Анкета урология
реклама
ОБЛАСТНОЙ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПРОЕКТ «ЖИВИ ДОЛГО!» ОБЛАСТНОЙ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПРОЕКТ «ЖИВИ ДОЛГО!» ОПРОСНИК ПО ВЫЯВЛЕНИЮ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ для мужчин ОПРОСНИК ПО ВЫЯВЛЕНИЮ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ для женщин Ф.И.О.______________________________________ _________________________________________ Ф.И.О.___________________________________ ________________________________________ Дата заполнения _____ / __________ / _________ Дата заполнения _____ / ________ / _________ день месяц 1. Испытываете/ли ли Вы когда-либо эпизоды непроизвольного выделения мочи? да день год нет 2. Беспокоит ли Вас учащённое мочеиспускание – более 8 раз днём и/или более 1-го раза ночью каждые сутки? месяц год 1. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? да нет 2. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? да нет 3. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? да нет 4. Сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться? да нет Пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу акушеру-гинекологу, если она ответила положительно хотя бы на один из двух вопросов. 1 2 3 4 5 и более Пациент должен быть направлен на консультацию к районному терапевту/хирургу, если он ответил положительно хотя бы на один из трёх первых вопросов.
