Повышение эффективности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных
реклама
На правах рукописи Воробьева Екатерина Ивановна Повышение эффективности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов 14.01.14 – «Стоматология» (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор СОХОВ Сергей Талустанович Официальные оппоненты: Панин Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии). Медведев Юрий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии). Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России» Защита состоится «____»_____________2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _____ Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент _____________ 2013 г. Дашкова Ольга Павловна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В практике хирургической стоматологии одонтогенные воспалительные заболевания, такие, как альвеолит челюстей (К10.3), острый периостит челюстей (K04.6), острый перикоронит (К05.2) и ретенированные зубы (К01), являются наиболее частой нозологией (Т. Г. Робустова, 2007, 2010; А. А. Тимофеев и соавт., 2008; А. Р. Андреищев, Т. Д. Федосенко, 2009; К. Г. Бом и соавт., 2009; А. А. Кабанова, 2012; Т. Л. Маругина и соавт., 2012). Данные заболевания проведения оперативных отличаются адекватного выраженным обезболивания вмешательств, не необходимых чувством только для их при боли, требуя выполнении лечения, но и в послеоперационном периоде ведения больных (О. А. Зорина и соавт., 2012). Согласно этиопатогенетическому принципу (И. В. Багдасарова, 2004; М. Л. Кукушкин, 2008; Р. М. Балабанова, 2012; А. М. Беловол, 2012) для лечения боли в стоматологии противовоспалительные препараты, широко применяют блокирующие синтез нестероидные медиаторов- алгогенов (Л. Н. Максимовская и соавт., 2012). Одним из таких препаратов является кеторолака трометамин, благодаря анальгетическому действию, сопоставимому с трамадолом (Н. А. Шостак и соавт., 2006; Г. И. Брагина и соавт., 2006; И. В. Молчанов и соавт., 2012). Однако, невозможность его длительного применения, связанная с побочными эффектами, способствовала разработке селективных нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как нимесулид (М. А. Евсеев, 2008), который при менее выраженном анальгетическом эффекте оказывает мощное противовоспалительное действие. В подавляющем большинстве работы по изучению терапевтического потенциала и безопасности нимесулида производились у лиц, страдающих ревматическими заболеваниями (А. Е. Каратеев, 2011). Однако, научных 4 исследований, посвященных изучению данного препарата в стоматологической практике на порядок меньше (Т. А. Галанова, 2009; Э. Т. О. Ахмедов, 2009). По данным В. Г. Атрушкевич, У. А. Пихлак (2005) применение нимесулида и кеторолака трометамина в стоматологии изучено недостаточно. В. В. Лабис в своей работе (2007) указала на недостаточность данных о самостоятельном использовании нестероидных противовоспалительных средств в качестве единственной группы препаратов при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Л. И. Самигуллина (2012) также указывает на необходимость оптимизации применения нестероидных противовоспалительных препаратов в стоматологии, отмечая ошибки при их назначении, в том числе нимесулида, что вероятно связано с отсутствием практических рекомендаций по использованию и дозировке данного препарата для лечения стоматологических заболеваний. В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений об иммунологической активности ротовой жидкости при применении нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении одонтогенных воспалительных заболеваний. Отсутствие критериев выбора, схем использования препаратов кеторолака трометамина и нимесулида, рекомендаций по оптимальной длительности фармакотерапии противовоспалительными препаратами данными в амбулаторной нестероидными хирургической стоматологии послужило основанием к проведению настоящего исследования. Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности лечения одонтогенных воспалительных заболеваний при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Задачи исследования. 1. Изучить выраженность чувства боли у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями. Определить показания для применения 5 различных нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом интенсивности чувства боли. 2. Разработать схему применения нестероидного противовоспалительного препарата нимесулид и оценить ее клиническую и анальгетическую эффективность при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний. 3. Разработать схему последовательного применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида и оценить ее клиническую и анальгетическую эффективность при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний. 4. Провести мониторинг иммунологических показателей ротовой жидкости, таких как секреторный иммуноглобулин А, интерлейкин-1β, интерлейкин-4, а также уровня общего белка при использовании различных схем применения нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения одонтогенных воспалительных заболеваний в сравнении с группой здоровых добровольцев. 5. Провести корреляционный анализ клинических признаков воспалительного процесса и иммунологических параметров ротовой жидкости при лечении пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: Предложен и апробирован в клинике способ лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Патент на изобретение № 2397763, бюллетень № 24 от 27.08.2010) с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, основанный на последовательном применении кеторолака трометамина и нимесулида. В клинических условиях получены данные о терапевтической эффективности применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида в процессе лечения пациентов с 6 неспецифическими одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Проведен сравнительный анализ содержания иммунологических биохимических показателей ротовой жидкости и (секреторного иммуноглобулина А, интерлейкинов 1β и 4, общего белка) у пациентов с неспецифическими одонтогенными воспалительными заболеваниями и у здоровых добровольцев, не отягощенных общесоматической патологией. Изучена динамика данных показателей в процессе проведенной терапии одонтогенных воспалительных заболеваний с применением и без применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Проведен корреляционный анализ клинических иммунологических одонтогенными проявлений параметров воспалительного ротовой воспалительными жидкости заболеваниями у при процесса и пациентов с использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Для пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями разработаны различные варианты применения нестероидных противовоспалительных препаратов в зависимости от выраженности чувства боли и клинических признаков воспаления. Практическая значимость. В результате проведенных исследований предложен и внедрен в клиническую практику новый эффективный способ лечения одонтогенных воспалительных заболеваний, таких как альвеолит челюстей (K10.3), острый периостит челюстей (K04.6), острый перикоронит (К05.2) и ретенированные зубы (К01), основанный на последовательном применении неселективных и селективных нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида. Разработаны схемы применения нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина, в зависимости от выраженности чувства боли и характера патологии, для лечения одонтогенных воспалительных заболеваний. 7 Оптимизированы противовоспалительной сроки проведения терапии препаратами анальгетической нимесулид и и кеторолака трометамин при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний. Основные положения, выносимые в защиту. Результаты одонтогенными применения нового воспалительными способа лечения заболеваниями, пациентов направленного с на обезболивание после проведенного хирургического вмешательства и ускорение купирования воспалительного процесса. Оценка изменения иммунологических показателей ротовой жидкости у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями до и после проведенного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида и без их применения, а также сравнительный анализ с показателями у здоровых людей. Рекомендации по повышению эффективности лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний (альвеолит челюстей, острый периостит челюстей, острый перикоронит и ретенированные зубы) с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина. Личный вклад автора. Автором лично осуществлен подбор, клиническое обследование и стоматологическое лечение 135 пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование. Автором самостоятельно разработан способ последовательного применения нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида. Автором лично проработан большой объем научной литературы, статистическая обработка, анализ и обобщение полученной информации, подготовка текстовой и иллюстрированной частей работы. 8 Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции, посвященной 30-летию МЛПУ «Королевская стоматологическая поликлиника» (Россия, Королев, 17-18 декабря 2009 г.), Российско-Белорусской научно-практической конференции I по нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта» (Россия, Смоленск, 09-10 сентября 2010 г.), IX Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы в стоматологии - 2010» (Россия, Ростов-на-Дону, 24-26 ноября 2010 г.), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля 2011 г.), на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, госпитальной хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ФПДО и лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 27 июня 2012). Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ имени А. И. Евдокимова, МЛПУ «Королевская стоматологическая поликлиника» г. Королева, ООО «Фирма Алена» (г. Москва). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ имени А. И. Евдокимова при обучении интернов, ординаторов, на циклах повышения квалификации врачей-стоматологов. Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 монография, 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ, включая 1 патент на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения 9 полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 10 таблиц, 27 рисунков. Список литературы состоит из 237 источников, в том числе 156 отечественных и 81 зарубежных авторов. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В клиническом исследовании приняли участие 135 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет (46 мужчин (36%), 89 женщин (66%)), среди них 117 пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями и 18 здоровых добровольцев. Критериями сопутствующей не включения патологии в в стадии исследование обострения являлось или наличие декомпенсации, необходимость применения антибактериальных препаратов в комплексном лечении пациентов. Исследования проведены в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека. Для оценки результатов исследования пациенты с одонтогенными воспалительными заболеваниями разделены на 3 группы, каждой из которых был предложен различный комплекс лечебных назначений. Группа № 4 состояла из здоровых добровольцев и была сформирована для контроля лабораторных исследований. Пациентам группы № 4 лечение не проводилось. Критериями отбора пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями в ту или иную исследуемую группу являлись: интенсивность болевого синдрома, характер сопутствующей соматической патологии. Так, критерием отбора пациентов в группу № 1 явилось наличие болевого синдрома «низкой интенсивности», т.е. ≤ 4 баллам по цифровой рейтинговой шкале. Группу № 1 составили 47 пациентов. 10 Критерием отбора пациентов в группу № 2 явился болевой синдром «средней и высокой интенсивности»: от 4 до 10 баллов по цифровой рейтинговой шкале. Группу № 2 составили 36 пациентов. Группа № 3 – явилась группой сравнения, ее составили 34 пациента. В данную группу вошли пациенты, отказавшиеся от применения лекарственных препаратов по противопоказания препаратов собственному к (язвенная желанию, применению болезнь а также нестероидных органов лица, имеющие противовоспалительных желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции на НПВП). Всем обследуемым пациентам с одонтогенными воспалительными заболеваниями проводилось хирургическое лечение в полном объеме, а в послеоперационном периоде было назначено местное лечение, включающее в себя использование местных антисептических средств (раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%, раствор мирамистина 0,01% - в виде полосканий либо ротовых ванночек, мазь метрогил-дента – в виде аппликаций). В послеоперационном периоде дополнительно к местному лечению пациентам была назначена консервативная терапия, вариант которой различался для каждой группы обследованных. 1 группа получала моно курс НПВП: нимесулид 100 мг – 2 раза в день внутрь в течение 5-ти дней; 2 группа получала последовательный курс НПВП: в первые-вторые сутки: кеторолака трометамин 10 мг внутрь, (до 60 мг/сутки), во вторые-пятые сутки: нимесулид 100 мг – 2 раза в день внутрь; 3 группа исключала применение НПВП. Эффективность проводимой терапии в каждой исследуемой группе оценивали по динамике интенсивности чувства боли, общих и местных признаков воспаления, иммунологических показателей ротовой жидкости на этапах лечения. Для регистрации полученных данных с целью дальнейшего анализа разработан протокол клинического обследования пациента, где 11 регистрировались данные осмотра, медикаментозное и хирургическое лечение, а также динамика воспалительных проявлений и чувства боли в процессе лечения. Эффективность обезболивания оценивалась по цифровой рейтинговой шкале, которая включала в себя изображение интенсивности боли в виде рисунков, отражающих эмоции, с подробным описанием для каждого рисунка и присвоением ему определенного балла (от 0 до 10). Данные шкалы, позволившие провести мониторинг болевой симптоматики в динамике воспалительного процесса, также заносились в протокол. До лечения и в процессе проводимой терапии (на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки) оценивали общие и местные признаки воспаления, характерные для исследуемых заболеваний, а именно: температуру тела, реакцию регионарных лимфатических узлов, гиперемию, отек слизистой оболочки в области раны, наличие и характер экссудата, наличие и степень воспалительной контрактуры жевательных мышц. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивали пальпаторно и с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) на 1-е и 7-е сутки лечения. УЗИ выполнялось на аппарате iU-22 (Philips, Голландия), с датчиками линейного сканирования L 17-5, L 15-7 io; диапазоном рабочих частот 5-17 МГц, с использованием В-режима и цветового допплеровского картирования. Лабораторные иммунологические исследования проводились на базе института диагностики и профилактики социально-значимых заболеваний – ООО «Прогрессивные эффективности Био-Медицинские проводимого лечения Технологии». одонтогенных Для оценки воспалительных заболеваний с использованием НПВП нимесулид и кеторолака трометамин нами проведено исследование иммунологических и биохимических показателей ротовой жидкости, таких как секреторный иммуноглобулин А, интерлейкин-1β, интерлейкин-4, общий белок. Исследуемые показатели были изучены с позиций сравнения усредненных значений у пациентов всех исследуемых групп до и после проведенного лечения. Смешанную слюну 12 собирали без стимуляции после ополаскивания полости рта водой в пробирки, которые хранили при температуре: -18 °С до момента проведения анализа. Забор ротовой жидкости проводился до лечения и по окончании лечебного курса. Метод статистического анализа полученных результатов Количественные показатели, полученные в ходе проводимых исследований, были внесены в электронную базу данных. Дальнейшая статистическая обработка проводилась при помощи пакета прикладных статистических программ с применением методов непараметрической статистики. Методика статистического анализа включала расчет средней величины с вычислением средней арифметической М, средней ошибки m, и вероятности различий Р, с использованием компьютерной программы Excel для Microsoft. Сравнение средних значений двух выборок проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считались различия 95 % (Р≤0,05) (Е. В. Гублер, 1978, В. М. Зайцев и соавт., 2006). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты оценки чувства боли в процессе лечения. В процессе лекарственной терапии у пациентов группы № 1, медикаментозное лечение которой было представлено моно-курсом НПВП, зарегистрировано достоверное снижение интенсивности чувства боли к 7-м суткам лечения (P<0,001), однако, снижение интенсивности чувства боли между периодами наблюдения не носило достоверный характер (P>0,1) (рис. 1). В группе № 2 в течение первых 6-ти часов после проведенного оперативного вмешательства отмечалось резкое снижение боли на 60,3%, достоверное между всеми периодами наблюдения, что подтверждает выраженное анальгетическое действие кеторолака трометамина, принимаемого пациентами в этот период. А с началом применения нимесулида отмечено недостоверное усиление болевых ощущений на 5,5 %. В дальнейшем 13 зарегистрировано плавное, но недостоверное снижение интенсивности боли, что вероятно связано с меньшей анальгетической активностью препарата. В группе сравнения отмечено достоверное увеличение выраженности чувства боли к 4 часам после оперативного вмешательства на 50,5%. Снижение же болевой симптоматики зарегистрировано лишь к первым суткам послеоперационного периода. Рис. 1. Динамика интенсивности чувства боли в баллах у пациентов в процессе применения различных вариантов лекарственной терапии Результаты оценки признаков воспаления в процессе лечения. Площадь очага гиперемии слизистой оболочки в области раны в процессе проводимой терапии в группе №1 достоверно снизились на 98,9 %, в группе № 2 на 94,7 %, в группе сравнения – на 83,9 %. Во всех группах обследуемых изменения носили достоверный характер (P<0,001). К 7-м суткам наблюдения значение площади гиперемии в группе сравнения было достоверно выше (P<0,01), чем в прочих исследуемых группах, принимавших нимесулид и кеторолака трометамин, а именно: на 92,6 %, выше, чем в группе № 1, на 69,9 % выше, чем в группе № 2. Кроме того, в группе сравнения уменьшение данного 14 показателя было зарегистрировано лишь с 3-х суток проводимого лечения, в то время как в группах, принимавших исследуемые НПВП, подобная динамика отмечалась уже с первых суток после хирургического вмешательства. Отек слизистой оболочки полости рта полностью отсутствовал к 7 суткам проводимого лечения в группе № 1 у 87 % пациентов, в группе № 2 – у 65,3 % обследуемых, в группе сравнения уже через неделю проводимого лечения отек не наблюдался лишь у 26,4 % пациентов. На фоне приема противовоспалительного препарата нимесулид у пациентов группы № 1 к окончанию проводимого лечения достоверно снизились показатели степени увеличения и количества увеличенных регионарных лимфатических узлов на 75,7 % и 67,6 % соответственно (P<0,001) (рис. 2, 3). Снижение данных показателей также зарегистрировано и в группах № 2, и № 3, но изменения носили недостоверный характер (P>0,05). Ограничение открывания рта на 7-е сутки проводимого лечения зарегистрировано в группе № 1 у 6,45% пациентов, в группе № 2 – у 17,3%, пациентов, в группе сравнения – у 5,26 % обследуемых. Высокий процент пациентов, имеющих ограничение открывания рта в группе № 2, обусловлен тем, что большая часть больных, составивших эту группу, имели диагноз полуретенция, дистопия третьего моляра нижней челюсти, удаление которого зачастую сопровождается воспалительной контрактурой жевательной мускулатуры в послеоперационном периоде. Таким образом, клинические исследования показали выраженный регресс большинства местных признаков воспаления, таких как гиперемия и отек слизистой оболочки в области раны, увеличение регионарных лимфатических узлов в процессе лечения пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты нимесулид и кеторолака трометамин, в отличие от группы сравнения, изменения в которой носили менее интенсивный характер. Особенно яркая динамика отмечена в группе № 1, принимающей в комплексном лечении нимесулид, что подтверждает его выраженную противовоспалительную активность. Наиболее интенсивное снижение болевой 15 чувствительности зафиксировано у пациентов группы № 2 в период применения кеторолака трометамина, доказывая выраженный обезболивающий эффект применяемого препарата. Рис. 2. Ультразвуковое исследование высокого разрешения. Режим ЦДК. В правой поднижнечелюстной области визуализируется лимфатический узел размерами 0,9х0,7 см, с ровными, местами нечеткими контурами, пониженной эхогенности, со снижением дифференцировки. Васкуляризация усилена в проекции ворот Рис. 3. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в динамике. Режим ЦДК. В правой поднижнечелюстной области визуализируется лимфатический узел размерами 0,7х0,4 см, с четкими, ровными контурами, пониженной эхогенности, со снижением дифференцировки. Определяются единичные сосудистые структуры в проекции ворот. Положительная динамика 16 Рис. 4. Пациент Г., 20 лет. Ретенция третьего моляра нижней челюсти. Состояние ремиссии Рис. 5. Фрагмент ортопантомограммы. В костной ткани ветви нижней челюсти, в зоне дистальной поверхности коронки зуба 4.8. визуализируется «полулуние Вассмунда» Рис. 6. Тот же пациент. Состояние после проведенного хирургического Вмешательства (рана частично ушита). В устьевой части лунки оставлена йодоформная турунда на 2-е суток Рис. 7. Тот же пациент. Состояние на 7-е сутки. Отмечается расхождение швов в области дистального разреза. Рана в стадии эпителизации. Слизистая бледно-розовая, не отечна. Фибринозного налета, воспалительного экссудата не определяется Результаты лабораторных иммунологических исследований. Анализ медиаторов воспаления и иммунного ответа в ротовой жидкости показал, что в острый период изучаемых нами одонтогенных воспалительных заболеваний отмечалось повышение уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-1β. Так, в группе № 1 уровень интерлейкина-1β до проводимого лечения составлял 444,6 ± 4,8 пкг/мл, в группе № 2 среднее значение его было равно 301 ± 6,04 пкг/мл, в группе сравнения 310 ± 3,91 пкг/мл. В группе же здоровых добровольцев этот показатель составлял 206,8 ± 1,8 пкг/мл. 17 Кроме того, до проводимого лечения отмечено повышение уровня общего белка в ротовой жидкости у всех обследуемых пациентов, а также зафиксирован повышенный уровень секреторного иммуноглобулина-A у пациентов в группах № 1 и № 3 (150,0 ± 3,21 мкг/ мл и 147,0 ± 3,81 мкг/ мл соответственно) в сравнении с показателями здоровых добровольцев (115,2 ± 1,47 мкг/ мл). Средние значения противовоспалительного цитокина интерлейкина-4, измеренного до начала лечения в слюне пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями в группе № 2 были выше (4,4 ± 0,6 пкг/мл), чем у здоровых добровольцев (2,08 ± 0,27 пкг/мл). У пациентов же группы № 1 уровень интерлейкина-4 напротив был ниже (1,16 ± 0,3 пкг/мл), в группе сравнения значение интерлейкина-4 составило 2,24 ± 0,44 пкг/мл. В процессе лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями отмечено снижение уровней интерлейкина-1β достоверное во всех группах обследованных (P<0,001). Так в группе № 1 уровень исследуемого показателя сократился на 38,9 %, в группе № 2 – на 21,2 %, в группе № 3 (сравнения) – на 26,4 %. При изучении динамики уровня общего белка отмечено его снижение в процессе лечения в группах пациентов, принимавших нимесулид и кеторолака трометамин в комплексной терапии, в отличие от группы сравнения, где наблюдалось повышение исследуемого показателя. Изменения уровня общего белка слюны ни в одной из исследуемых групп не носили достоверный характер и были расценено нами, как тенденция (P>0,05). Показатели секреторного иммуноглобулина-А в группах № 1 и № 2 на фоне приема НПВП достоверно снизились к 7-ому дню наблюдения (P<0,01), в то время как в группе сравнения отмечено увеличение исследуемого показателя на 9,25% (P<0,02). Динамика содержания интерлейкина-4 в группах пациентов показала различные изменения к окончанию проводимой терапии. Так, у пациентов группы № 1 на 7-ой день наблюдения зарегистрировано увеличение 18 исследуемого параметра на 40,5 %, и приближение его к значению у здоровых пациентов, однако изменения носили не достоверный характер (P>0,05). У пациентов группы № 2 отмечено достоверное снижение усредненных значений интерлейкина-4 к окончанию лечения на 62,7% (P<0,002). В группе сравнения выявлен подъем уровня интерлейкина-4 на 27,2 %, но изменения были не достоверны (P>0,05). Проведенный анализ иммунологических показателей выявил, что в острый период одонтогенных воспалительных заболеваний в ротовой жидкости повышается уровень общего белка, секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина 1-β. На фоне медикаментозного лечения с применением нестероидных противовоспалительных препаратов отмечается снижение повышенного уровня общего белка, секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина 1-β, и приближение к значениям данных показателей у здоровых добровольцев. Также при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов отмечается нормализация измененного уровня интерлейкина-4. Выводы 1. При поступлении пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями (альвеолит челюстей, острый гнойный периостит челюстей, острый перикоронит, ретенированные зубы) до лечения средние значения интенсивности чувства боли по цифровой рейтинговой шкале составили 8,22 ± 0,23, 6,13 ± 0,26, 5,88 ± 0,34, 0,53 ± 0,2 балла соответственно. Через 2 часа после проведенного оперативного вмешательства интенсивность чувства боли при данных заболеваниях составила: 3,58 ± 0,4; 3,17 ± 0,38; 5,0 ± 0,64; 2,6 ± 0,6 балла по цифровой рейтинговой шкале соответственно. Индивидуальная оценка чувства боли после хирургического вмешательства явилась основанием для выбора курса нестероидных противовоспалительных препаратов. 2. Моно-курс нестероидного противовоспалительного препарата (нимесулида) повышает эффективность лечения одонтогенных воспалительных заболеваний, протекающих с чувством боли «низкой интенсивности» (до 4,0 19 баллов по цифровой рейтинговой шкале), обеспечивая достоверно более ранний регресс местных признаков воспаления, по сравнению с традиционным лечением. Последовательный курс нестероидных противовоспалительных 3. препаратов (кеторолака трометамина, нимесулида) при одонтогенных воспалительных заболеваниях, сопровождающихся чувством боли «средней и высокой интенсивности» (от 4,0 до 10 баллов по цифровой рейтинговой шкале), обеспечивает в раннем послеоперационном периоде достоверно более выраженное болеутоляющее действие (на 43,8 %), по сравнению с традиционным лечением. 4. У обследованных пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями (альвеолит челюстей, острый гнойный периостит челюстей, острый перикоронит, ретенированные зубы) наряду с клиническими признаками воспаления, до проводимого лечения в ротовой жидкости выявлено повышение уровня общего белка (у 81,3 %), секреторного иммуноглобулина A (у 39,5 %), интерлейкина-1β (у 60,4 %), интерлейкина-4 (у 13,0 %), в отличие от здоровых людей, что подтверждает наличие воспалительного процесса. На фоне применения моно- и последовательного курсов нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина достоверно снижались высокие иммунологические показатели секреторного иммуноглобулина А (на 10,6 – 20,9%) , интерлейкина-1β (на 21,2 – 38,9 %), нормализовался уровень интерлейкина-4 до значений, статистически равных таковым у здоровых добровольцев контрольной группы. 5. Уровень иммунологических параметров ротовой жидкости, в частности секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина-1β, интерлейкина4, а также общего белка коррелирует с выраженностью чувства боли и воспалительного процесса, то есть, при снижении чувства боли и признаков воспаления снижаются и высокие значения показателей местного иммунного ответа, что позволяет использовать данные параметры в качестве критериев оценки эффективности проводимого лечения одонтогенных воспалительных 20 заболеваний с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. 6. курса На основании применения двух различных вариантов клинического нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулида и кеторолака трометамина определены показания к применению препаратов у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями и разработаны практические рекомендации по их использованию в клинической практике. Практические рекомендации 1. При лечении неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний, таких как острый перикоронит и ретенированные зубы, сопровождающихся в послеоперационном периоде «чувством боли средней и высокой интенсивности», для обезболивающего и противовоспалительного эффекта рекомендуется использовать способ, основанный на последовательном применении нестероидных противовоспалительных препаратов кеторолака трометамина и нимесулида (патент РФ на изобретение № 2397763, бюллетень № 24 от 27.08.2010). В первые двое суток после хирургического вмешательства рекомендуется назначать кеторолака трометамин в дозировке 10 мг внутрь каждые 4-6 часов (курсовая доза 40-60 мг). Начиная с третьих суток послеоперационного периода, следует назначать нимесулид 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4-6 дней (курсовая доза 800-1200 мг). Общий курс лечения 6-8 дней. 2. При наличии противопоказаний к применению антибактериальной терапии, а также при лечении альвеолита челюстей и острого периостита челюстей, протекающих с «чувством боли низкой интенсивности», после хирургического вмешательства рекомендуется применять схему монотерапии нестероидным противовоспалительным препаратом. Нимесулид следует назначать по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4-6 дней (курсовая доза 800-1200 мг). 3. Иммунологические параметры ротовой жидкости (интерлейкин-1, интерлейкин-4, секреторный иммуноглобулин А) следует использовать в 21 качестве критериев оценки эффективности проводимой терапии одонтогенных воспалительных заболеваний с использованием НПВП. 4. При лечении острого перикоронита в послеоперационном периоде необходимо на 1 сутки продлить прием кеторолака трометамина (курсовая доза 80-120 мг). Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Сохов С. Т., Воробьёва Е. И., Цветкова А. А., Аксамит Л. А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексном лечении одонтогенных воспалительных заболеваний // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии». - Сургут, 2009. - С. 123-125. 2. Сохов С. Т., Воробьёва Е. И., Цветкова А. А., Аксамит Л. А. Способ лечения неспецифических одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО // Патент РФ на изобретение № 2397763 (Бюллетень № 24 от 27.08.2010). 3. С. Т. Сохов, Е. В. Зорян, Е. И. Воробьева. Клинико-иммунологическая оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексном лечении одонтогенных воспалительных заболеваний // Сборник тезисов I Российско-белорусской научно-практической конференции по нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта». – Смоленск, 2009. - С. 178-181. 4. С. Т. Сохов, Л. А. Аксамит, А. А. Цветкова, Е. И. Воробьева. Лечение одонтогенных воспалительных заболеваний с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов нимесулид и кеторолака трометамин // Российская стоматология. – 2010. – № 3. – Т. 3. – С. 31-35. 5. Сохов С. Т., Аксамит Л. А., Цветкова А. А., Воробьёва Е. И. Комбинированное применение нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных стоматологических заболеваний // Труды Х Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». – Саратов, 2010. - С. 125-129. 22 6. Воробьёва Е. И., Цветкова А. А. Лекарственная терапия одонтогенных воспалительных заболеваний // Материалы региональной конференции молодых ученых. – М. – Ярославль – Горицы – Углич – М., 2010 - С. 5-10. 7. Сохов С. нестероидных Т., Воробьева Е. И. противовоспалительных Комбинированное препаратов применение для лечения воспалительных заболеваний в стоматологии // Сборник материалов X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии – 2010». - Ростов-на-дону, 2010. - С. 85-87. 8. С. Т. Сохов, Л. А. Аксамит, Г. В. Виха, Е. И. Воробьева, А. А. Цветкова. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения стоматологических заболеваний. М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 126 с. 9. С. Т. Сохов, Е. И. Воробьева, Л. А. Аксамит, А. А. Цветкова. Сравнительная оценка анальгетической эффективности различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечения воспалительных заболеваний в стоматологии // Сборник материалов X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии – 2011». - Ростов-на-дону, 2011. - С. 135-138. 10. Воробьева нестероидных Е.И. Клинико-лабораторное противовоспалительных обоснование препаратов при применения амбулаторных хирургических вмешательствах в стоматологии // Dental Forum. - 2011. - № 3. С. 34. 11. Воробьева Е. И. Сравнительная оценка различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении воспалительных заболеваний в стоматологии // Материалы юбилейной конференции молодых ученых, посвященной 25-летию кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ. – М., 2011. – С. 15-16. 12. С. Т. Сохов, Е. И. Воробьева, Л. А. Аксамит, А. А. Цветкова. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний // Стоматология для всех. – 2012. - № 1. – С. 4-8.
