здравоохранении, поскольку больше чем 90% антибиотиков назначаются участковыми врачами (врачами общей практики). [26, 27] Важным критерием для обоснованности назначения антибиотиков является надёжные клинические рекомендации, выработанные на основе доказательной медицины и современные диагностические тесты, позволяющие своевременно диагностировать и идентифицировать бактериальную инфекцию. Цель этих рекомендаций состоит в том, чтобы помочь участковым врачам (врачам общей практики) улучшить качество диагностики и антибиотикотерапии пациентов с инфекциями дыхательных путей. Подходы к использованию антибиотиков для лечения пациентов с инфекциями дыхательных путей основаны на следующих предпосылках: Большинство острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) вызываются вирусами. Большинство ОРВИ - не представляют опасности. Очень немногие ОРВИ - серьезны или опасны для жизни. Только немногие ОРВИ требуют срочного лечения. Большинство назначений - из страха серьезных инфекций - "на всякий случай". Злоупотребление антибиотиками может привести к росту числа резистентных бактерий и осложнений при неадекватной антибиотикотерапии. [10,26,27] 10 Острый тонзиллит, ангина Определение. Острый тонзиллит - инфекция миндалин, вызванная вирусом или бактериями, в виде острого воспаления компонентов глоточного лимфоидного кольца, в основном небным миндалин. Ангина - от лат. ango — «сжимаю, сдавливаю, душу», используется в повседневной жизни. Стрептококковый тонзиллит (ангина) – воспаление миндалин, вызванное БГСА (S.pyogenes, пиогенный стрептококк). Во многих случаях тонзиллит сочетается с фарингитом, тогда используется термин фаринготонзиллит, также могут вовлекаться язычная миндалина, небные валики и др. Фарингитом чаще болеют взрослые, а тонзиллитом — дети. Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни. Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии реконвалесценции на 8-10-й день от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 недели после купирования симптомов (ревматическая лихорадка). [6] Симптомы и клинические проявления Симптомы характеризуются першением в горле, болью при глотании и общим плохим самочувствием. Симптомы могут сопровождаться лихорадкой. Клинические проявления варьируют от почти невидимых изменений до явного увеличения миндалин, гиперемированной слизистой оболочки, налётов и увеличенных подчелюстных лимфатических узлов. Основные возбудители Около 2/3 случаев ангин вызывается вирусом и в 1/3 бактериями. [26, 27] Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА (15-30% случаев). Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A.haemolyticum, N.gonorrhoeae, C.diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), редко - микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и в меньшей степени тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки и др. [5] Отличить вирусный фарингит от бактериального только по данным физикального исследования трудно, поэтому для диагностики важное значение имеют экспресс-методы выявления антигена БГСА и бактериологическое исследование. [6] Цель достигается идентификацией и лечением пациентов с ангиной бактериальной этиологии. В большинстве стран, Стрептококки группы А (БСГА) - единственные 11 требующие лечения бактерии. На амбулаторном приёме выполняется экспресс тест на БСГА (Стрептококк А тест). В странах эндемичных по дифтерии, обязательно исследование на бактериальную культуру (мазок из носоглотки). У пациентов старше 4 лет клинический осмотр должен включать диагностические критерии по «Centor»: Лихорадка > 38.5 градусов. Передняя шейная лимфоаденопатия или лимфаденит. Налёт (экссудат) на миндалинах. Отсутствие кашля. Критерии Centor должны быть использованы для принятия решения о назначении антибиотика, но не для установления окончательного точного диагноза (С). Вероятная вирусная инфекция: Пациенты с першением в горле, сопровождаемым признаками, указывающими на вирусную инфекцию, (например, кашель, насморк, охриплость голоса, генерализованная лимфоаденопатия, высыпания на нёбе) и/или имеющие только один из критериев «Centor» возможно имеют вирусную инфекцию. У этих пациентов тест на Стрептококк A не должен выполняться из-за увеличения риска ложных положительных результатов. [12] Вероятная бактериальная инфекция: Пациенты с наличием ≥ 2 критериев «Centor» могут, вероятно, иметь бактериальную инфекцию, но один клинический осмотр не может определить этиологию. Поэтому, эти пациенты должны быть обследованы с помощью теста на Стрептококк А и только тогда нужно назначать антибиотики, если результат положительный. Тест на стрептококк A имеет чувствительность приблизительно 95% и специфичность - приблизительно 98%. Решающим фактором является надежная техника исследования, мазок должен всегда браться с обеих миндалин. [12] 12 Диагностические критерии (критерии по «Centor») для пациентов старше 4 лет 1. Лихорадка ≥ 38.5 2. Болезненная шейная аденопатия 3. Налёт на миндалинах 4. Отсутствие кашля 1 из 4 диагностических критериев или одновременное наличие кашля, насморка, или охриплости голоса ≥ 2 из 4 диагностических критериев Возможно бактериальная инфекция Возможно вирусная инфекция Тест на Стрептококк А Тест не назначают Негатив Антибиотики не назначаются Позитив Лечение антибиотиками: феноксиметилпенициллин Блок-схема лечения ангин Выбор антимикробных препаратов Использование антимикробной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого тонзиллита, чаще всего стрептококкового (БГСА). Целью антибактериальной терапии является эрадикация БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений. Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита. БГСА отличаются высокой чувствительностью к β-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Последние остаются единственным классом АМП, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину). Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами. [6] 13 Учитывая повсеместную высокую чувствительность БГСА к β-лактамным антибиотикам, препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллины (феноксиметилпенициллин per os) (уровень доказательности I), альтернативными препаратами - пероральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалексин) и аминопенициллины (амоксициллин) (уровень доказательности I). Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе аминопенициллины противопоказаны в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций по типу ампициллиновой/амоксициллиновой сыпи. Преимуществами пенициллина при тонзиллофарингите являются: высокая клиническая эффективность, не изменившаяся за все время его применения; узкий спектр активности, что уменьшает "экологическое давление" на нормальную микрофлору; низкая стоимость (10-20% стоимости пероральных цефалоспоринов); хорошая переносимость у пациентов без аллергии на β-лактамные антибиотики. Если пациент получал АМП в предшествующий месяц, в качестве препарата выбора используют амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антибактериальной активности и могут влиять на нормальную микрофлору организма. Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнениях в исполнительности пациента, наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках Астрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п. В тяжелых случаях тонзиллита (высокая температура тела, интоксикация, тяжелое состояние пациента) можно применять бензилпенициллин в/м в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин внутрь до 10 дней. У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин и др.) или линкозамиды. Также возможно назначение пероральных цефалоспоринов II-III поколений, т.к. частота перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и Ш поколений соответственно. При проведении лечения острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду, что для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антимикробной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней) (табл. 4). Таблица 4. Антибактериальная терапия острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита [6,7]. Препараты Режим дозирования взрослые Особенности применения дети Препараты выбора Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут При массе тела <25 кг Внутрь, за 1 ч до еды, в каждые 8 ч 0,375 мг/сут в 2 течение 10 дней приема; при массе тела >25 кг 750 мг/ сут в 3 приема Амоксициллин* 1,5 г/сут в 3 50мг/кг/cут в 2-3 Внутрь, независимо от 14 приема, или 2,0 приема г/сут в 2 приема приема пищи, в течение 10 дней Цефалексин 0,5 г каждые 6 ч 40мг/кг/cут в 2 приема Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней Бензатин бензилпенициллин*** 2,4 млн ЕД в/м Амоксициллин/ клавуланат*,** 0,625 г каждые 8ч При массе тела <27 кг В/м, однократно 600 тыс. ед., при массе тела >27 кг 1200 тыс. ед в/м Внутрь, в начале еды, в течение 10 дней При аллергии на пенициллины Цефуроксим ацетил** 1,0 г/сут в 2 20мг/кг/cут в 2 приема приема Сразу после еды, течение 10 дней в Цефтибутен** 400 мг/сут в 1 9мг/кг/cут в 1 приема прием Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней Цефиксим 400 мг/сут в 1 8мг/кг/cут в 1 приема прием Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней При аллергии на пенициллины и цефалоспорины Эритромицин****,***** 1,5 г/сут в 3 40мг/кг/cут в 2 приема приема, Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней Азитромицин***** 0,5 г 1 раз в 12мг/кг/cут в 1 приема сутки Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 5 дней Кларитромицин***** 0,5 г в 2 приема 15мг/кг/cут в 2 приема Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней Джозамицин 1,0 г в 2 приема 40мг/кг/cут в 2 приема Внутрь, между приемами пищи, 10 дней Мидекамицин 1/2 г в 3 приема 50мг/кг/cут в 2 приема Внутрь, за 1 час до еды, в течение 10 дней Спирамицин 6 млн МЕ/сут в При массе тела <20 кг Внутрь, независимо от 2 приема 300 тыс. ед./сут в 2 приема пищи, в течение приема 10 дней При аллергии на бета-лактамы и макролиды Линкомицин****** 0,6 г/сут в 4 приема 20мг/кг/cут в 3 приема С большим объемом воды, внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней Клиндамицин****** 1,5 г/сут в 3 30мг/кг/cут в 3 приема Внутрь, за 1-2 ч до еды, в 15 приема течение 10 дней * С осторожностью при при подозрении на мононуклеоз. ** Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзиллита. ***целесообразно назначать при сомнениях в исполнительности пациента, наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п. **** у эритромицина по сравнению с другими макролидами больше побочных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта ***** уровень резистентности к 14-15-членных макролидов несколько выше, чем к 16-членных макролидам (джозамицин, спирамицин, мидекамицин) ****** прием линкозаминов связан с увеличенным развитием псевдомембранозного колита Острый назофарингит (насморк) Определение: Инфекция, ограниченная полостью носа (ринит), чаще всего вызванная вирусом, обычно риновирусом. Менее частая - бактериальная этиология, но в случаях с детьми - распространена. Симптомы: Насморк и чихание, часто сопровождаемое отёком носоглотки и болью в горле, спустя несколько дней. Также всегда будет воспаление слизистых в синусах, проявляющееся на лице ассиметрией лица и выделением слизи. Выделения становятся желтыми, иногда зелеными после нескольких дней из-за ответа на воспаление, независимо от возбудителя. Насморк может сопровождаться острым средним отитом у детей или острым бактериальным риносинуситом у взрослых. Диагноз: Диагноз, прежде всего, основан на симптомах, признаках и истории болезни. Лечение: В общем, насморк разрешается спонтанно в течение недели, но может длиться дольше. Антибиотики не влияют на продолжительность или тяжесть симптомов у детей. У взрослых, антибиотики имеют чаще отрицательный, чем положительный результат, из-за проблем с побочными эффектами. Вяжущие капли в нос, болеутоляющие или местные кортикоиды могут уменьшить симптомы, но они не затрагивают естественную причину насморка. Острый синусит Определение: Воспаление придаточных пазух, вызванное бактериями, вирусами или аллергией. Преобладающие бактерии - Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza and Moraxella catarrhalis. Синусит — воспаление слизистой оболочки около-носовых пазух. В зависимости от локализации воспалительного процесса различают: гайморит, или верхнечелюстной синусит, — воспаление в верхнечелюстной пазухе; этмоидит, или решетчатый синусит, — воспаление в решетчатой пазухе; фронтит, или лобный синусит, — воспаление лобной пазухи; сфеноидит, или основной синусит, — воспаление клиновидной пазухи; полисинусит — воспаление одновременно в нескольких пазухах; 16 гемисинусит — одновременное воспаление всех пазух на одной стороне черепа; пансинусит — воспаление всех околоносовых пазух. Диагноз может быть подразделён на острый максиллярный (верхнечелюстной) синусит, этмоидальный (решетчатый) синусит, сфеноидальный (клиновидный) синусит или фронтальный (лобный) синусит в зависимости от локализации воспаления. Классификация Синусит (риносинусит) - бактериальная или вирусная инфекция, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа. Для выбора правильной тактики лечения, снижения частоты необоснованного применения АМП и связанного с этим риска развития и распространения антибиотикорезистентности следует дифференцировать вирусный и бактериальный риносинусит. Сложность заключается в том, что бактериальный риносинусит обычно развивается на фоне вирусного поражения, осложняя 0,5-2% ОРВИ. Основным признаком бактериального риносинусита является сохранение или ухудшение симптомов вирусной инфекции более 10 дней. [3,7] По длительности заболевания выделяют следующие основные формы бактериального синусита: острый синусит, рецидивирующий острый синусит, хронический синусит, обострение хронического синусита, нозокомиальный синусит. При остром бактериальном синусите воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, вызванное бактериальными агентами, сохраняется менее 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения. Рецидивирующий острый синусит - возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года. При этом интервалы между эпизодами составляют 8 недель и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа. Хронический синусит - характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 месяцев и наличием признаков воспаления на рентгенограмме 4 недель и более после назначения адекватной антибактериальной терапии и при отсутствии признаков острого процесса. Обострение хронического синусита - усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют. Эпидемиология: Острый синусит занимает 25—30% в структуре стационарной патологии ЛОР-органов. Он является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (5—10%). Той или иной формой синусита в среднем страдает около 5—15% взрослого населения и 5% детей. Основные возбудители При остром бактериальном синусите, рецидивирующем остром синусите и обострениях хронического синусита - S.pneumoniae и H.influenzae, которые вызывают более 50% случаев заболевания. Реже встречаются M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы. При хроническом синусите заболевание часто имеет полимикробную этиологию и вызывается ассоциациями, включающими анаэробы (Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Corynebacterium spp., S.pneumoniae и H.influenzae, S.aureus, грамотрицательные бактерии, грибы. [6] 17 Выбор антимикробных препаратов При остром бактериальном синусите главная задача терапии - эрадикация возбудителя, восстановление стерильности придаточных пазух носа и предупреждение развития осложнений (хронизации процесса, орбитальных осложнений, менингита, абсцесса мозга и т.д.), поэтому антибактериальная терапия занимает основное место в лечении (Ib). Кроме того, по соответствующим показаниям применяют пункцию синусов и другие специальные методы лечения. Поскольку большинство пациентов с острым бактериальным синуситом лечатся амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основе данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе. [6] По имеющимся данным, в России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при различных инфекциях, сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II поколения. Однако отмечается высокая частота устойчивости к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (у 32,4% и 27,1% штаммов пневмококков и у 15,7% и 6,2% штаммов гемофильной палочки, соответственно). В связи с повышением резистентности микроорганизмов к антибиотикам начальное эмпирическое лечение начинают с амоксициллин/клавуланата (уровень доказательности IIb). При выборе АМП для терапии синусита необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, а также риск инфекции, вызванной резистентными штаммами микроорганизмов (в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у S.pneumoniae, продукции βлактамаз у H.influenzae; у пациентов, получавших АМП в течение 4-6 нед, предшествовавших данному эпизоду заболевания). При легком течении заболевания у пациентов, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед,: Начальная терапия. Препарат выбора – Амоксициллин (в дозе 1,5-3 г/сут у взрослых и 45-90 мг/кг/сут у детей). Альтернативные препараты: – Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки, в регионах с высокой частотой антибиотикорезистентности возбудителей – 1000 мг 2 раза в сутки или 2125* мг 2 раза в сутки, или – Амоксициллин/сульбактам 250-500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки, или – Цефуроксим аксетил 250-500 мг 2 раза в сутки, или – Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, или – Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки При аллергии на –β лактамы – Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в сутки – Джозамицин 1000 мг 2 раза в сутки – Кларитромицин внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки – Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки – Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки – Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки При наличии риска АБ-резистентности или неэффективность стартовой терапии Препараты выбора. – Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки, или 1000 мг 2 раза в сутки, или 2125 мг 2 раза в сутки – Цефдиторен 400 мг внутрь 2 раза в сутки – Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки 18 – Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки – Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки Риск АБ-резистентности* или неэффективность стартовой терапии Препарат выбора – Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки, в регионах с высокой частотой антибиотикорезистентности возбудителей – 1000 мг 2 раза в сутки или 2125* мг 2 раза в сутки, Альтернативные препараты: – Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки – Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки – Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки – Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют макролиды (азитромицин, Кларитромицин и др.) или доксициклин (только у взрослых пациентов). Применение котримоксазола не рекомендуется вследствие высокой частоты резистентности к нему возбудителей и риска развития опасных токсикоаллергических реакций. При подтвержденной анаэробной этиологии синусита можно применять клиндамицин в комбинации с цефалоспоринами. У пациентов с легким течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед; в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H.influenzae; а также у пациентов со среднетяжелым течением заболевания, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат, амоксициллин в высокой дозе (3-3,5 г/сут у взрослых и 80-90 мг/кг/сут у детей) или цефуроксим аксетил. В случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии на β-лактамные антибиотики у взрослых пациентов используют хинолоны III-IV поколения - левофлоксацин или моксифлоксацин. Для лечения пациентов со среднетяжелым течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, рекомендуются амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин или моксифлоксацин (хинолоны только у взрослых пациентов), или комбинации препаратов: амоксициллина или клиндамицина (активных в отношении грамположительных возбудителей синусита) с цефиксимом (высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий). Для лечения синуситов не следует применять цефалоспорин II поколения цефаклор, так как он не обладает достаточной активностью в отношении пневмококка и гемофильной палочки. При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (в/в или в/м). Рекомендуется применять цефалоспорины II , III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), карбапенемы. При аллергии на βлактамы у взрослых пациентов можно использовать в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). Препаратом резерва может быть хлорамфеникол, резистентность к которому у пневмококков и гемофильной палочки не превышает 5%, однако препарат опасен возможностью развития апластической анемии. Желательно проведение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с в/в или в/м введения АМП в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру 19 активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, а затем перорально до 10-14 дней. При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента через 72 ч после начала терапии необходимо провести дополнительные обследования (рентгенографию или КТ, эндоскопическое исследование и пункцию придаточных пазух носа с микробиологическим исследованием полученного материала) и произвести смену АМП на препарат, активный в отношении микроорганизма, являющегося наиболее вероятным возбудителем в данном случае. При использовании комбинации амоксициллина с клавуланатом в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков или при неэффективности предшествующей терапии рекомендуется применять большие дозы амоксициллина (3-3,5 г/сут у взрослых пациентов, 80-90 мг/кг/сут у детей). Антибактериальная терапия рецидивирующего и обострений хронического синусита принципиально не отличается от терапии острого синусита. Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10-14 дней, при обострении хронического синусита - до 4-6 нед. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная терапия, а иногда и оперативное вмешательство. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, для терапии рекомендуется назначать ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в течение 4-6 нед (табл. 5). Таблица 5. Антибактериальная терапия острого и хронического синусита[6] Препарат Режим дозирования (взрослые, внутрь) Связь с приемом пищи Амоксициллин 0,5-1,0 г каждые 8 ч Независимо от приема пищи Амоксициллин/клавуланат 0,625 г каждые 8 ч В начале еды Цефуроксим аксетил 0,5 г каждые 12 ч Во время еды Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 За 1 ч до еды дней Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч Независимо от приема пищи Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки Независимо от приема пищи Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки Независимо от приема пищи Режим дозирования (взрослые, парентерально) Цефуроксим 0,75-1,5 г каждые 8 ч Цефотаксим 0,5-1,0 г каждые 8 ч Цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки Цефепим 2 г каждые 12 ч Ампициллин/сульбактам 1,5-3,0 г каждые 6-8 ч 20 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г каждые 8 ч Ципрофлоксацин 0,4 г каждые 12 ч Имипенем 0,5 г каждые 6 ч Меропенем 0,5 г каждые 6 ч Хлорамфеникол 0,5-1,0 г каждые 6 ч Бактериальный верхнечелюстной синусит Определение: риносинусит ограничивается верхнечелюстной пазухой Симптомы и клинические проявления: типичные симптомы - лицевая боль, односторонняя боль, боль в верхних зубах, гнойные выделения из носа, изменение обоняния, общее плохое самочувствие и иногда лихорадка. Острый верхнечелюстной синусит может начаться вслед за насморком, иногда с двумя периодами обострения, но обычно он развивается на 7-10 день. Клинические проявления, связанные с бактериальным синуситом – гнойные выделения из носа или носоглотки. Диагноз: В общей врачебной практике диагноз, прежде всего, основан на симптомах, клинических проявлениях и истории. Однако, нет никаких симптомов или клинических проявлений, которые уверенно подтверждают или исключают диагноз. Золотой стандарт, чтобы выявить этиологию это прокол пазухи и взятие бактериологической культуры на анализ, но этот метод не рекомендуется для использования при оказании первичной медицинской помощи. Рентген верхнечелюстных пазух, выявляющий уровень жидкости или полностью заполненные пазухи указывает на бактериальные клинику примерно в 60% случаев. Только немногие центры первичной медицинской помощи используют ультразвук, чтобы обнаружить жидкость в верхнечелюстной пазухе. Ускоренное СОЭ или увеличение СРБ на 10 день симптоматики предполагает гнойный синусит. Нормальное СОЭ (мужчины <10 мм, женщины <20 мм) или СРБ > 10 мм к 10 дню проявлений у пациентов с подозрением на острый синусит указывает против бактериальной этиологии. Острый средний отит Определение: инфекция среднего уха, вызванного бактерией или вирусом. Симптомы и клинические проявления: симптомы характеризуются внезапной болью в ухе, часто в сочетании с инфекцией верхних дыхательных путей. В течение первых нескольких дней обычно: боль в ухе, лихорадка, недомогание, раздражительность, и бессонница. Симптомы могут сопровождаться лихорадкой. Выделения из уха указывает, что барабанная перепонка перфорирована. Острый отит обычно поражает детей и наиболее распространён у детей до двух лет. Выделяют несколько клинических форм среднего отита: острый средний отит (ОСО), экссудативный средний отит, средний отит с остаточным выпотом, средний отит без выпота (мирингит), рецидивирующий острый средний отит, хронический экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит. 21 Наиболее часто АМП применяют при таких клинических формах, как ОСО и хронический гнойный средний отит. Острый средний отит (ОСО) - это вирусная или бактериальная инфекция среднего уха, обычно возникающая как осложнение респираторных вирусных инфекций ВДП, особенно у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. ОСО является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, к 5 годам жизни его переносят более 90% детей. Несмотря на то, что ОСО в 70% случаев проходит самостоятельно, без применения антибиотиков, он может осложняться перфорацией барабанной перепонки, хроническим средним отитом, холестеатомой, лабиринтитом, мастоидитом, бактериальным менингитом, абсцессом мозга и др. [3,6] Основные возбудители ОСО могут вызывать различные бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. Интенсивно изучается значение внутриклеточных возбудителей, таких как C.pneumoniae. У детей старше 1 мес и взрослых основными возбудителями ОСО (80%) являются S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже - M.catarrhalis. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается БГСА (S.pyogenes), S.aureus или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита. [3,6] У новорожденных детей гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae и др.), а также S.aureus. Блок-схема для диагноза острого среднего отита[28,29] Гнойные выделения Перфорация барабанной перепонки Выбухание барабанной перепонки Да Определённо острый средний отит Да Да Воспалённая и неподвижная барабанная перепонка Возможно острый средний отит Нет острого среднего отита Нет Диагноз Диагноз основан на истории и клинической картине, включая отоскопию. Боль в ухе имеет высокую положительную прогностическую важность для острого отита, особенно у детей младше 2 лет. 22 Обнаружение красной и выпуклой барабанной перепонки - сильный довод в пользу диагноза. Оценка подвижности барабанной перепонки пневматическим отоскопом или тимпанометром позволяет установить, есть ли жидкость в среднем ухе. Подвижная барабанная перепонка указывает, что имеется воздух в среднем ухе и подтверждает отсутствие инфекции. У пациентов с острыми средним отитом вирусы найдены в среднем ухе до 50 % и бактерии в 50-70%. Преобладающий вирус – риносинтициальный вирус и вирус гриппа. Преобладающие бактерии - Pneumococci, Streptococci группы A, H. influenza и Moraxella catarrhalis. Лечение Симптоматическая терапия: болеутоляющие средства (парацетамол), капли в нос и возвышенное положение головы. Капли в нос не дают никакой особой пользы, но могут уменьшить заложенность носа. Приблизительно 80 % пациентов излечиваются спонтанно без антибиотиков в течение 3 дней, и антибиотики только имеют незначительный эффект у детей. Выбор антимикробных препаратов Тактика применения АМП при ОСО остается предметом дискуссии. Прежде всего, необходимо дифференцировать ОСО, экссудативный средний отит и средний отит с остаточным выпотом. При ОСО отмечаются воспалительные изменения барабанной перепонки, высока вероятность выделения бактериального возбудителя из жидкости среднего уха и применение АМП может быть целесообразным. Для экссудативного среднего отита и среднего отита с остаточным выпотом характерно наличие жидкости в барабанной полости, но нет признаков воспаления барабанной перепонки, обычно не выделяется возбудитель из жидкости среднего уха и применение АМП не оправдано. Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H.influenzae, проходят самостоятельно, без антимикробной терапии. В случае ОСО, вызванного S.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Серьезные системные осложнения ОСО (мастоидит, бактериальный менингит, абсцесс мозга, бактериемия и т.п.) возникают редко, менее чем у 1% пациентов. Поэтому в настоящее время большинство педиатров и оториноларингологов рекомендуют выжидательную тактику: применение симптоматической терапии (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 ч. Подобная тактика позволяет снизить частоту нерационального применения АМП и предупредить возникновение и распространение антибиотикорезистентности. [4] С другой стороны, ОСО считается заболеванием бактериальной природы: вирусы и внутриклеточные микроорганизмы могут способствовать возникновению инфекции, но редко являются основными ее возбудителями. При этом было доказано, что применение АМП позволяет существенно снизить частоту развития системных осложнений ОСО. Абсолютными показаниями к применению АМП при ОСО являются (уровень доказательности В, «Рекомендовано»): возраст от 6мес до 23 мес; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C; сохранением симптомов более 24 ч.; В указанных случаях выжидательная тактика недопустима. 23 Американская академия педиатров совместно с Американской академией семейных врачей (2015г.) рекомендует следующие режимы эмпирической антибиотикотерапии детям (уровень доказательности В, «Рекомендовано»): - Препарат первого выбора: высокие дозы амоксициллина (80-90 мг/кг/сут в 2 приема) в течение 5 до 10 дней; - Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками для детей в возрасте младше 2 лет и для тех, кто имеют серьезные симптомы стандартный 10-дневный курс; - для детей в возрасте от 2 до 5 лет с легкой или умеренной ОСО 7-дневный курс является адекватным; -детям в возрасте 6 лет и старше с легкой или умеренной ОСО 5- или 7-дневный курс является эффективным. Альтернативный препарат первой линии лечения: амоксициллин клавуланат(90мг/кг/день амоксициллина и 6,4 мг/кг/день клавуланата в 2 приема). Это альтернативное лечение рекомендуется пациентам, которые получали амоксициллин в предыдущие 30 дней или тем, которые имеют синдром отит-конъюнктивит. При выборе АМП необходимо учитывать региональные данные по распространенности и устойчивости к антибиотикам трех основных возбудителей ОСО (S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis). При отите, вызванном H.influenzae или M.catarrhalis, осложнения развиваются редко. Напротив, инфекции, вызванные S.pneumoniae, связаны с относительно высоким риском развития серьезных осложнений и низкой частотой случаев самоизлечения. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, на которого должен быть ориентирован выбор АМП. Для лечения неосложненных форм ОСО препаратом выбора является амоксициллин внутрь в течение 7-10 дней. Амоксициллин характеризуется наиболее высокой частотой достижения эрадикации S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов) из жидкости среднего уха из всех β-лактамов для перорального применения. При низкой частоте пенициллинорезистентности у пневмококков (менее 10% штаммов S.pneumoniae с МПК пенициллина от 0,12 мг/л в популяции), а также у пациентов с малой вероятностью инфицирования резистентным штаммом используют обычные дозы амоксициллина: у детей - 40-45 мг/кг/сут, у взрослых - 1,5-3 г/сут, разделенные на 3 приема. В педиатрической практике следует использовать специальные детские лекарственные формы амоксициллина. Наиболее удобными для применения являются растворимые таблетки (флемоксин солютаб), которые к тому же обеспечивают наиболее высокую (более 90%) биодоступность амоксициллина. В том случае, если частота резистентности S.pneumoniae к пенициллину в регионе превышает 10%, или, если у пациента есть факторы риска инфицирования АРП (дети до 2 лет; терапия АМП в предшествующие 3 мес; посещение детских дошкольных учреждений) используют большие дозы амоксициллина: у детей - 80-90 мг/кг/сут, у взрослых - 3-3,5 г/сут, разделенные на 3 приема. Использование таких доз позволяет достичь концентраций АМП в жидкости среднего уха, превышающих МПК90 не только пенициллиночувствительных, но и штаммов пневмококка с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину на протяжении более 50% интервала между дозами, что обеспечивает высокую эффективность проводимой терапии. Для эрадикации штаммов пневмококка с высоким уровнем пенициллинорезистентности (с МПК пенициллина - 2-4 мг/л) необходимо применение амоксициллина в дозе 80-90 мг/кг/сут. Длительность терапии амоксициллином должна составлять 7-10 дней. У детей, часто получающих терапию АМП, отмечается высокий риск ОСО, вызванного βлактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae. У таких детей препаратами первого ряда 24 для лечения ОСО являются комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой или цефуроксим аксетил. Рекомендуется использовать большие дозы амоксициллина без увеличения дозы клавуланата, что обеспечивает эффективность терапии при отите, вызванном пенициллинорезистентными S.pneumoniae, но не приводит к увеличению частоты и выраженности НР клавулановой кислоты, прежде всего диареи. Практически этого можно добиться применением доступных коммерческих препаратов амоксициллина/ клавуланата в соотношении 4:1 вместе с амоксициллином, чтобы общая доза амоксициллина составила у детей 80-90 мг/кг/сут, у взрослых 3-3,5 г/сут. При отсутствии эффекта (сохранение клинических симптомов и отоскопической картины ОСО) после трех дней терапии рекомендуется произвести смену АМП на препарат, активный против пневмококков с высоким уровнем пенициллинорезистентности и βлактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae. К таким АМП относятся комбинация амоксициллина (в большой дозе) с клавулановой кислотой, цефуроксим аксетил внутрь или цефтриаксон в/м (1 раз в сутки в течение трех дней). Необходимо отметить, что цефуроксим аксетил не превосходит по эффективности комбинацию амоксициллина в большой дозе с клавуланатом, поэтому при отсутствии у пациента эффекта от терапии этой комбинацией не следует использовать цефуроксим аксетил. Применение цефтриаксона в/м в течение 3 дней обладает некоторыми преимуществами перед пероральной терапией: прежде всего высокой бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей ОСО, а также достижением хорошей комплаентности пациентов. Цефтриаксон отличается уникальными фармакодинамическими параметрами: пиковые концентрации в жидкости среднего уха превышают МПК для S.pneumoniae и H.influenzae более чем в 35 раз на протяжении 100-150 ч. Таким образом, 3-дневный курс цефтриаксона эквивалентен 10-дневному курсу пероральных антибиотиков. Клиндамицин обладает высокой активностью в отношении S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов), но не действует на H.influenzae, поэтому его применяют при подтвержденной пневмококковой этиологии отита или после неэффективной терапии АМП, активным в отношении β-лактамазопродуцирующих возбудителей (H.influenzae и M.catarrhalis). Следует подчеркнуть, что ряд препаратов, рекомендованных для терапии ОСО, не обладает достаточной активностью в отношении его основных возбудителей. Например, цефаклор, цефиксим и цефтибутен неактивны против пенициллинорезистентных пневмококков, цефаклор также неэффективен при инфекции, вызванной βлактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae и M.catarrhalis. При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют современные макролиды (азитромицин или кларитромицин) (табл. 6). Таблица 6. Антибактериальная терапия острого и хронического среднего отита[6,13] Препарат Режим дозирования (взрослые, внутрь) Связь с приемом пищи Препараты выбора Амоксициллин 0,5-1 г каждые 8 ч Независимо от приема пищи Амоксициллин/клавуланат 0,625 г каждые 8 ч В начале еды Альтернативные препараты 25 Цефуроксим аксетил 0,5 г каждые 12 ч Во время еды Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч Независимо от приема пищи Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 За 1 ч до еды дней Макролиды могут быть эффективны при терапии ОСО, вызванного чувствительными к ним штаммами S.pneumoniae. Однако большинство пенициллинорезистентных пневмококков устойчивы к макролидам и азалидам (азитромицину), причем эта резистентность не может быть преодолена увеличением дозы препаратов. Несмотря на хорошую активность in vitro в отношении H.influenzae, терапия азитромицином не приводила к эрадикации этого возбудителя из жидкости среднего уха у 70% пациентов на 4-5-й день терапии. Высокая частота резистентности S.pneumoniae и H.influenzae к ко-тримоксазолу в России (32,4% и 15,7%, соответственно), а также возможность развития тяжелых токсикоаллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайела) не позволяют рекомендовать этот препарат для лечения ОСО. Отсроченное назначение антибиотиков Так как большинство пациентов с острым отитом выздоравливают спонтанно в течение нескольких дней, и антибиотики дают незначительный эффект, пациент может обходиться без назначения антибиотиков в течение нескольких дней. Во многих случаях симптомы исчезнут спонтанно. Отсроченное назначение антибиотиков может быть выполнено, если у ребенка отсутствует общее недомогание. Если симптомы сохраняются в течение двух дней от начала заболевания, пациенту может начато лечение без нового осмотра. Если ребенку становиться хуже, то он должен быть своевременно осмотрен. Острый фарингит. Острый ларингит и трахеит. Острый бронхит Определение: острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки; острый ларингит – острое воспаление слизистой оболочки подслизистого слоя и внутренних мышц гортани; острый трахеит - острое воспаление в трахее, чаще всего вызываются вирусом; острый бронхит - острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов. В большинстве случаев причиной выше указанных инфекций дыхательных путей являются вирусы, реже – бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, и другие). Диагноз: большинство случаев вызвано вирусом, но бактериальные суперинфекции (прежде всего кокковые), иногда в сочетании с респираторными вирусами, могут наблюдаться у пациентов с длительной клиникой. [3] Анализ на СРБ может быть полезным для дифференциального диагноза вирусной и бактериальной природы инфекции. [6,7,9,26,27] Поскольку пациенты не получат пользы при лечении антибиотиками инфекций вызванной вирусом, лечение антибиотиками может быть начато пациентам с длительной клиникой. 26 Пневмония Определение: острая инфекция, с очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. Пневмония - инфекция в альвеолах легкого. Болезнь может представлять опасность для жизни. Госпитальная смертность, вызванная пневмонией у взрослых, составляет 5-10 %. Пневмония в общей врачебной практике является самой частой у пациентов < 5лет и > 65 лет. Самые частые бактериальные причины пневмонии у взрослых - пневмококк, в то время как у детей < 3 лет преобладающие причины - вирусы, особенно риносинтициальный вирус. Клинически значимым является подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (госпитальную, внутрибольничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. Нозокомиальная пневмония - пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации. Внебольничная пневмония, основные возбудители[6,10,11] Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии (табл. 2). Два других микроорганизма - M.pneumoniae и C.pneumoniae - часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-3%). L.pneumophila - редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E.coli и K.pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (S.aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом. Таблица 7. Этиология внебольничной пневмонии Возбудитель Частота обнаружения, % S.pneumoniae 30,5 M.pneumoniae 12,5 C.pneumoniae 12,5 L.pneumophila 4,8 H.influenzae 4,5 Семейство Enterobacteriaceae 3,0 S.aureus 0,5 Другие возбудители 2,0 27 Возбудитель не обнаружен 39,5 Симптомы и клинические проявления Симптомы могут появиться остро или развиться постепенно спустя несколько дней и включают: лихорадку, кашель, выделение мокроты, одышку и возможно острую боль в грудной клетке. Типичные клинические проявления включают превышение нормы числа дыханий (у взрослых > 20/минута), крепитация или притупление над поражённым лёгким, гиперемию крыльев носа (у детей), и лихорадку (может отсутствовать у лиц престарелого возраста). Какие исследования должны быть выполнены до поступления пациентов больницу [49] Помимо рентгенограммы грудной клетки, существенное значение для диагностики имеют микробиологические тесты. Кроме того, нормальная практика выполнение общего анализа крови с формулой, определение мочевины и электролитов, печеночных проб и СРБ. Часто это помогает выявить сопутствующую патологию и осложнения, включая заболевания почек или печени, а также метаболические нарушения. Количество лейкоцитов крови 15xl09/л определённо указывает на бактериальную этиологию (особенно пневмококковую инфекцию), хотя и меньший уровень лейкоцитов не исключает бактериальную причину.57 [C] A количество лейкоцитов 20xl09/л или < 4xl09/л является показателем степени тяжести. Последние исследования показывают, что повышенный уровень СРБ на приеме является относительно более чувствительным маркером пневмонии, чем повышенная температура или лейкоцитоз. У всех больных с пневмонией СРБ был > 50 мг/л и 75% пациентов имели уровень СРБ >100 мг/л.86 [B] Уровень СРБ больше 100 мг/л помогает отличить пневмонию от обострений ХОБЛ. Еще одна группа обнаружили, что только у 5% пациентов, госпитализированных с пневмонией СРБ < 50 мг/л.56 [C] Хотя тест на СРБ еще широко недоступен, тест на СРБ был использован для диагностики пневмонии у 168 больных с кашлем и, было установлено, он имеет чувствительность 70% и специфичность в 90%.45 [B] Как правило, СРБ выше у пациентов, не получавших антибиотикотерапию до госпитализации.86 [B] Что касается микробной этиологии пневмонии, более высокие уровни СРБ были связаны с пневмококковой инфекцией. На сегодняшний день опубликованные исследования свидетельствуют, что тест на СРБ на амбулаторном приеме может быть полезным для выявления пневмонии среди других острых респираторных заболеваний. [14] Пациенты на амбулаторном приеме должны пройти следующие исследования (уровень доказательств - в скобках) [54]: Определение насыщения крови кислородом (индекс сатурации). [B +] Рентгенограмма грудной клетки позволяющая выставить точный диагноз. [B +] Определение мочевины и электролитов крови для оценки тяжести состояния. [B +] СРБ тест как основа для диагностики и оценки тяжести. [B +] 28 Общий анализ крови с формулой. [B-] Печеночные пробы. [D] Измерение температуры, частоты дыхания, пульса, кровяного давления, определение психического статуса, насыщения кислородом и концентрации кислорода следует осуществлять и регистрировать по крайней мере два раза в день и более часто у лиц с тяжелой формой пневмонии или требующих регулярной кислородной терапии. [C] Повторять тест на СРБ и рентгенограмму грудной клетки, пациентам, у которых нет улучшения через 3 дня лечения. [B +] Диагноз Диагностика в общей врачебной практике полностью основана на истории и клинической картине. Тяжёлая симптоматика требуют лечения антибиотиками сразу (никогда не ждут результатов анализов). Диагноз может быть подтверждён рентгенографией грудной клетки. Подъём СРБ может подтверждать диагноз, и СРБ ниже 50mg/l указывает, что этиология не бактериальная. Результат СРБ никогда не должен отвергать результаты клинических проявлений. [8, 49] Лечение Рано инициированное лечение антибиотиками (< 4 часа) пожилых пациентов уменьшает смертность и сокращает время госпитализации. Поскольку пневмококк - самая серьезная причина бактериальной пневмонии, препарат первого выбора должен быть эффективным против пневмококка. Первую дозу можно дать парентерально. Выбор антимикробных препаратов При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 8). Таблица 8. Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии[ 10] Особенности нозологической формы Основные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому S.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae Амоксициллин Современные макролиды Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или грамотрицательной Цефуроксим аксетил, Цефтриаксон в/м амоксициллин/клавуланат + макролид, доксициклин или монотерапия 29 микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия АМП в течение предшествующих 3 мес и др.). Лечение на дому фторхинолоном III-IV поколения(левофлоксацин, моксифлоксацин) Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Лечение в отделении общего профиля S.pneumoniae Бензилпенициллин, M.pneumoniae ампициллин + макролид H.influenzae Enterobacteriacea e Legionella spp. C.pneumoniae Тяжелое течение независимо от возраста. Лечение в ОРИТ S.pneumoniae Legionella spp. Enterobacteriacea e S.aureus C.pneumoniae Цефалоспорины IIIII поколения + макролид Амоксициллин/кла вуланат, ампициллин/сульб актам + макролид Левофлоксацин Моксифлоксацин Амоксициллин/клавуланат, Фторхинолоны ампициллин/сульбактам + (в/в) макролид Карбапенемы Цефалоспорины III-IV поколения + макролид Левофлоксацин + цефотаксим или цефтриаксон Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии. При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка c началом АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. В случае развития септического шока это время целесообразно сократить до 1 ч. [11] Таблица 9. Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП. (Чучалин А.Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2010 г.) 1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирации Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в 30 2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1 Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в2 или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в 3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир4 внутрь или занамивир ингаляционно длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП 2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки 3 могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa 4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру 1 Контроль Эффективность и план лечения должны быть пересмотрены через 3 дня. В случае успешного лечения пенициллином пневмококковой пневмонии, температура должна упасть через 2-4 дня, но часто наблюдается повторное повышение температуры. Вирусные пневмонии могут длиться несколько недель. Направлению на госпитализацию подлежат пациенты: которые серьёзно ослаблены (опасные симптомы); которым показаны терапия кислородом, внутривенные антибиотики и инфузионная терапия; если состояние ухудшается в течение начатой терапии антибиотиками; если пациента невозможно полноценно наблюдать дома. Опасные признаки пневмонии: Частота дыхания > 30/минута Диастолическое кровяное давление < 60 mmHg Систолическое кровяное давление <90 mmHg Цианоз Септикоцемия, менингит, органная недостаточность Нарушение и изменение сознания 31 Многие авторы предлагают использовать для оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения ВП шкалу CURB/CRB-65 (см. рис. 1) и шкалу CRB-65 (см. рис. 2) [8, 49] Шкала CURB/CRB-65[8, 49] Симптомы и признаки: Нарушение сознания (C) Азот мочевины крови > 7 ммоль/л (U) ЧДД > 30/мин (R) Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (В) Возраст > 65 лет (65) 0-1 балл 2 балла >3 баллов I группа (летальность 1,5%) II группа (летальность 9,2%) III группа (летальность 22%) Амбулаторное лечение Госпитализация (кратковременно) или амбулаторное лечение под наблюдением Неотложная госпитализация Рис.1. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП Шкала CRB-65[8, 49] Симптомы и признаки: Нарушение сознания (C) ЧДД > 30/мин (R) Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (В) Возраст > 65 лет (65) 0 баллов I группа (летальность 1,2%) Амбулаторное лечение 1-2 балла II группа (летальность 8,15%) Наблюдение и оценка в стационаре 3-4 балла III группа (летальность 31%) Неотложная госпитализация Рис.2. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП 32 Обострение ХОБЛ Определение: хроническая обструктивная легочная болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание легких, характеризующаяся хронической обструкцией воздушных путей, что препятствует нормальному дыханию и не всегда обратима. Пациенты с ХОБЛ могут испытывать быстрое, иногда внезапное появление и длительные сохранение признаков ухудшения (нарастание одышки, гнойной мокроты и кашля). Это считается обострением ХОБЛ. Пациенты с ХОБЛ имеют в среднем 2-4 случая обострения ежегодно. Больше чем половина всех обострений происходит из-за вирусных инфекций. Вирусная инфекция дыхательных путей может способствовать последующему развитию бактериального обострения. Хронический бронхит Обострение хронического бронхита, определение: заболевание, связанное с длительным воздействием неспецифических раздражителей (табачный дым и др.) на дыхательные пути, сопровождающееся гиперсекрецией слизи и воспалительнодегенеративными изменениями бронхов и легочной ткани. Ключевой признак заболевания хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении по меньшей мере 3 мес в течение 2 последовательных лет при исключении других заболеваний/патологических состояний (туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.). Обострение хронического бронхита сопровождается усилением кашля, одышки, увеличением объема выделяемой мокроты, гнойным ее характером и/или повышением температуры тела. Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хронического бронхита в 1/2-2/3 случаев. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и т.д. Основные возбудители Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита ключевое положение занимают H.influenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis. В особых клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости - ОФВ1 меньше 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты) определенное этиологическое значение приобретают P.aeruginosa, S.aureus, энтеробактерии. Около 30% инфекционнозависимых обострений заболевания обусловлены вирусами гриппа/парагриппа, РСВ, риновирусами, коронавирусами. Выбор антимикробных препаратов При выборе АМП необходимо учитывать возраст пациента, выраженность синдрома бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие сопутствующих заболеваний, применение глюкокортикоидов и АМП (табл. 10). Таблица 10. Выбор антимикробных препаратов при обострении хронического бронхита и ХОБЛ[4] Особенности нозологической формы Основной возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты 33 Усиление одышки, H.influenzae увеличение объема S.pneumoniae и гнойности M.catarrhalis мокроты. Возраст до 65 лет, умеренная бронхообструкция (ОФВ1 і 50%), без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (менее 4 раз в год) Амоксициллин Доксициклин Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст 65 лет и старше и/или выраженная бронхообструкция (ОФВ1 < 50%), частые обострения (от 4 раз в год), сопутствующие заболевания, истощение, длительная терапия глюкокортикоидам и, продолжительност ь заболевания более 10 лет H.influenzae (возрастает удельный вес βлактамазопозитивн ых штаммов) S.pneumoniae M.catarrhalis Иногда Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавула нат Левофлоксацин Моксифлоксацин Постоянное отделение гнойной мокроты, частые обострения H.influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Enterobacteriaceae P.aeruginosa Ципрофлоксацин Амоксициллин/клавула нат Азитромицин Кларитромицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Антисинегнойные β-лактамы Азтреонам В связи с тем, что обострение хронического бронхита в большинстве случае имеет нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. В случае тяжелого обострения у ослабленных пациентов или у тех, кто находится в стационаре, может потребоваться парентеральное введение АМП. Продолжительность антибиотикотерапии - 714 дней. [4] Симптомы обострения ХОБЛ: обычные симптомы, но наихудшие включают нарастание одышки и свистящего дыхания, усиление кашля с или без мокроты, и изменение цвета или 34 количества мокроты. Кроме того, может наблюдаться лихорадка, бессонница, усталость, депрессия, и нарушение сознания. Диагноз: ставиться на основании усиления одышки, кашля с мокротой, гнойной мокротой у пациентов с ХОБЛ. Влажные хрипы, крепитация и свистящие хрипы являются общими, не специфическими данными. Основные нарушения часто выявляет аускультация. Быстрый анализ на СРБ может уверенно идентифицировать пациентов с бактериальной этиологией. Высокий СРБ и лейкоцитоз - индикаторы бактериальной инфекции. Рентген может быть полезным для дифференциального диагноза обострения ХОБЛ и пневмонии. Лечение: в легких случаях лечение антибиотиками не окажет влияния на общее состояние, пациентам не будет пользы от лечения антибиотиками. При обострении хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) предлагается использовать критерии Антонезена (Anthoniesen, 1987) Для назначения антибиотиков учитываются три больших критерия: [6] 1) Усиление одышки. 2) Увеличение количества мокроты. 3) Увеличение гнойной мокроты. Наличие всех трёх критериев рассматривалось как основание для назначения антибиотиков. Направление на госпитализацию нужно рассматривать, если пациент имеет тяжелое или очень тяжелое обострение ХОБЛ и находится на пороге дыхательной недостаточности. Выбор антибиотика плохо аргументирован, поскольку недостаточно свидетельств об эффективности соответствующих антибиотиков. В скандинавских странах, пневмококк почти всегда чувствительный к пенициллину (у < 2% снизилась чувствительность к пенициллину), в то же время было обнаружено распространение резистентности в других странах. Haemophilus influenzae in vitro (в пробирке) чувствителен к пенициллину, но необходимы очень высокие концентрации в естественных условиях in vivo, чтобы победить бактерии. Moraxella catarrhalis является почти всегда стойкой к пенициллину из-за выработки β-лактомазы. Рекомендации для лечения антибиотиками В случае отсутствия эффекта от лечения в течение двух дней, продолжению терапии антибиотиками должно предшествовать исследование мокроты или секрета трахеи на бактериальную культуру. Направление на госпитализацию рассматривают, если: - резко выражена одышка с сердечной недостаточностью - тахипное ( > 20/мин) - “округлённые губы” при дыхании (непроизвольно напряженные губы во время выдоха) - нарушения остро возникшие - недавно развившийся цианоз - отмечается снижение уровня ежедневной функциональной нагрузки 35 Выявление пациентов с ИДП, которые, подвергаются риску развития осложнений Немедленное назначение антибиотиков и/или дальнейшего соответствующего дополнительного обследования и тщательного контроля за состоянием требуют пациенты (взрослых и детей) в следующих случаях: Если пациент в тяжёлом состоянии. Если у пациента есть симптомы и признаки, указывающие на серьезное заболевание и / или осложнения (в частности, пневмонию, мастоидит, абсцесс перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, внутриорбитальные и внутричерепные осложнения) Если пациенты с высоким риском серьезных осложнений из-за уже существующих сопутствующих заболеваний. Это пациенты с серьёзными заболеваниями сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечной патологии, иммуносупрессии, муковисцидозом, а также дети, которые родились преждевременно Если пациент старше 65 лет с острым кашлем и имеющих два или более следующих критериев или старше 80 лет с острым кашлем и один или более следующих критериев: Госпитализация в предыдущем году Диабета I или II типа Застойной сердечной недостаточности в анамнезе Текущее использование оральных глюкокортикоидов Для таких пациентов не должна использоваться тактика отсроченного назначения антибиотиков. Тест на С – реактивный белок (СРБ) быстрый анализ в диагнозе острых респираторно вирусных инфекций К сожалению, большинство исследований (общий анализ крови, СОЭ, флюорография, рентгенография, бактериологические и вирусологические исследования и др.) не позволяют получить быстрый результат непосредственно на приёме. Поэтому врач не может решить вопрос о необходимости назначения антибиотиков, не имея информации о возможной бактериальной природе заболевания и выраженности воспалительного процесса, опираясь только на клинику. Часто антибиотики назначаются без показаний, «на всякий случай». [6,7] Экспресс анализ на С-реактивный белок (СРБ) выполняется за 3-4 минуты и помогает при дифференциальной диагностике вирусных и бактериальных инфекций в общей врачебной практике. СРБ это белок острой фазы, вырабатываемой печенью в ответ на повреждение ткани. СРБ – самый чувствительный белок острой фазы, индикатор воспаления, концентрация которого в крови увеличивается в соответствие с активностью процесса. Реакция СРБ начинается в течение 6-12 часов от начала заболевания и обычно достигают своего максимума после 48-72 часов и может нормализоваться через 7-8 дней после начала острой инфекции. Когда причина устраняется, СРБ быстро снижается и поэтому он подходит для отслеживания эффекта от лечения. Бактериальные инфекции обычно сопровождаются самыми высокими уровнями СРБ (100 мг/л и выше) по сравнению с вирусными инфекциями. [9,10,/6,7, 9, 20,45,56,86] При эффективной терапии концентрация СРБ снижается уже на следующий день. Если этого не происходит, вопрос о выборе необходимого антибактериального лечения необходимо решать с учетом изменений уровня СРБ. Измерение СРБ может быть уместным в клинических ситуациях, когда есть сомнение, какова природы инфекция, бактериальная или вирусная, и когда нет никаких других более 36 надёжных тестов. Концентрация СРБ в сыворотке в норме <10 mg/l. Показатель СРБ <20 mg/l указывает на вирусную инфекцию. СРБ может быть полезным тестом при пневмонии, при остром синусите, при остром тонзиллите, при бронхите, при обострении ХОБЛ. [6, 7, 20, 21, 22, 23, 73, 74] С – реактивным белком (СРБ) СРБ – белок острой фазы, вырабатываемый печенью в ответ на повреждение ткани любого вида (например, воспаление, инфекция, некроз или рак) СРБ - самый чувствительный белок острой фазы. СРБ - индикатор воспаления, концентрация в крови увеличивается и соответствует активности процесса. Реакция СРБ начинается в течение 6-12 часов от начала и обычно достигают своего максимума после 48-72 часов. Концентрация СРБ удваивается каждые 8 часов и может достигнуть уровня в 1000 раз выше нормальной концентрации. СРБ имеет короткий период полураспада (20 часов) и может нормализоваться через 78 дней после начала острой инфекции. Когда причина устраняется, СРБ быстро падает и поэтому он подходит для отслеживания эффекта от лечения. Бактериальные инфекции обычно связаны с высоким уровнем воспаления и высоким уровнем СРБ по сравнению с вирусными инфекциями. Концентрация СРБ в сыворотке в норме <10 mg/l. Показания для измерения СРБ Измерение СРБ может быть уместным в клинических ситуациях, когда есть сомнение, какой природы инфекция, бактериальной или вирусной, и когда нет никаких других более надёжных тестов. В случае низкого уровня СРБ пациент не имеет серьёзного заболевания желательно “подождать и понаблюдать” без антибиотиков. Тест может быть повторен после нескольких дней, и рост может указать на бактериальную инфекцию. Измерение СРБ - диагностический инструмент, который не может быть единственным, но который может помочь в процессе принятии клинического решения. СРБ может быть полезен Острый синусит[9,10,14,26,27] СРБ напрямую связан с наличием гнойного секрета в верхнечелюстных пазухах. Низкий уровень СРБ (<10 mg/l) через 7-10 дней симптоматики не указывает на бактериальную инфекцию. Врачи общей практики, имеющие возможность пользоваться СРБ реже назначают антибиотики пациентам с острым синуситом, чем врачи, не использующие СРБ. Респираторные инфекции нижних дыхательных путей Есть связь между высоким уровнем СРБ и рентгенографическими изменениями в грудной клетке у взрослых с симптомами инфекций нижних дыхательных путей. Бактериальные инфекции у взрослых обычно вызывают уровень СРБ > 50 mg/l Показатель СРБ <20 mg/l указывает на отсутствие бактериальной инфекции. 37 Выполнение теста СРБ в общей врачебной практике может значительно уменьшить необоснованное назначение антибиотиков. СРБ - самый чувствительный тест, чтобы выявить пациентов с пневмонией в общей врачебной практике. Показано использование СРБ при обострении ХОБЛ для выявления бактериальной инфекции. Нет показаний для СРБ в случае: Ангина Стрептококк A – более чувствительный и определенный тест, чтобы дифференцировать вирусные и бактериальные инфекции. Средний отит Недостаточно практических значимых исследований Скромная диагностическая ценность исследований среди стационарных больных. Тест на антиген Стрептококка А (Тест на стрептококк А) Тест на антиген гемолитического стрептококка А – быстрый экспресс анализ для диагностики стрептококков группы А (Streptococcus pyogenes) [22, 23]. Tест на стрептококк А используется у пациентов с ангиной, чтобы определить микробиологическую причину инфекции. Бактериальная культура из гортани – золотой стандарт для диагностики стрептококков группы А, стрептококковой инфекции, но чтобы получить результат необходимо 24-48 часов. Тест на стрептококк А занимает лишь несколько минут. При положительном результате терапия антибиотиком может быть начата немедленно. Тест на стрептококк A имеет чувствительность приблизительно 95% и специфичность приблизительно 98 %. Тест на антиген Стрептококка А (Тест на стрептококк А) Тест на стрептококк А – быстрый тест, используемый, чтобы диагностировать стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes) Выполнение теста на стрептококк А тест на стрептококк А используется у пациентов с ангиной, чтобы определить бактериальную причину инфекции. Бактериальная культура из гортани – золотой стандарт для диагностики стрептококков группы А, стрептококковой инфекции, но процедура занимает 24-48 часов чтобы получить результат. Тест на стрептококк А занимает несколько минут для выполнения. Стрептококки чувствительны к пенициллину, и терапия антибиотиком может быть начата немедленно, когда тест положителен. Показания для выполнения теста на стрептококк А Возможная бактериальная инфекция: Пациенты с ангиной и наличием 2 или больше критериев «Centor» возможно могут иметь, бактериальную инфекцию и им необходим тест на стрептококк А. 38 o o o o Критерии «Centor» Лихорадка> 38.5 градусов Болезненная шейная лимфоаденопатия или лимфоаденит Гнойные миндалины Отсутствие кашля Когда тест на стрептококк А не показан Вероятная вирусная инфекция: Пациенты с ангиной, сопровождаемой признаками, указывающими на вирусную инфекцию (например, кашель, насморк, охриплость голоса, генерализованная лимфоаденопатия, высыпания на небе) и/или возникновение только одного из критериев «Centor» возможно могут иметь вирусную инфекцию. У этих пациентов тест на стрептококк А не должен делаться из-за возрастания риска ложно положительных результатов. Вероятная бактериальная инфекция: Пациенты с наличием ≥ 2 критериев «Centor» могут, вероятно, иметь бактериальную инфекцию, но одна клиническая картина не может определить этиологию. Поэтому, эти пациенты подлежат тесту на стрептококк А и, если только результат положительный необходимы антибиотики,. Эффективность теста на стрептококк А Стрептококк A имеет чувствительность приблизительно 95 % и специфичность приблизительно 98 %. Ложно отрицательные результаты исследования могут произойти, если получено недостаточно материала (антигена) в процессе взятия мазка. Ложно положительные - могут произойти, если в гортани пациента происходит обильный рост Staphylococcus aureus. Выполнение тест на стрептококк А Тест на стрептококк А требует взятия мазка из гортани инфицированного пациента. Хорошая техника теста является решающей, и мазок должен всегда браться с обеих миндалин, из устья крипт миндалин и задней стенки глотки. Не следует прикасаться тампоном к другим участкам слизистой оболочки до и после забора материала. Рисунок 3. Общий вид теста на стрептококк А 39 Существующие на сегодня экспресс-тесты можно разделить на 3 поколения. Первые два поколения основаны на выявлении антигена группового полисахарида БГСА. Наименее чувствительная тест-система – I-го поколения основана на реакции агглютинации (чувствительность 55%, специфичность – 90%). Наиболее широко сейчас используются экспресс тесты на БГСА II поколения, основанные на методе иммуноферментного анализа, хроматографии или оптическом иммунном анализе (чувствительность 87%, специфичность – 97%). Тесты III поколения основаны на выявлении участков специфических участков ДНК БСГА (ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция). Их чувствительность и специфичность приближается к культуральному методу. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать безопасность препаратов для плода. Недопустимо применение фторхинолонов в течение всего периода беременности, ко-тримоксазола в I и III триместрах, а метронидазола – в I триместре беременности. Аминогликозиды можно использовать только по жизненным показаниям. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать эритромицину, спирамицину, азитромицину, нельзя применять кларитромицин. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ В период кормления грудью противопоказаны доксициклин, фторхинолоны, котримоксазол, метронидазол. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ДЕТЕЙ У детей такая нозологическая форма, как обострение хронического бронхита, практически не встречается. Острый бронхит, имеющий у взрослых, как правило, вирусную этиологию и не требующий назначения АМП, в детском возрасте может ассоциироваться с наслоением бактериальной флоры (пневмококк, микоплазмы, хламидии). Поэтому при остром бронхите у детей в редких случаях может потребоваться проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются амоксициллин или современные макролиды. У новорожденных преобладает внутриутробное и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных – после 1,5-3 мес. Внутриутробная пневмония чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрицательными бактериями (E.coli, K.Pneumoniae), реже – S.aureus, L.monocytogenes, T.pallidum. Возможны ассоциации с ЦМВ, ВПГ и грибами рода Candida. В редких случаях пневмония может быть вызвана P.carinii. При внутриутробной пневмонии препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином. Лечение пневмонии у новорожденных практически всегда проводится в стационаре. АМП вводятся парентерально. В лечении нозокомиальной пневмонии, особенно поздних вентиляционных, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами или монотерапия имипенемом. 40 Пневмонию у детей в возрасте от 1 до 6 мес можно разделить на две группы: типичную фокальную (очаговую, сливную), развивающуюся на фоне высокой лихорадки, и атипичную - с преимущественно диффузными изменениями в легких, при невысокой или нормальной температуре тела. Наиболее частыми возбудителями типичной пневмонии являются вирусы (РСВ, парагриппа и др.), E.coli и другие энтеробактерии, стафилококки. Пневмококки и H.influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%). При типичной пневмонии применяют амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными АМП являются цефалоспорины II-III поколения. При хламидийной (C. trachomatis) пневмонии препаратами выбора являются современные макролиды. При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкозамиды, метронидазол, карбапенемы, при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол. Среди возбудителей пневмонии у детей от 6 мес до 6 лет преобладает S.pneumoniae. Реже встречаются H.influenzae тип В (до 10%). Пневмонии, вызванные M.pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже выделяют C.pneumoniae. Лечение нетяжелой, неосложненной пневмонии у детей, живущих в хороших социальнобытовых условиях, проводится амбулаторно с использованием пероральных препаратов. АМП выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию антибиотикассоциированной диареи предпочтительны макролиды. У детей старше 7 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является S.pneumoniae (35-40%). Увеличивается частота атипичных возбудителей M.pneumoniae и C.pneumoniae. Нетяжелая пневмония лечится в основном на дому с использованием пероральных АМП. Препаратами выбора являются амоксициллин или совеременные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин). Тяжелые формы пневмонии у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины. Можно сочетать β-лактамы с современными макролидами, реже с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Нозокомиальная пневмония у детей по этиологии практически не отличаются от пневмоний у взрослых. Соответственно строится и лечебная тактика. Использование фторхинолонов детям противопоказано. По жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы может назначаться ципрофлоксацин. Детям до 8 лет противопоказан доксициклин; ко-тримоксазол нежелательно применять в первые 2 мес жизни. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА У людей пожилого возраста частота инфекций НДП увеличивается, что связано с такими предрасполагающими факторами, как частичная атрофия (особенно у курящих) и низкая активность реснитчатого эпителия ДП, понижение общего иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому проведение антибиотикотерапии должно строиться с учетом возможного влияния этих неблагоприятных факторов. 41 В связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования АМП. В первую очередь это касается аминогликозидов и котримоксазола. При имеющейся патологии печени и ЖВП возможно изменение кинетики ряда АМП, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон в связи с повышенным риском развития псевдохолелитиаза. Таблица 11. Дозы антибиотиков для лечения инфекций НДП у взрослых[6] Препарат Доза (для взрослых) Бензилпенициллин 1-3 млн ЕД в/в каждые 4-6 ч Оксациллин 2,0 г в/в каждые 4-6 ч Ампициллин 0,5-1,0 г внутрь, 1,0-2,0 г в/в или в/м каждые 6 ч Амоксициллин 0,5 г внутрь каждые 8 ч Амоксициллин/клавуланат 0,625 г внутрь каждые 6-8 ч 1,2 г в/в каждые 6-8 ч Ампициллин/сульбактам 1,5-3,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 4-6 ч Пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 ч Цефазолин 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч Цефуроксим 0,75-1,5 г в/в, в/м каждые 8 ч Цефуроксим аксетил 0,5 г внутрь каждые 12 ч Цефотаксим 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 4-8 ч Цефтриаксон 1,0-2,0 г в/в, в/м каждый 24 ч Цефтазидим 2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч Цефоперазон 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч Цефоперазон/сульбактам 2-4 г в/в, в/м каждые 8-12 ч Цефаклор 0,5 г внутрь каждые 8 ч Цефепим 2,0 г в/в каждые 12 ч Имипенем 0,5 г в/в каждые 6-8 ч Меропенем 0,5 г в/в каждые 6-8 ч 42 Азтреонам 2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч Эритромицин 0,5 г внутрь каждые 6 ч 1,0 г в/в каждые 6 ч Кларитромицин 0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г в/в каждые 12 ч Азитромицин 3-дневный курс: по 0,5 г внутрь каждые 24 ч 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г каждые 24 ч Спирамицин 3 млн МЕ внутрь каждые 12 ч 1,5-3,0 млн МЕ в/в каждые 8-12 ч Мидекамицин 0,4 г внутрь каждые 8 ч Гентамицин 4-5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч Тобрамицин 5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч Нетилмицин 4-6 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч Амикацин 15 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч 0,4 г в/в каждые 12 ч Офлоксацин 0,4 г внутрь и в/в каждые 12 ч Левофлоксацин 0,5 г внутрь каждые 24 ч 0,5 г в/в каждые 24 ч Моксифлоксацин 0,4 г внутрь каждые 24 ч Линкомицин 0,5 г внутрь каждые 6-8 ч 0,6-1,2 г в/в, в/м каждые 12 ч Клиндамицин 0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч 0,15-0,6 г внутрь каждые 6-8 ч Ванкомицин 1,0 г в/в каждые 12 ч Рифампицин 0,5 г в/в каждые 12 ч Доксициклин 0,2 г внутрь или в/в каждые 24 ч Метронидазол 0,5 г внутрь каждые 8 ч 0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч 43 Таблица 12. Типичные ошибки при антибиотикотерапии инфекций НДП[6] Назначение Комментарий По выбору препарата Гентамицин пневмонии при внебольничной Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных микроорганизмов Ампициллин внутрь внебольничной пневмонии при Низкая биодоступность при приеме внутрь Ко-тримоксазол при внебольничной Распространенность в России резистентных пневмонии S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов Рутинное назначение нистатина Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты По срокам начала антибиотикотерапии Позднее антибиотикотерапии начало Назначение АМП позже 4 ч после установления диагноза внебольничной пневмонии ведет к увеличению смертности По длительности терапии Частая смена АМП в процессе Показания для замены АМП: лечения, "объясняемая" опасностью а) клиническая неэффективность, о которой можно развития резистентности судить через 48-72 ч терапии; б) развитие серьезных НР, требующих отмены АМП; в) высокая потенциальная токсичность АМП (например, аминогликозидов), ограничивающая длительность их применения Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии 44 Список литературы 1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Москва, 2010 г. 2. Общая врачебная практика. Национальное руководство. В 2-х томах. Том 1, 2013 г. /Под ред. Денисова И.Н., Лесняк О.М. 3. EPOS. Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальным полипам, 2012. http://ep3os.org/p_translations2012.php?id=russia 4. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицины (под ред. Денисова И.Н., Кулакова В.И., Хаитова Р.М. и др;. пер. с англ.). 2002 5. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзилофарингита»,Москва, 2014- 24 с.- ФЭМБ http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001405653S/HTML/# 6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова) 2000-2007 НИИАХ СГМА 7. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.-2014.-27 с. ФЭМБ http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001405617S/HTML/#1/z 8. Реуцкий А., Денисов И., Заугольникова Т., Управление качеством медицинской помощи в общей врачебной практике // Врач— 2011 — № 2 — С. 70 – 73. 9. Реуцкий А.А., Егорова Е.А., Бьеррум Л. и др. Первые результаты проекта по улучшению диагностики инфекций дыхательных путей, рациональному назначению антибиотиков в общей врачебной практике и снижению бактериальной резистентности к антибиотикам // Российский семейный врач — 2010 — Т. 14, №2 — С. 27–34. 10. Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010 г. 11. Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Москва, 2014г. http://pulmonology.ru/publications/guide.php 12. Respiratory tract infections - antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); Centre for Clinical Practice. 2008 Jul. 121 p. (Clinical guideline; no. 69) 13. Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree, Theodore G. Ganiats, Alejandro Hoberman, Mary Anne Jackson, Mark D. Joffe, Donald T. Miller, Richard M. Rosenfeld, Xavier D. Sevilla, Richard H. Schwartz, Pauline A. Thomas and David E. Tunkel. 14. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 15. American Academy of Pediatrics (AAP) and American Academy of Family Physicians.// Pediatrics 2013;131;e964; originally published online February 25, 2013; DOI: 10.1542/peds.2012-3488; http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964.full.pdf 16. Altiner A (2004) Acute cough. A qualitative analysis of how GPs manage the consultation when patients explicitly or implicitly expect antibiotic prescriptions. Family Practice 21: 500-6. 45 17. Andre M., Odenholt I., Schwan A. et al. Upper respiratory tract infections in general practice: diagnosis, antibiotic prescribing, duration of symptoms and use of diagnostic tests // Scand J Infect Dis. 2002; Vol. 34, P. 880–886. 18. Anthonisen, N., Manfreda, J., Warren, C., Hershfield, E., Harding, G. and Nelson, N. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: P. 196–204. 19. Anzai Y, Jarvik JG, Sullivan SD et al. (2007) The cost-effectiveness of the management of acute sinusitis. American Journal of Rhinology 21: 444-51. 20. Arnold S.R, Straus S.E. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 4. Art. No.: CD003539. DOI: 10.1002/14651858.CD003539.pub2. 21. Arroll B, Kenealy T (2005) Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.pub2. 22. Arroll B, Kenealy T, Kerse N (2002) Do delayed prescriptions reduce the use of antibiotics for the common cold? A single-blind controlled trial. Journal of Family Practice 51: 324-8. 23. Arroll B, Kenealy T, Kerse N (2003) Do delayed prescriptions reduce antibiotic use in respiratory tract infections? A systematic review [erratum: Br J Gen Pract 2004 54: 138]. British Journal of General Practice 53: 871-7. 24. Ashworth M, Charlton J, Ballard K et al. (2005) Variations in antibiotic prescribing and consultation rates for acute respiratory infection in UK general practices 1995-2000. British Journal of General Practice 55: 603-8. 25. Balk EM, Zucker DR, Engels EA et al. (2001) Strategies for diagnosing and treating suspected acute bacterial sinusitis: a cost-effectiveness analysis. Journal of General Internal Medicine 16(10): 701-11. 26. Bircan, A., Gokirmak, M., Killic, O., Ozturk, O. and Akkarya, A. C-reactive protein levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease: role of infection. Med Princ Pract 2008; 17: P. 202–208. 27. Bjerrum L., Gahrn-Hansen B., Munck A.P. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis // Br. J. Gen. Pract.– 2004; 54: P. 659–662. 28. Bjerrum L., Munck A., Gahrn-Hansen B. et al. Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield and Use of Antimicrobial Drugs in the Treatment of Respiratory Tract Infections (HAPPY AUDIT) // BMC Family Practice, 2010; DOI:10.1186/1471-2296-11-29. 29. Bjerrum L, Munck A , Gahrn-Hansen B, Hansen MP , Jarbol DE , Cordoba G , et al . Health Alliance for prudent antibiotic prescribing in patients with respiratory tract infections (HAPPY AUDIT): Impact of a non-randomised multifaceted intervention programme. BMC Family Practice. 2011; 12:52. 30. Boussekey l\l, Leroy 0, Georges H, ef al. Diagnostic and prognostic values of admission procalcitonin levels in community-acquired pneumonia in an intensive care unit. Infection 2005;33:257-63. 31. Bont J (2007) A prediction rule for elderly primary-care patients with lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal 29: 969-75. 32. Britten N, Jones R, Murphy E et al. (2008) Qualitative research methods in general practice and primary care. Family Practice 12: 104-14. 33. Brunkhorst FM, Al-Nawas B, Krummenauer F, ef al. Procalcitonin, C-reactive protein and APACHE II score for risk evaluation in patients with severe pneumonia. Clin Microbiol Infect 2002;8:93-100. 46 34. Butler CC, Rollnick S, Pill R et al. (1998) Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 317: 637-42. 35. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med 2008;121:219-25. 36. Centor RM, Witherspoon J, Dalton H et al. (1981) The diagnosis of Strep throat in adults in the emergency room. Med Decision Making Vol.1, No. 3: 239-46. 37. Coco AS (2007) Cost-effectiveness analysis of treatment options for acute otitis media. Annals of Family Medicine 5(1): 29-38. 38. Cooper R, Hoffman J, Barlett J et al. (2001) Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Annals of Emergency Medicine Vol.37, No.6: 711-9. 39. Couchman GR, Rascoe TG, Forjuoh SN (2000) Back-up antibiotic prescriptions for common respiratory symptoms - Patient satisfaction and fill rates. Journal of Family Practice 49: 907-13. 40. Coelho L, Povoa P, Almeida E, ef al. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course. Crit Care 2007;11(28). 41. Dagnelie CF, VanderGraaf Y, DeMelker RA et al. (1996) Do patients with sore throat benefit from penicillin - a randomized double-blind placebo-controlled clinical-trial with penicillin-v in general-practice. British Journal of General Practice 46: 589-93. 42. Damoiseaux RA, Rovers M, Van Balen F et al. (2006) Long-term prognosis of acute otitis media in infancy: determinants of recurrent acute otitis media and persistent middle ear effusion. Family Practice 23: 40-5. 43. Davey P (1994) Assessing the cost-effectiveness of antibiotic treatment of pharyngitis and acute otitis media. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 55(Supplement A): 2-13. 44. De Bock GH, van Erkel AR, Springer MP et al. (2001) Antibiotic prescription for acute sinusitis in otherwise healthy adults: clinical cure in relation to costs. Scandinavian Journal of Primary Health Care 19(1): 58-63. 45. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB (2006) Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub3. 46. Dippel DW, Touw-Otten F, Habbema JD (1992) Management of children with acute pharyngitis: a decision analysis.[see comment]. Journal of Family Practice 34: 149-59. 47. Dowell J, Pitkethly M, Bain J et al. (2001) A randomised controlled trial of delayed antibiotic prescribing as a strategy for managing uncomplicated respiratory tract infection in primary care. British Journal of General Practice 51: 200-5. 48. Dunn N, Lane D, Everitt H et al. (2007) Use of antibiotics for sore throat and incidence of quinsy. British Journal of General Practice 57: 45-9. 49. Edwards M, Dennison J, Sedgwick P (2003) Patients' responses to delayed antibiotic prescription for acute upper respiratory tract infections. British Journal of General Practice 53: 845-50. 50. Fahey T, Smucny J, Becker L et al. (2004) Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub2. 51. Flanders SA, Stein J, Shochat G, et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004;116:529-35. 52. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Baroody F. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012 Mar (23): 17298; www.rhinologyjournal.com; www.ep3os.org 47 53. Fransen G, van Marrewijk C, Mujakovic S et al. (2007) Pragmatic trials in primary care. Methodological challenges and solutions demonstrated by the DIAMOND-study. BMC Medical Research Methodology 7. 54. Fraser R (1999) Clinical method: a general practice approach. 55. Castro-Guardiola A, Armengou-Arxe A, Viejo-Rodriguez A, ef al. Differential diagnosis between community-acquired pneumonia and non-pneumonia diseases of the chest in the emergency ward. Eur J Intern Med 2000;11:334-9. 56. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults, Pneumonia Guidelines Committee of the British Thoracic Society Standards of Care Committee, British Thoracic Society Standards of Care, 1/1/ S Lim, S V Baudouin, R C George, A T Hill, C Jamieson, I Le Jeune, J T Macfarlane,R C Read, H J Roberts, M L Levy,M Wani, M A Woodhead, Thorax, An International journal of respiratory medicine, journal of the British Thoracic Society, October 2009, Vol. 64, Supplement III, Pages iii1- iii55. 57. Gerber MA, Randolph MF, DeMeo KK et al. (1990) Lack of impact of early antibiotic therapy for streptococcal pharyngitis on recurrence rates. Journal of Pediatrics 117: 853-8. 58. Gill P, Roalfe A (2001) Antibiotic prescribing by single handed general practitioners: secondary analysis of data. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 26: 195-9. 59. Gill P, Scrivener G, LLoyd D et al. (1996) The effect of patient ethnicity on prescribing rates. Health Trends 27: 111-4. 60. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL et al. (2004) Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD000219. DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub2. 61. Godwin M, Ruhland L, Casson I et al. (2003) Pragmatic controlled clinical trials in primary care: the struggle between external and internal validity. BMC Medical Research Methodology 3. 62. Hansson LO, Hedlund JU, Ortqvist AB. Sequential changes of inflammatory and nutritional markers in patients with community-acquired pneumonia. Scand J Clin Lab Invest 1997;57:111-8. 63. Hansson L0. Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis. Infection 2000;28:68-73. 64. Holmberg H, Bodin L, Jdnsson I, ef al. Rapid aetiological diagnosis of pneumonia based on routine laboratory features. Scand J Infect Dis 1990;22:537-45. 65. Hay AD (2004) Predicting complications from a acute cough in pre-school children in primary care: A prospective cohort study. British Journal of General Practice 54: 9-14. 66. Hay AD, Gorst C, Montgomery A et al. (2007) Validation of a clinical rule to predict complications of acute cough in preschool children: a prospective study in primary care. British Journal of General Practice 57: 530-7. 67. Hayden JA, Cote P, Bombadier C (2006) Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews. Annals of Internal Medicine 144: 427-37. 68. Heikkinen T, Jarvinen A (2003) The common cold. Lancet 361: 51-9. 69. Hillner BE, Centor RM (1987) What a difference a day makes: a decision analysis of adult streptococcal pharyngitis. Journal of General Internal Medicine 2: 244-50. 48 70. Janet R Casey, MD, and Michael E Pichichero, MD. Acute otitis media: Update 2015. American Academy of Pediatrics joined with the American Academy of Family Physicians. http://contemporarypediatrics.modernmedicine.com/contemporary-pediatrics/news/acute-otitismedia-update-2015?page=full 71. Koskinen H, Rautakorpi UM, Sintonen H et al. (2006) Cost-effectiveness of implementing national guidelines in the treatment of acute otitis media in children. International Journal of Technology Assessment in Health Care 22(4): 454-9. 72. Kruger S, Ewig S, Marre R, et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J 2008;31:349-55. 73. Kruger S, Papassotiriou J, Marre R, ef al. Pro-atrial natriuretic peptide and pro-vasopressin to predict severity and prognosis in community-acquired pneumonia: results from the German competence network CAPNETZ. Intensive Care Med 2007;33:2069-78. 74. Lindbaek M (2006) Prescribing antibiotics to patients with acute cough and otitis media. British Journal of General Practice 56: 164-5. 75. Little P, Watson L, Morgan S et al. (2002) Antibiotic prescribing and admissions with major suppurative complications of respiratory tract infections: a data linkage study. British Journal of General Practice 52: 187-93. 76. Little P (2005) Delayed prescribing of antibiotics for upper respiratory tract infection. BMJ 331: 301-2. 77. Little P, Gould C, Williamson I et al. (2001) Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media. BMJ 322: 336-42. 78. Little P, Moore M, Warner G et al. (2006) Longer term outcomes from a randomised trial of prescribing strategies in otitis media. British Journal of General Practice 56: 176-82. 79. Little P, Rumsby K, Kelly J et al. (2005) Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. JAMA: Journal of the American Medical Association 293: 3029-35. 80. Little P, Williamson I, Warner G et al. (1997) Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 314: 722-7. 81. Llor C, Bjerrum L, Arranz J, Garcia G , Cots JM , Gonzalez Lopez-Valcarcel B , et al . Creactive protein testing in patients with acute rhinosinusitis leads to a reduction in antibiotic use. BMC Family Practice 2012 ; 29 : P. 653 – 658 . 82. Llor C., Bjerrum L., Munck A., Hansen M.P., Gloria Cristina Córdoba G.C., Eva Lena Stranderg E.L., Ingvar Ovhed I., Ruta Radzeviciene R., Cots J.M., Reutskiy A., Caballero L., Predictors for antibiotic prescribing in patients with exacerbations of COPD in general practice. Therapeutic Advances in Respiratory Disease June 2013 vol. 7 no. 3 P. 131-137 83. Macfarlane J, Holmes W, Gard P et al. (2002) Reducing antibiotic use for acute bronchitis in primary care: blinded, randomised controlled trial of patient information leaflet. BMJ 324: 91-4. 84. Macfarlane JT, Holmes WF, Macfarlane RM (1997) Reducing reconsultations for acute lower respiratory tract illness with an information leaflet: a randomized controlled study of patients in primary care. British Journal of General Practice 47: 719-22. 85. McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C et al. (2005) Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 115: 1455-65. 86. McNulty C, Boyle P, Nichols T et al. (2007) Don't wear me out - the public's knowledge of and attitudes to antibiotic use. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 59: 727-38. 87. Morris P, Leach A (2002) Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001094. DOI: 10.1002/14651858.CD001094.pub2. 49 88. Neuner JM, Hamel MB, Phillips RS et al. (2003) Diagnosis and management of adults with pharyngitis: a cost effectiveness analysis. Annals of Internal Medicine 139(2): 113-22. 89. Petersen I, Johnson AM, Duckworth G et al. (2007) Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 335: 982. 90. Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB et al. (1987) Adverse and beneficial effects of immediate treatment of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin. Pediatric Infectious Disease Journal 6: 635-43. 91. Pshetizky Y, Naimer S, Shvartzman P (2003) Acute otitis media - a brief explanation to parents and antibiotic use. Family Practice 20: 417-9. 92. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL et al. (2006) Antibiotics for acute otitis media: a metaanalysis with individual patient data. Lancet 368: 1429-35. 93. Singh S, Dolan JG, Centor RM (2006) Optimal management of adults with pharyngitis--a multicriteria decision analysis. BMC Medical Informatics & Decision Making 6: 14. 94. Smith RP, Lipworth BJ, Cree IA, ef al. C-reactive protein. A clinical marker in communityacquired pneumonia. Chest 1995;108:1288-91. 95. Spiro DM, Tay KY, Arnold DH et al. (2006) Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial. JAMA: Journal of the American Medical Association 296: 1235-41. 96. Spurling G, Del Mar C, Dooley L et al. (2007) Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD004417. DOI: 10.1002/14651858.CD004417.pub3. 97. Standing Medical Advisory Committee, Sub-Group on Antimicrobial Resistance (1998) The path of least resistance. [London]: [Department of Health]. 98. Stewart A, Philips RJM (1994) Antibiotic treatment for paediatric streptococcal pharyngitis: estimation of costs in general practice. British Journal of Medical Economics ,7:123-136. 99. Tsevat J, Kotagal UR (1999) Management of sore throats in children: a cost-effectiveness analysis. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 153(7): 681-8. 100.van Buchem, Peeters M, van T Hof M (1985) Acute otitis media a new treatment strategy. BMJ 290: 1033-7. 101.Van Howe RS, Kusnier LP (2006) Diagnosis and management of pharyngitis in a pediatric population based on cost-effectiveness and projected health outcomes. Pediatrics 117(3): 60919. 102. Weis, N. and Almdal, T. C-reactive protein - can it be used as a marker of infection in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? Eur J Intern Med, 2006; 17: P. 88– 91. 103.Williams Jr JW, Aguilar C, Cornell J et al. (2003) Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD000243. DOI: 10.1002/14651858.CD000243. 104.Williamson IG, Rumsby K, Benge S et al. (2007) Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis. JAMA: Journal of the American Medical Association 298: 2487-96. 105.Young J, De Sutter A, Merenstein D et al. (2008) Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 371: 908-14. 106.Zwart S, Sachs APE, Ruijs GJHM et al. (2000) Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 320: 1504. 50 Приложение №1. Клинический алгоритм "Применение антибиотиков в лечении инфекции дыхательных путей». 51
