БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница» Особенности назначения медикаментозных препаратов у больных хронической болезнью почек (ХБП). (Информационное письмо 2014 г.) Дозирование лекарственных препаратов для пациентов с ХБП следует осуществлять с учётом уровня СКФ (скорости клубочковой фильтрации). При необходимости точного дозирования препарата из-за его высокой токсичности или узкого терапевтического окна и в ситуациях, когда использование расчётных формул, включающих сывороточный креатинин, противопоказано, рекомендуется использовать методы оценки функции почек, основанные на определении концентрации циапатина С или клиренса креатинина. Пациентам с ХБП С за – С5, тяжёлыми интеркуррентными заболеваниями и с высоким риском развития острого повреждения почек показана временная отмена потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов с почечным путём выведения, к которым относятся блокаторы РААС (ингибиторы АПФ, БРА, АМО, прямые ингибиторы ренина), диуретики, НПВС, метформин, препараты лития, дигоксин и др.) Всем пациентам, принимающим потенциально нефротоксичные препараты независимо от уровня СКФ и наличия ХБП, необходимо проводить регулярный контроль уровня СКФ, электролитов и сывороточной концентрации препарата. Всем пациентам с ХБП следует разъяснять недопустимость приёма каких – либо препаратов, в т.ч. биологических активных добавок и трав, без предварительной консультации с врачом. Препараты Антигипертензивные/кардиологические Блокаторы РААС (иАПФ, БРА, АМКР, прямые ингибиторы ренина) - Избегать при подозрении на стеноз почечной артерии; - Начинать с более низких доз при СКФ меньше 45 мл/мин/ 1,73 м2 - Контроль СКФ и калия сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы; - Временами отмена при Дигоксин Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины Варфарин Обезболивающие НПВС Опиаты Антибиотики Пенициллин интеркуррентных заболеваниях, плановом в/в введении рентгеноконтрастных препаратов, подготовке к колоноскопии, перед большими оперативными вмешательствами; - Не отменять при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2, если нет противопоказаний (нефропротективный эффект). - Уменьшить дозу с учётом плазменных концентраций. - Уменьшить дозу на 50% при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 - Попытаться заменить на нефракционированный гепарин или контролировать содержание анти – фактора Хd в плазме при высоком риске кровотечений. - Повышенный риск кровотечений при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2; - Использовать низкие дозы и строго контролировать МНО при менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 - Избегать назначения при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2; - Нежелателен длительный приём при СКФ менее 60 мл/мин; - Не применять вместе с препаратом лития; - Избегать назначения на фоне приёма блокаторов РААС. - Уменьшить дозу при СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м2; - Назначать с осторожностью при СКФ менее 15 мл/мин/ 1,73 м2. - Риск кристаллурии при СКФ менее 15 мл/мин/ 1,73 м2 и назначении высоких доз. - Бензилпенициллин нейротоксичен при СКФ менее 15 Аминогликозиды Макролиды Фторхинолоны Тетрациклины Противогрибковые Химиотерапевтические Цисплатин Мелфалан Метотрексат мл/мин/ 1,73 м2 и назначении высоких доз (максимально 6 г/сутки). - Уменьшить дозу и/или увеличить интервал между приёмами при СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м2; - Контроль сывороточной концентрации; - Избегать одновременного приёма ототоксичных препаратов (фуросемид). - Уменьшить дозу на 50% при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 - Уменьшить дозу на 50% при СКФ менее 15 мл/мин/ 1,73 м2 - Уменьшить дозу при СКФ менее 45 мл/мин/ 1,73 м2, может усилить уремию. - Избегать назначения амфотерицина при СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м2; - Уменьшить поддерживающую дозу флуконазола на 50% при СКФ менее 45 мл/мин/ 1,73 м2; - Уменьшить дозу флукоцитолизина при СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м2. - Уменьшить дозу при СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м2 - Избегать назначения при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2; - Уменьшить дозу при СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м2 - Уменьшить дозу при СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м2 - По возможности избегать назначения при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2; - Нефротоксичен, может вызвать канальцевую дисфункцию при длительном приёме даже в терапевтической дозе Другие препараты Литий - Контроль СКФ, электролитов, концентрацию лития каждый месяц или чаще, если изменяется доза или состояние пациента ухудшается; - Избегать одновременно приёма НПВС; - Гидрация при интеркуррентных заболеваниях; - Оценка соотношения риск/польза в особых ситуациях Антикоагулянты при фибрилляции предсердий у пациентов с ХБП. Решение вопроса о лечении антикоагулянтами пациентов с ХБП, имеющих фибрилляцию предсердий, должно основываться на оценке риска тромбоэмболичесих осложнений и риска кровотечения. Варфарин может использоваться пациентами с ХБП 1-4 стадий, основываясь на соотношении тромбоэмболический риск/риск кровотечения. Варфарин с большой осторожностью может использоваться пациентами с ХБП 5 стадии. Варфарин может быть использован больными с ФП, получающими лечение гемодиализом, в случае явного преобладания риска тромбоэмболий над риском кровотечения. Дабигатран не используется при СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2. Ривароксабан не используется при СКФ менее 15 мл/мин/ 1,73 м2, при СКФ от 15 до 49 мл/мин доза составляет 15 мг 1 раз в сутки. Апиксабан не используется при СКФ менее 25 мл/мин при креатинине сыворотки более 133 мкмол/л доза составляет 2,5 мг 2 раза в сутки. Данных об эффективности и безопасности дабигатрана, ривароксабана и апиксабана для пациентов, получающих лечение гемодиализом, нет, следовательно, они не могут быть рекомендованы этой категории больных. Дозирование диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности ( с сохранной и сниженной фракцией выброса) с коррекцией по СКФ. Препарат Начальная доза Обычная доза Петлевые фуросемид Буметанид 20-40 мг 40-240 мг 0,5-1,0 мг 1-5 мг Торасемид 5-10 мг 10-20 мг Тиазидные гидрохлортиазид 25 мг 12,5-100 мг Индапамид 2,5 мг 2,5-5 мг К – сберегающие Спиронолактон эплеренон + иАПФ/БРА 12,5-25 мг + иАПФ/БРА 50 Триамтерен 25 100 Коррекция дозы (%) по СКФ более 50, 10-50, менее 10 Коррекции дозы не требуется Коррекции дозы не требуется Коррекции дозы не требуется Не рекомендуется при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 Не эффективен при СКФ менее 10 Не показан при СКФ менее 30 мл/мин, менее 50 мл/мин/1,73 м2 Не показан при СКФ менее 50 мл/мин/1,73 м2 Дозирование болезнь – модифицирующих препаратов при хронической сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда с коррекцией по СКФ. Ингибиторы АПФ Начальная доза Целевая доза Каптоприл 6,25 мг*3 р/сут 2,5 мг*2 р/сут 2,5 мг-5 мг/сут 50 мг*3 р/сут 10-20 мг*2 р/сут 20-35 мг/сут Эналаприл Лизиноприл Коррекция дозы (%) по СКФ Менее 50 10-50 Менее 10 100% 45% 50% 100% 100% 7550% 100% 50-75% 25-50% Трандолаприл 0,5 мг/сут 4 мг/сут 100% 50100% 50% БРА Кандесартан 4-8 мг/сут 32 мг/сут Коррекция дозы не требуется Валсартан 40 мг*2 р/сут 150 мг/сут Бета- блокаторы Бисопролол 1,25 мг/сут 10 мг/сут 100% 75% 50% Карведилол 3,125 мг*2 25-50 мг*2 Коррекции дозы не требуется р/сут р/сут Метопролол 12,5-25 200 мг/сут мг/сут Небиволол 1,25 мг/сут 10 мг/сут 100% 100% 50% Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Эплеренон 25 мг/сут 50 мг/сут Не показан при СКФ менее 50 мл/мин Спиронолактон 25 мг/сут 25-50 Не показан при СКФ менее 30 мг/сут мл/мин Зав.нефрологическим отделением Евдокимова Т.В.