Иммунитет –

Иммунитет – это невосприимчивость организма к неблагоприятным воздействиям, в т. числе и
возбудителям инфекц. заболеваний. Бывает врожденный и приобретенный. Приобретенный бывает: 1.
естественный: а) активный (после перенесенного заболевания) б) пассивный (от матери – плоду, держится
недолго) 2. искусственный: а) активный (после введения вакцин) б) пассивный (после введения сыворотки).
Существуют факторы иммунитета:
1) специфические – от определенного вида микробов. Это антитела, или имунноглабулины (АТ/Yg). Это
белки-сыворотки крови, которые образуются в ответ на попадание в организм чужеродного агента антигена
(АГ). Антигеном могут быть: микробы, их токсины (яды, которые выделяют некоторые микробы,
утяжеляют некоторые инфекции), чужеродные ткани, различные яды. Антитела, соединяясь с антигеном,
образуют комплексы, в которых антиген прочно связан и нейтрализован. Антитело имеет два акт. центра,
которые могут соединяться с антигеном. Комплексы захватываются и перевариваются клеткамифагоцитами или выводятся с мочой. В первое время болезни антител немного, но кол-во увеличивается,
достигает максимума, а затем постепенно уменьшается. Антитела специфичны, соединяются только с
соответствующим антигеном, против которого они выработались. По молекулярному весу и другим
характеристикам антитела делятся на 5 классов: Yg А, Yg M, Yg G – при каждой инфекции; Yg E; Yg D –
при аллергических реакциях. Yg М образуется раньше других, «ранние антитела», Yg G – составляют
основную массу антител, Yg А – образуются не только в крови, но и в месте внедрения микроба в организм.
2) неспецифические – защищает одинаково от различных микробов; кожа и слизистые; профилактика
СПИДа и гепатита Б. В носу есть ворсинки, за которые цепляются микробы и выходят при чихании. В
слюне (особенно), слезах и грудном молоке содержится лизацин – вещ-во, губительно действующее на
микробы. В крови есть белки (эритрины, интерлевины, лейкины и т д), которые осуществляют
неспецифическую защиту от патогенных микробов. Мощным фактором неспециальн. защиты явл.
фагоцитоз – процесс поглощения и переваривания микробов клетками-фагоцитами. Фагоциты – лейкоциты,
клетки костного мозга, макрофаги. Клетка фагоцит подходит к микробу, захватывает и переваривает его.
Инфекционный процесс – процесс, происходящий в организме человека при попадании в него
болезнетворных микробов. Микроб – причина (этиология) заболевания, назыв-ся «возбудитель инфекции»;
место, через которое микроб проникает в организм – назыв-ся «ворота инфекции». Развитие «инфекц.
процесса» зависит от особенностей макроорганизма (организма чел-ка и животных) и свойств
микроорганизма (возбудителя). Для макроорг-зма имеет значение иммунитет, а для микроорг-зма –
устойчивость, способность выживать, выделять яды и его защитные свойства.
Микробы: патогенные (болезнетворные), непатогенные (безвредные), условно-патогенные – нормальные
обитатели организма человека, не вызывают заболевания, но при определенных условиях (длительное
голодание, переохлаждение, переутомление, стрессы) могут стать патогенными и вызвать заболевание.
Микробы: бактерии, вирусы, риккетсии, простейшие, грибы. Самые мелкие – вирусы, крупные –
простейшие и грибы, бактерии – одноклеточный микроорг-зм. Строение: оболочка (проницаема для воды и
питательных вещ-в), цитоплазма (желеобразная масса, 80% воды, белки, жиры, углеводы, микроэлементы,
включения [напр., рибосомы]), ядро (нить ДНК). Некоторые бактерии имеют на поверхности жгутики,
состоящие из белка и нужные для движения. Есть и неподвижные бактерии. Бактерии размножаются без
кислорода, делением. Некоторые бактерии при попадании в неблагоприятные условия (почва) могут
образовывать споры (уплотненный участок цитоплазмы с ядром), которые долго, годами, сохраняется в
окр. среде. Бактерии по форме бывают: шарообразные, палочковидные, извитые.
Вирусы – живут и размножаются внутри клеток человека и животного (лечить сложнее, чем бактериальн.).
Строение: нуклеиновая кислота, белковая оболочка (у более сложных – белки и углеводы).
Периоды развития инфекционного процесса: 1. инкубационный (от попадания возбудителя в орг-зм до
появления первых признаков заболевания) 2. продромальный (первые, начальные признаки заболеваний,
общие для всех инфекций – недомогание, слабость, потеря аппетита) 3. острый период, «разгар болезни»
(все признаки заболевания ярко выражены) 4. выздоровление (либо предсмертный)
Диагноз инфекционного заболевания ставится на основании: симптомов заболевания, результатов анализа,
на основании эпидемологических данных.
Эпидемиологический процесс – процесс возникновенияи распространения инфекц. заболеваний. Состоит
из: 1. звено – источник инфекции (кто заражает): больной человек, больное животное, носитель (чел-к, в
организме которого есть патогенные микробы, которые выделяются из него в окр. среду, но сам чел-к не
болеет, заражает окружающих) 2. звено – путь передачи инфекции: воздушно-капельный (грипп, дифтерия,
туберкулез); водный (дизентерия, холера, брюшной тиф) – вызывает массовые заболевания; пищевой
(дизентерия, холера, брюшной тиф); контактно-бытовой (дизентерия, холера, брюшной тиф) – через
предметы обихода; трансмессивный (клещ. энцефалит, малярия, сыпной тиф) – через переносчиков (клещи,
комары, вши); половой (венерич. заболевания, сифилис, гонорея, СПИД); парентеральный – заражение при
повреждении кожно-слизистых покровов и попадании возбудителя в кровь, при переливании зараженной
донорской крови и при использовании нестерилизованного инструмента (гепатит Б, СПИД). 3. звено –
восприимчивый человек или коллектив.
Изучает эпидемиологический процесс наука эпидемиология. Эпидем. очаг, или очаг инфекции – это место
нахождения источника инфекции и тер-рия, на которой можно заражать окружающих. Люди,
контактировавшие с источником инфекции и имевшие возможность заразиться от него, называются
«контактными». В очаге инфекции проводятся мероприятия, назначаемые эпидемиологом, препятствующие
распространению инфекции.
Дезинфекция – уничтожение возбудителей заболевания хим. методами (дез. средства – хлор. препараты).
Дез. растворы должны иметь нужную концентрацию (3-5%) и действовать на обрабатываемый предмет
определенное время (около 1.5 часа). Разновидностью дезинфекции явл. стерилизация – физ. методы
(высокая t, действие пара под давлением, УФО – ультро-фиолетовое облучение), радиация – лучевое
излучения). Виды дезинфекции: 1) очаговая – проводится в очаге инфекции, бывает а) заключительная
(после удаления источника инфекции; один раз, силами работников дезостанции) и б) текущая (в
присутствии источника инфекции; проводится постоянно, силами членов семьи, под руководством
мед.работника) 2) профилактическая – обеззараживание объектов внешней среды, на которых
преполагается наличие микробов (хлорирование воды, кварцевание помещений)
Дезинсекция – уничтожение насекомых, которые могут быть переносчиками инфекций. Методы:
механическая (липучки для мух, сетки, накомарники), химические (применение хим. веществ,
фторсодержащие препараты – дихлофос, карбофос)
Дератизация – уничтожение грызунов, которые могут быть переносчиками инфекций (тулеремия, чума).
Методы: механический (капкан, ловушка, мышеловка), химический (отравленные приманки),
биологические (кот Васька).
Формы инфекц. заболеваемости: 1. спородическая – единичные случаи заболевания, не связанные между
собой общим источником и путем передачи; 2. эпидем. вспышка – групповые заболевания, охватывающие
коллективы (д/с, лагеря) или небольшие населенные пункты. Заболевания связаны общим источником и
путем передачи инфекции; 3. эпидемии – заболевания охватывают большие территории и крупные города;
4. пандемия – заболеваемость охватывает страны и континенты.
В распространении инф. заболеваемости имеет значение соц. фактор (криминал - зеки – туберкулез)
Природно-очаговые заболеваемости. Прир. очаг – тер-рия, прир. условия которой благоприятствует
длительному сохранению возбудителя и источника заболеваний.
Лечение инфекционных заболеваний комплексное: 1) уничтожение возбудителя (микроба). При
бактериальн. инфекциях – антибиотики и сульфаниламиды. При вирусной – противовирусные препараты
(интерферон – нарушает размножение вирусов в клетке; иммуноглобулины – блокирует и нейтрализует
вирус; химические препараты [ремантадин и марборан]) 2) симптоматическое лечение (снотворное от
бессонницы, успокоительное) 3) направленное на механизм заболевания (при вирусном гепатите –
лекарства на восстановление печени) 4) диета 5) физиотерапия (массаж, лечебная гимнастика) 6) санаторнокуррортное лечение.
Профилактика инфекций: мероприятия в очаге инфекций: 1) изоляция больного или носителя 2)
дезинфекция помещения 3) карантин – режим, препятствующий распространению инфекции,
устанавливается на срок инкубационного периода 4) обследование контактных больных 5) мед. наблюдение
за контактными 6) дети не посещают д/с, школы. Контактные – работники определ. профессий (работники
пищевых учреждений, детский и некоторых мед. специальностей) не допускаются до работы на время
карантина.
Профилактика сводится к воздействию на все три звена эпид. процесса: раннее выявление источников
инфекции – больных и носителей – плановое обследование населения; обязат. обследование работников
определ. профессий. Изоляция источника инфекции. Профил-ка водного пути передачи: хлорирование
воды, регулярный забор воды на анализ, в дом. условиях – употребление кипяченой воды; пищевого пути: в
дом. условиях тщательная обработка овощей и фруктов, хорошая термическая обработка мяса и рыбы,
санитарный контроль на пищевых мероприятиях, все работники обследованы и имеют сан.книжки,
контроль условия хранения и транспортировки продуктов, соблюдение сроков реализации продуктов,
маркировка оборудования; контактно-быт. пути: дезинфекция помещения и предметов, соблюдение правил
личной гигиены; трансмессивного пути: дезинсекция; полового пути: нет случайным связям; парентального
пути: проверка донорской крови, стерилизация мед. инструментов.
Грипп
Грипп (grippus) - вирусная инфекция, характеризующаяся интоксикацией и поражением слизистой
оболочки верхних дыхательных путей. Грипп редко приводит к тяжелым осложнениям и, тем более, к
летальному исходу, однако, в связи с большой его распространенностью, представляет серьезную
проблему.
Клиническая картина: Различают типичное и атипичное течение гриппа. Инкубационный период при
гриппе составляет обычно 1-2 дн, но может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 3 дней. В
типичных случаях грипп развивается остро. Возникает озноб или познабливание, уже через несколько
часов температура тела достигает максимальных цифр (38.5-40 гр.С) Катаральные явления (сухость и
саднение в носоглотке, "заложенность" носа) сочетаются с явлениями интоксикации (общая слабость,
головная боль). Возможны ноющие боли в мышцах, костях и крупных суставах. Головная боль может
локализоваться в лобной или лобно-височной области, надбровных дугах и глазных яблоках. Иногда, как и
при менингите, отмечается светобоязнь. Тяжелая интоксикация может сопровождаться головокружением,
рвотой, геморрагическим синдромом (чаще всего в виде носового кровотечения. На 2-3 день у большинства
больных присоединяется сухой кашель, саднение за грудиной. Спустя 3-4 дня кашель становится влажным.
При осмотре выявляется гиперемия и одутловатость лица, потливость, лабильность пульса. Поражение
центральной нервной системы проявляется клинически симптомами интоксикации, а при тяжелом течении
болезни - менингиальными симптомами, судорогами и явлениями энцефалопатии.
Осложнения: Наиболее частым и серьезным осложнением гриппа является пневмония. Кроме того, могут
наблюдаться воспалительные заболевания ЛОР-органов (фарингит, ларингит, трахеит, тонзиллит, отит,
тубоотит, гайморит, фронтит). В редких случаях грипп может осложниться менннгоэнцефалитом. Для
гриппа закономерно обострение любого хронического процесса (в первую очередь хронических
заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервных систем).
Коклюш
Острая инфекционная болезнь, относящаяся к воздушно-капельным антропонозам; характеризуется
приступами спазматического кашля. Наблюдается преимущественно у детей раннего и дошкольного
возраста.
Этиология, патогенез. Возбудитель - коклюшная палочка, малоустойчивая во внешней среде. Входные
ворота инфекции - верхние дыхательные пути, где и вегетирует коклюшная палочка. Образуемый ею
токсин обусловливает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей и кашлевого центра. При
тяжелых формах возникает гипоксия. В патогенезе коклюша определенную роль играют аллергические
механизмы.
Симптомы, течение. Инкубационный период неделя (5-7 дней). Катаральный (продромальный) период:
слабость, подъем температуры, сухой кашель, который к концу периода (10-12 дней) усиливается. Острый
период («судорожного кашля»): приступы кашля, характеризующиеся серией коротких кашлевых толчков и
последующим вдохом (реприза). Возникает новая серия кашлевых толчков. Это может повторяться
несколько раз. В конце приступа (особенно при тяжелой форме) наблюдается рвота и выделение мокроты.
В течение суток приступы в зависимости от тяжести болезни повторяются до 20-30 раз и более. Этот
период продолжается 1-5 нед и более. В периоде выздоровления, продолжающемся 1-3 нед, кашель теряет
конвульсивный характер, постепенно исчезают все симптомы.
Осложнения: пневмонии, бронхиты.
Лечение: не госпитализируется (в тяж. случаях бывает), антибиотики, в тяж. случаях – дача кислорода.
Профилактика. КДС-вакцина, карантин в д/с., изоляция больного, проветривание помещений.
Скарлатина
Возбудитель – стрептококк, выделяет токсин, который действует на сосудистую систему, ЦНС и почки.
Путь – воздушно-капельный. Болеют дети от 2 до 6 лет. Иммунитет пожизненный.
Симптомы, течение. Инкубационный период продолжается 5-7 дней. Заболевание начинается остро.
Повышается температура, появляются выраженное недомогание, головная боль, боль при глотании,
увеличение шейных лимфоузлов; язык сначала с белым налетом, потом малиновый. Часто возникает рвота,
иногда неоднократная. В 1-й, реже на 2-й день на коже всего тела (локт. сгибы, живот, шея, грудь, внутр.
поверхность бедер) появляется ярко-розовая или красная мелкоточечная сыпь. Сыпь держится от 2 до 5
дней, а затем бледнеет, одновременно понижается температура тела.
Лечение. Постельный режим в течение 5- 6 дней (и долее в тяжелых случаях), чтобы не было осложнений
на почки и сердце, антибиотики. Профилактика. Текущая дезинфекция, изоляция больного.
Ветряная оспа
Возбудитель – летучий вирус (на большие расстояния). Источник – больной. Пусть – воздушно-капельный.
Болеют дети, иммунитет пожизненный. Возбудитель ветряной оспы относится к вирусам группы герпеса,
неустойчив во внешней среде. Проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных
путей, развивается в коже, вызывая характерную сыпь. Симптомы, течение. Инкубационный период в
среднем 14 дней (от 11 до 21 дня). Продромальный период: недомогание, слабость, повышение
температуры; острый период: сыпь на лице, волосистой части головы, на теле. (сыпь: сначала розовое
пятно, потом узелки, потом пузырьки с прозрачным содержимым, которые лопаются и образуются корочки,
которые отпадают. Затем высыпают снова, и так до 4-5 раз). Сыпь сопровождается зудом. Лечение:
смазывание сыпи зеленкой. Профилактика: изоляция больного, проветривание помещений, прививка.
Дифтерия
Возбудитель - дифтерийная палочка, устойчивая во внешней среде, локализуется на слизистых оболочках
зева, носа, глаз, половых органов. Чаще всего в зеве. В зависимости от локализации процесса различают
дифтерию зева, носа, гортани, глаз и др. Бывает токсигенная и нетогсигенная дифтерийная палочка.
Токсигенные выделяют токсин, вызывают тяжелые токсические формы дифтерии. Токсин вызывает отек
слизистых.Нетоксигенная не выделяет токсин, вызывает легкие формы дифтерии. Токсин вызывает
поражение сердечн. мышцы и почек, а также поражение ЦНС. Источник инфекции – больной чел. и
бактерия-носитель. Путь – воздушно-капельный, редко – контактно-бытовой, инкубация – 7 дней.
Тяж. форма: высокая температура, головная боль, озноб, интоксикация, боль в горле, дифтерийные пленки
(плотные грязно-белые налеты) на миндалинах и слизистой зева. Увеличение лимфоузлов. Поражение ЦНС
– чаще всего в виде паралича мягкого неба: пища вываливается изо рта и носа. Поражение сердечной
мышцы и почек под действием токсина. Может быть отек слизистой гортани, -> удушье, может привести к
смерти, требует оказания немедленной помощи. Требуется трахеотомия (вставлять трубку). Легкая форма:
температура не высокая, боль в горле, дифтерийная пленка, интоксикации нет. Лечение: введение
дифтерийной антитоксичной сыворотки, которая нейтрализует токсин. Антибиотики. Борьба с
интоксикацией, трахеостомия. Профилактика: вакцина КДС.
Краснуха
Острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи; характеризуется
кратковременным лихорадочным состоянием, пятнистой сыпью и припуханием заднешейных и затылочных
лимфатических узлов. Симптомы, течение. Инкубационный период 16- 20 дней. Типичный ранний симптом
- припухание лимфатических узлов. В отдельных случаях отмечается слабо выраженный катар верхних
дыхательных путей. Одновременно с небольшим повышением температуры на коже всего тела появляется
бледно-красная пятнистая экзантема, элементы которой не имеют склонности к слиянию и исчезают через
2-3 дня, не оставляя пигментации. Самочувствие больного, как правило, почти не нарушено. Нередко
краснушная инфекция протекает скрытно. Осложнения при постнатальном заражении очень редки
(артропатии, энцефалиты). При внутриутробном заражении эмбрион погибает или у него развивается
хроническая краснушная инфекция с поражением различных органов и формированием внутриутробных
пороков развития (глухота, катаракта, пороки сердца и др.). При внутриутробном заражении после
окончания органогенеза развивается фотопатия (анемия, тромбоцитопеническая пурпура, гепатит,
поражения костей и др.). У таких детей наблюдается длительная персистенция вируса. В отличие от кори
при краснухе в большинстве случаев отсутствуют катаральный период, пятна Бельского-Филатова Коплика, выраженная этапность высыпания; сыпь более бледная, не имеет склонности к слиянию и не
оставляет пигментации и шелушения. Точному диагнозу помогает серологическое исследование (РТГА).
Лечение симптоматическое. Прогноз благоприятный. Профилактика. Изоляция больного до 5-го дня
заболевания малоэффективна, так как у большинства реконвалесцентов выделение вируса может
продолжаться дольше. Необходимо оберегать беременных женщин, не болевших краснухой, от общения с
больными на срок не менее 3 нед. В случае контакта беременной женщины с больным краснухой
рекомендуется ввести гипериммунный гамма-глобулин (до 20 мл). При заболевании женщины краснухой в
первые 3 мес беременности считают показанным ее прерывание. Разработан метод активной иммунизации.
Корь
Возбудитель – вирус, который поражает ЦНС, слизистые оболочки дыхат. путей. Болеют дети, иммунитет
пожизненный. Источник заболевания – больной. Путь передачи – возд.-капельный. Инкубация – 1-2 недели.
Периоды: продромальный (катаральный): кашель, повышенная температура, конъюнктивит (воспаление
конъюнктивита глаз, невозможно смотреть на солнце), появление характерных пятен на слизистой рта,
насморк. Разгар заболевания: Сыпь. Появляется поэтапно: мелкие розовые пятна в 1й день – на лице, во 2й
день – на туловище, в 3й день – на конечностях. Исчезновение сыпи в том же порядке. После остаются
пигментные пятна, сопровождаются шелушением. Сыпь исчезает – улучшается состояние. выздоровление.
Лечение: дома, постельный режим, жаропонижающее, снотворное, может быть использован коревой
иммуноглобулин. Профилактика: вакцинация коревой живой вакциной, карантин в д/с.
Сальмонеллез
Возбудитель - большая группа сальмонелл, около 2000 серотипов. Сальмонеллы представляют собой
палочки, имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на питательных средах; длительно (до нескольких
месяцев) сохраняются во внешней среде, продуктах, а в некоторых из них (молоко, мясные продукты)
способны размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Источники инфекции – больной и
бактерия-носитель, больные животные (птицы, в первую очередь гуси, утки; куры, голуби; свиньи, крупн.
рогатый скот) Путь передачи – пищевой. Микроб локализуется в тонком кишечнике, где выделяет токсин.
Инкубация – от нескольких часов до 2-х суток. Клиника: подьем температуры тела до 38-40 °С, озноб, боль
в верху живота, тошнота, рвота, зловонный жидкий стул зеленоватого цвета до 10-15 раз в сутки. При
обильном частом стуле и повторной рвоте может быть обезвоживание: жажда, запавшие глаза, сморщенная
кожа, судороги, снижение АД. Лихорадка длится 2-5 дней. Лечение: промывают желудок 2-3 л воды или
слабого раствора марганца или соли; антибиотики. В тяж. случаях при обезвоживании – введение жидкости
и соляных растворов. Профилактика. Ветеринарно-санитарный надзор за забоем скота, контроль над
приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд, контроль на рынках и пищевых предприятиях
(обследование работников на бактерия-носительство). Не рекомендуется яйца пить сырыми, есть
непроваренные желтки. Мясо проваривать и жарить небольшими кусками (чтобы бактерии погибли и
внутри куска)
Ботулизм
(ботулюм – колбаса) Возбудитель – палочка ботулизма; выделяет очень сильный микробный яд – токсин;
может образовывать споры, которые долго сохраняются во внеш. среде (особенно в почве, куда попадают с
фекалиями животных). Действует на ЦНС, вызывая ее высокое поражение. Путь передачи – пищевой. Наиб.
опасны консервы домашнего приготовления (особенно грибы). Инкубация: от нескольких часов до
нескольких суток. Клиника: признаки поражения ЦНС – нарушение зрения (сетка перед глазами, двоение в
глазах, ощущение верхнего века), может быть расстройство речи, паралич мягкого неба (пища
вываливается изо рта и носа). Такие признаки и при инсульте, поэтому часто ставят неверный диагноз.
Нарушение дыхания вплоть до остановки, слабость сердечной деятельности, нарушение работы жел.-киш.
тракта (понос и рвота).
Лечение: Промывание желудка, введение антитоксической сыворотки. Средства, восстанавливающие
дыхание и сердечн. деятельность (амфора), борьба с интоксикацией (глюкоза, витамин С). В тяж. случаях –
аппарат искусств. дыхания. Профилактика: не покупать с рук консервы, особенно грибы, особенно
герметично закрытые. Не закрывать банки герметично, особенно грибы. Контроль над технологией на
консервных заводах. В магазине не покупать консервы в «бомбажных банках».
Дизентерия
Инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, вызывается дизентерийными
палочками. Протекает преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой
кишки. Этиология, патогенез. Возбудителями являются 3 вида палочек: 1) Григорьева; 2) Флекснера; 3)
Зонне. Наиболее распространенными являются палочки Зонне и Флекснера. Возбудители могут длительно
сохраняться во внешней среде, могут долго находиться в воде и на окр. предметах. На некоторых пищевых
продуктах они не только сохраняются, но могут и размножаться (молочные продукты и др.). Зоне наиб.
устойчива, но вызывает легкую форму. Источник инфекции – больной чел и бактерия-носитель. Путь –
фикально-оральный (т е водный, пищевой, контактно-бытовой). Наиб. массовую заболеваемость вызывает
водный путь. Инкубация – до семи дней. Клинич. картина заболевания: легкая, средняя, тяжелая форма.
Тяж. форма: подъем температуры, боли в животе (низ живота – толстый кишечник), частый жидкий стул со
слизью и кровью. В тяж. случаях – стул в виде «дизент. плевка» - сгустка слизи с прожилками крови. Т к
диз. палочка вызывает воспаление слизистой кишечника, когда кала уже нет, выходит слизь с кровью.
Тенезмы – ложные позывы на дифекацию. В тяж. случаях при сильном поносе – потеря жидкости и
обезвоживание. Тяж. форма дизентерии с большой потерей жидкости наз-тся «холероподобная». Исход
болезни – выздоровление, смерть, переход в хроническую. Выписка из стационара: после исчезновения
симптомов и после трехкратной выписки из лаборатории. После выписки больной находится на
диспансерном отделении на учете, где берут анализы. Лечение: антибиотики. В легких формах –
сульфаниломиды (как антибиотики, но слабее). При хронической – вакцина Чернохвостова. В тяж. случаях,
при обезвоживании – введение жидкости и солевых растворов (чтобы компенсировать потерю жидкости и
солей). В тяж. случаях – борьба с интоксикацией. Важно: диета, которая исключает все острое, щадит
слизистую кишечника (слизистые каши и супы). Профилактика: раннее выявление больных и бактерияносителей, все работники (декретиваных) профессий, которые могут заразить многих, проходят плановые
проверки. Изоляция больного (лучше госпитализация). Профилактика водного пути: пить кипяченую,
хлорированную воду, контроль состояния водопроводных и канализационных путей. Пищевого пути:
тщательная обработка овоще/фруктов (дез-ия – сезонное заболевание, бывает летом); сан. контроль
пищевых предприятий. Мыть руки после туалета и перед едой. Мероприятия в очаге инфекции:
заключительная дезинфекция, карантин накладывается на неделю (срок инкубац. периода); наблюдение за
контактными, обследование их. Работники дектретивных профессий на время карантина остраняются от
работы, дети в д/с не ходят.
Холера
Острая инфекционная болезнь, особо опасная инфекция, относится к числу карантинных (их всего четыре).
На них сущ-ют международные правила (холера, чума, оспа, желтая лихорадка). Возбудитель – холерный
вибрион (бактерия) – форма запятой, один жгутик, очень подвижен, хорошо размножается в щелочной
среде, гибнет в кислой. Выделяет токсин, который вызывает нарушение водно-солевого обмена, приводит к
обезвоживанию организма. Локализуется в тонком кишечнике. Развитие водянистого поноса и рвоты,
расстройство функции почек. Холерный вибрион был открыт Кохом (есть и пить кислое). Сущ-ет два вида:
классический и Эльтор – вызывает более легкое течение болезни, смертность ниже.
Симптомы, течение. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 5 дней. Заболевание
начинается остро: понос, несколько позже - рвота. Стул все более частый, испражнения теряют каловый
характер и запах, становятся водянистыми. Позывы на дефекацию императивные, больные не могут
удержать испражнения. Выделения из кишечника по виду напоминают рисовый отвар или представляют
собой жидкость, окрашенную желчью в желтый или зеленый цвет. Относительно часто в выделениях
имеется примесь слизи и крови. Рвотные массы имеют тот же химический состав, что и выделения из
кишечника. Это жидкость, окрашенная в желтый цвет, без кислого запаха. Потеря жидкости при рвоте и
поносе быстро приводит к обезвоживанию организма, из-за чего меняется внешний вид больного; черты
лица заостряются, слизистые оболочки рта суховатые, голос становится хриплым, кожа легко собирается в
складки. Появляется одышка, тоны сердца становятся приглушенными, снижается АД, уменьшается
количество мочи. Часто возникают тонические судороги, болезненные судороги мышц конечностей. При
пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, а в ряде случаев
шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Температура тела нормальная. При прогрессировании
заболевания у больного развивается тяжелое состояние: снижение температуры тела до 34-35,5 °С, крайняя
обезвоженность (больные теряют 8-12% массы тела), одышка. Окраска кожи приобретает пепельный
опенок, голос отсутствует, глаза запавшие, взгляд немигающий. Живот втянут, стул и мочеиспускание
отсутствуют. Лечение проводят в больнице, но в некоторых случаях по неотложным показаниям оно может
быть начато на дому. Больным с крайней обезвоженностью для возмещения потерянной жидкости и солей
начинают введение теплого солевого раствора. При подозрении на холеру больных немедленно
госпитализируют. При выявлении подобных больных на дому, в гостинице, на транспорте врач до их
госпитализации принимает меры к изоляции больных от окружающих лиц и немедленно сообщает о
заболевании главному врачу своего учреждения. Главный врач ставит в известность о случившемся
санитарно-эпидемиологическую станцию и отдел (городской, районный) здравоохранения. Одновременно
составляют список лиц, соприкасавшихся с больным; после госпитализации больного их помещают в
отделение для контактировавших. В помещении, где находился больной холерой, после его госпитализации
проводят заключительную дезинфекцию.
Брюшной тиф
Возбудитель – брюшнотифозная палочка (или сальмонелла брюшного тифа). Воспалителоьные процессы
вплоть до появления язвы. Путь – фекально-оральный. Источник – больной и бактерия-носитель. Микроб
попадает через рот и локализуется в кишечнике, вызывая воспалит. процессы. В конце 1-й недели болезни
возбудитель переходит в кровь и с кровью разносится по организму. В крови пребывает 2-3 недели, с
кровью попадает в печень, где размножается, и с желчью попадает в кишечник, где вызывает воспаление
слизистой и образование в кишечнике язв. Выход микроба в кровь сопровождается подъемом температуры.
Инкубация – 2 недели. Продромальный период: недомогание, слабость, потеря аппетита, в конце 1-й недели
– резкий подъем температуры до высоких цифр (40 и выше). головная боль. При легком течении
температуры высоко не поднимается, остается субфебрильной (37.1 – 37.5). На высоких цифрах
температура держится 2-3 недели, потом снимается. Печень к кон. 1-й недели увеличивается, появляется
сыпьна животе и груди в виде крупных пятен. Через 4 дня сыпь пропадает. Тяж. состояние – тифозный
статус, т е на фоне высокой t, сильной гол. боли идет интоксикация организма и поражение ЦНС –
возбуждение, бессонница, галлюцинации, бред, потеря сознания. t нормализуется на 3-4 неделе болезни,
начинается выздоровление. Но на фоне выздоровления могут быть осложнения. Тяж осложнение –
кровотечение кишечника и перфорация кишечника. Это состояние угрожает жизни и требует мед. помощи.
Кровотечение связано с образованием язв. Больной бледен, у него лсабость, хол. пот, падение АД, в кале
кровь. Неотложн. помощь – физ. и псих. покой, не давать есть и пить, холод на живот. если АД падает и
кровотечение продолжается, то переливание крови и введение кровоост. средств. Если перфорация
кишечника (язва продырявливает стенки кишечника, образует перфорацию – дырку), то у больного боли в
животе, напряжение мышц живота («острый живот»), нужна немедленная операция. Исход: выздоровление,
смерть, бактерия-носительство. Выписка из больницы - после исчезновения симптомов и после трехкратной
выписки из лаборатории. После – диспансерный учет. Лечение: антибиотики, борьба с интоксикацией; при
тифозном статусе – успокаивающее, снотворные; диета, щадящая печень и кишечник (без жирного,
острого, жареного; слизистые каши и супы).
Профилактика: раннее выявление больных и бактерия-носителей, все работники (декретиваных) профессий,
которые могут заразить многих, проходят плановые проверки. Изоляция больного (лучше госпитализация).
Профилактика водного пути: пить кипяченую, хлорированную воду, контроль состояния водопроводных и
канализационных путей. Пищевого пути: тщательная обработка овоще/фруктов (дез-ия – сезонное
заболевание, бывает летом); сан. контроль пищевых предприятий. Мыть руки после туалета и перед едой.
Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция, карантин накладывается на неделю (срок
инкубац. периода); наблюдение за контактными, обследование их. Работники дектретивных профессий на
время карантина остраняются от работы, дети в д/с не ходят.
Клещевой энцефалит
Природно-очаговое заболевание. Урал – весеннее-летний период. Возбудитель – вирус клещевого
энцефалита. Источник – больные животные (дом. и дикие; в осн. козы). Путь передачи – трансмессивный,
переносчик – клещ: редко – пищевой (через козье молоко). Клещи могут перезимовывать в кучах старой
травы, веток. Самая высокая активность клещей – конец апреля, май, июнь. Если весна ранняя, то
активность раньше. Наблюдение за численностью и зараженностью клещей ведется работниками
санопедемстанции. Самые опасные места – парк, Шарташ. Инкубация – 2 недели. Клиника: поражение
ЦНС, высокая t (40 и выше), головная боль, озноб, интоксикация; различные проявления поражения ЦНС:
ригидность затылочных мышц и мышц шеи (напряжение такое, что нельзя согнуть шею), паралич верхних
конечностей и шеи или парез (частичн. паралич) (иногда – ног). Может быть парез лицевого нерва, могут
быть судороги и эпиприпадки. Тж. осложнение – отек мозга. Лечение: спец. лечение – введение клещевого
иммуноглобулина (антитела); мочегонные средства (для снижения внутричерепного давления и
профилактики отека мозга). Спинно-мозговая пункция: (прокол между позвонками, оттягивает
спинномозговую жидкость) для уменьшения внутричерепного давления и профилактики отека мозга. Плюс
для анализа. Борьба с интоксикацией, витамины группы В (В1 – особенно). На поздних стадиях болезни –
лечебная ф-ра и массаж. Профилактика: дезинсекция, вакцинация клещевой вакциной. При походе в лес –
защитная одежда, светлая. После похода в лес – взаимоосмотры. Если клещ укусил, идти в травмпункт, где
клеща вытащат и введут иммуноглобулин. Клеща – в лабораторию на анализ, рез-тат на след. день.
Самостоятельно вытащить клеща: капнуть растит. масла на него и вытащить пинцетом раскачивающими
движениями вбок. Хоботок (если остался) вытащить иголкой и обеззаразить.
Сыпной тиф (сыпной тиф эпидемический, вшивый) - острое риккетсиозное заболевание,
характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, поражением сосудов и нервной системы.
Возможны рецидивы заболевания спустя много лет (болезнь Брилла). Относится к трансмиссивным
антропонозам, передается вшами. Этиология, патогенез. Возбудитель - риккетсии Провацека; проникают в
организм через мельчайшие повреждения кожи при расчесах, сопровождающихся втиранием в кожу
инфицированных испражнений вшей; размножаются в эндотелии сосудов, вызывая васкулит, приводящий к
нарушению кровообращения. Наиболее выраженные изменения отмечаются в мозге, надпочечниках, коже.
При распаде риккетсии выделяется эндотоксин, обусловливающий общую интоксикацию. Инкубационный
период длится 12-14 дней. Начало заболевания острое. Появляются головная боль, слабость, общая
разбитость, озноб, общая гиперестезия, бессонница, возбуждение, повышается температура тела (до 39-40
°С). Кожа лица и шеи гиперемирована, сосуды конъюнктив расширены, могут быть мелкие кровоизлияния.
Слизистая оболочка зева гиперемирована, на мягком небе могут быть точечные кровоизлияния. На 4-5-й
день появляется сыпнотифозная экзантема. Сыпь обильная, полиморфная, состоит из розеол, первичных и
вторичных петехий, исчезает спустя 6-7 дней. Отмечаются тахикардия, гипотензия, учащение дыхания. К 45-му дню увеличиваются печень и селезенка. При тяжелых формах может развиться сыпнотифозный
энцефалит. Температура тела без антибиотикотерапии снижается укороченным лизисом к 8-12-му дню
болезни, при назначении антибиотиков (тетрациклины, левомицетин) - нормализуется через 1-2 дня от
начала лечения. Осложнения: пневмония, тромбозы вен, отиты и др. Для диагностики преобладающей
сейчас болезни Брилла большое значение имеет указание на перенесенный в прошлом сыпной тиф.
Антитела появляются на 2-й неделе болезни. Лечение. Назначают тетрациклин по 0,3-0,4 г через 6 ч в
течение 4-5 дней. Прогноз благоприятный. Профилактика. Реконвалесцентов выписывают не ранее 12-го
дня нормальной температуры. Наблюдение за контактировавшими лицами ведется в течение 25 дней при
ежедневном измерении температуры. По эпидемиологическим показаниям проводят специфическую
профилактику.
Чума
(pestis) - острая природно-очаговая инфекционная болезнь, вызываемая палочкой чумы -Yersinia pestis.
Относится к особо опасным инфекциям. На земном шаре сохраняется ряд природных очагов, где чума
постоянно встречается у небольшого процента обитающих там грызунов. Эпидемии чумы среди людей
часто были обусловлены миграцией крыс, заражающихся в природных очагах. От грызунов к человеку
микробы передаются через блох, которые при массовой гибели животных меняют хозяина. Кроме того,
возможен путь заражения при обработке охотниками шкур убитых зараженных животных. Принципиально
иным является заражение от человека к человеку, осуществляемое воздушно-капельным путем. О
спорадических случаях чумы сообщается в разных странах, в том числе в США. Этиология, патогенез.
Возбудитель чумы устойчив и низким температурам, хорошо сохраняется в мокроте, но при температуре 55
°С погибает в течение 10-15 мин, а при кипячении - практически немедленно. Попадает в организм через
кожу (при укусе блохи), слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, конъюнктивы.
При укусе зараженных чумными бактериями блох у человека на месте укуса может возникнуть папула или
пустула, наполненная геморрагическим содержимым (кожная форма). Затем процесс распространяется по
лимфатическим сосудам без проявления лимфангита. Размножение бактерий в макрофагах лимфатических
узлов приводит к их резкому увеличению, слиянию и образованию конгломерата (бубонная форма).
Дальнейшая генерализация инфекции, которая не является строго обязательной, тем более в условиях
современной антибактериальной терапии, может приводить к развитию септической формы,
сопровождающейся поражением практически всех внутренних органов. Однако с эпидемиологических
позиций важнейшую роль играют "отсевы" инфекции в легочную ткань с развитием легочной формы
болезни. С момента развития чумной пневмонии больной человек сам становится источником заражения,
но при этом от человека к человеку уже передается легочная форма болезни - крайне опасная, с очень
быстрым течением. Симптомы, течение. Бубонная форма чумы характеризуется появлением резко
болезненных конгломератов, чаще всего паховых лимфатических узлов с одной стороны. Инкубационный
период - 2-6 дней (реже 1-12 дней). В течение нескольких дней размеры конгломерата увеличиваются, кожа
над ним может стать гиперемированной. Одновременно появляется увеличение и других групп
лимфатических узлов-вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага подвергаются
размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое содержимое, микроскопический
анализ которого выявляет большое количество грамотрицательных с биполярным окрашиванием палочек.
При отсутствии антибактериальной терапии нагноившиеся лимфатические узлы вскрываются. Затем
происходит постепенное заживление свищей. Тяжесть состояния больных постепенно нарастает к 4-5-му
дню, температура может быть повышенной, иногда сразу появляется высокая лихорадка, но в первое время
состояние больных нередко остается в целом удовлетворительным. Этим объясняется тот факт, что
заболевший бубонной чумой человек может перелететь из одной части света в другую, считая себя
здоровым.
Однако в любой момент бубонная форма чумы может вызвать генерализацию процесса и перейти во
вторично-септическую или вторично-легочную форму. В этих случаях состояние больных очень быстро
становится крайне тяжелым. Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после
сильнейшего озноба повышается до высоких фебрипьных цифр. Отмечаются все признаки сепсиса:
мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность сознания, вплоть до его
потери, иногда возбуждение (больной мечется в кровати), бессонница. С развитием пневмонии нарастает
цианоз, появляется кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, содержащей огромное количество
палочек чумы. Именно эта мокрота и становится источником заражений от человека к человеку с развитием
теперь уже первичной легочной чумы.
Септическая и легочная формы чумы протекают, как и всякий тяжелый сепсис, с проявлениями синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания: возможно появление мелких кровоизлияний на коже,
возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровавыми массами, мелена), выраженная
тахикардия, быстрое и требующее коррекций (допамин) падение артериального давления. Аускультативно -
картина двусторонней очаговой пневмонии. Клиническая картина первичной септической или первичной
легочной формы принципиально не отличается от вторичных форм, но первичные формы нередко имеют
более короткий инкубационный период -до нескольких часов. Диагноз. Приезд из зон, эндемичных по чуме
(Вьетнам, Бирма, Боливия, Эквадор, Туркмения, Каракалпакская АССР и др.), или с противочумных
станций больного с описанными выше признаками бубонной формы или с признаками тяжелейшей - с
геморрагиями и кровавой мокротой - пневмонии при выраженной лимфаденопатии является для врача
первого контакта достаточно серьезным аргументом для принятия всех мер локализации предполагаемой
чумы и точной ее диагностики. Надо особо подчеркнуть, что в условиях современной медикаментозной
профилактики вероятность заболевания персонала, который какое-то время контактировал с кашляющим
больным чумой, весьма мала. В настоящее время случаев первичной легочной чумы (т. е. случаев
заражения от человека к человеку) среди медицинского персонала не наблюдается. Установление точного
диагноза необходимо осуществить с помощью бактериологических исследований. Материалом для них
является пунктат нагноившегося лимфатического узла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв.
Лабораторная диагностика осуществляется с помощью флюоресцентной специфической антисыворотки,
которой окрашивают мазки отдаляемого язв, пунктата лимфатических узлов, культуры, полученной на
кровяном агаре. Лечение. При подозрении на чуму больной должен быть немедленно госпитализирован в
бокс инфекционного стационара. Однако в отдельных ситуациях может оказаться более целесообразным
осуществить госпитализацию (до установления точного диагноза) в том учреждении, где находится
больной в момент предположения о наличии у него чумы. Лечебные мероприятия неотделимы от
профилактики заражения персонала, который должен немедленно надеть 3-слойные марлевые маски,
бахилы, платок из 2 слоев марли, полностью закрывающий волосы, и защитные очки для предупреждения
попадания брызг мокроты на слизистую оболочку глаз. При возможности персонал надевает
противочумный костюм. Весь персонал, контактировавший с больным, остается для дальнейшего оказания
ему помощи. Специальный медицинский пост изолирует отсек, где находится больной и лечащий его
персонал, от контакта с другими людьми. В изолированный отсек должны войти туалет и процедурный
кабинет. Весь персонал немедленно получает профилактическое лечение антибиотиками (см. приложение
5), которое продолжается все дни, которые он проводит в изоляторе. При бубонной форме чумы больному
вводят в/м стрептомицин 3-4 раза в сутки (суточная доза по 3 г), тетрациклиновые антибиотики
(вибромицин, морфоциклин) в/в по А- 6 г/сут. При интоксикации в/в вводят солевые растворы, гемодез.
Падение артериального давления при бубонной форме само по себе должно расцениваться как признак
генерализации процесса, признак сепсиса; при этом возникает необходимость проведения реанимационных
мероприятий, введения допамина, установления постоянного катетера. При легочной и септической формах
чумы дозу стрептомицина увеличивают до 4-5 г/сут, а тетрациклина -до 6 г. При формах, резистентных к
стрептомицину, можно вводить левомицетина сукцинатдо 6-8 г в/в. При улучшении состояния дозы
антибиотиков уменьшают: стрептомицина -до 2 г/сут до нормализации температуры, но в течение не менее
3 дней, тетрациклинов -до 2 г/сут ежедневно внутрь, левомицетина - до 3 г/сут, суммарно 20-25 г. С
большим успехом используется в лечении чумы и бисептол. При легочной, септической форме, развитии
геморрагии немедленно приступают к купированию синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания: проводят плазмаферез (прерывистый плазмаферез в пластикатных мешках может быть
осуществлен на любой центрифуге со специальным или воздушным охлаждением при емкости ее стаканов
0,5 л и более) в объеме удаляемой плазмы 1-1,5 л при замещении гаким же количеством
свежезамороженной плазмы. При наличии геморрагического синдрома ежесуточные введения
свежезамороженной плазмы не должны быть менее 2 л. До купированая острейших проявлений сепсиса
плазмаферез проводят ежедневно. Исчезновение признаков геморрагического синдрома, стабилизация
артериального давления обычно при сепсисе являются основаниями для прекращения сеансов
плазмафереза. Вместе с тем эффект плазмафереза в остром периоде болезни наблюдается практически
немедленно, уменьшаются признаки интоксикации, снижается потребность в допамине для стабилизации
артериального давления, стихают мышечные боли, уменьшается одышка. В бригаде медицинского
персонала, обеспечивающего лечение больного с легочной или септической формой чумы, должен быть
специалист по интенсивной терапии. Прогноз. В условиях современной терапии смертность при бубонной
форме не превышает 5-10%, но и при других формах процент выздоровлений достаточно высок, если
лечение начато рано. При подозрении на чуму об этом немедленно извещают санитарноэпидемиологическую станцию района. Заполняет извещение врач, заподозривший инфекцию, а его
пересылку обеспечивает главный врач учреждения, где обнаружен такой больной.
Сибирская язва
Острое инфекционное заболевание из группы зоонозов. У человека протекает в виде кожной, легочной,
кишечной и септической форм.
Этиология, патогенез. Возбудитель-относительно крупная сибиреязвенная палочка; образует споры и
капсулу. Вегетативная форма возбудителя погибает без доступа воздуха, при прогревании, воздействии
дезинфицирующих средств. Споры возбудителя во внешней среде весьма устойчивы. Симптомы, течение.
Инкубационный период от ческольких часов до 8 дней (чаще 2-3 дня). Наиболее часто сибирская язва у
человека протекает в виде кожной формы (95-99% случаев) и лишь у 1-5% больных- в виде легочной и
кишечной. Типичные проявления кожной формы сибирской язвы возникают в зоне ворот инфекции.
Вначале появляется красное зудящее пятнышко, которое быстро превращается в папулу, а последняя - в
везикулу с прозрачным или геморрагическим содержимым. Больной при продолжающемся зуде срывает
пузырек, на его месте образуется язвочка с темным дном и обильным серозным отделяемым. По периферии
язвочки развивается воспалительный валик, в зоне которого образуются дочерние пузырьки. Одновременно
с этим вокруг язвочки развивается отек (может' быть весьма обширным) и регионарный лимфаденит.
Характерно отсутствие чувствительности в области дна язвочки, а также отсутствие болезненности в
области увеличенных лимфатических узлов. К моменту образования язвочки появляется лихорадка, которая
продолжается в течение 5-7 дней, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия. Местные
изменения в области поражения нарастают примерно в течение тех же сроков, что и лихорадка, а затем
начинается обратное развитие:
сначала снижается температура тела, прекращается отдаление серозной жидкости из зоны некроза,
начинается уменьшение (до полного исчезновения) отека, а на месте некроза постепенно формируется
струп. На 10-14-й день струп отторгается, образуется язва с гранулирующим дном И умеренным гнойным
отделяемым с последующим рубцеванием.
Легочная форма сибирской язвы начинается остро, протекает тяжело. Проявляется болью в груди,
одышкой, цианозом, тахикардией (до 120-140 в 1 мин), кашлем с отделением пенистой кровянистой
мокроты. Температура тела быстро достигает высоких цифр (40° С и выше), АД снижается. Кишечная
форма сибирской язвы характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, болью в
эпи-гастральной области, поносом и рвотой. Живот вздут, резко болезнен при пальпации, нередко имеются
признаки раздражения брюшины. В рвотных массах и выделениях из кишечника появляется примесь крови.
При любой из описанных форм сибирской язвы может развиться сепсис с бактериемией и вторичными
очагами (поражение печени, селезенки, почек, мозговых оболочек). Для диагностики важны
эпидемиологические данные (профессия больного, контакт с больными животными или зараженным
сырьем животного происхождения) и характерные поражения кожи. Лабораторным подтверждением
диагноза является выделение возбудителя сибирской язвы. Вспомогательное значение имеет аллергическая
проба с антраксином. Лечение. При легких формах болезни назначают пенициллин в дозе 200 000-300 000
ЕД 6-8 раз в сутки в течение 5-7 дней. При крайне тяжелых формах с септическим компонентом разовую
дозу пенициллина увеличивают до 1 500 000-2 000 000 ЕД 6-8 раз в сутки. Эффективен левомицетина
сукцинат натрия в дозе 3-4 г/сут. Лучшие результаты дает лечение антибиотиками в сочетании со
специфическим противоязвенным иммуноглобулином в дозе 20-75 мл в/м. Антибиотики отменяют, когда
значительно уменьшается отек, прекращаются увеличение размеров некроза кожи и отделение жидкости из
зоны поражения. При тяжелых формах сибирской язвы для выведения больного из инфекционнотоксического шока требуется интенсивная патогенетическая терапия. Прогноз при кожной форме и при
своевременно начатом лечении благоприятный. При кишечной и легочной формах прогноз сомнителен
даже при рано начатом и интенсивном лечении. Профилактика. Больного сибирской язвой
госпитализируют в отдельную палату с выдачей индивидуальных предметов ухода, белья, посуды.
Выделения больных (испражнения, моча, мокрота), перевязочный материал дезинфицируют. Больных
выписывают после полного клинического выздоровления при эпителизации язв, а при кишечной и легочной
формах - после двукратного отрицательного бактериологического исследования испражнений, мочи и
мокроты на палочку сибирской язвы.
Туберкулез
Инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов
специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма. Во многих экономически развитых
странах, в частности в России, значительно снизились заболеваемость туберкулезом и смертность от него.
Наиболее выражены эти эпидемиологические сдвиги среди детей, подростков и женщин, в меньшей
степени - среди мужчин, особенно пожилого возраста. Тем не менее туберкулез остается распространенным
заболеванием. Этиология. Возбудитель- микобактерия туберкулеза (МТ), главным образом человеческого,
редко бычьего и в исключительных случаях птичьего типа. Основной источник заражения - больные люди
или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путем при вдыхании
с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся МТ. Кроме того,
возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных
и птиц. В этих случаях микробы заносятся в легкие или из глоточных миндалин, или по лимфатическим и
кровеносным путям из кишечника. У подавляющего большинства впервые заболевших в мокроте
обнаруживают МТ, чувствительные, а у 5-10% - устойчивые к различным противотуберкулезным
препаратам. В последнем случае заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся
специфическими медикаментами и выделяют устойчивые штаммы МТ. При специальном исследовании в
мокроте и в органах больных иногда удается обнаружить L-формы МТ, отличающиеся сравнительно
небольшой вирулентностью и патогенностью, но способные при определенных условиях превращаться в
типичную микробную форму. Патогенез, симптомы, течение. Впервые проникшие в организм МТ
распространяются в нем различными путями -лимфогенным, гематогенным, бронхолегочным. При этом в
различных органах, главным образом в лимфатических узлах и легких, могут образоваться отдельные или
множественные туберкулезные бугорки или более крупные очаги, для которых характерно наличие
эпителиоидных и гигантских клеток, а также элементов творожистого некроза. Одновременно появляется
положительная реакция на туберкулин, так называемый туберкулиновый вираж, устанавливаемый по
внутрикожной пробе Манту. Могут наблюдаться субфебрильная температура тела, гиперплазия наружных
лимфатических узлов, умеренная лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко изменяются
СОЭ, а также белковые фракции сыворотки крови. При достаточной сопротивляемости организма и
заражении небольшим количеством МТ туберкулезные бугорки и очаги рассасываются, рубцуются или
обызвествляются, хотя МТ в них длительно сохраняются. Все эти изменения часто остаются
незамеченными или протекают под маской различных интеркуррентных заболеваний, ликвидируются
спонтанно; они выявляются только при тщательном динамическом наблюдении за впервые
инфицировавшимися детьми, подростками или взрослыми людьми. При массивной инфекции, под
влиянием других неблагоприятных факторов (нарушение питания, тяжелые заболевания, ведущие к
снижению иммунобиологической устойчивости организма) развивается клинически выраженный
первичный туберкулез, протекающий в виде бронхоаденита, первичного комплекса, более или менее
обширных дис-семинаций в легких и других органах, экссудативного плеврита, воспаления других
серозных оболочек. При этом нередко отмечаются повышенная чувствительность организма и наклонность
к гиперергическим реакциям в виде узловатой эритемы, кератоконъюнктивита, аллергических васкули-тов
и т. д. Первичный туберкулез встречается преимущественно у детей, подростков, реже у молодых людей и
крайне редко у лиц старшего и пожилого возраста, уже перенесших в прошлом первичное заражение,
закончившееся биологическим излечением. Остающиеся в "заживших" туберкулезных очагах и рубцах в
легких и лимфатических узлах МТ могут "пробуждаться" и размножаться. Этому способствуют те же
условия, которые благоприятствуют развитию первичного туберкулеза, а кроме того, повторное заражение
(экзогенная суперинфекция). Тогда вокруг старых очагов возникает перифокальное воспаление, нарушается
целость их капсулы, расплавляются участки казеозного некроза и инфекция распространяется
лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путем. Так развивается вторичный туберкулез, т. е.
болезнь людей, уже перенесших первичную инфекцию и обладающих известным, хотя и недостаточным,
иммунитетом. У таких больных процесс протекает с многообразными пато-морфологическими и
клиническими изменениями, чаще хронически. За последнее время увеличилось заболевание туберкулезом
лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая картина болезни у них часто атипичная. Даже
эволютивные формы процесса в течение длительного срока могут протекать незаметно, но иногда имеют
сходство со злокачественными заболеваниями или хроническими неспецифическими воспалениями органов
дыхания. Это приводит к несвоевременной диагностике болезни. У ряда больных этого возраста
наблюдаются милиарный туберкулез и внелегочные поражения (менингит, туберкулез костей,
надпочечников и пр.). Туберкулез может развиваться и как осложнение кортикостероидной терапии. Этот
"стероидный" туберкулез имеет тенденцию к прогрессированию, что нередко ошибочно расценивают как
особенность течения основного заболевания. Согласно классификации, принятой в 1974 г. , различают
следующие формы туберкулеза органов дыхания: 1) первичный туберкулезный комплекс; 2) туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов; 3) диссеминированный туберкулез легких; 4) очаговый туберкулез
легких; 5) инфильтративный туберкулез легких; 6) туберкулома легких; 7) кавернозный туберкулез легких;
8) фиброзно-кавернозный туберкулез легких; 9) цирротический туберкулез легких; 10) туберкулезный
плеврит (в том числе эмпиема); 11) туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; 12)
туберкулез органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами. Кроме того, процесс характеризуют по
его локализации в тех или иных долях и сегментах легких, фазам развития (рассасывание, уплотнение,
рубцевание, обызвествление, распад, инфильтрация, обсеменение), наличию бактериовыделения.
Учитывают важнейшие осложнения (легочное кровотечение, ателектаз, ами-лоидоз, почечная
недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.), а так-же
остаточные изменения в легких после излеченного туберкулеза (фиброзные, фиброзно-очаговые,
плевропневмоскле-роз и т. д.). Первичный туберкулезный комплекс - наиболее типичная ферма первичного
туберкулеза - встречается в настоящее время сравнительно редко: в легких определяются очаги
специфического воспаления (первичный аффект) и регионарный бронхоаденит. Иногда заболевание имеет
скрытый характер, но чаще начинается подостро и проявляется субфебрильной температурой тела,
потливостью, утомляемостью, небольшим сухим кашлем. При остром начале болезнь на первых порах
протекает под видом неспецифической пневмонии с высокой лихорадкой, кашлем, болью в груди, иногда
одышкой, умеренным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенной СОЭ. При
небольшой величине первичного аффекта физические изменения в легких обычно не определяются. При
более массивном воспалении отмечаются участки притупления перкугорного тока, везикулярнобронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. У некоторых больных нередко увеличиваются
наружные лимфатические узлы. Туберкулиновые пробы в 30-50% значительно выражены. При отсутствии
распада легочной ткани в мокроте и промывных водах бронхов МТ обычно не обнаруживают. В этих же
случаях при трахеобронхоскопии не находят специфических изменений в бронхах, но они выявляются при
формировании каверны в легких или распространении процесса из внутригрудных лимфатических узлов и
бронхогенном обсеменении. Тогда же возможно обнаружение МТ. Рентгенологическая картина
характеризуется появлением симптома биполярности в виде небольшого лобулярного или сегментарного
фокуса, редко долевой пневмонии и группы увеличенных внутригрудных лимфатических узлов в корне
легкого. Даже при благоприятном течении процесса и применении современных методов лечения
первичный комплекс излечивается медленно. Только через несколько месяцев, иногда лишь спустя 1-2 года
после выявления и начала лечения наступает рассасывание или инкапсуляция и обызвествление элементов
первичного комплекса с образованием очага Гона. При осложненном течении болезни возможен распад
первичного очага в легком и образование каверны. Иногда возникает экссудативный плеврит. Возможно
лимфогематогенное распространение МТ и формирование очагов в кистях, почках, менингеальных
оболочках и других органах. Наиболее частая форма первичного туберкулеза - туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов. Клинические проявления болезни зависят от реактивности организма,
распространенности поражения лимфатических узлов. Если в них образуются отдельные и небольшие
очаги творожистого некроза без перифокального воспаления, а общая реактивность нерезко снижена, то
такая "малая" форма процесса может протекать скрыто или с незначительной интоксикацией. При более
массивном инфильтративном или опухолевидном бронхоадените отмечаются высокая лихорадка, общая
слабость, потливость, снижается трудоспособность, повышается возбудимость. Частый симптом - сухой
кашель. У детей грудного и раннего возраста вследствие сдавления крупных бронхов и органов
средостения увеличенными лимфатическими узлами кашель бывает звонким, битональным или
коклюшеподобным. У взрослых этот симптом наблюдается редко. При физическом исследовании, особенно
взрослых больных, трудно или даже невозможно определить увеличенные внутригрудные лимфатические
узлы. Иногда в межлопаточном пространстве при перкуссии удается отметить треугольный участок
притупления, а при выслушивании-измененное дыхание и небольшое количество сухих, редко влажных
мелкопузырчатых хрипов. Как у взрослых, так и у детей в части случаев увеличены шейные и
подмышечные лимфатические узлы. Туберкулиновые реакции сравнительно часто, но отнюдь не всегда
резко выражены. Число лейкоцитов в крови нормальное или несколько увеличено со сдвигом влево, СОЭ
повышена. МТ обнаруживают редко. Рентгенологически определяют расширение корня одного, реже обоих
легких; тень его малоструктурна, деформирована, особенно при массивном перифокальном воспалении, что
типично для инфильтративного бронхоаденита. При резком увеличении бронхопульмональных и других
групп лимфатических узлов контуры корня приобретают полициклический характер (опухолевидный
бронхоаденит). Симптомы интоксикации, увеличение СОЭ, гиперерги-ческие туберкулиновые реакции
могут долго сохраняться даже на фоне энергичного специфического лечения. Постепенно рассасывается
перифокальное воспаление вокруг корней легких и происходит их уплотнение. Только спустя 1-2 года
после начала заболевания и лечения в лимфатических узлах появляются участки обызвествления.
Кальцинация казеозных очагов происходит быстрее у детей, медленнее у взрослых. Заболевание нередко
осложняется специфическим поражением бронхов; при нарушении их проходимости возникают
сегментарные или долевые ателектазы легкого. При их инфицировании вторичной флорой развивается
картина хронической, часто рецидивирующей пневмонии. При прорыве через стенку бронхов казеозных
масс из лимфатических узлов и содержащихся в них МТ формируются туберкулезные очаги
преимущественно в прикорневых и нижних, реже в других отделах легких (аденобронхолегочная форма
процесса). В таких случаях при исследовании мокроты или промывных вод бронхов выявляется
бактериовыделение. Возможно также осложнение междолевым, медиастинальным, реже костальным
экссудативным плевритом. Из внутригрудных лимфатических узлов инфекция может распространиться
лимфогенным путем и вызвать поражение других органов. При хроническом течении болезни сохраняется
состояние повышенной чувствительности организма, что способствует возникновению параспецифических
реакций. Так возникает картина хронически текущего и медленно прогрессирующего первичного
туберкулеза, протекающего нередко под видом полисерозита, гепатолиенального синдрома и т. д.
Диссеминированный туберкулез легких чаще гематогенного происхождения. Источником бактериемии
являются недавно образовавшиеся, а также недостаточно зажившие или активировавшиеся туберкулезные
очаги в лимфатических узлах или других органах. Процесс может развиться как форма первичного или
вторичного туберкулеза. При этом наблюдаются различные его разновидности: милиарная, средне- и
крупноочаговая, ограниченная или распространенная, а по течению острая, подострая, хроническая формы.
Милиарный туберкулез - обычно генерализованный, но иногда он локализуется преимущественно в легких,
а изредка - в отдельных их участках, например в верхушках. Различают тифоидную, легочную и
менингеальную формы болезни. Проявляется сначала общим недомоганием, субфебрипь-ной температурой
тела, головной болью. Вскоре состояние больного резко ухудшается: лихорадка достигает 39-40 гр. С,
одышка, тахикардия, акроцианоз. Физикапьные изменения в легких незначительны (небольшое количество
рассеянных сухих или мелкопузырчатых влажных хрипов). Печень и селезенка нерезко увеличены.
Туберкулиновые пробы, вначале нормергические, по мере прогрессирования процесса становятся слабо
выраженными или даже отрицательными. Лейкопения и лимфоцитоз сменяются умеренным лейкоцитозом
со сдвигом влево, лимфопенией, увеличивается СОЭ. МТ в мокроте обычно отсутствуют.
Рентгенологически в легких определяются множественные очаги величиной до просяного зерна, нерезко
очерченные, расположенные цепочкообразно и симметрично в обоих легких на фоне мелкопетлистой сети
воспалительно измененной межуточной ткани. Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения
милиарного туберкулеза, больные этой формой процесса при своевременном его распознавании и
правильном лечении могут быть полностью излечены. Чаще наблюдается подострый Диссеминированный
туберкулез легких, который может протекать под маской брюшного тифа, гриппа, очаговой пневмонии или
затянувшегося бронхита с субфебрильной температурой тела, кашлем (сухим или с выделением мокроты, в
которой иногда находят МТ). В ряде случаев симптомы характерны для внелегочной локализации процесса
(поражений глотки, гортани, почек, придатков половых органов, костей и суставов). Предвестником или
спутником диссеминированного туберкулеза легких бывает экссудативный плеврит. Физикапьные
изменения в легких незначительны - небольшое количество мелких влажных хрипов. Туберкулиновые
реакции иногда резко выражены, чаще нормергические. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ в
пределах 20-30 мм/ч. Рентгенологически симметрично в обоихлегких, преимущественно в их верхних
наружных отделах, обнаруживают рассеянные однотипные очаги на фоне уплотненной грубо- или
малкопетлистой сетки. При своевременно начатой рациональной терапии подострый процесс может быть
излечен. Если заболевание в этой фазе не было распознано, то медленно прогрессируя, оно переходит в
хроническую форму: в легких образуются рассеянные различной плотности очаги, интерстициальный
склероз, эмфизема, при распаде очагов формируются отдельные или множественные каверны, которые
могут стать источником бронхогенного распространения инфекции. Появляются одышка, иногда
астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, содержащей МТ, кровохарканье, нарушения
функции сердечно-сосудистой системы. Часто отмечаются выраженные вегетативные расстройства, плохой
сон, потливость, тахикардия. В легких прослушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов. При
обострении процесса определяются умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозино- и лимфопения,
моноцитоз; СОЭ повышена. При трахеобронхоскопии нередко находят специфические изменения в
бронхах. Рентгенологически в легких обнаруживают очаги различной величины и плотности,
расположенные менее симметрично, чем при подострой форме, сетчатый склероз, эмфизему, иногда
буллезного типа, тонкостенные "штампованные" каверны. Корни легких подтянуты вверх, сердце и
крупные сосуды имеют срединное "висячее" положение. Довольно часто имеются плевральные наслоения и
диафрагмальные сращения. Излечение таких больных требует более длительного срока и не всегда
достигается. Очаговый туберкулез легких - наиболее частая форма (отмечается у 40-50% всех впервые
выявленных больных) - может возникнуть в период первичного заражения в результате гематогенного или
лимфогенного распространения инфекции; развивается также при обострении старых очагов и фиброзных
рубцов, реже при экзогенной суперинфекции как проявление вторичного туберкулеза. Возможны явления
интоксикации. Кашля нет или он редкий и сухой, иногда с выделением скудной слизисто-гнойной мокроты,
где МТ обнаруживают сравнительно редко (обычно при исследовании методом флотации, посева или
заражении животного). Хрипы в легких при свежем очаговом туберкулезе выслушиваются лишь при
прогрессировании болезни или в результате развития фиброзно-склеротических изменений в легких.
Лимфоцитоз, незначительный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, СОЭ до 20 мм/ч. Туберкулиновые
реакции большей частью нормергические, при первых формах процесса иногда гиперергические.
Рентгенологически в подключичных областях и в верхушках, реже в других отделах легких обнаруживают
отдельные или слившиеся друг с другом мелкие или средней величины очаги неправильно округлой или
продолговатой формы на фоне интерстициальных воспалительных изменений (лимфангитов). При
обострении старых очагов вокруг них выявляется зона перифокального воспаления. При затихании
процесса свежие очаги рассасываются; при переходе его в хроническую форму они уменьшаются,
уплотняются, а иногда образуют отдельные конгломераты; при этом возникают рубцовые изменения и
плевральные сращения. При прогрессировании очаги укрупняются, сливаются между собой, возможен их
распад с образованием небольших каверн.
Инфильтративный туберкулез легких. Его удельный вес в общей заболеваемости туберкулезом органов
дыхания у взрослых составляет 2 5-40%. Патоморфологическим субстратом процесса является
преимущественно экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных
туберкулезных очагов и в зоне интерстициально-склеротических изменений. Его развитию способствуют
сахарный диабет, грипп, лечение глюкокортикоидами, массивная суперинфекция и пр. Характер и
динамика тканевых реакций, а также форма и величина инфильтрата различны. Чаще всего он представляет
собой бронхолобулярный фокус размером от 1,5-2 см и более. Но процесс может распространяться на
сегмент или целую долю легкого. Творожистая пневмония при преобладании казеозно-некротических
реакций встречается редко. Обычно процесс начинается под видом гриппа, неспецифической пневмонии
или лихорадочного состояния неясной этиологии. Первым симптомом может быть кровохарканье или
легочное кровотечение. Даже при значительных размерах воспалительного фокуса физические изменения в
легких в начальной фазе болезни часто скудные. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, лимфопения, СОЭ 20-40 мм/ч, В мокроте или в промывных водах бронхов у некоторых
больных находят МТ. Казеозная пневмония начинается остро, лихорадка нередко гектического типа, озноб,
одышка, боль в груди, кашель с выделением гнойной мокроты, тахикардия, цианоз; над областью
поражения определяют интенсивное притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание,
крепитирующие или звучные хрипы; в мокроте МТ и скопления эластических волокон; значительный
лейкоцитоз, выраженная лимфопения, СОЭ до 50-60 мм/ч; туберкулиновые пробы слабо выражены или
отрицательные. Рентгенологически наблюдаются различные типы инфильтративного туберкулеза; крупные
бронхолобулярные очаги неправильной формы с размытыми границами, сливающиеся (облаковидные)
фокусы, овальные или округлые теневые образования, перициссуриты, побиты. Обычно от этих фокусов к
корню легкого отходит "дорожка", представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных стенок
бронхов и сосудов. При распаде казеозных участков инфильтратов образуются бухтообразные или
округлые каверны. При поражении дренажных бронхов на дне полости распада иногда может определяться
менискообразный уровень жидкости. В результате бронхогенного обсеменения в различных отделах легких
формируются отдельные или множественные очаги, а иногда крупные фокусы. Казеозные пневмонии
рентгенологически часто имени вид побита с мелкими участками распада или крупных сливных фокусов
неправильной формы. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессированию по типу так
называемой скоротечной легочной чахотки. При своевременной терапии возможно излечение иногда с
исходом в массивный цирроз легкого. При затихании инфильтративного туберкулеза легких фокусы
постепенно уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются и инкапсулируются,
приобретая характер туберкулом или более мелких очагов. Туберкулома легких характеризуется наличием
фокуса округлой формы, отграниченного от окружающей ткани, диаметром 2 см и более. Может
сформироваться при инволюции инфильтрата или в результате слияния нескольких мелких очагов при
хроническом течении очагового или диссеминированного процесса. При заполнении каверны казеозными
массами, фибрином, скоплениями лейкоцитов образуется фокус, называемый псевдотуберкуломой.
Патоморфологический субстрат туберкулом различен. Иногда это крупный фокус сплошного творожистого
некроза, окруженного фиброзной капсулой (солитарная гомогенная туберкулома или казеома). Чаще
отмечается слоистое строение творожистого очага, окруженного тонкой гиалинизированной капсулой
(слоистая туберкулома). Если происходит слияние нескольких мелких очагов, объединяющихся общей
широкой капсулой, образуется так называемая конгломератная туберкулома. Туберкулома - часто
стабильное образование, которое может сохраняться в течение многих лет. Но иногда туберкуломы,
особенно большие, размягчаются, образуется деструкция и возникают бронхогенные очаги в различных
отделах легких.
Клиника туберкуломы зависит от ее характера, величины, а также от фазы процесса. При стабильном
состоянии болезненные симптомы отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в
легким увеличивается, а тем более размягчается с образованием каверны. Тогда появляются симптомы
интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. В зоне расположения туберкуломы
прослушиваются мелкие влажные хрипы. В мокроте обнаруживают МТ. Лимфопения со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Повышение уровня алфа (два)- и гамма-фракций в
сыворотке крови. Туберкулиновые реакции иногда выражены значительно. При рентгенологическом
исследовании обычно в верхних долях, реже в VI сегменте определяют фокусы различной величины с
четкими контурами, нередко с вкраплением единичных или множественных мелких плотных или
обызвествленных очагов. Такие же очаги могут быть вокруг туберкуломы или в других отделах легких.
Наряду с этим видны плевральные сращения и рубцы. При распаде туберкуломы выявляется краевое
серповидное, реже центрально расположенное просветление и воспалительная дорожка к корню легкого;
при выделении значительной части творожистых масс-широкая с неровными внутренними контурами
стенка каверны. Туберкуломы обычно плохо поддаются лечению антибактериальными препаратами и
коллапсотерапии; наиболее эффективный способ лечения - оперативное удаление пораженного участка
легкого.
При прогрессировании различных форм туберкулеза легких происходит казеозное размягчение очагов и
образование полостей распада. Если инфильтративное воспаление и очаги бронхогенного или
гематогенного происхождения рассасываются, а полость распада легочной ткани сохраняется, то
диагностируют кавернозный туберкулез легких. Он нередко наблюдается в связи с широким применением
туберкулостатической терапии, под влиянием которой сравнительно быстро рассасываются свежие очаги и
зоны перифокального воспаления, уменьшаются размеры каверны и истончаются ее стенки, но не наступает
ее полное закрытие и рубцевание. Симптомы интоксикации, а если каверна небольшая и глубоко
расположена в легочной паренхиме, вокруг нее нет ателектаза и значительной реакции плевры,- то и
физические изменения слабо выражены или отсутствуют (особенно если дренирующий бронх закрыт
слизисто-гнойной пробкой, а тем более облитерирован: такие блокированные полости, даже значительных
размеров, долго остаются "немыми"). При полостях распада с открытым дренирующим бронхом, еще
полностью не санированных, бактериовыделение - закономерное явление. В начальном периоде деструкции
появляется ретикулоцитоз, уменьшается содержание лимфоцитов и нарастает сдвиг влево в лейкоцитарной
формуле, причем часть нейтрофилов приобретает патологическую зернистость; СОЭ до 30-40 мм/ч. При
ликвидации острой вспышки процесса и его переходе в кавернозный туберкулез гемограмма и СОЭ
нормализуются. Рентгенологически свежие и эластические каверны располагаются в относительно
неизмененной легочной ткани и часто имеют округлую форму. Каверны в фиброзно-склеротических
участках легкого имеют неправильные очертания. Санированные каверны обычно тонкостенные и
напоминают кисты. Иногда у нижнего полюса каверны отмечается четкая менискообрааная тень жидкости,
смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением дренажной
функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при неясных контурах каверны.
Воспалительная дорожка к корню легкого по мере инволюции процесса исчезает,
При прогрессировании различных форм туберкулеза легких развивается фиброзно-кавернозный туберкулез.
Болезнь протекает длительно и волнообразно. При обострении выражены явления интоксикации,
увеличиваются кашель и количество мокроты, появляются кровохарканье и легочные кровотечения,
образуются новые бронхогенные очаги и участки распада в различных отделах легких, чему способствует
часто возникающие туберкулезное и неспецифическое поражение бронхов. По мере прогрессирования
болезни снижается интенсивность окислительных процессов, возникают дистрофические изменения в
различных отделах нервной и эндокринной систем, нарастает артериальная гипотензия, понижается
секреция желудочного сока.
Состояние ухудшается в связи со вторичными специфическими (туберкулез гортани или кишечника) или
неспецифическими (амилоидоз паренхиматозных органов, легочно-сердечная недостаточность и др.)
осложнениями. Аускультативные симптомы обычно резко выражены. Больные выделяют с мокротой МТ.
Отмечаются выраженные патологические сдвиги в гемограмме и белковых фракциях сыворотки крови,
увеличение СОЭ. Рентгенологически определяют фиброзно-индуративные изменения, плевральные
наслоения, плотные или обызвествленные очаги, а на их фоне, главным образом в верхних отделах легких,
каверны различной величины неправильной, иногда бобовидной формы с фиброзной стенкой. При
обострении, кроме того, видны "мягкие" недавно возникшие очаги, чаще в средних или нижних отделах
легких. Эта форма туберкулеза наблюдается главным образом у неэффективно лечившихся больных, лиц,
страдающих алкоголизмом и наркоманией. Наиболее частая причина смерти при фиброзно-кавернозном
туберкулезе-его прогрессирование и легочно-сердечная недостаточность. Цирротический туберкулез
легких представляет собой исход инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-ка-вернозного
туберкулеза в связи с интенсивным образованием фиброзно-склеротических изменений в легких и
затиханием активности процесса. Бронхи и сосуды при этом деформируются, развиваются пассивные
плевральные изменения, выраженная эмфизема, смещаются органы средостения. Больные жалуются на
значительную одышку, иногда астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, часто гнойной,
периодические кровохарканья. Притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, большое
количество разнокалиберных хрипов. Границы сердца изменены, тоны его приглушены, резкий акцент II
тона на легочной артерии, тенденция к гипотензии. При развитии легочного сердца появляются отеки,
увеличиваются размеры печени, возникает асцит. Осложнения - амилоидоз печени и почек. Гемограмма и
СОЭ соответствуют фазе процесса. При обострении в мокроте появляются МТ. При циррозе в результате
инволюции инфильтративного туберкулеза рентгенологически отмечаются массивное уплотнение и
уменьшение объема доли или всего легкого со смещением трахеи и срединной тени в сторону поражения,
эмфизема нижней доли того же и противоположного легкого. Цирроз, образовавшийся на фоне
диссеминированного туберкулеза, отличается диффузными фиброзно-склеротическими изменениями,
наличием рассеянных плотных или обызвествленных очагов, подтянутыми вверх корнями легких,
срединным расположением органов средостения (висячее, нередко сердце астеника - капельное сердце). На
этом фоне могут выявляться отдельные или множественные полости (буллезно-дистрофические изменения
или остаточные, часто санированные каверны). Резко выражена эмфизема легких. Цирротический
туберкулез легких-необратимый процесс, как правило, протекающий длительно, вяло, но с обострениями.
Лечение дает лишь симптоматический эффект. Туберкулезный плеврит - воспаление плевры в результате
воздействия на нее токсических веществ, продуктов тканевого распада либо специфическое ее поражение с
формированием бугорка, казеозных очагов при распространении процесса из легкого или из внутригрудных
лимфатических узлов контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Симптомы см. Плеврит.
Обычно экссудат серозного характера. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в экссудате
МТ. Однако при небольшом их количестве результаты бактериоскопического исследования обычно
отрицательные. Чаще МТ находят при посеве экссудата на специальные питательные среды и при прививке
его морским свинкам. Гнойный плеврит- результат нагноения серозно-фибринозного экссудата либо
острый первично-гнойный процесс на почве козеоза плевры. Крайне тяжелое состояние наблюдается у
больных с эмпиемой плевры, бурно развивающейся в результате нарушения целости каверны. В гнойной
жидкости в 65-90% случаев находят МТ. Геморрагический плеврит наблюдается редко и возникает
большей частью при тяжелом специфическом поражении плевры с развитием милиарного или казеозного
процесса. У ряда больных геморрагический плеврит обнаруживают после того, как прекращается длительно
существовавший ригидный пневмоторакс. Иногда для установления этиологического диагноза, кроме
исследования экссудата, используется биопсия плевры. Те или иные формы туберкулезного плеврита
встречаются чаще всего у детей и лиц молодого возраста.
Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов-как правило, вторичный процесс, осложняющий
различные формы туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Наибольшее значение имеет
туберкулез бронхов, который встречается преимущественно при деструктивных и бациллярных формах
процесса в легких, а также при осложненном течении бронхоаденита. Его клиническими признаками
служат сильный приступообразный кашель, боль позади грудины, одышка, локализованные сухие хрипы,
образование ателектазов или эмфизематозного вздутия легкого, "раздувание" или блокада каверны,
появление в ней уровня жидкости. Возможно и бессимптомное течение. Диагноз подтверждают при
бронхоскопии, когда выявляют инфильтраты, язвы, свищи, грануляции и рубцы, которые нередко
вызывают нарушения бронхиальной проходимости. Редко встречается туберкулез гортани: отмечаются
сухость, першение и жжение в горле, утомляемость и осиплость голоса, боль - самостоятельная или при
глотании. При сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отека или рубцов возникает
затрудненное стенотическое дыхание. Диагноз туберкулеза гортани устанавливают при ларингоскопии.
Туберкулез трахеи наблюдается крайне редко; проявляется упорным, надсадным громким кашлем, болью за
грудиной и одышкой. Диагноз устанавливают при ларинготрахеоскопии. Среди форм туберкулеза органов
дыхания, сочетающегося с пневмокониозами, наибольшее практическое значение имеет силикотубвркулез.
Встречается преимущественно у рабочих, подвергающихся длительному воздействию кварцевой пыли (на
рудниках по добыче золота и других металлов, в угольных шахтах, у пескоструйщиков и др.). Туберкулез,
как правило, присоединяется к силикозу. Чаще всего выявляется очаговая, реже другие формы туберкулеза
легких. Кроме того, наблюдаются силикотуберкулезный бронхоаденит, узловатый или так называемый
массивный силикотуберкулез. В течение силикотуберкулеза условно выделяют две фазы. Первая (чаще при
очаговом туберкулезе) обычно протекает без выраженных клинических признаков, во второй, связанной с
прогрессированием туберкулеза, появляются общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрилитет,
потливость, кашель, влажные хрипы в легких, иногда в мокроте обнаруживают МТ; определяются
соответствующие сдвиги в гемограмме, повышается СОЭ. Рентгенологически силикотуберкулез
характеризуется изменениями, типичными для силикоза, в виде узелков преимущественно в средних и
нижних отделах легких на фоне диффузного крупно-сетчатого фиброза, туберкулезных очагов,
инфильтратов, каверн, расположенных главным образом в верхних долях легких. Лечение. Основной метод
при всех формах туберкулеза-химиотерапия препаратами, воздействующими на МТ. К ним относятся
производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, или тубазид, фтивазид, метазид, салюзид и
др.), этамбутол, протионамид и этионамид, пиразинамид, циклосерин, тиоацетазон (тибон) и солютизон,
натрия пара-аминосалицилат (ПАС К) и др. , а также антибиотики: рифам-пицин (рифадин, бенемицин),
стрептомицин, канамицин, флоримицин (виомицин). Как правило, применяют одновременно три, реже два
противотуберкулезных препарата в течение длительного срока (6-12 меси более) с учетом их
переносимости больными и чувствительности МТ. Суточную дозу всех медикаментов обычно назначают в
один прием, кроме этионамида, протионамида, пиразинамида, циклосерина, тиоацетазона и ПАСК, которые
принимают дробно в 2-3 приема в день после еды. В начале проводят ежедневное лечение, а через
некоторый срок переходят на прерывистую терапию (2-3 раза в неделю). Важно, чтобы лечение было
регулярным и постоянно контролировалось медицинским персоналом и в стационаре, и на амбулаторном
этапе. Для предупреждения и устранения побочных реакций применяют десенсибилизирующие средства
(иногда глюкокортикоиды), витамины и др.
Химиотерапию сочетают с другими способами лечения, направленными на восстановление
физиологического состояния организма и повышение его сопротивляемости инфекции. К ним относятся
определенный режим, рациональное питание, аэротерапия, закаливающие процедуры, санаторное лечение в
различных климатических условиях, некоторые физиотерапевтические методы лечения (электрофорез,
индуктотермия и пр.). Сравнительно редко используют различные виды коллапсотерапии, в частности
искусственный пневмоторакс. При бесперспективности консервативной терапии существенную роль
играют хирургические методы (главным образом резекция пораженных отделов легких и внутригрудных
лимфатических узлов); операции проводят на фоне химиотерапии. При кровохарканье или легочном
кровотечении применяют аминокапроновую кислоту, викасол, переливания свежезамороженной плазмы,
иногда прибегают к операции. Рациональное лечение позволяет у 90- 95% впервые выявленных больных
прекратить бактериовыделение, у 80-90% - закрыть каверны в легких. Профилактика включает социальнопрофилактические и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта
населения, физическую культуру и спорт. Предохранительные прививки вакциной БЦЖ проводят в СССР
всем новорожденным, а также неинфицированным детям и подросткам 7,12 и 17 лет. Отрицательно
реагирующих на туберкулин лиц до 30 лет ревакцинируют через каждые 7 лет. Химиопрофилактика
показана в первую очередь детям, подросткам и взрослым, имеющим тесный контакт с больными,
выделяющими МТ, а также детям и подросткам с резко выраженной реакцией Манту и другим лицам с
повышенным риском заболевания. С этой целью обычно применяют изониазид (10 мг/кг 1 раз в сутки в
течение 2-3 мес дважды в год на протяжении 1- 2 лет). Для своевременного выявления больных
туберкулезом детей применяют туберкулиновые пробы; улиц старше 12 лет- флюорографию, которую
проводят не реже 1 раза в 1-2 года. Такому обследованию подлежат все жители городов и сельских
местностей. В регулярных профилактических осмотрах особенно нуждаются лица, состоящие в контакте с
бациллярными больными, работники лечебно-профилактических учреждений, детских домов и садов,
учащиеся и работники школ, работники общественного транспорта, пищевой промышленности, бытового
обслуживания, рабочий вредных производств и т. д. Не реже 1 раза в год обследуют излечившихся от
туберкулеза, а также тех, у кого в легких обнаружены следы незаметно перенесенного в прошлом
туберкулезного процесса
Гепатит А, Б
возбудитель заболевания – вирус А, Б, источник инфекции – больной и вирусоноситель. Заболевание
характеризуется поражением клеток печени и нарушением обмена веществ в организме. Пути передачи: А кишечная инфекция, фикально-оральный. Гепатит Б – как СПИД: парантеральный (перелив. крови, мед.
инструменты); половой, внутриутробный (вертикальный). Заболевание вируса Б тяжелее, чем А. Дает
тяжелые осложнения в виде цирроза и рака печени. Инкубация: при гепатите А – от 2-х недель до 2-х
месяцев; при Б – от 2-х до 6-ти месяцев. Может протекать в желтушных и безжелтушных формах. Для
окружающих опаснее безжелтушная. Желтушная: преджелтушный период (продромальный период –
начальный), клинич. картина – в продроме – слабость, недомогание, потеря аппетита, м.б отрыжка, тяжесть
в правом подреберье (печень), печень немного увеличена и болезненна, когда ее щупать (пальпация –
прощупывание; перкуссия – простукивание). В конце продромального периода появляется темная моча и
светлый кал. Острый период – желтушный. Светл. кал, темная моча; желтушность кожных покровов и
слизистых. Увеличение и болезненность печени, увеличение селезенки, кровотечение из носа и десен. В
крови определяется высокий уровень билирубина – пигмента, который в норме дает окрашивание кала
(выделяется из печени в кишечник), при поражении печени всасывается в кровь и его уровень там очень
высок. При гепатите Б в крови обнаруживается возбудитель – вирус гепатита Б. При гепатите А
возбудитель в лаборатории не обнаруживается. Тяжелым состоянием при вирусных гепатитах явл.
печеночная кома. При печеночной коме – потеря сознания, отсутствие рефлексов, больной не реагирует на
раздражители, непроизвольное мочеиспускание, печеночный запах изо рта. исход: выздоровление, смерть,
переход в вирусоносительство. В течение года – на диспансерном учете. После выписки – диета и нет физ.
нагрузок. Лечение: специфич. противовирусных средств нет. Борьба с интоксикацией – введение глюкозы и
витамина С, печеночные препараты для восстановления клеток печени (эссенциале, карсил, рибоксин,
липоевая кислота), диета №5, щадящая печень (без жирного, жареного, острого), витамины. Профилактика:
вакцинация + профил-ка пищевого, водного пути (геп. А), чистая донорск. кровь, мед.инструменты (геп. Б).
Мероприятия в очаге инфекции: при гепатите А – заключительная дезинфекция, карантин 7 дней,
наблюдения за контактными, обследование. При гепатите Б – нет (бессмысленно).