Доклад № 3 (Байкальская весна)
реклама
К вопросу обеспечения безопасности в аналитической ситуации Дмитрий Акулов Тему безопасности в аналитической ситуации можно попытаться рассмотреть с разных сторон, в зависимости от своих взглядов и предпочтений, при этом, мне кажется, интересным два возможных направления: с позиции конфиденциальности и этики, и с позиции контртрансферного отреагирования, разыгрывания и нарушения границ. При детальном рассмотрении трудно не заметить, что эти направления, имея элементы отличия, во многом пересекающиеся. Принимая во внимание, временные ограничения для моего доклада, я хотел бы, коснувшись других аспектов, сфокусировать наше внимание преимущественно на второй обозначенной позиции. Первоначально рабочее название моего доклада было определено, как «Аналитик как гарант безопасности в аналитической ситуации». В процессе подготовки к докладу, изучая литературу по заданной теме, я все больше задавался вопросом насколько уместно говорить о безопасности в аналитической ситуации в терминах гарантирования, применяя слово «гарант» и производные от него, принимая во внимание заявленный выше ракурс нашего рассмотрения. Мне представляется этот вопрос весьма дискуссионным и хотелось бы поделиться своими мыслями на этот счет, которые могли бы послужить отправной точкой для нашей дальнейшей работы. С самого начала развития психоанализа и психоаналитических отношений аналитик-пациент тема обеспечения безопасности стала приковывать к себе внимание, как одна из базовых составляющих аналитического сеттинга. При этом отмечалось, что психоаналитическая работа может быть эффективной только тогда, когда между пациентом и аналитиком будут установлены доверительные рабочие отношения, и безопасная доброжелательная атмосфера, способствующая самораскрытию пациента. Важно, чтобы пациент чувствовал себя в безопасности, и мог открыто говорить с аналитиком о своих переживаниях, связанных с их отношениями. Посредством чего может быть создана такая атмосфера? Прежде всего этому способствует обеспечение конфиденциальности и соблюдение этических норм со стороны аналитика. На признании конфиденциальности основывались отношения между врачом и пациентом со времен Гиппократа: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»1. Всегда оставалась в силе первейшая ответственность целителя — перед пациентом, и затем, логически — по отношению к тому, что с пациентом связано, к его частной жизни. Как высказался об этом Гэри Голдсмит «Конфиденциальность была принципом медицинского лечения и знаком преданности доктора своему пациенту со времени первых зафиксированных фактов существования профессии врача.…конфиденциальность следует признать не только одним из аспектов сеттинга и базовым правилом психоанализа, напрямую заимствованным из медицинской практики; кроме того, мудрое решение включить ее в базовые правила лечения основывается именно на том, что она является необходимым фактором надлежащей техники… Будучи существенно важными во всех этих занятиях, конфиденциальность и доверие столь глубоко внедрены в психоанализ, что рассчитывать на эффективное лечение без них невозможно». Таким образом пациент доверяет аналитику личное и сокровенное, с надеждой на то, что его информация будет сохранена, неразглашена и использована строго в интересах его лечения. Задача аналитика обеспечить конфиденциальность, тем самым способствуя укреплению доверия Клятва Гиппократа, ок. 400 до н. э. [Цит. по: Гиппократ. Избранные книги. Т. 1. М., Гос. издательство биологической и медицинской литературы, 1936. С. 87-88]. 1 1 – фундамента всей аналитической работы. Когда мы говорим о конфиденциальности, то часто касаемся понятия этики. Длительный опыт работы в области психоанализа показывает, как сформулировал Паоло Фонда, что «…Базовая этичность отношения аналитика – человеческого и профессионального – очень важна и, совершенно отлична от вредного морализма. Я обращаюсь к естественной для аналитика приверженности правде (и отказу от обмана), глубокому уважению личности пациента (и отказу от любого вида манипулирования). Это включает конфиденциальность и профессиональную тайну, искреннее стремление к благу пациента, соблюдение условий договора, и тенденции избегать всего, что может повредить или сделать менее эффективными терапевтические аналитические взаимоотношения». Созданию чувства безопасности в ощущении пациентом аналитической ситуации помогает установление и соблюдение правил сеттинга. Правила сеттинга устанавливаются аналитиком, но и сам он должен придерживаться их. Он вынужден делать так не только под влиянием психоаналитической ассоциации, к которой принадлежит, но и следуя требованиям самой реальности: если он пренебрегает этим, то не достигнет запланированных результатов. Таким образом, сеттинг является внешним фактором, «законом», «третьей стороной», реальностью, которая вынуждает пару пациент - аналитик, хотя бы частично, избавляться от иллюзии всемогущего союза. Реальность предохраняет аналитика от того, чтобы всецело придерживаться запросов пациента, который часто вынужден жить в отсутствии ответа, фрустрированным. Парадокс заключается в том, что сеттинг наряду с фрустрацией, обеспечивает надежность. Атмосфера безопасности и надежности, созданная сеттингом, позволяет пациенту почувствовать фон надежного присутствия, который дает ему возможность лучше переносить то, что происходит на более явном уровне, где он переживает фрустрацию желаний, непосредственно навязанную сеттингом в отношениях с аналитиком (Паоло Фонда). Обозначив таким образом во вступительной части своего доклада значимые и необходимые на мой взгляд составляющие процесса обеспечения безопасности в аналитической ситуации, теперь мне хотелось бы перейти к рассмотрению его, акцентируя наше внимание на явлениях контртрансферного отреагирования, разыгрывания и возможного нарушения границ со стороны аналитика. Первоначально на заре становления психоанализа, во многом руководствуясь основными правилами определенными З.Фрейдом, от аналитика при работе с пациентами требовалось соблюдение максимальной абстиненции. Аналитик представлялся зеркалом, на которое пациент проецирует свои внутренние фигуры, с которыми впоследствии вступает во взаимодействие. Сначала З.Фрейд рассматривал контрперенос в отношении к слепым пятнам аналитика, которые создавали препятствия к анализу, как какой-то дефект аналитика, который должен быть устранен и автоматически означал неадекватность или незавершенность личного анализа. Он воспринимался как препятствие к свободе понимания пациента аналитиком. Впервые З.Фрейд употребил этот термин в 1910 году «Другие нововведения техники касаются личности врача. Теперь мы стали осознавать существование «контрпереноса», появляющиеся у врача благодаря воздействию пациента на бессознательные чувства врача, и не далеки от того, чтобы предъявить врачу требование, что он должен распознавать и одолевать этот контрперенос». С тех пор контртранферные явления все больше и больше стали попадать в фокус рассмотрения аналитиков. При этом со временем аналитическая мысль коснулась того, что позиция аналитика изначально определенная З.Фрейдом, может приносить успех в лечении далеко не со всеми пациентами, условно полагая, что для пациентов с задержками развития на более ранних его этапах, должны быть применены более удовлетворяющие и менее фрустрирующие методы коммуникаций. 2 Еще до смерти З.Фрейда возник интерес к психологии двух взаимодействующих людей. В.Райх писал: «И наконец неправильно понимать основное правило психоанализа так, что аналитик должен оставаться для пациента непроницаемым экраном, на который тот проецирует свой перенос, и предполагать, что терапевт по своему поведению всегда напоминает только некое подобие неодушевленной мумии. В таких условиях могут растаять очень немногие пациенты, а значит потребуются искусственные, неаналитические методы». Приблизительно в то же время Литтл, работавшая с пациентами, способными к глубокой регрессии, утверждала, что перенос контрперенос – две стороны одного феномена: «Контрпереноса следует боятся и избегать не больше, чем переноса; фактически его нельзя избежать, можно лишь заниматься его поисками, чтобы в какой-то мере им управлять и по возможности использовать». Существенное изменение психоаналитического мышления произошло, когда контрперенос стали рассматривать как важное явление, помогающее аналитику понимать скрытое значение материала пациента. Важным является то,… что аналитик обладает способностью понимать и принимать процессы, происходящие с пациентом, эта способность не сразу осознается, и может быть обнаружена аналитиком, если он отслеживает собственные ассоциации, слушая пациета. (Г.Габбард) Признание этих явлений (перенос-контрперенос), как неотъемлемых составляющих аналитического процесса, повлекло за собой растущий интерес к трансфернокотртрансферному отреагированию, и как следствию его - возможным нарушениям границ. Г.Габбард: «Акцент, который с недавнего времени ставится на отреагировании, является следствием более общей тенденции рассматривать процесс психоанализа как взаимодействие двух человек, в котором неразрывно связано интрапсихическое и межличностное. У обоих участников возникают чувства в результате взаимного влияния. Признается также неизбежность субъективности аналитика, как результат влияния на его поведение и соответственно признается, что позитивистская идея «объективного», как пустой экран, аналитика не обоснована». Понимание того, что человеческая отзывчивость является составной частью хорошей техники, привело к уходу от «математического» подхода к анализу (Мейер, 1994а). С более широкой точки зрения распространено признание того, что аналитик «втягивается» в мир пациента через ряд отреагирований, выбивающих аналитика из традиционной позиции спокойного отражающего слушания (Габбард, 1995 а). Если признавать вездесущность трансферного отреагирования, то определение нарушений границ становится достаточно сложным. Предлагается различать относительно безвредные и, возможно даже, полезные переходы границ – и серьезные вредоносные нарушения границ (Гютель и Габбард, 1993). Хотя и те и другие, являются результатом контртрансферных отреагирований, но первые тоньше вторых и служат предметом тщательного исследования аналитика или аналитической диады. Полезно уточнить, что понимается под отреагированием. Джеймс Маклафлин (1991) отмечает, что корни слова указывают на разыгрывание роли или симуляцию, а также как «все виды поведения обеих сторон аналитических отношений, даже вербального, являющиеся следствием интенсификации воздействия слов, вызванной ограничениями и регрессией, созданными аналитическими правилами и рамками». Ральф Рафтон (1993) рассматривает контртрансферные отреагирования и проективную идентификацию как сходные явления. Отреагирование определяет, как перевод переживания в поведение, а также отличает актуализацию, которую он считает тонкими формами манипуляции со стороны анализанда, заставляющими аналитика, часто не подозревая об этом, действовать или общаться в несколько особенной манере или занимать особую роль по отношению к анализанду, которая молчаливо удовлетворяет трансферное желание, или же напротив, 3 защищает от такого желания. Этот аспект взаимодействия предлагается назвать отреагированием, имеющим актуализирующее влияние. Термин контртрансферное отреагирование в современной психоаналитической литературе, подразумевает, что контртрансфер аналитика является совместным творением пациента и аналитика (Габбард, 1995; Габбард и Вилкинсон, 1994), что до определенной степени поведение аналитика определяется влияниями пациента. В связи с этим аналитикам полезно отслеживать возможность того, что они бессознательно участвуют во внутренних сценариях пациента. «..он (аналитик) будет исполнять требуемую от него роль, пока не поймет это, чтобы интегрировать ее в процесс взаимодействия с пациентом. Он всегда может поймать в себе этот ответный отклик, особенно если он (отклик) выглядит необычно». Мнение, что контртрансферное отреагирование является всепроникающим и полезным, ставит перед аналитиком дилемму: где проходит грань между легитимной психоаналитической работой и эксплуататорским нарушением границ? Если отбросить из рассмотрения, как очевидные, крайние проявления нарушения границ, такие например, как половой акт между аналитиком и пациентом, то мы обнаружим, что эта грань не может быть проведена очень четко. Тем не менее, ряд соображений может помочь аналитику провести различия. Чусед (1991) отмечает ценность отреагирования определенных импульсов в рамках анализа, если аналитик может поймать себя на этом и ретроспективно исследовать, что произошло. Дифференцировать полезный переход границ от их нарушения помогает именно эта возможность поймать себя на отреагировании и ретроспективно исследовать данное поведение. Также отличить продуктивное поведение от деструктивного поможет способность аналитика и пациента обсуждать и анализировать данный инцидент. Напротив, если отреагирование по той или иной причине не обсуждается, это плохо влияет на процесс. Третий момент относится к тому, не является ли отреагирование повторяющимся, и поддается ли оно попыткам самоанализа со стороны аналитика. Наконец, вопрос, причинен ли вред пациенту или процессу, поможет аналитику вынести суждение в том, было ли отреагирование эксплуатацией. Решение вопроса, было ли отреагирование пересечением границ или нарушением границ, может быть достаточно сложным, в особенности, когда отреагирование являлось относительно тонкой спонтанной реакцией аналитика. Следующий случай поможет это проиллюстрировать: Случай мисс Б. Пациентка, мисс Б., незамужняя, интеллигентная, успешная женщина около 35 лет, научный работник, пришла в анализ из-за сложностей во взаимоотношениях с мужчинами. Она предпочитала выбирать сексуально активных, но нуждающихся в отношениях мужчин, которые социально и интеллектуально были ниже ее. После начального периода интенсивных близких отношений, доходящих почти до слияния, мисс Б. теряла интерес к любовнику, и отбрасывание его становилось лишь вопросом времени. Много аналитической работы было посвящено этому повторяющемуся паттерну использования сексуальных отношений преимущественно для удовлетворения потребностей в слиянии. Выбор нуждающихся мужчин, которые с точки зрения ее социального слоя были аутсайдерами, служил устранению инцестуозных страхов и позволял ей утверждать себя, как она сама сказала, в качестве «мачо» по отношению к старшим братьям и доминантному отцу. На четвертом году анализа мисс Б. пришла в депрессивное состояние, продолжавшееся несколько месяцев, после разрыва с последним любовником, пассивным бездеятельным мечтателем. В конце этого периода ее пригласил поужинать вместе 4 разведенный мужчина, ее коллега по работе. Она, получив это приглашение, почувствовала панику, и это было достаточно странной реакцией, учитывая ее активную сексуальную историю. Она приняла приглашение, но во время ужина чувствовала напряженность и тревожность. Во время ужина стали всплывать ее старые инцестуозные страхи, а также страх подчиненности и того, что она станет «половой тряпкой» для мужа и детей, какой была ее мать. Чтобы отпугнуть своего ухажера, она вела себя «как крутой мужик» и явно отбивала у него охоту к дальнейшим шагам. Слушая этот материал, аналитик чувствовала раздражение и разочарование по отношению к мисс Б.; аналитик считала, что она отбрасывает позитивную возможность развития длительных взаимоотношений с подходящим для этого мужчиной. Аналитик ощущала раздражение и некоторую тревожность, но не предприняла сознательных попыток понять свою контртрансферную реакцию. По совпадению, анализ должен был на несколько дней прерваться для запланированного отпуска аналитика. После возвращения мисс Б. была апатичной и депрессивной. Она рассказала сон, в котором она была со своей сестрой. Она горько плакала, но сестра не могла ее успокоить. На протяжении нескольких сессий пациентка и аналитик обсуждали разочарование пациентки, вызванное отсутствием аналитика; однако аналитик не попыталась исследовать возможность того, что в депрессию пациентки внесло свой вклад и раздражение аналитика. Спустя несколько дней мисс Б. предоставилась возможность вступить в исследовательскую группу, к которой принадлежал ее коллега. Мисс Б. была заинтересована в этом, но это потребовало бы изменения во времени одной из ее аналитических сессий. Хотя изменение времени сессии всегда было чрезвычайно сложным для обеих сторон, поскольку и у аналитика и у пациентки были достаточно напряженные графики, тем не менее, к своему удивлению, аналитик обнаружила, что немедленно соглашается с предложением мисс Б. и уже планирует в уме ряд изменений своего графика, с этим связанных. Мисс Б. приняла предложение аналитика, но затем в тот же день перезвонила и перенесла назначенную сессию на две недели. После перерыва мисс Б. пришла на сессию с новой стрижкой, необычайно короткой, даже провокационной. Она стала говорить о том, что было глупо соглашаться на такую стрижку и стала задаваться вопросами о своих мотивах. Было очевидно, что такая короткая стрижка была способом отложить вступление в исследовательскую группу. Теперь ей необходимо было ждать как минимум две недели, пока ее волосы не отрастут хотя бы немного. Эта стрижка была также способом утверждения себя в качестве «мачо» (т.е. отказом удовлетворять мужчин, которым обычно нравятся длинные волосы у женщин). Аналитик предположила, что ее готовность немедленно изменить график могла вызвать у пациентки вопрос о мотивах аналитика. Пациентка ответила утвердительно, сказав, что она восприняла готовность аналитика как способ подтолкнуть ее вступить во взаимоотношения с этим мужчиной вместо того, чтобы попытаться проанализировать ее страхи. Аналитик не только отошла от нейтральности, но также не смогла принять во внимание тревожность пациентки и эмпатически отнестись к ее потребности подождать какое-то время, чтобы справиться со своими страхами, касающимися новых взаимоотношений с мужчиной, отличающимся от большинства мужчин, с которыми у нее раньше были отношения. Аналитик постепенно осознала, что ее нетерпение и тревожность в контртрансфере, выраженные как терапевтическое усердие, воспринимались пациенткой как форма перехода границ или нарушения границ. Аналитик и мисс Б. смогли обсудить и проанализировать этот инцидент, который не был частью повторяющегося паттерна. Сложнее определить, был ли пациентке причинен вред в результате такого отыгрывания. Мисс Б. не пошла в группу, где она могла бы продолжить развивать взаимоотношения с мужчиной, приглашавшим ее 5 на ужин. Однако пациентка не переживала длительного или невосполнимого ущерба в результате этой интеракции. Спонтанное нарушение рамок аналитиком – это распространенный случай в каждодневной практике аналитического процесса. Вопрос аналитика, прерывающий долгую паузу, может восприниматься погруженным в мечты пациентом как вторжение. С другой стороны, если аналитик не прерывает молчание, это может восприниматься определенными пациентами как его желание дистанцироваться от несотрудничающего или упрямого пациента. Одним анализандом небольшое спонтанное самораскрытие аналитика может восприниматься как проявление заботы и человечности, а другим – как нарушение границ. Даже настойчивость аналитика в том, чтобы пациент придерживался определенных ригидных аналитических рамок может восприниматься как нарушение границ чувствительным пациентом с неустойчивыми межличностными границами. Таким образом каждая аналитическая диада устанавливает свой набор аналитических границ. Интересно мнение по этому поводу Паулы Хайман, которое она представила в своей статье «О необходимости быть естественным со своим пациентом». В ней она привела выдержку из супервизии, в которой выступила в качестве супервизора, а после дала краткий комментарий по этому случаю. Случай доктора Г «Доктор Г был опытным психиатром, одаренным кандидатом в психоаналитическом обучении, умным и сердечным. Он доложил, как его пациент появился в кабинете: вовремя, но мокрый с головы до ног и синий от холода. Был вечер, когда ледяной дождь хлестал по улицам. Этот пациент, заходя, упомянул, что пришел на пятнадцать минут раньше (как он часто делал), но что он предпочел погулять в округе, чем зайти слишком рано. Потом он перешел к другим проблемам. Д-р Г описал ход сессии, а я слушала его. Его интерпретации были, так сказать, совершенно корректными и также содержали ссылку на тревогу и подавленность пациента. Но, д-р Г не чувствовал себя удобно, в связи с тем, что он делал, и подозревал, что я не согласна с ним. Итак, я спросила, что он чувствовал, когда он увидел, что пациент был совершенно мокрый и с синими губами. Не подумал ли он о том, чтобы предложить пациенту выпить чего ни будь горячего. Студент сразу же подтвердил, что на самом деле, это было его первым побуждением. И он бы так и сделал, будь этот пациент его психиатрической практики, но поскольку он проходил психоаналитическое обучение, он думал, что ему разрешается только давать пациенту интерпретации. Это верно, что многие аналитики действительно настаивают, что аналитик может только давать интерпретации. Это одно из табу, на которое я раньше ссылалась. Однажды я даже слышала, как высоко образованный аналитик рекомендовал, чтобы мы избегали прямых вопросов и вместо этого всегда давали какую-то интерпретацию, в надежде, что таким образом необходимая информация была бы выдана. Я думаю, что такой вид манипуляции базируется на серьезном недопонимании. Это ведет к игнорированию силы бессознательного, динамки взаимодействия между аналитиком и пациентом, и скрытого процесса, являющегося интегральной частью анализа и придающего ему жизненность. Почему я просто и честно не могу спросить моего пациента о чем-то, что мне необходимо для понимания его ассоциаций, если он легко может мне ответить? Конечно, у каждого из нас свои особенности, но догмы – это другое измерение… Тем не менее, возвращаясь к студенту, которого я супервизировала: интерпретации, которыми он заменил свое первое и естественное чувство, что пациенту необходимо выпить что-то горячее больше, чем что-либо другое, были действительно заменителями. Интерпретации были неубедительными, лишенными жизни. И студент знал это. Чтобы избежать недопонимания, я не хочу сказать, что ошибка аналитика привела к причинению какого-то 6 вреда пациенту или он заболел гриппом. Это был молодой человек, который провел свое раннее детство в деревне, где он наверняка подвергался воздействию ветра и погоды. Важным является нарушение естественных в этом случае действий, то есть, нарушение фундаментального принципа и цели анализа. Каждый участник аналитического процесса ищет и борется как за внутреннюю, так и за внешнюю правду. Признание реальности, с которой связан любой психический прогресс и возможности для счастья, требует, чтобы каждый демонстрировал естественную честность». В приведенном случае аналитик, увидев промокшего пациента, почувствовал внутри себя побуждение к оказанию помощи в действии, но соотнеся это с рамочными ограничениями, полученными от кого-то извне, сделал выбор в пользу последних. Тем самым он выступил в роли дисциплинированного, абстинентного аналитика, работающего с позиции эмоциональной отстраненности, и как мне кажется таким образом возможно защищаясь от предлагаемого пациентом вовлечения в разыгрывание внутреннего сценария. В связи с этим думаю, будет полезным затронуть понятия разыгрывания (Якобс 2000) и вовлеченности (Фельдман 1999) аналитика, которые в последнее время достаточно популярны в психоаналитической дискуссии, и могут представлять интерес в свете нашего рассмотрения. Хельмут Хинц эпиграфом для своей статьи «Кто не вовлечен, не играет никакой роли» использует высказывание Лао Цзы «Скажи мне, и я забуду. Покажи мне, и я вспомню. Задействуй меня, и я пойму» и продолжает «Связываться, быть вовлеченным, быть задействованным, - такой ход событий по нарастающей присущ всякой встрече, тем более всяким отношениям, одинаково, идет ли речь об отношениях в обычном смысле, или же о необычных, которые складываются посредством психоаналитической ситуации». Мне кажется, в какой-то мере, наглядной демонстрацией такой исцеляющей вовлеченности, за рамками и задолго до возникновения психотерапевтических отношений, может служить пример, взятый из проповедей учителя и мистика Рабби Нахмана (1771-1810) из Братиславы. История человека, который стал индюком Один принц сошел с ума и вообразил себя индюком. Скинув с себя одежду, юноша обнаженным сел под стол и отказывался принимать обычную пищу. Он ел лишь овес и обгладывал мелкие косточки. Его отец, король созвал докторов со всего света, чтобы вылечить сына, но те ничего не могли сделать. Наконец к королю пришел мудрец и сказал: «Я берусь вылечить твоего сына». Он сразу снял с себя всю одежду, залез под стол и сев рядом с принцем, стал собирать с костей кусочки мяса и зерна овса и класть себе в рот. Принц спросил его: «Кто ты такой и что ты здесь делаешь?» Тот ответил: «А кто ты такой и что ты здесь делаешь?» Принц ответил: «Я индюк». Мудрец сказал: «Я тоже индюк». Так эти два индюка сидели вместе, пока не привыкли друг к другу. Как только мудрец это заметил, он намекнул королю, что было бы неплохо принести ему рубашку. Он надел ее и сказал принцу: «По твоему, индюкам нельзя носить рубашку? Можно, даже если он ее наденет, все равно останется индюком». Принц прислушался к его словам и тоже согласился одеть рубашку. Несколько дней спустя мудрец попросил короля, чтобы ему принесли штаны. Надев их он сказал принцу: « Ты считаешь, что индюку не разрешается носить штаны? Разрешается, и если он их оденет, все равно он останется настоящим индюком». Принц с этим согласился и тоже одел штаны. Так постепенно следуя наставлениям мудреца, принц полностью оделся. Затем мудрец попросил, чтобы на стол поставили нормальную человеческую еду. И тогда он взял пищу и стал ее есть; при этом он сказал принцу: «По-твоему индюку нельзя поесть немного хорошей пищи? Можно есть лучшую в мире пищу и оставаться настоящим индюком». Принц с этим согласился и стал есть, как все. Увидев это, мудрец сказал принцу: «По-твоему, индюк действительно должен сидеть под столом? В этом нет никакой необходимости! Индюки могут ходить где угодно, и никто не скажет ничего против». Принц внял сказанному и принял совет мудреца. Сначала он вылез из под 7 стола, встал на ноги и пошел, как все нормальные люди, а затем стал вообще вести себя, как все, забыв о том, что он – индюк. В этой истории поступки и словах мудреца кажутся не только психологически невероятно компетентными, но, в какой-то мере, я нахожу в них созвучность той идеи, которую выражает ряд современных аналитиков, и заключается в том, чтобы первоначально позволить пациенту вовлечь себя в разыгрывание, принять отводимую роль, зачастую архаического объекта, а затем посредством интерпретации обратить внимание на это и привлечь того к совместному рассмотрению, как будто бы работая «изнутри» внутреннего сценария пациента. Дополняя ранее приведенное высказывание Хельмута Хитца продолжу выдержками из его статьи «…Психоаналитическая вовлеченность предполагает физическое присутствие, реализуается путем невербального и вербального сообщения и внедряется с эмоциональными переживаниями, с частями переживаний, но и с делегированием и проективной идентификацией невыносимого опыта. Это может означать желательное обоюдное сплочение, либо увлекательное овладение кем-то/ или кого-то тобой, либо же конфликтное сплетение, одурачивание и даже ужасные оковы и лишающее и запутывающее нападение. То есть тот, кто замешан, находится в этаком замешанном, вовлеченном, а возможно и обделенном положении, и ответственен за это не он один. Он уже недостаточно свободен в восприятии, мышлении и чувствовании, являясь частью бессознательной инсценировки, приписывания ролей и бессознательного перенимания ролей. Невольно он играет какую-то роль, поначалу этого даже не замечая. Аналитик доброволен в том, связываться ли ему, зная, что эти состояния отчуждения будут неизбежны, хотя и нежелательны, но необходимы. С одной стороны, играть какую-то роль - значит быть шестеренкой в каком-то механизме, иметь функцию в какой-то функциональной системе. С другой стороны, играть роль - означает иметь значение, важность. Кроме того, речь может идти о профессиональной роли, присущей нам тогда, когда наши аналитические функции не дремлют. Наверно, аналитик обретает значимость лишь тогда, когда может показать, как он, ставший бессознательной шестеренкой и незрелой частью неосознанной роли и приписанной ему функции, снова возвращает себе возможность восстановления своих аналитических функций. Или другими словами, когда он может показать, как был сначала неосознанно уподоблен и включен, проективно идентифицированный с неосознанным образцом взаимодействия или происходящим процессом. Тем самым он должен повторить неосознанные образцы, прежде чем осознанно идентифицировать, то есть воспринять и познать, этот неминуемый ход событий, по возможности этим его преодолевая. Вслушивание и восприятие, распознавание и исследование посредством описания и толкования этих образцов взаимодействия, процесса и действий, со-действующим лицом которых стал он сам, восстановление аналитических функций - это вторая часть двойной роли или двойной функции, которая придает значение аналитику». МакЛафлин также отмечает важность глубокой вовлеченности аналитика, необходимой для проведения значительной работы. При этом обращая внимание, что может ожидать терапевта на этом пути «…такая вовлеченность несет в себе склонность к оживлению конфликта у терапевта при наличии новых клинических провокаций. Рабочее эго аналитика (Флисс, 1942; Олиник, 1980) выстраивается из этих старых стремлений и их невротических копромиссов, переработанных в новые способности, оформившиеся в личном анализе и тренинге и основанные на идентификациях и приверженности своему аналитику и другим учителям. Как новая психическая структура, эта профессиональная идентичность подвержена напряжению и срыву под влиянием внутренних и внешних давлений аналитической ситуации (МакЛафлин, 1981). За мои годы аналитического 8 наблюдения возросло мое уважение к интегрированности и настойчивости потребности столь многих из нас сопротивляться тому, что препятствует выполнению нашей работы во имя пациента наилучшим образом. Хотя боль ошибок и провалов, подталкивающая нас действовать лучше, имеет нарциссические основания, все же наше постоянное возвращение к вовлеченности говорит о силе нашей потребности устанавливать отношения и помогать другому человеку». В завершение приведу небольшой пример из личной практики, в котором я оказался вовлеченным в разыгрывание внутреннего сценария пациентки, и неосознанно принял отведенную мне роль. Случай К. Молодая женщина, около 35 лет, не замужем, секретарь в частной фирме, руководитель которой женщина. Обратилась ко мне по поводу неудовлетворенности в отношениях, в работе, затруднений при принятии решений и ответственности. Себя охарактеризовала, как ленивую и безынициативную, высказала предположение, что это результат ее воспитания, что многое решала и делала за нее в детстве мать. С начала нашей работы я отметил такую особенность в нашем взаимодействии – К. часто начинала сессию с жалобы, что ничего не получается или с молчания, как будто давая мне место принять более активную позицию. Мои попытки получить от нее какуюнибудь проясняющую информацию часто упирались в ответы такого рода «я не знаю что сказать», «я бы сама хотела узнать почему так происходит», на контрпереносе я чувствовал какую-то беспомощность и растерянность, мне казалось, что в тот момент она особо нуждается в моей поддержке и моем понимании того, что с ней происходит. Я откликаясь на такое взаимодействие стал чаще давать свои комментарии, предлагать свое понимание. При этом каких-то заметных изменений не наблюдалось, сценарий сессий часто повторялся. Переговорив по этому случаю с супервизором, мы пришли к предположению, что возможно то, что сейчас происходит на сессиях является актуализацией ее внутреннего конфликта, ее ранних отношений с мамой. К. занимает пассивную детскую позицию, а я начинаю, как ее мама, решать за нее, либо я тороплюсь придать смысл ее словам. Осмысление этого позволило отойти от подобного взаимодействия, я стал больше удерживать себя, более настойчив в своих просьбах в получении от нее информации, выдерживать более долгие паузы, а также обратить фокус нашего рассмотрения на эту раннее не замечаемую особенность отношений,- и тогда она стала более свободно говорить, вначале достаточно робко, затем более уверенно, и с заметным удовольствием, вслед за этим появились попытки принятия самостоятельных решений. Если попытаться рассмотреть этот случай с позиции безопасности, в контексте представленных выше понятий вовлеченности, разыгрывания, контртрансферного отреагирования и нарушения границ, то на мой взгляд, изначально в результате моей эмоциональной вовлеченности я стал частью бессознательной инсценировки К., невольно разыгрывая роль подобную ее матери, поначалу не замечая того. Давая частые свои комментарии, я удовлетворял трансферную потребность К. в заботящемся объекте, но в тоже время замедляя развитие пациентки, что можно определить, как мое контртрансферное отреагирование. Рассмотрение возникшей ситуации с супервизором позволило поймать себя на отреагировании, исследовать вместе с К. данное поведение и внести коррективы в наше взаимодействие, что в конечном счете привело к изменениям. Я думаю в данном случае, мое отреагирование не нанесло собой урон безопасности К., риск заключался в том, что в случае его не обнаружения, это обстоятельство могло негативно отразиться на процессе. 9 Заключение В своем докладе я представил вашему вниманию свое видение процесса обеспечения безопасности в аналитической ситуации, сделав попытку обобщить мнения ряда аналитиков, считающих важным для проведения хорошей работы- эмоционально вовлечься во внутреннюю инсценировку пациента, принять отведенную роль, вследствие чего могут последовать контртрансферные отреагирования со стороны аналитика. Этому способствуют, как бессознательное давление и принуждение к принятию отводимой роли пациентом, так и возможное оживление собственного конфликта у аналитика. Есть мнение, согласно которому отреагирования неизбежны, и даже ценны, в случае если аналитик может себя поймать на этом и ретроспективно исследовать, что произошло. При этом необходимо отметить, что речь не ведется о грубых нарушениях границ, ярким примером которых может служить известная в аналитических кругах история Юнга и его пациентки Сабины Шпильрейн. Важно попытаться найти ту грань между легитимной психоаналитической работой и эксплуататорским нарушением границ. В связи с этим приведен ряд соображений авторов, которые могут помочь аналитику провести различия. В частности, дифференцировать полезный переход границ от их нарушения помогает , как уже отмечено, возможность поймать себя на отреагировании и ретроспективно исследовать данное поведение, во-вторых способность аналитика и пациента обсуждать и анализировать данный инцидент. Третий момент относится к тому, не является ли отреагирование повторяющимся, и поддается ли оно попыткам самоанализа со стороны аналитика. В четвертых - причинен ли вред пациенту или процессу, поможет аналитику вынести суждение в том, было ли отреагирование эксплуатацией. Для обеспечения безопасности в такой ситуации аналитику следует постараться постоянно отслеживать свои контрпереносные чувства и возможность того, что он бессознательно участвует во внутренних сценариях пациента. Это довольно не простая задача, и как можно увидеть из приведенного мной примера, порой очень полезна помощь опытного супервизора. Литература Габбард, Лестер «Границы и границы нарушений в психоанализе» Голдберг А. «Разыгрывание как понимание и как недоразумение» Голдсмит Гэри «Конфиденциальность и психоаналитическое отношение» Гринсон Ральф «Техника и практика психоанализа» Макдугалл Джойс «Страсти в истории психоанализа» МакЛафлин Джеймс «Прикосновение к границам в аналитической диаде» Фонда Паоло «Заметки о взаимоотношениях и сеттинге в психоанализе» Хайман Паула «О необходимости быть естественным со своими клиtнтами» Хоффер Алекс «К определению психоаналитической нейтральности» Шелдон Роут «Психотерапия искусство постигать природу» 10
