Заявление на получение микрозайма

«___»___________ 20__ г. № _____
______________________________
______________________________
(должность, ФИО и подпись сотрудника
Фонда,
принявшего документы)
АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОЗАЙМА (для ИП и КФХ)
(полное наименование индивидуального предпринимателя/Главы КФХ)
Раздел 1
1.1. Общие сведения о Заемщике
Фамилия, имя и отчество
Адрес места жительства (регистрация)
Адрес фактического места жительства
Дата и место рождения
Данные паспорта (номер, дата выдачи, кем
выдан, код подразделения)
ИНН
ОГРНИП
Дата государственной регистрации
Режим налогообложения (ОСН, УСН – 6%, УСН
– 15%, ЕНВД, ЕСХН, Патент)
Сумма кредитов в других банках (при наличии)
Сумма кредитов в других банках как
физического лица (при наличии)
Сумма поручительств по кредитам других лиц
(при наличии)
Контактные данные (телефон, факс,
электронная почта)
Фактический адрес ведения бизнеса
Основной вид деятельности (ОКВЭД)
Дополнит. вид деятельности (ОКВЭД)
Сведения о наличии лицензий (да/нет), если да
– указать подробно
Средняя численность работников на текущую
дату
1.2. Сведения о бизнесе клиента
Основные виды деятельности
Срок занятости в данной сфере бизнеса
Количество поставщиков (с указанием доли основного
поставщика в общем объеме поставляемой продукции)
Количество покупателей (с указанием доли основного покупателя
в общем объеме поставляемой продукции)
Наличие долгосрочных контрактов (указать наименование
контрагента и сроки контрактов)
Наличие неурегулированных проблем с налоговыми
органами/органами государственной власти
Наличие картотеки, претензий к расчетным счетам в банках (если
имеется, то указать банк, сумму и причину)
Возбуждено ли какое-либо административное производство /
уголовное дело в отношении учредителей / руководителей
юридического лица (при наличии указать причину)
Наличие просроченной задолженности перед бюджетом и/или
внебюджетными фондами (если имеется, указать размер, срок
задолженности и причину)
Наличие просроченной кредиторской задолженности
Наличие просроченной дебиторской задолженности
Наличие просроченной задолженности по заработной плате
Находится ли какое-либо имущество в залоге, под арестом (если
да, то указать, какое имущество и причину)
Признана ли ваша организация банкротом/возбуждена ли
процедура банкротства?
1.3.
Основные параметры запрашиваемого займа
Сумма, тыс. руб.
Срок (мес.)
Процентная ставка (%)
Цель
Обеспечение
Раздел 2
2.1. Упрощенный баланс по состоянию на последнюю отчетную дату
АКТИВ
На_____
ПАССИВ
статьи
тыс. руб.
статьи
1
Ликвидные средства, в т.ч.:
5
КРАТКОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
1.1
касса
5.1 кредиты и займы
1.2
расчётный счёт
5.2 расчеты с бюджетом
1.3
другое (расшифровать)
5.3 задолженность по заработной плате
2
5.5 прочие краткосрочные обязательства
2.1
Дебиторская задолженность,
в т.ч.:
покупатели и заказчики
2.2
авансы выданные
2.3
другое (расшифровать)
5.6. поставщики и подрядчики
1
5.6. авансы полученные
2
3
Товары и запасы:
6
3.1
Сырье и полуфабрикаты
6.1 кредиты и займы
3.2
Готовая продукция
6.2 прочие долгосрочные обязательства
3.3
Товары для перепродажи
5.4 аренда и коммунальные платежи
5.6 кредиторская задолженность, в т.ч.:
7
ДОЛГОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
СОБСТВЕННЫЙ КАПИТАЛ
4
Внеоборотные активы, в т.ч.:
7.1 Уставный капитал
4.1.
основные средства, в т.ч.:
7.2 Чистая прибыль
4.1.1 - оборудование и мебель
4.1.2 - недвижимость
4.1.3 - транспортные средства
4.2
другое (расшифровать)
ВСЕГО
ВСЕГО
Расшифровка арендованных основных средств, для целей ведения бизнеса
По состоянию
Основные средства на праве аренды
на _____ 20__г.
Земельные участки (общая площадь,
адрес)
Здания и сооружения (общая площадь,
адрес)
На____
тыс.
руб.
Автотранспорт, самоходная
техника(наименование, кол-во)
Оборудование (наименование, кол-во)
2.2. Расшифровка статей упрощенного баланса
2.2.1. Расшифровка основных средств (находящихся в собственности ИП)
2.2.1.1. Оборудование
№
Наименование оборудования
Год выпуска/
п/п
ввода в
эксплуатацию
ВСЕГО
2.2.1.2. Недвижимость/ земельные участки
№
Адрес местонахождения, номер и дата свидетельства о
п/п государственной регистрации права собственности / номер и
дата договора аренды, срок аренды
Стоимость
Площадь,
кв.м. (га)
Стоимость
Год выпуска
Стоимость
Год выпуска/
ввода в
эксплуатацию
Стоимость
ВСЕГО
2.2.1.3. Транспортные средства
№
Наименование транспортных средств
п/п
ВСЕГО
2.2.1.4. Прочие основные средства
№
Наименование объекта основных средств
п/п
ВСЕГО
2.2.2.
№
п/п
Расшифровка готовой продукции, запасов и прочих оборотных активов
Наименование, единица измерения
Количество Стоимость
Стоимость,
единицы
всего
измерения
ИТОГО
2.2.3. Расшифровка дебиторской задолженности
№ Наименование дебитора, основание
Дата
п/
(причина) задолженности
возникнове
п
ния
Дата
погашения
по договору
Сумма
задолженн
ости
Просрочен
ная
задолженн
ость
ИТОГО
2.2.4. Расшифровка кредиторской задолженности
№
Наименование кредитора, основание
Дата
Дата
Сумма
п/п
(причина) задолженности
возникнове
погашения
задолженности
ния
по договору
Просрочен
ная
задолженн
ость
ИТОГО
2.2.5.
№
п/п
Расшифровка долгосрочных кредитов и займов (свыше 1 года)
Наименование кредитора
Номер и дата
Сумма основного долга
кредитного договора
На отчетную
По договору
/ договора займа
дату
ИТОГО
2.2.6.
№
п/п
Расшифровка краткосрочных кредитов и займов (до 1 года)
Наименование кредитора
Номер и дата
Сумма основного долга
кредитного договора
На отчетную
По договору
/ договора займа
дату
ИТОГО
2.3. Упрощенный отчет о прибылях и убытках (за последние 3 месяца)
Статьи
_______ _______
,
,
тыс.
тыс.
руб.
руб.
1 Выручка (поступление средств) от основной
деятельности (по видам деятельности)
_______ среднее
,
значение,
тыс.
тыс. руб.
руб.
2 Прочие доходы
3 ИТОГО выручка
4 Себестоимость реализованных товаров, продукции и
услуг
5 Реклама
6 Транспортные расходы
7 Страхование, бухгалтерские и юридические услуги
8 Заработная плата, включая налоги
9 Аренда, коммунальные услуги, телефон
1 Представительские расходы
0
11 Налоги
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
Обслуживание ранее полученных кредитов и займов
Прочее
ИТОГО расходы (4+5+6+...+12)
ПРИБЫЛЬ (3-13)
Расходы на личные нужды заёмщика
Расходы по погашению кредитов
Чистая прибыль
Раздел 3
3.1. Сведения о действующих расчетных счетах в банках
Наименование банка
Номер расчетного счета
Среднемесячный
объем поступлений
Наличие
картотеки №2
3.2. Сведения об оборотах денежных средств (за последние 6 месяцев)
Меся
Поступлени
В том числе,
Поступлени
В том числе,
ц
я на
я наличных
Займы,
Займы,
Выручка от
Выручка от
расчетные
средств в
кредиты и
кредиты и
хозяйственно
хозяйственно
счета, всего
кассу
др.
др.
й
й
поступлени
поступлени
деятельности
деятельности
я
я
Итого
Раздел 4
4.1. Информация о личном имуществе Заемщика (как физического лица)
Наименование
имущества
Год выпуска/ввода
в эксплуатацию
Место нахождения
(адрес)
Рыночная стоимость
4.2. Сведения о задолженности Заемщика и членов его семьи (совокупность задолженности
всех физических лиц), а также предоставленных поручительств на текущую дату
Количество договоров о предоставлении кредитов, займов, лизинга
Общая сумма основного долга по кредитам и займам, тыс. руб.
Общая сумма обязательств по договорам лизинга, тыс. руб.
Количество пролонгаций платежей по кредитам, займам, лизингу
Количество просроченных платежей по кредитам, займам, лизингу
Общая сумма просроченных платежей по кредитам, займам, лизингу, тыс.
руб.
Количество договоров, по которым предоставлены залог и (или)
поручительство в обеспечение обязательств третьих лиц, срок действия
которых не истек
Общая сумма, на которую предоставлены залог и (или) поручительство в
обеспечение обязательств третьих лиц, тыс. руб.
Раздел 5
5.1.
Общие сведения о Поручителях (физических лицах)
Поручитель 1.
Фамилия, имя и отчество
Адрес места жительства (регистрация)
Адрес фактического места жительства
Дата и место рождения
Данные паспорта (номер, дата выдачи, кем
выдан, код подразделения)
ИНН
Данные о постоянном месте работы
(наименование организации, должность,
стаж работы)
Количество несовершеннолетних детей
Количество прочих иждивенцев
Информация о среднемесячных доходах/расходах Поручителя (за последние 6 месяцев) в
рублях
Доход
Расход
Заработная плата
Плата за обучение
Пенсия
Страховые выплаты
Стипендия
Удержания по решению
суда
Прочие социальные выплаты
Алименты
Алименты
Дивиденды
Платежи по
действующим кредитам
Пособия
Платежи по
поручительствам
Прочие доходы
Прочие выплаты
Итого доход
Итого расход
Поручитель 2.
Фамилия, имя и отчество
Адрес места жительства (регистрация)
Адрес фактического места жительства
Дата и место рождения
Данные паспорта (номер, дата выдачи, кем
выдан, код подразделения)
ИНН
Данные о постоянном месте работы
(наименование организации, должность,
стаж работы)
Количество несовершеннолетних детей
Количество прочих иждивенцев
Информация о среднемесячных доходах/расходах Поручителя (за последние 6 месяцев) в
рублях
Доход
Расход
Заработная плата
Плата за обучение
Пенсия
Страховые выплаты
Стипендия
Удержания по решению
суда
Прочие социальные выплаты
Алименты
Алименты
Дивиденды
Платежи по
действующим кредитам
Пособия
Платежи по
поручительствам
Прочие доходы
Прочие выплаты
Итого доход
Итого расход
6. Заемщик подтверждает, что:
 с условиями получения Микрозайма в
Микрофинансовой
организации «Фонд
микрофинансирования предпринимательства Республики Крым» (далее - Фонд)
Заемщик ознакомлен и согласен;
 Заемщик извещен, что при любом решении Фонда по вопросу предоставления займа
данная анкета-заявка и прилагаемые к ней документы не будут возвращены;
 кредит, получаемый в Фонде, Заемщик обязуется использовать строго на цели,
оговоренные в настоящей анкете-заявке;
 все сведения, содержащиеся в настоящей анкете-заявке, являются достоверными и
полными по состоянию на дату ее подачи. В настоящей анкете-заявке указаны все
открытые расчетные (текущие) счета Заемщика в кредитных организациях. Заемщик
обязуется незамедлительно уведомить Фонд в случае изменения данных сведений, а
также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение Заемщиком
обязательств по кредиту. Никакие сведения, требуемые в настоящей анкете-заявке, не
утаены и не искажены;
 согласен на проверку Фондом указанных сведений. Заемщик понимает и полностью
согласен, что обнаружение скрытой информации является достаточным основанием
для прекращения процесса рассмотрения настоящей анкеты-заявки на любом этапе.
Заемщик предупрежден об ответственности, предусмотренной законодательством, за
предоставление Банку недостоверных сведений, в том числе об имеющихся
обязательствах перед третьими лицами;
Настоящим я выражаю свое _______________(Согласие/Не согласие) на обработку персональных
данных в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных». Я предоставляю право Фонду предоставлять свои персональные данные
Министерству Экономического развития Республики Крым. Я предоставляю Фонду право
обрабатывать свои персональные данные любым способом, предусмотренным настоящим
законом и(или) выбранной по усмотрению Фонда. Отзыв согласия может быть осуществлен при
условии письменного уведомлении Фонда за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.
Согласие действует до момента прекращения последнего из договоров, заключенных между
Заемщиком и Фондом.
(ФИО)
Дата составления «_____»_______________________ 20
М.П.
(подпись)
г.