Обиня Н.П. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи УДК: 616. 316-003.7-073.7 Обиня Николай Павлович СОВРЕМЕННЫЕ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ 14.01.14 – «Стоматология» 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития Российской федерации) Научные руководители доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Лежнев Дмитрий Анатольевич Официальные оппоненты: Пожарицкая Мария Михайловна, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (Государственная классическая академия им. Маймонида) зав. кафедрой терапевтической стоматологии с курсом ортопедической и детской стоматологии Аржанцев (Федеральное Андрей Павлович, государственное исследовательский институт доктор бюджетное медицинских учреждение стоматологии и наук, профессор "Центральный челюстно-лицевой научнохирургии" Минздравсоцразвития Российской федерации) Заведующий рентгенологическим отделением Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения классификации Федерального Медико- биологического агентства » России Защита состоится «____» _______2012 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета № Д208.041.07 созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, Москва. ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «___» _______________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Среди стоматологической патологии заболевания слюнных желез (СЖ), по данным ряда авторов, составляют от 3 до 7%. Из них: на долю слюннокаменной болезни приходится до 60%, различных форм хронического сиаладенита и сиаладеноза - до 30%, врожденных аномалий – до 1% и на долю опухолей - до 5%. Несмотря на существование большого числа различных методов исследования СЖ (сиалография, сиалосонография, компьютерная томография слюнных желёз и др.), позволяющих выявить ту или иную форму патологии, в настоящее время еще сохраняются трудности при проведении дифференциальной диагностики. Особое значение играют методы лучевой диагностики, с помощью которых возможно изучение как топографии органа, так и его функциональных возможностей. Тем не менее, отсутствует единый диагностический и лечебный подход к изучению патологии слюнных желез (И.Ф. Ромачева и соавт., 1987; А. Ю. Васильев, и соавт., 2007; В. В. Афанасьев, М. Р. Абдусаламов 2008; В. О. Литвин 2010; M.P. Escudier et all., 2003; P Katz., M.H. Fritsch, 2003 и др.). Различные методы диагностики заболеваний слюнных желёз не полностью удовлетворяют требованиям врачей для принятия окончательного решения по выбору метода лечения различной патологии слюнных желёз, вследствие чего больные получают несвоевременную или неадекватную помощь. В этих случаях длительное течение заболевания приводит к развитию осложнений, лечение которых представляет значительные трудности. Широко использующиеся сиалосонография и бесконтрастная компьютерная сиалотомография не позволяют оценить анатомические особенности протоковой системы. В последнее время с целью диагностики различных заболеваний слюнных желез, стал применятся метод мультиспиральной компьютерно-томографической сиалографии (МСКТ-сиалография), позволяющей на высоком уровне проводить дифференциальную диагностику различных патологических процессов. В литературе имеются единичные сообщения об использовании МСКТ в диагностике заболеваний СЖ. В тоже время представляется целесообразным 4 изучить возможности МСКТ-сиалографии с целью повышения эффективности диагностики СЖ. Также, одной из важных составляющих МСКТ-сиалографии является возможность оценки информации, полученной при анализе мультипланарных и 3D реконструкций. Вышеуказанные факты и явились основанием для проведения настоящей работы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Совершенствование методов диагностики заболеваний слюнных желёз. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с заболеваниями слюнных желёз. 2. Оценить диагностическую эффективность МСКТ-сиалографии с построением мультипланарных и 3D реконструкций у больных с патологией СЖ. 3. Выработать показания для проведения МСКТ-сиалографии с построением мультипланарных и 3D реконструкций в комплексном обследовании больных с заболеваниями слюнных желёз. НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Установлена высокая диагностическая эффективность мультиспиральной компьютерной томо-сиалографии в выявлении заболеваний и аномалий развития СЖ. 2. Впервые на основе результатов МСКТ-сиалографии уточнены топографоанатомические особенности протоковой системы слюнных желез, необходимые для планирования и выбора метода лечения. 3. Впервые обнаружены ранее не известные особенности строения околоушных и поднижнечелюстных СЖ в виде дополнительных протоков, выходящих за пределы паренхимы СЖ. 5 4. Определена чувствительность, cпецифичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата МСКТ-сиалографии в диагностике различных заболеваний слюнных желёз. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработан и внедрен в практическую стоматологию и лучевую диагностику метод МСКТ-сиалографии для диагностики заболеваний СЖ. Клиническая точность данного метода составляет от 93 до 97% в зависимости от исследуемой патологии. Общие показатели эффективности составили: чувствительность - 97,8%; cпецифичность - 95,9%; точность - 95,4%; прогностичность положительного значения - 90,2%; прогностичность отрицательного значения - 96,6%. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Метод МСКТ-сиалографии может быть использован для диагностики и дифференциальной диагностики различных заболеваний СЖ. 2. Результаты, полученные при проведении МСКТ–сиалографии, позволяют рекомендовать проведение того или иного метода консервативного или хирургического лечения. 3. Использование МСКТ–сиалографии у больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желёз может снизить время для установления окончательного диагноза. 4. Результаты полученные при проведении МСКТ–сиалографии позволяют утверждать о наличии врожденных аномалий СЖ у 17% пациентов. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты работы внедрены в клиническую практику и научную работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, кафедры лучевой диагностики МГМСУ, челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы, Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. 6 Результаты работы используются в образовательном процессе кафедр: челюстно-лицевой травматологии МГМСУ и кафедры лучевой диагностики МГМСУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на I съезде сиалологов Российской Федерации (2009, Москва), на XXXII итоговой конференции молодых ученых ОМУ МГМСУ посвящённой 65-летию Великой Победы (2010, Москва), на Невском радиологическом форуме 2011 (2011, Санкт-Петербург). На XXXIII итоговой конференции молодых ученых ОМУ МГМСУ (2011, Москва). На V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2011 (2011, Москва). Апробация диссертации проведена 28.12.2011 г. на совместном совещании кафедр МГМСУ: челюстно-лицевой травматологии, лучевой диагностики МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии и администрации хирургического отделения поликлиники Центра стоматологии и челюстнолицевой хирургии МГМСУ. Протокол № 6. ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автор самостоятельно провел комплексное клинико-лабораторное обследование 150 больных с различной патологией СЖ, непосредственно выполнял внутрипротоковое введение контрастных препаратов при МСКТсиалографии. Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ по проблемам 30.00 «Стоматология» (государственная регистрация № 01200411441). и по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика регистрация № 01200906301) в клинической практике» (государственная 7 ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 276 источников (отечественных 126 и 150 иностранных). Работа иллюстрирована 51 рисунком, 4 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего мы провели комплексное обследование с использованием МСКТсиалографии 150 больных (98 женщин и 52 мужчины), имевших различные заболевания слюнных желез. При диагностике заболеваний использовали классификацию, предложенную И.Ф. Ромачевой, В.В. Афанасьевым (2010). При этом выделяли три формы сиаладеноза и сиаладента: паренхиматозную, интерстициальную и протоковую, а так же слюннокаменную болезнь. На основании МКБ 10 осуществляли классификацию опухолей а так же опухолеподобных образований слюнных желёз. Всем больным провели комплексное обследование с помощью общих, частных и специальных методов исследования (А. А. Юдин, И. Ф. Ромачева, 1973). Всего выполнили 830 исследований. В результате обследования паренхиматозный сиаладенит диагностировали у 22 пациентов, интерстициальный сиаладеноз - у 53, протоковой сиаладеноз – у 40, слюннокаменную болезнь – у 28, новообразования – у 74, и ранулу – у 3-ёх больных (рис.1). 8 49% 35% 27% 19% 15% 2% 1. 2. 3. 1. Паренхиматозный сиаладенит 3. Протоковой сиаладеноз (Сиаладахит) 5. Новообразования 6. 4. 5. 2. Интерстициальный сиаладеноз 4. Слюннокаменная болезнь 6. Ранула Рис.1 Диаграмма. Процентное соотношение нозологических форм заболеваний СЖ. В виду того, что у одного больного могло быть диагностировано несколько заболеваний, их количество превышало количество пациентов. Кроме того, у 21 (из 150) пациента выявили аномалии развития СЖ в виде дополнительных протоков, выходящих за пределы капсулы железы. Общие методы обследования включали: опрос, осмотр, пальпацию, общий клинический и биохимический анализы крови и мочи. Которые выполнили всем больным. Больные обычно жаловались на припухлость и боль в области слюнных желез в покое или во время еды, сухость полости рта. Степень увеличения СЖ оценивали при осмотре и пальпации, при этом использовали следующую градацию: 1. СЖ не увеличены: не определяются визуально и не увеличены при пальпации. 2. Увеличение СЖ определяется при пальпации и не выявляется визуально. 3. Увеличение СЖ определяется визуально и при пальпации. Боль в области слюнных желез носила постоянный или временный характер во время еды или только при пальпации СЖ. При внешнем осмотре обращали внимание на увеличение слюнных желез (значительное, незначительное), цвет кожных покровов, состояние видимых слизистых оболочек (носа, глаз), состояние губ и красной каймы (цвет, 9 целостность), наличие заед в углах рта, других элементов поражения, степень открывания рта (свободное или ограниченное). Определяли состояние регионарных лимфатических узлов. В полости рта изучали состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, языка, состояние миндалин, наличие свободной слюны в области дна полости рта («слюнная лужица») и её консистенцию. При жалобах на сухость рта определяли наличие объективной или субъективной ксеростомии. Выделяли три степени ксеростомии: 1 степень диагностировали при выделении от 0,5 до 1,0 мл секрета, 2 - степень от 0,2 до 0,5 мл, 3 степень – отсутствие секрета. При пальпации и массировании области околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез выявляли наличие или отсутствие выделения секрета из выводных протоков (струйно, умеренно, по капле), прозрачность, качество и консистенцию секрета, наличие гноя, включений, а так же наличие конкрементов, новообразований. Среди частных методов использовали: зондирование выводных протоков СЖ, сиалометрию больших и малых СЖ, сиалографию. Специальные методы исследования включали мультиспиральную компьютерную сиалотомографию и УЗИ диагностику. Сиалометрию больших СЖ проводили по методу Т.Б. Андреевой (1965). За норму принимали следующие показатели: 1,0-5,0 мл для ОУСЖ и 1,0 - 6,8 мл для ПЧСЖ (И.Ф. Ромачева, 1973). Для исследования функции МСЖ использовали метод их подсчета на слизистой оболочке нижней губы, окрашенной метиленовым синим или бриллиантовым зеленым, в пределах рамки 2х2 см. В норме имеется 18-20 МСЖ. Сиалографию проводили по методике И.Ф. Ромачевой и соавт. (1987). Применяли йодосодержащие водорастворимые рентгеноконтрастные вещества в концентрации 320 - 350 мг I/ ml, которые вводили с помощью пластикового катетера диаметром 0,6 мм. 10 При оценке сиалографической картины использовали схему И. Ф Ромачёвой (1973), при этом отмечали: качество заполнения протоковой системы, наличие дефекта наполнения или полостей в области паренхимы железы от 1.0 до 5.0 мм в диаметре, четкость отображения объектов, контуров полостей и протоков, наличие прерывистости протоков. УЗ исследование выполняли совместно с профессором кафедры лучевой диагностики МГМСУ д.м.н Выклюк М. В. на ультразвуковом сканере iU-22 (Philips, Голландия), использовались датчики линейного сканирования L 9-5, L 17-5; диапазон рабочих частот составлял 5-17 МГц. Обследование осуществляли в В-режиме, цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсно-волновой допплерографии. Последовательно проводили осмотр симметричных зон лица и шеи, а также полипозиционное сканирование зоны интереса. Мультиспиральную компьютерную сиалотомографию проводили в два этапа: в нативном (бесконтрастном) режиме и посредством контрастирования протоковой системы исследуемых слюнных желёз. После чего полученные данные сравнивались и суммировались. Как при нативном, так и при контрастном исследовании больного укладывали на спину, головой в сторону гентри аппарата, просили закрыть глаза; при помощи лазерной разметки центрировали голову и определяли зону интереса, далее выполняли сканирование в течении ≈ 4 секунд. В качестве контрастного вещества использовали неионные водорастворимые вещества. Для этого проводили сначала нативное сканирование, а затем с искусственным контрастированием протоковой системы железы (сиалография). Использовали следующие технические параметры сканирования: thickness (тол. среза) – 0,6-0,9 mm; Increment – 0,45 mm; kV - 120; mAs/slice – 100; resolution – high; FOV – 180 mm; filter – bone; window: C – 200 W – 2000. Применяли водорастворимое рентгеноконтрастное вещество «Омнипак» в концентрации - 350 мгI/мл, «Оptiray» в концентрации – 350 мгI/мл, «Visipaque» в концентрации - 320мгI/мл, которые вводили с помощью пластикового катетера диаметром 0,6 мм. 11 Перед проведением МСКТ-сиалографии устье протока осушали марлевым тампоном, затем массировали интересующую нас слюнную железу по направлению к устью до получения капли секрета. Далее в проток железы вводили зонд, постепенно расширяя его до нужной ширины катетера (примерно 0,6 см), который вводили в проток. После этого железу вновь массировали до тех пор, пока катетер не наполнится слюнной, после чего вводили контрастное вещество в железу до появления болезненных ощущений или распирания в области слюнной железы (для большинства больных дозировка составляет 2,5 – 3 мл). У 10 больных контрастный препарат разбавляли в концентрации 1:3 для того, чтобы возможно было визуализировать конкременты, плохо диагностируемые при неразбавленном контрастном препарате. Затем проток обтурировали и выполняли МСКТ-рентгеносиалографию. Перед исследованием выполняли топограмму для определения интересующей зоны сканирования. Далее проводили само исследование. После передачи с томографа на рабочую станцию Philips Brilliance 190P мультипланарных изображений происходила их обработка и построение мультиспиральных и 3D реконструкций. Программное обеспечение рабочей станции позволяло выполнять срезы различной толщины (в нашем случае от 20 до 30 мм), а также различные проекции интересующих нас объектов, увеличивать или уменьшать интенсивность их цветопередачи от темного к светлому в различных фильтрах (режимах), определять плотность интересующего нас объекта с помощью единиц HU. Кроме того, имелась возможность удалять «накладывающиеся» на зону исследования органы. После окончания построений файлы записывались на диски, которые можно анализировать на компьютере или плёнке. В последнем случае обычно выделяли диагностические изображения, наиболее информативные с точки зрения врача рентгенолога. 12 Всем больным перед исследованием проводили инструктаж по особенностям проведения метода МСКТ и МСКТ-сиалографии, для предупреждения появления артефактов просили снять металлические предметы попадавшие в зону сканирования. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общая информативность МСКТ-сиалографии в выявлении заболеваний слюнных желёз находилась в следующих пределах: чувствительность - 97,8%; cпецифичность - 95,9%; точность - 95,4%; прогностичность положительного результата - 90,2%; прогностичность отрицательного результата - 96,6% (рис 2.). 97.8% 98.0% 95.9% 96.6% 95.4% 96.0% 94.0% 90.2% 92.0% 90.0% 88.0% 86.0% 1. 2. 3. 4. 5. 1. чувствительность 2. cпецифичность 3. точность 4. прогностичность положительного результата 5 прогностичность отрицательного результата Рис. 2. Диаграмма. Общая информативность МСКТ–сиалографии в выявлении заболеваний СЖ. При проведении МСКТ–сиалографии получали различные результаты в зависимости от вида заболеваний. Так в случае паренхиматозного сиаладенита, при МСКТ исследовании структура железы не определялась. При МСКТ–сиалографии, после построения мультипланарных и 3D реконструкций суммирование полученной информации) (обработка и у всех больных в клинически выраженной стадии обнаружили округлые мелкие дивертикулы протоков, 13 заполняющие всю паренхиму железы, диаметром от 1 до 4 мм, с четкими ровными контурами. Подсчитать их количество не представлялось возможным, поскольку они представляли собой множество округлых полостей (не сливающихся друг с другом, а имеющие четкие индивидуальные границы) в различных областях паренхимы железы, хаотично расположенные, заполненные контрастным веществом, по виду напоминающие «гроздья винограда» или «ветку с яблоками». На поперечном срезе внутренней поверхности дивертикулов определялся контрастный препарат, полностью занимающий всё пространство дивертикула. На поперечном срезе крупных выводных протоков (I и II порядков) они были полые, заполненные контрастным веществом только по периферии (рис. 3). Анализ результатов исследования показал, что информативность МСКТсиалографии в диагностике паренхиматозного сиаладенита имела следующие результаты: чувствительность - 98,7%; специфичность - 98,5%; точность - 92,6%; прогностичность положительного результата - 91,7%; прогностичность отрицательного результата - 92,7% (рис. 4). 98,7% 100.0% 98,5% 98.0% 96.0% 92,6% 94.0% 91,7% 92,7% 92.0% 90.0% 88.0% 1. 2. 3. 1. чувствительность 3. точность 5 прогностичность отрицательного результата Рис. 4. Диаграмма. Анализ паренхиматозным сиаладенитом. 4. 5. 2. cпецифичность 4. прогностичность положительного результата результатов исследования больных с 14 Рис. 3. МСКТ-сиалограммы околоушных желез: 3D реконструкция. Клинически выраженная стадия паренхиматозного сиаладенита. В паренхиме видно множество полостей диаметром 2—3 мм, околоушные протоки расширены, протоки III, IV и V порядков не определяются или прерывисты. У пациентов с интерстициальным сиаладенозом в случае бесконтрастного исследования структура железы не определялась. При МСКТ-сиалографии в начальной стадии заболевания отмечали неравномерность изображения паренхимы и сужение протоков III—V порядков. Проследить на сиалограмме за их сетью не представлялось возможным, так как они представляли собой обширную сеть протоков, накладывающихся один на другой, сливающихся друг с другом, и имеющие индивидуальные границы в различных областях паренхимы железы, хаотично расположенные, заполненные контрастным веществом. В клинически выраженной стадии размеры железы были на МСКТсиалограммах увеличены, протоки II—IV порядков резко сужены контуры протоков оставались ровными и четкими. Протоки I-II порядков были узкие и длинные и хорошо видны на всём протяжении, как на мультипланарных изображениях, так и в 3D построениях. Информативность МСКТ-сиалографии при диагностике интерстициального сиаладенита была следующей: чувствительность - 94,0%; cпецифичность - 94,5%; точность - 94,0%; прогностичность положительного результата - 90,0% (рис. 5). 15 95.0% 94,5% 94,0% 94,0% 90,0% 91,0% 90.0% 85.0% 1. 2. 3. 1. чувствительность 3. точность 5. прогностичность отрицательного результата Рис. 5. Диаграмма. Анализ 4. 5. 2. cпецифичность 4. прогностичность положительного результата результатов исследования больных с интерстициальным сиаладенитом. У 10 больных с протоковым сиаладенитом в клинически выраженной стадии при МСКТ-сиалографии выявили неравномерность изображения паренхимы, увеличение главных выводных протоков до 1,0 см в диаметре. При этом количество вводимого контрастного препарата в железу увеличивалось с 3 до 46,6 мл. Выводной проток был представлен большим скоплением контрастного вещества с четкими границами, переходящего в разветвлённую протоковую сеть У всех больных установили нарушение принципа дихотомичекого деления протока. У пациентов в поздней стадии сиалодохита при МСКТ-сиалографии выявили неравномерное расширение главного протока и протоков 1-3 порядка. У одного пациента отмечали сужение устья протока. У 2-х больных отметили расширение околоушного протока и протоков I-II порядка, более мелкие протоки не выявлялись, при этом у 1-го – имелись дефекты наполнения в выводных протоках I-II порядка. Следует отметить, что у 2-х больных протоковая сеть была четко сформирована в виде «ёлочки», впадающей в основной проток, с участками сужения и расширения, у которого определялись сужения и расширения между ветвями с нарушением принципа дихотомического деления, при этом протоки III – IV порядков не отображались (рис. 6). Информативность МСКТ-сиалографии при диагностике сиалодохита составила: чувствительность - 100%; cпецифичность - 94,0%; точность - 96,0%; 16 прогностичность положительного результата - 85,0%; прогностичность отрицательного результата - 100% (рис. 7). 100.0% 100.0% 94.0% 100.0% 96.0% 90.0% 85.0% 80.0% 70.0% 1. 2. 3. 4. 5. 1. чувствительность 2. cпецифичность 3. точность 4. прогностичность положительного результата 5. прогностичность отрицательного результата Рис. 7. Диаграмма. Анализ результатов исследования больных с протоковым сиаладенитом . Рис. 6. МСКТ-сиалограмма правой ОУСЖ, 3D реконструкция. Протоковый сиаладенит. Протоковая система в виде «ёлочки». Мультиспиральная компьютерная томография СЖ у пациентов с СКБ позволяла выявить конкремент в виде высокоплотного включения (450-1200 ед. Хаунсфильда) однородной структуры, как правило округлой или овальной формы в зависимости от его расположения. Если конкремент располагался в протоке, то он чаще имел эллипсовидную форму, если в железе - то его форма была округлой. При МСКТ-сиалографии камни, как правило, не визуализировались из-за покрывающего их контрастного вещества, имевшего одинаковую плотность с конкрементами. При этом определить их локализацию или степень подвижности обычно не представлялось возможным. На данных томографиях можно было оценить протоковое «дерево» железы, определить ее структуру и состояние паренхимы (гипер или атрофия). 17 При 3D построениях качественно улучшалось пространственное восприятие конкрементов по отношению к элементам лицевого скелета, а также по отношению к контрастированной протоковой системе. Мультипланарные построения позволяли оценить протоковую систему железы и топографо-анатомическое положение камня относительно других органов. Разбавление концентрации контрастного вещества позволяло визуализировать наличие конкремента в протоке и оценить его состояние (местоположение, размеры, форму) относительно самой железы (рис. 8). В отношении диагностики СКБ были получены следующие результаты: чувствительность - 96,5%; cпецифичность - 97,6%; точность - 97,4%; прогностичность положительного результата - прогностичность 90,3%; отрицательного результата - 99,2% (рис. 9). 100.0% 96.5% 97.6% 99.2% 97.4% 95.0% 90.3% 90.0% 85.0% 1. 2. 3. 1. чувствительность 3. точность 5. прогностичность отрицательного результата 4. 5. 2. cпецифичность 4. прогностичность положительного результата Рис. 9. Диаграмма. Анализ результатов исследования больных с СКБ. а. б. Рис. 8. а - МСКТ-сиалограмма правой ПЧСЖ, 3D реконструкция. Вид поднижнечелюстного протока изнутри. б Конкремент. - МСКТ, 3D реконструкция. 18 У пациентов с опухолями и кистами СЖ результаты бесконтрастной МСКТ СЖ показали, что образования визуализировалась в виде мягкотканого конгломерата округлой или овальной формы, вместе с железой, кнутри, книзу или кнаружи от челюсти в зависимости от расположения железы. На мультипланарных реконструкциях хорошо определялось расположение образования относительно других мягкотканых (язык, лимфатические узлы) или плотных (зубы, челюсть ), окружающих его структур. На МСКТ-сиалограммах оценивали протоковую систему железы, определяли структуру и образования состояние паренхимы, относительно других топографо-анатомическое органов, определяли его положение структуру (однородная, не однородная плотность, жидкостная, мягкотканая, или жировая) в единицах HU. На 3D реконструкциях значительно улучшалось пространственное восприятие опухолей, что упрощало оценку её состояния и позволяло непосредственно перед оперативным вмешательством определится с его деталями. Картина 3D реконструкции полностью коррелировала с интраоперационными данными. На МСКТ-сиалограммах доброкачественное новообразование визуализировалось в виде дополнительного мягкотканного компонента с четкими границами, смещающего паренхиму железы обычно от центра к периферии. У 41 пациента образование располагалось в железе. Протоковая система при этом была деформирована, смещена, однако обрывов протоков не наблюдали. Паренхима железы уменьшалась в объеме за счет её атрофии. У 36 пациентов образование примыкало к полюсу железы (чаще всего к верхнему или нижнему), смещая железу кнутри от её обычного расположения. На МСКТ-сиалограммах злокачественных новообразований они визуализировались в виде дополнительного мягкотканного компонента с нечеткими границами, смещающего паренхиму железы обычно от центра к периферии. Протоковая система была деформирована, смещена, наблюдались обрывы протоков. 19 В случае диагностики новообразований и кист СЖ информативность МСКТсиалографии составила: чувствительность – 100,0%; cпецифичность - 95,0%; точность - 97,0%; прогностичность положительного результата - 95,0%; прогностичность отрицательного результата – 100,0% (рис. 10). 100,0% 100,0% 100.0% 97,0% 98.0% 95,0% 96.0% 95,0% 94.0% 92.0% 1. 2. 1. чувствительность 3. точность 5. прогностичность отрицательного результата Рис. 10. Диаграмма: Анализ 3. 4. 5. 2. cпецифичность 4. прогностичность положительного результата результатов исследования больных с новообразованиями и кистам СЖ. Рис. 11. МСКТ- сиалограмма правой ОУСЖ, мультипланарная реконструкция. Стрелкой указано новообразование - плеоморфная аденома. Бесконтрастная МСКТ у больных с аномалиями развития СЖ информации не давала. После МСКТ с внутрипротоковым контрастированием и проведением мультипланарных и 3D реконструкций мы обнаружили наличие дополнительных протоков, которые представляли собой единичные линейные структуры с чёткими границами, заполненные контрастным веществом, отходящие от паренхимы железы и выходящие за её пределы заканчивающиеся на периферии (рис. 12). в разных направлениях, слепо 20 Рис. 12. МСКТ-сиалограмма правой ОУСЖ, 3D реконструкция. Стрелками показаны дополнительные протоки, выходящие за пределы паренхимы железы. Результаты, полученные при проведении МСКТ-сиалографии, показали что при сравнении с обычной сиалографией МСКТ позволяла суммировать объёмные и мультипланарные построения, четко выявлять протоки различного калибра, их длину и ширину, исключить наложение костей челюсти на исследуемую железу и протоков друг на друга. Все это повышало диагностические возможности при исследовании СЖ. Таким образом, МСКТ-сиалография обладала высокой информативностью в диагностике большинства заболеваний СЖ. На основании результатов наших исследований мы разработали следующие показания к использованию метода МСКТ-сиалографии у больных заболеваниями СЖ. Возможности МСКТ-сиалографии в диагностике различных заболеваний СЖ. Заболевание Возможности (информативность) метода МСКТ и МСКТ-сиалография показаны для выявления и топической СКБ Протоковый сиаладенит (сиаладохит) Паренхиматозный сиаладенит Интерстициальный диагностики конкремента, место расположения его в протоковой системе. МСКТ-сиалография показана для определения строения протоковой системы и выявления врожденных эктазий и структур протоков. МСКТ-сиалография показаны для выявления врожденных шаровидных эктазий протоков в виде их дивертикулов. МСКТ-сиалография не имеет преимуществ перед обычной сиалографией сиаладенит МСКТ и МСКТ-сиалография наиболее информативны для топической Новообразования и кисты СЖ диагностики новообразований и кист как относительно самой железы, так и относительно окружающих тканей ЧЛО. с 21 ВЫВОДЫ: 1. МСКТ-сиалография высокоинформативный метод диагностики различных заболеваний и пороков развития больших слюнных желез 2. МСКТ-сиалография, в отличие от обычной сиалографии, позволяет установить анатомо-топографические особенности развития протоковой системы и паренхимы слюнных желез, среди которых преобладают добавочные дольки (46,0%) 3. Информативность МСКТ-сиалографии в выявлении заболеваний слюнных желёз составляет: чувствительность – 97,8%; cпецифичность - 95,9%; точность - 95,4%; прогностичность положительного результата - 90,2%; прогностичность отрицательного результата - 96,6%; 4. Большинство заболеваний слюнных желез имеют характерную МСКТсиалографическую картину, позволяющую осуществить их дифференциальную диагностику. 5. Диагностическая информация полученная при МСКТ-сиалографии позволяет адекватно планировать этап хирургического и консервативного лечения заболеваний слюнных желез, что повышает качество лечения и снижает количество осложнений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Для диагностики заболеваний слюнных желез требуется комплексное клинико-лучевое обследование, в котором ведущую роль занимает МСКТсиалография для оценки протоковой системы и паренхимы. 2. МСКТ-сиалография должна выполнятся по двух этапной методике, с первичным нативным сканированием и последующей сиалографией. 3. Для построения мультипланарных и 3D реконструкций необходимо соблюдать следующее параметры сканирования: толщина среза менее 1 мм, инкремент – 0,45 мм, высокое разрешение, поле обзора не менее 180 мм, костный фильтр. 22 4. Для общей оценки протоковой системы рекомендуется, использовать построение в виде мультипланарной реконструкции в кососагитальной проекции с толщиной среза 20 – 30 мм. 5. В диагностике новообразований СЖ с целью уточнения характера паренхиматозных изменений, в том числе оценки васкуляризации процесса, МСКТ-сиалография должна быть дополнена УЗИ с цветным допплеровским картированием. 6. При диагностике СКБ, для наилучшей визуализации конкрементов выводных протоков рекомендуется использовать водорастворимые неионные контрастные препараты в концентрации 100 – 110 мгI/мл. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Лежнев Д.А., Афанасьев В.В., Обиня Н.П. Внежелезистые варианты расположения протоков околоушных и поднижнечелюстных слюнных желёз. // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний и повреждений слюнных желёз: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвящённой I съезду сиалологов Российской Федерации. – М. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. 84 с., стр. 38-39. 2. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Егорова Е.А., Обиня Н.П. Топическая диагностика ранулы. // Российский стоматологический журнал, М., 5. 2009, стр. 16. 3. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Аномалия развития протоков околоушной и поднижнечелюстной слюнных желёз. // Стоматология 2009; 88:6: 43-44. 4. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Егорова Е.А., Обиня Н.П. Топическая диагностика ранулы. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Сборник тезисов I Съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа (19-20 октября 2009 года, г. Ростов-на-Дону), стр. 14. 23 5. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Егорова Е.А., Обиня Н.П. Случаи аномального развития протоков околоушной и поднижнечелюстной слюнных желёз. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Сборник тезисов I Съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа (19-20 октября 2009 года, г. Ростов-на-Дону), стр. 14-15. 6. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Использование 3D- реконструкций в диагностике заболеваний слюнных желёз. // «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «3Dтехнологии» - новое развитие стоматологии»: 3D – «Думать. Действовать. Достигать»: Сб. тр. 7-й науч.-практ. конф. / Под ред. О.О. Янушевича, И.Ю. Лебеденко. – СПб.: Человек, 2010. – 316 с., стр. 19-20. 7. Обиня Н.П. Возможности спиральной томографии в диагностике слюнокаменной болезни. // Материалы Первой научно-практической конференции молодых учёных «Инновационная наука – эффективная практика», 2010, стр. 113-114. 8. Афанасьев В.В., Васильев А.Ю., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Значение мультиспиральной компьютерной сиалотомографии в клинике хирургической стоматологии. // Сибирский медицинский журнал, 3. 2010, том 25, выпуск 2, стр. 71-72. 9. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Новые лучевые методы диагностики заболеваний слюнных желёз. // Сибирский медицинский журнал, 3. 2010, том 25, выпуск 2, стр. 72. 10. Обиня Н.П. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике различных заболеваний слюнных желёз. // XXXII Итоговая конференция общества молодых учёных МГМСУ. Труды конференции. 15-22 марта 2010 года. стр. 302. 11. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П., Сангаева Л.М. Показания к проведению спиральной томографии в диагностике различных заболеваний слюнных желёз. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. 24 Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010». Москва 25-27 мая., стр. 327. 12. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Повышение эффективности современных лучевых технологий в диагностике и планировании лечения заболеваний слюнных желёз. // Невский радиологический форум 2011: /Под ред. Л.А. Тютина. – СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2011. - 312 С., стр. 14. 13. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Использование мультиспиральной компьютерной томографии для топической диагностики кисты подъязычной слюнной железы. // Невский радиологический форум 2011: /Под ред. Л.А. Тютина. – СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2011. 312 С., стр. 14. 14. Обиня Н.П. Современные лучевые технологии в диагностике и планировании лечения заболеваний слюнных желёз. // Dental Forum, 3. 2011, стр. 97. 15. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике различных заболеваний слюнных желёз. // Диагностическая и интервенционная радиология, 2. 2011, том 5, приложение, стр. 40-72. 16. Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П. Возможности МСКТ сиалографии в выявлении причин слюнной колики. // НК «Байкальские встречи» (лучевая диагностика травм и неотложных состояний). Сборник материалов межрегиональной научной конференции (Иркутск, 19 января 2012 года), стр. 30-32.