Заявление (форма Д-1)

Образец 1
Заявление (форма Д -1)
об участии выпускника общеобразовательного учреждения в едином государственном экзамене
Руководителю МОУ средней общеобразовательной школы № 10 г.Иваново
ФИО Сергеевой Л.М.
Я,
и
И
В
в
А
А
Н
Н
О
О
А
В
фамилия
И
И
В
В
А
А
Н
Н
имя
И
И
В
В
А
А
Н
Н
О
О
В
В
И
И
Ч
Ч
отчество
прошу включить меня в списки участников единого государственного экзамена в период проведения
государственной (итоговой) аттестации выпускников, освоивших основные общеобразовательные программы
среднего (полного) общего образования по следующим общеобразовательным предметам:
Код
предмета
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
18
Наименование предмета
основные сроки
да
да
да
нет
нет
да
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
Русский язык
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Обществознание
Испанский язык
Литература
ЕГЭ (отметка да/нет)
резервные сроки
нет
нет
нет
нет
да
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
Прошу предоставить право на досрочное прохождение государственной (итоговой) аттестации в
форме ЕГЭ нет (да/нет) Документы, подтверждающие право на досрочную сдачу ЕГЭ, прилагаются нет
(да/нет).
Пол
Дата рождения:
М
М
2
2
9
8
. 1
. 1
1
2
1
2
9
4
Документ, удостоверяющий личность:
С
1
2
3
Серия
1
2
3
4
паспорт
Номер9
4
1
2
1
3
2
4
3
5
4
6
5
6
9
Муниципальное образование
г.Иваново
Школа МОУ средняя общеобразовательная школа № 10
Класс 11 а
Не возражаю против использования персональных данных для создания баз данных единого государственного
экзамена, получения и обработки моих результатов.
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) 24.02.2011
Подпись выпускника
Иванов
Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) о согласии на участие в ЕГЭ
Иванова Мария Петровна
Иванова
(Иванова)
Заявление принял зам.директора по УВР
Дата
2
2
4
4
0
0
2
0
Петрова
2
1
0
1
1
1
(Петрова А.Б.)