Д о м а ш н е е ...

Токарев В. В.
Домашнее задание №3
Содержание задания: подготовить сообщение о неврозе навязчивых состояний (как одном из пограничных состояний) в соответствии с заданной преподавателем структурой выступления.
1.
Понятие с опорой на МКБ-10
Обсесси́вно-компульси́вное расстро́йство (от лат. obsessio — «осада»,
«охватывание», лат. obsessio — «одержимость идеей» и лат. compello —
«принуждаю», лат. compulsio — «принуждение») (ОКР, невро́з навя́зчивых
состоя́ний) — психическое расстройство. Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер [6].
При ОКР у больного непроизвольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (так называемые обсессии). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью
столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Иногда отдельно выделяется обсессивное (преимущественно навязчивые мысли —
F42.0) и отдельно компульсивное (преимущественно навязчивые действия
— F42.1) расстройства [1].
Определения по МКБ-10:
F42.0
Преимущественно навязчивые мысли / Predominantly
obsessional thoughts or ruminations
«Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действию, которые почти всегда неприятны для субъекта. Иногда идеи являются нерешительными, бесконечные рассмотрение альтернатив, связанное с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые
решения в повседневной жизни. Отношения между навязчивости размышлениями и депрессией особенно близки и диагнозу «обсессивнокомпульсивного расстройство» следует отдать предпочтение, только если
размышления возникают или сохраняются при отсутствии депрессивного
эпизода (признаков депрессии)» [2].
F42.1
Преимущественно навязчивые действия /
Predominantly compulsive acts [obsessional rituals]
«Большинство компульсивных актов касаются чистоты (особенно мытья рук), постоянные повторные проверки, направленные на то, чтобы гарантировать, что потенциально опасная ситуация не имеет возможности к
2
развитию, методичность и аккуратность. В основе поведения - страх, ощущение опасности угрожающей пациенту или вызванной им, и ритуал является неэффективной или символической попыткой предотвратить опасность [2].
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется развитием
навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).
Для выявления обсессивно-компульсивного расстройства используют
так называемую шкалу Йеля-Брауна.
2. Эпидемология
На данный момент информация по исследованию эпидемиологии ОКР
весьма противоречивая. Это связано с различными методологическими
подходами к её подсчёту, которые сложились исторически в связи с разными диагностическими критериями, а также недостаточной исследованностью расстройства, диссимуляцией и гипердиагностикой.
Довольно часто указывается распространённость ОКР в пределах
1-3%. По другим, уточнённым данным, распространённость его примерно
1—3:100 у взрослых и 1:200—500 у детей и подростков, хотя распознанные клинически случаи встречаются реже (0,05—1 %), так как у многих
это расстройство может быть не диагностировано из-за стигматизации [1].
3. Ключевая симптоматика и проявления в
разных видах
Больные ОКР — мнительные люди, склонные к редким максимальнорешительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего
спокойствия. Основными признаками являются тягостные стереотипные,
навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления.
К их характерным темам относятся:
а)
страх заражения или загрязнения;
б)
страх причинения вреда себе или другим;
в)
сексуально откровенные или жестокие мысли и образы;
г)
религиозные или нравственные идеи;
д)
страх потерять или не иметь какие-то вещи, которые могут понадобиться;
3
е)
порядок и симметрия: идея, что всё должно быть выстроено «правильно»;
ж) суеверия, чрезмерное внимание к чему-то, что рассматривается как
везение или невезение.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и
иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.
Следующие симптомы
компульсивного расстройства:
являются
показателями
обсессивно-
а)
навязчивые, всё время повторяющиеся мысли;
б)
тревога, следующая этим мыслям;
в)
определённые и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.
Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения,
при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое
соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность
этих действий, бороться с ними он не в состоянии.
4.
Структура дефекта
4.1. Сохранная часть психики
Способность к последовательному логическому мышлению сохраняется. В позитивной психотерапии любой симптом имеет свой скрытый позитивный аспект, который собственно говоря, и позволяют заниматься
психотерапией. Во-первых, нужно понять, зачем человеку нужен этот
симптом. Чаще всего люди мучаются страхами о том, что обладает для них
ценностью. Например, пациент рассказывает о том, как он любит своего
ребенка, но иногда вдруг может представить, как он берет нож и просто
зарезает его. Это невероятно пугает человека, заставляет усомниться в собственном психическом здоровье. Но благодаря проявленному страху, возможно обнаружить, насколько важным для клиента является собственный
4
ребенок. Ведь никто не боится того, что он может порезать ножом помидор, но зато лишиться самого главного человека в нашей жизни – ребенка
– это действительно страшно. А еще страшнее – если это вдруг можешь
сделать ты, как-то навредить ему, причинить боль.
Таким образом, благодаря обсессиям (страхам), проявленным через
ритуалы, мы можем прикоснуться к своим истинным ценностям. Эта идея
помогает воспринять такие состояния как совершенно нормальные. Проблемы начинаются тогда, когда человек начинается бояться этих мыслей и
переживать из-за них. Подобные волнения как раз и запускают цикл ОКР.
Второе, когда мы начинаем работать с пугающими темами, очень часто начинает всплывать вопрос безопасности. Через страхи мы часто выражаем свою потребность быть защищенным.
Часть страхов отпадает и после того, как человек узнает, что в их основе лежат неверные убеждения. Например, в страхе покрыться микробами и умереть от этого кроется неверное представление о том, как микробы
способны влиять на нашу жизнь. На этом этапе работы важна рационализация страха – привить клиенту контр-идею. Например – о том, что на руках всегда есть бактерии и это является показателем нормы.
Конечно, такой метод не является панацеей для всех больных с ОКР –
важно работать с самой личностью, ее привычными способами реагирования на стресс. За навязчивыми состояниями часто лежит страх упустить
контроль над окружающей нас реальностью и допустить случиться чемуто ужасному.
Ключевым моментом в борьбе с ОКР является прекращение борьбы с
возникающими в голове мыслями. Необходимо относиться к ним с долей
любопытства и юмора и помнить, что выражаться таким образом свои
страхи нормально. Например, стоит взглянуть на всплывающую в голове
страшную картину и попытаться понять, о чем она хочет вам сказать, на
какую ценность в вашей жизни обратить внимание? Когда мы не пытаемся бороться с мыслью и позволяем ей пройти полный цикл, страх имеет все
шансы просто уйти из сознания, а вы – возможность спокойно жить дальше.
Таким образом, терапия ОКР не просто возможна, но и необходима
при этом расстройстве. Если отношение к ОКР лишается атрибута борьбы,
то работа с ним способна высвободить новые ресурсы нашей психики, повысить качество жизни и нашу осознанность [3].
5
4.2. Дефектная часть
Обязательное условие при диагностики ОКР - наличие обсессий1
и/или компульсий2.
Обсессии и компульсии при ОКР характеризуются некоторыми специфическими признаками. Эти обсессии только тогда имеют медицинское
значение, когда являются повторяющимися и устойчивыми навязчивыми
мыслями, побуждениями, или мысленными образами и вызывают беспокойство и страдание. Пациент может их игнорировать или подавлять, или
нейтрализировать другой мыслью или действием, и склоняется к тому, что
они психологически несовместимы или иррациональны.
Компульсии имеют медицинское значение, когда пациент чувствует
переутомление от их исполнения в ответ на обсессии, или согласно с жёсткими правилами, и соответственно страдает. Хотя многие люди, не болеющие ОКР, могут исполнять сходные действия (например, расставлять
вещи только по высоте), медицинская значимость появится тогда, когда он
будет вынужден вести себя не иначе, психологически страдая. Цель этих
действий — предупреждение происшествий; однако они с ним логически
не связаны или чрезмерны, причём это должен понимать сам пациент. Обсессии и компульсии должны занимать больше часа в день или вызывать
трудности в социуме, работе или учёбе. Полезно установить степень расстройств перед лечением ОКР.
В процессе болезни формируются следующие дефекты:
1.
Формирование дефектов в характере (истеричность, хронические тревожные переживания, агрессия косвенная и прямая, ритуальность).
2.
Эмоциональный дисбаланс (нервное истощение, нестабильность
чувств).
3.
Разрушительное поведение (мысли о самоубийстве, попытки суицида).
1
Обсе́ссия (лат. obsessio — «осада», «охватывание») — синдром, представляющий собой
периодически, через неопределённые промежутки времени, возникающие у человека навязчивые нежелательные непроизвольные мысли, идеи или представления. Человек может
фиксироваться на таких мыслях, и при этом они вызывают негативные эмоции или дистресс,
причём от таких мыслей трудно избавиться или управлять ими [7]
2
Компульсия (от лат. compello — «принуждаю»[1], англ. compulsive — «навязчивый», «принудительный») — синдром, представляющий собой периодически, через произвольные промежутки времени, возникающее навязчивое поведение. Действия, которые, как человек чувствует, он вынужден выполнять. Невыполнение этих действий повышает тревожность у человека до тех пор, пока он не отказывается от сопротивления позыву. Компульсивные симптомы характерны для обсессивно-компульсивного расстройства и ананкастного расстройства личности [4]
6
4.
Нарушение сна (тревожные кошмары, поверхностные беспокойные
сны, бессонница) [5].
4.3. Феномен компенсации и гиперкомпенсаторные механизмы
Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия
(компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как постоянное
мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт.
Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо
дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.
5. Способы реабилитации и коррекции
Современная терапия навязчивых состояний непременно должна
предусматривать комплексное воздействие: сочетание психотерапии с
фармакотерапией.
5.1. Психотерапия
Даёт свои результаты применение когнитивно-поведенческой психотерапии. Идею лечения ОКР когнитивно-поведенческой терапией продвигает американский психиатр Джеффри Шварц. Разработанная им методика
позволяет пациенту сопротивляться ОКР, изменяя или упрощая процедуру
«ритуалов», сводя её к минимуму. Основа методики — осознание пациентом болезни и пошаговое сопротивление её симптомам.
По методике четырёх шагов Джеффри Шварца необходимо объяснить
больному, какие из его опасений оправданы, а какие вызваны ОКР. Следует провести между ними грань и объяснив больному, как в той или иной
ситуации повёл бы себя здоровый человек (лучше, если примером послужит человек, представляющий авторитет для пациента). Как дополнительный приём может использоваться метод «остановки мысли».
По мнению некоторых авторов, наиболее эффективная форма поведенческой терапии при ОКР — метод экспозиции и предупреждения. Экспозиция заключается в помещении пациента в ситуацию, которая провоцирует дискомфорт, связанный с обсессиями. Одновременно пациенту да-
7
ётся инструкция, как сопротивляться выполнению компульсивных ритуалов — предупреждение реакции.
В отличие от медикаментозной терапии, после отмены которой симптоматика обсессивно-компульсивного расстройства часто обостряется, достигаемый поведенческой психотерапией эффект сохраняется в течение
нескольких месяцев и даже лет. Компульсии обычно лучше поддаются
психотерапии, чем обсессии. Общая эффективность поведенческой психотерапии примерно сопоставима с медикаментозной терапией и составляет
50—60%, однако многие пациенты отказываются от участия в ней из-за
боязни усиления тревоги.
Применяются также групповая, рациональная, психообразовательная
(обучение пациента отвлекаться на другие стимулы, облегчающие тревогу), аверсивная (применение болезненных стимулов при появлении навязчивостей), семейная и некоторые другие методы психотерапии.
Психоаналитическая психотерапия может помочь с некоторыми аспектами расстройства. Некоторые психологи и психиатры считают, что
психодинамическая терапия, психоаналитическая терапия, гипнотерапия
или транзакционный анализ бесполезны для лечения ОКР [6].
5.2. Терапия психотропными средствами
Среди всех классов психотропных средств наибольшую эффективность при ОКР обнаружили антидепрессанты, в особенности трициклический антидепрессант кломипрамин, который эффективен при навязчивостях вне зависимости от их нозологической принадлежности: как при
навязчивостях, сочетающихся с депрессией, так и в рамках невроза или
при шизофрении. Показали свою эффективность и антидепрессанты из
группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам), а
также антидепрессант группы НаССА миртазапин.
При наличии выраженной тревоги в первые дни фармакотерапии целесообразно назначение бензодиазепиновых транквилизаторов (клоназепам, алпразолам, гидазепам, диазепам, феназепам). При хронических
формах ОКР, не поддающихся лечению антидепрессантами группы ингибиторов обратного захвата серотонина (около 40 % пациентов), всё чаще
применяют атипичные антипсихотики (рисперидон, кветиапин).
По данным многочисленных исследований, применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную обсессивную симптоматику.
8
Более того, экстрапирамидные побочные эффекты классических (типичных) нейролептиков могут привести к усилению навязчивостей.
Есть также данные, что некоторые из атипичных антипсихотиков (обладающие антисеротонинергическим действием — клозапин, оланзапин,
рисперидон), обладают способностью вызывать и усиливать обсессивнокомпульсивные симптомы. Выявляется прямая зависимость между выраженностью такой симптоматики и дозами/продолжительностью применения этих препаратов.
Для усиления действия антидепрессантов можно использовать также
нормотимики (препараты лития, вальпроевая кислота, топирамат), Lтриптофан, клоназепам, буспирон, тразодон, гонадотропин-рилизинггормон, рилузол, мемантин, ципротерон, N-ацетилцистеин [6]
5.3. Биологическая терапия
Её используют только при тяжёлом течении ОКР, рефрактерном к
другим типам лечения. В СССР в таких случаях применяли атропинокоматозную терапию.
На Западе в данных случаях используют электросудорожную терапию. Однако в странах СНГ к ней показания значительно более узкие, и
при данном неврозе она не применяется [6].
5.4. Физиотерапия
По данным за 1905 год, для лечения обсессивно-компульсивного расстройства в дореволюционной России применяли:
1.
Тёплые ванны (35 °С) длительностью 15—20 минут с прохладным
компрессом на голове в хорошо проветренной комнате 2—3 раза в неделю с постепенным снижением температуры воды в форме обтираний и обливаний.
2.
Обтирания и обливания водой от 31 °С до 23—25 °С.
3.
Купание в речной или морской воде.
Литература
1.
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство // Коды МКБ-10 Обсессивно-компульсивное расстройство // Википедия - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://10mkb.ru/articles.php-path=base-block5block5-block3.htm. (Дата обращения: 26.10.2015).
9
2.
ICD-10 Version:2010 - [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F42.0. (Дата обращения: 26.10.2015).
3.
Как избавиться от обсессивно-компульсивного расстройства - [Электронный
ресурс].
Режим
доступа:
http://positumonline.ru/tag/%D0%BE%D0%BA%D1%80/. (Дата обращения: 26.10.2015).
4.
Компульсия / Википедия - [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
https://ru.wikipedia.org/wiki/Компульсия. (Дата обращения: 26.10.2015).
5.
Невроз навязчивых состояний: лечение - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://lecheniedepressii.ru/nevroz-navyazchivyx-sostoyanijlechenie.html. (Дата обращения: 26.10.2015).
6.
Обсессивно-компульсивное расстройство // Википедия - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/Обсессивнокомпульсивное_расстройство . (Дата обращения: 26.10.2015).
7.
Обсессия / Википедия - [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
https://ru.wikipedia.org/wiki/Обсессия. (Дата обращения: 26.10.2015).
8.
Шанько Г.Г. Неврозы у детей - Минск.: Харвест, 2007. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://psyera.ru/nevroz-navyazchivyhsostoyaniy-1235.htm . (Дата обращения: 26.10.2015).