Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания Имя: Фамилия: Ученая степень: Дата рождения: Местожительство: Контактный адрес: Телефон и Е-mail: Номер идентификационной карты: Гражданство: (именуемый в дальнейшем «Пациент») и Институт клинической и экспериментальной медицины ул. Виденьска, 1958/9 140 21 Прага - 4 ОГРН: 00023001 ИНН: CZ00023001 телефон: E-mail: В лице: Должность: (именуемый в дальнейшем «Институт») заключают настоящее Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания (ниже по тексту «Соглашение»). Предметом Соглашения является обязательство Института проводить лечебные процедуры в соответствии с наилучшими знаниями врачебной науки и имеющимся первоклассным приборным оснащением и обязательство Пациента оплатить расходы на лечение. I. Оплата Нераздельной составной частью настоящего Соглашения является Приложение. В Приложении на первом месте содержатся ограничения и объем требуемого лечения. Далее следует выписка из Прейскуранта предоставляемых услуг (ниже по тексту «Прейскурант») с указанием основных медицинских процедур, которые будут включены в счет Пациента после проведения лечения. У каждой процедуры указывается предполагаемое количество. В случае необходимости специфицируется качество и цена использованного материала и лечебных средств. В заключение указывается приблизительный размер итоговой суммы, исходящий из классификатора медицинских процедур Всеобщей медицинской страховой компании (VZP) (ниже по тексту «Прейскурант») и предполагаемого протекания лечения. Полный Прейскурант находится в Институте, и Пациент может в любой момент с ним ознакомиться. II. Способ оплаты Аванс в размере 90 % от приблизительного размера итоговой суммы, указанной в Приложении, Пациент обязуется оплатить перед началом лечения либо наличными в кассе Института, не позднее, чем в день начала лечения, либо безналичным перечислением на счет IKEM, открытый в банке ČSOB, по адресу: г. Прага-1, ул. Револучни, 11, номер счета: 126005018/0300, так, чтобы аванс был начислен на счет как минимум за день до начала лечения. При оплате в иностранной валюте – номер счета: 51-1505930267/0100. Предварительную цену за обследование на основании объема лечения определяет медицинское учреждение в Приложении к настоящему Соглашению. III. Параллельность с общественным медицинским страхованием Пациент сознательно не требует предоставления медицинского обслуживания в объеме, определяемом на основании общественного медицинского страхования. Заявка на предоставление медицинского обслуживания вне рамок общественного медицинского страхования была еще до заключения Соглашения со стороны Пациента предъявлена всерьез, вразумительно и повторно. Пациент был ознакомлен с тем, что в таком случае нельзя комбинировать компенсации из фонда общественного медицинского страхования на основании § 11 пункт 1 литера d) закона № 48/1997 Сборника законов. IV. Порядок действий по окончании лечения Авансовый отчет Институт выполнит, по возможности, сразу же по окончании лечения, в противном случае в течение 3 дней от его окончания, и не позднее 6 месяцев от подписи Соглашения. Доплату Пациент произведет в течение 15 дней от окончания лечения способом, указанным в статье II. При оплате наличными доплату необходимо провести сразу же после получения счета. V. Прочие постановления Пациент может отступить от Соглашения в любой момент перед началом лечебных процедур. Институт может отступить от Соглашения перед началом лечебных процедур, если он не способен выполнить обязательство проводить лечение в соответствии с наилучшими знаниями врачебной науки и имеющимся первоклассным приборным оснащением. VI. Заключительные постановления Настоящее Соглашение составлено на основании свободного и серьезного решения договорных сторон в трех экземплярах, из которых один предназначен для Пациента и два для Института (т.е. один экземпляр для клиники и один экземпляр для Департамента медицинских страховых компаний). г. Прага, дата: Подпись Пациента: г. Прага, дата: Подпись врача: печать отделения IKEM