Медикаментозная противорецидивная терапия: Алтынбеков
реклама
Министерство здравоохранения Республики Казахстан Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ (НОВЫЙ ПОДХОД) Методические рекомендации Павлодар 2005 Методические рекомендации составлены Алтынбековым С.А., Грузман А. В. Предлагаемые методические рекомендации предназначены для врачей психиатровнаркологов. Настоящие методические рекомендации представляют новый подход к проведению фармакологической противорецидивной терапии при опийной наркомании. В основе подхода лежит стремление нормализовать нейромедиаторные нарушения ЦНС, в раннем и позднем постабстинентном периоде опийной наркомании. Дано теоретическое обоснование терапевтической комбинации; рисполепт (раствор), зосерт и зептол, используемой для этой цели. Разработаны пошаговые методики для проведения лечения в условиях стационара. Определенны показания и противопоказания для лечения данным методом. Описаны побочные действия, возникающие на фоне проводимой терапии, и указана, рекомендуемая при них тактика. Доказана эффективность проводимого лечения на основании современных требований предъявляемых к противорецидивным реабилитирующим программам. Выделен контингент больных у которых отмечался благоприятный эффект от лечения с применением противорецидивной терапевтической комбинации. Выделены предикторы эффективности лечения, которые позволят отобрать для лечения тех пациентов, которым оно будет наиболее показано. Рецензенты: Доктор медицинских наук А. Л. Катков. Кандидат медицинских наук Т.В. Пак. Список сокращений. ОМР – Отделение медицинской коррекции ОПиР – Отделение психотерапии и реабилитации ПАВ – Психоактивные вещества СИОЗС – Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина. УНП – Уровень невротизации и психопатизации Оглавление 1. Актуальность проблемы 2. Основные цели и задачи научно-практического исследования 3. Характеристика исследуемой терапевтической комбинации 4. Критерии отбора пациентов. 5. Методики применения противорецидивной терапевтической комбинации. 6. Побочное действие. 7. Критерии оценки эффективности предлагаемой методики. 8. Исследование эффективности противорецидивной комбинации. 9. Определение контингента пациентов с положительным терапевтическим эффектом от лечения 10. Определение контингента пациентов с негативным терапевтическим эффектом от лечения 11. Предикторы эффективности терапии. 12. Заключение. 13. Список литературы 14. Приложения 1. Актуальность проблемы Основной задачей поддерживающей медикаментозной, противорецидивной терапии является предупреждение возврата к приёму наркотиков. Несмотря на то, что поздние постабстинентные расстройства могут присутствовать или обостряться в течение 12 месяцев и более после прекращения употребления опиоидов, на сегодняшний день существует дефицит стандартизированных медикаментозных методик направленных на коррекцию поведенческих, аффективных, и динамических расстройств в этом периоде. Общепринятым считается мнение, что причиной столь длительных постабстинентных расстройств является нарушение нейромедиаторного обмена в ЦНС. В поздний постабстинетный период отмечаются колебания уровня таких нейромедиаторов как дофамин, серотонин, норадреналин и опиатов с тенденцией к их снижению. Эти изменения лежат в основе симптомов, тягостные ощущения от которых провоцируют рецидив заболевания. Такими симптомами являются: патологическое влечение к наркотику, сопровождающееся поведенческими нарушениями психопатоподобного характера; аффективные нарушения в регистре от дистимии до выраженных депрессивных состояний; волевые нарушения в виде апатии, безразличия; астеноадинамическими нарушениями в виде расстройств астенического характера ведущих к быстрому истощению, как в интеллектуальной, так и в физической деятельности. На сегодняшний день не существует психотропных препаратов, которые в виде монотерапии могут купировать весь спектр описанных нарушений. Пролонгированные формы нейролептиков, воздействуя на психопатоподобное поведение и компульсивный компонент влечения, не оказывают необходимого влияния на обссесивный компонент влечения, депрессивные, и астеноадинамические расстройства. Налтрексон блокирует эйфорический эффект при приёме опиоидов, но не восполняет нейромедиаторный дефицит и не стабилизирует уровень нейромедиаторного обмена в ЦНС. При отсутствии мотивации от воздержания от ПАВ может возникнуть желание с помощью повышенных доз опиоидов вызвать желаемое состояние. Это, в свою очередь, может привести к передозировке со всеми вытекающими тяжелыми последствиями. Кроме того, этот метод является дорогостоящим и вследствие этого недостаточно доступным. Заместительные программы с применением агонистов опиатных рецепторов (метадон) представляют собой замену одного наркотического средства другим и направлены не на отказ от приёма наркотиков, а на снижение приносимого ими вреда. Кроме того, они не разрешены к использованию в Республике Казахстан. 2.Основные цели и задачи научно-практического исследования Цель исследования. Разработка эффективной комбинации препаратов для длительной противорецидивной терапии у больных страдающих злоупотреблением опиоидов. Задачи исследования: 1. Отбор конкретных медикаментозных препаратов для терапевтической комбинации с целью проведения длительной медикаментозной противорецидивной терапии у больных страдающих злоупотреблением опиоидов. 2.Определение критериев эффективности терапевтической комбинации. 3. Определение контингента пациентов, для которых данная комбинация будет обладать наибольшей эффективностью. 4. Определение предикторов эффективности терапевтической комбинации. 3. Характеристика исследуемой терапевтической комбинации 3.1. Требования к терапевтической комбинации. Терапевтическая комбинация должна соответствовать следующим требованиям: Воздействовать на широкий спектр симптомов, характерных для постабстинентного периода, за счёт нормализации нарушений нейромедиаторного обмена. В виду необходимости длительного приёма, препараты должны быть эффективны в малых дозах и обладать минимальным побочным действием. Взаимодействие препаратов не должно вызывать токсических эффектов. Экономически приемлемая стоимость препаратов, входящих в терапевтическую комбинацию. Препараты должны быть зарегистрированы в Казахстане и имеется в продаже в аптечной сети. 3.2. Группы психотропных препаратов необходимых для противорецидивной терапевтической комбинации. Нейролептики. С целью подавления патологического влечения, особенно его компульсивной составляющей. Профилактика психопатоподобных поведенческих и волевых расстройств. Антидепрессанты. С целью коррекции аффективных и астенических расстройств и для подавления патологического влечения, особенно его обсессивной составляющей. Антиконвульсанты. С нормотимической, антидисфорической, вегетостабилизирующей целью и для профилактики параксизмальной активности, которая может возникнуть как проявления побочного действия на фоне длительного приёма антидепрессантов и нейролептиков. 3.3. Требования, предъявляемые к конкретным препаратам, входящим в противорецидивную терапевтическую комбинацию. Нейролептик. В виду того, что планируется длительный приём препарата, то нейролептик должен: хорошо переносится, обладать малым спектром побочных действий и осложнений, снижать уровень патологического влечения, не обладать депрессогенным действием. Указанными свойствами обладают атипичные нейролептики. На фармацевтическом рынке Казахстана атипичные нейролептики представлены оланзапином, клозапином, рисперидоном. Однако не все из них могут быть использованы в исследовании. Оланзапин из-за высокой стоимости. Клозапин из-за вероятности тяжелых побочных расстройств, особенно со стороны системы кроветворения и поэтому не может быть показан для длительного приема. Всем необходимым требованиям, включая стоимость препарата, в большей степени соответствует рисперидон. Это атипичный нейролептик обладающий малым спектром побочных действий, оказывающий воздействие не только на психотические, но и на аффективные расстройства. Кроме того имеются исследования в которых указывается на способность препарата подавлять один из стержневых симптомов наркотической зависимости - патологическое влечение. На базе Республиканского центра проводилось сравнительное исследование эффективности различных нейролептиков по влиянию на психические и поведенческие расстройства, возникающих при злоупотреблении опиоидами. Исследовались пациенты в состоянии абстиненции и ранний постабстинентный период. В исследовании изучалась сравнительная эффективность галоперидола (классический нейролептик), азалептина и рисполепта (атипичные нейролептики). Преимущества рисполепта по сравнению с другими нейролептиками отраженны в таблице 3.1. Таблица 3.1. Преимущества рисполепта (в сравнении с другими нейролептиками галоперидолом и клозапином) в лечении абстинентных и постабстинентных расстройств, вызванных злоупотреблением опиоидов. (Кощегулова Р. М., Грузман А.В., 2005) Статистически достоверная разница Влечение к наркотику р<0,01 Тревога р <0,01 Недостаточность суждений и критики р<0,01 Подавленность р <0,01 Апатия, безразличие р <0,01 Депрессия р <0,05 Бессонница р <0,05 Примечание. Р – вероятность ошибочного заключения. Симптомы Более подробно результаты этой работы отражены в методических рекомендациях «Применение рисполепта в лечении больных опийной (героиновой) наркоманией» Павлодар, 2005 г. Кроме того, к преимуществам рисперидона следует отнести тот факт, что его эффективность не зависит от величины дозы. Это выражается в том, что превышение средне-терапевтических доз чаще приводит не к усилению эффекта, а к усилению побочного действия. В виду этого существует большая вероятность эффективности малых доз. Последнее является одним из основных требований предъявляемых к терапевтической комбинации. Для терапевтической комбинации использовался Рисполепт. В виду того, что планируется применять препарат в малых дозах, а также в связи с удобством дозирования в исследовании использовался рисполепт в форме перорального раствора. Антидепрессант. Должен обладать малым спектром побочных и токсических действий, воздействовать на обсессивные синдромы, оказывать терапевтическое влияние не только на тревожные, но и на астенические формы депрессий, обладать противорецидивным действием при лечении депрессивных расстройств. В наибольшей мере указанными свойствами обладают Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина (СИОЗС). На казахстанском рынке СИОЗС представлены в основном флуоксетином, флувоксамином, сертралином. При оценке по методу, "Система объективно-оценочного анализа" – СООА (the System of Objectified Judgment Analysis – SOJA) в котором в качестве оценки фармакологической эффективности использовались следующие критерии выбора: фармакокинетика; взаимодействие с другими препаратами; клиническая эффективность; общая переносимость; реакции отмены; токсичность; фармакоэкономические исследования; изученность препарата - сертралин демонстрировал наибольшее количество баллов. Кроме того, имеются исследования указывающие, что при лечении различных аффективных расстройств сертралин преимущественно оказывал влияние на улучшение качества жизни. Последнее имеет большое значение при необходимости длительного приёма препаратов. Поэтому именно он был включён в исследование. В исследовании из-за экономической приемлемости использовался препарат Зосерт. Антиконвульсант. Должен обладать нормотимическим, антидисфорическим, вегетостабилизирующим эффектом и иметь положительный опыт применения в наркологии. Кроме того, длительный приём нейролептиков и серотонинергических антидепрессантов может провоцировать параксизмальную активность в ЦНС – это является ещё одним показанием для введения в смесь антиконвульсанта. Препаратом выбора в данном случае может быть карбамазепин. В исследовании использовался препарат Зептол 3.4. Обоснование очерёдности назначения препаратов. Первым назначается нейролептик – рисполепт (пероральный раствор). Так как он не только воздействует на патологическое влечение, но и обладает седативным, нормализующим поведение и эмоциональную сферу действием. Только после того как концентрация рисполепта в крови стабилизируется возможно назначение других препаратов, т.е. не раннее 10 дней после начала приёма. Вторым назначается антидепрессант – зосерт. Его действие проявляется не раннее 7-14 дня с момента приёма. Известно также, что фармакологическое действие многих антидепрессантов характеризуется диссоциацией клинических эффектов: в то время как собственно тимоаналептическое влияние, необходимое для воздействия на аффективную и аддиктивную симптоматику (влечение к психоактивным веществам), находится в латентном состоянии, неспецифическое стимулирующее действие развивается в опережающем порядке. Неспецифическое стимулирующее влияние антидепрессантов нередко обусловливает усугубление психопатологических проявлений — повышает уровень тревоги, усиливает раздражительность, ухудшает и без того затрудненное засыпание и в ряде случаев усиливает влечение к наркотику. Поэтому он назначается на 11- 12 день после рисполепта, действие, которого сможет предотвратить описанные нежелательные эффекты. Длительность совместного приёма рисполепта и зосерта 7 дней. Третьим назначается антиконвульсант – зептол. Антиконвульсанты воздействуя на энзимы печени могут изменять концентрацию в крови других препаратов, поэтому их лучше назначать последними. С последующей коррекцией доз других препаратов при необходимости. 3.5. Дозы препаратов, вошедших в терапевтическую комбинацию. В ходе исследования использовались препараты в минимальных терапевтических дозировках. Рисполепт (пероральный раствор)- 1 мг сутки. Зосерт - 25 мг сутки. Зептол - 100мг сутки. 4. Критерии отбора пациентов Основным материалом исследования являлись пациенты с зависимостью от опиоидов, проходившие лечение в отделениях медикаментозной коррекции, психотерапии и реабилитации и социальной коррекции Республиканского научно-практического Центра Медико-социальных проблем наркологии. Все они соответствовали критериям ниже приведенным шифров по МКБ-10. F11.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, синдром зависимости F11.21 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, синдром зависимости. Воздержание в условиях, исключающих употребление F11.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, абстинентное состояние Всего в исследование было введено 423 пациента. Они были разделены на 2 группы: исследуемую и контрольную. Исследуемая группа (n= 300) состояла из пациентов поступавших в отделения центра как в абстинентном состоянии, сразу после одномоментного прекращения приёма опиоидов (n= 232), так и в состоянии воздержания в течение определённого времени, т.е. в период постабстинентных расстройств (n= 68). Исследуемая группа была разделена на 2 подгруппы. Пациенты первой подгруппы (66%) завершили курс лечения, т.е. в течение всего времени пребывания в стационаре (8 недель), за исключением периода купирования абстинентных расстройств получали противорецидивную терапевтическую комбинацию. Пациенты второй подгруппы (30%) не завершили курса лечения, т.к. были выписаны из стационара раньше времени. Преждевременная выписка была обусловлена, активным нежеланием продолжать лечение. Методики применения терапевтической комбинации в зависимости от того, в какое отделение госпитализировались пациенты, будут приведены ниже, в разделе 5. Контрольная группа пациентов (п=123) по основным критериям (пол, возраст, длительность заболевания, степень тяжести поведенческих и психических расстройств) была сопоставима с исследуемой группой. Пациенты этой группы лечились по стандартной схеме и не получали противорецидивную терапевтическую комбинацию. Схемы стандартного лечения представлены в приложении 1. 4.1. Критерии включения и исключения из исследования. В исследование были включены: пациенты с установленными диагнозами: F11.2; F11.21 F11.3. Из исследования были исключены пациенты: с алкогольной, табачной, каннабиноидной зависимостью и токсикоманиями; с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения; с острыми психотическими состояниями; с активно текущим туберкулёзом; инфицированные ВИЧ и проходящие в связи с этим медикаментозное лечение. 4.2. К противопоказаниям для назначения терапевтической комбинации следует отнести: повышенная чувствительность, аллергия, рутинные противопоказания к препаратам, входящим в терапевтическую комбинацию (Приложение 2); сахарный диабет, эпилепсия и судорожные припадки; имеющиеся в анамнезе суицидальные попытки с использованием медикаментозных средств; депрессивные состояния средней степени выраженности. острые психотические состояния; хронические соматическими заболеваниями в стадии обострения; активно текущий туберкулёз; клинические проявления ВИЧ-инфекции; беременность и лактация. 5. Методики применения противорецидивной терапевтической комбинации 5.1. Лечение начато в период абстинентного синдрома после отмены опиоидов. 1. Если пациент находится в состоянии синдрома отмены, то в течение 7-10 -14 дней купируются острые симптомы, характерные для состояния абстиненции. (Схема купирования представлена в приложении 1). 2. С целью выявления противопоказаний для проводимого лечения проводится физикальное обследование, клинико-биохимическое и нейрофизиологическое исследование. Противопоказания для применения терапевтической комбинации описаны в разделе «Критерии отбора пациентов». В дальнейшем лабораторные и параклинические исследования проводятся по существующим стандартам для лечения больных с опиоидной зависимостью и в связи с клиническими показаниями. 3. Проводится беседа с пациентом, в которой объясняются цели и задачи противорецидивного лечения. Согласие на лечение фиксируется в истории болезни или амбулаторной карте. В последствии при выходе больного из программы причина отказа тоже фиксируется в соответствующей медицинской документации. 4. Отменяется лечение проводимое с целью купирования абстинентных проявлений. 5. Первым назначается рисполепт - раствор в дозе 1 мл (в 1мл раствора содержится 1мг действующего вещества) сутки в утреннее время. При отсутствии влечения и его поведенческих и аффективных эквивалентов оставляют эту дозу без изменений. 5.1. При необходимости (т.е. при наличии влечения к наркотику, эмоциональной нестабильности, бессонницы, депрессивных, тревожных расстройств) и хорошей переносимости препарата дозы увеличивают каждые 2 дня на 0,5 мл до 2 мл в сутки. При возникновении побочных явлений по типу нейролепсии на дозе 2 мг, то дозу вновь снижают до 1 мл. Острые нейролептические расстройства купируются однократным приёмом 2 мг циклодола. 5.2. При возникновении сонливости в дневное время целесообразно перенести приём рисполепта на вечернее время (22 часа). 5.3. Если любые побочные явления возникают уже на дозе 1мл в сутки, то это расценивается, как повышенная чувствительность к рисполепту и такие больные выводятся из программы. Больной получает только рисполепт в указанных дозах в течение 10 дней. 6. Затем к лечению добавляют зосерт в дозе 25 мг сутки. Совместный приём рисполепта и зосерта продолжается 7 дней. 6.1. При возникновении побочных явлений связанных непосредственно с действием зосерта и нарушающих качество жизни пациента на дозе 25 мг расценивается как повышенная чувствительность к нему, и такие больные выводятся из программы. 7. Следующим к лечению присоединяется зептол в дозе 100 мг. 8. Далее лечение проводится 3 препаратами, которые даются 1 раз в сутки в утреннее время. За исключением ситуации описанной в пункте 5.2, когда рисполепт даётся в вечернее время. 8.1. При разовых обострениях патологического влечения на фоне проводимого лечения симптоматика купируется с применением типичных нейролептиков и седативных трициклических антидепрессантов (аминазин, галоперидол, амитриптилин в общепринятых дозировках) с последующей их одномоментной отменой. 8.2. При отсутствии побочных действий и токсических явлений терапевтическая комбинация применяется в течение 2 недель. Затем дозу рисполепта, если она была 2 мл, снижают до 1 мл сутки, а остальные препараты оставляют в той же дозе. 9. Если больной получает полную терапевтическую комбинацию в полном объёме (рисполепт-раствор, зосерт и зептол) в течение 4 недель. Он должен быть уведомлён о профилактике «синдрома отмены». Это необходимо для того, чтобы эти больные резко не отказывались от приёма лекарств. Факт информированности больного также отражать в истории болезни. Профилактика данного синдрома отраженна в пункте 10. 10. Профилактика синдрома отмены. Дозы лекарств следует снижать поэтапно и постепенно. Длительность отмены должна ориентировочно составлять не менее 25% от всего срока приёма терапевтической комбинации. Схема отмены комбинации при 60 дневном курсе лечения, когда пациенты получали терапевтическую комбинацию не менее 4 недель. На 50 день пребывания в отделениях центра или за 10 дней до выписки начать снижение дозировок препаратов. В первую очередь отменяется зептол по 50 мг через день. Затем отменяют зосерт по 12.5 мг через день. Последним отменяют раствор рисполепта по 0,25 мл ежедневно. 5.2. Лечение начато в постабстинентный период, на фоне воздержания от приёма опиоидов. 1. В виду того, что лечение начато на фоне воздержания от приёма опиоидов, пациенты не нуждались в лечении направленном на коррекцию абстинентных расстройств. При необходимости проводится коррекция симптоматических расстройств, характерных для постабстинентного периода (Приложение 1). 2. В дальнейшем лечение проводится согласно рекомендациям пунктов 2-10, описанных в методике для пациентов, начинающих лечение в абстинентном периоде (5.1). 6. Побочное действие Побочное действие на фоне проводимого лечения отмечалось редко, и было представлено лишь у 4% пациентов. Синдром отмены не наблюдался. 6.1. Побочные эффекты на фоне приёма рисполепта. Наиболее распространенным побочным действием было возникновение сонливости в дневное время. Побочный эффект в виде сонливости снимался переносом приема рисполепта в вечернее время – 22 часа. Следующим по частоте побочным симптомом было возникновение явлений нейролепсии и акатизии на дозе 2 мг/сутки, которое купировалось однократным назначением циклодола (2 мг) и снижением дозы рисполепта до 1 мг, пациенты не выводились из программы. У 5 пациентов побочное действие возникло на дозе 1 мг/сутки У одного из них отмечались диспепсические расстройства в виде учащенного стула и тошноты, возникшие на 5-й день приёма рисполепта. Они самостоятельно редуцировались после отмены препарата. У двух пациентов отмечались акатизия, сочетающееся с бессонницей. У одного пациента отмечалось появление интенсивных головных болей. Появление побочных действий на дозе рисполепта 1 мг/сутки расценивалось как повышение индивидуальной чувствительности к препарату, и больные выводились из программы. 6.2. Побочные эффекты на фоне приёма зосерта. Из побочных действий отмечались аллергические проявления в виде сыпи и зуда связанные с индивидуальной повышенной чувствительностью к препарату (2 случая). Пациенты выведены из программы. 6.3. Побочные эффекты на фоне приёма терапевтической комбинации. Появление возбуждения, конфликтного поведения, раздражительности, которые возникли через 2 недели приёма комбинации (1). Аллергические проявления по типу крапивницы, возникшие через две недели после приёма терапевтической комбинации (1). У одного больного отмечалось обострение язвенной болезни желудка и 12перстной кишки (1). В связи с указанным побочным действием эти пациенты были выведены из программы В таблице 6.1. представлена тактика при появлении побочного действия лекарств. Таблица 6.1. Тактика при появлении побочного действия лекарств, входящих в терапевтическую комбинацию. Побочное действие Тактика Рисполепт (раствор) Возникновение сонливости при Перенос приёма на вечерне время дозировке 2 мг/сут. или уменьшение дозы до 1 мг/сут. Нейролептические расстройства Разовое назначение циклодола и на дозе 2 мг/сут. уменьшение дозы до 1 мг/сут. Симптомы повышенной чувстви- Вывод пациентов из программы тельности и непереносимости возникающие на дозе 1 мг/сут. Зосерт 25 мг Симптомы повышенной чувстви- Вывод пациентов из программы тельности и непереносимости возникающие на дозе 25 мг/сут. Зептол 100 мг Симптомы повышенной чувстви- 1. Отмена зептола и продолжение тельности и непереносимости воз- лечения рисполептом и зосертом никающие на дозе 100 мг/сут. при возможности проведения под контролем ЭЭГ 1 раз в месяц 2. Вывод пациентов из программы Терапевтическая комбинация Повышение возбудимости, раз- Вывод пациентов из программы дражительности, конфликтности, нарушающие социальную адаптацию. Симптомы повышенной чувствительности и непереносимости. Обострение хронических соматических заболеваний на фоне лечения Вывод пациентов из программы Вывод пациентов из программы Описанный в литературе серотониновый синдром, который может возникнуть при назначении комбинаций различных серотонинергических средств (рисполепт и зосерт), а также при сочетании СИОЗС и карбомазепина, в нашем исследовании не наблюдался. Скорее всего, это связано как с низкими дозировками, входящих в комбинацию препаратов, так и с разнонаправленными, нивелирующими друг друга воздействиями со стороны сертралина и карбомазепина, на уровень рисперидона в плазме. Тем не менее, учитывая теоретическую возможность возникновения этого осложнения, тактика по его лечению приводится в таб.6.2. Таблица 6.2. Тактика при серотониновом синдроме различной степени тяжести н/п 1 2 3 Тактика Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов в течение 6 – 12 часов, и к их полному исчезновению в течение суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию, для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), для понижения температуры тела применяют парацетамол и внешнее охлаждение. Подъем температуры тела до 40,5°C и более свидетельствует об угрозе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными при лечении гипертермии и предупреждение таких её осложнений, как рабдомиолиз и внутрисосудистая диссеминирующая коагулопатия. 6.4. Нейрофизиологическое исследование. Было проведено сравнение нейрофизиологических показателей в исследуемой группе в начале и в конце курса лечения. Достоверных различий выявлено не было. Однако отмечалось тенденция к снижению (в среднем на 40%) амплитуды, имевшейся у ряда больных параксизмальной тэта активности. Это отражает вегетативно-стабилизирующие свойства комбинации. У 10 больных отмечалось появление единичных, без тенденции к генерализации, комплексов «острая - медленная волна». Однако обострение клинические проявлений судорожного синдрома не были зафиксированы ни в одном случае. Тем ни менее, по нашему мнению, наличие у больных текущей эпилепсии ли судорожного синдрома является противопоказанием для назначения предлагаемой терапевтической комбинации. 6.5. Клинико-биохимические исследования. Было проведено сравнение клинико-биохимических показателей (согласно стандартам диагностики при опийной наркомании) в исследуемой группе в начале и в конце курса лечения. Достоверных различий указывающих на наличие клинических осложнений выявлено не было. Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что лечение с использованием предложенных дозировок обладает малым спектром побочных действий и осложнений. Это даёт основания рекомендовать терапевтическую комбинацию для длительного противорецидивного лечения. 7. Критерии оценки эффективности предлагаемой методики Поиск произведённый в базах литературных данных Embase, Pubmed, Medline, Psychlnfo и Cochrane за период с 1980 года по 2004 года с целью определения критериев эффективности противорецидивных программ у больных страдающих наркотической зависимостью позволяет сделать определённые выводы. Пациенты участвующие в более продолжительных программах стационарного лечения и амбулаторного наблюдения достигают более высоких результатов лечения. Таким образом, эффективность лечения возрастает по мере увеличения продолжительности и непрерывности участия в стационарных реабилитационных программах. Другим важным прогностическим признаком является также глубина ремиссии, достигнутая в стационарных программах. Здесь имеется в виду, насколько глубоко редуцировались основные психопатологические симптомы на фоне проводимого лечения. Следующим важным критерием оценки эффективности является интенсивность достижения ремиссии. Здесь имеется в виду, насколько быстро редуцировались основные психопатологические симптомы на фоне проводимого лечения. Эти данные касаются пациентов не только с зависимостью от опиоидов, но и с зависимостью от алкоголя и от психостимуляторов и других ПАВ. В связи с тем, что время участия пациентов в программе ограничивалось временем пребывания на стационарном лечении в отделениях Республиканского Центра медикосоциальных проблем наркомании (Центр), эффективность предлагаемой методики оценивалась по следующим показателям: 1. Длительность непрерывного пребывания пациента в стационаре и непосредственно в программе. 2. Степень редукции основных симптомов, отражающих тяжесть клинических проявлений наркомании. К таким симптомам в этом исследовании отнесены следующие параметры шкалы PANSS (Приложение 3). патологическое влечения к наркотику, поведенческие нарушения астеноадинамические расстройства. Так как именно эти симптомы наиболее препятствовали полноценному участию в используемых в Центре программах медико-социальной реабилитации наркозависимых. 3. Интенсивность редукции основных психопатологических синдромов за время пребывания в стационаре. 8. Исследование эффективности противорецидивной комбинации 8.1. Исследование эффективности с учетом длительности пребывания в лечебной программе. С целью исследования эффективности противорецидивной комбинации было проведено сравнение длительности пребывания пациентов в стационаре из исследуемой и контрольной группы. При этом при подсчёте койко-дней учитывались как больные, завершившие курс лечения, так и больные прервавшие его раньше времени из-за активного нежелания продолжать лечение (таб. 8.1). Таблица 8.1. Количество койко–дней проведенных в стационаре пациентами исследуемой и контрольной групп. Наименова- Исследуемая груп- Контрольная Р ние Количество койко-дней, проведенных в стационаре. па Среднее значение 48,4 Доверительный интервал +/-3,4 группа СредДоверинее тельный значеинтервал ние 40,2 +/-2,7 <0,05 Из таблицы видно, что больных исследуемой группы, пребывали в стационаре дольше, чем больные контрольной группы и эти различия носили статистически достоверный характер. 8.2. Исследование эффективности с учётом глубины редукции основных клинических синдромов. С целью определения эффективности также исследовалась глубина редукции основных клинических синдромов. Имеется в виду степень патологического влечения к наркотику, степень поведенческих нарушений препятствующих продолжению лечения и степень астеноадинамических расстройств, вызывающих тягостные субъективные ощущения. В качестве критериев использовалась динамика выраженности этих симптомов баллах до и после лечения (таб. 8.2). Таблица 8.2. Динамика глубины редукции основных синдромов у пациентов, завершивших курс лечения. Синдромы Астеноадинамический синдром (в баллах) Патологическое влечение к наркотику (в баллах) Поведенческие расстройства препятствующие продолжению лечения (в баллах) Динамика глубины редукции основных синдромов после завершения курса лечения (сред. знач. в баллах). Доверительный интервал (сред. знач.) P -0,6 +/-0,2 <0,01 -0,6 +/-0,2 <0,01 -0,4 +/-0,1 <0,05 Из таблицы 8.2. видно, что основные синдромы подверглись редукции и эти изменения носили статистически достоверный характер. Наиболее выраженной редукции подверглись астеноадинамический синдром и патологическое влечение к наркотику. Поведенческие расстройства тоже подверглись редукции, хотя и несколько в меньшей степени. Это обусловлено, тем, что больные чаще всего входили в программу на 10-14 день пребывания в стационаре, после купирования синдрома отмены. При лечении абстинентных расстройств акцент делался на купирование поведенческих расстройств. Так как их значительная интенсивность препятствует продолжению лечения. В связи с этим к моменту вхождения в программу поведенческие расстройства подверглись большей редукции, чем другие патологические синдромы и в дальнейшем их динамика в цифровых показателях была не столь значительной. 8.3. Исследование эффективности с учётом интенсивности редукции основных клинических синдромов. С этой целью изучалось количество дней, в течение, которых у больных получающих терапевтическую комбинацию выраженность основных синдромов редуцировалась до «0» баллов. Эти данные отраженны в таблице 8.3. Таблица 8.3. Интенсивность редукции тяжести основных синдромов у больных, завершивших курс лечения. Синдромы Интенсивность редукции синдрома до «0» баллов (в днях) – ср.зн. Довер.инте рвал ср. зн. Р 11 +/-3,2 <0,05 * 15,2 +/-2,8 <0,05 * 23,6 +/-4,3 Поведенческие расстройства, препятствующие продолжению лечения. Астеноадинамический синдром Патологическое влечение к наркотику * Статистически достоверные отличия от синдрома патологического влечения. Из таблицы 8.3. видно, что наиболее интенсивно редуцировались поведенческие расстройства. Как уже было сказано выше это было связано с тем, что к моменту вхождения в программу их абсолютное значение было ниже, чем у других симптомов (0,8 и 1,2 балла соответственно). Статистически дольше, чем другие подвергалось редукции патологическое влечение к наркотику. В целом это соответствовало ожиданиям, так как для устранения патологического влечения необходима нормализация всего нарушенного нейромедиаторного баланса ЦНС. Редукция симптоматики по основным симптомам в исследуемой группе проходила быстрее, чем в контрольной группе. Динамика отраженна в таб. 8.4. Таблица 8.4. Количество дней, которое было необходимо для полной редукции симптомов в исследуемой и контрольной группе. Признак Исследуемая группа Контрольная группа Достоверность отличий Количество дней, которое было необходимо для полной редукции симптомов 23,6+/-4,3 33,6 +/-3,8 Р <0,05 8.4. Описание клинического эффекта полученного при применении терапевтической комбинации. После назначения раствора рисполепта отмечался корригирующий поведение эффект. Он проявляется в виде упорядоченного поведения, сглаживались проявления негативизма и враждебности по отношению к медперсоналу. Со стороны эмоциональной сферы отмечается снижение уровня аффективных проявлений, стабилизация настроения, снижение тревоги. Снижением уровня компульсивного влечения к наркотику Поведенчески это проявлялось в отсутствии нарушений режима отделения. Субъективно отмечалось чувство успокоенности. После добавления зосерта отмечается повышение уровня настроения, снижение амплитуды лабильных и циклотимических колебаний аффекта, более глубокая редукция ощущений тревожного характера, повышение уровня активности, редукция астенических и апатических проявлений. Снижением уровня обссесивного влечения к наркотику Поведенчески это проявлялось в появлении или усилении интереса к реабилитационному процессу в виде регулярного посещения групповых и индивидуальных психотерапевтических занятий. Субъективно отмечалось ощущение эмоциональной уравновешенности и стабильность настроения с тенденций к его повышению. Назначение зептола не вносило явных изменений. Но стабилизировало достигнутые положительные сдвиги в эмоциональной и поведенческой сфере. В целом эффект от назначаемой терапевтической комбинации характеризовался снижением патологического влечения к наркотику; стабилизацией эмоционального фона; снижением аффективные колебания лабильного и циклотимического характера; снижением уровня тревожных переживаний; редукцией астенических и апатических проявлений 9. Определение контингента пациентов с положительным терапевтическим эффектом Для определения контингента пациентов, у которых приём противорецидивной комбинации сопровождался благоприятным терапевтическим эффектом, был проведён анализ по следующим направлениям: сравнение пациентов исследуемой и контрольной группы завершивших курс лечения в отделениях Республиканского Центра; сравнение подгрупп пациентов исследуемой группы завершивших курс лечения и прервавших его раньше срока; сравнение подгрупп пациентов исследуемой группы, у которых выраженность основных клинических синдромов редуцировалась до «0» и у которых такой глубокой редукции не произошло. Полученные при сравнении этих групп достоверные отличия, свидетельствующие об эффективности, были проанализированы и сгруппированы по следующим областям: 1. Реабилитационный потенциал. 2. Клиническая симптоматика. 3. Нейрофизиологическое обследование. 4. Психологические (личностные) особенности. 5. Социальные особенности. Затем были составлены сводные таблицы по каждой указанной области, где представлены признаки, которые статистически достоверно чаще были представлены у пациентов с благоприятным эффектом от лечения. Симптомы и параметры ранжированы и представлены в порядке убывания достоверности. 9.1. Реабилитационный потенциал. Реабилитационный потенциала суммирует основные клинические, личностные и социальные предпосылки, отражающие реабилитационные возможности конкретного пациента (Приложения 4, 5). Таблица 9.1. Уровень и оценка реабилитационного потенциала в группе с благоприятным эффектом от лечения. н/ п Признаки Уровень реабилитационного потенциала Оценка реабилитационного потенциала (Среднее значение) Степень достоверности 1 Реабилитационный потенциал. Средний 70,6-+/-4 P<0,05 Следует отметить, что в исследуемой группы преобладали пациенты со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (55,8% и 40% соответственно). Больные с высоким уровнем реабилитационного потенциала были представлены в незначительном количестве (4,2%). Такое соотношение может быть обусловлено тем, что пациенты с высоким уровнем реабилитационного потенциала избегают длительного лечения в стационаре, которое часто связано с социальной оглаской. Для изучения этого контингента больных необходимо проведение дополнительного исследования в амбулаторных условиях. В ходе исследования установлено, что пациенты со средним уровнем реабилитационного потенциала и его оценкой не менее 70 баллов достоверно чаще встречались в группе больных с благоприятным эффектом от лечения. В тоже время при исследовании не было выявлено статистически достоверных связей между отсутствием эффекта от лечения и низким уровнем реабилитационного потенциала. Это было связано с тем, что у пациентов с циклотимическими и экзальтированными чертами характера положительный эффект отмечался и при более низких показателях реабилитационного потенциала. Интерпретация этого факта будет освещена ниже в разделе (9.4). 9.2. Клиническая симптоматика. Таблица 9.2. Клиническая симптоматика, достоверно чаще представленная в группе с благоприятным эффектом от лечения. н/п 1 2 3 4 5 6 7 8 Признаки Начало лечения в постабстинентном периоде, на фоне воздержания от приёма наркотиков длительностью не менее 4 недель. Наличие сохранной критики к заболеванию и проявление собственной инициативы для начала лечения. Отсутствие влечения к ПАВ в период ремиссии. Наличие выраженных астеноадинамических проявлений в структуре абстинентных расстройств и постабстинентном периоде. Нарушения самочувствия по типу астенических расстройств (утомляемость) обостряли влечение к ПАВ. Нарушения объёма внимания (рассеянность, забывчивость). Наличие сопутствующих соматических заболеваний. Интраназальное употребление наркотика. Степень достоверности P<0,01 P<0,01 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 Анализ клинических симптомов позволят предположить, что пациенты с сохранной критикой по отношению к своему заболеванию, начавшие курс лечения в состоянии воздержания от приёма наркотиков, с астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости, которые провоцировали влечение к наркотику, отсутствием влечения к наркотику в периоды ремиссий наиболее хорошо отвечали на лечение. Обращает на себя внимание, что среди больных, хорошо реагирующих на лечение, достаточно часто отмечались сопутствующие соматические заболевания не связанные с приёмом наркотиков (гепатит, возникший до начала наркотизации, язва желудка, кардиомиопатия, тахикардия, нарушения внутрисердечной проводимости). Возможно, эти заболевания усугубляли астенические проявления, которые провоцировали усиление влечения к ПАВ. Прием те- рапевтической комбинации редуцировал проявления астении и улучшал самочувствие. Однако для более успешной реабилитации таких больных необходимо лечение этих сопутствующих заболеваний. Преобладание интраназального потребления наркотика косвенно отражает относительно малое распространение в этой группе потребителей синтетических опиоидов. 9.3. Нейрофизиологическое обследование. Таблица 9.3. Результаты нейрофизиологического обследования, достоверно чаще представленные в группе с благоприятным эффектом от лечения. н/п Признаки 1 ЭХО-ЭС: внутричерепная гипертензия. Ширина 3 желудочка [Средняя величина] 2 3 Среднее значение Среднеселярный индекс. [Средняя величина] ЭЭГ: Вариант пограничной ЭЭГ РЭГ: Отсутствие нарушений кровенаполнения в бассейнах внутримозговых сосудов. Степень достоверности Не более 5,9 мм. P<0,01 Не менее 3,8 P<0,05 P<0,05 P<0,05 Полученные данные позволяют предположить, что лица без признаков резидуально- органического поражения ЦНС или с их минимальной выраженностью оказались более чувствительны к проводимому лечению. Признаки, указывающие на наличие повышенного внутричерепного давления, имеют неблагоприятное прогностическое значение. 9.4. Психологические особенности Таблица 9.4. Психологические особенности, чаще представленные в группе с благоприятным эффектом от лечения. н/ п Признаки 1 Акцентуация характера по циклотимическому и экзальтированому типу 2 Вопрос: Трудно ли Вам усидеть на одном месте? (Да) 3 Шкала (O): Тревожность - спокойствие" Преобладание тревожности Методика, используемая для выявления Опросник Шмишека на определение акцентуаций характера Опросник Шмишека на определение акцентуаций характера Многофакторный личностный опросник Клинический симптом Степень достоверности Эмоциональная лабильность и неустойчивость аффекта Гиперактивность P<0,01 Тревожность P<0,01 P<0,01 4 5 6 Факторы: Шкала Q3: Шкала "Высокий самоконтроль низкий самоконтроль" Преобладание высокого самоконтроля Вопрос: Часто ли у Вас бывает чувство сильного внутреннего беспокойства, ощущение возможной беды, неприятности? (Да) Вопрос: Бывали случаи, когда мне было трудно удержаться от того, чтобы что-нибудь не стащить у когонибудь, например, в магазине. (Да) Р. Кэттелла Многофакторный личностный опросник Р. Кэттелла P<0,01 Опросник Шмишека на определение акцентуаций характера Тревожность P<0,05 Тест УНП Импульсивность P<0,05 Анализ полученных данных позволяет определить психологические и клинические характеристики пациентов у которых отмечалась положительная эффективность от проводимого лечения. К ним относится: Наличие акцентуации характера по циклотимическому и экзальтированному типу; Наличие таких клинических симптомов как: гиперактивность, тревожность, импульсивность. Описанные особенности в целом соответствуют лечебному спектру используемых в терапевтической комбинации фармакологических средств. Рисполепт оказывает воздействие на чрезмерно выраженную эмоциональность и тревожность, обладает нормотимическим эффектом в период неустойчивого аффективного равновесия Зосерт также купирует симптомы тревоги и импульсивные проявления, обладает сбалансированным эффектом в отношении эмоциональных и энергетических расстройств. Зептол (Карбамазепин) применяется в психиатрической практике в качестве нормотимика. Т.е. используется как профилактическое средство при биполярных и реккурентных аффективных расстройствах. Эта особенность здесь востребована, так как среди пациентов широко представлены циклотимические черты характера, для которых характерны частые спонтанные смены настроения с колебаниями аффекта от гипертимического до дистимического уровня (Приложение 6). Таким образом, предлагаемая нами терапевтическая комбинация обладает стабилизирующим эффектом, особенно в отношении колебаний в аффективно-эмоциональной сфере. Отсюда становится понятным, почему достигнутый положительный эффект, преимущественно проявляется у пациентов с циклотимическими и экзальтированными чертами характера, в том числе и с недостаточно высоким уровнем реабилитационного потенциала. Особенно это заметно у лиц с доминирующими циклотимическими чертами. Эффективность от назначаемого лечения отмечалась у этих пациентов при среднем бале реабилитационного потенциала 49+/-4. Это объясняется нормализацией аффективной сферы, изначальная нестабильность которой является конституциональной особенностью преморбида этих пациентов. Можно предположить, что применение терапевтической комбинации у данной категории пациентов является патогенетически обоснованным, так как позволяет корригировать не только эмоциональные расстройства, но и биологически обусловленную нестабильность нейромедиаторного обмена ЦНС. По поводу воздействия на проявления гиперактивности следует отметить, что у пациентов с этим симптомом нарушения поведения редуцировались более глубоко, чем у тех у кого он отсутствовали (P<0,05), тоже можно сказать об импульсивности. Это можно связать с особенностями действия рисполепта и зосерта, как представителя группы СИОЗС. 9.5. Социальные особенности. Таблица 9.5. Социальные особенности, чаще представленные в группе с благоприятным эффектом от лечения. н/п Признаки 1 Позитивное отношение к труду Сохранена связь с семьёй и имеется поддержки с её стороны. Стремление скрыть от близких злоупотребление ПАВ Нарушения морально-этического характера носят лёгкий характер (по критериям оценки реабилитационного потенциала). 2 3 4 Степень достоверности P<0,01 P<0,05 P<0,05 P<0,05 10. Определение контингента пациентов с негативным терапевтическим эффектом от лечения Для определения контингента пациентов, у которых приём противорецидивной комбинации не сопровождался благоприятным терапевтическим эффектом, был проведён анализ по критериям указанным в разделе 8. При этом выделены признаки, статистически достоверно чаще встречающиеся у пациентов, у которых желаемый терапевтический эффект не был достигнут. Эти признаки отраженны в таблице 10.1. Таблица 10.1. Признаки, которые статистически достоверно чаще встречались у пациентов с неблагоприятным терапевтическим эффектом от лечения. н/ п 1 2 3 4 5 6 Признаки Социальная сфера Наличие судимостей, связанных со злоупотреблением наркотиками. Клиническая симптоматика Наличие выраженного влечения в период ремиссии. Злоупотребление метадоном Нейрофизиологическая диагностика Ширина 3 желудочка более 6,1 мм Величина среднеселярного индекса 3,7 и ниже. Личностные особенности Склонность к экстранаправленным агрессивным реакциям. Степень достоверности P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,01 P<0,05 P<0,05 Проведенный анализ позволят представить необходимый комментарий к симптомам, представленным в таблице. Злоупотребление метадоном является отрицательным предиктором. В разделе 8.2 указано, что пациенты с положительным эффектом принимали наркотики, с целью избавится от недомогания и астении. Лица же перешедшие на приём метадона целенаправленно стремились к достижению высоких степеней эйфории. Когда стремление получать эйфорию становится основным или единственным мотивом для приёма наркотика, то это достоверно чаще коррелирует с нежеланием участвовать противонаркотических реабилитационных программах (Коэффициент корреляции -0,4). Кроме того, абстинентные проявления на фоне приёма метадона протекают достаточно тяжело, что обуславливает высокую степень патологического влечения к наркотику. А это само по себе является прогностически неблагоприятным фактором. Имеющиеся признаки органической неполноценности ЦНС, препятствовали достижению эффекта. Агрессивные тенденции в структуре девиантного поведения также относятся к отрицательным предикторам лечения. Относительно неблагоприятные признаки. Нам также удалось выделить относительно неблагоприятные признаки в отношении эффективности проводимого лечения. Подразумеваются такие признаки, по которым не были найдены достоверные различия, но которые отмечались более чем у 40% пациентов с неблагоприятным эффектом от лечения. К таким признакам относится относительная выраженность таких личностных черт как застреваемость и демонстративность. При обследовании личностных черт по Шмишеку эти черты не являются основными, но отстают от доминирующей черты характера не боле чем на 2 балла. 11. Предикторы эффективности терапии Анализ достоверных отличий в группах пациентов с благоприятным эффектом и неблагоприятным эффектом от лечения противорецидивной терапевтической комбинацией позволил выделить положительные и отрицательные предикторы эффективности лечения. К предикторам, которые предшествуют положительному эффекту от лечения, следует отнести: В социальной сфере Оценка реабилитационного потенциала не ниже 70 баллов. * * Исключение представляют лица с выраженными циклотимическими и экзальтированными чертами характера, для них лечение показано при наличии 52 баллов реабилитационного потенциала Сохранность социальных связей (наличие связей с семьёй, поддержка с её стороны, позитивное отношение к труду и учёбе). Наличие сохранной критики к заболеванию и проявление собственной инициативы для начала лечения. Клиническая симптоматика Начало лечения в период воздержания от наркотиков сроком не менее 4 недель. Наличие выраженных астеноадинамических проявлений в структуре абстинентных расстройств и постабстинентном периоде, которые обостряют влечение к наркотику. Отсутствие влечения к наркотику в период ремиссии. Наличие таких клинических симптомов как: гиперактивность, тревожность и импульсивность Личностные особенности. Наличие акцентуации характера по циклотимическому и экзальтированному типу. Прогностически неблагоприятными предикторами в отношении эффективности лечения были: В социальной сфере Наличие судимостей, связанных со злоупотреблением наркотиками Клиническая симптоматика Наличие выраженного влечения в период ремиссии Злоупотребление метадоном Нейрофизиологическая диагностика Ширина 3 желудочка более 6,1 мм Величина среднеселярного индекса 3,7 и ниже. Личностные особенности. Склонность к экстранаправленным агрессивным реакциям Относительно неблагоприятные предикторы. Относительная выраженность таких личностных черт как застреваемость и демонстративность. При обследовании личностных черт по Шмишеку эти черты не являются основными, но отстают от доминирующей черты характера не более чем на 2 балла. 12. Заключение В ходе проведённого исследования с целью отработки нового подхода в противорецидивной терапии у больных опийной наркоманией были достигнуты планируемые результаты. 1. Были обоснованны и отобраны медикаментозные препараты для противорецидивной комбинации. Это рисполепт (раствор), зосерт и зептол. Предлагаемые нами дозировки не являются догмой и могут нивелироваться врачами с учётом показаний, противопоказаний и имеющихся клинических особенностей пациентов. 2. Разработаны пошаговые методики для проведения лечения в условиях стационара. 3. Определенны показания и противопоказания для лечения данным методом. 4. Описаны побочные действия, возникающие на фоне проводимой терапии, и указана, рекомендуемая при них тактика. 5. Доказана эффективность проводимого лечения на основании современных требований предъявляемых к противорецидивным реабилитирующим программам. 6. Выделен контингент больных у которых отмечался благоприятный эффект от лечения с применением противорецидивной терапевтической комбинации. 7. Выделены предикторы эффективности лечения, которые позволят отобрать для лечения тех пациентов, которым оно будет наиболее показано. Мы надеемся, что предлагаемая нами новая методика расширит возможности врачей-наркологов в лечении и профилактике такого сложного заболевания как опийная наркомания. В заключение следует отметить, что полученные данные относятся к пациентам, проходящим стационарное лечение. Для применения указанной методики в амбулаторной практике необходимо её дальнейшее исследование. 13. Список используемой литературы 1. Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. Взаимодействия лекарственных веществ. М., Медицина 1991; 304 с 2. Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Воронин Н.Э. Современные подходы к фармакотерапии наркомании. Вопр наркол 1995; 2: 8— 15. 3. Гофман А. Г. Клиническая наркология. М.; 2003; С 166 – 210. 4. Иванец Н.Н., Винникова М. А. Героиновая наркомания. М.; Медпрактика, 2001; 121 с. 5. Дмитриева Т.Б., Игонин А. Л., Клименко Т.В., Кулагина Н.В., Пищикова Л.Е. Злоупотребление психоактивными веществами (клинические и правовые аспекты). М.: МНЦ «Информкоррекция», 2003; С 181-224. 6. Кощегулова Р. М., Грузман А. В. Сравнительная терапевтическая активность нейролептиков (рисперидон, галоперидол) в отношении клинико-психопатологических проявлений зависимости от героина // Вопросы наркологии Казахстана. – 2004.- Т. 4.- С. 111-115 . 7. Кощегулова Р. М., Грузман А. В. Применение рисполепта в лечении больных опийной (героиновой) наркоманией.\\ Методические рекомендации. Павлодар., 2005, 31 с. 8. Протоколы ведения больных «Реабилитация больных наркоманией» Минздрав РФ. Приложение 1. 2003г 9. Сиволап Ю. П., Савченко В. А. Фармакотерапия в наркологии. М.; Медицина. 2000; 348 с. 10. Сиволап Ю.П. Оценка роли разных классов лекарственных средств в терапии опиоидной зависимости.Ж.; Неврологии и Психиатрии, 2004,1, с. 31 – 36. 11. Современные методы лечения наркомании (обзор фактических данных). Организация Объедененных Наций. Нью-Йорк 2003. - С 1 – 17. 12. Софронов А.Г. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психоактивным веществам. Под. ред. проф. Иванца Н.Н. М.; "Инкофонт" 1997; с. 9-26. 13. Справочник Видаль-Специалист "Неврология и психиатрия". М., Астра Фарм Сервис 2003; 604 С. 14. «Шкала UKU (общей переносимости препарата). Научный Центр психического здоровья РАМН. http://www.psychiatry.ru/research/scales/uku.html. 15. A.I. Alterman and others, “Effectiveness and costs of inpatient versus day hospital cocaine rehabilitation”, Journal of Nervous and Mental Disease, No. 182, 1994, pp. 157-163.. 16. Janknegt R., Hoe M., Hooymans P.M., Meijer J., Noten J. Антидепрессанты. Выбор препарата с помощью метода СООА (SOJA).\\ Ж.; Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2005. т 5, №1. 41 17. Christine E. Grella and others, “Patient histories, retention, and outcome models for younger and older adults in DATOS”, Drug and Alcohol Dependence , vol. 57, No. 2 (1999), pp. 151-166. 18. J.W. Finney, A.C. Hahn and R.H. Moos, “The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse: the need to focus on mediators and moderators of setting effects”, Addiction, No. 91, 1996, pp. 1773-1796. 19. R.L. Hubbard and others, Drug Abuse Treatment: A National Study of Effectiveness (Chapel Hill, North Carolina, University of North Carolina Press, 1989). 20. S.-Y. Kang and others, “Outcomes for cocaine abusers after once-a-week psychosocial therapy”, American Journal of Psychiatry, No. 148, 1991, pp. 630-635. 21. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. // Schizophr. Bull., 1987, vol. 13, p. 261-276. 22. Ravindran AV, Gueli JD, Lane RM et al. J Clin Psychiatry 2000; 61: 821–7. 23. J.W. Toumbourou, M. Hamilton and B. Fallon, “Treatment level progress and time spent in treatment in the prediction of outcomes following drug-free therapeutic community treatment”, Addiction, vol. 93, No. 7 (1998), pp. 1051-1064. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Протоколы лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления опиоидов. Фармакологический подход. 1. Купирование абстинентного синдрома. Длительность острого периода опийного абстинентного синдрома составляет чаще всего от 7 до 10 дней. Опийный абстинентный синдром отличается тяжестью и требует взвешенного медицинского подхода к его купированию. При детоксикации использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов: клонидин (0,45-0,9 мг/сут.) в сопровождении преднизолона (5-15 мг/сут), диазепам (30-60 мг/сут.), трамадол (400-500 мг/су.т, в тяжелых случаях до 600мг ), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по 100 мг в сутки. Если абстинентный синдром сопровождается выраженными поведенческими, аффективными расстройствами и выраженным влечением к наркотику, то дополнительно к описанной схеме предлагаются определенные дифференцированные подходы. При преобладании взрывчатости, возбудимости, брутальности, компульсивного и импульсивного компонента влечения препаратами выбора являются хлорпромазин (аминазин) 50-200 мг/сут, галоперидола (5-15 мг/сут), левомепромазин (тизерцин) 50-100 мг/сут. При преобладании в клинике тревоги, подавленности, апатии, депрессии препаратом группы выбора может быть рисперидон (рисполепт) 4-6мг/сут. (в форме раствора). Для купирования диссомнических расстройств возможно применение 0,5% раствора дизепама (4-6 мл/сут), 20% раствора оксибутирата натрия (10-20 мл/сут). В качестве дополнительных средств возможно дополнительное назначение нейролептиков левомепромазин (тизерцин) или клозапин (азалептин) в дозах до 50 мг на ночь. При выраженном болевом синдроме, в тех случаях, когда трамадол в дозе 400500мг в сутки не снимает болевых проявлений или болевые проявления отмечаются более чем 5 дней целесообразно добавление к лечению нестероидных противовоспалительных средств. Кетопрофен (кетонал) до 100 - 200мг в сутки, диклофенак до 150 мг в сутки, лорниксикам (ксефокам) до 24 мг в сутки и др. Назначение пролонгированных форм нейролептиков в абстинентном периоде нецелесообразно из-за опасности усугубления интоксикационных проявлений. 2. Коррекция поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде. Постабстинентный период делится на ранний постабстинентный период, который длится в течение 30 дней после купирования абстинентных расстройств и поздний постабстинентный период длительность, которого может достигать до 12 месяцев. Коррекция расстройств характерных для постабстинентного периода в зависимости от тяжести их проявлений возможна как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. На втором этапе терапевтической коррекции подвергаются в основном психические, поведенческие и соматоневрологические и расстройства характерные для раннего постабстинентного периода. Закономерным проявлением этого периода является обострение влечения к наркотику после минования пика абстинентного синдрома (псевдоабстинентный синдром). Клинически это проявляется поведенческими нарушениями различного регистра — от астенодепрессивного синдрома, тревожности до выраженной дисфории с внешне немотивированным отказом от дальнейшего лечения, агрессией по отношению к окружающим больным и медперсоналу. С целью профилактики обострения патологического влечения рекомендовано назначение сразу после купирования острых абстинентных проявлений рисперидон (рисполепт) 1-4мг/сутки в форме раствора. Курс 4-8 недели. При компульсивном варианте влечения препаратами выбора являются нейролептики хлопромазин (аминазин), галоперидол в дозах, указанных выше, клозапин (азалеп- тин) 100-200мг в сутки, а также «корректор поведения» перициазин (неулептил) в дозах до 40 мг в сутки. Курс 2- 4 недели. Применение антидепрессантов патогенетически наиболее оправданно для лечения обссесивного компонента патологического влечения. Препаратами выбора здесь являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: кломипрамин, флувоксамин, сертралин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Антидепрессанты также используются для купирования аффективных расстройств. Курс 4- 8 недель. Учитывая, что клиническое действие антидепрессантов развивается через 10-14 дней от начало приёма, то на это время целесообразна их сочетание с нейролептиками, обладающими седативными свойствами. Для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорических расстройств, традиционно используются и противосудорожные средства, обладающие нормотимическим действием карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут; вальпроат натрия в дозе 450 - 900 мг/сут. Курс 2- 4 недели. Однако следует помнить, что противосудорожные препараты, путём ингибирования или активации печеночных ферментов, могут заметно изменять концентрацию других психотропных препаратов. Поэтому последствием сочетанного применения этих препаратов в больших дозах может быть усиление побочного действия и токсических реакций, присущих как противосудорожным, так и другим психотропным препаратам. При преобладании астенических и апатических проявлений препаратами выбора являются сульпирид (эглонил) в дозах до 150 мг в сутки, мелипрамин 25 – 150 мг сутки, флуоксетин 20-40мг сутки. Курс 4- 8 недель. В этих случаях также показаны ноотропы и адаптагены. Пироцетам в средние суточные дозы 0,8 – 2,4 г., фенибут в дозе 1,5 г/сут., оказывающий седативное и ноотропное действие, пантогам в той же дозе, инстенон по 1 таблетке 3 раза в день, танакан по 1таб 3раза вдень. Ноотропы назначают курсом от 2 до 4 недели. Коррекция агрипнического синдрома (бессонницы). Препаратами выбора могут быть снотворные препараты 3-го поколения зопиклон (имован) и золпидем (нитрест) и производное бензодиазепинов нитразепам. При назначении снотворных препаратов у больных страдающих зависимостями от психоактивных веществ должны соблюдаться определенные правила. Эти препараты должны применяться в минимально эффективных дозировках (зопиклон -7,5 мг; золпидем – 10 мг; нитразепам – 5 мг), чередоваться между собой и назначаться курсами не более 5 дней подряд. В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин (тизерцин) или клозапин (азалептин) в дозах до 50 мг на ночь. Резидуальные болевые ощущения в мышцах и суставах в структуре постабстинентных нарушений могут устраняться назначением ненаркотических анальгетиков (таких как диклофенак, бутадион, кеторолак). Коррекция соматических расстройств. Проводятся по показаниям. Общепринятым является включение в курс терапии витаминов тиамина (В1), пиридоксина (В6), цианкобаламина (В12), пангомата кальция, аскорбиновой и никотиновой кислоты, токоферола ацетата. Из-за нарушений всасывания витамины группы В лучше вводить внутримышечно. В виду частых аллергических реакций витамины группы В (В1 и В6 по 2,0 мл; В12 по 1,0 мл (500 мкг)) рекомендуется вводить не в один день, а чередовать их между собой. Также общепринятым считается назначение гепатопротекторов. Карсил, гепабене, лив52,эссенциале. Приложение 2. Побочное действие и противопоказания для препаратов, входящих в терапевтическую комбинацию. РИСПОЛЕПТ (RISPOLEPT) – син. Рисперидон. Побочное действие. Со стороны ЦНС, часто — бессонница, ажитация, тревога, головная боль; иногда — сонливость, утомляемость, головокружение, нарушение способности к концентрации внимания, нарушение четкости зрения; редко - экстрапирамидные симптомы, (в т.ч. тремор, ригидность, гиперсаливация, брадикинезия, акатизия, острая дистония). Эти симптомы обычно слабо выражены и обратимы при снижении дозы и/или назначении (при необходимости) противопаркинсонических препаратов. В отдельных случаях на фоне терапии препаратом отмечались инсульты (в основном у предрасположенных пациентов пожилого возраста). У больных с шизофренией возможны гиперволемия (либо из-за полидипсии, либо из-за синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона), поздняя дискинезия, злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), нарушения терморегуляции и судорожные припадки. Со стороны пищеварительной системы: иногда — запор, диспептические явления, тошнота, рвота, абдоминальные боли, повышение активности печеночных ферментов. Со стороны половой системы: иногда — приапизм, нарушения эрекции, нарушения эякуляции, нарушения оргазма. Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — ортостатическая гипотензия и рефлекторная тахикардия, артериальная гипертензия. Со стороны эндокринной системы: возможны галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла, аменорея, увеличение массы тела; в отдельных случаях — развитие гипергликемии или ухудшение течения сахарного диабета. Со стороны системы кроветворения: возможно небольшое снижение количества нейтрофилов и/или тромбоцитов. Аллергические реакции: иногда — ринит, кожная сыпь, ангионевротический отек. Прочие: иногда — недержание мочи. Результаты широких клинических испытаний, включающих длительное применение препарата, показали, что Рисполепт обычно хорошо переносится больными. Во многих случаях трудно отделить побочные эффекты от симптомов основного заболевания. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.- повышенная чувствительность к препарату. Особые указания. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в т.ч. при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, нарушениях проводимости сердечной мышцы), а также при обезвоживании, гиповолемии или цереброваскулярных нарушениях. У этой категории пациентов дозу следует увеличивать постепенно. Риск развития ортостатической гипотензии особенно повышен в начальном периоде подбора дозы. При возникновении гипотензии следует рассмотреть вопрос о снижении дозы. При применении препаратов, обладающих свойствами антагонистов допаминовых рецепторов, отмечалось возникновение поздней дискинезии, характеризующейся непроизвольными ритмическими движениями (преимущественно языка и/или лица). Имеются сообщения о том, что возникновение экстрапирамидных симптомов является фактором риска для развития поздней дискинезии. Рисполепт вызывает появление экстрапирамидных симптомов в меньшей степени, чем классические нейролептики. При появлении симптомов поздней дискинезии следует рассмотреть вопрос об отмене всех антипсихотических препаратов. При применении классических нейролептиков описаны случаи возникновения ЗНС, который характеризуется гипертермией, мышечной ригидностью, нестабильностью автономных функций, нарушениями сознания и повышением уровня КФК. В случае развития ЗНС необходимо отменить все антипсихотические препараты, включая Рисполепт. С осторожностью следует назначать Рисполепт пациентам с болезнью Паркинсона, поскольку теоретически это может вызвать ухудшение течения этого заболевания. Из- вестно, что классические нейролептики снижают порог судорожной готовности. Учитывая это, Рисполепт рекомендуется с осторожностью применять у больных с эпилепсией. Рисполепт оказывает влияние в первую очередь на ЦНС, поэтому его следует применять с осторожностью в сочетании с другими препаратами центрального действия. В период лечения пациентам следует рекомендовать воздерживаться от переедания в связи с возможностью увеличения массы тела. Лекарственное взаимодействие. Специальных исследований лекарственного взаимодействия Рисполепта с другими препаратами не проводилось. При одновременном применении Рисполепта и карбамазепина отмечалось снижение концентрации активной антипсихотической фракции рисперидона в плазме. Аналогичные эффекты могут наблюдаться и при применении других индукторов печеночных ферментов. При отмене карбамазепина и других индукторов печеночных ферментов дозу Рисполепта следует пересмотреть и, при необходимости, уменьшить. При одновременном применении с Рисполептом фенотиазины, трициклические антидепрессанты и некоторые бета-адреноблокаторы могут повышать концентрации рисперидона в плазме, однако это не влияет на концентрацию активной антипсихотической фракции. При одновременном применении с Рисполептом флуоксетин может повышать концентрацию рисперидона в плазме, однако в меньшей степени концентрацию активной антипсихотической фракции. При одновременном применении Рисполепта с другими препаратами с высокой степенью связывания с белками плазмы не наблюдается выраженного вытеснения какоголибо препарата из белковой фракции плазмы, которое проявляется клинически. Зосерт (ZOSERT) – син. Сертралина гидрохлорид Противопоказания: Гиперчувствительность к сертралину. Предупреждения и меры предосторожности: Сертралин не следует употреблять в комбинации с ингибитором моноамиксидазы(МАО) и назначать его в течение 14 дней после прекращения лечения ингибитором МОА. Также необходим 14-дневный период перерыва после терапии с приемом сертралина прежде чем назначать ингибитор МОА. Сертралин подвергается активной биотрансфармации, в неизмененном виде выводится из организма с мочой. Фармакокинетика сертралина у пациентов с почечной недостаточностью изучена недостаточно, поэтому при лечении больных почечной недостаточностью следует соблюдать осторожность. Поскольку антидепрессивные средства могут ухудшить способность выполнять потенциально опасные функции, например, вождение автомобиля или работа с техникой, пациенту рекомендуется соблюдать соответствующие меры предосторожности. Сертралин не следует назначать с бензодиазепинами или другими транквилизаторами тем пациентам, которые водят автомобиль и работают с техникой. Как и в случаях с прочими антидепрессивными средствами, отмечены редкие случаи активации у пациентов, мании / гипомании. Антидепрессивные средства могут вызвать судороги. Следует избегать его применения у больных с нестабильной эпилепсией, а больных с контролируемой эпилепсией следует тщательно наблюдать во время лечения. При появлении судорог во всех случаях препарат необходимо отменить. Больным депрессией свойственна склонность к попыткам самоубийства, которая сохраняется до наступления значительного улучшения их состояния, в результате лечения. В связи с этим в начале лечения больных необходимо тщательно наблюдать. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и веществами: Алкоголь: Сопутствующий прием сертралина и алкоголя пациентами, страдающими депрессией не рекомендуется. Центрально активные препараты: следует соблюдать осторожность при применении сертралина с другими центрально активными препаратами: Литий: Поскольку не проводилось контролируемых клинических испытаний приема сертралина пациентами, которые проходят курс лечения с применением лития, рекомендуется проводить постоянное наблюдение уровня плазменного лития после назначения сертралина, и в случае необходимости провести корректировку дозировки лития. Совместное применение сертралина с литием может привести к увеличению риска возникновения побочных эффектов, связанных с 5-НТ. Серотонинергические препараты: Было проведено ограниченное количество клинических испытаний, целью которых было определение оптимального времени, необходимого для перевода больных с приема других антидепрессивных средств. Необходима особая осторожность и предусмотрительность при таком переходе, особенно с длительнодействующими препаратами. Необходимый интервал между отменой одного селективного ингибитора обратного захват серотонин и началом приема Серотонинергические средства (типа триптофана или фенфлюрамина) не следует применять в сочетании с сертралином. Взаимодействие с прочими препаратами: поскольку сертралин связывается с белками плазмы, необходимо учитывать потенциальную возможность его взаимодействия с прочими препаратами, связывающимися с белками плазмы. Одновременный прием сертралина с диазепамом или толбутамидом приводил к небольшому, но статистически достоверному изменению некоторых фармакокинетических параметров. Циметедин вызывал существенное снижение клиренса сертралина при их совместном применении. Клиническое значение этих изменений неизвестно. Сертралин не оказывал влияния на бета-адреноблокирующую активность атенола. Признаков взаимодействия сертралина с глибенкламидом и дигоксином не обнаружено. При одновременном приеме сертралина с варфарином наблюдалось небольшое, но статистически достоверное увеличение протромбинового времени; клиническое значение этого эффекта неизвестно. В связи с этим следует тщательно следить за показателем протромбинового времени в начале терапии сертралином и после его отмены. Побочное действие: Сертралин чаще вызывал следующие побочные реакции: тошнота, диарея, неустойчивый стул, диспепсия, дрожание, головокружение, инсомния, сонливость, потливость, сухость во рту и нарушение половой функции у мужчин (в основном задержка эякуляции). Отмечены так же редкие случаи недомогания и появление сыпи. Терапия с применением сертралина должна быть немедленно прекращена в случае наблюдения у пациента припадков (смотри раздел «Предупреждения и меры предосторожности»). Имели место отдельные случаи нарушения движения, но не было подтверждена их связь с применением препарата. Большинство подобных случаев имели место с пациентами, проходящими нейролептическую терапию, или с уже существующими расстройствами опорно-двигательного аппарата. Отмечены очень редкие случаи гипонатриемии, которые оказались быстро обратимыми после прекращения приема сертралина. Отмечены редкие случаи бессимтомного повышения активности аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ) при лечении сертралином. Эти нарушения обычно наблюдались в течение первых 1-9 недель лечения и быстро исчезали после отмены препарата. Зептол (ZEPTOL) – син. Карбомазепин Побочные действия: Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто — головокружение, атаксия, сонливость, головная боль; редко — нарушение аккомодации, диплопия, нистагм, глазодвигательные нарушения, дизартрия, шум в ушах, периферические невриты, парестезии, мышечная слабость, агрессивное поведение, галлюцинации, ухудшение сознания, активизация психозов. Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, сухость во рту; редко – диарея, запор, снижение аппетита, боли в животе, повышение активности печеночных транс аминаз, желтуха, стоматит, глоссит, гепатит. Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - нарушение проводимости миокарда, брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, тромбофлебиты, тромбоэмболия, коллапс. Со стороны системы кроветворения: возможны — лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения; редко — лейкоцитоз, анемия. Со стороны мочевыделительной системы: редко — нарушения функции почек, почечная недостаточность Дерматологические реакции: кожная сыпь, зуд. Прочие: отеки, увеличение массы тела, нарушения обмена, гинекомастия, нарушения функции щитовидной железы, пневмония, артралгии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. — AV блокада; — заболевания системы крови; — выраженные нарушения функции печени, почек, сердца;; — одновременный прием ингибиторов МАО; — одновременный прием фуразолидона; — глаукома; — I триместр беременности; — период лактации; — повышенная чувствительность к карбамазепину и трициклическим антидепрессантам. Лекарственное взаимодействие. Зептол усиливает активность микросомальньв ферментов печени и может снижать активность некоторых лекарственных средств, метаболизирующихся в печени (в т.ч. непрямых антикоагулянтов). При одновременном применении Зептол уменьшает действие гормональных контрацептивов. Одновременное применение фенобарбитала и гексамидина ослабляет действие Зептола. При одновременном применении антибиотики группы макролидов, изониазид, Блокаторы кальциевых каналов, никотинамид, циметидин и дезипрамин повышают концентрацию карбамазепина в плазме крови, а фенобарбитал, фенитоин, примидон, вальпроевая кислота, теофилллин — понижают ее Приложение 3. Глоссарий – критерии диагностики и оценка выраженности клиникопсихопатологических симптомов Влечение к ПАВ – сознательное или подсознательное желание употребить наркотик. Наличие у пациента мыслей о приёме наркотика, сновидений наркотической тематики, а так же вегетативных признаков влечения при упоминании о наркотике (возникновение или усиление гиперемии кожных покровов, блеска глаз, расширения зрачков, экзофтальма, тахикардии, потливости и т.д.) Оценка симптома в баллах 0. Симптом отсутствует: состояние пациента не соответствует определению расстройства. 1. Слабо выражен: пациент скрывает желание употребить наркотик, однако заметно оживляется, беседуя на «наркотические» темы. Становится суетливым, появляется блеск глаз. Охотно, с явно положительной эмоциональной окраской, беседует о наркотиках с другими пациентами. 2. Умеренно выражен: активно не предпринимает действий к поиску наркотика, однако ощущает взбудораженность, напряженность, «нервозность». Не скрывает навязчивых мыслей о наркотиках, о осознаваемом желании принять наркотик (особенно интенсивно в те часы, в которые пациент обычно наркотизировался). Может сопровождаться борьбой мотивов, элементами критических суждений. Настроение подавленное с оттенком тоскливости, раздражительности, склонностью к реакциям с аффектом злобы. Интерес к событиям внешнего мира, не связанным с наркотиками, практически отсутствует. Видит сны наркотического содержания. 3. Выражен резко: пациент раздражителен, вспыльчив, грубит персоналу, другим пациентам. Мысли направлены только на реализацию влечения к наркотику. Иногда наблюдаются предвестники в виде снов наркотического содержания: видят во сне процесс изготовления, введения наркотика. Пробуждаются в резко изменившемся состоянии, тревожны, возбуждены, настроение резко снижено. Отмечается вспышка влечения к наркотику по типу компульсии. На высоте компульсивного влечения сознание сужено, отсутствуют критическая оценка состояния, борьба мотивов. Состояние сопровождается психомоторным возбуждением, соматовегетативными реакциями в виде блеска глаз, бледности кожных покровов, тахикардии, учащенного поверхностного дыхания. Нередко ставит вопрос о прекращении лечения. Поведенческие нарушения – наличие у пациента протестных реакций, отказа от лечения, шантажного поведения с целью получения наркотика. Оценка симптома в баллах. 0. Симптом отсутствует: состояние пациента не соответствует определению расстройства. 1. Слабо выражен: непрямые или скрытые проявления враждебного поведения, например, сарказм, неуважение, негативные высказывания, редкие эпизоды нарушения режима отделения. Поведение поддается словесной коррекции. 2. Умеренно выражен: открытая враждебная настроенность, быстрая раздражительность и прямые проявления гнева. Частые отказы от участия в лечебнореабилитационном процессе. В аффектогенных ситуациях возможны угрозы и склонность к разрушительному поведению, однако физического нападения на людей не совершает. Поведение с трудом поддается коррекции. 3. Выражен резко: выраженная враждебность с практически полным отсутствием контакта с врачом и другими людьми или эпизоды нападения на людей. Отказ от участия в реабилитационном процессе; пациент пытается любым способом приобрести ПАВ. Втягивает в свои девиантные и делинквентные поступки, а нередко и в криминальные действия других пациентов, находящихся в лечебно-реабилитационном процессе. Поведение требует медикаментозной коррекции. Астеноадинамический синдром - снижение интереса и инициативы в социальных отношениях вследствие пассивности, утраты энергии и волевых побуждений, что приводит к уменьшению общительности и пренебрежению к повседневной деятельности. Оценка в баллах. 0. Симптом отсутствует: состояние пациента не соответствует определению расстройства. 1. Слабо выражен: временами проявляет интерес к участию в реабилитационном процессе, но мало инициативен. Вступает в контакты с другими людьми только по инициативе последних. 2. Умеренно выражен: пассивно, без интереса участвует в реабилитационном процессе, проводит мало времени в общении с другими людьми, несмотря на инициативу последних. 3. Выражен резко: пациент большую часть времени апатичен, стремится к самоизоляции и отказу от участия в реабилитационном процессе. Приложение 4. Шкала оценки уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией 1. Преморбид. 1.1. Наследственность по линии родителей и ближайших родственников (сестра, брат): не отягощена 5 баллов отягощена алкоголизмом (наркоманией) -2 балла отягощена психическими заболеваниями -2 балла 1.2. Наследственность по восходящей линии (бабушка, дедушка, родные дяди, тёти): не отягощена 3 балла отягощена алкоголизмом (наркоманией) -1 балл отягощена психическими заболеваниями -1 балл 1.3. Условия воспитания: в полной семье только матерью только отцом у родственников в приёмной семье в детском доме 5 баллов 2 балла 2 балла 1 балл -1 балл -2 балла 1.4. Материальное положение семьи: хорошее среднее плохое 4 балла 3 балла 1 балл 1.5. Отношения между родителями: ровные (хорошие, удовлетворительные) неровные (периодически конфликтные) постоянно конфликтные 4 балла 2 балла -1 балл 1.6. Степень тяжести соматических заболеваний (тяжесть заболевания определяется угрозой жизни, инвалидностью, длительной госпитализацией) лёгкая 4 балла средняя 2 балла тяжёлая -1 балл 1.7. Психические девиации: отсутствуют акцентуация психопатия 1.8. Закончил до начала употребления наркотиками: 4 балла 0 баллов -2 балла ВУЗ среднюю школу неполное среднее 7 классов 5-6 классов 4 и менее классов 5 баллов 4 балла 3 балла 2 балла 1 балл -1 балл 1.9. Успеваемость в школе: отлично и хорошо хорошо удовлетворительно неудовлетворительно 5 баллов 4 балла 3 балла -1 балл 1.10. Отношение к труду: позитивное неустойчивое негативное 4 балла 2 балла -1 балл 1.11. Наличие профессии: имеет частично приобретена не приобретена 4 балла 2 балла -1 балл 1.12. Антисоциальные поступки (правонарушения): не было были 4 балла -1 балл 1.13. Употребление алкоголя: единичные случаи умеренное частое (1-2 раза в неделю) зависимость 4 балла 3 балла 1 балл -1 балл 2. Клинические особенности заболевания. 2.1. Возраст начала употребления ПАВ (лет): 20 и старше 18-19 16-17 12-15 4 балла 3 балла 1 балл -1 балл 2.2. Продолжительность заболевания: до 6 месяцев 6-12 месяцев 1-3 года более 3 лет 5 баллов 4 балла 0 баллов -1 балл 2.3. Стадия синдрома зависимости: первая (психическая зависимость) вторая (физическая зависимость) третья (снижение толерантности) -1 балл -2 балла -3 балла 2.4. Способ введения наркотика: интроназально, курением, перорально внутримышечно, подкожно внутривенно -1 балл -2 балла -3 балла 2.5. Параллельное злоупотребление ПАВ: практически отсутствует алкоголь табак другие наркотические вещества 4 балла -1 балл -1 балл -2 балла 2.6. Вид влечения к ПАВ в ремиссии (на этапе реабилитации): отсутствует с попыткой противостоять влечению без попыток противостоять влечению 4 балла -1 балл -3 балла 2.7. Степень выраженности синдрома отмены: лёгкая средняя тяжёлая -1 балл -2 балла -3 балла 2.8. Передозировка психоактивными веществами: не было однократно многократно 4 балла -1 балл -2 балла 2.9. Суицидальные тенденции: отсутствуют мысли действия (в т.ч. попытка умышленной передозировки) 4 балла -1 балл -2 балла 2.10. Ремиссии: спонтанные терапевтические вынужденные отсутствуют 4 балла 3 балла 1 балл -3 балла 2.11. Длительность максимальной ремиссии: более 12 месяцев 6-12 месяцев 3-6 месяцев 1-3 месяцев менее 1 месяца 4 балла 3 балла 1 балл -1 балл -2 балла 2.12. Заболевания, приобретённые в период злоупотребления ПАВ: отсутствуют 4 балла ч/м травма 0 баллов гепатит -1 балл ВИЧ-инфекция -3 балла 2.13. Критика к заболеванию: сохранена 4 балла частично сохранена отсутствует 1 балл -3 балла 2.14. Согласие на участие в лечении: добровольное под давлением обстоятельств принудительное 4 балла 0 баллов -3 балла 3. Особенности социального статуса и социальных последствий. 3.1. Семейный статус: женат/замужем постоянно сожительствует не женат/не замужем 3 балла 2 балла 1 балл 3.2. Живёт: в семье родителей в семье жены/мужа в своей семье один 3 балла 2 балла 1 балл -1 балл 3.3. Муж/жена (сожитель/сожительница): не употребляет наркотики болен (а) наркоманией, но в данный момент в ремиссии активно употребляет наркотики 4 балла -1 балл -3 балла 3.4. Внутрисемейные отношения: ровные (хорошие, удовлетворительные) умеренно конфликтные средне конфликтные крайне конфликтные 4 балла 1 балла -1 балл -2 балл 3.5. Образование (на момент госпитализации): высшее незаконченное высшее среднетехническое среднее незаконченное среднее начальное 5 баллов 4 балла 3 балла 2 балла 1 балл -1 балл 3.6. Трудовой статус: работает/учится в академическом отпуске не работает/не учится 4 балла 0 баллов -3 балла 3.7. Правонарушения/судимости: отсутствуют привлекался (не направлялся в исправ.-труд. учреждение) осужден 1 раз осужден 2 раза и более 4 балла -1 балл -2 балла -3 балла 3.8. Отношение родственников пациента к употреблению наркотиков: активное противодействие неодобрительное индифферентное поощряется 4 балла 2 балла 0 баллов -3 балла 3.9. Профессиональные навыки: сохранены частично утрачены утрачены 4 балла 1 балл -1 балл 3.10. Отношение к работе и учёбе: творческое активное безразлично-пассивное негативное 4 балла 3 балла -1 балл -2 балла 4. Личностные изменения, приобретённые в процессе заболевания. 4.1. Морально этические нарушения: 4.2. практически отсутствуют легкие (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появились лживость, грубость, позерство, непостоянство, черствость, признаки эгоцентризма, эпизоды воровства и пр.) средние (усугубление указанных в предыдущем пункте симптомов, приводящих к дезадаптации в 1 или двух социальных сферах: семья, учёба, профессиональная деятельность тяжёлые (грубые, порой необратимые нарушения ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, утрата материнского/отцовского инстинкта, антисоциальность погружение в наркоманическую субкультуру и принятие её идеологии) 4 балла -1 балл -2балла -3 балла 4.3. Интеллектуально-мнестические нарушения: 4.4. практически отсутствуют легкие (некоторое ухудшение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на излечение связаны с позитивными личностными и социальными планами) Средние ((усугубление указанных в предыдущем пункте симптомов, приводящих к дезадаптации в 1 или двух социальных сферах: семья, учёба, профессиональная деятельность, мотивы на излечение связаны с угрожающими социальными санкциями. тяжёлые (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические)) 4 балла -1 балл -2 балла -3 балла 4.5. Эмоциональные нарушения: 4.6. практически отсутствуют легкие (несвойственная до употребления наркотиков эмоциональная лабильность, напряжённость, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий, утрата тонких эмоций и т.д.) средние (аффективная несдержанность, холодность к родным и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимии и депрессии в постабстинентном периоде и ремиссии и т.д.) тяжёлые (недержание аффектов, эмоциональное отупление, жестокость, дистимии, депрессии, дисфории и т.д.) 4 балла -1 балл -2 балла -3 балла 4.7. Социофобия: Отсутствует 4 балла Выражена -1 балл Шкала оценки уровней реабилитационного потенциала состоит из четырех блоков в виде конкретных вопросов. Ответ на каждый вопрос подвержен квантификации (количественное выражение качественных признаков), что позволяет все особенности преморбида, физического, психического и социального развития больного и клинические признаки заболевания оценивать в баллах +5, +4,+ 3, +2, +1, 0, -1,- 2, -3. В результате четыре блока опросника получают суммарную цифровую оценку уровня реабилитационного потенциала каждого больного (высокий, средний, низкий). Для удобства фиксации результатов опроса прилагается специальная карта, полностью соответствующая информационным данным опросника обследования. В результате опроса больные с высоким уровнем реабилитационного потенциала набирают более 87 баллов (при "идеале" 116 баллов), со средним уровнем реабилитационного потенциала – от 52 до 87 баллов, с низким уровнем реабилитационного потенциала – менее 52 баллов. Эта сумма образуется в результате вычитания из суммы баллов со знаком "+" суммы баллов со знаком " -". Приложение 5. Комментарии к шкале оценки уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией. 1.7. Психические девиации. Определяется по методике Шмишека, после купирования абстинентных расстройств и перевода в отделение реабилитации. 1.8. Закончил до начала злоупотребления наркотиками. В том случае, если больной окончил вспомогательную школу, он не берётся в программу, так как Олигофрены исключаются из проводимого исследования. Средне – техническое образование приравнивается к среднему и оценивается в 4 балла. 1.10. Отношение к труду. Позитивное - На момент принятия решения о лечении от наркотической зависимости работал Неустойчивое – Ранее работал, но на момент принятия решения о лечении от наркотической зависимости не работал. Негативное - Не работает с момента начала наркотизации. 1.12. Антисоциальные поступки (правонарушения). Имеется в виду такие поступки за, которые не привлекались к судебной ответственности. (Отказ от учёбы, работы, мелкие кражи без насилия). 1.13. Употребление алкоголя. Умеренное – Не чаще одного раза в месяц. 2.10. Ремиссии. При наличии разных типов ремиссий при их оценке выставляется наиболее высокий балл из всех имеющихся ремиссий. Например у больного имеются в анамнезе терапевтические (3 балла) и спонтанные ремиссии (4 балла), то заносится более высокий балл «4» за спонтанные ремиссии. 2.7. Степень выраженности синдрома отмены. Для постановки диагноза синдрома отмены, помимо общих для F1x.3 проявлений, состояние должно характеризоваться не менее чем тремя из следующих признаков: а) стремление к возобновлению приема наркотика, б) насморк или чихание, в) потливость, г) тошнота, рвота, д) тахикардия или гипертензия, е) психомоторное беспокойство, ж) головные боли, з) бессонница, и) общее недомогание, слабость, к) транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии, л) большой судорожный припадок. Легкая степень тяжести синдрома отмены: слабая выраженность соматоневрологических, алгических и психических проявлений синдрома отмены. Влечение к наркотику больше обсессивного характера. Социальная адаптация пациента может быть сохранена. Средняя степень тяжести: соматоневрологические, алгические и психопатологические проявления синдрома отмены представлены в умеренно выраженной степени. Клинико-психопатологические проявления абстиненции, включая патологическое влечение к наркотику, поддаются медикаментозной коррекции. Социальная адаптация нарушена, но пациент удерживается в условиях стационара. Тяжелая степень тяжести: все клинико-психопатологические проявления синдрома отмены резко выражены, влечение к опиоидам больше компульсивного характера. Полное нарушение социальной адаптации. Даже в условиях стационара, пациент удерживается с трудом и под разными предлогами пытается уйти из отделения. 2.13. Критика к заболеванию. Сохранена - считает себя больным и нуждается в помощи Отсутствует – не считает себя больным, нуждается в помощи только для снятия абстинентных явлений и снижении дозы наркотиков. Частично сохранена – все остальные случаи. 3.4. Внутрисемейные отношения. Имеется в виду собственная семья, а если её нет, то описываются отношения в родительской семье. Ровные (хорошие, удовлетворительные) – хорошие отношения со всеми членами семьи. Умеренно конфликтные. Сохраняет хорошие отношения с одним из членов семьи. Средне конфликтные – Отношения нарушены со всеми членами семьи, однако проживает вместе с семьёй. Крайне конфликтные - Активное нежелание проживать в семье. 3.10. Отношение к работе и учёбе. Творческое – предлагает новые решения производственных проблем. Активное - старается выполнить производственные задания с хорошим качеством. 4.4. Социофобия. Диагностические критерии МКБ-10 для социальной фобии таковы: - Социальная фобия – состояние, выражающееся, главным образом, в боязни оценки (критики, суждения) со стороны других людей в относительно малых группах (но не в толпе). - Эти страхи могут быть конкретными: прием пищи в присутствии других людей публичные выступления общение с лицами противоположного пола - Либо генерализованными (диффузными): почти все внесемейные социальные ситуации - Важным признаком может быть боязнь рвоты в присутствии других людей. - Социальная фобия обычно связана с низкой самооценкой и боязнью критики. - Психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, например, бреду или навязчивым мыслям. - Тревога должна преобладать при определенных социальных ситуациях или ограничиваться ими. - По возможности, больные избегают фобической ситуации. Избегание часто выражено очень сильно и в крайних проявлениях может приводить к почти полной социальной изоляции. Приложение 6. Акцентуации характера. Экзальтированные и эмотивные акцентуации (Леонгард, 1976) Основные черты 1. Выраженная склонность к изменениям настроения. При этом настроение меняется часто и резко, а поводы для этих коренных перемен часто не соответствуют выраженности изменений настроения. 2. Повышенная впечатлительность, жалостливость, мягкосердечие, потребность в сопереживании. Лиц, у которых преобладает первая черта - Леонгард относит к экзальтированным, а лица с преобладанием второй черты по классификации Леонгарда относятся к эмотивным. В обоих случаях в основе лежит изменчивость настроения. Однако при наличии аффективной экзальтированности незначительный повод вызывает значительные по своей глубине и выраженности изменения настроения. В тоже время у эмотивных личностей изза впечатлительности также имеется склонность к быстрым изменениям настроения, но эти изменения адекватны причинам их вызывающим. Данные акцентуации в классификации Личко А. Е. (1979) объединены между собой и описываются в его работах как лабильная акцентуация характера. Надеемся, что данные разъяснения позволят врачам и психологам легче ориентироваться во множестве классификаций, где под разными наименованиями описываются сходные психологические особенности. Личности с выраженными лабильными чертами характера отличается изменчивостью настроения, его резкими перепадами по самым ничтожным поводам. Похвала и порицание, любые внешние события вызывают немедленные эмоциональные реакции, от чрезмерной радости до беспочвенного уныния. У них бывают «хорошие» и «плохие» дни и даже часы, что зависит от взаимоотношений с окружающими или метеоусловий. Лабильных часто считают людьми легкомысленными, но это не так: они способны на глубокие постоянные чувства к родным, близким друзьям, любимому человеку. Слабым звеном в характере данного типа является эмоциональное отвержение со стороны значимых в этом отношении лиц, утрата близких или разлука с теми, к кому были привязаны. На этом фоне возникают реактивные депрессии, суицидальные попытки, невротические реакции. Именно эти проявления оказывают ее в фокусе внимания психиатров и наркологов, а личность больного и ее характерологические особенности, нередко остаются в тени. Циклоидная акцентуация (аффективно-лабильная или циклотимическая по Леонгарду) Основная особенность - это смена гипертимных и дистимических (субдепрессивных) состояний. Смена этих полюсов может происходить как под влиянием внешних факторов, так и без них. Этим они отличаются от лиц с лабильной акцентуацией, у которых изменения настроения связаны с конкретными событиями. Выделяют типичных и лабильных циклоидов. Типичные циклоиды - в детстве ни чем не отличаются от сверстников, либо производят впечатление гипертимов. С наступлением пубертатного периода, наступает первая субдепрессивная фаза - Характерна вялость и упадок сил, особенно заметный в утреннее время. Возникают трудности в учебе, перестают справляться с общественными поручениями. Снижается аппетит, появляется сонливость. У типичных циклоидов фазы длятся 2-3 недели. Субдепрессни сменяются периодами обычного или гипертимного состояния. В эти периоды подростки вновь становятся активными, энергичными, легко наверстывают упущенное в занятиях. Со временем субдепрессивные фазы, становятся преобладающими, а гнпертимные состояния все более и более сглаживаются. Со временем, лишь постоянное стремление острить и раскованность шуток, бросается в глаза окружающим, в эти моменты. Лабильные циклоиды в отличие от типичных, приближаются к лабильному типу. Фазы здесь гораздо короче - несколько хороших дней, сменяют несколько плохих. «Плохие дни» больше отмечены дурным настроением, чем вялостью и скукой, характерными для типичных циклоидов. В пределах одного периода, возможны короткие перемены настроения, вызванные соответствующими известиями или событиями. Однако в отличие от лабильного типа, нет чрезмерной эмоциональной реактивности и постоянной готовности настроения легко и круто меняться от незначительных причин. При этом состояние возбуждения обыкновенно субъективно воспринимается как период полного здоровья и расцвета сил, тогда как приступы депрессии, даже если они слабо выражены, переживаются тяжело и болезненно: сопровождающие их соматические расстройства, а также понижение работоспособности и безотчетно тоскливое настроение нередко заставляют искать облегчения у врачей. В поле зрения психиатров циклоиды попадают, если субдепрессивные фазу у них затягиваются более чем на 2-3 недели, либо при появлении у них аффективных суицидальных попыток, обусловленных упреками в несостоятельности в период субдепрессий. Слабое звено у циклоидов, это неустойчивость к ломке жизненного стереотипа. В юности это резкое изменение характера учебного процесса. Отсюда затяжные субдепрессивные реакции на первых курсах вузов. Резкое изменение стереотипа учебы, обманчивая легкость первых студенческих дней, отсутствие ежедневного контроля со стороны преподавателей, сменяющееся необходимостью сдачи зачетов и сессий - все это ломает привычный школьный стереотип. Схватить все на «лету» не получается, а интенсивные занятия в субдепрессивную фазу, не ведут к желаемым результатам. Переутомление и астения, могут затягивать субдепрессивную фазу и даже служить причиной отчислений из вуза.
