На правах рукописи ЛАЛИАНЦИ Эка Ивановна КЛИНИКО

На правах рукописи
ЛАЛИАНЦИ
Эка Ивановна
КЛИНИКО-ПОПУЛЯЦИОННАЯ ОЦЕНКА
ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
14.01.12 – онкология
14.01.01– акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2014
1
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научноисследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова»
Минздрава России, руководитель отдела организации противораковой борьбы
Вахтанг Михайлович Мерабишвили
Доктор медицинских наук ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава,
ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии
Елена Вилльевна Бахидзе
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Российский
научный центр радиохирургических технологий» Минздрава России, руководитель
отделения радиохирургической гинекологии
Владимир Леонидович Винокуров
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ
«НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской
академии наук
Тарасова Марина Анатольевна
Ведущее научное учреждение: ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный
университет»
Защита состоится _____ ______________ 2014 года в _______ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова»
Минздрава России по адресу: 197758 г. Санкт–Петербург, пос. Песочный, ул.
Ленинградская, д. 68. Факс: (812) 439-95-67.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.
Петрова» Минздрава России, по адресу: Санкт–Петербург, пос. Песочный, ул.
Ленинградская, д. 68.
.
Автореферат разослан ______ ______________ 2014года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
И.И.Семенов
2
Общая характеристика диссертации
Актуальность проблемы
Тенденции динамики заболеваемости женщин гинекологическим раком в
отдельных географических регионах мира в целом свидетельствуют о росте числа вновь
заболевших раком шейки и тела матки (РШМ и РТМ). Не снижается заболеваемость и
смертность женщин от злокачественных новообразований яичников. Эти же
закономерности характерны и для России [Мерабишвили В.М. 2011, 2013, Чиссов В.И.,
Старинский В.В., 2013].
РШМ – злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может
быть предупреждено благодаря несомненным успехам в изучении этиологии заболевания
в связи с доказательством в ней роли онкогенных типов ВПЧ [Bosch X. Et al., 2002; Human
Papillomavirus and Related Cancer…, 2010; zur Hausen H., 1996, Walboomers J.V.M. et al.,
1999] и возможностям ранней диагностики с применением современных скрининговых
программ, обеспечивающих выявление и лечение предрака [Ашрафян и соавт., 2009;
Бохман Я.В. 1989; Новик В.И., 2012; Новикова Е.Г., 2007, 2013; Сафронникова Н.Р., 2007,
Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012]. Однако, на фоне снижения заболеваемости
РШМ в странах мира с высоким экономическим уровнем она остается очень высокой в
так называемых развивающихся странах. В России, в том числе в Санкт-Петербурге,
сохраняется высокая заболеваемость инвазивными формами РШМ, что свидетельствует
об отсутствии программ скрининга в стране [Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новик В.И.,
2012]. Эту ситуацию не спасают усовершенствования хирургического, лучевого и
химиотерапевтического методов лечения инвазивных форм РШМ, поскольку они имеют
свои ограничения. В связи, с чем отдаленные результаты остаются не вполне
удовлетворительными.
РТМ, как и РШМ, относится к социально зависимым заболеваниям, но с разными
факторами риска, что необходимо учитывать при разработке методов профилактики.
Эпидемиология РШМ тесно связана с факторами риска, характерными для населения,
низким социально-культурным уровнем жизни. Эпидемиология РТМ совпадает с
болезнями цивилизации (ожирением, сахарным диабетом и др.) [Берштейн Л.М., 2004].
Мировая статистика свидетельствует о существенном увеличении РТМ у женщин в
экономически развитых странах, такая же тенденция характерна и для России [Чиссов
В.И., Старинский В.В., 2013].
Заболеваемость женщин ЗНЯ практически не снижается [Винокуров В. Л., 2004,
Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новикова Е.Г.,2007; Cancer Incidence…,2007]Рост
заболеваемости и смертности от онкогинекологических заболеваний свидетельствует о
недостаточной эффективности применяемых методов профилактики, диагностики и
лечения рака, несмотря на все усилия, предпринимаемые в этой области. Наметившаяся
негативная тенденция диктует необходимость проведения исследований, направленных на
всесторонний анализ данных о заболеваемости и смертности с учетом оценки
эффективности оказания медицинской помощи таким больным.
Наиболее полное представление о распространенности основных опухолей
женских гениталий в мире можно получить из изданий МАИР “Рак на пяти континентах”
(тома I-X). Стандартизованные показатели заболеваемости женщин РШМ в различных
странах отличается в 10-15 раз.
Получение полных, точных и разнообразных сведений о заболеваемости населения
возможно только на основе популяционных раковых регистров, соответствующих
международным требованиям [Мерабишвили В.М., 1999, 2001, 2005, 2013; Сафронникова
Н.Р. 2006, 2007; Урманчеева А.Ф., 2006]. Однако до настоящего времени в
государственной отчетности (ф. № 7) в целом по стране информация по рубрикам С55
(злокачественное новообразование матки неуточненной локализации) и С57
(злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов)
3
отсутствует, что не позволяет получить полную информацию о распространенности
опухолей женских гениталий в целом (МКБ-10, рубрики С51-58).
В СССР и России после введения в 1953 г. обязательного учета злокачественных
новообразований среди онкогинекологических заболеваний был представлен только рак
матки, сведения о смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий
включали рак женских половых органов (всего), в том числе рак матки. В последующие
годы свод онкогинекологической заболеваемости, вплоть до 1990 года осуществлялся
только по раку шейки матки.
В Ленинграде, начиная с 1980 года, разработка данных заболеваемости
злокачественными новообразованиями женских гениталий осуществлялась по РШМ,
РТМ,
РЯ
и
хорионэпителиоме
[Мерабишвили
В.М.,
1991].
Перечень
онкогинекологических локализаций в государственной отчетности был расширен в 1989
году, однако более редкие локализации новообразований (вульва и влагалище) были
включены в государственную отчетность только с 2011 года. Учет новообразований
шейки матки in situ стал осуществляться только с 1989 года.
Данные о смертности от злокачественных новообразований являются важным
источником контроля достоверности данных о заболеваемости населения с
использованием показателя достоверности учета больных.
Оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий возможна только на
основе адекватной оценки выживаемости больных.
Анализ данных о заболеваемости, смертности и выживаемости онкологических
больных позволяет в целом оценить эффективность оказания им медицинской помощи.
Цель работы
Представить объективный анализ оценки эффективности оказания медицинской
помощи онкогинекологическим больным на основе клинических и популяционных
данных.
Задачи исследования
Учитывая многоплановость взятой для исследования проблемы, сформулированы
следующие конкретные задачи:
1. Изучить динамику и структуру онкогинекологической заболеваемости и
смертности женщин на основе новых информационных технологий.
2. На основании клинических и популяционных данных исследовать причины
неудовлетворительной динамики заболеваемости женщин РШМ и низкого уровня
диагностики преинвазивного рака (Ca in situ).
3. Определить
вероятность
риска
возникновения
вирусозависимого
гинекологического рака на основе данных о частоте обнаружения вируса папилломы
человека (ВПЧ) в группах обследованных женщин в различных медицинских центрах
Санкт-Петербурга.
4. Изучить течение и прогноз дисплазии и преинвазивной карциномы шейки матки у
беременных женщин.
5. Оценить состояние эффективности лечебной помощи больным в различных видах
стационаров с учетом стадии заболевания.
6. Изучить динамику наблюдаемой, скорректированной и относительной
выживаемости онкогинекологических больных за период с 1994 по 2010 год с учетом
возраста, стадии заболевания, гистологического типа опухоли и других параметров.
7. Разработать вариантный прогноз онкогинекологической заболеваемости и
выживаемости онкогинекологических больных.
4
Научная новизна работы
Впервые:
- проведено многоуровневое (популяционное, госпитальное) и многоплановое
(клинико-морфологическое, прогностическое) исследования онкогинекологических
больных;
- изучена динамика онкогинекологической заболеваемости женщин за длительный
период наблюдения по всем основным локализациям на основе новых информационных
технологий (с 1980 по 2012 гг.);
- проведен анализ 1, 5 и 10-летней наблюдаемой и относительной выживаемости по
всем онкогинекологическим локализациям (с 1994 по 2010 гг.);
- проведен анализ динамики наблюдаемой выживаемости по основным
гистологическим типам опухолей по всем онкогинекологическим локализациям;
- исследована динамика 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости
онкогинекологических больных, леченных в специализированных онкологических
учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети с учетом стадии
заболевания;
- изучен комплекс уточняющих диагностических методик для профилактики
вирусозависимого рака;
- разработан вариантный прогноз онкогинекологической заболеваемости и
выживаемости.
Научно-практическая значимость
Исследование закономерностей динамики онкогинекологической заболеваемости,
смертности и расчета показателей выживаемости на госпитальном и популяционном
уровне, проведенное по международным стандартам способствует получению
объективных показателей для сравнения эффективности противораковых мероприятий на
различных территориях, может служить надежным справочным материалом в
практической работе врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Расчеты динамики онкогинекологической заболеваемости, проведенные за
длительный период на основе новых информационных технологий, позволяют сделать
более точные расчеты прогностических показателей для планирования развития
онкологической службы.
2. Широкое использование международных стандартов в формировании базы данных
госпитальных и популяционных раковых регистров и в расчетах показателей
наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости существенно повысит
надежность исчисляемых критериев деятельности онкологической службы.
Внедрение результатов исследований в практику
Результаты исследования нашли отражение в научных работах, внедрены и
используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в учебном процессе кафедр онкологии ГБОУ ВПО
«Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.
И.П. Павлова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного
медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России, представлены
в трех выпусках экспресс-информации Популяционного ракового регистра
(2011,2012,2013).
5
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Современное состояние
диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (Санкт-Петербург, 2010), на
ежегодной конференции онкологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2011), на VIII
Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), конференции лаборатории
онкологической статистики и онкогинекологического отделения ФГБУ «НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 5 статей в
журналах, рекомендуемых ВАК.
Личный вклад автора
Автором осуществлены все этапы работы: определение объема, характера
материала, методов исследования, прием отчетов (ф. № 7 и ф. № 35) от онкогинекологов
Санкт-Петербурга, сбор, анализ, статистическая обработка. Лично автором выполнено до
90% работы по: анализу базы данных популяционного и госпитального регистров (28050
наблюдений на популяционном уровне и 1006 наблюдений на госпитальном уровне).
Автор провела самостоятельное обследование различных контингентов женщин с целью
выявления ВПЧ при различных патологиях женских гениталий, в том числе у беременных
на акушерско-гинекологическом приеме. Личное участие в публикационной работе по
теме диссертации - 85%.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, практических
рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы. Диссертация
изложена на 138 страницах машинописного текста.
Содержание диссертационного исследования
Материалы и методы
В основу работы положены материалы компьютерной базы данных
Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга (ПРР) о впервые выявленных
больных в Санкт-Петербурге за период 1994 по 2010 гг., что позволило провести
комплексный анализ состояния помощи 28050 онкогинекологическим больным (табл. 1).
Для оценки динамики закономерностей заболеваемости и смертности женщин, были
использованы данные оперативной отчетности, разработка которых, проводилась
сотрудниками НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова с 1980 года.
При анализе онкологической заболеваемости руководствовались Международной
классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) по локализациям С51-С58.
Заболеваемость представлена в абсолютных числах, указывающих число учтенных
первичных случаев в год, «грубых» показателях на 100.000 женского населения и
стандартизованных показателях, устраняющих возрастные различия сравниваемых
совокупностей, рассчитанных на основе Мирового стандарта распределения численности
населения, рекомендуемого Международным агентством по изучению рака (WHO, 1998).
Изучена динамика повозрастных показателей заболеваемости и смертности от
гинекологического рака всех локализаций в Санкт-Петербурге в 19 возрастных группах от
0 до 85 лет и старше с пятилетним интервалом.
Особое внимание было обращено на разработку БД ПРР Санкт-Петербурга.
Многие расчеты показателей проведены в России впервые (динамика заболеваемости РВ и
6
РВл., распределение больных с учетом I стадии заболевания, структура материала по
гистологическим типам опухолей и др.).
Таблица 1.
Первичные материалы, использованные в исследовании
на популяционном уровне. БД ПРР Санкт-Петербурга (1994-2010 гг.)
Локализация
Вульва
Влагалище
Шейка матки
Тело матки
Яичник
Всего
Абсолютное число
больных
1311
288
6487
11101
8863
28050
МКБ-10
С51
С52
С53
С54
С56
%
4,7
1,0
23,1
39,6
31,6
100
С целью изучения роли вирусных инфекций в развитии фоновых и предраковых
заболеваний нижних отделов женских гениталий, а также для определения вероятности
риска возникновения вирусозависимого гинекологического рака были проведены
исследования на базе различных медицинских центров г. Санкт-Петербурга. В этот раздел
исследований вошли данные о частоте обнаружения вируса папилломы человека (HPV),
вируса герпеса (HSV), цитомегаловируса (HCV), вируса Эпштейна-Барр (EBV) в группах
обследованных женщин. В Центре Превентивной медицины и в городской поликлинике
№ 71 с 2006 по 2009 гг. было обследовано 279 женщин, в медицинском центре
ЛАЛИМЕД с 2010 по 2011 гг. было обследовано 789 женщин с включением
цитологического метода и метода ПЦР среди женщин в возрасте 25-50 лет, имевших
фоновые и предраковые заболевания вульвы и шейки матки. В онкогинекологическом
отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова были обследованы 189 больных дисплазией,
приенавизвным и инвазивным раком шейки матки, подвергавшихся лечению с 2006 по
2011 гг.
Исследование выживаемости больных проводили на основании базы данных
Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, которые позволяют оценить пятии десятилетнюю наблюдаемую и относительную выживаемость для больных, взятых на
учет. В этом разделе работы был проведен расчет всех видов показателей выживаемости
онкологических больных и их динамическая оценка. Отдельный раздел работы был
посвящен изучению эффективности лечения больных в специализированном
онкологическом учреждении на основе изучения данных госпитального регистра о 1006
больных, получавших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2001 по 2005 гг.
(табл. 2).
Таблица 2.
Первичные материалы, использованные в исследовании
на госпитальном уровне. Материалы клиники НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, больные,
пролеченные за период 2001-2005 гг.
Локализация
Шейка матки
Тело матки
Яичник
Всего
Абсолютное число
больных
334
397
275
1006
МКБ-10
С53
С54
С56
%
33,2
39,5
27,3
100
Оценка распределения больных гинекологическим раком по основным исходным
клиническим характеристикам была проведена для всей популяции вновь выявленных
больных за рассматриваемый период. Для сравнения значимости различий использовали
7
статистический тест хи-квадрат с точным критерием Fisher. Наглядное представление
осуществляли с помощью диаграмм распределения – столбиковых и круговых.
Тренды заболеваемости и смертности описаны с помощью графического метода.
Данные по стандартизованной заболеваемости были представлены с доверительными
интервалами, рассчитанными с использованием стандартной методологии МАИР.
Расчет показателей наблюдаемой, скорректированной и относительной
выживаемости проведен при помощи модифицированных В.М. Мерабишвили и Т.Л.
Цветковой специальных программ.
Заболеваемость, смертность, контингенты больных
Формирование БД ПРР Санкт-Петербурга ведется с 1993 года, когда была начата
электронная регистрация всех первичных случаев злокачественных новообразований.
Стандартно для анализа заболеваемости женщин онкогинекологическим раком были
выбраны следующие параметры: диагноз (в соответствии с рассмотренным перечнем
МКБ-10), дата установления диагноза, дата смерти, морфологический тип опухоли (по
МКБ-0-2), клиническая стадия и другие признаки.
Одной из задач поставленных нами в исследовании было изучение
закономерностей динамики онкогинекологической заболеваемости женщин в 21 веке на
основе форм государственной отчетности и базы данных Популяционного ракового
регистра Санкт-Петербурга, работающего по международным стандартам.
Проведенные исследования показали, что в общей структуре онкологической
заболеваемости женщин Санкт-Петербурга злокачественные новообразования женских
половых органов (С51-С58) составляют 16,5% или 68,1 0/0000. При этом с 2000 по 2011 гг.
структура онкогинекологической патологии остается стабильной (табл. 3).
Таблица 3.
Динамика структуры онкогинекологической заболеваемости женщин
Санкт-Петербурга (БД ПРР)
Локализация
Вульва
Влагалище
Шейка матки
Тело матки
Матка
неуточненной
локализации
Яичник
Другие и
неуточненные
локализации
женских
половых
органов
Плацента
Всего
Код
МКБ10
С51
С52
С53
С54
2000
абс.
%
число
93
5,6
16
1,0
387
22,8
617
36,8
2005
абс.
%
число
88
4,9
14
0,8
388
21,6
720
40,1
2010
абс.
%
число
81
4,5
17
0,9
420
23,1
724
39,8
2011
абс.
%
число
77
4,2
16
0,9
442
24,0
775
42,0
С55
14
0,8
13
0,7
15
0,8
12
0,6
С56
545
32,4
561
31,3
550
30,2
514
27,8
С57
12
0,7
9
0,5
12
0,7
8
0,4
С58
С51-58
1
1685
0,1
100,0
1
1794
0,1
100,0
1819
100,0
1
1845
0,1
100,0
Исследование динамики онкогинекологической заболеваемости женщин СанктПетербурга по всем рубрикам МКБ-10 С51-58 (стандартизованные показатели) по БД ПРР
с 1995 по 2010 гг. обнаружило небольшое ее увеличение с 33,1 до 39,60/0000 (С 51-58, табл.
4). Это увеличение произошло за счет основных локализаций гинекологического рака –
8
РШМ (С53), РТМ (С54) и ЗНЯ (С56), в то время как заболеваемость раком вульвы (С51) и
раком влагалища (С52) практически не изменилась. При этом рост показателей
заболеваемости женщин РШМ произошел на 2,2%, а РТМ - на 3,2%.
Таблица 4.
Динамика стандартизованных показателей онкогинекологической заболеваемости женщин
Санкт-Петербурга. БД ПРР
МКБ-10
1995
2000
2005
2008
2009
2010
С51-58
С51
С52
С53
С54
С55
С56
С57
С58
33,1
1,0
0,5
8,3
12,1
0,2
10,7
0,4
-
37,9
1,4
0,3
9,5
13,6
0,3
12,7
0,3
0,0
38,6
1,2
0,3
9,7
14,4
0,4
12,2
0,3
0,1
41,0
1,3
0,2
10,6
15,1
0,3
13,1
0,4
0,0
40,9
1,2
0,2
10,8
15,2
0,4
12,9
0,2
0,0
39,6
1,1
0,3
10,5
15,3
0,3
11,7
0,4
0,0
P - уровень
значимости
<0,01
>0,05
>0,05
<0,01
<0,01
>0,05
<0,01
>0,05
-
В целом по всем рубрикам МКБ-10 мы видим небольшое увеличение
заболеваемости с 33,1 до 39,60/0000.
При исследовании динамики онкогинекологической заболеваемости женщин СанктПетербурга (Ленинграда) за значительно более длительный срок (с 1980 по 2011 гг.), чем
это предусмотрено формами государственной отчетности были выявлены следующие
тенденции (рис. 1).
18
15.5
16
14
12
12.1
12
12.8
11.2
11.3
10
8
13.9
12.7
13.1
13.3
8.9
8.2
14.9
12.7
12
11.5
10
8.1
15.3
8.7
9.6
10.9
10.5
10.7
РШМ
РТМ
6
ЗНЯ
4
2
0
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2011
Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости женщин
основными локализациями гинекологического рака в Санкт-Петербурге с 1980 по 2011 гг.
Заболеваемость РШМ с 1980 по 2011 год уменьшился в «грубых» показателях с
20,2 до 16,3 0/0000 или на 19,3% (Р<0,01); в стандартизованных с 13,1 до 10,5 0/0000 (Р<0,01)
или на 19,8%. Важно обратить внимание на то, что стандартизованный показатель
заболеваемости женщин РШМ более резко снизился с 1980 по 1990 год (на 37,4%), а затем
стал нарастать и сохраняется на уровне 10-11 0/0000. Более наглядно весь процесс прироста
9
можно проследить на повозрастных показателях молодых женщин (до 50 лет), где
заболеваемость возросла среди 25-летних (25-29) в 4 раза; 30- и 40-летних (30-49) в 2 раза
(Р<0,01).
РТМ относится к локализациям с высоким среднегодовым приростом. За 31 год
«грубый» показатель возрос с 12,3 до 28,6 0/0000 (Р<0,01) или на 132,5%, а
стандартизованный – на 83,9% (Р<0,01). Отмечено существенное увеличение
повозрастных показателей у женщин пожилого и старческого возраста.
ЗНЯ за весь период наблюдения отмечено снижение «грубых» показателей на
3,6%, стандартизованных на 16,4%. ЗНЯ регистрировался во всех возрастных группах.
Динамика повозрастных показателей более плавная (снижение показателя статистически
достоверно P<0,01).
Динамика показателей заболеваемости женщин РШМ в 70-е, 80-е годы XX века по
многим странам только что наладившим учет злокачественных опухолей имела
тенденцию к снижению их уровня по всем возрастным группам. Это было связано, прежде
всего, с внедрением цитологического скрининга в этих странах, в том числе и в России.
Однако, начиная с 90-х годов, сначала в младших возрастных группах, а затем в старших,
особенно в России, начался подъем уровней заболеваемости, продолжающийся и в
настоящее время.
Если проследить динамику заболеваемости женщин раком шейки матки по России
можно не за 31, а за 44 года, то в 1967 году величина «грубого» показателя составляла
30,3 0/0000, против 19,3 0/0000 в 2011 году. Уменьшение показателя было всецело связано с
проводимыми ранее в стране социально-культурными мероприятиями, направленными на
улучшение жизни населения. Проведение профилактических осмотров населения с
применением цитологического скрининга привело к резкому снижению заболеваемости
инвазивным РШМ в 80-х гг. (Новик В.И., 2010). Однако в дальнейшем, в 90-х годах, с
ухудшением социально-экономических условий в стране по многим территориям России
не только не произошло существенного уменьшения показателя заболеваемости, но и
выявлен рост, особенно у женщин молодого возраста.
Проведенные нами в последующем расчеты 5-летней выживаемости
онкогинекологических больных по стадиям показали, что удельный вес больных РШМ,
показанный в государственной отчетности (ф. № 35), в I стадии, в основном соответствует
реальной величине в среднем по России, Москве и Санкт-Петербургу. Величина I стадии
по раку эндометрия завышена на 10-15% (P<0,01).
Представленная в работе динамика распределения всех онкогинекологических
больных по всем стадиям заболевания показана впервые в России.
Одногодичная летальность – это доля больных, умерших в течение первого года
после установления диагноза. Реальная величина летальности больных РШМ на первом
году наблюдения в настоящее время на 30-40% выше отчетных данных, по раку тела
матки на 40-50%. Совершенно очевидно, что в структуре смертности женщин от
злокачественных новообразований женских гениталий ведущее место принадлежит раку
яичника - 34,1%.
Анализ динамики показателей смертности женщин Санкт-Петербурга по
локализациям опухолей С51-58, проведен на основе материалов об умерших, полученных
из Петростата. Впервые представлена динамика смертности женщин с 2000 по 2011 гг. по
всем новообразованиям группы С51-58. Анализ динамики смертности женщин СанктПетербурга от злокачественных новообразований группы С51-58 выявил определенный
уровень стабильности динамики показателей кроме смертности женщин от РШМ, которая
статистически достоверно возросла с 2000 года по 2011 год на 17,8%, а с 1990 года на
29,3%, некоторое снижение этого показателя наметилось после 2009 года.
Социально-экономические условия страны привели к тому, что смертность 30летних женщин (30-39) от РШМ возросла с 1980 года в 4 раза (P<0,01), сорокалетних в 3
10
раза, при практически двукратном уменьшении смертности женщин в возрасте 60 лет и
старше.
На 40% территории Северо-Западного региона, врачам ограничен доступ к
поименной базе данных умерших. Поэтому динамику накопления контингентов больных
надо оценивать с учетом доступа к БД умерших. В Санкт-Петербурге эта проблема была
решена совместно с руководством администрации города в 2010 году.
В Санкт-Петербурге численность контингентов онкогинекологических больных
возросла с 2000 по 2012 гг. с 14753 до 17612 или на 19,4% (P<0,01).
Среднесрочный прогноз
Проведенные нами расчеты среднесрочного прогноза свидетельствуют, что
структура онкогинекологической патологии к 2020 году с большей долей вероятности
сохранится в сегодняшнем состоянии. Первое – второе место разделят новообразования
тела матки и яичников – 44,5±1,7 и 26,7±1,8, третье сохранится за новообразованиями
шейки матки, доля которых уменьшится до 20,4±1,6, можно ожидать увеличение доли
новообразований вульвы, которое обусловлено двумя обстоятельствами: во-первых,
процессом постарения населения и, во-вторых, выделением данной локализации в 2011
году в самостоятельную рубрику. В настоящее время 86% опухолей данной локализации
учитывается без уточнения подрубрики.
Данные о смертности больных по локализациям С51-С58 исчислены на основе
материалов об умерших, полученных из Санкт-Петербургского отделения Госкомстата РФ
и комитета архива ЗАГСА. Представлены сведения в динамике за период с 1970 по 2011
год. Наряду с абсолютными числами умерших, приведены показатели смертности с
обычными интенсивными коэффициентами и стандартизованные показатели, а также
повозрастные показатели. Для сравнения полученных данных использованы материалы
МАИР и программы Eurocare 3 и Eurocare 4.
Пятое место в пределах 1,0-1,2% сохранится за новообразованиями влагалища. По
остальным рубрикам МКБ (С55,57,58) будут регистрироваться единичные случаи
заболеваний.
Общий прогноз онкогинекологической заболеваемости на 2020 год по СанктПетербургу в «грубых» показателях составит:
P
Ñ51  58
= 75,9±2,3 0/0000.
2020
Эти же расчеты проведены для трех основных локализаций. К 2020 году уровень
заболеваемости женщин Санкт-Петербурга РТМ составит с учетом коэффициента
вариабельности (V) в пределах 10% - 31,3±1,4 0/0000. Учитывая менее динамичный рост
заболеваемости женщин раком яичника, вероятная величина показателя заболеваемости
составит
22,4±1,4 0/0000.
  100
V=
,
М
где σ – среднеквадратическое отклонение
М – условная средняя
Для новообразований РШМ целесообразно дать альтернативный прогноз.
Устойчивое снижение показателей заболеваемости сохранится только для старческих
групп населения. Отмечено некоторое снижение заболеваемости РШМ и среди самых
молодых женщин. Широкое проведение разъяснительной работы, опасности частой смены
половых партнеров, может снизить заболеваемость женщин в возрасте 35-45 лет. Таким
образом, при благоприятных условиях проведения массовых профилактических
обследований женщин можно ожидать величину показателя заболеваемости женщин
РШМ к 2020 году в пределах 8-10 случаев на 100 000 женщин. При неблагоприятных
условиях величина заболеваемости женщин может превысить 14,0±1,4 0/0000.
11
Показатель морфологической верификации опухолей женских гениталий находится
на одном из самых высоких уровней среди всех злокачественных опухолей. Проведенное
нами выборочное исследование показало, что реальная величина морфологически
верифицированных опухолей может быть еще на 3-5% выше.
Государственная отчетность (ф. № 35) только с 2011 года предусматривает
распределение больных по стадиям заболевания с учетом I стадии, причем, распределение
онкогинекологических больных по стадиям возможно только по трем основным
локализациям РШМ, РТМ и ЗНЯ. Выделение I стадии в самостоятельную было принято
Минздравом России для более четкого контроля уровня диагностики новообразований.
Диагностика преинвазивных форм гинекологического рака
Наряду с инвазивными формами злокачественных новообразований, в последние
годы популяционный раковый регистр особое внимание уделяет накоплению данных о
больных преинвазивным раком. Так, если в среднем по России на 100 больных с
инвазивной формой РШМ приходится 23,8% преинвазивных форм опухолей. Однако,
учитывая опыт работы других стран мы можем сделать заключение, что полученные нами
данные составляют не более 10% от истинного количества больных в городе. В
последние 20 лет отмечено значительное распространение инфекции, вызванной
вирусами папилломы человека (ВПЧ), что повышает риск развития РШМ. Применение
метода ПЦР с целью выявления вирусоносительства может повысить эффективность
скрининговых программ.
В этот раздел исследований вошли данные о частоте обнаружения вируса
папилломы человека (HPV), вируса герпеса (HSV), цитомегаловируса (HCV), вируса
Эпштейна-Барр (EBV) в группах обследованных женщин. Всего было обследовано 1257
пациенток с применением цитологического исследования и метода ПЦР.
В России и в США по данным, приведенным исследовательской группой ВОЗ,
наиболее частыми типами ВПЧ, обнаруживаемым при РШМ являются 16 и 18. Однако,
исследования распределения генотипов ВПЧ среди больных РШМ, находившихся на
лечении в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, проведенные нами, обнаружили, что на фоне
преобладающей частоты 16 типа второе место после 16 типа ВПЧ занимал не 18, а 33 тип
ВПЧ.
В Центре превентивной медицины, а так же в городской поликлинике № 71 с 2006
по 2009 гг. было обследовано 279 пациентов на вирусы методом ПЦР. Полученные
клинические и лабораторные данные заносились в специально разработанную анкету и
обрабатывались статистически с применением современных методов статистического
анализа медицинских исследований (табл. 5). Полученные данные подтверждают высокую
частоту (до 95,1%) обнаружения вирусов у больных РШМ, что определяет
вирусозависимость данного заболевания в отличие от РТМ. Частота выявления ВПЧ у
больных интраэпителиальными цервикальными неоплазиями (CIN) различной степени
колебалась от 75% до 100%, а при карциноме in situ составила 97,7%, что совпадает с
данными литературы по этому вопросу [Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012].
Таблица 5.
Данные вирусологического обследования при онкологической патологии
(2006-2009 гг.)
Абс.
Заболевания
число
Вирусов HPVHPVHPV
HSV
CMV
EBV
обслед. не обн.
16
18
16+18
больных
РШМ
61
3 (4,9%) 68,3%
11,6%
14,6%
8
7
2
In situ
44
1 (2,3)% 70,4%
15,9%
15,9%
9
1
5
CIN 1
41
57,5%
30%
9
6
1
12
CIN 2
CIN 3
12
10
РТМ
42
ЖГЭ
69
Всего:
279
(12,4%)
3 (25%)
0
35
(83,3%)
64
(92,8%)
111
(39,8%)
50%
44,4%
-
-
5
-
1
-
-
50%
45,4%
2,8%
-
-
-
4,3%
2,9%
-
6
-
-
46,7%
17,2%
4,6%
28
23
4
С 2010 по 2011 г. в медицинском центре «ЛАЛИМЕД» на различные вирусы было
обследовано цитологическим методом и методом ПЦР 597 пациенток с фоновыми и
предраковыми заболеваниями вульвы (вульвит, лейкоплакию, крауроз, кандиломы
вульвы), а также 2 пациентки больные раком вульвы (табл. 12). Было обнаружено, что
48,9% обследованных женщин инфицированы вирусами, в том числе у 24,1% были
выявлены ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 генотипы).
Полученные данные подтверждают концепцию вирусозависимых злокачественных
заболеваний генитальной сферы [Бохман Я.В., 1989]., к которым относятся помимо РШМ
рак вульвы, развивающийся на фоне предшествующих заболеваний при участии многих
эндокринных, инфекционных, социальных и генетических факторов. Поэтому
диагностика и лечение вирусов является важным этапом профилактики не только РШМ,
но и рака вульвы.
В настоящее исследование вошли данные о 45 больных дисплазией и карциномой
in situ шейки матки, у которых заболевание было выявлено во время беременности. Все
женщины были обследованы с применением цитологического метода и метода ПЦР на
онкогенные типы ВПЧ. У всех 45 женщин были выявлены различные типы ВПЧ, но
наиболее частым был ВПЧ 16 генотипа (у 38 из 45 женщин, 84,4%). Не обнаружено
прогрессии CIN на фоне беременности
Сочетание двух методов исследования цитологического и ВПЧ-теста
демонстрирует более высокую точность в сравнении с одним цитолгическим при
постановке диагноза преинвазивной карциномы.
Анализ клинических данных
Нами
было
проведено
сравнительное
ретроспективное
исследование
эффективности лечения больных онкогинекологическим раком в клинике НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова и других стационарах Санкт-Петербурга.
Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что 5-летняя
наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком шейки матки, леченных
в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4.
Выживаемость онкогинекологических больных
Критерием качества работы может быть сравнение показателей выживаемости с
данными раковых регистров ведущих Европейских стран.
Сравнение полученных нами данных по административным территориям России
невозможно, так как кроме Санкт-Петербурга ни на одной территории страны расчеты
показателей относительной выживаемости по международным стандартам не ведутся.
База данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга позволяет
оценить пяти (рис. 2,3) и десятилетнюю наблюдаемую и относительную выживаемость
для больных, взятых на учет.
Рассмотрим динамику показателей 1-летней. 5-летней и 10-летней относительной
выживаемости по каждой из трех онкогинекологических локализаций (табл. 6).
13
В таблице 7 представлен образец расчета динамики показателей наблюдаемой и
относительной выживаемости больных раком шейки матки, исчисленный по
международным стандартам, который мы рекомендуем использовать при анализе
выживаемости больных во всех онкологических диспансерах страны (образцы всех 30
таблиц представлены нами в монографии «Онкологическая служба Санкт-Петербурга в
2011-2012 годах», Т. 18, СПб, 2013, С.267-287).
80
70
60
50
Рак шейки матки
(C53)
Рак тела матки
(С54)
Рак яичника
(С56)
40
30
20
Рис. 2. Динамика 5-летней наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных.
Санкт-Петербург БД ППР
90
80
70
Рак шейки
матки (C53)
60
50
Рак тела матки
(C54)
40
Рак яичника
(C56)
30
Рис. 3. Динамика 5-летней относительной выживаемости онкогинекологических больных. СанктПетербург БД ПРР
Таблица 6.
Динамика относительной выживаемости онкогинекологических больных
Санкт-Петербурга. БД ПРР
Локализация
Шейка матки
МКБ-10
Период наблюдаемости
С53
1-летняя 1994-2010
с 71,8 до 75,1
5-летняя 1994-2006
с 51,5 до 55,3
10-летняя 1994-2001
с 52,6 до 54,6
14
Показатель
прироста
(убыли), в %
P
4,6
<0,05
7,4
<0,01
5,7
<0,05
Тело матки
Яичник
С54
С56
1-летняя 1994-2010
с 78,0 до 85,8
5-летняя 1994-2006
с 64,6 до 80,5
10-летняя 1994-2001
с 72,2 до 80,3
1-летняя 1994-2010
с 58,6 до 63,7
5-летняя 1994-2006
с 41,1 до 42,9
10-летняя 1994-2001
с 44,3 до 38,3
10,0
<0,001
24,6
<0,001
11,2
<0,001
8,7
<0,01
4,4
>0,05
-13,5
<0,01
Практически по всем динамическим рядам произошел прирост относительных
показателей выживаемости онкогинекологических больных в Санкт-Петербурге, кроме
10-летней относительной выживаемости по ЗНЯ.
Расчеты прогнозируемой относительной выживаемости онкогинекологических
больных, проведенные на основе программы Eurocare-4 на период 2000-2002 года,
свидетельствуют, что достигнутые к этому периоду в Санкт-Петербурге величины 1летней, 5-летней, 10-летней выживаемости отстают от среднеевропейского
прогнозируемого расчета на 5-10%.
Нами были представлены расчеты выживаемости онкогинекологических больных
по стадиям опухолевого процесса, определенного лечащими врачами. В образце рис. 4 5летней наблюдаемой выживаемости больных РВ и РВл представлен порядок гибели
онкогинекологических больных и % вероятности ошибки диагностики. Совершенно
очевидно, что I стадия заболевания была ошибочно представлена минимум 20% больным,
II стадия минимум 10% пролеченных (397 наблюдений).
Стадии
Абс.
число
I
II
III
IV
Без ст.
ВСЕГО
58
134
128
56
21
397
Выживаемость
наблюдаемая относительная
М±m
М±m
69,0±7,8
94,1±7,4
64,1±4,3
84,9±4,5
36,9±4,5
51,5±4,6
13,3±7,8
17,0±7,4
27,3±9,7
41,0±10,3
46,5±2,3
64,3±3,2
Рис. 4. Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком вульвы и
влагалища в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания (2002-2005 гг.)
Значительно точнее врачами определена I стадия для больных РШМ, тогда как
процент II стадии завышен не менее чем на 15% (1518 наблюдений).
Близко к реальной выживаемости выставлялась стадия заболевания и для больных
РТМ (2558 наблюдений).
15
Не менее чем на 20-25% ошибочно проставлена II стадия больных ЗНЯ (2042
наблюдения).
Пятилетняя выживаемость больных РВ и РВл. составила в 2002-2005 годах – 43,0%
и за три периода наблюдения сохранила свою величину. Больные до 40-летнего возраста
встречаются только в единичных случаях.
Пятилетняя наблюдаемая выживаемость больных РШМ составляет 51,9% (20022005гг.), распределение выживаемости по возрастным группам классическое:
максимальные показатели в младших возрастных группах, минимальные в старших.
Динамика
повозрастных
показателей
5-летней
наблюдаемой
выживаемости
свидетельствует, что максимальный прирост выживаемости определен для пациентов
старше 80 лет (+42,3%), с минимальной величиной самого показателя выживаемости (рис.
5).
РТМ – наиболее благоприятная локализация по уровню показателя 5-летней
наблюдаемой выживаемости (68,2% - 2002-2005гг.), причем в первой возрастной группе
(15-29 лет) достигнут 100% показатель. Однако необходимо учитывать, что в этой группе
регистрируются единичные случаи заболеваний. Основная часть больных приходится на
возраст 60-69 лет. У больных этой возрастной группы выявлен наибольший прирост
показателя выживаемости.
ЗНЯ относится к локализациям с наименьшим уровнем выживаемости – 35,6%.
Выявлено существенное (на 19,3%) снижение показателя 5-летней наблюдаемой
выживаемости за 3 сравниваемых периода для пациентов в возрасте 15-29 лет.
Максимальный рост выживаемости определен для женщин в возрасте 30-39 лет (+36,9%)
и женщин в возрасте 60-69 лет (+27,8%). Меньше 20% показатель выживаемости у
женщин в возрасте 80 лет и старше.
Медиана (Med) – весьма чувствительный показатель при оценке эффективности
новых методов лечения, особенно для больных с запущенной стадией заболевания. Этот
показатель широко используют фармацевтические фирмы в рекламе новых лекарственных
средств.
Важно отметить, что если при изучении выживаемости число умерших составило
меньше 50% из взятых под наблюдение, медиану определить невозможно. Это, прежде
всего, касается больных злокачественными новообразованиями с минимальными
уровнями летальности, как правило, с локализованным процессом стадии заболевания.
Полученные нами
впервые в России на популяционном уровне расчеты
показателей медианы выживаемости онкогинекологических больных по данным
Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга могут послужить хорошим
ориентиром (и даже справочным материалом) для популяционных раковых регистров
страны, для включения этого показателя в комплекс оценки эффективности
противораковой борьбы на административных территориях.
Медиана выживаемости онкогинекологических больных Санкт-Петербурга
представлена в динамике за 4 периода наблюдения (1995-1997 гг.; 1998-2000 гг.; 20012003 гг.; 2004-2006 гг.) с учетом и без учета посмертно зарегистрированных больных
(табл. 8).
16
Таблица 7.
Показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости онкологических больных (%). 1994-2010. Шейка матки (С53). Санкт-Петербург
Всего (наблюдаемая выживаемость)
Период наблюдения
Дата
установления
диагноза
Абсолютное
число больных
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
368
335
351
365
366
369
385
377
375
386
409
381
392
399
429
398
419
69,6
56,1
50,0
48,1
45,3
43,9
42,8
41,2
40,1
39,8
64,0
53,4
48,2
46,4
46,1
42,7
41,8
40,9
40,0
39,7
68,1
54,6
51,4
47,3
45,0
42,9
40,9
39,7
38,0
37,7
68,7
55,4
48,0
44,7
43,9
43,0
41,9
41,7
41,1
40,5
71,3
57,6
49,6
46,1
43,9
42,2
40,8
40,0
40,0
39,5
69,4
57,5
52,3
50,1
48,8
47,4
46,3
45,5
44,7
43,9
69,8
57,6
53,7
51,6
49,2
47,7
45,9
45,1
44,3
44,3
69,1
57,1
53,9
51,3
49,4
47,8
46,5
45,1
44,6
44,1
75,4
62,0
57,2
54,7
51,5
50,7
49,6
48,3
48,0
72,4
61,4
56,0
54,4
51,8
51,0
50,7
50,2
68,2
54,0
49,4
46,2
44,5
43,3
41,6
70,3
58,7
54,5
51,6
49,8
47,7
71,2
60,2
55,4
52,3
51,3
72,6
58,6
53,5
52,5
69,5
55,5
50,1
69,3
56,3
74,0
P=<0,05
m=2,4-2,8
Всего (относительная выживаемость)
Период наблюдения
Дата
установления
диагноза
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
71,8
59,4
54,2
53,3
51,5
50,8
51,0
50,7
51,0
52,6
65,7
55,8
51,3
50,3
50,9
48,4
48,6
48,8
49,2
50,4
69,8
57,3
55,1
51,6
50,3
49,3
48,3
48,4
47,6
48,8
70,2
57,7
50,7
48,2
48,3
48,6
48,6
49,6
50,3
51,1
73,2
60,1
53,0
50,4
49,3
48,8
48,6
49,0
50,5
51,5
70,7
59,6
55,3
54,2
53,9
53,7
53,8
54,2
54,6
55,2
71,6
60,4
57,7
56,9
55,8
55,6
55,0
55,8
56,6
58,6
70,9
59,7
57,5
55,7
54,9
54,3
54,0
53,7
54,5
55,3
77,4
64,9
61,0
59,7
57,4
57,8
57,9
57,8
59,1
73,9
63,6
58,7
58,0
56,1
56,1
56,8
57,3
69,9
56,4
52,5
50,0
49,2
48,9
48,0
71,7
60,8
57,4
55,2
54,3
53,0
72,6
62,2
58,0
55,6
55,3
73,9
60,5
56,1
55,9
70,9
57,4
52,7
70,6
58,0
75,1
17
P=<0,05
m=2,6-2,9
Рак вульвы и влагалища
Рак шейки матки
P±m
P±m
15-29
15-29
30-39
40-49
66,7±12,3
50-59
78.9
60-69
43,6±10,2
70-79
45,6±4,8
80+
30-39
61,2±2,6
50-59
55,3±2,7
60-69
49,3±2,7
70-79
36,8±2,7
80+
43,0±2,6
0.0
62,1±2,8
40-49
30,4±3,6
Всего
69,8±7,7
20,2±4,8
Всего
50.0
100.0
51,9±1,3
0.0
Рак тела матки
20.0
40.0
60.0
Рак яичника
P±m
P±m
100,0±13,3
15-29
15-29
88,8±6,4
30-39
40-49
40,6±3,3
Всего
50.0
32,2±2,0
70-79
20,1±2,3
80+
19,0±3,3
Всего
68,2±1,0
0.0
38,4±2,3
60-69
54,8±1,9
80+
49,5±2,4
50-59
69,3±1,8
70-79
90,1±4,8
40-49
81,2±1,9
60-69
61,2±9,8
30-39
86,5±3,3
50-59
80.0
100.0
150.0
35,6±1,1
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
Рис. 5. Повозрастные показатели наблюдаемой 5-летней выживаемости
онкогинекологических больных, Санкт-Петербург. БД ПРР, 2002-2005 гг.
Таблица 8.
Медиана кумулятивной наблюдаемой выживаемости в сравнении за 4 периода
по БД ПРР СПб
Локализация
Вульва и
влагалище
Код
МКБ-10
С51,52
Шейка матки
С53
Тело матки
С54
Годы
установления
диагноза
1995-1997
1998-2000
2001-2003
2004-2006
1995-1997
1998-2000
2001-2003
2004-2006
1995-1997
18
Med (в годах)
Без учтенных
С учтенными
посмертно
посмертно
2,2
1,9
2,3
2,0
3,3
2,7
3,4
2,8
3,8
3,2
5,4
3,7
5,6
4,9
*
5,1
5,3
4,2
1998-2000
7,6
5,2
2001-2003
7,9
6,9
2004-2006
*
*
2001-2003
2,0
1,6
Яичник
С56
2004-2006
2,6
1,9
2004-2006
2,7
1,9
2004-2006
2,8
2,0
* Величина медианы выходит за пределы рассматриваемого временного периода
Наблюдается существенное увеличение показателя с учетом и без учета посмертно
выявленных больных.
Популяционные раковые регистры других территорий России до сих пор не
используют методику расчета медианы кумулятивной наблюдаемой выживаемости для
получения объективной оценки проводимых противораковых мероприятий.
По материалам Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга нами
изучена проблема организации онкологической помощи больным, подлежащим
радикальному лечению (с локализованным опухолевым процессом) (2004-2009).
Оказалось, что из более чем 109 000 пациентов с впервые в жизни установленным
диагнозом злокачественного новообразования, подлежали радикальному лечению только
68 000, а получили радикальное лечение менее 50 000 больных, так как существенная их
доля имела противопоказания по состоянию здоровья или отказалась от радикального
лечения. Особенно много больных не получивших специального лечения относятся к
старшим возрастным группам (70 лет и старше).
Исследование показало, что больные, леченные в общехирургических стационарах,
имели 5-летнюю наблюдаемую выживаемость существенно меньшую, чем больные,
леченные в специализированных онкологических учреждениях. Особенно значительны
эти различия для больных с локализациями опухолей, где требуется проведение
комбинированных и комплексных методов лечения.
На рис. 6 представлен образец диаграммы расчета показателей выживаемости
больных РТМ в специализированных онкологических учреждениях и хирургических
стационарах общей лечебной сети.
Все гистологически подтвержденные случаи мы сгруппировали в 2 временные
группы: заболевшие в 2000-2005 году и в 2006-2009 году. По первому периоду исчислена
гистологическая структура и 1-, 3- и 5-летняя выживаемость, по второму – однолетняя.
Обращает на себя внимание стойкая гистологическая структура выявленных случаев рака
шейки матки в обоих периодах. Низкодифференцированный рак и железистоплоскоклеточный имеют более низкий уровень выживаемости. Наиболее высокий уровень
выживаемости выявлен для микроинвазивной карциномы. Здесь также выявлена стойкая
гистологическая структура новообразований. Практически сохранили свой потенциал
выживаемости и отдельные гистологические типы новообразований.
19
100
%
89.8
86.9
90
82.0
79.1
80
71.7
Nc = 1906, No = 262
65.6
70
60
69.4
66.7
50.3
50
41.9
40
30
21.4
20
11.1
10
0
Всего
I
II
III
IV
Не указана
С т а д и и
Специализированные онкологические учреждения
Рис. 6. Показатели 5 летней наблюдаемой выживаемости онкологических больных СанктПетербурга, лечившихся в специализированных онкологических учреждениях (Nc) и
стационарах общей лечебной сети (No), 2002-2005 гг. Злокачественные новообразования
тела матки. Женщины. МКБ-10 (С54)
ВЫВОДЫ
1.Установлено, что: показатели онкогинекологической заболеваемости (С51-58) в городе,
только с 2000 по 2012 год увеличились с 37,9 до 39,6 0/0000 (стандартизованные
показатели). В структуре онкогинекологической заболеваемости в Санкт-Петербурге, в
отличие от среднероссийских тенденций (2012 г.), на первом месте находится рак
эндометрия (стандартизованный показатель 15,3 0/0000), на втором рак яичника (11,70/0000),
на третьем рак шейки матки (10,50/0000).
2.
Самые
высокие
стандартизованные
показатели
смертности
среди
онкогинекологических больных в Санкт-Петербурге выявлены у больных раком яичника 5,510/0000, на втором месте - рак шейки матки (5,270/0000), на третьем - новообразования
тела матки (4,320/0000).
3.Установлены неудовлетворительные уровни и динамика показателя запущенности при
регистрации рака вульвы и влагалища (44,3% и 42,1% больных соответственно имели III и
IV стадию заболевания).
4. Частота выявления ВПЧ у больных интраэпителиальными цервикальными неоплазиями
(CIN) различной степени по данным вирусологического исследования в группах
обследованных женщин в различных медицинских центрах Санкт-Петербурга колеблется
от 75% до 100%, а при карциноме in situ составила 97,7%. При фоновых и предраковых
заболеваниях вульвы в 48,9% выявляется вирусоносительство, а у 24,1% ВПЧ высокого
онкогенного риска (16 и 18 генотипы). Сочетание двух методов исследования
цитологического и ВПЧ-теста демонстрирует более высокую точность в сравнении с
одним цитолгическим при постановке диагноза преинвазивной карциномы. Не
обнаружено прогрессии CIN на фоне беременности.
5. Мероприятия, проводимые гинекологической службой, существенно снизили
смертность женщин от рака яичника и эндометрия, за счет применения современных
методов лечения. Однако смертность женщин от визуальной локализации рака шейки
20
матки возросла с 2000 г. на 22,2% в связи со значительным сокращением смотровых
кабинетов и отсутствием программ скрининга
6. Установлено, что за 16-летний период наблюдения показатель относительной 5-летней
выживаемости больных РШМ увеличился в Санкт-Петербурге на 7,4%, РТМ – на 24,6 %,
РЯ – на 4,4%. Пятилетняя наблюдаемая выживаемость больных, леченных в
специализированных онкологических учреждениях была выше, чем в общей лечебной
сети для рака вульвы и рака влагалища на 23,1% РШМ на 23,9% , РТМ на 17,1% , РЯ на
2,6%
7. Уровень морфологической верификации диагноза гинекологического рака в целом по
городу высокий – 95-98% однако, для больниц общего профиля составляет 70-75%. С 2000
по 2012гг. по всем онкогинекологическим локализациям возрос удельный вес
морфологически подтвержденных диагнозов
8. Среднесрочный прогноз показал, что к 2020 году структура онкогинекологической
патологии не претерпит существенных изменений. Можно ожидать только увеличения
новообразований вульвы
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При формировании программ противораковой борьбы, новых схем лечения,
полученные нами данные динамики выживаемости онкогинекологических больных, могут
быть использованы в качестве стандарта.
2.
Контроль качества первичной регистрации онкогинекологических больных
должен проводиться с расчетом показателя достоверности учета, особенно по
локализациям с высоким уровнем летальности.
3.
Систему государственных Популяционных раковых регистров России
следует дополнить комплексом программ «Выживаемость».
4.
Совершенствование лечебной помощи требует дальнейшего сокращения
числа онкогинекологических больных, пролеченных в учреждениях общей лечебной сети.
5.
Методология расчета показателей выживаемости и полученные нами
фактические данные наблюдаемой, относительной и скорректированной выживаемости и
медианы выживаемости онкогинекологических больных с учетом и без учета посмертно
выявленных обуславливают необходимость их использования в преподавании онкологии
в медицинских вузах и при повышении квалификации в институтах усовершенствования
врачей.
6.
Необходимо в стране возобновить программу скрининга рака и в первую
очередь на выявление больных РШМ с широким использованием теста ВПЧ.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВПЧ – вирус папилломы человека
ГРР – Госпитальный раковый регистр
ЗНЯ – злокачественные новообразования яичника
МАИР – Международное агентство по изучению рака
РВ – рак вульвы
РВл – рак влагалища
РТМ – рак тела матки
РШМ – рак шейки матки
Ca in situ – преинвазивный рак
HPV – вирус папилломы человека
HSV – вирус герпеса
CMV - цитомегаловирус
EBV- вирус Эпштейна-Барр
SE – стандартная ошибка
21
TNM – Руководство по стадированию рака
V – коэффициент вариации
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Методические материалы по учету больных с преинвазивными формами
новообразований (Ca in situ) / В.М. Мерабишвили, А.С. Барчук, Э.И. Лалианци [и др.] //
Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2006 году. Ежегодник
Популяционного ракового регистра. – Санкт-Петербург, 2007. - С. 87-97.
2.
Преинвазивный рак / В.М. Мерабишвили, И.В. Кисельникова, Э.И.
Лалианци [и др.] // Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге.
– Санкт-Петербург, 2007. - С. 232-233.
3.
Папилломавирусные
инфекции
новая
проблема
онкологии.
Эпидемиология. Новое в лечении / Н.Р. Сафронникова, В.М. Мерабишвили, Э.И.
Лалианци [и др.] // Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге.
– Санкт-Петербург, 2007. - С. 372-378.
4.
Мерабишвили, В.М. Ранняя диагностика злокачественных новообразований
/ В.М. Мерабишвили, Н.Р. Сафронникова, Э.И. Лалианци // Онкологическая служба в
Санкт-Петербурге и районах города в 2007 году (заболеваемость, смертность,
выживаемость). Ежегодник Популяционного ракового регистра. – Санкт-Петербург, 2008.
- С. 29-34.
5.
Мерабишвили, В.М. Анализ диагностики злокачественных новообразований
/ В.М. Мерабишвили, Н.Р. Сафронникова, Э.И. Лалианци // Онкологическая служба в
Санкт-Петербурге и районах города в 2008 году (заболеваемость, смертность,
выживаемость). Ежегодник Популяционного ракового регистра. – Санкт-Петербург, 2009.
- С. 48-53.
6.
Возрастные особенности заболеваемости, смертности, морфологической
верификации злокачественных новообразований яичника / В.М. Мерабишвили,
О.Ф. Чепик, Э.И. Лалианци [и др.] // Вопр. онкологии. - 2010. - Т. 56, № 2. - С. 144-151.
7.
Возрастные особенности наблюдаемой и относительной выживаемости
больных со злокачественными новообразованиями яичника в Санкт-Петербурге /
В.М. Мерабишвили, Е.М. Богданова, Э.И. Лалианци [и др.] // Вопр. онкологии. - 2010.
- Т. 56, № 3. - С. 283-292.
8.
Лалианци, Э.И. Онкологическая заболеваемость и смертность / Э.И.
Лалианци, В.М. Мерабишвили // Современное состояние диагностики, лечения и
реабилитации в онкогинекологии : материалы Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием. – Санкт-Петербург, 2010. - С. 50-54.
9.
Лалианци, Э.И. Оценка достоверности учета онкогинекологических больных
/ Э.И. Лалианци, В.М. Мерабишвили // Современное состояние диагностики, лечения и
реабилитации в онкогинекологии : материалы Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием. – Санкт-Петербург, 2010. - С. 55-56.
10.
Эффективность натуральных иммуномодуляторов в лечении заболеваний,
вызванных онкогенными вирусами / Э.И. Лалианци, Н.Р. Сафронникова, Л.А. Редько [и
др.] // Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии :
материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием. – Санкт-Петербург, 2010. - С. 57-60.
11.
Мерабишвили,
В.М.
Динамика
наблюдаемой
и
относительной
выживаемости онкогинекологических больных / В.М. Мерабишвили, Э.И Лалианци //
Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии :
материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием. – Санкт-Петербург, 2010. - С. 93-95.
12.
Состояние ранней диагностики злокачественных новообразований по
материалам оперативной отчетности / В.М. Мерабишвили, Э.И. Лалианци //
22
Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2009 году. Ежегодник
Популяционного ракового регистра (№16). – Санкт-Петербург, 2010. - С. 66-71.
13.
Динамика
наблюдаемой
и
относительной
выживаемости
онкогинекологических больных в Санкт-Петербурге / В.М. Мерабишвили, Э.И. Лалианци
// Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2009 году. Ежегодник
Популяционного ракового регистра (№16). - Санкт-Петербург, 2010. - С. 197-200.
14.
Профилактика вирусозависимых онкогинекологических заболеваний / Э.И.
Лалианци, Н.Р. Сафронникова, В.М. Мерабишвили [и др.] // Онкологическая служба в
Санкт-Петербурге и районах города в 2009 году. Ежегодник Популяционного ракового
регистра (№16). – Санкт-Петербург, 2010. - С. 201-205.
15.
Кумулятивная пятилетняя наблюдаемая и относительная выживаемость
онкологических больных Санкт-Петербурга по административным районам города с
учетом пола и стадии заболевания (Все злокачественные новообразования С00-96) / В.М.
Мерабишвили, И.В. Кисельникова, Э.И. Лалианци [и др.] ; под ред. Ю.А. Щербука //
Выживаемость онкологических больных. - Выпуск второй, часть I. – Санкт-Петербург,
2011. - С. 237-261.
16.
Сравнительные данные пятилетней наблюдаемой и относительной
выживаемости женщин, больных раком молочной железы (С50) по административным
районам Санкт-Петербурга с учетом стадии заболевания (2000-2004 гг.) / В.М.
Мерабишвили, И.В. Кисельникова, Э.И. Лалианци [и др.] ; под ред. Ю.А. Щербука //
Выживаемость онкологических больных. - Выпуск второй, часть I. – Санкт-Петербург,
2011. - С. 261-284.
17.
Динамика показателей деятельности онкологической службы СанктПетербурга по районам города в 2008-2010 гг. Экспресс-информация Популяционного
ракового регистра / В.М. Мерабишвили, М.В. Стогний, Э.И. Лалианци [и др.]. – СанктПетербург, 2011. - 38 с.
18.
Мерабишвили, В.М. Состояние ранней диагностики злокачественных
новообразований в Санкт-Петербурге в 2010 году (по материалам оперативной
отчетности) / В.М. Мерабишвили, Э.И. Лалианци ; под ред. Ю.А. Щербука, А.М. Беляева
// Онкологическая служба Санкт-Петербурга (оперативная отчетность за 2010 год,
углубленная разработка базы данных регистра по международным стандартам).
Ежегодник Популяционного ракового регистра (№17). – Санкт-Петербург, 2011. - С.81-87.
19.
Мерабишвили, В.М. Эпидемиология рака шейки матки / В.М.
Мерабишвили, Э.И. Лалианци ; под ред. Ю.А. Щербука, А.М. Беляева // Онкологическая
служба Санкт-Петербурга (оперативная отчетность за 2010 год, углубленная разработка
базы данных регистра по международным стандартам). Ежегодник Популяционного
ракового регистра (№17). – Санкт-Петербург, 2011. - С.282-288.
20.
Мерабишвили, В.М. Выживаемость больных раком шейки матки / В.М.
Мерабишвили, Э.И. Лалианци ; под ред. Ю.А. Щербука, А.М. Беляева // Онкологическая
служба Санкт-Петербурга (оперативная отчетность за 2010 год, углубленная разработка
базы данных регистра по международным стандартам). Ежегодник Популяционного
ракового регистра (№17). – Санкт-Петербург, 2011. - С.289-297.
21.
Мерабишвили, В.М. Рак эндометрия (эпидемиология и выживаемость) /
В.М. Мерабишвили, Э.И. Лалианци ; под ред. Ю.А. Щербука, А.М. Беляева //
Онкологическая служба Санкт-Петербурга (оперативная отчетность за 2010 год,
углубленная разработка базы данных регистра по международным стандартам).
Ежегодник Популяционного ракового регистра (№17). – Санкт-Петербург, 2011. - С.298309.
22.
Динамика выживаемости больных раком шейки матки, тела матки и яичника
по гистологическим типам опухолей (2000-2009) / В.М. Мерабишвили, О.Ф. Чепик, Э.И.
Лалианци [и др.] ; под ред. Ю.А. Щербука // Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй, Часть II. – Санкт-Петербург, 2011. - С. 233-240.
23
23.
Мерабишвили, В.М. Рак шейки матки: заболеваемость, смертность
(популяционное исследование) / В.М. Мерабишвили, Э.И. Лалианци, О.Ю.
Субботина // Вопр. онкологии. - 2012. - Т. 58, № 1. - С. 41-44.
24.
Динамика наблюдаемой и относительной выживаемости больных
раком шейки матки (популяционное исследование) / В.М. Мерабишвили, Э.И.
Лалианци, О.Ф. Чепик [и др.] // Вопр. онкологии. - 2012. - Т. 58, № 3. - С. 333-338.
25.
Рак тела матки: динамика заболеваемости, смертности и выживаемости
больных / В.М. Мерабишвили, Э.И. Лалианци, О.Ф. Чепик [и др.] // Вопр. онкологии.
- 2012. - Т. 58, № 3. - С. 339-344.
26.
Динамика показателей деятельности онкологической службы СанктПетербурга по районам города в 2009-2011 гг. Заболеваемость, смертность, контингенты,
выживаемость. Экспресс-информация Популяционного ракового регистра / В.М.
Мерабишвили, И.В. Кисельникова, Э.И. Лалианци [и др.]. – Санкт-Петербург, 2012. - 47 с.
27.
Анализ выживаемости больных раком шейки матки на госпитальном уровне
/ Е.В. Бахидзе, Э.И. Лалианци, А.М. Беляев [и др.] // VII съезд онкологов и радиологов
стран СНГ : тезисы. - (Астана, Респ. Казахстан), 2012. - С. 347.
28.
Бахидзе, Е.В. Оценка эффективности лечения больных раком тела матки в
стационаре на основе расчета пятилетнего кумулятивного показателя наблюдаемой и
скорректированной выживаемости / Е.В. Бахидзе, Э.И. Лалианци, В.М. Мерабишвили //
Онкология XXI века: от научных исследований в клиническую практику : материалы VIII
Всероссийского съезда онкологов. - Том II. – Санкт-Петербург, 2013. - С. 701.
29.
Лалианци, Э.И. Роль вирусов в возникновении онкогинекологической
патологии / Э.И. Лалианци // Онкология XXI века: от научных исследований в
клиническую практику : материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. - Том II. –
Санкт-Петербург, 2013. - С. 736.
30.
Лалианци, Э.И. Оценка эффективности лечения больных раком шейки матки
в стационаре на основе расчета пятилетнего кумулятивного показателя наблюдаемой и
скорректированной выживаемости / Э.И. Лалианци, Е.В. Бахидзе, В.М. Мерабишвили //
Онкология XXI века: от научных исследований в клиническую практику : материалы VIII
Всероссийского съезда онкологов. - Том II. – Санкт-Петербург, 2013. - С. 738.
31.
Лалианци, Э.И. Оценка эффективности лечения больных раком яичника в
стационаре на основе расчета пятилетнего кумулятивного показателя наблюдаемой и
скорректированной выживаемости / Э.И. Лалианци, Е.В. Бахидзе, В.М. Мерабишвили //
Онкология XXI века: от научных исследований в клиническую практику : материалы VIII
Всероссийского съезда онкологов. - Том II. – Санкт-Петербург, 2013. - С. 739.
БЛАГОДАРНОСТЬ
Выражаю искреннюю благодарность научным руководителям: доктору
медицинских наук, профессору Вахтангу Михайловичу Мерабишвили и доктору
медицинских наук Елене Вилльевне Бахидзе за постоянное внимание и ценные
рекомендации при осуществлении научной работы.
Выражаю сердечную признательность сотрудникам лаборатории онкологической
статистики НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Михайловой Марии Александровне и
Стогний Марине Владимировне за помощь в освоении статистических методик,
постоянную поддержку в работе.
Отдельно благодарю сотрудников Популяционного ракового регистра за освоение
методологии анализа эффективности деятельности онкологической службы.
24