Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
______________________
«_____»___________ 20__г.
Занятие № 1
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Детские болезни»
со студентами V курса специальности лечебное дело
Раздел I «Пропедевтика детских болезней»
Тема № 11 «АФО кроветворения у детей. Показатели периферической крови в
различные возрастные периоды. Методика исследования больных с заболеваниями
системы крови. Особенности иммунитета у детей. Понятие об иммунодефицитных
состояниях иммунокоррекции».
Обсуждена на заседании кафедры
«_
_»_
________20
г.
протокол №
Методическая
разработка
составлена
ассистентом кафедры, к.м.н. Рубачевой О.Е.
«______»_______________ 20 г.
Ставрополь, 20
г.
1. Раздел I «Пропедевтика детских болезней»
Тема № 11 «АФО кроветворения у детей. Показатели периферической крови в
различные возрастные периоды. Методика исследования больных с заболеваниями
системы крови. Особенности иммунитета у детей. Понятие об иммунодефицитных
состояниях иммунокоррекции».
2. Актуальность темы (мотивация): Анализ крови является одним из самых
главных лабораторных исследований используемых в детской практике. Знание
показателей периферической крови у здоровых детей в разные возрастные периоды и
умение выявлять и правильно клинически трактовать основные гематологические
синдромы является обязательным в практике врача любой специальности.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель: изучить показатели и динамику изменений периферической крови
здоровых детей в различных возрастных периодах; научить студентов трактовать
физиологические и патологические сдвиги в общем анализе крови ребенка;
иммунограмме.
3.2 Частные цели (задачи).
Студент должен знать:
нормальные показатели общего анализа крови новорожденных, детей дошкольного и
школьного возрастов;
методику клинической трактовки патологических изменений в гемограмме
(анемическогоого, тромбоцитопенического, онкопролиферативного синдромов) при
некоторых инфекциях, имеющих специфическую гемограмму (мононуклеоз,
коклюш, тифы);
методику исследования ребенка с заболеваниями крови;
особенности клеточного и гуморального иммунитета у детей в различные
возрастные периоды в норме и при патологии;
основные препараты, используемые для коррекции иммунитета
Студент должен уметь:
оценить показатели гемограммы детей разного возраста;
провести клинический осмотр и оценить состояние детей с заболеваниями системы
крови;
провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся
изменениями в гемограмме;
провести иммунокоррекцию детям с изменениями в иммунограмме;
оценить показатели миелограммы;
4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо
восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов эмбриологии
(кроветворение плода), гистологии (схема кроветворения, функция эритроцитов,
эритрокинетика), нормальной физиологии (обмен билирубина, форменные элементы
крови), нормальной анатомии, биохимии (обмен билирубина), пропедевтики детских
болезней (АФО кроветворения и семиотика заболеваний крови).
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во
внеучебное время:
1. Основные этапы кроветворения;
2. Нарисуйте схему кроветворения;
3. Показатели красной крови в различные возрастные периоды;
4. Показатели белой крови в различные возрастные периоды;
5. Понятие о лейкоцитрной формуле;
6. Изобразите схематически и объясните перекрест лейкоцитарной формулы;
7. Гематологические показатели, определяемые современными автоматическим
анализаторами;
8. Особенности системы свертывания у детей;
9. Понятие об иммунитете, его классификация;
10. Иммунодефитные состояния;
6. Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп.М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008.
464с.
4. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540с..
Дополнительная:
1. «Исследование системы крови в клинической практике» под ред. Г.И. Козинца и В.А.
Макарова, М., 1998 г.
2. «Детская гематология» М. Уиллоубу. Медицина. М., 1981 г.
7. Аннотация по теме занятия
Кроветворение в период внутриутробного развития
Эмбриональное кроветворение начинается очень рано: к концу 2 – началу 3 недели
гестации, проходит с различной интенсивностью, со сменой преимущественной
локализации кроветворения в различные гестационные сроки. Его характерными
особенностями можно считать следующее:
последовательное изменение тканей и органов, являющихся основными
плацдармами формирования элиментов крови,-желточный мешок, печень, селезенка,
тимус, л/у и, наконец, костный мозг;
изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток – от мегалобластического к
нормобластическому.
В период в/утробного развития топографически можно выделить 4 этапа
гемопоэза:
1)
мезобластический (внеэмбриональный)
2)
печеночный (экстрамедулярный)
3)
селезеночный (экстрамедулярный)
4)
костномозговой
Мезобластический этап. Тип кроветворения – мегалобластический.
Кроветворения возникает в желточном мешке, стебле хориона к концу 2-й началу – 3-й
недели гестации. Из периферических клеток желточного мешка образуются сосуды, а из
центральных – гемопоэтические клетки, которые имеют овальную форму, крупные
размеры (до 30 мкм), базофильную цитоплазму, ядро с ядрышками. Их называют
примитивными эритробластами (внешне похожи на мегалобласты). В этих клетках
постепенно накапливается Hb. С 6-й недели гестации в крови эмбриона встречаются
клетки без ядер – мегалоциты. В этот период происходит преимущественно эритропоэз,
но уже можно обнаружить клетки-предшественницы всех гемопоэтических ростков,
включая полипептонные стволовые клетки (отличаются повышенной способностью к
самовоспроизведению). Т.о. в желточном мешке имеются клетки, способные
дифференцироваться в различных гемопоэтических направлениях и именно из него
клетки-предшественницы гемопоэза мигрируют в др. органы.
Начиная с 8-й недели гестации кроветворные островки в желточном мешке
начинают регрессировать, и к 12-15-й недели из крови исчезают мегалобласты.
Печеночный этап (6-27 нед) гемопоэза возникает с 5-й недели гестации, и в
период 3 – 6 мес. (пик в 12-20 нед.) гестации печень является главным гемопоэтическим
органом и местм образования эритропоэтина (ЭП). Тип кроветворения – макронормобластический.
ЭП – гуморальный регулятор кроветворения (эритропоэа). Основным, но не
единственным местом выработки являются почки. Основными продуцентами
внепочечного ЭП являются макрофаги-моноциты. Вероятно, в неактивном состоянии он
поступает в плазму, где под влиянием специфического фермента – эритрогенина –
превращается в активный ЭП. Основным регулятором выработки ЭП является содержание
О2 в крови, вернее его доступность для тканей. Метаболизм ЭП медленный. Около 10 %
ЭП выделяется из организма с мочой.
Первоначально в печени происходит интенсивный эритропэз – к 9-10-й нед
гестации до 93,4% ядерных клеток составляют примитивные эритробласты (первичные),
которые постепенно замещаются вторичными эритробластами, и к 32-й нед эритроидные
клетки составляют 40%.
В сроки 6-7 нед гестации в эмбриональной печени обнаруживаются эозинофилы
(Э), базофилы (Б), моноциты (М), макрофаги и мегакариоциты. К 8-9-12 нед.
мегалобласты исчезают из печени и кроветворение приобретает характер макронормобластический.
Лецкопоэз. Начиная с 8-9 нед обнаруживаются лимфоциты (Л) (0,14%),
увеличиваясь к 22-27 нед до 10%. При 8-недельной гестации до 90% Л относятся к пре-Вклеткам, определяются В-Л, несущие поверхностные Ig M, в 11,5 нед появляются клетки,
на поверхности которых определяются Ig G и Ig A.
Начиная с 18-20-й нед гестации гемопоэтическая активность печени постепенно
снижается и к моменту рождения прекращается.
Селезеночный этап начинается с 12-й нед гестации. Первоначально определяются
грануло-, эритро- и мегакариоцитопоэз (частично). С 15-й нед появляются В-Л.
В возрасте 19-25 нед гестации 85% клеток селезенки лимфоидной природы.
Появляются Л с внутриклточным содержанием Ig M и Ig G. Интенсивный лимфопоэз
продолжается в селезенке в течение всей жизни человека.
Гемопоэз в селезенке достигает своего максимума к 4-му месяцу гестации, затем идет
на убыль и прекращается в возрасте 6,5 мес. в/утробного развития.
Снижение экстрамедулярного гемопоэза совпадает с появлением первых признаков
костномозгового кроветворения.
У взрослого человека селезенка:
плацдарм иммуногенеза, отвечающего за гуморальное, В-клеточное звено иммунитета,
здесь в т.ч. вырабатываются IgG и M, антитела, аутоантитела.
принимает участие в регуляции созревания и выхода из костного мозга клеток эритро- и
гранулопоэза, тромбоцитов и лимфацитов.
является органом кроверазрушения (в ретикулоэндотелии пульпы и синусов
происходит разрушение стареющих эритроцитов (Er) и тромбоцитоа (Tr))
учавствует в межуточном обмене железа (Fe), орган депонирования Fe.
важное депо крови (вмещает 20% циркулирующей крови).
гуморальным путем влияет на процесс обезъядривания Er; после спленэктомии
появляются Er с тельцами Жолли.
Костномозговое кроветворение начинается с 3-го мес гестации и достигает
максимума к 30 нед. с 20 нед.он является основным органом кроветворения и остается им до
конца жизни человека. Тип кроветворения – макро-нормобластический.
В последние 10 нед в/утробного развития объем мозга существенно не изменяется..
Первоначально костный мозг возникает в телах позвонков длиной 95 мм. В 11-14 нед
гестации в подвздошной кости определяются незрелые гемопоэтические клетки и
эритроциты; через 23-27 нед выявляются элименты всех 3-х ростков кроветворения на всех
стадиях развития.
В возрасте 13-14 нед в/утробного развития появляются первые очаги
кроветворения в диафизах плечевой и бедренной кости. По мере роста скелета роль
костномозгового кроветворения возрастает, через 30 нед костный мозг представлен всеми
гемопоэтическими клетками, он становится главным источником образования клеток
крови.
В пренатальный период весь костный мозг является крастным, т.е.
гемопоэтическим. С 32-недельного возраста все промежутки костной ткани (т.е. все
полости плоскихи трубчатых костей) заполнены гемопоэтической тканью, т.е объем
костного мозга равен объему гемопоэтических клеток. К моменту рождения ребенка
кроветворение практически полностью представленно костным мозгом. У
новорожденного ребенка костный мозг составляет в среднем 1,4% от массы ребенка (у
взрослого – 4,6%)
Начиная с первого года жизни в диафизах длинных трубчатых костей появляются
жировые клетки (липолизация костного мозга), которые постепенно увеличиваются и в
12-14 лет красный костный.мозг исчезает из диафизов, а к 20-25 годам – из эпифизов
трубчатых костей, и в 16-18 лет крастный костный мозг сохраняется только в телах
позвонков, ребрах, грудине, костях таза, черепа. Наиболее активные участки
кроветворения определяются в костях с большим содержанием губчатого вещества.
Жировое перерождение костного мозга продолжается в течение всей жизни, но не должно
превышать 50-75%. Если оно составляет больше 75%, речь идет о патологическом
гипопластическом состоянии кроветворения. % жирового перерождения костного мозга
уточняется путем проведения трепанобиопсии. Клетки крови в костном мозге образуются вне
сосудов (экстраваскулярно), достигнув зрелости поступают в общий поток крови через стенку
эндотелиальных синусов.
В костном мозге происходят процессы лейкопоэза, эритропоэза и тромбоцитопоэза. В
костном
мозге
существуют
эритроидный,
гранулоцитарно-моноцитарный
и
мегакариоцитарный ростки кроветворения, производящие соответствующие клетки.
Миелограмма
Пунктируют грудину, подвздошную кость ближе к позвоночнику, у новорожденных –
пяточную кость. Делают 5 мазков
Бласты – 0-5%
Всего клеток нейтрофильного ряда – 36-66%
Всего клеток эозинофильного ряда – 0,5-12,6%
Всего клеток базофильного ряда – 0-1,8%
Лимфоциты – 11,8-33,4%
Моноциты – 0-7,8%
Всего клеток эритроидного ряда – 10-26%
Ядерные миелокариоциты – 60-400109/л
Мегакариоциты – 40-200109/л
С возрастом изменяется соотношение: Л больше, чем клеток эритроидного ряда;
Лецкозритробластическое соотношение – 3-4:1
Индекс созревания эритробластов – 0,8-0,9
Индекс созревания L – 0,6-0,9
Развитие лимфоидной ткани вилочковой железы происходит на 6-7-й нед гестации.
Первые л/у появляются на 10-й нед, а лимфоидный аппарат кишечника – на 14-16-й нед.
Первоначально в л/у определяется миелопоэз, который вскоре сменяется лимфоцитопоэзом.
К моменту рождения у ребенка определяется 220 л/у. Однако окончательное формирование
синусов и стромы л/у происходит в постнатальном периоде.
В примитивных эритрокариоцитах на ранних этапах онтогенеза обнаруживается
Hb. У эмбриона до 5-6 нед гестации преобладает HbP (примитивный), который
доминирует до 12 нед. Затем он быстро сменяется на HbF (фетальный) и после 12 нед
гестации является основным. HbA (взрослого) начинает синтезироваться с 3-й нед
гестации, возрастает медленно, и к моменту рождения не превышает 10-15%.
Показатели крови в различные возрастные периоды
Основным отличием состава форменных элементов крови
плода является
постоянное нарастание числа Er, содержания Hb, количества L. Если до 6 мес в/у развития
в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про- и
миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся
преимущественно зрелые элементы.
Красная кровь. Сразу после рождения у ребенка в крови отмечается повышенное
содержание Hb и числа Er.
К рождению HbF составляет 60-80% (обладает большим сродством к О2)
HbA – 20-40%.
ЦП=0,85-1,1.
В 1-е сутки Hb–180-240г/л и Er–6-8*1012/л
Со 2-го дня показатели Hb и Er снижаются, и в возрасте 9-15 дней в среднем
составляют 188 г/л (134-198 г/л) и 5,411012/л соответственно. Максимальное снижение
Hb отмечается к 10 дню, Er – к 5-7.
В 1 мес жизни Hb 107-171 г/л, Er 3,3-5,31012/л
Содержание Rt повышено в течение 1-х суток после рождения (5-6%), затем
постепенно снижается и к 5-7 дню достигает минимальных значений. После года
количество Rt =1%. Все это свидетельствует об интенсивном эритропоэзе. Транзиторный
ретикулоцитоз бывает так же в 5-6 мес, что объясняется низким содержанием меди и
железа в рационе питания до введения прикормов.
После рождения гипоксия сменяется гипероксией, что приводит к снижению
выработки эритропоэтина, подавляется эритропоэз+укороченная жизнь Er (12
дней,)+склонность Er, содержащих HbF, к гемолизу. В результате этого после периода
новорожденности число Er и Hb продолжает снижаться, причем в большей степени
уменьшается количество Hb. Минимальных значений эти показатели достигают к 2-4 мес (Hb
до 116-90 г/л, Er до3,0*1012/л) – “физиологическая анемия”, отмечается тенденция к
гипохромии, уменьшение гемоглобинизации Er.
Физиологическое анемическое состояние обусловлено:
переходом от HbF к HbА, с последующим гемолизом Er
незрелостью эритроцитарного ростка костного мозга
недостатком эритропоэтинов и слабой чувствительностью к ним клетокпредшественников
истощением запасов Fe, интенсивным распадом Er, содержащих HbF.
Продолжительность жизни Er здорового взрослого человека составляет 120 дней.
Минимальная осмотическая резистентность Er снижена.
Затем в связи с повышением выработки эритропоэтина сначало числи Rt, а затем
Er и Hb начинает воостанавливаться. К середине 1-го года жизни число Er превышает
410 12/л, а Hb – 110-120 г/л. В последующем в течение 1-го года жизни эти показатели не
изменяются и мало отличаются от их уровня у взрослых.
Анемия в первые недели жизни диагностируется при уровне Hb <145 г/л Er < 4,510
12/л
, гематокрита (Ht) < 0,4; на 3-4 нед жизни – при уровне Hb <120 г/л Er < 4,010 12/л
Показатели крастной крови у новорожденных характеризуются не только
количественно, но и качественно. Отмечается анизоцитоз (5-7 дн.), макроцитоз, полихромазия,
снижение осмотической резистентности Er, большее содержание в них Hb, много молодых
форменных элементов, ядросодержащие Er (активный гемопоэз).
Белая кровь: Число L в первые часы жизни колеблется в широких пределах – от10
до 30109/л. В течение 1-го, иногда 2-го дня жизни их число несколько увеличивается, а
затем снижается, составляя в среднем 1110 9/л. В последующие годы снижение L
продолжается и в норме составляет 6,7 – 8,910 9/л.
С возрастом существенно изменяется L-формула. После рождения нейтрофилы
(Н)=60-70%, Л–25-30% т.е луйкоцитарная формула (L-формула) сдвинута влево (до п/я,
мегамиелоцитов, юных).Начиная со 2-го дня жизни снижается содержание Н и увеличивается
число Л. В 5-6 дней их содержание выравнивается, составляя 40-44% (1-ый перекрест). У
недоношенных несколько раньше (на 3-й день). Минимальное содержание с/я Н и
максимальное число Л определяется в 5-6 мес (у недоношенных в 1-2 мес). После года число
Н нарастает, а Л снижается и в возрасте 4-5 лет их содержание вновь выравнивается (2-ой
перекрест). С 5 до 12 лет Н каждый год увеличиваются на 2%. В 14-15 лет содержание этих
элементов такое же как у взрослых. Продолжительность жизни L в среднем составляет около
2-х недель.
Содержание моноцитов (М) у доношенных новорожденных сразу после рождения
относительно низкое, в последующие 2 нед их число увеличивается (в среднем до 10,5%), а
затем несколько снижается и в течение 1-го года жизни составляет 7-8%, а в последующие
годы 6%.
Содержание Э в период новорожденности относительно выше, чем в последующие годы.
Содержание Б и Tr существенно не меняется во все возрастные периоды.
Продолжительность жизни Tr составляет 8-11 дней. Колебания Tr – 150-40010 9/л (средняя
величина – 200-30010 9/л). преобладают гигантские формы Tr.
Физиологические процессы гибели всех форменных элементов происходят в селезенке. СОЭ
– 2-8 мм/ч
Особенности системы свертывания
Система свертывания крови – физиологическая система, поддерживающая кровь в
жидком состоянии, благодаря динамическому равновесию свертывающих и
противосвертывающих факторов.
Процесс гомеостаза обеспечивается 3-мя основными звеньями: сосудистым,
плазменным и тромбоцитарным.
Сосудистое звено гомеостаза в основном заканчивает свое развитие к
рождению. Однако, наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а
так же снижение сократительной функции прекапилляров, что поддерживает высокий
уровень обмена в-в, свойственный детям первых дней жизни. К концу периода
новорожденности сосудистое звено гомеостаза=взрослым.
Плазменное звено гомеостаза :
проакцеллирин (V фактор), антигемофильный глобулин А (VIII фактор),
фибринстабилизирующий фактор (XIII) к рождению ребенка=взрослому
витамин
К-зависимый
фактор, протромбин
(II),
проконвертин
(VII),
антигемофильный глобулин В (IX), фактор Стюарта-Пауэра (X) и факторы контакта
(XI и XII) в первые часы жизни относительно низкие, особенно на 3 сут жизни. Зтем
их активность возрастает, что объясняется, как достаточным поступлением витамина
К, так и созреванием белковосинтетической функции печени.
Тромбоцитарное звено гомеостаза: снижена функциональная активность
(способность к агрегации) Tr, хотя их количество=взрослым.
Активность противосвертывающей системы изучена недостаточно. Известно, что
у новорожденных имеется высокий уровень гепарина в течение первых 10 дней.
Фибринолитическая активность сразу после рождения увеличена и в течение
нескольких дней снижается до уровня взрослого.
Снижен уровень плазминогена = взрослым к 3-6 мес.
Низкая активность факторов свертывания предохраняет новорожденных от
тромбозов, которые могут возникнуть при повреждении тканей во время родов.
К концу 1-го года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей
систем =взрослым. Большие колебания отмечаются в пре- и пубертантный периодах.
Гематологические показатели, определяемые современными автоматическим
анализаторами.
WBC – количество лейкоцитов; в норме 5,5 – 11,2х 10 9/л
RBC – количество эритроцитов, в норме 4,0 – 4,8х10 12/л
Hb – гемоглобин, в норме 110 – 145 г/л
Ht – гематокрит, в норме 35 47%
MCV- средний объем эритроцитов в кубических микрометрах или фемтолитрах, в норме 75
-100 фл/л. Менее 80 фл/л расценивается как микроцитоз, более 95 фл/л – макроцитоз (фл=10–
5
/л)
MСH – средний уровень гемоглобина в эритроците в пикограммах, в норме 27 – 31 пг.
Этот показатель надежнее, чем расче ЦП.
MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах в процентах, в норме 32 –
36%. Снижение MCHC менее 31% отражает абсолютную гипохромию.
RDW – показатель распространения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза) в
процентах, в норме 12 – 15%
PLT – количество тромбоцитов, в норме 208 – 360 10 9/л
MPV – средний объем тромбоцитов, в норме 7,4 – 10,4 фл/л
PCT – тромбокрит, в норме 0,15 – 0,4%
PDV – ширина распределения тромбоцитов по объему, в норме 10 – 20%
LYM – лимфоциты, в норме 29 - 61%
MON - моноциты, в норме 3 - 9%
GRA – гранулоциты, в норме 28 - 60
EOS – эозинофилы, в норме 1 – 6%
BAS – базофилы, в норме 0 – 2%
ALY – атипичные лимфоциты, в норме нет
LIC – большие незрелые клетки, в норме нет
Особенности иммунитета у детей
Иммунитет (И-т) – это способ защиты организма от живых тел и веществ,
несущих в себе признаки чужеродной информации (статуса), приводит к ослаблению
противоинфекционной резистентности, снижению противоопухолевой защиты, увеличению
риска аутоимунных расстройств и заболеваний.
Функция иммунологической защиты обеспечивается как неспецифическими
факторами резистентности.ю так и специфическими иммунологическими реакциями
клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (В-лимфоциты) типов в комплексе с
фагоцитароной системой.
Неспецифический иммунитет (филогенетически более древний) включает в себя
наличие анатомических барьеров для проникновения инфекции – кожа, слизистые оболочки,
тканевые и циркулирующие макрофаги, циркулирующие в крови фагоцитирующие клетки,
металлосвязывающие белки сыворотки крови, лизоцим, пропердин, интерферон, с-реактивный
белок и другие «реагенты острой фазы».
Лизоцим (Л) (муромидаза) – фермент, разрушающий мукополисахарид
бактериальных оболочек, особенно грамм-(+) микробов. Содержится в слезах, слюне,
крови, слизистых оболочках дыхательных путей, кишечника и в различных тканях
организма. Наиболее богаты лизоцимом L и слезы, менее – слюна, плазма крови. Играет
важную роль в местном И. Содержание Л у новорожденных >, чем у взрослых, однако,
быстро истощается.
Пропердин (П) является одним из важнейших факторов, обеспечивающих
устойчивость организма. Принимает участие в альтернативном пути активации
комплементароной реакции. Содержание П в момент рождения низкое, быстро нарастает
в течение 1 нед и держится на высоком уровне на протяжение всего детства.
Интерфероны (И) обеспечивают неспецифическую защиту. Различают И, И и
И. И продуцируется В-Л и состоит более чем из 20 белков. И (фибробластный)
образует белковые структуры, сходные с И. И (иммунный интерферон) продуцируется в
О- и Т-лимфоидных клетках.
И – подавляют размножение инфекционных и онкогенных вирусов
обладают видовой специфичностью и низкой антигенной активностью
их образование идет параллельно с проникновением вируса и началом лихорадочной
реакции
их продуцируют клетки, первично-поражаемые вирусами
наиболее интенсивно продуцируются L
проявляют свое действие на внутриклеточном этапе репродукции вируса (блокируют
образование ДНК, необходимых для репликации вируса)
оказывают действие на внутриклеточных паразитов (трахома, малярийных
плазмодий, токсоплазма, микоплазма и риккетсии)
обладают антитоксинным действием по отношению к экзо- и эндотоксинам
низкие дозы И способствуют антителообразованию, а так же в какой-то степени
активации клеточного звена И-та
усиливают фагоцитоз
модифицируют реакции специфического И-та.
Способность к образованию И сразу после рождения высокая, затем снижается у
детей 1-го года жизни, и, постепенно увеличиваясь, достигает максимума к 12-18 годам.
Система комплемента (СК) – сложная система белков сыворотки крови,
включает 9 компонентов и 3 ингибитора, состоит из 2-х параллельных систем:
классической и альтернативной (подсистема пропердина). Первая активируется Среактивным белком и трипсин-подобными ферментами (ее участники обозначаются как
«компоненты» системы буквой «С»), вторая – эндотоксинами и грибковыми антигенами
(ее участники называются «факторами»).
Активированные компоненты СК усиливают фагоцитоз и лизис бактериальных
клеток. В результате активации всей СК проявляется его цитолитическое действие. СК
обладает защитной функцией, но может способствовать повреждению собственных
тканей организма (при гломерулонефрите, СКВ, миокардите и др.).
Компоненты С2 и С4 синтезируются макрофагами, С3 и С4 – в печени, легких и в
перитонеальных клетках, С1 и С5 – в кишечнике, С-ингибитор – в печени.
СК формируется между 8-й и 15-й нед гестации, но к моменту рождения уровень
и активность в = ½ от уровня матери. В первую нед жизни уровень СК быстро нарастает,
и в возрасте 1 мес = уровню взрослых.
Фагоцитоз (Ф) – наиболее древняя защитная реакция организма. Является
ранним защитным механизмом плода. Система неспецифического иммунитета
представлена циркулирующими фагоцитами (полиморфно-ядерные L, М, Э), а также
фиксированными в тканях фагоцитами (макрофаги, клетки селезенки, звездчатые
ретикулоэндотелиоциты (купферовские клетки) печени, альвеолярные макрофаги легких,
макрофаги лимфатических желез, клетки микроглии мозга). Различают микрофаги (Н) и
макрофаги (М и мононуклеары).
Клетки этой системы появляются между 6-й и 12-й нед гестации.
Поглотительная способность фагоцитов у новорожденных развита достаточно, но
завершенная фаза Ф еще не совершенна и формируется через 2-6 мес (незавершенный Ф), т.к
уровень неферментных катионных белков (лизоцим, лактоферрин, миелопероксидаза и др.),
участвующих в завершающей стадии Ф низкое. Уровень Ф, начиная с 1-го мес жизни и на
протяжении жизни составляет 40%. Пневмококк Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae
не подвергаются Ф  более высокая заболеваемость пневмониями у детей раннего возраста.
Стафилококк и гонококк даже сохраняют способность размножаться в протолазме фагоцитов.
Специфический иммунитет. Способность к продукции а/т собственными клетками Всистемы у плода начинается с 11-12 нед гестации . В целом в/у синтез Ig ограничен и
усиливается лишь при ВУИ. Различают 5 классов Ig (А, М, G, E, D)
IgG (70-75%) синтезируются с 5-го мес в/у развития
в их состав входят а/т, играющие ведущую роль в защите от многих вирусов (корь,
оспа, бешенство) и бактерий преимущественно грамм (+), а так же от столбняк,
малярия, антирезусные гемолизины, антитоксины (дифтирийный, стафилококковый)
обладают вируснейтрализующим действием
способны проходить через плаценту, начиная с 12-й нед гестации, эта способность
нарастает с увеличением ее сроков
возможен обратный переход IgG от плода к матери
перекрест собственных и материнских IgG отмечается в 5-6 мес жизни (в течение
первых 4-6 мес материнские IgG разрушаются и начинается синтез собственных)
материнские IgG полностью исчезают к 1 году
не всасываются через слизистую кишечника
синтез медленный, уровня взрослого достигает к 5-6 годам
IgM (10%) защищают организм от инфекций. В его состав входят а/т против грамм (–)
бактерий (шигелла, брюшной тиф), вирусов, а так же гемолизины системы АВО,
ревматоидный фактор, противоорганные а/т
обладают высокой агглютинирующей активностью и способны активировать СК по
классическому пути
в организме плода синтезируются первыми с 3-х мес в/у развития
попадают в кровь ребенка только при повышенной проницаемости плаценты при
гинекологических заболеваниях матери (эндомнтит)
синтезируются В-Л
уровня взрослого достигают к 4-5 годам
IgA (20%) образуется лимфоидными клетками слизистой оболочуи ЖКТ и дыхательной
системы
начинают синтезироваться с 7 мес в/у развития
сыворотчные IgA участвуют в активации СК, в лизисе бактерий и клеток (Er)
сывороточный IgA является источником для синтеза секреторного
секркторный IgA до 1 мес практически отсутствует, следы появляются с 1-ой нед
жизни
секркторный IgA образуется лимфоидными клетками слизистой оболочки ЖКТ и
дыхательной системы  участвуют в системе местного иммунитта
низкое содержание в секретах толстого и тонкого кишечника на первом году жизни
 легкаяя восприимчмвость к ОКИ
являются первой линией защиты от инфекций
в секретах слизистой носа на 1-ом мес жизни отсутсвует и очень медленно нарастает
до 2 лет  частые ОРВИ
обладают антисорбционным действием
поступает с молоком матери
уровня взрослого достигает к 10-12 годам
много в молозиве, что компенсирует незрелость местного иммунитета кишечника
IgD (0,001 г/л) об их функции известно мало, обнаруживается в ткани миндалин,
аденоидов  отвечает за местный иммунитет
обладает антивирусной активностью
активирует СК по альтернативному типу
сроки в/у синтеза изучены недостаточно
нарастает после 6 нед жизни
уровня взрослого достигает к 5-10 годам
IgE (реагины) уровень низкий (в сыворотке крови имеет концентрацию 0,0033г/л), однако
в пуповинной крови обнаруживается много Л, несущих IgE
с 11 нед в/у развития синтезируется в печени и легких, а с 21 нед – в селезенке
с IgE связывают наличие реагинов, участвующих в аллергических реакциях
немедленного типа
активируют макрофаги и Э, что может усиливать фагоцитоз или активность
макрофагов (Н)
с возрастом увеличивается концентрация IgE, что отражает увеличение после 1 года
уровня заболеваемости аллергическими заболеваниями.
Иммунодефицитные состояния (ИДС)– нарушение нормального иммунного статуса,
которое обусловлено дефицитом одного или мескольких механизмов иммунного ответа.
Недостаточность им-та может быть наследственной (или первичной) (т.е.
генетически детерминированной), транзиторной (обусловленной замедлением
созревания им-та, чаще гуморального звена) и приобретенной (или вторичной)
(вследствие, например, длительного применения лекаоственных препаратов, особенно
циостатиков).
Так же можно выделить клеточный, гуморальный, комплементарный
иммунодефицит и несостоятельность фагоцитарной функции.
1) Для первичных ИДС по В-клеточной системы характерно:
повторные и тяжелые гнойные заболевания, вызываемые стрептококками,
пневмококками и гемофильной палочкой;
относительно редки грибковые и вирусные поражения (кроме энтеровирусов и
поиомиелита);
наличие в анамнезе отитов, синуситов, повторных пневмоний, гнойных
коньюктивитов;
диарейные болезни и рассторойства, связанные с лямблиозом;
умеренное отставание в росте;
2) Для первичных ИДС Т-клеточной системы характерно:
повторные тяжелые инфекции, вызываемые вирусами, грибковые осложнения и
заболевания, инвазии простейшими, упорные гельминтозы;
тяжелые осложнения на иммунизацию живыми вирусными вакцинами или вакциной
BCG;
частые диарейные расстройства;
истощение, отставание в росте и развитии;
концентрация опухолевых заболеваний в семье.
Для первичных фагоцитарных расстройств характерно:
повторные кожные инфекции и грибковые поражения кожи. Наиболее вероятные
возбудители: стафилококк, псевдомонас, кишечная палочка, из грибов –
аспергиллиум;
абсцессы п/к клетчатки, легких;
гнойные артриты и остеомиелиты.
3) Для недостаточности комплементарного характера характерно:
повторные бактериальные инфекции, вызванные пиогенными возюудителями типа
пневмококка или гемофильная палочка;
необычная чувствительность и частота гонококковой и менингококковой инфекций;
повторные тяжелые заболевания дыхательных путей и кожи;
концентрация в семье случаев СКВ, ревматоидного артрита или гломерулонефритов.
Примеры первичной недостаточности клеточного им-та (Т-Л):
1. Синдром Di Georga (гипоплазия вилочковой железы) – аномалия развития, при
которой имеется гипоплазия тимуса, паращитовидных желез и множество других пороков
развития, включая ВПС. Сочетается с гипокальциемией. Обычно не наследуется.
Возникает как результат эмбриопатии с поражением III и IV парафарингеальных
жаберных карманов.
Клинически проявляется сразу после рождения тетание, пороками развития лица
(«рыбообразный рот», расщелина губы и неба, низко посаженные уши, выемка ушной
раковины, гипертелоризм, микрогнатия, антимонголоидный разрез глаз), ССС, катарактой,
рецидивирующими инфекциями легких и кишечника.
Параклиника: гипокальциемия, гиперфосфатемия, низкое кол-во Т-клеток,
нормальное или высокое содержание В-Л и Ig.
У выживших детей (возможно спонтанное выздоровление) кол-во Т-клеток к 5
годам восстанавливается.
Прогноз зависит от своевременности диагностики, возможности корригировать
ВПС и дефект Т-систмы (трансплацентация тимуса).
2. Дефицит пурин-нуклеозид-фосфорилазы.
Наследуется по аутосомнорециссивному типу, мутация определена на 14-й хромосоме. У гомозигот ведет к
накоплению
большого
кол-ва
гуанозинтрифосфата,
ингибирующего
рибонуклотидредуктазу, а сл-но и синтез ДНК. Проявляется в возрасте от 6 мес до 7 лет (в
первые годы жизни).
Клиника: отставание в развитии, явления спастического пареза и паралича,
анемия (мегалобластическая, аутоиммунная или гипопластическая), повторяющиеся ДНКвирусные инфекции (герпес, CMV), отит, диарея, склонность к судорогам, атаксия.
Параклиника: лимфоцитопения, низкий уровень мочевой к-ты в крови и моче,
низкое кол-во Т-клеток при нормальном уровне В-Л и Ig.
3. Синдром коротконогих карликов.
4. Хронический слизисто-кожный кандидоз.
Примеры первичной недостаточности гуморального им-та (В-Л):
1. Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), сцепленная Х-хромосомой
2. Аутосомно-рецессивная агаммаглобулинеми
3. Синдром Блума наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется
карликовым ростом, фотосенсибилизацией, аномалиями хромосом и высокой частотой
злокачественных новообразований.
4. Транзиторная гипоглобулинемия
5. Селективный дефицит IgA
6. Дефицит секреторного компонента IgA
7. Селективный дефицит IgM
8. Гипогаммаглобулинемия с повышением уровня IgG
9. Селективный дефицит IgG
10. Дисгаммаглобулинемия
Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного им-та.
1. Синдром Вискотта-Олдрича наследуется по рецессивному тип, сцепленному с Ххромосомой и характеризуется триадой симптомов: рецидивирующие гнойные инфекции
(отиты, поражения кожи, легких), геморрагический синдром (пурпура, мелена, носовые
кровотечения) вследствие тромбоцитопении и экзема.
2. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр) Наследуется по аутосомнорецессивному типу. Клинически проявляется м-у 1-м и 3-м годами жизни:
прогрессирующая мозжечковая атаксия, сочетающаяся с усиливающимся
расширением лимфатических сосудов на ограниченных участках (телеангиэктазии),
начиная сосудов коньюктивы, далее на слизистой оболочке рта и к 5 годам на коже.
Причины, приводящие к вторичным иммунодефицитам:
Врусные инфекции:
– корь
– вирус герпеса человека
– вирус Эпштейна-Барр
– CMV
– ВИЧ-инфекция
Обменные заболевания:
– сахарный диабет
– недостаточность питания
– уремия
– серповидно-клеточная анемия
– недостаточность цинка
– множественная кокарбоксилазная недостаточность
– ожоги
Состояния с выраженной потерей белка:
– нефротический синдром
– энтеропатия с потерей белка
Другие состояния:
– маловесность и/или недоношенность
– лечение иммунодепрессивными препаратами
– злокачественные неопластические заболевания (OLL, ЛГМ, раковые новообразования вне
лимфоидной системы)
– состояния после спленэктомии
– периодонтит
– повторные переливания крови
– нейтропении любой природы
– пересадка костного мозга
– СКВ
– Саркоидоз
8. Контроль результатов усвоения темы:
тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
ситуационные задачи;
9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным
темам знания;
9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального
диагноза;
9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.