Тактика ведения беременности при задержке внутриутробного

Настоящая инструкция по применению (далее – инструкция)
разработана с целью повышения эффективности оказания акушерскогинекологической помощи беременным с задержкой внутриутробного
роста плода (ЗВУР), снижению перинатальной заболеваемости и
смертности, будет способствовать улучшению демографической ситуации
в Республике Беларусь. В данной инструкции изложен новый метод
рациональной тактики родоразрешения беременных со ЗВУР. Инструкция
предназначена для врачей акушеров-гинекологов, врачей ультразвуковой
диагностики.
ПОКАЗАНИЯ
Показанием к использованию является задержка внутриутробного
развития (ЗВУР) плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Отсутствуют.
НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
– сканер ультразвуковой c трансабдоминальным конвексным датчиком 5
МГц, режимом цветного допплеровского картирования.
ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Критерии выбора тактики родоразрешения у беременных
со ЗВУР плода
Тактика и сроки родоразрешения у беременных со ЗВУР плода
определяется совокупностью факторов:
– внутриутробным состоянием плода с учетом данных кардиотокографии
(КТГ)
и
допплерометрии
(ДПМ).
Нормальное
значение
индекса
резистентности (ИР) и положительные диастолы исключают ацидоз у
2
плодов. Повышение ИР и нулевые диастолы коррелируют с наличием
гипоксии и ацидоза.
– сроком беременности;
– степенью тяжести ЗВУР плода;
– характером сопутствующей патологии у матери и плода;
– отсутствием эффекта от проводимой комплексной консервативной и
инвазивной терапии ЗВУР.
Классификация нарушений внутриутробного состояния плода
1 А стадия – циркуляторных нарушений (компенсированная форма):
– нарушения кровотока в артерии пуповины (АП) и срединной мозговой
артерии (СМА) плода (повышение ИР в АП выше 95‰ и снижение ИР в
СМА ниже 5‰);
– цереброумбиликальный индекс (ИР в СМА/ИР в АП) больше 1,1.
На данном этапе возможны нарушения маточно-плацентарного кровотока,
снижение кривой роста плода.
1Б стадия – предцентрализации:
– начало эффекта сохранения мозга (снижение ИР и периферического
сопротивления (ПИ) в СМА);
– вазодилятация венозного протока (ВП) (увеличение скорости кровотока
в ВП, начало ассиметричной ЗВУР).
2 стадия централизации
2А стадия централизации
кровообращения
–
начальная
фаза
(субкомпенсированная форма) – нарушения кровотока в грудной аорте
(увеличение ПИ выше 25‰. Цереброумбиликальный индекс – 1,1 и менее.
2 Б стадия централизации кровообращения – выраженная фаза:
– нулевой диастолический кровоток в АП, в грудной аорте, нарушения
кровотока в венозном протоке (увеличение ПИ выше 25 ‰);
– цереброумбиликальный индекс – менее 1,1.
3
2 В стадия – декомпенсации:
– нулевой или отрицательный диастолический кровоток в венозном
протоке,
– снижение соматических и дыхательных движений,
– снижение вариабельности частоты сердечных сокращений, поздние
децелерации.
3 стадия – терминальная (сердечная недостаточность):
– признаки сердечной недостаточности: снижение
значений
максимальных скоростей кровотока через все клапаны сердца ниже 5‰,
– регургитация через трикуспидальный клапан при нормальной анатомии
сердца,
– увеличение обратного тока в НПВ (в предсердную фазу), снижение тока
в ВП,
– пульсация в пуповинной вене,
– обратный ток в ВП, визуализация коронарных артерий (эффект
сохранения сердца),
– потеря вариабельности ЧСС.
4 децентрализация (2-3 дня):
– отек мозга, феномен реперфузии (снижение PI в передних и задних
мозговых артериях, снижение PI в СМА, брадикардия/остановка сердца).
Необходима
оценка
состояния
гемодинамики
плода
по
максимальному количеству показателей. При ЗВУР плода необходимо
оценивать индекс амниотической жидкости (ИАЖ).
Выраженность картины ДПМ усугубляется при маловодии. При
этом перинатальный прогноз хуже.
При сочетании ЗВУР и многоводия необходимо исключить
врожденные пороки развития (ВПР) плода и генетические заболевания
плода.
4
Тактика родоразрешения пациенток со ЗВУР плода в зависимости от
степени нарушения гемодинамики плода
1.
При диагностированной 1А и 1Б стадиях гемодинамических
нарушений
показано
комплексное
медикаментозное
лечение,
с
обязательным ДПМ- и КТГ-мониторингами плода каждые 5-7 дней в
амбулаторных условиях.
В случае усугубления внутриутробного состояния плода показана
госпитализация в стационар для решения вопроса о тактике ведения
беременности и сроке родоразрешения.
В сроке гестации до 36 недель при стабильной динамике (ДПМ, КТГмониторинг)
возможно
пролонгирование
беременности.
В
случае
отрицательной динамики показано досрочное родоразрешение путем
операции кесарево сечение по показаниям со стороны плода.
При доношенной беременности показано родоразрешение. Метод
родоразрешения зависит от сопутствующей экстрагенитальной патологии
матери и акушерской ситуации (состояния родовых путей, степени ЗВУР
плода,
предлежания
плода)
согласно
клиническим
протоколам
наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в
акушерстве
и
гинекологии,
утвержденными
Министерством
Здравоохранения Республики Беларусь приказ №1182 от 09.10.2012 г.
2. При 2А и 2Б ст. нарушений гемодинамики у плода показана
госпитализация в стационар для подготовки к родам.
В сроке гестации до 36 недель при I-II степени ЗВУР возможно
пролонгирование беременности с ежедневным КТГ-контролем и ДПМмониторингом внутриутробного состояния плода каждые 2-3 дня. При
усугублении показателей ДПМ и КТГ показано родоразрешение путем
операции кесарево сечение в целях перинатальной охраны плода.
5
При
III
степени
ЗВУР
в
сроке
гестации
до
36
недель
пролонгирование беременности нецелесообразно, показано досрочное
родоразрешение путем операции кесарево сечение.
При
доношенной
беременности
показано
родоразрешение
в
плановом порядке, метод родоразрешения – операция кесарево сечение.
3. В случае 2В стадии гемодинамических нарушений плода
пролонгирование
беременности
нецелесообразно.
Показано
родоразрешение путем операции кесарева сечения в срочном порядке.
4. При диагностике 3 и 4 стадии гемодинамических нарушений
пролонгирование беременности нецелесообразно. Метод родоразрешения
определяется консилиумом с учетом срока гестации, жизнеспособности
плода и акушерской ситуации.
Диагноз ЗВУР при многоплодной беременности может быть
установлен, если предполагаемая масса плода менее 10‰ массы плода при
соответствующей массе плода при одноплодной беременности в таком же
сроке гестации.
При многоплодной беременности, при ЗВУР одного из плодов,
тактика ведения зависит от хориальности (типа плацентации). Для
монохориальной беременности характерен более высокий риск развития
ЗВУР плода. При наличии ЗВУР одного или обоих плодов показано
измерение максимального вертикального пакета околоплодных вод обоих
плодов с целью исключения фето-фетального трансфузионного синдрома
и других, характерных для монохориальной двойни осложнений, ДПМисследования проводят каждые 10-14 дней в зависимости от степени
гемодинамических нарушений у плодов.
6
УТВЕРЖДАЮ
______________________
руководитель учреждения,
_______________________________
в котором внедрен способ)
_______________________________
(подпись, дата)
АКТ О ВНЕДРЕНИИ
1. Наименование предложения для внедрения:
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ «ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
БЕРЕМЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
ПЛОДА»
2. Кем предложено (наименование учреждения разработчика, автор)
Государственное учреждение “Республиканский научно-практический
центр “Мать и дитя” МЗ РБ, 220053, Минск, ул. Орловская, 66
Авторы: В.Л. Семенчук, Ващилина Т.П., к.м.н., доцент Барсуков А.Н.
3. Источник информации: инструкция по применению, 2012г.
4. Где и когда начато внедрение
_________________________________________________
наименование лечебного учреждения, дата внедрения
5. Общее количество наблюдений
6. Результаты применения метода за период с___ по_________
Положительные (к-во наблюдений)_____________________
Отрицательные (к-во наблюдений) _____________________
Неопределенные (к-во наблюдений)____________________
7. Эффективность внедрения: __________________________
______________________________________________________
8. Замечания, предложения ________________________________
Дата ________________
Ответственные за внедрение:
_______________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
7