Недержание мочи у женщин

Недержание мочи у женщин
Термин «недержание мочи» в академическом смысле слова – это непроизвольная потеря
мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. В данное определение, тем
не менее, не входят другие причины непроизвольной потери мочи, такие, как пузырновагинальный свищ и эктопия наружного отверстия уретры.
Применение схем симптоматической классификации вместо использования
анатомических терминов позволяет дать наиболее точное определение и оценку
недержания мочи у женщин. Существует три основных типа недержания мочи, которые
можно различать, собрав тщательный анамнез: стрессорное, тотальное (общее) и
вынужденное.
Стрессорное недержание - внезапное мочеиспускание из-за действий, в результате
которых увеличивается внутрибрюшное давление. Кашель, подъем тяжести, дыхание и
смех – типичные ситуации, способные вызвать стрессорное недержание мочи. В
соответствии с современными представлениями считается, что внутрибрюшное давление,
передающееся на мочевой пузырь, не уравновешивается равным давлением,
передающимся на уретру, поскольку шейка мочевого пузыря и уретры выпячивается (по
типу грыжевого выпячивания) ввиду ослабления (потери тонуса) ткани, находящейся в
малом тазе.
Вынужденное недержание - внезапный императивный позыв на мочеиспускание,
сопровождающийся выделением мочи; такое недержание сопровождается различной
степенью успеха в контролировании выраженности недержания. Количество теряемой
мочи варьирует от чайной ложки до полного объема мочевого пузыря. Объем мочи в
мочевом пузыре не является фактором, определяющим внезапность позыва, и пациентки
замечают, что часто небольшие объемы могут вызвать неотложный (императивный)
позыв. Если пациентки способны удержать мочу, то их ставит в тупик небольшой объем
выделяемой мочи и часто возникающий новый позыв через непродолжительное время.
Полное недержание - в данном случае отмечается абсолютная неспособность удержать
мочу в пузыре, больная постоянно мокрая, несмотря на прилагаемые усилия. При полном
недержании непрерывно (днем и ночью) применяют подкладные салфетки.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сбор анамнеза и физикальное обследование являются наиболее важными компонентами
диагностики недержания мочи. Сбор анамнеза начинается с вопросов о длительности и
степени выраженности недержания и уже имевших место попытках хирургическим путем
устранить стрессорное недержание. Цель заключается в выявлении устранимых факторов
в поведении пациента или в окружающей среде и в выяснении любых неврологических
заболеваний или болезней внутренних органов, лежащих в основе недержания мочи или
способствующих этому. Особое внимание должно быть обращено на начало и тип
недержания (например, стрессорное, вынужденное, полное или смешанное), положение
больной, при котором происходит выделение мочи, способствующие симптомы, частоту
мочеиспусканий ночью и принимаемые меры (например, подкладывание пеленки и т.д.).
Смешанные симптомы вынужденного и стрессорного недержания мочи отмечается почти
у 60% женщин, а примерно у 30% женщин встречается изолированная форма
вынужденного недержания. Ощущение наполнения мочевого пузыря, тазовый пролапс
(«тяжесть» во влагалище или выпячивание), выделения из влагалища или симптомы
дефицита продукции эстрогенов (сухость и зуд) являются важными признаками, на
которые следует обратить внимание во время сбора анамнеза. Детальный
гинекологический анамнез должен включать данные об оперативных вмешательствах,
родах, инфекциях, травмах, лучевой терапии. Необходимо также расспросить больную о
перенесенных травмах области таза, оперативных вмешательствах на позвоночнике,
используемых лекарствах, привычках в половой жизни и при дефекации и др.
Дневник мочеотделения важен при количественной оценке и документировании
количества теряемой мочи. В дневнике должны быть отмечены количество принимаемой
per os жидкости и выделяемой мочи, императивность позывов, время мочеиспускания и
любой физический активности, связанной с эпизодами недержания мочи.
Физикальное обследование должно быть тщательным и сконцентрированным не только на
мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Во время осмотра нужно оценить
психическую и физическую дееспособность пациента. Функциональный статус больной
может играть большую роль в физической способности пожилого человека
воспользоваться туалетом вовремя, чтобы предотвратить недержание мочи. При осмотре
живота необходимо обратить внимание на послеоперационные рубцы, патологические
образования и следы повреждений, а также определить степень наполнения мочевого
пузыря (пальпаторно). При общем неврологическом осмотре следует обратить внимание
на чувствительную и моторную иннервацию нижних отделов туловища и промежности.
Двигательные и чувствительные ветви к мочевому пузырю и уретральному сфинктеру
идут от сакральных сегментов спинного мозга (от S1 до S4). При физикальном
обследовании важно оценить чувствительность кожи промежности, моторную функцию
анального сфинктера при произвольном сокращении и бульбокавернозный рефлекс.
Бульбокавернрзный рефлекс отсутствует у 20% здоровых женщин. Следует осмотреть
область спины и позвоночника для выявления рубцов и ассиметрии, а также оценить
рефлексы и чувствительность на нижних конечностях.
Необходимо последовательное обследование органов малого таза. Перед этим пациентка
должна опорожнить мочевой пузырь. Обязательно оценивают состояние влагалищного
эпителия, свидетельствующее о гормональном фоне (например, поверхность блестящая,
сухая, гладкая и тонкая), так как в некоторых случаях стрессорного недержания мочи у
пожилых женщин показано только заместительное лечение эстрогенами. Необходимо
уточнить локализацию и внешний вид наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Открытое и развернутое наружное отверстие мочеиспускательного канала может
свидетельствовать о наличии нефункционирующей уретры.
Одну из половин зеркала Грейва вводят по задней стенке влагалища и исследуют
переднюю стенку влагалища в покое, при кашле и при выполнении пробы Вальсальвы.
Затем пластинку зеркала поворачивают, осматривают заднюю стенку влагалища в покое и
при натуживании. Осматривают шейку матки, определяют состояние окружающих тканей
и положение матки. Если матка была удалена, то исследуют положение и прочность
влагалищной «манжетки», опять таки в положении покоя и при натуживании. При
внимательном осмотре можно выявить опущение передней стенки влагалища (цистоцеле
– грыжа мочевого пузыря), повышеннуюю подвижность проксимального участка уретры,
опущение матки, свода влагалища после удаления матки, выпячивание промежности
между маточно-сакральными связками (энтероцеле) или выпячивание прямой кишки во
влагалище (ректоцеле). Незначительные дефекты могут быть выявлены при повторном
обследовании больной в положении стоя.
Катетер №14 по французской шкале (Шаррьера) из красной резины вводят в мочевой
пузырь и измеряют количество остаточной мочи. Шприц на 60 мл без поршня
присоединяют к катетеру, и мочевой пузырь медленно наполняют стерильной водой. С
помощью этой процедуры определяется уродинамика ad oculus. Фиксируют объем
жидкости, при котором возникает первое ощущение наполненности мочевого пузыря и
императивность позыва к мочеиспусканию. После наполнения мочевого пузыря катетер
извлекается и повторяют стрессорные пробы (кашель, натуживание) для выявления
чрезмерной подвижности уретры и пролабирования пузыря во влагалище (цистоцеле).
В таблице представлена общепринятая классификация, используемая урологами для
характеристики типов стрессорного недержания, которое отмечается при физикальном
обследовании. Важно отметить, имеет ли место протекание мочи немедленно после
эпизодического повышения внутрибрюшного давления. Кашель может спровоцировать
спазм (нестабильность) мочевого пузыря, если отмечается короткий промежуток между
кашлем и мочеотделением. Это может привести к ложной диагностике истинного
стрессорного недержания мочи. Если подтекание мочи не отмечается в положении лежа,
то необходимо повторить пробу в положении стоя. При жалобах на стрессорное
недержание мочи и отсутствие объективного их подтверждения необходимо углубленное
обследование больной.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ мочи, бактериологические исследования и определение чувствительности
выделенных бактерий к антибиотикам, а также цитологическое исследование мочи
должны быть выполнены для исключения инфекции или злокачественного процесса
(например, carcinoma in situ) как причины недержания мочи.
Инфекцию мочевого пузыря необходимо лечить до инструментальных манипуляций на
мочевом пузыре или уретре (цистоскопия или исследование уродинамики). Креатинин
сыворотки крови является показателем состояния функции почек. Его содержание
необходимо определять у больных с большим объемом остаточной мочи после
мочеиспускания или с выраженным цистоцеле.
Цистоскопия используется для диагностики появления боли в мочевом пузыре при его
наполнении, повышенной подвижности при натуживании, определения места обструкции
и др. При гематурии в анамнезе или обнаружении эритроцитов в моче требуется
проведение цистоскопии для исключения опухоли мочевого пузыря, камня или
инородного тела.
Рентгенологическое исследование выполняют для диагностики III типа стрессорного
недержания мочи (открытая шейка мочевого пузыря в покое или подтекание мочи при
минимальном увеличении внутрибрюшного давления, передающегося на пузырь) или
выпадения органов малого таза (среднетяжелого или выраженного). Рентгенологические
методы также используются для получения информации об обструкции уретры,
возникшей в результате произведенной ранее операции по поводу недержания мочи.
Микционную цистоуретрографию (рентгенограмма выполняется во время акта
мочеиспускания) применяют для исследования мочевого пузыря, наполненного
рентгеноконтрастирующим веществом, в то время как больная стоит, натуживается,
кашляет и мочится. Микционная цистоуретрография дает также информаию о наличии
пузырно-мочеточникового рефлюкса, дивертикула, а также об объеме остаточной мочи
после мочеиспускания. Шейка мочевого пузыря открывается при внезапном спазме
пузыря, а поскольку при рентгеноскопическом исследовании невозможно выявить
различия между анатомической несостоятельностью проксимальной части уретры (шейка
пузыря) и внезапным спазмом мочевого пузыря, то для измерения давления в мочевой
пузырь во время исследования часто вводят небольшой катетер.
Регистрацию давления в мочевом пузыре и микционную цистоуретрографию производят
одновременно. Простое уродинамическое исследование проводится для повышения
точности диагностики и подбора рационального лечения недержания мочи. При
диагностике недержания мочи с помощью уродинамического теста необходимо, чтобы
феномен недержания был воспроизведен во время исследования. Цистометрограмма
фиксирует давление в мочевом пузыре в то время, когда пузырь наполняется с постоянной
скоростью, обычно 40-60 мл/мин. Объем жидкости в момент появления первого
ощущения наполненности, первый позыв на мочеотделение и общий объем пузыря
фиксируют и отмечают на цистометрограмме. Внезапный спазм мочевого пузыря, в то
время как пациентка пытается удержать мочу, прекрасно виден и расценивается как
непроизвольное сокращение мочевого пузыря с наличием ощущения срочности позыва
или недержания, или без него. Когда внезапное ощущение императивности позыва
связано с непроизвольным спазмом, регистрируемым на цистометрограмме, и недержание
документируется, то у пациента вынужденное недержание мочи является вторичным по
отношению к непроизвольному спазму мочевого пузыря (нестабильность детрузора).
Умывание, звук струи воды, подпрыгивание на пятках могут спровоцировать
вынужденное недержание мочи в процессе проводимого исследования.
В мочевом пузыре взрослый может удержать 400-600 мл мочи, и при этом давление будет
составлять менее 12 см. вод. ст. Медленное, постепенное повышение внутри - пузырного
давления по мере заполнения пузыря указывает на слабую податливость его стенки
(фиброз), что обычно отмечается после лучевой терапии органов малого таза при
злокачественных опухолях женских половых органов или при нарушении периферической
иннервации мочевого пузыря. Нормальная в анатомическом отношении (и окруженная
здоровыми тканями) уретра закрывается при повышении внутрибрюшного давления. Если
уретра повреждена (радиотерапия, травма, множественные операции) или нарушается ее
иннервация, то она не закрывается при изменении внутрибрюшного давления.
ВЫБОР СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОРНОГО НЕДЕРЖАНИЯ
Упражнения и процедуры для органов малого таза, лекарственная терапия, тренирующие
манипуляции на мочевом пузыре, влагалищные пессарии, электрическая стимуляция,
хирургическое вмешательство – все это применяют при установленном диагнозе
стрессорного недержания мочи.
Упражнения для мышц тазового дна при правильном выполнении укрепляют мышцы,
поднимающие задний проход, и дают эффект, по некоторым сообщениям, в 70% случаев.
Упомянутые мышцы образуют поддерживающий «гамак», поднимающий органы малого
таза, включая мочевой пузырь и уретру. Тщательное обучение пациентов является
ключом к успешному проведению упражнений для мышц тазового дна. Женщин следует
обучать тому, какая мышца должна быть напряжена, а также длительности и частоте
напряжения по оптимальной схеме; просто инструкция не является адекватной формой
для правильного обучения больных с недержанием мочи. Врач вводит два пальца одной
руки во влагалище пациентки, а другую руку помещает на ее живот и просит напрячь
мускулатуру, как будто она пытается прекратить мочеиспускание. При этом врач отмечает
изолированное сокращение мускулатуры тазового дна без напряжения брюшных мышц.
Упражнение по сокращению – расслаблению мышц тазового дна выполняют на «четыре
счета» для каждого сокращения по 5 мин не менее 2 раз в день.
Методика биологической обратной связи и другие инструментальные методы с
измерением давления при мышечном сокращении позволяют визуально усилить
действенность этой методики. Конусы разного веса, вводимые во влагалище, помогают
пациентке научиться напрягать конкретные мышцы для удержания конуса. Данные
конусы следует удерживать во влагалище по 15 мин 2 раза в день во время ходьбы или
при вертикальном положении тела. Для избирательной тренировки необходимых мышц
используют электрическую стимуляцию мускулатуры тазового дна через электрод,
введенный во влагалище.
Для лечебного контроля за стрессорным недержанием мочи используют эстрогены и ?адреномиметиками. Стимулируемое сокращение мускулатуры должно помочь закрытию
уретры во время стрессорных воздействий. Чаще всего используют фенилпропаноламин,
который содержится во многих лекарственных препаратах для лечения простуды, которые
мы видим в аптеках (Ornade®, Spansule® - Smithkline Beecham Pharmaceuticals, Entex®LA
– Procter & Gamble Pharmaceuticals и Tavist-D®). Заместительная терапия у пациенток
после наступления менопаузы способствует увеличению толщины слизистой оболочки
уретры и влагалища. Считается, что эстрогены увеличивают фактор герметичности,
создаваемой слизистой оболочкой в уретре, в то время как ее стенки смыкаются по мере
увеличения интраабдоминального давления. Традиционно тренировку мочевого пузыря
использовали для контроля (управления) за срочностью мочеотделения и за вынужденным
недержанием мочи. Изучая дневник мочеотделения, врач назначает больной
приблизительно фиксированный интервал времени, через который ей рекомендуется
мочиться; обычно эти рекомендации «привязывают» к реально складывающемуся
графику мочеиспускания. Если больная мочится через каждый час, то интервал между
мочеиспусканиями устанавливают в 45 мин. Ей предлагают мочиться только в
установленное время. Каждую неделю временной промежуток увеличивается на 15 мин; в
конечном итоге вынужденность мочеиспускания контролируют путем подкрепляющего
коркового влияния на пузырный механизм ощущений. В комбинации с упражнением для
тазового дна тренировка пузыря является великолепным начальным лечением для 40летних пациенток со вновь начавшимся стрессорным недержанием мочи в сочетании с
иногда встречающимися элементами вынужденного недержания.
Для лечебного контроля за стрессорным недержанием мочи используют вагинальные
пессарии и диафрагмы. Они обеспечивают поддержку основания мочевого пузыря и
предотвращают повышенную подвижность его шейки и уретры при внезапных
повышениях внутрибрюшного давления.
Хирургические методы лечения подлежат обсуждению, если ясно, что у больной имеет
место стрессорное недержание мочи и консервативные методы терапии не способны
привести к излечению. Существует 6 основных вариантов, содержащих около 100
хирургических методик. Выбор методики входит в компетенцию уролога.
Сужение переднего отдела влагалища применяют для уменьшения степени выраженности
и устранения цистоцеле, которое пролабирует через переднюю стенку влагалища. Такая
методика дает ненадежные отдаленные результаты при лечении стрессорного недержания
мочи, если одновременно не выполняется хирургическое вмешательство, направленное на
восстановление нормального поддерживающего эффекта окружающих тканей на шейку
мочевого пузыря. Наилучший отдаленный результат был получен при выполнении
брюшной позадилобковой уретропексии. Позадилобковые варианты оперативного
вмешательства показаны при повышенной подвижности уретры с функционирующим
проксимальным сфинктером или без выраженного цистоцеле (например, тип I
стрессорного недержания мочи).
Перейра опубликовал результаты своей методики (трансвагинальный метод подшивания)
в 1959 г. Затем последовали многочисленные модификации (Стамей, Гиттес, Рац), хотя
основные ее принципы остаются теми же. Участки ткани по бокам от шейки мочевого
пузыря подшивают вслепую или через разрез стенки влагалища к тканям, расположенным
в надлобковом пространстве. Здесь швы крепят к фасции прямой мышцы или
надкостницелобковой кости. В сравнении с брюшными позадилобковыми операциями в
описываемом методе время вмешательства и послеоперационный период короче. В
некоторых центрах эту операцию проводят амбулаторно.
Для лечения стрессорного недержания мочи существует ряд методик. Тщательный сбор
анамнеза, физикальное исследование вместе с простыми диагностическими процедурами
ведут к постановке точного диагноза. Консервативные методы лечения должны быть
объяснены пациенту и применены до хирургических – болезненное состояние и
ухудшение качества жизни сохраняются чаще и в большой степени после операции.
При безуспешности лечения пероральными препаратами, но при показаниях к
оперативному лечению может быть предложена методика использования катетера. При
ежемесячной смене катетера удается избежать развития инфекции. Вторым фактором,
препятствующим восходящей инфекции, является герметично закрывающая система.
Семейные врачи должны уметь документально подтвердить и правильно поставить
диагноз стрессорного недержания мочи, а также подобрать рекомендации по проведению
упражнений для мышц тазового дна, прописать лекарственную терапию per os. При
анамнезе,свидетельствующем о наличии вынужденного недержания мочи, и отсутствии
признаков недержания при стрессорных пробах во время обследования семейному врачу
следует подумать об исключению инфекции или карциномы in situ. Постоянное наличие
симптоматики болезни при отсутствии инфекции, а также неудача при попытке лечения
стрессорного недержания мочи упражнениями или фармакологией оправдывают
направление больной к урологу для обследования и решения вопроса о целесообразности
хирургического вмешательства.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЫНУЖДЕННОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
Неспособность отсрочить мочеиспускание при внезапно возникающем позыве называется
вынужденным недержанием мочи. Вынужденное недержание мочи может быть вызвано
различными причинами, в том числе неврологическими расстройствами (рассеянный
склероз, инфекции мочевых путей). В большинстве случаев вынужденного недержания
мочи и нестабильность детрузора не удается найти значимой неврологической этиологии.
С возрастом мускулатура мочевого пузыря склонна к развитию нестабильности или слабо
контролируемой сократительной активности, Для предотвращения или отсрочки
внезапного сокращения мочевого пузыря используют антихолинергические и
антиспастические препараты. При лечении вынужденного недержания мочи наиболее
часто применяют такие пероральные препараты, как оксибутинин (Ditropan® - Marion
Merrill Dow), пропантелин бромид (pro-BanthAne® - Roberts).