гнойно-воспалительные поражения мягких тканей грудной стенки

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Профилактика и лечение гнойно-воспалительных поражений мягких
тканей грудной стенки является актуальной и сложной проблемой современной
хирургии.
Это
обусловлено
особенностями
топографоанатомических взаимоотношений органов и систем грудной
полости, своеобразием микроорганизмов — возбудителей этих заболеваний и
трудностью хирургического лечения таких больных. Практический врач
должен знать особенности симптоматики, диагностики и лечения гнойных
заболеваний и осложнений ран груди.
Гнойная инфекция в мягких тканях грудной стенки чаще всего
развивается вследствие открытых или закрытых повреждений и оперативных
вмешательств на органах груди. Таким образом, первичное микробное
загрязнение наступает в момент травмы, а вторичное—в процессе лечения,
нередко при условии внутригоспитального инфицирования.
Раневая инфекция в мягких тканях грудной стенки чаще всего развивается после огнестрельных ранений груди. Так, в годы Великой
Отечественной войны 1941—1945 гг. у 42% раненных в грудь после
первичной хирургической обработки ран этой области приходилось выполнять повторные операции по поводу гнойных осложнений. Значительно
реже гнойно-воспалительные поражения мягких тканей грудной стенки
отмечаются вследствие закрытых повреждений.
Возникновение инфекции особенно характерно для обширных загрязненных ран, содержащих большое количество нежизнеспособных мягких
тканей и осколков поврежденных ребер, лопатки или грудины. Основными
причинами
прогрессирования
инфекционного
процесса
являются
несвоевременная и недостаточно радикальная первичная хирургическая
обработка огнестрельной раны, а также запоздалое и неполноценное лечение
травматического
шока.
Микроорганизмы
распространяются
в
глубь
жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути, после чего
резко проявляется их патогенное воздействие, как на течение местного
раневого процесса, так и на весь организм.
Опасным осложнением раневого процесса является нагноение послеоперационных ран. К этому обычно ведет повышенная травматизация тканей
во время операции, ощутимая кровопотеря, недостаточный гемостаз, а также
загрязнение раны микроорганизмами по ходу вмешательства. Поэтому так
важно постоянно и тщательно соблюдать правила асептики и антисептики на
всех этапах хирургического лечения при условии деликатной, щадящей
техники операции.
Гнойно-воспалительные поражения мягких тканей грудной стенки могут
возникать при переходе на них инфекции из полости плевры при эмпиеме, а
также в случаях остеомиелита костей каркаса груди. Следует подчеркнуть
нередкую возможность возникновения гнойных процессов в мягких тканях
груди парадренажно, особенно при длительном пребывании трубок в
инфицированной плевральной полости.
При первичном бактериологическом исследовании гнойных ран мягких
тканей груди обычно выделяют представителей гноеродных и гнилостных
микроорганизмов. Чаще всего обнаруживают в различных ассоциациях
стафилококки, Е. coli или синегнойную палочку, протей и др. Наряду с
аэробами нередко встречаются и неспорообразующие анаэробы, дающие
четкие отличительные особенности в клиническом течении заболевания. Это
бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и др.
Характер течения воспалительного процесса в гнойной ране мягких
тканей груди во многом определяется видом возбудителя инфекции. При
этом местному процессу всегда сопутствует более или менее выраженная
общая реакция организма, проявляющаяся ухудшением самочувствия,
усилением болей в области раны, повышением температуры тела, характерными изменениями крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг в
лейкоцитарной формуле влево, лимфопения, повышение ЛИИ).
Местно инфекция обычно проявляется в первые 3-5 суток после
операции или ранения. Реже нагноение возникает позже в результате
повторного внутригоспитального инфицирования или появления вторичных
очагов некроза.
Стафилококковое
классическими
поражение
признаками
проявляется
воспаления
—
бурным
отеком,
течением
с
болезненностью,
локальной гипертермией и образованием густого желтого гноя.
Для грамотрицательной микрофлоры, в частности для синегнойной
палочки, характерно вялое затяжное течение раневого процесса с отчетливыми явлениями общей интоксикации.
Анаэробная неклостридиальная инфекция проявляется массивным
гнойно-некротическим поражением подкожной жировой клетчатки, фасций
или мышц с быстрым распространением воспалительного процесса на
соседние анатомические области. Характерно, что на ранних стадиях местная
симптоматика бывает выражена слабо. Наиболее постоянным симптомом
является значительная локальная боль, отек мягких тканей при полном
отсутствии признаков демаркации. При рассечении подкожная клетчатка
тусклая, не кровоточит, отмечается обилие некротизированных мышц и
фасций. Экссудат имеет грязно-серую или коричневую окраску с резким
неприятным запахом. Все это развивается на фоне тяжелейшей общей
интоксикации, вплоть до развития бактериального шока.
Диагностика инфекционного процесса в мягких тканях грудной стенки
должна включать тщательную широкую ревизию раны, что обычно позволяет получить полное впечатление о степени распространения гнойного
очага. Для установления вида микроорганизмов производят срочную
микроскопию мазков-отпечатков, взятых из глубины раны. В дальнейшем
более детальные результаты бактериологических посевов окончательно
подтверждают этиологический диагноз с определением чувствительности
возбудителей инфекции к антибиотикам и другим химиопрепаратам.
Существенную
помощь
в
диагностике
гнойно-воспалительных
поражений мягких тканей грудной стенки оказывает лучевое исследование,
особенно на ранних стадиях патологического процесса и при его глубоком
расположении. Для этого могут быть использованы как традиционный
рентгенологический метод, так и новые способы медицинской визуализации:
эхография, КТ, МРТ. Особенности получаемых при этом изображений
зависят от вида инфекции (газообразующая или негазообразующая) и
распространенности
патологического
процесса
(ограниченный
или
разлитой).
В соответствии с этим рентгенологически анаэробная инфекция с
газообразованием может отображаться перистым рисунком, обусловленным
распространением газа между мышечными слоями, либо скоплением газа в
виде небольших пузырьков или в форме газового абсцесса с наличием в нем
горизонтального уровня жидкости.
Сложнее рентгенодиагностика инфекции без газообразования. При этом
снимки необходимо производить при малом анодном напряжении на
рентгеновской
трубке
(так
называемые
мягкие
рентгенограммы)
с
выведением интересующей зоны в краеобразующее положение. Интерпретация рентгенологической картины облегчается сопоставлением ее со
снимками контралатеральной половины грудной клетки в аналогичной
проекции. Отечные формы инфекции мягких тканей с поражением жировой
клетчатки (целлюлит) и фасций (фасциит) скиалогически проявляются
увеличением толщины кожи и слоя подкожной клетчатки, утолщением
соединительнотканных перегородок, обусловливающих ячеистый рисунок
клетчаточных масс, расширением фасциально-апоневротических прослоек,
расщеплением фасций на два листка в виде двух тонких параллельных полос,
разделенных узким просветлением за счет скопления отечной жидкости. При
некрозе и гнойном расплавлении фасций вместо их плотной тени появляется
широкая полоса просветления. Все изображение отличается понижением
прозрачности и смазанностью границ между отдельными структурными
элементами мягких тканей.
При наличии наружных свищей эффективной методикой диагностики
абсцессов грудной стенки является фистулография.
Эхографически воспалительные инфильтраты, флегмоны, не содержащие газа абсцессы проявляются зонами сниженной акустической плотности с
возможным наличием в них эхопозитивных включении. Отечная форма
инфекции характеризуется уменьшением эхогенности мягких тканей,
увеличением их объема, потерей структурности. При газообразующей
инфекции определяются гиперэхогенные участки, дающие акустическую
тень.
Наибольшими возможностями в диагностике гнойно-воспалительных
поражений мягких тканей обладают КТ и МРТ, которые позволяют дать
всестороннюю оценку патологического процесса: точную локализацию,
распространенность, наличие капсулы и пр.
Чрезвычайно важным моментом в лучевой диагностике гнойно-воспалительных поражений мягких тканей грудной стенки является установление
вовлечения в патологический процесс других анатомических структур. Из
них наиболее часто поражаются ребра с развитием остеомиелита и хондрита.
Первыми рентгенологическими признаками остеомиелита являются
нечеткость контуров ребер, появление мелких очагов деструкции, занимающих краевое положение, появление периостальных наслоений. К
сожалению, все эти симптомы проявляются только спустя 2-3 недели после
возникновения патологического процесса. В дальнейшем деструктивные
изменения нарастают, происходят некротизация и секвестрация частей ребер.
Переход процесса в хроническую стадию характеризуется развитием
значительного
реактивного
склероза
вокруг
участков
деструкции
и
увеличением периостальных наслоений. Раннему выявлению, уточнению
характера, выраженности и протяженности патологического процесса
способствует томография. В диагностически сложных случаях показана КТ,
обладающая значительно большим разрешением. Правда, в связи со
сложным ходом ребер их изображение на каждом из отдельных поперечных
томографических срезов оказывается фрагментарным, что затрудняет оценку
их состояния. На современных компьютерных томограммах это препятствие
преодолевается благодаря использованию программы, позволяющей строить
объемное трехмерное изображение всей грудной клетки. Новые перспективы
в диагностике остеомиелита открывает МРТ, дающая возможность оценивать
состояние костного мозга.
В диагностике хондрита ребер традиционное рентгенологическое
исследование совершенно не информативно, поскольку на рентгенограммах
хрящи четко не отображаются. Их визуализация возможна с помощью КТ,
так как хрящи обладают все-таки несколько большей плотностью, чем
мягкие ткани грудной стенки. При этом могут быть выявлены деструктивные
изменения хрящей ребер. Наибольшими возможностями в диагностике
хондритов обладает МРТ.
Основное содержание мероприятий по лечению гнойно-воспалительных
поражений мягких тканей грудной стенки сводится к следующему:
– создание в организме больного условий, делающих размножение возбудителей инфекции невозможным;
– предотвращение внедрения бактерий в здоровые ткани;
– обезвреживание и выведение токсинов возбудителей;
– создание в организме условий, способствующих борьбе с инфекцией и
ликвидации ее последствий.
Важнейшей
составной
частью
лечения
является
хирургическая
обработка гнойной раны. Она должна состоять из туалета окружности раны
или разведения ее краев, иссечения нежизнеспособных, загрязненных и
имбибированных кровью тканей с применением методов дополнительной
обработки
раны
(промывание
пульсирующей
струей
жидкости,
вакуумирование, УЗ-обработка), дренирования, раннего закрытия раны
(Костюченок Б.М., Карлов В.А.,1990).
В тяжелых случаях, особенно при анаэробной неспорообразующей
инфекции,
хирургическая
обработка
может
проводиться
повторно,
многократно.
Одновременно с хирургическим воздействием на очаг инфекции
необходима рациональная антибактериальная терапия с точным знанием
вида возбудителя и его чувствительности к противомикробным средствам, а
также весь комплекс лечебных мер, направленных на поддержку и
стимуляцию организма (гемотрансфузии, иммунокоррекция, ГБО и др.),
обезвреживание и удаление токсинов (инфузионная терапия, методы
экстракорпоральной детоксикации).
В хирургической практике у больных, особенно после огнестрельных
ранений груди, могут встречаться субпекторальные и окололопаточные
флегмоны, отличающиеся значительной тяжестью течения. Успешное
лечение
таких
осложнений
возможно
только
с
учетом
анатомофизиологических особенностей этих областей.
Субпекторальные
флегмоны.
Ограниченные
скопления
гноя
в
пространстве между малой и большой грудными мышцами встречаются
относительно нечасто. Гнойные воспаления возникают здесь как следствие
ранений груди, инфекционных осложнений катетеризации подключичной
вены или при распространении инфекционного процесса с соседних тканей
(остеомиелит ребра, аденофлегмона). Нередко гной проникает сюда в виде
затека из подмышечной ямки.
Субпекторальное пространство хорошо отграничено. Оно образовано
листком собственной фасции, составляющей футляр для большой грудной
мышцы, и плотной ключично-грудинной фасцией, покрывающей малую
грудную мышцу. Обе фасции внизу соединяются, замыкая все пространство.
Однако в ключично-грудинной фасции под ключицей имеются естественные
отверстия, через которые проходят кровеносные сосуды и грудные нервы.
Они и становятся воротами для дальнейшего распространения гноя. Тогда
говорят о затеках в глубокое субпекторальное пространство под малую
грудную мышцу, но в сущности их правильнее расценивать как флегмону
подмышечной ямки.
Так как субпекторальное пространство ограничено плотными фасциями
и мышцами, гнойная экссудация способствует значительному напряжению
тканей. Все это обусловливает резкий и выраженный болевой синдром в
области большой грудной мышцы. В ряде случаев боль иррадиирует в
плечевой сустав. Иногда болевой синдром настолько выражен, что больной
не в состоянии ротировать плечо и двигать рукой.
Диагностика субпекторальных флегмон затруднена в связи с тем, что
гнойник расположен под слоем грудных мышц и ясная флюктуация не
определяется. Иногда гнойная инфильтрация распространяется на ткань
большой грудной мышцы. Последняя становится плотной и резко
болезненной, на коже также появляется воспалительный инфильтрат. В этот
период
неизбежно
прогрессируют
признаки
выраженной
гнойной
интоксикации (тахикардия, общая слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д.). Нарастают лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево, ЛИИ,
увеличивается содержание среднемолекулярных полипептидов и конечных
продуктов ПОЛ.
Существенную помощь в диагностике может оказать пункция предполагаемого гнойника толстой иглой, УЗИ мягких тканей грудной стенки,
КТ.
Лечение субпекторальных флегмон заключается в оперативном
вскрытии гнойника под общим обезболиванием.
Техника операции. Больной лежит на спине, руку со стороны
поражения отводят на приставной столик. Разрез кожи ведут по нижнему
краю большой грудной мышцы. После рассечения поверхностных слоев и
собственной фасции край мышцы приподнимают крючком и, расслаивая
ткани, следуют по внутренней ее поверхности, проникая в межмышечный
промежуток. Выпускают гной и промывают полость антисептическим
раствором. При обширных гнойниках делают дополнительный разрез под
ключицей и параллельно ей. Рассекают покровы и собственную фасцию,
тупым путем разъединяют пучки большой грудной мышцы, щадя сосуды и
нервы, подходящие к ней через ключично-грудинную фасцию.
При образовании гнойного скопления в глубоком субпекторальном
пространстве (подмышечная ямка) в него проникают из тех же разрезов,
эвакуируют гной и обследуют возможные пути затеков в смежные области.
По окончании вмешательства полость гнойника дренируют, используя
двухпросветные дренажи. При этом двухпросветную дренажную трубку
помещают на дно гнойной полости, выводя ее через отдельный разрез, производимый
в
самой
нижней
точке
полости
(в
положении
лежа).
Двухпросветный дренаж позволяет одновременно проводить орошение и
промывание антисептическим раствором гнойной полости через «малый»
просвет дренажа и вакуум-аспирацию через «большой» его канал (Каншин
Н.Н., Абакумов М.И., 1974, и др.).
Дренирование и санацию субпекторального абсцесса или флегмоны
проводят, следуя принципу последовательного воздействия на разные фазы
раневого процесса. Так, для более быстрого отторжения некротических
тканей используют протеолитические ферменты (трипсин, терридеказу,
террилитин и т. д.) или мази, содержащие протеолитические ферменты
(ируксол и т. д.). После очищения гнойной полости от детрита и появления
грануляционной ткани переходят на мазевые повязки, желательно с
водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь и
т. д.). В дальнейшем накладывают вторичные швы.
В последнее время в клинической практике при лечении гнойно-воспалительных поражений мягких тканей грудной стенки широкое применение
получил способ обработки ран пульсирующей струёй жидкости (антисептиком или стерильным раствором натрия хлорида) с помощью специального
аппарата. Раневую поверхность обрабатывают струёй жидкости с частотой
пульсации от 100 до 1000 в минуту, в течение которой расходуется от 4 до 8
л.
Хорошо себя зарекомендовал метод вакуумирования при лечении
больных с гнойными поражениями мягких тканей грудной стенки. Суть
способа заключается в том, что отрицательное давление оказывает сильное
эвакуирующее действие, в результате которого происходит интенсивное
очищение
загрязненных
(инфицированных)
тканей
от
детрита
и
микроорганизмов.
Предпосылкой к применению УЗ для лечения гнойных ран мягких
тканей грудной стенки явились данные о его выраженном бактерицидном
действии. Под влиянием УЗ в передаточной жидкости возникает целый ряд
физических эффектов (звуковое давление, акустические потоки, кавитация и
др.), которые способствуют механической очистке поверхности раны с
последующим эмульгированием раневого отделяемого. Кроме того, достигается проникновение антибиотиков или других лекарственных веществ в
зону микробного заражения на глубину от 2,5 до 3 см в кожу, мышцы и т. д.
и до 2—3 мм в костную ткань, обеспечивается подавление способности
микроорганизмов к размножению и ускорение физиологических процессов,
благоприятствующих заживлению раны.
Ряд исследователей (Скобелкин O.K. и др., 1978) предлагают
обрабатывать гнойную рану лазерным излучением. Методика использования
лазеров в гнойной хирургии базируется на их способности удалять гнойнонекротические ткани, вызывая стерилизацию раневой поверхности.
Окололопаточные флегмоны. Для этого заболевания характерно скопление гноя в надостном, подостном или подлопаточном костно-фасциальных
пространствах, ограниченных довольно плотными фасциями, прочно
фиксированными к краям лопатки, а также в передней и задней
предлопаточных щелях, разделенных передней зубчатой мышцей. Образованию окололопаточных флегмон могут способствовать огнестрельные
ранения с повреждением костей, остеомиелит лопатки и ребер, гнойнодеструктивные заболевания легких и плевры, а также нагноение по ходу
длительно стоявших в плевральной полости дренажей.
Больные с окололопаточными флегмонами предъявляют жалобы на
боли в области воспалительного процесса, повышение температуры тела.
Позже в зоне поражения отмечается покраснение кожи, припухлость и
болезненность при пальпации. Припухлость вначале имеет плотную консистенцию, затем наступает размягчение. Иногда самым ранним признаком
окололопаточной
флегмоны
является
нарушение
функции
верхней
конечности.
Диагностика окололопаточной флегмоны трудна в связи с нечетко
выраженными местными проявлениями гнойного процесса в мягких тканях.
Существенную помощь в диагностике окололопаточной флегмоны
может оказать поисковая пункция предлопаточного гнойника, которая, как
правило, носит одновременно диагностический и лечебный характер, а также
УЗИ мягких тканей, рентгенография и КТ.
Лечение окололопаточной флегмоны в большинстве случаев оперативное. Обезболивание общее. При наличии гнойного расплавления показано
широкое вскрытие флегмоны, удаление нежизнеспособных тканей и
рациональное дренирование с помощью двухпросветных трубок для
последующего промывания полости раны раствором антисептиков.
Надостные флегмоны вскрывают разрезом, идущим параллельно ости
лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупо разъединяют волокна трапециевидной мышцы,
рассекают надостную фасцию и тупым путем проникают между пучками
одноименной мышцы, эвакуируют гной. Полость флегмоны обычно
промывают
антисептическими
растворами.
Операцию
завершают
адекватным дренированием раны двухпросветной дренажной трубкой.
Подостную флегмону вскрывают по ходу волокон одноименной
мышцы. После рассечения поверхностных слоев и собственной фасции остро
разъединяют
плотный
лопаточный
апоневроз
на
протяжении
от
позвоночного края лопатки до заднего края дельтовидной мышцы. Тупым
путем раздвигают мышечные пучки, проходят до кости и после опорожнения
гнойника дренируют рану двухпросветной дренажной трубкой. Для адекватности санации полости гнойника, если в этом имеется необходимость, в
лопаточном апоневрозе делают насечки по краям продольного разреза. Во
всех
случаях
пространстве.
контролируют
Скопления
отсутствие
гноя
затеков
возможны
также
в
поддельтовидном
в
изолированных
фасциальных футлярах малой и большой круглых мышц. Их вскрывают и
дренируют отдельными разрезами.
Переднюю и заднюю предлопаточные щели, в связи с большой
трудностью топического определения гнойника до операции, чаще вскрывают видоизмененным разрезом А.Ю.Созон-Ярошевича. Так обеспечивается
довольно хорошее дренирование без пересечения мышц, крупных сосудов и
нервов.
Техника операции. Больного укладывают на здоровый бок, сгибают
руку пораженной стороны в локтевом суставе и ротируют ее, укладывая
предплечье на поясницу. В результате лопатка значительно отходит от
грудной стенки. Выполняют клюшкообразный разрез длиной 8—10 см через
выступающий угол лопатки. После рассечения собственной фасции над
верхним краем широчайшей мышцы спины, которая обычно соскальзывает
книзу, ее дополнительно оттягивают крючком. В ране четко обозначается
идущий от угла лопатки вниз и латерально нижний край передней зубчатой
мышцы, являющийся основным ориентором. Кнутри от него, рассекая
ножницами плотную фасцию в области лопаточного треугольника, достигают обширной передней предлопаточной щели между собственно грудной
стенкой и зубчатой мышцей. При скоплении в этой области гноя для ревизии
или резекции поврежденных ребер рану расширяют кверху с частичным
пересечением большой ромбовидной мышцы.
Следуя от нижнего края передней зубчатой мышцы по ее латеральной
поверхности, проходят в заднюю предлопаточную щель на всю глубину до
места прикрепления зубчатой мышцы к позвоночному краю лопатки. Обе
предлопаточные щели
дренируют,
оставляя
в ране
двухпросветные
дренажные трубки.
При топически точно установленных изолированных затеках переднюю
предлопаточную щель вскрывают вертикальным разрезом кнутри от позвоночного края лопатки с пересечением волокон трапециевидной, большой
и ромбовидной мышц.
Доступ к задней предлопаточной щели осуществляют разрезом по
наружному краю лопатки, точнее — по краю большой круглой мышцы. Из
этого
разреза
при
необходимости
можно
вскрыть
и
дренировать
предлопаточное костно-фасциальное пространство, в том числе в сочетании с
задним подостным разрезом и трепанацией лопатки.
Исход гнойно-воспалительных поражений мягких тканей грудной
стенки зависит от локализации и распространенности гнойника, вирулентности микроорганизмов, состояния механизмов защиты организма и
адекватности проводимого лечения на разных этапах оказания помощи
больным.