Автореферат диссертации в doc формате
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ ИМ. Н.Н. АЛЕКСАНДРОВА» УДК 616.62-006.6:615.28:537.363 (476) МОХОРТ Андрей Александрович ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА «АЛАМИН» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.14 – онкология Минск, 2008 Работа выполнена в Государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» Научный руководитель: Суконко Олег Григорьевич, доктор медицинских наук, заведующий отделом онкоурологической патологии Государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» Официальные оппоненты: Истомин Юрий Петрович, доктор медицинских наук, заведующий отделом гипертермии и фотохимиотерапии Государственного учреждения «Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» Нечипоренко Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом урологии кафедры хирургических болезней №2 с курсом урологии Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет» Оппонирующая организация: Учреждение образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Защита состоится «25 » июня 2008 г. в 14 час. на заседании совета по защите диссертаций Д 03.12.01 при Государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» (223040, Минский р-н., п. Лесной, Еmail: NArtemova@omr.med.by, тел. 2879561). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» Автореферат разослан «____» мая 2008 г. Ученый секретарь совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент Артемова Н.А. ВВЕДЕНИЕ Рак мочевого пузыря (РМП) относится к одной из наиболее часто встречающихся в практике онкоурологии опухолей. По данным Белорусского канцеррегистра заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в Республике Беларусь в 2006 году составила 11,1 на 100 000 жителей. В структуре онкологической заболеваемости среди мужчин данная локализация составляет 4,8%. Большинство опухолей мочевого пузыря выявляются в начальных стадиях (степень местного распространения Та, Т1 и Тis) и относятся к поверхностному РМП, не инвазирующему мышечный слой [Zaak D. et al., 2005]. Такие опухоли редко метастазируют, однако после органосохраняющего радикального лечения около 70% из них рецидивируют, и 20-30% из них прогрессируют в мышечно-инвазивный рак [Jakse G. et al., 2004]. Высокая частота местного рецидивирования приводит к дополнительным экономическим затратам на лечение, временной утрате трудоспособности больных, необходимости проведения инвазивных процедур с риском развития осложнений и ухудшению качества жизни [Fadi N. et al., 2004]. Причинами рецидивирования поверхностных опухолей мочевого пузыря после радикального лечения принято считать имплантацию ("рассеивание") опухолевых клеток в эпителий мочевого пузыря во время трансуретральной резекции (ТУР), рост сопутствующих микроскопических опухолей, нерадикальность ТУР, появление новых (или “вторых первичных”) опухолей мочевого пузыря [Akaza H. et al., 1998]. Следовательно, для эффективного лечения РМП актуальным является улучшение диагностики опухолей и повышение радикальности ТУР. В последние годы в мировой практике успешно примененяется метод фотодинамической диагностики (ФДД) РМП с применением для маркировки опухолей различных фотосенсибилизаторов. Наиболее часто для этой цели применяется 5-аминолевулиновая кислота, способная преобразовываться в протопорфирин IX, который избирательно накапливается в опухолевой ткани. При облучении сине-фиолетовым светом ( = 400 нм) протопорфирин IX дает интенсивное красное флуоресцентное свечение. По данным зарубежных исследователей чувствительность ФДД составляет 75–100%, специфичность 50–80%, а при цистоскопии в белом свете эти параметры не превышают 70% и 39–58% соответственно. В настоящей работе проведено исследование ФДД с применением нового отечественного препарата «Аламин». 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами, темами Работа проводилась в рамках инновационного проекта «Разработать способ синтеза и создать опытное производство 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) для ранней диагностики рака мочевого пузыря на основе фотодинамического эффекта» (№ гос. регистрации 2003114, срок выполнения IV квартал 2002 г. – III квартал 2005 г.). Цель и задачи исследования Цель исследования: повысить эффективность диагностики больных раком мочевого пузыря путем применения метода фотодинамической диагностики с использованием нового отечественного препарата «Аламин». Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи: 1. Исследовать свойства диагностического препарата «Аламин», разработанного совместно с государственным научным учреждением «Институт биоорганической химии» Национальной академии наук Беларуси. 2. Определить параметры диагностической эффективности метода фотодинамической диагностики с использованием препарата «Аламин». 3. Исследовать возможные побочные эффекты и реакции при внутрипузырном введении препарата. 4. Провести сравнительный анализ диагностической, лечебной и экономической эффективности препарата «Аламин». Объектом исследования послужили больные, находившиеся на лечении в онкоурологическом отделении ГУ РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова и Минском городском клиническом онкологическом диспансере, у которых по данным клинического обследования был установлен диагноз рак мочевого пузыря. Предметом исследования были диагностическая эффективность ФДД (диагностическая чувствительность и диагностическая специфичность) с применением отечественного препарата «Аламин». Положения, выносимые на защиту 1. Фотодинамическая диагностика с применением нового отечественного препарата «Аламин» позволяет у 21,4% больных раком мочевого пузыря дополнительно выявить очаги опухоли, пропущенные при 2 цистоскопии в белом свете. Диагностическая чувствительность фотодинамической диагностики с применением препарата «Аламин» составляет 98,2%, что на 21,8% превышает чувствительность стандартной цистоскопии в белом свете. 2. По параметрам диагностической эффективности препарат «Аламин» сопоставим с зарубежными аналогами на основе 5-аминолевулиновой кислоты. В отличие от российского препарата «Аласенс», препарат «Аламин» не имеет тенденции накапливаться в участках с неизмененной слизистой. Доля флуоресцирующих участков с неизмененной слизистой составляет 66,7% и 8,4% соответственно, различия статистически значимы. 3. Внутрипузырное введение препарата «Аламин», используемое при проведении фотодинамической диагностики, не вызывает побочных эффектов, требующих специальной коррекции. Личный вклад соискателя Участие автора в выполнении диссертационной работы заключалось в обосновании темы, организации исследования, участии в отборе больных для исследования, ведении больных, выполнении ТУР с ФДД. Автор произвел обработку результатов исследования, провел обзор литературы и патентный поиск. На основании полученных результатов сформулировал выводы и практические рекомендации. Апробация результатов диссертации 1. VI Белорусско-польский симпозиум «Актуальные вопросы урологии», октябрь 2003, Витебск, Беларусь 2. Научная конференция Белорусского государственного медицинского университета, январь 2003 г., Минск, Беларусь 3. Научно-практические конференции сотрудников ГУ НИИО и МР им. Н.Н. Александрова, 2004 г., 2007 г., Минск, Беларусь 4. Заседание Белорусского общества урологов, 2007 г., Минск, Беларусь 5. Научно-практический семинар по фотодинамической диагностике рака мочевого пузыря, февраль 2007 г., Минск, Беларусь Опубликованность результатов диссертации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ: 2 статьи рецензируемых журналах, 2 статьи в научных рецензируемых сборниках, тезисов докладов международных научных конференций. Всего имеется публикации по теме диссертации, соответствующие пункту 18 Положения 3 в 6 4 о присуждении ученых степеней и присвоении ученых званий в Республике Беларусь. Общий объем публикаций – 4,1 авторских листов. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 68 страницах машинописного текста и состоит из введения; общей характеристики работы; обзора литературы; главы по материалам и методам клинического исследования; трех глав, посвященных результатам клинической части работы; заключения; списка использованной литературы (193 литературных источника, включая 10 публикаций соискателя) и приложений. Работа содержит 30 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы клинического исследования Материалом для исследования послужили данные о 59 больных с клиническим диагнозом поверхностный РМП, получивших лечение в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова и Минском городском онкологическом клиническом диспансере с марта 2005 г. по апрель 2005 г. с применением метода ФДД, при котором в качестве диагностического средства был использован отечественный препарат «Аламин». В данной группе было 38 (64,4%) мужчин и 21 (35,6%) женщина в возрасте от 34 до 83 лет (медиана возраста 65 лет). В исследование также вошли данные о 20 больных с аналогичным диагнозом, получивших лечение в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, у которых в качестве средства для фотодинамической диагностики использовался препарат «Аласенс» российского производства. Группа состояла из 13 (65%) мужчин, 7 (35%) женщин. Возраст больных находился в пределах от 61 до 82 лет (медиана возраста 65 лет). Для проведения ТУР мочевого пузыря с фотодинамической диагностикой применялось специальное оборудование, разработанное немецкими фирмами R. WOLF или KARL STORZ. В комплект оборудования входили следующие составные части: монитор; видеокамера; источник света излучающий белый или синий свет (λ=400 нм); уропомпа; генератор высокочастотного тока; жидкостной световод; рабочий элемент с тубусом и петлями; телескоп для ФДД 0°, 30°, 70°. Методика проведения процедуры Методика проведения процедуры ФДД с использованием исследуемых диагностических препаратов включала приготовление раствора, подготовку 4 пациента, введение препарата и собственно ТУР мочевого пузыря с проведением ФДД. Для проведения процедуры используется 3% раствор, который получали путем разведения 1500 мг препарата «Аламин» (один флакон) в 50 мл 3% раствора гидрокарбоната натрия в стерильных условиях. Раствор использовался в течение 30 минут после приготовления. Наружные половые органы пациента дезинфицировали. Производилась катетеризация мочевого пузыря, моча эвакуировалась. Затем через этот же катетер вводили 50 мл 3% раствора препарата «Аламин». Время экспозиции раствора в мочевом пузыре 90 – 180 минут. По истечении времени экспозиции больной доставлялся в операционную. Ему выполняли спинномозговую анестезию или ларингомасочный наркоз. На первом этапе ТУР с фотодинамической диагностикой мочевой пузырь осматривали в белом свете и фиксировали все видимые опухоли. Затем выполняли цистоскопию в синем свете и фиксировали все опухоли, видимые в синем свете, и не видимые в белом свете. Проводили стандартную ТУР всех видимых в белом и синем свете опухолей. После выполнения резекции опухолей, мочевой пузырь повторно осматривали в синем свете для контроля радикальности ТУР. В случае обнаружения флуоресцирующих участков, их резецировали и передавали на гистологическое исследование отдельным номером. Методика расчета показателей диагностической эффективности Расчет показателей диагностической эффективности метода ФДД проводился в соответствии с методическими рекомендациями Всесоюзного научно-методического и контрольного центра по лабораторному делу Минздрава СССР «Оценка диагностической информативности лабораторных тестов» [Делекторская Л.Н. и соавт., 1992]. При расчете показателей диагностической чувствительности (ДЧ) и диагностической специфичности (ДС) результаты трактовались следующим образом: Истинноположительный результат (ИП) – участок светится в синем свете и данные морфологического исследования подтверждают рак; Ложноположительный результат (ЛП) – участок светится в синем свете, но при морфологическом исследовании онкопатология не выявлена; Истинноотрицательный результат (ИО) – участок не светится в синем свете, и онкопатология не выявлена; Ложноотрицательный результат (ЛО) – участок не светится в синем свете, при этом данные морфологического исследования диагностируют рак. 5 ДЧ характеризует способность рассчитывается по формуле: теста выявлять заболевание и ДС – характеризует способность теста диагностировать отсутствие заболевания и вычисляется по формуле: Сравнение долей участков различного гистологического строения проводилось по критерию ² Пирсона. Для таблиц сопряженности размерностью 2×2 использовался критерий ² с поправкой на непрерывность. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р=0,05. Для оценки количества больных с выявленными при помощи ФДД участками слизистой, содержащей онкопатологию, рассчитывали 95%-ный доверительный интервал (ДИ). Результаты клинического исследования Исследование свойств отечественного препарата «Аламин» Препарат «Аламин» – диагностическое средство, предназначенное для внутрипузырного введения при проведении ФДД поверхностного РМП. Лекарственная форма препарата разработана в ГНУ ИБОХ НАНБ совместно с ГУ НИИО и МР им. Н.Н.Александрова. Механизм действия препарата основан на свойстве 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) избирательно накапливаться в опухолевых клетках, превращаться в протопорфирин IX и флуоресцировать при освещении синим светом. Высокий контраст между опухолью и окружающими тканями обеспечивает выявление и уточнение границ опухоли при флуоресцентной диагностике. После введения препарата накопление протопорфирина IX в опухолевых клетках происходит в течение 1,5 – 2 часов. Высокая концентрация вещества сохраняется в течение 1 – 2 суток. При облучении синим светом (=380-420 нм) генерируется красная флуоресценция (=635 нм) в границах опухоли. Высокий флуоресцентный контраст между опухолью и окружающими тканями регистрируется на протяжении первого часа после окончания инстилляции и достигает 3–23 6 кратной величины. По результатам исследования токсико-фармакологических и медикобиологических свойств установлено, что препарат «Аламин» является аллергобезопасным и иммунобезопасным, не обладает эмбриотоксическими и тератогенными свойствами, и удовлетворяет требованиям к биосовместимости имплантантов. Исследование применения отечественного препарата «Аламин» при фотодинамической диагностике рака мочевого пузыря По результатам проведенных ТУР с использованием ФДД 59 больным первоначальный клинический диагноз подтвердился у 42 (71,2%), у 2 (3,4%) больных установлена дисплазия уротелия и плоскоклеточная метаплазия, у 10 (16,9%) определены воспалительные изменения уротелия, у 5 (8,5%) больных изменение слизистой оболочки не выявлено. При исследовании и применении метода ФДД нами были выделены три типа участков слизистой, видимых различным образом в белом и синем свете: I тип участков – участки, гиперемированные в белом свете и не флуоресцирующие в синем свете; II тип участков – участки гиперемированные в белом свете и флуоресцирующие в синем свете; III тип участков – участки, флуоресцирующие в синем свете, но не видимые в белом свете. С точки зрения повышения эффективности лечения метод фотодинамической диагностики направлен на выявление участков III типа, которые не могут быть обнаружены в белом свете, но с высокой вероятностью содержат онкопатологию. I тип участков. В ходе исследования у пациентов было выявлено 78 гиперемированных в белом свете и не флуоресцирующих в синем свете участков слизистой мочевого пузыря. В большинстве этих участков (74,4%) определялись воспалительные изменения уротелия, в 23,1% участков морфологически верифицирована неизмененная слизистая, в одном (1,3%) участке выявлена метаплазия уротелия. И только в одном участке (1,3%), не флуоресцирующем в синем свете, был верифицирован переходноклеточный рак. II тип участков. Участки, гиперемированные в белом свете и флуоресцирующие в синем свете, не представляют интереса с точки зрения нахождения дополнительных патологических участков слизистой. Однако флуоресценция дает высокий контраст между опухолью и окружающими тканями, что способствует выявлению и уточнению границ и позволяет 7 одновременно повысить радикальность ТУР и уменьшить повреждение тканей, окружающих опухоль. III тип участков. Из 59 пациентов, включенных в группу исследования, у 40 пациентов всего было выявлено 108 участков слизистой, флуоресцирующих в синем свете и неизмененных в белом свете. Распределение дополнительно выявленных флуоресцирующих участков в зависимости от гистологического строения представлено в таблице 1. Таблица 1 – Гистологическое строение дополнительно выявленных флуоресцирующих участков слизистой Гистологическое строение Количество участков Переходноклеточный рак 13 (12,0%) Дисплазия уротелия 2-3 ст. 3 (2,8%) Переходноклеточная папиллома 4 (3,7%) Гнезда фон Брунна 1 (0,9%) Лейкоплакия 1 (0,9%) Плоскоклеточная метаплазия 3 (2,8%) Воспалительные изменения уротелия 76 (70,4%) Неизмененная слизистая 7 (6,5%) Всего 108 (100%) Как следует из представленных данных, в 13 (12,0%) участках, пропущенных при стандартной цистоскопии в белом свете, был верифицирован переходноклеточный рак. Кроме того, в 12 (11,1%) участках были диагностированы предраковые изменения уротелия. К ним относятся дисплазия эпителия 2-3-й степени, переходноклеточная папиллома, гнезда фон Брунна, лейкоплакия, воспаление с плоскоклеточной метаплазией. Воспалительные изменения были определены в 76 (70,4%) участках, а неизмененная слизистая в 7 (6,5%). Более точное представление об эффективности метода может быть получено при рассмотрении данных по участкам флуоресцирующей слизистой на группе больных, у которых по результатам морфологического исследования был подтвержден диагноз рак мочевого пузыря. Переходноклеточный рак был установлен морфологически у 42 больных. В этой группе больных было выявлено 80 флуоресцирующих участков неизмененной в белом свете слизистой. В таблице 2 представлено их гистологическое строение. В 13 (16,2%) участках был верифицирован переходноклеточный рак, который невозможно было определить при стандартной цистоскопии в белом 8 свете. Предраковые заболевания, включающие дисплазию уротелия 2-3-й степени, переходноклеточную папиллому, гнезда фон Брунна были выявлены в 8 (10,0%) участках. Таблица 2 – Гистологическое строение дополнительно выявленных флуоресцирующих участков слизистой в группе из 42 больных раком мочевого пузыря Гистологическое строение Количество участков Переходноклеточный рак 13 (16,25%) Дисплазия уротелия 2-3 ст. 3 (3,75%) Переходноклеточная папиллома 4 (5,00%) Гнезда фон Брунна 1 (1,25%) Воспалительные изменения уротелия 54 (67,50%) Неизмененная слизистая 5 (6,25%) Всего 80 (100%) По результатам проведенных исследований были рассчитаны показатели диагностической эффективности. ДЧ стандартной цистоскопии в белом свете составила 76,4%: ДЧ фотодинамической диагностики с применением препарата «Аламин» составила 98,2%: Таким образом, установлено, что метод ФДД с применением отечественного препарата «Аламин» обладает диагностической чувствительностью на 21,8% большей, чем стандартная цистоскопия в белом свете. При оценке лечебного эффекта метода ФДД критерием эффективности можно считать не только диагностическую чувствительность, отражающую количество дополнительно выявленных участков с гистологически подтвержденным РМП. Не менее важным критерием является количество больных, у которых дополнительно выявлен хотя бы один такой участок и, таким образом, предотвращено развитие рецидива. Рассмотрим распределение количества дополнительно светящихся участков слизистой у больных исследуемых подгрупп (таблица 3). Как указано в таблице, из 42 больных с верифицированным переходноклеточным раком у 28 (66,7%) были выявлены участки 9 дополнительного свечения неизмененной в белом свете слизистой. В том числе у 7 (16,7%) больных было обнаружено по одному дополнительно флуоресцирующему участку, у 6 (14,3%) – по 2 участка и у 15 (35,7%) – по три и более. Таблица 3 – Количество дополнительных флуоресцирующих участков в группе больных с верифицированным переходноклеточным раком и без верификации Количество флуоресцирующих участков Количество больных РМП Количество больных без рака Свечение на 1 участке слизистой 7 (16,7%) 4 (23,5%) Свечение на 2 участках слизистой 6 (14,3%) 2 (11,8%) Три и более светящихся участков 15 (35,7%) 6 (35,3%) Всего пациентов с дополнительно флуоресцирующими участками 28 (66,7%) 12 (70,6%) Светящиеся участки отсутствуют 14 (33,3%) 5 (29,4%) Итого пациентов 42 (100%) 17 (100%) Распределение больных по типам дополнительно обнаруженных флуоресцирующих участков слизистой в группе больных РМП представлено в таблице 4. Таблица 4 – Распределение больных по типам дополнительно обнаруженных флуоресцирующих участков слизистой в группе из 42 больных, у которых был подтвержден переходноклеточный рак Гистологическое строение Рак Наличие изменения уротелия + + + + Дисплазия эпителия + Переходноклеточная папиллома + + + + Цистит фон Брунна + Воспаление уротелия + Неизмененная слизистая оболочка + + + + + + + Отсутствие светящихся участков Количество больных + 3 1 4 1 1 1 1 42 Всего больных 10 1 1 12 2 14 Как следует из представленных данных, у 9 (21,4%) из 42-х больных с морфологически доказанным РМП методом ФДД выявлены не определяемые при стандартной цистоскопии участки роста злокачественной опухоли. В практическом смысле это означает, что благодаря применению ФДД с использованием препарата «Аламин» у 21,4% (95% ДИ 10,3% - 36,8%) пациентов можно предотвратить развитие рецидива. Лечение РМП является сложной проблемой. По данным ряда авторов частота рецидивирования после «радикальной» ТУР мочевого пузыря составляет от 40 до 70%. Причем до 20% рецидивов возникает в течение первого года наблюдения. Большинство авторов связывает такое количество ранних рецидивов с нерадикальностью операции. Под нерадикальностью операции понимается неполное удаление опухоли. В случае РМП – это резекция опухоли с оставлением злокачественных клеток в краях отсечения. С учетом особенностей опухолей переходного уротелия (мультицентричность роста) к нерадикальным операциям следует относить также оставление невидимых в обычном свете опухолевых очагов вне основной опухоли. Поэтому методы, направленные на визуализацию таких очагов, позволяют увеличить радикальность хирургического вмешательства и, следовательно, улучшить отдаленные результаты лечения. В нашем исследовании установлено, что применение метода ФДД с использованием препарата «Аламин» выявляет участки роста злокачественной опухоли, не определяемые при стандартной цистоскопии, у 21,4% больных. Важно подчеркнуть, что у одного пациента рак был обнаружен только с помощью фотодинамической диагностики. Следовательно, данный метод обладает ценностью не только для определения патологических участков слизистой, подлежащих резекции, но и для диагностирования заболевания как такового. По полученным объективным данным и по данным опроса больных установлено, что после ТУР мочевого пузыря с применением препарата «Аламин» серьезных побочных эффектов не отмечалось. Перехода к открытой операции во время ТУР не потребовалось ни одному больному. Раннее послеоперационное кровотечение и тампонада мочевого пузыря отмечались у 2 (3,4%) больных, что привело к повторному оперативному вмешательству в объеме эндоскопической электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Поздние послеоперационные кровотечения наблюдались у 4 (6,8%) больных и были купированы консервативно. По данным опроса больных, дизурические расстройства встречались у 8 больных. В частности у 4 (6,8%) – поллакиурия, у 3 (5,1%) – странгурия и у 1 (1,7%) – неудержание мочи при напряжении. Однако все эти осложнения 11 встречаются с той же частотой после проведения стандартной ТУР и непосредственно не связаны с внутрипузырным введением препарата «Аламин» [Мавричев А.С., 1998, Alken P., 1993, Красный С.А., 2003]. Сравнительный анализ эффективности отечественного препарата «Аламин» Исследования по разработке новых диагностических средств для фотодинамической диагностики ведутся по двум направлениям. Во-первых, это поиск новых препаратов, обладающих улучшенными диагностическими свойствами, такими как чувствительность и контрастное выделение границ опухоли. Во-вторых, во многих странах исследования, направленные на разработку собственного диагностического средства, основаны на соображениях не только лечебной эффективности, но и экономической целесообразности. Данное исследование также ориентировано на достижение этих целей. По существу, критериями эффективности отечественного препарата «Аламин» являются его сопоставимость с зарубежными аналогами по диагностическим и лечебным свойствам и экономическая целесообразность. Сравнительный анализ полученных нами результатов и известных данных по основным зарубежным аналогам говорит о том, что показатели диагностической эффективности отечественного препарата «Аламин» сопоставимы со значениями этих величин, характерными для практики применения фотодинамической диагностики [Kriegmair M., 1996; Zaak D., 2001; Jichlinski P., 2003]. Можно отметить, что полученная нами диагностическая чувствительность (98,2%) даже несколько выше, чем у других исследователей, а диагностическая специфичность (44,8%) соответствует значениям, приводимым другими исследователями [Kriegmair M., 19964 Zaak D., 2001; Jichlinski P., 2003]. Настоящее исследование включает сопоставление практических аспектов применяя отечественного препарата «Аламин» и препарата «Аласенс» российского производства. Сравнительный анализ показал, что по основным диагностическим свойствам они сопоставимы. Так, главный показатель метода фотодинамической диагностики – диагностическая чувствительность для российского препарата составил 95,0%, для препарата отечественного производства – 98,2%. Закономерности распределения дополнительно выявленных флуоресцирующих участков по гистологическому строению у сопоставляемых препаратов аналогичны. В таблице 5 приведены данные о гистологическом строении дополнительно выявленных флуоресцирующих участков. 12 Таблица 5 – Сравнение количества дополнительно выявленных флуоресцирующих участков рака и предраковых заболеваний в случае применения отечественного препарата «Аламин» и препарата «Аласенс» Российского производства Гистология Препарат «Аламин» Препарат «Аласенс» Количество участков Количество участков 13 (12%) 6 (17,6%) Предрак 12 (11,1%) 5 (14,7%) Отсутствие патологии 83 (76,9%) 24 (67,6%) 108 35 Переходноклеточный рак Всего Примечание: различия статистически не значимы (² =0,98, v=2, p=0,61) Однако, при сопоставлении препаратов обнаружены существенные различия в гистологическом строении участков, не содержащих патологию (таблица 6). Таблица 6 – Количество участков неизмененной слизистой и воспалительных изменений при использовании препаратов «Аламин» и «Аласенс» Гистологическое строение Воспаление Неизмененная слизистая Всего Препарат «Аламин» Препарат «Аласенс» Количество участков Количество участков 76 (91,6%) 8 (33,3%) 7 (8,4%) 16 (66,7%) 83 (100%) 24 (100%) Примечание: различия статистически значимы (² =34,0, ν=1, p<0,001) Следует обратить внимание, что при использовании отечественного препарата «Аламин» в большинстве флуоресцирующих участков, не содержащих переходноклеточный рак и предраковые изменения уротелия (91,6%), обнаружены воспалительные изменения. Только незначительное количество участков (8,4%) флуоресцировало с неизмененной слизистой. В то же время, при использовании российского препарата «Аласенс» на долю флуоресцирующих участков с неизмененной слизистой приходится 66,7%. Следовательно, можно сделать вывод о том, что отечественный препарат «Аламин» по сравнению с препаратом российского производства не имеет тенденции к накапливанию в участках с неизмененной слизистой. 13 Экономическая эффективность применения отечественного препарата «Аламин» Как было отмечено ранее, во многих странах разработаны собственные диагностические препараты для ФДД. Это объясняется как непосредственно ценовыми факторами, так и другими экономическими мотивами. В условиях Республики Беларусь можно выделить два аспекта экономической целесообразности внедрения препаратов отечественного производства. Во-первых, косвенный экономический эффект дает замещение импортных препаратов фармакологическими средствами, произведенными на отечественных предприятиях. Так, 24 марта 2006 года Правительство РБ утвердило Государственную программу импортозамещения на 2006 – 2010 годы (Постановление Совмина № 402). Главной целью Госпрограммы импортозамещения является эффективное и рациональное обоснованное удовлетворение внутреннего спроса конкурентоспособными товарами (продукцией) собственного производства, аналогичными импортируемыми в Республику, на основе использования или перепрофилирования действующих, а также создания новых производственных мощностей. Во-вторых, непосредственный экономический эффект может быть достигнут за счет меньшей цены медикаментов, произведенных на отечественных предприятиях. В настоящее время, до момента запуска препарата «Аламин» в промышленное производство невозможно определить стоимость препарата при серийном выпуске. Для предварительной оценки может быть использована стоимость препарата опытной партии, которая составляет 92600 белорусских рублей (эквивалент 43 USD) за флакон, предназначенный для внутрипузырного введения при фотодинамической диагностике одному больному. Стоимость российского препарата «Аласенс» составляет 50 USD за флакон. Стоимость 5-АЛК европейского производства фирмы Medac GmbH составляет соответственно 95 евро, т.е. порядка 136 USD. Таким образом, даже для опытной партии стоимость отечественного препарата «Аламин» на 14% ниже российского препарата и в 3,2 раз ниже аналогов европейского производства. После запуска серийного производства препарата данное различие возрастает, что обеспечит увеличение экономического эффекта. При оценке возможного масштаба внедрения метода ФДД при раке мочевого пузыря следует учитывать, что в Республике Беларусь ежегодно 14 проводится порядка 2500 ТУР мочевого пузыря, при которых может быть показано применение данного метода. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации 1. 2. 3. 4. 5. При исследовании фармакологических и медико-биологических свойств нового отечественного препарата «Аламин» установлено, что он является малотоксичным соединением и относится к 4 классу опасности [3, 4]. Внутрипузырное введение препарата «Аламин», используемое при проведении фотодинамической диагностики не вызывает побочных эффектов, требующих специальной коррекции [4, 9, 10]. Диагностическая чувствительность метода фотодинамической диагностики с применением отечественного препарата «Аламин» составляет 98,2%, что на 21,8% превышает диагностическую чувствительность стандартной цистоскопии в белом свете [3, 4]. Установлено, что при применении метода фотодинамической диагностики с препаратом «Аламин» у 21,4% (95% ДИ 10,3% - 36,8%) больных дополнительно выявляются участки рака мочевого пузыря, не определяемые стандартными диагностическими методами [3, 4]. Основные показатели диагностической эффективности отечественного препарата «Аламин» сопоставимы с показателями зарубежных аналогов. По сравнению с российским препаратом «Аласенс» отечественный препарат «Аламин» не имеет тенденции к накапливанию в участках с неизмененной слизистой. Доля флуоресцирующих участков с неизмененной слизистой составляет 66,7% и 8,4% соответственно, различия статистически значимы (р < 0,001) [4]. Экономическая целесообразность применения отечественного препарата «Аламин» связана с выполнением Государственной программы импортозамещения на 2006 – 2010 годы. Непосредственная экономическая эффективность обеспечивается тем, что стоимость отечественного препарата «Аламин» составляет 92600 белорусских рублей за флакон, что на 14% ниже российского препарата и в 3,2 раз ниже аналогов европейского производства. Рекомендации по практическому использованию результатов Показаниями к применению ТУР с фотодинамической диагностикой являются: 1. Подозрение на опухоль мочевого пузыря по данным клинического обследования; 2. Контрольное обследование пациентов, после проведенного ранее лечения по поводу поверхностного рака мочевого пузыря. 15 Противопоказанием к проведению фотодинамической диагностики мочевого пузыря является гиперчувствительность к препаратам содержащим 5-АЛК в анамнезе. Метод фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря с применением отечественного препарата «Аламин» может быть внедрен в онкологических и урологических учреждениях Республики Беларусь. Суть метода заключается во внутрипузырном введении препарата «Аламин» после чего, через 90 мин. проводится ТУР мочевого пузыря в белом свете и затем, в синем. Фиксируются все опухоли не видимые в белом свете и флуоресцирующие в синем свете. Благодаря проведению фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря с применением препарата «Аламин» будет выявляться более 20% опухолей, пропущенных при стандартной цистоскопии в белом свете. 16 СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ Статьи 1. Фотодинамическая диагностика при поверхностном раке мочевого пузыря. Первый опыт применения в ГУ НИИ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н. Александрова. / А.А. Мохорт, О.Г. Суконко, А.И. Ролевич, А.Г. Жегалик, А.А. Лысенко // Актуальные проблемы онкологии и мед. радиологии: сб. науч. работ. – Минск: ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова, 2002. – С. 85 – 89. 2. Мохорт, А.А. Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря с применением препарата «АЛАМИН» / А.А. Мохорт // Актуальные проблемы онкологии и мед. радиологии: сб. науч. работ. – Минск: ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова, 2006. – С. 210 – 215. 3. Мохорт, А.А. Применение препарата «Аламин» для фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря / А.А. Мохорт // Здравоохранение. – 2007. – № 11. – С. 73 – 76. 4. Мохорт, А.А. Сравнение эффективности применения отечественного препарата «Аламин» для фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря и Российского препарата «Аласенс» / А.А. Мохорт // Мед. панорама. – 2007. – № 11. – С. 55 – 58. Тезисы докладов 5. Фотодинамическая диагностика при поверхностном раке мочевого пузыря. / И.В. Залуцкий, А.А. Машевский, О.Г. Суконко, В.И. Прохорова, А.А. Мохорт // Актуальные вопросы урологии: тез. докл. VI Белорус.-польск. симп., Витебск, 10-11 окт. 2003 г. – Витебск, 2003. – С. 50 – 51. 6. Первый опыт применения фотодинамической диагностики при поверхностном раке мочевого пузыря. / А.А. Машевский, О.Г. Суконко, В.И. Прохорова, А.А. Мохорт, А.И. Ролевич // Материалы III съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Минск, 25-28 мая 2004 г. / ОДО “Тонпик”. – Минск, 2004. – Часть 2. – С. 238. 7. Флюоресцентная диагностика рака мочевого пузыря / В.И. Прохорова, А.А. Машевский, Л.А. Державец, О.Г. Суконко, А.А. Мохорт, С.В. Лаппо // Актуальные вопросы интевенционной радиологии (рентгенохирургии): материалы 4-й межрегионарной научнопрактической конференции; редкол.: П.Г. Таразов. – Владикавказ, 2004. – С. 83 – 85. 8. Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря. / А.А. Мохорт, О.Г. Суконко, Л.А. Державец // Современные проблемы урогинекологии: материалы VII белорусско-польского симпозиума урологов, Гродно, Озеры, 16-18 сент. 2005 г. / Рецепт (приложение). Профессиональные издания; редкол.: Н.А. Нечипоренко, Б. Даревич. – Минск, 2005. – С. 89 – 90. 17 9. Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря. / А.А. Мохорт, И.Л. Масанский, А.И. Ролевич, В.Ю. Василевич, А.А. Минич // Онкоурология (приложение). Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний. – Москва, 2005. – С. 58. 10. Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря А.А. Машевский, Э.А. Жаврид, О.Г. Суконко, В.И. Прохорова, М.А. Кисель, А.А. Мохорт // IV съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда, Баку, 28 сент. – 1 окт., 2006 г. / НЦО Минздрава Азербайджанской Республики. – Баку, 2006. – С. 212. 18 РЭЗЮМЭ Мохарт Андрэй Аляксандравiч Фотадынамiчная дыягностыка рака мачавога пузыра з ужываннем дыягнастычнага сродку «Аламiн» Ключавыя словы: паверхневы рак мачавога пузыра, фотадынамiчная дыягностыка, 5-амiналiвулiнавая кiслата Мэта даследавання: павыciць эфектыўнасць дыягностыкi i лячэння хворых на паверхневы рак мачавога пузыра шляхам ужывання метаду фотадынамiчнай дыягностыкi з прымяненнем новага айчыннага сродку «Аламiн». Матэрыял i метады даследавання: у даследаванне было ўключана 59 хворых з клiнiчным дыягназам паверхневы рак мачавога пузыра. Для выканання трансурэтральнай рэзекцыi з фотадынамiчнай дыягностыкай выкарыстоўвалася абсталяванне нямецкiх фiрмаў R.WOLF, KARL STORZ. Атрыманыя вынiкi i iх навiзна: упершыню праводзiлася практычная апрабацыя новага айчыннага прэпарату «Аламiн». Пры даследаваннi фармакалагiчных i медыка-бiялагiчных якасцяў адзначана, што прэпарат з’яўляецца малатаксiчным спалучэннем, як iмплантант, з’яўляецца алергабяспечным i iмунабяспечным, не мае эмбрыятаксiчных i тэратагенных якасцяў. У клiнiчных даследаваннях адзначана, што пры ўжываннi гэтага прэпарату ў 21,4% (95% ДI 10,3% - 36,8%) хворых выяўляюцца ўчасткi з анкапатaлогiей, не вызначаныя пры стандартнай цыстаскапii ў белым свеце. Ужыванне прэпарату «Аламiн» забяспечвае высокi кантраст памiж пухлiнай i акружаючымi тканкамi. Дыягнастычная пачуццевасць метаду фотадынамiчнай дыягностыкi з ужываннем прэпарату «Аламiн» 98,2%, што на 21,8% перавышае дыягнастычную пачуццевасць стандартнай цыстаскапii ў белым свеце. Параўнальны аналiз адзначыў, што па дыягнастычнай эфектыўнасцi прэпарат «Аламiн» супараўнальны з замежнымi аналагамi. Эканамiчная мэтазгоднасць выкарыстання пацверджана адзнакай эканамiчнай эфектыўнасцi. Ступень ужывання: матэрыялы дысертацыйнай працы ўжываюцца ў РНПЦ АМР iм. М.М. Аляксандрава, мiнскiм гарадскiм клiнiчным дыспансеры. Галiна ўжывання: анкалогiя, уралогiя. 19 РЕЗЮМЕ Мохорт Андрей Александрович Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря с применением диагностического средства «Аламин» Ключевые слова: поверхностный рак мочевого пузыря, фотодинамическая диагностика, 5-аминолевулиновая кислота. Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря путем применения метода фотодинамической диагностики с использованием нового отечественного препарата «Аламин». Материалом для исследования послужили данные о 59 больных с клиническим диагнозом поверхностный рак мочевого пузыря. Для проведения трансуретральной резекции с фотодинамической диагностикой применялось оборудование немецких фирм R.WOLF, KARL STORZ. Впервые проведена практическая апробация нового отечественного препарата «Аламин». При исследовании фармакологических и медикобиологических свойств определено, что препарат является малотоксичным соединением, в качестве имплантанта является аллергобезопасным и иммунобезопасным, не обладает эмбриотоксическими и тератогенными свойствами. В клинических исследованиях установлено, что при использовании данного препарата у 21,4% (95% ДИ 10,3% - 36,8%) пациентов выявляются участки с онкопатологией, не определяемые при стандартной цистоскопии в белом свете. Применение препарата «Аламин» обеспечивает высокий контраст между опухолью и окружающими тканями. Диагностическая чувствительность метода фотодинамической диагностики с применением препарата «Аламин» составляет 98,2%, что на 21,8% превышает диагностическую чувствительность стандартной цистоскопии в белом свете. Сравнительный анализ показал, что по диагностической эффективности препарат «Аламин» сопоставим с зарубежными аналогами. Экономическая целесообразность внедрения подтверждена оценкой экономической эффективности. Степень использования: материалы диссертационной работы используются в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, минском городском онкологическом клиническом диспансере. Область применения: онкология, урология. 20 Summary Andrei Aleksandrovich Mokhort Photodynamic Diagnostics of Bladder Cancer with the Application of a Diagnostic Substance “Alamin” Key words: superficial bladder cancer, photodynamic diagnostics, 5aminolevulenic acid. Goal of the research: to improve the efficacy of diagnostics and treatment of patients with superficial bladder cancer (SBC) by means of photodynamic diagnostics with the application of a new Belarusian diagnostic substance “Alamin”. Material and methods: The data on 59 SBC patients served as the material of the research. The equipment produced by German companies R.WOLF and KARL STORZ was used for photodynamic diagnostics. The first clinical trial of a new Belarusian diagnostic substance “Alamin” has been carried out. The analysis of pharmacological, medical and biological properties revealed that the substance is a low toxic compound. As an implant it is allergenfree and doesn’t affect immunity. The substance doesn’t possess embryo toxic and teratogenic properties. The clinical trial showed that the sites with oncopathology, which cannot be detected with standard cystoscopy in white light, were revealed in 21,4% of the patients who used the diagnostic substance. The use of “Alamin” provides a high contrast between a tumour and a surrounding tissue. The diagnostic sensitivity of photodynamic diagnostic method with “Alamin” makes up 98,2%. It is 21% higher than the diagnostic sensitivity of a standard cystoscopy in white light. The comparative analysis showed that the diagnostic efficacy of “Alamin” is comparable with its analogues, produced in other countries. Economic value of implementation was proved by the assessment of economic efficacy. Extent of implementation. The results of the research have been used at the Republic Research and Practice Center of Oncology and Medical Radiology named after N.N.Alexandrov, Minsk Municipal Oncological Clincal Center. Area of application: Oncology, Urology 21