результаты хирургического лечения пролапса гениталий и

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ И
НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ
Орлова О.В.
НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД»
Ижевск
Опущение и выпадение половых органов (пролапс гениталий) – является следствием
нарушения функции мышц тазового дна и несостоятельности связочного аппарата матки и
влагалища. Указанные состояния могут возникнуть вследствие травматических родов,
тяжёлого физического труда, эстрогенной недостаточности, наследственных, гормональных и
возрастных изменений соединительной и мышечной ткани.
Классификация пролапса гениталий:
Выпадение I степени: если стенки влагалища доходят до входа во влагалище и
наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной
плоскости).
Выпадение II степени: шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки
располагается выше ее.
Выпадение III степени (полное выпадение): вся матка находится ниже половой щели.
Пролапс гениталий составляет 28% в структуре гинекологической заболеваемости, 15%
всех «больших» гинекологических операций производится по поводу именно этой патологии.
Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий
характер. По мере развития процесса усиливаются функциональные нарушения, которые
часто наслаиваясь друг на друга, приносят физические и моральные страдания, и приводят к
частичной или полной нетрудоспособности.
Исход при отсутствии лечения – неуклонное прогрессирование заболевания, нарушение
функции смежных органов, урологические осложнения в виде нарушения функции почек и
мочевыводящих путей, недержание мочи при напряжении, учащенное и затруднённое
мочеиспускание, задержку мочи, нарушение функции толстого кишечника. Физические и
моральные страдания, нетрудоспособность, невозможность половой жизни, инвалидизация.
При начальных стадиях заболевания могут быть полезны упражнения, укрепляющие
мышцы тазового дна, однако эффективность консервативных методов лечения невелика,
поскольку не устраняется главная причина болезни.
К настоящему времени известно более 300 способов хирургической коррекции этой
патологии (в том числе с применением лапароскопической техники), что с одной стороны
свидетельствует об актуальности проблемы, а с другой – о недостаточной эффективности
хирургических методик и высокой частоте рецидивов заболевания.
Цель исследования: изучить результаты хирургического лечения несостоятельности
мышц тазового дна и недержания мочи при напряжении.
Материалы и методы. Были обследованы 53 женщины в возрасте 42-68 лет, в период
менопаузы, в до- и постменопаузальном периоде. Критерием включения в исследование:
наличие пролапса гениталий 1-2 степени, недержание мочи при напряжении, отсутствие в
анамнезе оперативного лечения по поводу воспалительных процессов в области промежности
и малого таза. Обследуемые пациентки предъявляли жалобы на ощущение тяжести внизу
живота – 88,8%, ощущение инородного тела в области промежности – 72,6%, опухолевидное
выпячивание при натуживании и физической нагрузке – 66,5%, частое мочеиспускание –
59,0%, недержание мочи при физической нагрузке и напряжении – 13,1%.
Возникновение заболевания пациентки связывали с беременностью – 45,5%, с
осложненными родами – 59,8%, с тяжелым физическим трудом – 63,8%. У каждой третьей
женщины имело место сочетание нескольких причин возникновения пролапса гениталий.
2
Результаты. Ретроспективный анализ историй болезни 53-х женщин, прооперированных
в период с 2003 года по 2007 год в условиях гинекологического отделения показал, что у 10
(18,8%) женщин была произведена кольпоперинеолеваторопластика без укрепления
связочного аппарата матки, у 7 (13,2%) женщин – кольпоперинеолеваторопластика с
вентросуспензио лапаротомным доступом, у 36 (67,9%) женщин – передняя и задняя
кольпоррафия с леваторопластикой и лапароскопическим подшиванием тела матки за круглые
связки к передней брюшной стенке.
После проведенного оперативного лечения достигнуты следующие результаты (Таблица
№ 1):
- Среди женщин, которым была произведена пластика без укрепления связочного
аппарата матки, частота рецидива составила 41,6% через пять лет после операции.
- Среди женщин, оперированных методом кольпоперинеолеваторопластики с
вентросуспензио матки лапаротомным доступом 92,5% пациенток были удовлетворены
результатами лечения в течение первого года наблюдения. Через три года количество
положительных оценок снизилось до 85,4%. Через пять лет положительно оценивали
результаты операции 78,7% пациенток. Основной жалобой являлся рецидив опущения
половых органов, а так же недержание мочи.
- Методика передней и задней кольпоррафии с леватороплатикой и лапароскопическим
подшиванием тела матки за круглые связки к передней брюшной стенке оказалась вполне
перспективной – 96,2% пациенток были довольны результатом в течение первого года, через
три года число положительных оценок составило 92% и через пять лет положительно
оценивали свое состояние 88,6% пациенток. При беседе с данной группой женщин
выяснилось, что основная причина рецидивов в виде опущения половых органов связана с
несоблюдением режима физических нагрузок, поднятием тяжестей и прекращением
регулярного выполнения упражнений для укрепления мышц тазового дна.
Таблица № 1.
Количество пациенток,
№
довольных результатами лечения (%)
Наименование операции
п/п
Через 1 год
Через 3 года
Через 5 лет
Пластика без укрепления связочного
Частота рецидивов 41,6%
1
аппарата матки
в течение 5 лет
Кольпоперинеолеваторопластика с
2
вентросуспензио матки лапаротомным
92,5
85,4
78,7
доступом
Передняя и задняя кольпоррафия с
леватороплатикой и
3
лапароскопическим подшиванием тела
96,2
92
88,6
матки за круглые связки
к передней брюшной стенке
С 2005 года внедрена обязательная предоперационная подготовка пациенток за три
месяца до планового оперативного лечения. Подготовка заключалась в назначении
заместительной гормонотерапии (далее ЗГТ) женщинам в мено- и постменопаузе (при
отсутствии противопоказаний), комплекса физических упражнений на укрепление мышц
тазового дна и препаратов, улучшающих трофику тканей и кровоснабжение в области малого
таза и промежности (применялся курантил в сочетании с актовегином, местно – депантол,
овестин). В послеоперационном периоде пациенткам также назначалась ЗГТ в сочетании с
физическими упражнениями на укрепление мышц тазового дна.
Вывод. Таким образом:
- отмечается явное преимущество оперативного лечения с применением передней и
задней кольпоррафии с леватороплатикой и лапароскопическим подшиванием тела матки за
3
круглые связки к передней брюшной стенке по сравнению с кольпоперинеолеваторопластикой
без подшивания матки или с подшиванием методом лапаротомии;
- сочетание данной методики с предоперационной подготовкой и послеоперационным
комплексом позволило сократить среднюю длительность пребывания с 12 до 7 дней и
улучшить качество жизни пациентов в дальнейшем, восстановить трудоспособность через 1418 дней;
- вместо широкого разреза брюшной стенки (как при вентросуспензио) выполняется три
троакарных прокола по 0,5-1 см;
- отсутствует выраженный послеоперационный болевой синдром (нет показаний к
назначению наркотических анальгетиков);
- имеется интраоперационная возможность уточнения существующего диагноза,
мгновенное изменение тактики лечения;
- значительно снижается риск возникновения послеоперационных вентральных грыж;
- сокращается срок длительности постельного режима.
Существует множество способов хирургической коррекции этой патологии (в том числе
с применением лапароскопической техники), и в настоящее время нет «золотого стандарта» в
лечении пролапса гениталий и недержания мочи, несмотря на то, что данный метод не
является оптимальным, тем не менее, он может быть использован как метод выбора у
определенной категории пациенток.