Урология. Внеаудиторная работа студентов. Полянцев А.А. и
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО УРОЛОГИИ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 4го КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Полянцев А.А., Сидоров Д.Н., Костромеев С.А., Деревянко И.В, Кузнецов А.А. ВОЛГОГРАД, 2008 А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов, Ю.В. Баканова Нейрогенный мочевой пузырь (учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов). – Волгоград, 2008. Учебно-методическое пособие посвящено актуальности проблемы, патогенезу, диагностике и лечению нейрогенного мочевого пузыря. Пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета, а также будет полезно студентам других факультетов, студентам старших курсов, интернам и клиническим ординаторам. Печатается по решению Центральной методической комиссии Волгоградского государственного медицинского университета УДК 616.6 (07) ББК 56.9 ТЕМА: ГИДРОЦЕЛЕ, СПЕРМАТОЦЕЛЕ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать: 1. Что такое гидроцеле. 2. Основные симптомы гидроцеле. 3. Методы диагностики гидроцеле. 4. Показания к оперативному лечению гидроцеле. 5. Осложнения гидроцеле. 6. Что такое сперматоцеле. 7. Основные симптомы сперматоцеле. 8. Методы диагностики сперматоцеле. 9. Показания к оперативному лечению сперматоцеле. 10. Осложнения сперматоцеле. Студенты должны уметь: 1. Выявлять гидроцеле при физикальном обследовании пациента 2. Выполнять диафаноскопию при гидроцеле. 3. Наложить суспензорий после оперативного лечения гидроцеле. 4. Определить показания к оперативному лечению гидроцеле. 5. Выявлять сперматоцеле при физикальном обследовании пациента 6. Выполнять диафаноскопию при сперматоцеле. 7. Наложить суспензорий после оперативного лечения сперматоцеле. 8. Определить показания к оперативному лечению сперматоцеле. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Водянка оболочек яичка или гидроцеле – состояние, при котором жидкость, продуцируемая брюшиной, накапливается между оболочек яичка. В подавляющем большинстве случаев у детей водянка яичка является врожденной, значительно реже развивается в результате травмы. Водянка яичка возникает в результате нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины, участвующего в миграции яичка из брюшной полости в мошонку. В норме закладка мужской гонады (яичка) происходит в брюшной полости, затем сформированное яичко мигрирует в мошонку под воздействием мужских гормонов с участием «гунтерова» тяжа в окружении влагалищного отростка брюшины, который к моменту рождения ребенка должен полностью облитерироваться. В том случае, когда происходит нарушение процессов облитерации влагалищного отростка брюшины, возникают сообщающаяся водянка яичка или паховая грыжа в зависимости от диаметра отростка. Иногда происходит фрагментарное нарушение процессов облитерации вагинального отростка. В этом случае отросток облитерируется частично на разных уровнях от внутреннего кольца пахового канала до яичка. Это приводит к таким нозологическим заболеваниям как изолированная водянка яичка (киста яичка), изолированная водянка семенного канатика (киста семенного канатика) и изолированная водянка семенного канатика и яичка (киста семенного канатика и яичка). У девочек аналогом водянки оболочек яичка является киста Нукке. Лечение водянки яичка оперативное. Принцип хирургического лечения водянки яичка заключается в перевязке влагалищного отростка брюшины у входа в паховый канал и создании адекватного дренирования дистального конца влагалищного отростка. Важным аспектом оперативного лечения водянки яичек, следует считать минимальную травматизацию элементов семенного канатика (сосуды яичка и семявыносящий проток) в процессе выделения необлитерированного вагинального отростка (грыжевого мешка). В противном случае нарушение трофики яичка или проходимости семявыносящего протока, могут привести к гибели мужской гонады (яичка) или бесплодию при сохранной гормональной активности яичка. В настоящее время оперативное лечение водянки яичка производят по мере постановки диагноза. Сперматоцеле представляется собой кисту, связанную с яичком или его придатком. При малых размерах сперматоцеле никак себя не проявляет. Сперматоцеле встречается довольно часто в любом возрасте, в большинстве сперматоцеле, или семенная киста, обнаруживаются случайно. Сперматогенные кисты могут образовываться двумя путями: в первом случае сперматоцеле появляется вследствие нарушений в эмбриональном периоде (незаращения участка мюллерова протока). Подобные сперматогенные кисты заполнены прозрачной жидкостью без сперматозоидов во втором случае сперматоцеле возникает после травм, воспалительных заболеваний органов мошонки, в результате происходит заращение одного или нескольких семенных протоков. Образующимся сперматозоидам прекращается отток, они растягивают стенку семенного протока, формируя сперматоцеле. В таких семенных кистах обнаруживаются свежие или разрушившиеся сперматозоиды. Чаще всего сперматоцеле протекает бессимптомно. При больших по размеру кистах могут появляться тянущие боли, неудобство при ходьбе. Иногда пациенты или их родители самостоятельно обнаруживают сперматогенные кисты во время купания. Сперматоцеле в большинстве случаев является абсолютно безопасным, однако необходимо обратиться к урологу, потому что под сперматогенную кисту могут маскироваться более грозные заболевания, например, опухоли яичка. Уролог уточняет диагноз с помощью УЗИ органов мошонки, диафаноскопии. Выжидательная тактика приветствуется большинством урологов при кистах небольшого размера. В тех случаях, когда киста явно деформирует окружающие ткани необходимо хирургическое лечение, которое заключается в тщательном иссечении стенок кисты с минимальной травматизацией тканей придатка, позволяющей сохранить детородную функцию пациента. Показаниями к операции служат неприятные ощущения, причиняемые сперматоцеле, быстрый рот сперматогенной кисты. Лечение сперматоцеле только хирургическое. Из небольшого разреза проводится вылущивание кисты. Операция может проводиться в амбулаторных условиях. Пациент через 10 дней полностью возвращается к нормальной жизни. Прогноз при сперматоцеле благоприятный. Кисты могут образовываться и в других органах мошонки. Очень часто встречаются кисты семенного канатика (фуникулоцеле). Причиной возникновения кист семенного канатика служат врожденные аномалии, венозный застой в период полового созревания, наличие местного воспалительного процесса. Как правило, киста семенного канатика никак себя не проявляет. Изредка кисты семенного канатика вызывают постоянные ноющие боли при ходьбе и физической нагрузке. Пациенты самостоятельно могут обнаруживать у себя безболезненное опухолевидное образование. Кисту семенного канатика дифференцируют с опухолью семенного канатика, сперматоцеле, сперматогенной гранулемой, пахо- вой грыжей. При маленьких кистах семенного канатика, не причиняющих беспокойства больному, никакого лечения не требуется. В противном случае проводится операция по вылущиванию кисты семенного канатика. Операция проводится под местной анестезией через небольшой разрез на мошонке. После операции на 2 ч прикладывается холод. В течение месяца после операции рекомендуется ограничение физической нагрузки. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ 1. Пациент 18 лет поступил в отделение урологии с жалобами на наличие объёмного образования в левой половине мошонки. Анамнез: 6 месяцев назад перенес операцию Иванисевича слева, появление объёмного образования заметил около 3 – х месяцев назад. Травмы отрицает. Объективно: левая половина мошонки 8х6 см, увеличена за счет плотно-эластичного образования, безболезненна, гиперемии нет. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? 2. Пациент 32 лет поступил в отделение урологии с жалобами на наличие объёмного образования в правой половине мошонки, периодические тянущие боли в ней при ходьбе. Анамнез: появление объёмного образования заметил около 6 - ти месяцев назад. Травмы отрицает. Объективно: мошонка симметрична, гиперемии нет, в области придатка правого яичка пальпируется округлое, безболезненное, плотноэластичное образование 1,5 х 1,5 см. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? ТЕМА: ПАРАНЕФРИТ: этиология, патогенез, патологическая анатомия, симптоматология, течение, диагностика, лечение (оперативное, консервативное), профилактика ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать: 1. Что такое паранефрит. 2. Основные симптомы паранефрита. 3. Методы диагностики паранефрита. 4. Показания к оперативному лечению паранефрита. 5. Тактика консервативного лечения паранефрита. 6. Виды и объём операций при паранефрите. 7. Профилактика паранефрита. Студенты должны уметь: 1. Выявлять паранефрит при физикальном обследовании пациента 2. Определить необходимый объём обследования при паранефрите. 3. Определить тактику лечения при паранефрите. 4. Определить показания к оперативному лечению паранефрита. 5. Дать рекомендации по профилактике паранефрита. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Паранефрит (первичный и вторичный) - воспаление околопочечной жировой клетчатки. При первичном паранефрите микроорганизмы (кишечная палочка, стафилококки) гематогенным путем попадают в околопочечную клетчатку из различных отдаленных гнойных очагов организма, при этом почка в большинстве случаев не поражается. Вторичный паранефрит развивается на уже имеющегося заболевания почки (пиелоне- фрит, пионефроз), откуда процесс заражения переходит на окружающую жировую клетчатку. Паранефрит так же может быть вызван и воспалительными заболеваниями, локализующимися в соседних с почкой органах (абсцесс легкого, параколит, гнойный аппендицит, параметрит), нередко он возникает при нагноении околопочечных гематом или мочевых затеков (травма, операции на почке). При остром паранефрите воспаление может получить дальнейшее развитие и смениться гнойным процессом, но иногда и наблюдается обратное развитие, при прогрессировании которого образуются флегмоны забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в мочевой пузырь, кишку, брюшную или плевральную полости или спуститься под кожу паховой области. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39-40 °С. Спустя 3- 4 суток возникают боли в поясничной области и болезненность при ее пальпации, защитное мышечное напряжение. Если ничего не предпринимать наблюдается сколиоз поясничного отдела позвоночника, при этом больной находится в вынужденном положении - лежа на спине с приведенным к животу бедром. Диагноз острого паранефрита устанавливается на основании жалоб больного и особенно анамнестических сведений, а также результатов объективного обследования. На обзорной рентгенограмме выявляются сколиоз поясничного отдела позвоночника, отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания. Экскреторная урография, выполненная на вдохе и выдохе, позволяет выявить резкое ограничение или полное отсутствие экскурсии почки по сравнению с контралатеральной. При ультразвуковом сканировании в остром периоде обнаруживается очаг гнойного расплавления в паранефральной клетчатке, при хроническом паранефрите определяется неоднородная ЭХО-структура в жировой клетчатке. Лечение В обратимой стадии заболевания показана антибактериальная терапия. При гнойном процессе - операция. Хронический паранефрит обусловливается длительным воспалительным процессом в околопочечной клетчатке. Диагностика хронического паранефрита основывается на данных анамнеза и объективного обследования. При рентгенологическом исследовании, ультразвуковом сканировании отсутствуют контуры почки, поясничной мышцы, выявляется диффузное, умеренно выраженное затемнение в этой области. Лечение хронического паранефрита в зависимости от характера заболевания может быть консервативным и оперативным (в большинстве случаев). Консервативное лечение проводится при отсутствии осложнений (нефрогенной гипертензии) и состоит из противовоспалительной, антибактериальной и рассасывающей терапии. При оперативном лечении иссекают измененную паранефральную клетчатку. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ 1. Пациентка 18 лет поступила в отделение урологии с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, лихорадку до 39-40 С. Анамнез: 6 дней назад после переохлаждения отметила боли в левой поясничной области, при ходьбе, в течение 3 – х дней лихорадку вечером до 39-40 С с ознобом. Страдает хроническим пиелонефритом с детства. Травмы отрицает. Объективно: левая поясничная область гиперемирована, пальпация в проекции левой почки резко болезненна, при осмотре обращает на себя внимание «вынужденное» положение пациентки. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? 2. Пациент 44 лет поступил в отделение урологии с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, лихорадку до 39-40 С. Анамнез: 6 дней назад после травмы (падение с высоты 2 – го этажа на спину) отметил боли в левой поясничной области, при ходьбе, в течение 3 – х дней лихорадку вечером до 39-40 С с ознобом. Объективно: левая поясничная область гиперемирована, пальпация в проекции ле- вой почки резко болезненна, при осмотре обращает на себя внимание «вынужденное» положение пациента. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? ТЕМА: ФИМОЗ, ПАРАФИМОЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать: 1. Что такое фимоз. 2. Основные симптомы фимоза. 3. Методы диагностики фимоза. 4. Показания к оперативному лечению фимоза. 5. Осложнения фимоза. 6. Что такое парафимоз. 7. Основные симптомы парафимоза. 8. Методы диагностики парафимоза. 9. Показания к оперативному лечению парафимоза. 10. Осложнения парафимоза. Студенты должны уметь: 1. Выявлять фимоз при физикальном обследовании пациента 2. Назначить минимум обследования при фимозе. 3. Определить показания к оперативному лечению фимоза. 4. Выявлять парафимоз при физикальном обследовании пациента 5. Выполнять «вправление» парафимоза. 6. Определить показания к оперативному лечению сперматоцеле. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Фимоз - патологическое сужение крайней плоти. Сужение наружного отверстия крайней плоти может быть врожденным или приобретенным, иметь легкую или тяжелую форму. У детей до трех лет наличие фимоза считается физиологическим явлением, не требующим коррекции. По мере роста полового члена головка раздвигает препуциальный мешок и свободно обнажается. Приобретенное сужение крайней плоти возникает при: баланопостите (воспалении головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти) травме полового члена генетической предрасположенности сахарном диабете В зависимости от тяжести заболевания сужение может быть незначительным: головка полового члена легко обнажается в спокойном состоянии, но с трудом при эрекции, в более тяжелых случаях возникают проблемы с мочеискусканием: сначала моча скапливается в препуциальном мешке, а затем по каплям выходит наружу. Основными осложнениями при фимозе являются: ущемление головки полового члена (парафимоз) сращение головки с крайней плотью пиелонефрит и другие заболевания мочевыводящих путей (связано с затрудненным мочеиспусканием, вызывающим повышение давления в мочевыводящих путях) Главный метод лечения фимоза - обрезание (циркумцизио), т.е. частичное или полное удаление крайней плоти, после которого возможно свободное обнажение головки полового члена. Парафимоз – это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Как правило, парафимоз возникает при попытке обнажить головку, при половом акте или мастурбации. Ущемление обычно происходит при фимозе 2-3 степени, когда имеется возможность выведения головки (парафимоза не бывает при 4 ст. сужения) и для этого необходимо приложить определенные усилия (редко при фимозе 1 ст.). Ущемление приводит к отеку головки, что на определенном этапе делает ее обратное вправление невозможным. Головка синеет и резко болезненна. Парафимоз является экстренным состоянием, требующим неотложного вмешательства. Иногда бывает достаточно простого ручного вправления головки. При выраженном отеке вправление в большинстве случаев невозможно и требуется операция по продольному рассечению крайней плоти или по иссечению ее листков. Воспалительные осложнения при фимозе развиваются вследствие травмирования крайней плоти и невозможности осуществления гигиенического ухода, что приводит к скоплению в препуциальном мешке смегмы, являющейся хорошей питательной средой для размножения бактерий. Чаще всего это приводит к развитию баланопостита (воспалению головки и крайней плоти полового члена). Появляется боль, покраснение, зуд в области головки полового члена. Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра. В лечение используют местные антисептики (хлоргексидин, диоксидин и др.). При выраженном воспалении и фимозе производят продольное рассечение крайней плоти и продолжают лечение местными антисептиками. При стихании воспаления проводится операция по иссечению крайней плоти полового члена (обрезание). Иногда возникает воспаление мочеиспускательного канала (уретрит), проявляющееся болью и резью при мочеиспускании, также частыми позывами, связанными с раздражением нервных окончаний уретры. Лечение обычно сводится к применению местных антисептиков или уросептиков. Однако при наличии фимоза уретрит может рецидивировать. Приращение крайней плоти к головке полового члена чаще возникает при фимозе 3-4 ст., но также может встречаться при менее значительном сужении. Продолжительный тесный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (синехий). Чем дольше существуют такие сращения, тем шире становится участок сращения и прочнее оказывается связь между головкой и крайней плотью. Лечение синехий только хирургическое. 1. Пациент 50 лет поступил в отделение урологии с жалобами на острые боли в области полового члена. Анамнез: около 12 часов назад после полового акта отметил «покраснение» головки полового члена, в течение 6 часов не может мочиться, от- мечает усиление болей в половом члене. Объективно: головка полового члена гиперемирована, отёчна, при осмотре обращает на себя внимание присутствие «изъязвлений» в области венечной борозды полового члена. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? 2. Пациент 60 лет поступил в отделение урологии с жалобами на гнойные выделения из уретры. Резь при мочеиспускании. Анамнез: подобные явления отмечает в течение 4 – х лет, лечится у уролога в поликлинике по поводу обострений баланопостита, в течение 10 – ти лет страдает сахарным диабетом 2 – го типа, получает Диабетон. Объективно: головка полового члена не обнажается, крайняя плоть гиперемирована, при попытке обнажить головку полового члена выделяется сливкообразный гной. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? ТЕМА: ВАРИКОЦЕЛЕ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать: 1. Что такое варикоцеле. 2. Патогенез варикоцеле. 3. Основные симптомы варикоцеле. 4. Методы диагностики варикоцеле. 5. Показания к оперативному лечению варикоцеле. 6. Осложнения варикоцеле. Студенты должны уметь: 1. Выявлять варикоцеле при физикальном обследовании пациента 2. Назначить минимум обследования при варикоцеле. 3. Определить показания к оперативному лечению варикоцеле. 4. Интерпретировать данные УЗИ и спермограммы при варикоцеле. 5. Выполнять пробу Вальсальве. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Варикоцеле – это заболевание, которое характеризуется расширением вен семенного канатика вследствие недостаточности или отсутствия клапанов во внутренней яичковой вене. Заболевание не является опасным для жизни, однако может являться причиной бесплодия у мужчин. Заболевание весьма распространено (встречается у каждого 4-5 мужчины) и чаще диагностируется в подростковом возрасте при профилактических осмотрах. В подавляющем числе случаев оно развивается с левой стороны (вследствие анатомических особенностей). Справа наблюдается крайне редко и чаще является признаком другой патологии (новообразование правой почки и др.). Одним из путей оттока крови от яичка является внутренняя яичковая вена. Справа она впадает в нижнюю полую вену, а слева – в левую почечную вену. В почечной вене гидростатическое давление выше, чем в яичковой. В норме клапаны яичковой вены предотвращают сброс крови из бассейна почечной вены в яичковую. В случае недостаточности или отсутствия клапанов и вследствие высокого давления кровь противотоком будет попадать из системы левой почечной вены в левую яичковую вену. При этом компенсаторно будет происходить застой крови в венах семенного канатика. Нарушение кровообращения в яичке и повышение его температуры (вследствие скопления большого количества крови) приводит к угнетению его функции, а в дальнейшем к ее потере. Различают три степени заболевания: 1 — расширенные вены определяют лишь пальпаторно; 2 — расширенные вены выявляются визуально; 3 — атрофия яичка (уменьшение размеров яичка и его тургора). Основными жалобами при варикоцеле являются увеличение соответствующей половины мошонки, боли в паховой области, в мошонке, усиливающиеся при физической нагрузке. На начальных стадиях заболевания больные жалоб не предъявляют. При прогрессировании болезни увеличивается левая половина мошонки, через кожу контурируют расширенные вены семенного канатика, появляются периодические ноющие боли, усиливающиеся при физической нагрузке. В дальнейшем уменьшается размер левого яичка и снижается его тургор (плотность). Варикоцеле не является сложным заболеванием для диагностики. В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании клинических данных. В трудных для диагностики случаях показано ультразвуковое исследование органов мошонки для определения расширенных вен семенного канатика, ретроградного тока крови и размеров яичка. С целью определения нарушения функции яичка показано исследование спермы. Лечение варикоцеле является только хирургическим. Показания к хирургическому лечению: А. Абсолютные 1. Патологические показатели спермограммы; 2. Атрофия яичка (уменьшение размеров, снижение тургора); 3. Боли в паховой области, мошонке. Б. Относительные 1. II стадия заболевания. Необходимо отметить, что операция, выполненная в подростковом возрасте, вероятно, исключит нарушения сперматогенеза в дальнейшем. Операция, выполненная после полового созревания, имеет меньшую вероятность успеха. Имеется большое количество методик оперативного вмешательства при варикоцеле (более 50). Большинство из них имеет историческое значение. Суть всех применяемых ныне методик состоит в пересечении внутренней яичковой вены, что приводит к предотвращению ретроградного тока крови из левой почечной вены в яичковую вену и вены семенного канатика. Весьма важным является сохранение одноименной артерии, которая кровоснабжает яичко. В настоящее время применяются: 1. Традиционные открытые операции: операция Иванисевича и Паломо. На сегодняшний день это устаревшие методики. Они весьма травматичные и после них отмечается наиболее высокая частота осложнений и рецидивов. Требуют длительного периода реконвалесценции (выздоровления). Операции выполняются под местной анестезией. 2. Рентген-эндоваскулярное вмешательство – выполняется под рентгеновским контролем, производится эмболизация (закупорка) яичковой вены. Являются малоинвазивными, но с невысокой эффективностью. 3. Микрохирургическая операция – высокоэффективная, проводится под местной анестезией, весьма длительные (до нескольких часов). Сопровождаются небольшим количеством осложнений и рецидивов. Операция может выполняться только при наличии специализированного микроскопа. 4. Лапароскопическая резекция яичковой вены – является высокоэффективной и вместе с тем малотравматичной. Применение этой методики позволяет интраоперационно оценить количество ветвей внутренней яичковой вены и пересечь их все и при этом сохранить артерию, что практически исключает возникновение рецидива. Операция проводится под общей анестезией. Пациенты выписываются из клиники на следующий день после операции и могут вести обычный образ жизни. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ 1. Пациент 18 лет поступил в отделение урологии с жалобами на наличие расширенных вен левой половине мошонки, боли тянущего характера в левой половине мошонки после физической нагрузки. Анамнез: считает себя больным около 4 – х лет, когда впервые отметил асимметрию мошонки. Объективно: левая половина мошонки увеличена по сравнению с правой, в ней пальпируются варикознорасширенные вены на уровне нижнего полюса яичка. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? 2. Пациент 28 лет поступил в отделение урологии с жалобами на наличие расширенных вен левой половине мошонки, бесплодие (2 – ой «бездетный» брак). Анамнез: считает себя больным около 12 – ти лет, когда впервые отметил асимметрию мошонки, направлен в отделение урологии врачом-андрологом центра планирования семьи в связи с выявлением некроспермии в спермограмме. Объективно: левая половина мошонки увеличена по сравнению с правой, в ней пальпируются варикознорасширенные вены на уровне нижнего полюса яичка. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? ТЕМА: НЕФРОПТОЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать: 1. Что такое нефроптоз. 2. Патогенез нефроптоза. 3. Основные симптомы нефроптоза. 4. Методы диагностики нефроптоза. 5. Показания к оперативному лечению нефроптоза. 6. Осложнения нефроптоза. Студенты должны уметь: 1. Заподозрить нефроптоз при физикальном обследовании пациента 2. Назначить обследование при нефроптозе. 3. Определить показания к оперативному лечению нефроптоза. 4. Интерпретировать данные УЗИ и экскреторной урографии при нефроптозе. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Нефроптоз (nephroptosis; греч. nephros почка + ptosis падение, опущение), блуждающая почка, подвижная почка, опущение почки - патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной подвижностью почки. Основная причина заболевания - факторы, приводящие к значительным изменениям в связочном аппарате почки (инфекционные заболевания, похудание) и к снижению тонуса мышц передней брюшной стенки (беременность и др.). По статистическим данным нефроптоз выявляется у 1,54% женщин и 0,12% мужчин (Н.А.Лопаткин и А.Л.Шабад, 1985). Большое значение в этиологии нефроптоза играет травма, приводящая к перерастяжению или разрыву связочно-поддерживающего аппарата почки. Более частое возникновение нефроптоза у женщин связано с более широким тазом, что способствует развитию спланхноптоза (опущение внутренних органов). Более частое возникновение правостороннего нефроптоза обусловлено более низким стоянием правой почки и более сильным связочным аппаратом левой. Нарушения гемодинамики и уродинамики имеют основное значение в возникновении главных осложнений нефроптоза - пиелонефрита и вазоренальной гипертонии. Пиелонефрит может привести к паранефриту и возникновению спаечного процесса вокруг почки (фиксированный нефроптоз). Различают три стадии заболевания в зависимости от подвижности почки. При 1-й стадии нижний полюс почки хорошо пальпируется в вертикальном положении больного, при выдохе он смещается в подреберье. Во 2-й стадии при пальпации почка легко выходит из подреберья и возвращается на место. В 3-й стадии почка легко перемещается в забрюшинном пространстве в любом положении тела больного. Однако, эта классификация условна, так как клинические проявления заболевания не всегда соответствуют его стадии. Основа диагностики нефроптоза - рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография. Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. Радиозотопные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение, а ренография - функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреции изотопа. В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, ультразвуковое исследование. На сегодняшний день четко определены показания к оперативному лечению нефроптоза: объективно доказанная патологическая подвижность почки боли, лишающие или ограничивающие трудоспособность больного рецидивирующий пиелонефрит, не поддающийся консервативной терапии вазоренальная (обычно ортостатическая) артериальная гипертензия почечная венная гипертензия с форникальным кровотечением гидронефротическая трансформация нефролитиаз Цель операции - фиксация почки в ее физиологическом положении, что способствует нормализации ее гемо- и уродинамики. Результаты хирургического лечения зависят от способа нефропексии. В настоящее время насчитывается более 200 методов оперативного лечения нефроптоза (S.W. Moss, 1997). И это несмотря на то, что у более 70% пациентов заболевание протекает бессимптомно и не требует операции. Наиболее распространенными в России, уже долгое время являются операции по методике С.П. Федорова – фиксация кетгутом за фиброзную капсулу к XII ребру (аналогичная методика Kelly-Dodson, 1950, модификация Doming, 1980), нефропексия мышечным лоскутом (Rivoir, 1954) или модификация Ю.А. Пытеля - Н.А. Лопаткина – фиксация почки расщепленным мышечным лоскутом к XII ребру. (Н.А. Лопаткин, 1986,1998). Указанные выше операции имеют ряд недостатков: лишают почку физиологической подвижности, а за частую не обеспечивают надежной и прочной фиксации почки. Высок процент рецидива заболевания Длительность открытого оперативного пособия выше, чем лапароскопического, отсюда – высокий риск интраоперационных осложнений (кровотечение из почечной паренхимы, близлежащих тканей и т.п.). Длительное пребывание больного в стационаре (строгий постельный режим рекомендован в течение 14-17 дней (Н.А. Лопаткин, 1998)) и как следствие дополнительные экономические затраты, долгий период временной нетрудоспособности пациента. В отдаленном послеоперационном периоде высок риск развития гидронефроза и образования вторичных конкрементов в оперированной почке, что может привести к повторной госпитализации операции. При наличии в клинике высокотехнологичного оборудования применяется наиболее современная методика лечения опущения (патологической подвижности) почки: лапароскопическая нефропексия, являющаяся достойной альтернативой открытого и общепринятого оперативного пособия. В отличие от вышеуказанных операций, лапароскопическая нефропексия имеет ряд преимуществ: время операции от 30 до 50 минут, малая травматичность, уменьшение риска интраоперационной кровопотери, сохраненная физиологическая подвижность почки после операции, косметический эффект, короткий послеоперационный период (3-5 дней), неоспоримая экономическая выгода, быстрая социальная и трудовая реабилитация больных. В случае билатерального нефроптоза – возможно одномоментное проведение операции на обеих почках без дополнительных разрезов и увеличения послеоперационного пребывания пациента в стационаре. Нельзя не отметить еще одно достоинство - во время лапароскопической операции появляется возможность выявления патологии органов брюшной полости, клинически ранее себя не проявляющей и ее устранении, например - спаечная болезнь - спайки могут быть успешно разъединены. Возможно проведение симультанных (сочетанных) оперативных пособий на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ 1. Пациент 18 лет поступил в отделение урологии по направлению районного комиссариата министерства обороны РФ с жалобами на боли тянущего характера в правой поясничной области после физической нагрузки. Анамнез: считает себя больным около 4 – х лет, когда впервые отметил вышеуказанные жалобы. Объективно: поясничная область не изменена, при пальпации в положении «стоя» нижний полюс правой почки определяется на уровне гребня подвздошной кости. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? 2. Пациентка 23 лет поступила в отделение урологии по направлению районной женской консультации с жалобами на боли тянущего характера в правой поясничной области после физической нагрузки, субфебрилитет 37,0 – 37,3 С. Анамнез: считает себя больным с 18 - ти лет, когда впервые отметила вышеуказанные жалобы. При обследовании в женской консультации по поводу планируемой беременности в общем анализе мочи выявлена персистирующая лейкоцитурия, на УЗИ – тазовая дистопия правой почки в положении «стоя». Объективно: поясничная область не изменена, при пальпации в положении «стоя» нижний полюс правой почки определяется на уровне гребня подвздошной кости. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? ТЕМА: НЕКРОЗ ПОЧЕЧНЫХ СОСОЧКОВ: ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, СИМПТОМАТИКА, ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать: 1. Что такое некроз почечных сосочков. 2. Патогенез некроза почечных сосочков. 3. Патологическая анатомия некроза почечных сосочков. 4. Основные симптомы некроза почечных сосочков. 5. Методы диагностики некроза почечных сосочков. 6. Принципы консервативного лечения некроза почечных сосочков. 7. Осложнения некроза почечных сосочков. 8. Профилактика некроза почечных сосочков. Студенты должны уметь: 1. Заподозрить некроз почечных сосочков при физикальном обследовании пациента 2. Назначить обследование при некрозе почечных сосочков. 3. Определить объём лечения нефроптоза. 4. Интерпретировать данные лабораторного обследования, УЗИ и экскреторной урографии при некрозе почечных сосочков. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Некроз почечных сосочков (синоним: некротический папиллит, папиллярный некроз) — ишемический инфаркт почечного сосочка и прилегающего к нему мозгового вещества почки. Н.п.с. называют первичным, если ишемия сосочка не связана с воспалением почек, и вторичным, если она развивается в связи с воспалительной инфильтрацией и тромбозом сосудов почечной пирамидки при пиелонефрите. Первичный Н.п.с. развивается вследствие поражения артериол мозгового вещества почки и нарушения реологических свойств крови. Он встречается при сахарном диабете, системных васкулитах, хронической интоксикации анальгетиками, серповидно-клеточной анемии, алкоголизме. Н.п.с. чаще бывает двусторонним. Некротизированный сосочек секвестрируется и кальцифицируется или отторгается, что нередко сопровождается кровотечением и окклюзией мочеточника. Обычно процесс имеет очаговый характер, но иногда, особенно при вторичном Н.п.с., развивается фатальный распространенный медуллярный некроз. Клинические проявления первичного и вторичного Н.п.с. сходны, но при вторичном они сочетаются с проявлениями пиелонефрита, которые могут преобладать. Первичный Н.п.с. обычно имеет хроническое рецидивирующее течение. Длительное время он может проявляться лишь малой протеинурией, умеренной лейкоцитурией, микрогематурией, но характерно раннее снижение концентрационной способности почек, что приводит к полиурии, гипостенурии, потере натрия с мочой. При отторжении сосочка развиваются почечная колика, макрогематурия, олигурия. Опасными осложнениями Н.п.с. являются гнойный (апостематозный) пиелонефрит, профузное кровотечение, острая почечная недостаточность. Длительно протекающий Н.п.с. почти в половине случаев осложняется калькулезным пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью с тяжелым метаболическим ацидозом. При Н.п.с. вследствие хронической интоксикации анальгетиками отмечаются другие симптомы интерстициального нефрита (гиперурикемия, нефрокальциноз, тяжелая артериальная гипертензия), нередко выявляются также злокачественные опухоли мочевого пузыря или почечных лоханок. Диагноз Н.п.с. можно предположить при наличии почечной колики и гематурии у больных с заболеваниями, осложняющимися Н.п.с., если отсутствует мочекаменная болезнь. Подтверждается диагноз только выявлением характерных изменений формы малых чашечек с булавовидным их расширением, наличием затека рентгеноконтрастного вещества, обызвествлением сосочков, тени секвестра при обзорной и экскреторной внутривенной урографии или обнаружением в моче ткани некротизированных сосочков. Дифференциальный диагноз проводят с мочекаменной болезнью, туберкулезом и опухолью почки, он также основывается на результатах урологического обследования больного. Лечение Н.п.с. в фазе ремиссии в основном симптоматическое. Оно направлено на улучшение микроциркуляции, устранение бактериурии, дегидратации, артериальной гипертензии. В связи с полиурией больным с Н.п.с. не следует ограничивать количество потребляемой воды и соли. Проводится терапия основного заболевания. При осложнении Н.п.с. обструкцией мочеточника, массивной гематурией необходима срочная госпитализация. С целью восстановления пассажа мочи проводят катетеризацию лоханки, накладывают нефростому (см. Почки, операции). Назначают антибиотики. В случае острой почечной недостаточности применяют гемодиализ. Профилактика Н.п.с. состоит в адекватной терапии заболеваний, осложняющихся Н.п.с., а также в рациональном использовании анальгетиков, особенно фенацетина. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ 1. Пациент 19 лет поступил в отделение урологии по направлению районного комиссариата министерства обороны РФ с жалобами на боли тянущего характера в правой поясничной области и примесь крови в моче после физической нагрузки. Анамнез: считает себя больным около 4 – х лет, когда впервые отметил вышеуказанные жалобы. После переохлаждений отмечает лихорадку, боли в правой поясничной области, по поводу чего лечится в ЦРБ с диагнозом обострение хронического пиелонефрита. Объективно: поясничная область не изменена, при пальпации в положении «стоя» нижний полюс правой почки не определяется. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? 2. Пациентка 23 лет поступила в отделение урологии по направлению районной женской консультации. Беременность 12 недель. Жалоб активно не предъявляет. Анамнез: наблюдается по поводу беременности в женской консультации по месту жительства, в периоде до и во вемя беременности – эритроцитурия в общем анализе мочи. Объективно: живот увеличен за счёт беременной матки, матка в нормото- нусе, поясничная область не изменена, при пальпации в положении «стоя» почки достоверно не определяются. Диагноз? Тактика обследования? Ошибки, допущенные на дородовом периоде наблюдения? Тактика лечения? ТЕМА: БЕСПЛОДИЕ У МУЖЧИН, ИМПОТЕНЦИЯ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ В данном методическом пособии мы сознательно уделяем особое внимание проблеме эректильной дисфункции и бесплодия у мужчин, так как она является значимой не только с медицинской, но и социальной точки зрения. Пациенты, страдающие данными заболеваниями являются с одной стороны фертильными (то есть способными к оплодотворению), а с другой стороны в данном возрасте - уже финансово-независимыми и обеспеченными. Поэтому огромное количество псевдоспециалистов и рекламных роликов имеют своей целью убедить мужское население России в том, что у них есть проблемы андрологического характера, что приводит к ухудшению одновременно качества жизни данной группы пациентов и демографической ситуации. Наличие данной ситуации прежде всего обусловлено абсолютной медицинской безграмотностью населения, а также недостаточным количеством врачей-андрологов. Это приводит к тому, что чаще всего обследуют и лечат андрологических пациентов врачи общей практики. Студенты должны знать: 1. Что такое мужское бесплодие. 2. Что такое импотенция. 3. Клинику и симптоматику мужского бесплодия. 4. Клинику и симптоматику импотенции. 5. Дифференциальную диагностику мужского и женского бесплодия. 6. Методы диагностики мужского бесплодия и импотенции. 7. Основы консервативного и оперативного лечения мужского бесплодия и импотенции. 8. Осложнения терапии и оперативного лечения мужского бесплодия и импотенции. Студенты должны уметь: 1. Собрать жалобы, анамнез у пациента, страдающего импотенцией, мужским бесплодием 2. Назначить обследование при импотенции, мужском бесплодии. 3. Провести дифференциальную диагностику импотенции и мужского бесплодия. 4. Интерпретировать данные лабораторного обследования, УЗИ и ПЦР – диагностики при импотенции, мужском бесплодии. 5. Назначить базисную терапию при импотенции, мужском бесплодии. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ Бесплодие – это неспособность половозрелого организма к воспроизведению потомства. Бесплодие бывает как мужским, так и женским. Принято считать бесплодным брак, в котором отсутствует беременность в течение одного года, при условии, что в этот период не применяется ни один из видов контрацепции. В половине случаев бесплодного брака невозможность зачатия ребенка обусловлена мужским бесплодием. Мужское бесплодие (фертильность) возникает в силу разных причин, среди которых выделяют нарушение половой функции, анатомические паталогии половых органов, различные заболевания, например варикоцеле. Отдел консервативной и хирургической андрологии на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава занимается разработкой эффективных методов диа- гностики и лечения нарушений, связанных с половой сферой, в том числе, мужского бесплодия. Осуществляется индивидуальный подход к каждому пациенту, позволяющий выявлять истинные причины заболеваний и проводить комплексное лечение организма. В нашей клинике работают высококвалифицированные опытные специалисты. Функция половых желёз регулируется посредством гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, которая имеет отрицательную обратную связь с яичками. Гипоталамус, первичный интегральный центр, получает сигналы от различных отделов ЦНС, в том числе от миндалевидного тела, гипокампа и среднего мозга, гипофиза и яичек, реагируя на них выработкой рилизинг-гормонов, таких как гонадотропин-рилизинг гормон (ГРГ), который оказывает своё действие на уровне гипофиза. ГРГ выделяется в форме пульсации, 1 раз в 70-90 минут. Выработка и выделение ГРГ ингибируется под воздействием тестостерона и ингибина. Кроме того его секреция снижается в результате действия АКТГ и глюкокортикоидов (при различных стрессах), эстрогенов, пролактина и опиатов (как эндогенных так и экзогенных). При попадании в передний гипофиз он стимулирует выброс гонадотропинов: лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ и ФСГ являются гликопептидами с молекулярной массой около 10 тыс. Дальтон. При попадании в системный кровоток ФСГ и ЛГ оказывают своё действие путём взаимодействия с мембранными рецепторами клеток-мишеней. Основным эффектом ЛГ является стимуляция секреции тестостерона клетками Лейдига, а ФСГ - стимуляция клеток Сертоли и усиление процесса сперматогенеза. Яичко является конечным органом оси, содержащим клетки Лейдига и Сертоли. Белочная оболочка, покрывающая яичка снаружи, распространяется внутрь и образует соединительнотканные перегородки, направляющиеся к средостению яичка, месту в котором сосуды и протоки проникают через капсулу яичка. Перегородки делят паренхиму яичка на дольки, в каждой из которых находится по 1-2 извитых семенных канальца (tubuli seminiferi contorti). Приближаясь к средостению канальцы (300-450 в каждом семеннике), сливаясь, становятся прямыми (tubuli seminiferi recti) и в толще средостения соединяются с канальцами сети семенника. Из этой сети выходят 10-12 выносящих канальцев (ductuli efferentes), впадающих в проток придатка. Придаток находится сзади и латерально. Собственно сперматогенез происходит в извитых канальцах, выстланных клетками Сертоли и герминогенными клетками, окружёнными перитубулярными клетками и миоцитами. Основной функцией, выполняемой клетками Сетоли, является обеспечение развития половых клеток - сперматозоидов, кроме того они формируют гематотестикулярный барьер засчёт плотных соединений между собой. Кроме того клетки Сертоли секретируют ингибин, а также андроген-связывающий белок, модулирующий андрогенную активность в семенных канальцах. Нормальная функция клеток Сертоли обеспечивается засчёт ФСГ и высокой интрацеллюлярной концентрации тестостерона. Клетки Лейдига располагаются в интерстициальной ткани между семенными канальцами и синтезируют тестостерон под воздействием ЛГ. Секреция тестостерона неодинакова в течение суток с пиком ранним утром. В общем кровотоке лишь 2% тестостерона находятся в свободной форме, ещё 44% связаны с гормон-связывающим глобулином и 54% с альбумином. Высокая внутрияичковая концентрация тестотстерона необходима для нормального сперматогенеза. Таким образом, нормальный сперматогенез требует комплексного взаимодействия между клетками Сертоли, Лейдига и герминогенными клетками. Герминогенные клетки, являющиеся предшественниками сперматоцитов, располагаются в окружении клеток Сертоли. Они происходят из гонадного гребня и проникают в яички до начала их опускания в мошонку. В период полового созревания, в связи со стимуляцией ФСГ, эти клетки превращаются в сперматогонии и, постепенно созревая, превращаются в сперматозоиды. Весь процесс превращения из сперматогоний в сперматиды занимает около 74 дней. Сперматогонии, располагающиеся на базальной мембране, постоянно делятся (период размножения), постепенно формируя клетки, способные вступать во вторую фазу - период роста, постепенно превращаясь в сперматоциты 1-го порядка. Остальные же сперматогонии продолжают делиться, вследствие чего запас сперматогоний в семенных канальцах не убывает, несмотря на непрерывное образование сперматозоидов. В период роста сперматогонии значительно увеличиваются и подготовляются к редукционному делению (мейозу). Первичные сперматоциты проходят первое деление, формируя сперматоциты 2-го порядка с гаплоидным набором хромосом, которые практически сразу делятся ещё раз и становятся сперматидами. Таким образом, каждая исходная сперматогония даёт начало 4-м сперматидам с гаплоидным набором хромосом. Сперматиды больше не делятся, но путём сложной перестройки превращаются в зрелые сперматозоиды. Эта трансформация составляет четвёртую фазу сперматогенеза - период формирования или спермиогенеза. В этом периоде лишняя цитоплазма отделяется в виде резидуального тельца, формируются акросома и жгутик, а органеллы перемещаются в места их окончательного расположения. Акросома, являющаяся дериватом комплекса Гольджи, содержит ферменты, необходимые для проникновения в яйцеклетку и располагается кпереди от ядра. В дистальном конце сперматозоида формируется аксонема, содержащая все ферменты, необходимые для энергетического обеспечения жгутика. После отделения от клеток Сертоли в просвет извитых семенных канальцев, потом постепенно перемещаются в прямые семенные канальцы, сеть яичка, выносящие канальцы и, наконец, в придаток. В придатках происходит окончательное созревание сперматозоидов и приобретение ими оплодотворяющей способности. Кроме того, в придатке происходит также секреция веществ, обеспечивающих питание и защиту сперматозоидов, таких как глицерофосфорилхолин, карнитин и сиаловые кислоты. В процессе эякуляции сперма проникает в семявыносящий проток, по которому она перемещается засчёт перистальтических сокращений. В дальнейшем проток соединяется с семенными пузырьками и проходит через паренхиму простаты в виде семявыбрасывающего протока. Семявыбрасывающий проток открывается в простатическом отделе уретры рядом с семенным бугорком. Сперма выбрасывается засчёт ритмических сокращений гладкой мускулатуры, окружающей протоки, а также бульбоуретральных и других мышц дна таза. Следует отметить, что для обеспечения антеградной эякуляции необходимо закрытие шейки мочевого пузыря. Сперма состоит не только из секрета яичек и придатков, но также и из секрета бульбоуретральных (Куперовых) желёз, желёз Литтре (периуретральных), семенных пузырьков и предстательной железы. В среднем объём эякулята составляет 1,5-5,0 мл, а его рН колеблется в пределах от 7,05 до 7,80. Семенные пузырьки продуцируют 40-80% от объёма эякулята. В состав их секрета входят фруктоза (концентрация 120-145 мг/дл), обеспечивающая питательную функцию для сперматозоидов, простогландины и другие вещества с прокоагулянтной активностью, а также бикарбонат, предназначенный для нейтрализации кислой влагалищной среды. Снижение концентрации фруктозы обычно связано с окклюзией эякуляторных протоков или отсутствием семенных пузырьков. Секрет предстатель- ной железы составляет в среднем 10-30% от общего объёма эякулята. В его состав входят ферменты, в том числе протеазы, разжижающие сперму и противодействующие прокоагулянтам семенных пузырьков. Кроме того простата секретирует цитраты (кислая реакция), цинк, фосфолипиды, фосфатазу и спермин. Секрет Куперовых желёз и желёз Литтре, составляющий от 2 до 5% от общего объёма эякулята служит в основном для смазывания уретры и нейтрализации кислотности оставшейся в ней мочи. И наконец яичковопридатковый компонент, содержащий в себе сперматозоиды, составляет около 5% от объёма эякулята. Существует определённая последовательность выделения компонентов эякулята. Простата и семявыносящий проток формируют большую часть первой порции эякулята, богатой спермой. Для оплодотворения сперма должна достичь шейки и проникнуть сквозь слой шеечной слизи, изменяющейся в ходе менструального цикла и являющейся наиболее жидкой в период овуляции, подняться по матке до маточных труб, в которых уже находится яйцеклетка. Сперматозоид проникает через блестящую зону и прикрепляясь к клеточной мембране выделяет внутрь яйцеклетки свой генетический материал. При этом сперматозоиды должны не только выжить, но и достичь места оплодотворения (что удаётся лишь одному сперматозоиду из милллиона), а также осуществить капацитацию (изменение свойств поверхностной мембраны сперматозоидов, необходимое для последующего высвобождения ферментов акросомы - акрососмальной реакции при контакте с яйцеклеткой). Только после этого становится возможной имплантация зародыша в слизистой матки. Нарушение на любой из стадий вышеописанного процесса может привести к бесплодию. В США от 10 до 15% супружеских пар являются бесплодными, в соответствии с 12месячным критерием (следует отметить, что в 23% подобных пар имеет место зачатие в течение 2 лет, а в 10% в течение 4-х). Это свидетельствует о том, что примерно 1 из 25 американцев страдает бесплодием. Примерно в 90% случаев это связано со снижением количества и качества сперматозоидов. Данные о распространённости мужского бесплодия различаются в различных регионах мира. Среди европейских стран наибольшая распространённость данного заболевания отмечена в Великобритании, а наименьшая в Финляндии. К факторам, влияющим на эти показатели относят социальные, экологические особенности тех или иных регионов, а также генетические особенности тех или иных популяций. В последнее время ведётся много споров о том с чем связано снижение качества спермы и фертильности у мужчин в наше время по сравнению с 40-ми годами 20 века. Средние показатели содержания сперматозоидов за этот период снизились с 113 млн/мл до 66 млн/мл. К числу причин этого явления относят ухудшение экологии, изменение методов подсчёта и др. Этиология и патогенез мужского бесплодия Условно все причины мужского бесплодия могут быть разделены на надъяичковые, яичковые и подъяичковые. Надъяичковые формы мужского бесплодия Гипоталамические Заболевания гипоталамуса ведут к возникновению гипогонадотропного гипогонадизма, что связано с нарушением секреции ГРГ. При этом различают: Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм Нарушение секреции ГРГ в отсутствие определяемой причины может иметь место как изолированно, так и в сочетании с редко встречающимся синдромом Kallmann, который включает многие врождённые аномалии (нарушения зрения, обоняния и слуха и др.). Синдром Prader-Willi характеризуется ожирением, олигофренией, маленькими размерами ног и рук в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом. Причиной данного заболевания является делеция плеча 15 хромосомы. Синдром Laurence-Moon-Biedl. У пациентов с данным синдромом имеют место пигментная ретинопатия и полидактилия. Другие состояния. Многочисленные поражения и заболевания могут вести к нарушению функции гипоталамуса, в том числе опухоли ЦНС, кровоизлияния в височной доле, а также приём лекарств (в первую очередь антагонистов дофамина). Гипофизарные Гипофизарная недостаточность может быть как врождённой, так и приобретённой, связанной с наличием опухоли, нарушений кровообращения, радиационным или инфекционным поражением. Гормонально-активные опухоли гипофиза могут привести к нерегулируемому выделению гонадотропных гормонов или пролактина. Пролактинома Пролактин-синтезирующая аденома гипофиз является самой распространённой формой гормонпродуцирующих опухолей этого органа. На фоне высокого уровня секреции пролактина у пациентов обычно имеют место гинекомастия и галакторея. Сдавление зрительного перекреста может приводить к выпадению боковых полей зрения. Изолированная недостаточность ЛГ (фертильные евнухи) При наличии снижения секреции ЛГ на фоне нормальной секреции ФСГ пациенты имеют евнухоидный внешний вид, что связано с низким уровнем выработки тестостерона. В то же время, несмотря на сниженный объём эякулята, фертильность у этих больных в некоторых случаях может быть сохранена. Изолированная недостаточность ФСГ Является крайне редкой причиной бесплодия. У пациентов имеет место олигоспермия при нормальном уровне ЛГ и тестостерона. Болезнь Кушинга При гиперпродукции АКТГ засчёт отрицательной обратной связи между уровнем кортизола и АКТГ в крови и синтезом ГРГ отмечается снижение его секреции, приводящее к снижению секреции ЛГ и ФСГ с развитием бесплодия. Аналогичные явления имеют место и при синдроме Кушинга. Поражение других органов Гипоталамо-гипофизарная ось может быть повреждена при наличии гормональноактивных периферических опухолей, а также при воздействии экзогенных факторов. Недостаточность или избыток глюкокортикостероидов. Заболевания, сопровождающиеся избытком глюкокортикостероидов обсуждены выше. Недостаточность синтеза глюкокортикостероидов может быть связана с ферментной недостаточностью, а также с приобретённой патологией надпочечников. При ферментных нарушениях отмечается гиперсекреция АКТГ, что вызывает гиперсекрецию тестостерона в надпочечниках и угнетение синтеза ГРГ. Дети с подобными заболеваниями имеют небольшой рост, атрофичные, плотные яички. Избыток эстрогенов имеет место при некоторых формах негерминогенных опухолей яичек (сертолиомы, лейдигомы), печёночной недостаточности и ожирении. Эстрогены оказывают угнетающее действие на синтез гипофизарных гонадотропинов. Ятрогенные причины: лекарственный кушингоподобный синдром. Яичковые формы мужского бесплодия Первичное поражение яичек может быть генетическим (врождённым) и приобретённым. Генетические нарушения Большая часть генетических нарушений, приводящих к поражению яичек связана с аномалиями половых хромосом, хотя возможны и аутосомные нарушения. Около 7% бесплодных мужчин имеют хромосомные нарушения, в то время как в целом по популяции этот показатель составляет около 0,6%. Всем пациентам с азооспермией или тяжёлой олигоспермией, среди которых частота хромосомных нарушений достигает 1015%, показано исследование кариотипа. Синдром Кляйнфельдера Синдром Кляйнфельдера является наиболее распространённой генетической (хромосомной) причиной бесплодия у мужчин, его распространённость составляет 1 случай на 500-1000 новорождённых мальчиков и он составляет примерно 2/3 от общего числа хромосомных аномалий, приводящих к бесплодию. При этом заболевании имеет место кариотип 47,XXY (классическая форма) или с большим числом X-хромосом (вариантные формы). При этом отмечается первичное недоразвитие яичек и большинства пациентов имеет место азооспермия. Больные имеют евнухоидное телосложение, маленькие плотные яички, нередко имеет место гинекомастия. В то же время у большинства пациентов имеют место нормальные уровни гонадотропных гормонов и тестостерона. Более того, большинство пациентов имеют нормальное либидо, потенцию и способны испытывать оргазм. Другими хромосомными аномалиями, при которых имеет место первичное поражение (недоразвитие) яичек являются синдром извращённого пола XX, синдром XYY, синдром Нунан (мужской синдром Тернера), синдром миотонической дистрофии и др. Негенетические (приобретённые) поражения яичка Варикоцеле Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика и гроздьевидного сплетения. Название «варикоцеле» происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает «венозный узел» и греческого слова kele – опухоль, и все вместе значит «опухоль из венозных узлов». Чаще всего варикоцеле развивается слева. Варикоцеле встречается у 15% мужчин и является причиной бесплодия в 30-35% случаев, являясь наиболее частой корректируемой причиной бесплодия. Варикоцеле нередко протекает бессимптомно и обнаруживается при обращении пациента по поводу бесплодия. В качестве возможных причин развития бесплодия при варикоцеле рассматриваются наблюдающиеся при нём гипертермия (оптимальная температура, необходимая для активности ферментов, участвующих в сперматогенезе, составляет около 34 градусов) и гипоксия тканей яичка, воздействие на яичко гормонов надпочечников и других эндокринных факторов, а также аутоимунные поражения. При этом отмечаются самые разнообразные изменения спермограммы. Бесплодие, наряду с наличием болей, гипотрофии яичка, а также осложнённого варикоцеле является показанием к оперативной коррекции варикоцеле. После операции у 40-70% пациентов отмечаются улучшения в спермограмме и 40% из больных, страдавших бесплодием до операции излечиваются от него в результате данного вмешательства. Крипторхизм и анорхизм По различным оценкам у 3-5% доношенных новорожденных имеет место неопущение яичка(ек) (крипторхизм или анорхизм) и лишь у 1% это сохраняется до 1 года. Факторами риска в развитии крипторхизма являются наследственность и недоношенность. Степень выраженности поражения яичка пропорциональна длительности его нахождения вне мошонки. Морфологически отмечается снижение числа клеток Лейдига и угнетение сперматогенеза. В качестве причин развития бесплодия, помимо воздействия повышенной температуры подозревают также первичные дефекты структуры яичек (как опустившегося, так и неопустившегося). Травма Травма яичек является второй по распространённости причиной приобретённого бесплодия. Наиболее часто фертильность нарушается при травматическом поражении обоих яичек, однако в некоторых случаях при травматическом повреждении одного яичка впоследствии развивается аутоимунное поражение другого яичка, что является следствием нарушения гематотестикулярного барьера. Синдром клеток Сетоли (Sertoli-cell-only syndrome) При данном состоянии имеет место полое отсутствие герминативных клеток, при этом семенные канальцы выстланы только клетками Сертоли, а межуточная ткань яичка имеет нормальное строение. При обследовании подобных больных отмечают нормальные уровни ЛГ и тестостерона на фоне значительного повышения ФСГ, а также азооспермию. Причины развития данного состояния неизвестны. Химиотерапия Химиотерапевтические препараты в большей степени поражают наиболее интенсивно делящиеся клетки, в том числе и сперматогонии. Наиболее токсичными для сперматогенеза являются алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид. Воздействие радиации В то время как клетки Лейдига являются радиорезистентными, герминогенные клетки и клетки Сертоли обладают значительной радиочувствительностью. При сохранении жизнеспособности герминогенных клеток фертильность может восстановиться в течение нескольких лет. В течение срока от полугода до двух лет пациентам рекомендуют воздержаться от зачатия ребёнка в связи с возможностью мутагенного эффекта на сперматозоиды радиационного воздействия. Даже в случаях, когда яички экранированы, радиационное воздействие на области ниже диафрагмы потенциально может привести к развитию бесплодия, что связано с образованием и попаданием в местный кровоток свободных радикалов. Орхит Наиболее частой причиной изолированного орхита являются поражения вирусами паротита, эхо вирусами, а также арбовирусами группы В. У 25% взрослых, заболевших паротитом развивается орхит, из них в двух третях случаев он является односторонним, а в одной трети двусторонним. При этом после выздоровления бесплодие развивается у 25% больных, перенесших односторонний орхит и у 35% перенёсших двустороннее поражение. Среди других возможных причин развития приобретённых поражений яичка в литературе упоминаются серповидно-клеточная анемия, коллагенозы, гранулематозные процессы (лепра и саркоидоз). Способствуют развитию бесплодия употребление алкоголя и курение. Курение приводит к снижению подвижности сперматозоидов, нарушениям их числа и структуры, механизмы формирования этих изменений до конца не выяснены. Употребление алкоголя ведёт к нарушению уровня тестостерона, наиболее частой причиной этого являются нарушения функции печени. Несмотря на тщательное обследование примерно у 25% больных не удаётся установить причину бесплодия. Подъяичковые формы мужского бесплодия В большинстве случаев при подъяичковых формах мужского бесплодия имеет место нарушение транспорта сперматозоидов по протоковой системе, которое может быть как приобретённым так и врождённым. Данные нарушения являются причиной бесплодия примерно в 7% случаев. Кроме того может иметь место нарушение подвижности сперматозоидов в связи со структурными нарушениями или другими поражениями. Муковисцидоз Муковисцидоз является самым распространённым генетическим заболеванием в европеоидной популяции. При данном заболевании часто имеет место двустороннее отстутсвие семявыносящего протока. Кроме того одно или двустороннее отсутствие семявыносящего протока может иметь место и в отсутствие муковисцидоза. Для установления данного диагноза часто бывает достаточно пальпации элементов семенного канатика, однако всем подобным больным следует проводить УЗИ брюшной полости, так как у них нередко имеют место аномалии строения почек. Приобретённая обструкция семявыносящих протоков Наиболее часто развивается в результате инфекционного поражения, в том числе хламидийного, гоноррейного и туберкулёзного. Другими причинами обструкции могут являться травма, в том числе ятрогенное повреждение при проведении оперативных вмешательств на органах мошонки и малого таза. Ретроградная эякуляция Данное состояние связано с нарушением закрытия шейки мочевого пузыря в момент эякуляции. Причинами ретроградной эякуляции могут являться оперативные вмешательства на предстательной железе, прямой кишке и забрюшинном пространстве, приём антагонистов альфа-адренорецепторов, сахарный диабет, рассеянный склероз и травмы спинного мозга. Диагноз устанавливают на основании обнаружения сперматозоидов в моче после эякуляции. Синдром нарушения подвижности ресничек эпителия Может быть изолированным или быть частью синдрома Картагенера, включающего также полную инверсию внутренних органов. В связи со структурными нарушениями реснички сперматоцитов и клеток эпителия дыхательных путей теряют способность к совершению колебательных движений. У пациентов имеют место синуситы, бронхоэктазы и бесплодие. Антиспермальные антитела Антиспермальные антитела могут поражать сперматозоиды и приводить к нарушению их подвижности, что затрудняет достижение сперматозоидами яйцеклетки. Наличие антиспермальных антител у пациента или партнёрши может иметь место в качестве основной причины бесплодия (изолированное имунное бесплодие), на долю которого приходится до 10% бесплодных браков, или являться сопутствующим состоянием при различных заболеваниях генитальной сферы (в первую очередь при варикоцеле, обструкции семявыносящих протоков и воспалительных заболеваниях). В целом причины мужского бесплодия могут быть объяснены недостаточным объёмом эякулята, снижением концентрации спермы (олигоспермия, азооспермия), нарушением строения и подвижности сперматозоидов. Около 70% различных состояний, являющихся причиной мужского бесплодия, могут быть установлены на основании анамнеза, физикального осмотра, исследования гормонального статуса и спермы. Анамнез Первым этапом обследования мужчин, страдающих бесплодием, является сбор подробного общемедицинского и урологического анамнеза. Следует уделить особое внимание длительности бесплодия, наличию в прошлом фертильности у пациента или партнёрши, а также проводившимся диагностическим и лечебным мероприятиям по поводу данного заболевания. После этого переходят к выяснению наличия у пациента в прошлом заболеваний и травм яичек, нарушений полового развития (раннее или позднее), воспалительных заболеваний мочевых путей, в том числе венерических, а также оперативных вмешательств на органах малого таза, контакта с радиацией. Следует также подробно собрать общемедицинский анамнез, включая наличие у пациента сахарного диабета, серповидноклеточной анемии, заболеваний печени и почек, онкологических заболеваний, оперативных вмешательств. Различные заболевания и оперативные вмешательства могут приводить к временному нарушению гормонального статуса у больных с последующим нарушением фертильности. Особое внимание следует уделять сексуальному анамнезу. При этом выясняют сексуальные привычки пары, уровень их знаний о физиологии женского менструального цикла и контрацепции, характер, длительность и частоту половой жизни больного, состояние его эректильной функции. По данным исследований оптимальной для зачатия частотой половых актов является 1 раз в 48 часов в середине цикла (это связано с тем, что длительность выживания сперматозоидов в матке составляет около 2-х дней). При выяснении истории жизни больного уделяют внимание наличию у него вредных привычек и профессиональных вредностей. Большое значение имеет выявление приёма больным медицинских препаратов. Антиандрогенной активностью обладают такие препараты как спиронолактон, кетоконазол, циметидин, а также препараты для лечения РПЖ. Тетрациклин приводит к снижению уровня тестостерона крови на 20%, а нитрофурантоин угнетает сперматогенез. Доказанным отрицательным действием на фертильность обладают также такие препараты как сульфасалазин, колхицин, метотрексат, фенитоин, тиоридазин, а также блокаторы кальциевых каналов и противоопухолевые препараты. Также выясняют наследственность больного, уделяя особое внимание наличию у его ближайших родственников крипторхизма, атрофии яичек и других врождённых дефектов. Осмотр При проведении осмотра особое внимание уделяют состоянию яичек, полового члена, вторичных половых признаков. При наличии необходимости, основанной на данных анамнеза, проводят обследование и других органов и систем. Пальпация яичек проводится тремя или шестью пальцами, при этом отмечают болезненность, размеры, форму и консистенцию яичек. Длина яичек в норме превышает 4 см, а их объём (чаще выясняемый при проведении УЗИ) 20 см3. Тщательно исследуют головку, тело и хвост придатка, отмечая его болезненность, наличие уплотнений и кистозных образований. Также пальпаторно обследуют семенной канатик и семявыносящий проток с целью выявления расширения вен лозовидного сплетения (при выполнении пробы Вальсальвы), а также наличия семявыносящего протока, уплотнений и узлов в нём. При осмотре и пальпации полового члена обращают внимание на наличие аномалий, способных препятствовать осуществлению полового акта и зачатию (эпи- и гипоспадии, искривления, образование бляшек). При проведении ректального исследования возможно выявление кист в простате, а также уплотнённых семенных пузырьков, что может свидетельствовать в пользу наличия у больного обструктивной формы бесплодия. Также при общем осмотре возможно выявление признаков гормональной патологии (евнухоидное телосложение при гипогонадизме, центральное ожирение и стрии при синдроме Кушинга, гинекомастия и галакторея в сочетании с головными болями и нарушениями зрения при опухолях гипофиза). Кроме того выясняют размеры печени и наличие увеличения лимфоузлов. Лабораторные исследования Обязательные лабораторные исследования Анализ спермы Исследование спермы является основным элементом обследования мужчин, страдающих бесплодием. Образец получают в результате мастурбации в чистом, сухом и стерильном контейнере (пробирке) или при половом акте с использованием специальных презервативов. До взятия анализа пациенту следует воздерживаться от эякуляции в течение 2-3 дней для максимизации качественных характеристик спермы. Каждый день воздержания приводит к увеличению объёма спермы в среднем на 0,4 мл и увеличению числа сперматозоидов на 10-15 млн в сроки до 7 дней. Образец должен быть исследован в течение 2 часов после получения. Для оценки колебаний количества и качества спермы следует исследовать 2-3 образца, взятые с перерывами не менее 3 дней. При исследовании оценивают множество различных параметров, в том числе объём эякулята и концентрация, качество, подвижность и строение сперматозоидов. Объём эякулята. Нормальный объём эякулята составляет 1,5-5,0 мл. Снижение объёма эякулята имеет место у пациентов с ретроградной эякуляцией, отсутствием семенных пузырьков, при обструктивном бесплодии, гипогонадизме. Увеличение объёма эякулята отмечается редко и обычно связано с наличием в нём примесей (обычно мочи). Качество спермы. Сперма первично представляет коагулят, который разжижается через 5-25 минут под действием простатических ферментов. Нарушение первичной коагуляции спермы может быть вызвано обструкцией семявыносящих протоков или отсутствием семенных пузырьков. Концентрация сперматозоидов. Нормальная концентрация сперматозоидов составляет более 20 млн/мл или 50-60 млн в эякуляте в целом. Олигоспермией называют снижение концентрации сперматозоидов ниже 20 млн/мл, тяжёлой олигоспермией - ниже 5 млн/мл, а азооспермией отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Для подтверждения азооспермии проводят центрифугирование эякулята с последующим исследованием. Кроме того следует исследовать постэякуляторную мочу на наличие в ней сперматозоидов. Азооспермия обычно является следствием обструкции семявыносящих канальцев. Подвижность сперматозоидов. Подвижность сперматозоидов оценивают по числу сперматозоидов, передвигающихся при помощи жгутика при исследовании в фазово-контрастном или световом микроскопе. Подвижность оценивают как нормальную при наличии более 60% подвижных сперматозоидов. Используют также следующую шкалу: 0 - отсутствие движения, 1 - вялое движение, 2 - медленное движение не по прямой, 3 - движение по прямой, 4 - высокая скорость движения. Астеноспермией называют снижение процента сперматозоидов с характеристикой движения 2-4 менее 50%. Причинами нарушения подвижности могут быть пиоспермия, антиспермальные антитела, варикоцеле, нарушения структуры сперматозоидов и частичная обструкция семявыносящих путей. Морфология сперматозоидов. Головка, акросома, тело и хвост сперматозоидов исследуются при фазовоконтрастной микроскопии после окраски по Папаниколау. Должны быть осмотрены не менее 200 сперматозоидов. Более 60% сперматозоидов должны иметь нормальное строение и менее 2-3% могут быть незрелыми. Тератоспермией называют содержание нормальных сперматозоидов менее 30%.? К повышению числа незрелых сперматозоидов приводит воздействие тепла, радиации или инфекционных факторов. При увеличении содержания в сперме круглых клеток (более 5-10 в поле зрения), которые могут являться, как незрелыми сперматозоидами, так и лейкоцитами, проводят иммуногистохимические реакции. Повышенное количество лейкоцитов (более 1 млн/мл - пиоспермия) может свидетельствовать о воспалительном процессе в семявыносящих путях или половых железах. Биохимическое исследование спермы. При биохимическом исследовании определяют содержание в сперме цинка, фруктозы, щелочной фосфатазы, альфа-глюкозидазы. При нормальном результате анализа пациентам рекомендуют повторить его через 4 месяца. При наличии сниженных показателей и отсутствии явных признаков заболеваний, являющихся причиной данного состояния, рекомендуют повторить анализ через 1 месяц. В начале 80-х годов была предложена методика компьютерного анализа спермы. Данная исследование позволяет получить объективные данные о подвижности сперматозоидов, однако высокая стоимость аппаратуры и недостатки самого метода ограничивают его клиническое применение. Исследование гормонального статуса Менее трёх процентов случаев мужского бесплодия являются следствием чисто гормональных нарушений, несмотря на это обязательным элементом обследования больных является определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина в сыворотке крови. От- клонения данных показателей от нормы могут свидетельствовать о наличии патологии гипоталамуса, гипофиза или яичек. Понижение уровня тестостерона при повышении уровней ФСГ и ЛГ в сочетании с олигоили азооспермией свидетельствует о наличии первичного гипогонадизма (генетические или приобретённые поражения яичек). Понижение уровня тестостерона в сочетании со снижением уровней ФСГ и ЛГ свидетельствуют о наличии поражения гипоталамогипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм, надъяичковое бесплодие) и являются показанием для исследования данных образований. Кроме того, всем больным показано проведение УЗИ мошонки и допплерографии сосудов семенного канатика. Дополнительные методы обследования При наличии олиго- и азооспермии Все случаи олиго- и азооспермии могут быть разделены на обструктивные и необструктивные. Пациентам с подозрением на наличие обструкции (нормальные размеры яичек, воспалительные заболевания и операции на половых органах в анамнезе, нормальный уровень гормонов, изменение биохимических показателей эякулята, в первую очередь снижение или отсутствие фруктозы) наиболее показано проведение ультразвукового обследования, биопсии яичек и вазографии. При отсутствии подозрений о наличии обструкции необходимо проведение генетического исследования. Ультразвуковое исследование При обследовании больных с бесплодием наибольшее значение имеют трансректальное УЗИ и УЗИ мошонки. Трансректальное УЗИ Данное исследование показано пациентам с азооспермией или тяжёлой олигоспермией, а также при высокой кислотности эякулята и отсутствии в нём фруктозы с целью обнаружения полной или частичной обструкции семявыводящих путей. Кроме того при проведении данного исследования возможно выявление отсутствия семенных пузырьков. При проведении трансректального УЗИ оценивают предстательную железу, семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки. Семявыбрасывающие протоки в норме имеют ширину 3-8 мм и длину 2-3 см. В пользу наличия обструкции на уровне семявыбрасывающего протока свидетельствует увеличение семенных пузырьков (>1,5 см в передне-заднем размере), что может являться следствием наличия камней, стеноза или интрапростатических кист. Диагноз может быть подтверждён при исследовании пунктата семенных пузырьков, в котором обнаруживают большое количество сперматозоидов. Кроме того во время пункции возможно проведение везикографии, для подтверждения диагноза обструкции семявыбрасывающего протока. УЗИ мошонки УЗИ мошонки проводят с целью изучения состояния яичек, придатка и семенного канатика. Данный метод играет большую роль в обнаружении изменения размеров яичек, их объёмных образований, а при сочетании с допплерографией и особенностей их кровоснабжения, в том числе в обнаружении варикоцеле. Вазография Вазогрфия это метод, предназначенный для оценки проходимости протоковой системы, при этом оценивают проходимость только семявыносящего и семявыбрасывающего протоков, а также строение семенных пузырьков. Абсолютным показанием к проведению вазографии является азооспермия при обнаружении зрелых сперматид в биоптате яичек и наличии как минимум одного пальпируемого семенного канатика. Относительным показанием является олигоспермия при нормальных результатах биопсии яичка, наличии антиспермальных антител и снижении вязкости спермы. Проведение вазографии возможно открытым способом или при чрезкожной пункции. Наличие проходимых семявыносящих протоков хотя бы с одной стороны позволяет исключить обструкцию в качестве причины азооспермии. Биопсия яичек Показаниями к проведению биопсии яичек в настоящее время являются необходимость исключения наличия частичной или полной обструкции у пациентов с тяжёлой олигоспермией или азооспермией, прогнозирование эффективности терапии гонадотропинами у пациентов с гипогонадизмом, кроме того биопсия яичек может быть элементом лечения, когда применяется с целью получения сперматозоидов. Наиболее часто биопсию проводят открытым способом под местной анестезией. Полученный материал подробно исследуют с целью определения причины бесплодия. Оценивают состояние герминогенных клеток, клеток Сертоли, семенных канальцев и клеток Лейдига. У пациентов с надъяичковыми формами бесплодия отмечают атрофические изменения, что связано с недостаточностью гонадотропной стимуляции. При наличии препубертатного гипогонадотропизма отмечаются мелкие, незрелые семенные канальцы с тонкой базальной мембраной. В то же время у пациентов с постпубертатным гипогонадотропизмом отмечаются сморщенные канальцы с утолщенной, гиалинизированной базальной мембраной. При первичной недостаточности яичек возможно обнаружение различных феноменов. При наличии неизменённых канальцев и клеток Лейдига и Сертоли, с нормальной базальной мембраной следует подозревать наличие нарушений созревания герминогенных клеток. При синдроме клеток Сертоли отмечаются нормальные канальцы, выстланные вакуолизированными клетками Сертоли, в отсутствие герминогенных элементов. Синдром Кляйнфельдера характеризуется снижением числа сперматогоний, гипоплазией герминогенных клеток, атрофией клеток Сертоли, деформацией канальцев и гиперплазией клеток Лейдига. При крипторхизме имеют место маленькие, незрелые канальцы, сперматогонии различного размера и гиалинизированная базальная мембрана. Подъяичковая обструкция приводит к увеличению диаметра канальцев, утолщению базальной мембраны, а также снижению числа клеток Сертоли и сперматид, хотя в некоторых случаях при гистологическом исследовании не удаются обнаружить какие-либо отклонения. Генетические исследования Проведение генетических исследований показано больным с тяжёлой олигозооспермией и азооспермией необструктивного генеза. Наиболее широко распространёнными генетическими аномалиями, способными привести к бесплодию являются муковисцидоз, микроделеции Y-хромосомы и нарушения кариотипа. В этой связи при генетических исследовани- ях анализируют количество хромосом, структуру Y-хромосомы (AZF участок), а также наличие изменений в гене, ответственном за развитие муковисцидоза. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи данного заболевания потомству мужского пола, о чём необходимо информировать пациентов. При нормальном количестве сперматозоидов Диагностика возбудителей урогенитальных инфекций Посев эякулята или проведение ПЦР проводится при пиоспермии и в случае идиопатического характера снижения фертильности. При превышении концентрации бактерий выше 103 устанавливается диагноз бактериспермия и проводится антибактериальное лечение. Посткоитальный тест Отклонения в результатах посткоитального теста отмечаются у 10% пар, страдающих бесплодием. Показаниями к проведению посткоитального теста являются повышенная вязкость спермы, снижение или увеличение объёма эякулята при нормальном содержании сперматозоидов, а также бесплодие невыясненной этиологии. Техника проведения теста заключается в исследовании шеечной слизи женщины, находящейся в середине менструального цикла, после коитуса на наличие в ней сперматозоидов. В норме обнаруживают от 10 до 20 сперматозоидов в одном поле зрения. Отклонения в результатах теста могут являться следствием наличия антиспермальных антител, аномалий структуры сперматозоидов, гормональных нарушений, генитальных инфекций, низкой концентрации сперматозоидов, а также нарушений состава шеечной слизи. При нормальном результате теста показано проведение исследований функции сперматозоидов и их способности проникать в яйцеклетку. Тест выявления антиспермальных антител Сперматозоиды содержат уникальные антигены, которые не узнаются имунной системой в качестве "своих", так как они формируются уже после полового созревания. В норме они защищены от иммунного поражения наличием гематотестикулярного барьера. При нарушении гематотестикулярного барьера возможно формирование антител к сперматозоидам, что нарушает их подвижность и способность к оплодотворению яйцеклетки. Среди причин развития данного состояния наибольшее значение имеют обструкция семявыносящих протоков, орхит, перекрут семенного канатика, крипторхизм, травма яичка и варикоцеле. По данным некоторых авторов примерно у 60% пациентов, которым была произведена вазэктомия, имеются антиспермальные антитела, однако их клиническое значение не вполне ясно. Обнаружение антиспермальных антител в сыворотке крови или в секретах половых желёз имеет меньшее значение, по сравнению с обнаружением антител, соединённых с сперматозоидами. Подозрение о наличии антиспермальных антител возникает при обнаружении повышенного склеивания сперматозоидов, необъяснимого снижения их подвижности или при наличии отклонений в посткоитальном тесте. Для обнаружения антиспермальных антител применяют различные методики, такие как радиоимунный анализ (РИА) и твёрдофазный иммуноферментный анализ (тИФА). Исследование функции сперматозоидов Показаниями к проведению исследования функции сперматозоидов являются подозрения о наличии первичной патологии сперматозоидов, а также отсутствие результатов других методов исследования. При проведении данного исследования изучают особые функции сперматозоидов, такие как способность к капацитации и акросомной реакции, присоединению к яйцеклетке и проникновению в неё. Исследование капацитации проводится с помощью обнаружения повышенной подвижности сперматозоидов, в норме отмечаемой после неё. Исследование акросомальной реакции проводится при добавлении к сперматозоидам индуцирующих веществ с последующим наблюдением при помощи микроскопа. В норме более 15% сперматозоидов осуществляют акросомальную реакцию. Исследование пенетрационной способности сперматозоидов предназначено для оценки. В норме прозрачная зона препятствует проникновению в яйцеклетку более одного сперматозоида, в связи с чем, при проведении данного исследования применяют яйцеклетки хомяка с удалённой прозрачной зоной, которые инкубируют вместе со спермой больного после чего подсчитывают количество сперматозоидов, проникших в яйцеклетки. В норме их число превышает 5 в каждой яйцеклетке. Исследование осмотической устойчивости сперматозоидов служит для различения живых, но неподвижных сперматозоидов от мёртвых. Мёртвые сперматоциты способны поддерживать осмотический градиент и не подвергаются лизису в гипоосмотической среде. Консервативное лечение Возможности консервативного лечения бесплодия ограничены, однако в некоторых случаях оно является показанным. Эндокринопатии При наличии гормональных нарушений возможно проведение заместительной терапии. При гипогонадотропном гипогонадизме показано применение хорионического гонадотропина, а при тяжёлых формах в сочетании с менопаузальным гонадотропином. При наличии гиперпролактинемии показано назначение бромкриптина. Назначение тестостерона при первичном гипогонадизме обычно не приводит к стимуляции сперматогенеза и проводится обычно в целях симптоматической компенсации гипосекреции андрогенов. Наличие антиспермальных антител При наличии у пациентов антиспермальных антител в сыворотке в концентрации свыше 1:32 возможно назначение им иммуносупрессивной стероидной терапии на срок 3-6 месяцев. Ретроградная эякуляция При наличии у больного ретроградной эякуляции возможно назначение ему имипрамина, эфедрина и фенилпропаноламина, однако подобная терапия эффективна не во всех случаях. В последнее время для лечения данного состояния предложено проведение трансуретральных инъекций в области шейки мочевого пузыря, однако эффективность этой процедуры пока не доказана. При неэффективности перечисленных методов возможно выделение сперматозоидов из мочи с целью применения их в вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). Улучшение качества спермы При наличии у больных плохого качества спермы возможно его улучшение после специальной обработки перед использованием в ВРТ. При наличии бактериспермии показана соответствующая антибиотикотерапия. Оперативное лечение Оперативное лечение варикоцеле (варикоцелэктомия) Наличие бесплодия, наряду с наличием гипотрофии яичка, а также характерных жалоб, является показанием к оперативному лечению варикоцеле. Наиболее широко распространённым методом оперативного лечения варикоцеле является открытая операция Иванисевича, хотя в последнее время предложено большое количество менее инвазивных методик с применением лапароскопической, эндоваскулярной и микрохирургической техник. После проведения оперативной коррекции варикоцеле улучшение показателей спермограммы отмечается в 60-70% случаев. Кроме того оперативное вмешательство позволяет предотвратить дальнейшее повреждение тканей яичек и улучшает функцию клеток Лейдига. Вазовазостомия и вазоэпидидимостомия Проведение этих операций показано больным с обструкцией на уровне придатка яичка и семявыносящего канала. Операции проводятся с использованием микрохирургической техники. После обнажения соответствующих образований проверяют проходимость проксимальных и дистальных по отношению к области обструкции протоков. Для этого аспирируют содержимое проксимального протока с последующим исследованием его на наличие сперматозоидов, а также вводят в дистальный проток 10 мл физиологического раствора или рентгеноконтрастного вещества. При проведении вазовазостомии применяют анастамоз конец в конец с наложением двурядного шва. Первый ряд накладывают на внутренний слой с использованием нейлоновых нитей 10-0, а второй на наружный слой с применением нейлоновых нитей 9-0. При проведении вазоэпидидимостомии обычно накладывают анастомоз по типу конец в бок с применением двурядного шва аналогичного вышеописанному. Трансуретральная резекция семявыбрасывающего протока Данное вмешательство показано больным с обструкцией семявыбрасывающего протока, что может быть обнаружено при проведении ТРУЗИ, а в некоторых случаях и при проведении вазографии. Технически данное вмешательство сводится к трансуретральной резекции области семенного бугорка. Резекцию следует производить крайне аккуратно, так как при этом возможно повреждение наружного сфинктера уретры. Методы получения сперматозоидов Для получения сперматозоидов, которые в дальнейшем применяются для вспомогательных репродуктивных технологий используют различные методики. Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка (MESA) Сперматозоиды, находящиеся в придатке яичка являются наиболее предпочтительными для применения в вспомогательных репродуктивных технологиях. При проведении данной процедуры придаток обнажается и под контролем микроскопа из него аспирируют содержимое. После микроскопического изучения полученной жидкости её замораживают. Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка (PESA) Данный метод является технически более простым по сравнению с описанным выше, однако его эффективность несколько ниже, кроме того при его выполнении чаще отмечаются осложнения в виде повреждения яичка и придатка. Формирование аутогенного сперматоцеле Формирование аутогенного сперматоцеле возможно у пациентов с неизлечимой обструкцией протоковой системы и сохранённым сперматогенезом, кроме того важно также наличие неизменённой влагалищной оболочки, в полости которой скапливаются сперматозоиды после формирования отверстия в белочной оболочке. В дальнейшем из сформировавшейся полости аспирируют содержимое. Кроме того возможно также формирование аллопластического сперматоцеле с применением силиконового резервуара. Данные методы применяют редко. Получение сперматозоидов из яичка (TESЕ) Получение сперматозоидов из яичка производят после нескольких неудачных попыток получения сперматозоидов из придатка, так как сперматозоиды в придатке являются более зрелыми и, соответственно, их применение является более предпочтительным. Техника данного метода аналогична технике открытой биопсии яичка с последующим забором сперматозоидов из полученной ткани с применением микрохирургических манипуляций. Обычно с целью получения сперматозоидов берут несколько образцов ткани яичка. Получение сперматозоидов у пациентов с нарушениями эякуляции У пациентов с ретроградной эякуляцией возможно получение сперматозоидов из мочи, находившейся в мочевом пузыре во время эякуляции. У пациентов с анэякуляцией возможно получение сперматозоидов при применении электроэякуляции (трансректальная электрическая стимуляция) или при применении аппаратов для вибрационной стимуляции полового члена. Искусственное оплодотворение Искусственным оплодотворением называют помещение сперматозоидов непосредственно в шейку (внутришеечное оплодотворение) или в матку (внутриматочное оплодотворение). Данные лечебный метод наиболее показан парам, у которых при посткоитальном тесте не обнаруживаются сперматозоиды, при невыясненной причине бесплодия, а также при плохих показателях спермограммы (низкая концентрация и плохая подвижность). Данные метод может применяться в сочетании с индукцией гиперовуляции у женщины, при этом частота зачатий достигает 17-20%. В случаях когда процедура искусственного оплодотворения оказалась неэффективной 3-6 раз показано проведение ВРТ. Вспомогательные репродуктивные технологии Показаниями к применению вспомогательных репродуктивных технологий являются некорригируемая тяжёлая олигоспермия и азооспермия, а также идиопатическое бесплодие при неэффективности других лечебных методик. При проведении вспомогательных репродуктивных технологий яйцеклетки, полученные от партнёрши или донора, которые оплодотворяют сперматозоидами партнёра или донора. Оплодотворённые яйцеклетки впоследствии помещаются в женскую репродуктивную систему. Эффективность данных методов достигает 20% за цикл, а общая эффективность превышает 50%. Оплодотворение In vitro Данные метод заключается в оплодотворении яйцеклетки вне организма с последующим помещением её в матку. Для проведения этого метода необходимо от 50,000 до 500,000 подвижных сперматозоидов, поэтому он наиболее показан при наличии женского бесплодия трубного генеза, хотя в некоторых случаях он может быть применён и при сочетанном бесплодии. После получения яйцеклеток к ним добавляют сперматозоиды из расчёта 100,000 на одну яйцеклетку. Через 48 часов эмбрионы обычно достигают 8-клеточного состояния, после чего 2-4 из них помещают в матку, а остальные замораживают для дальнейшего применения. Следует отметить, что данный метод является достаточно безопасным. Из особенностей протекания беременностей при подобном оплодотворении следует отметить повышенную частоту рождения близнецов. Интрацитоплазматическое введение сперматозоидов Данный метод является черезвычайно технически сложным и дорогим и заключается в введении одного сперматозоида в одну яйцеклетку под контролем микроскопа. Показаниями к применению данного метода являются безуспешность всех других лечебных методик, а также невозможность выполнения оплодотворения In vitro в связи с недостаточным количеством или плохим качеством спермы, что бывает в большинстве случаев получения сперматозоидов из яичка или придатка. Яйцеклетка подвергается обработке гиалуронидазой для удаления лучистого венца, после чего с помощью микропипетки в неё вводится сперматозоид. После инкубации в течение 48 часов эмбрион помещают в матку. Эмпирическое лечение Данный метод лечения применяют при идиопатическом бесплодии, то есть в тех ситуациях, когда проведённые обследования не позволили выявить причину бесплодия у данного больного. Для проведения эмпирической терапии применяли различные препараты, однако оценка их эффективности и сравнительной эффективности затруднена, так как в прове- дённых исследованиях приенялись различные критерии отбора больных, кроме того группа больных с идиопатической формой бесплодия весьма гетерогенна. Ещё одним важным ньюансом оценки эффективности лечения мужского бесплодия является то, что она зависит не только от больного, но и от его партнёрши. Наиболее широко известными препаратами, применяющимися в эмпирической терапии идиопатического бесплодия являются кломифен и антиоксиданты. Clomiphene Citrate является синтетическим нестероидным антиэстрогенным препаратом, структурно напоминающим диэтилстильбэстрол. Его действие объясняют конкурентным связыванием с эстрогеновыми рецепторами гипоталамуса и гипофиза, что прерывает их ингибирующее влияние и приводит к усилению секреции ГРГ, ФСГ и ЛГ. При применении данного препарата постоянно контролируют содержание гормонов крови, так как повышение уровня тестостерона оказывает угнетающее действие на сперматогенез. Антиоксиданты. Одним из направлений исследования причин идиопатического мужского бесплодия является изучение вляния на сперматогенезсвободнорадикальных молекул, присутсвие которых приводит к перикисному окислению липидов мембраны сперматозоидов, таким образом повреждая их функцию. Во многих исследованиях показано наличие повышения уровня свободных радикалов в сперме мужчин с идиопатической формой бесплодия. В этой связи было предложено применять антиоксидантные препараты с терапевтической целью. Наиболее широкое применение нашёл витамин Е (400-1200 МЕ/сут), который способен значительно улучшать способность сперматозоидов к проникновению в яйцеклетку in vitro. Ещё одним препаратом из этой группы, эффективность которого в настоящее время изучается является глутатион. Эректильная дисфункция или импотенция - это сексуальная патология, проявляющаяся в отсутствии эрекции полового члена и, как следствие, невозможности нормального полового акта. Возникает в результате физиологических или психологических причин. О психологических причинах дисфункции может свидетельствовать, например, нормальная эрекция во время сна. Если же эрекция отсутствует полностью, то причины паталогии относятся к физиологическим. В большинстве случаев эректильная дисфункция излечима. Лечение и Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как продолжительную (не менее 6 месяцев) неспособность мужчины достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности. В настоящее время термин ЭД в научной литературе полностью заменил ранее широко применявшийся термин импотенция, что связано с негативным психологическим влиянием последнего на больных, а также с тем, что термин ЭД более конкретно определяет имеющиеся нарушения. ЭД – широко распространенное заболевание, поражающее примерно 150 миллионов мужчин по всему миру. В 1993 году согласительная комиссия Национального Института Здравоохранения оценила количество мужчин, страдающих ЭД в США, в 30 миллионов человек. Распространенность ЭД в Европе также растёт по мере старения населения. В то время как в 1995 году количество больных ЭД в Европе оценивалось в 31 миллион человек, к 2025 году ожидается его увеличение до 43 миллионов, а в мире в целом предполагается рост числа подобных больных с 152 до 322 миллионов за тот же период. По данным Массачусетского Исследования Мужчин различного возраста (MMAS), проведённого в период с 1987 по 1989 год, общая распространенность ЭД среди мужчин в воз- расте от 40 до 70 лет составила 52%. ЭД легкой степени выраженности была выявлена у 17%, умеренная у 25% и тяжелая у 10% больных. В другом эпидемиологическом исследовании, проведённом в США, в котором приняли участие 2115 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет, общая распространённость ЭД составила 11.6%. В недавнем широкомасштабном исследовании, проводившемся в США, странах Европейского сообщества, а также в Мексике и Бразилии (MALES) и включавшем 27838 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет жалобы на наличие ЭД предъявили 16% опрошенных. Основными факторами риска развития ЭД являются сосудистые нарушения, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение и малоподвижный образ жизни. Неблагоприятное влияние на вероятность развития ЭД также оказывают возраст, неврологические и эндокринологические заболевания и депрессия. Наиболее широкое распространение получила патогенетическая классификация ЭД. При этом выделяют психогенную и органическую ЭД, а в пределах последней гормональную (эндокринную), нейрогенную и сосудистую (васкулогенную). Некоторые авторы упоминают также смешанную ЭД, при которой имеет место сочетание органических нарушений и психологических расстройств, однако следует отметить, что практически во всех случаях первично органической ЭД имеет место выраженный вторичный психогенный компонент. Международное Общество по Исследованию Импотенции (International Society of Impotence Research) рекомендует следующую классификацию ЭД: Психогенная ЭД. Органическая ЭД I. Васкулогенная ЭД II. Артериогенная ЭД III. Веноокклюзивная (кавернозная) ЭД Смешанная ЭД I. Нейрогенная ЭД II. Анатомическая (структурная) ЭД III. Эндокринная ЭД Некоторые авторы также выделяют в качестве отдельной формы медикаментозную ЭД, под которой понимают нарушения эрекции, вызванные приёмом медикаментозных препаратов. Согласно данным большинства исследований наиболее частыми формами ЭД являются артериогенная и психогенная, преобладающие в группах больных старше и моложе 40 лет, соответственно. В настоящее время существует достаточно большое количество эффективных методов медикаментозного лечения эректильной дисфункции (ЭД). Выбор метода лечения определяется его инвазивностью. В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Таким образом, большинство клиницистов начинают лечение с назначения пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), при недостаточной эффективности которых назначают другие пероральные препараты, интракавернозные инъекции или вакуумные устройства. Возможно также проведение комбинированного лечения. При неэффективности подобных методик возможно проведение оперативных вмешательств, однако необходимость в них возникает всё реже. Существующие способы и методы коррекции ЭД можно объединить в четыре основные группы: психосексуальную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию, а также хирургическое лечение. В последние годы интерес исследователей также стали привлекать возможности коррекции образа жизни в лечении ЭД. Коррекция образа жизни Первоочередной задачей каждого врача является улучшение состояния больного. Следовательно, первичная цель в ведении больных с ЭД состоит в определении причины болезни и её лечении. Известно, что ЭД может сочетаться с обратимыми факторами, такими как, например образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректировано применением специальных лечебных приемов. Для всех пациентов признаётся положительный эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если этого окажется недостаточно для полного излечения ЭД. Впрочем, как уже говорилось ранее, у части больных коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность, курение и ожирение позволяет добиться восстановления эректильной функции , что связано с улучшением нарушенной функциональной способности эндотелия. Данное направление в лечении ЭД в настоящее время привлекает особый интерес исследователей. Психосексуальная терапия У больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. Впервые методика психосексуальной терапии предложена Masters и Johnson в 60-х годах . Вообще, психосоциальные факторы играют роль при любых формах ЭД, даже в случаях чисто органической ЭД практически всегда присутствует вторичный реактивный психологический компонент. Психосексуальная терапия в форме непосредственного общения с пациентом наедине или, если возможно, и с пациентом и с его партнёршей, может дать положительные результаты в лечении как органической, так и чисто психогенной ЭД. Гормональная терапия История гормональной терапии при ЭД началась с уже упоминавшегося выше знаменитого французского невролога Чарльза Эдварда Броун-Секара (1817-1894). В 1889 году, в возрасте 72 лет, Броун-Секар сделал себе инъекцию вытяжки из яичек собак и морских свинок после чего отметил улучшение физической и умственной работоспособности, облегчение мочеиспускания и избавление от запора . В дальнейшем в создании и применении различных «эликсиров молодости» и омолаживающих операций были «замечены» такие известные учёные как Steinach, Lespinasse и многие другие. Вещество ответственное за многочисленные «омолаживающие» эффекты было впервые идентифицировано в Голландии в 1935 году и получило название тестостерон (тесто – testes, стер – стерол, он – кетон). В настоящее время отношение врачей к проведению заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у мужчин продолжает оставаться противоречивым. Популярные термины такие как «андропауза» и «мужской климакс» в действительности существенно отличаются от аналогичных состояний у женщин и во многих случаях клинически неоднозначны. В течение длительного времени широко обсуждался вопрос о том, отмечается ли в действительности снижение уровня тестостерона у мужчин по мере старения. Проведённые исследования показали, что концентрация тестостерона в плазме крови снижается в среднем на 30% в период с 25 до 75 лет. Принято считать, что, начиная с 50 лет среднее ежегодное снижение плазменной концентрации тестостерона составляет 1% . Известно, что в плазме крови 60% тестостерона находится в связи с секс гормон связывающим глобулином (Sex Hormone Binding Globulin – SHBG) (СГСГ), 38% в связи с альбумином и лишь 2% пребывает в несвязанном, а, следовательно, биологически активном состоянии. Учитывая то, что уровень СГСГ с возрастом повышается, концентрация биологически активного тестостерона снижается в большей степени, по сравнению с общим тестостероном, и степень её снижения достигает 50% в период с 25 до 75 лет. Хотя факт снижения концентрации андрогенов в крови мужчин с возрастом не вызывает сомнений, точных данных о числе мужчин действительно страдающих андрогенной недостаточностью в настоящее время нет, что обусловлено как отсутствием чётких биохимических критериев, так и сложностью клинической дифференциации проявлений гипогонадизма от собственно проявлений старения . В ряду подобных признаков многими авторами рассматриваются также и эректильные нарушения. Эффекты тестостерона и его производных (в первую очередь дигидротестостерона и эстрадиола) у взрослых весьма разнообразны и включают влияние на репродуктивные функции, вторичные половые признаки, положительное действие на настроение и либидо, анаболическое действие на костную и мышечную ткань. Кроме этого тестостерон и его производные оказывают действие на сердечно-сосудистую и кроветворную системы, распределение жировой ткани и на многие другие системы и органы. Действие андрогенов на эректильную функцию остаётся не до конца ясным. На сегодняшний день, очевидно, что оно весьма многогранно и индивидуально. С древнейших времён известно, что некоторые евнухи оставались способными к достижению эрекции в течение многих лет после кастрации. В исследованиях не выявлено непосредственной связи между уровнем тестостерона крови и эректильной функцией у различных мужчин, в то же время индивидуальные колебания уровня андрогенов способны оказывать влияние на качество эрекции. В настоящее время назначение препаратов тестостерона при ЭД считается показанным только больным с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма . Среди существующих в настоящее время препаратов тестостерона выделяют пероральные препараты, препараты для внутримышечного и подкожного введения, а также трасдермальные формы. Сложность перорального пути назначения андрогенных препаратов заключается в том, что при прохождении через печень многие их формы подвергаются метаболизму и инактивации. Период полужизни самого тестостерона не превышает 10 минут, в связи, с чем секреция тестостерона клетками Лейдига происходит постоянно, с пиком в утренние часы. Существующие андрогенные пероральные препараты либо структурно защищены от распада в печени (местеролон) либо всасываются в лимфу в составе хиломикронов (тестостерона ундеканоат). Общим недостатком для всех пероральных препаратов являются выраженные колебания их уровня в крови, а также значительные различия в биодоступности у разных пациентов, в связи с чем их применение в настоящее время ограничено . Наиболее широко применяемыми андрогенными препаратами являются тестостерон энантат и тестостерон ципионат, которые используются в виде внутримышечных инъекций . Данные препараты доказали свою клиническую эффективность в течение нескольких десятилетий. В большинстве случаев они достигают максимальной концентрации в плазме крови в течение 72 часов после введения . В течение последующих 10-21 дня уровень тестостерона прогрессивно снижается . Наиболее часто применяют масляные растворы тестостерона энантата и ципионата, которые вводят в дозах от 200 до 400 мг каждые 3-4 недели . Важным недостатком подобных препаратов является наличие значительных колебаний уровня тестостерона крови при их применении. При этом в первые дни после введения уровень тестостерона часто значительно превышает, а в последние - уступает физиологическим значениям . Относительно новым является препарат тестостерона ундеканоат для внутримышечного введения. При его применении стабильный уровень тестостерона в пределах физиологических значений достигается в течение трёх дней после введения и сохраняется около 12 недель . В связи с этим интервал между внутримышечными инъекциями тестостерона ундеканоата (10-14 недель или 4 раза в год) почти в 5 раз превышает таковой для тестостерона энантата или ципионата. Интервал между первой и второй инъекцией должен составлять 6 недель, между последующими – 12 недель . Среди препаратов тестостерона для накожного применения выделяют пластыри и гели. Первые пластыри, содержащие тестостерон, были предложены в начале 90-х годов ХХ века и предназначались для аппликации на кожу мошонки. Помимо неудобств, связанных с фиксацией, применение подобных пластырей сопровождается повышенными уровнями дигидротестостерона крови, что объясняется восстановлением вводимого тестостерона 5аредуктазой, содержащейся в коже мошонки. Этого недостатка лишены пластыри для применения вне мошонки, однако они часто (?32% случаев) вызывают раздражение кожи, а у 12% пациентов развивается аллергический дерматит . Тестостерон-содержащие гели реже вызывают раздражение кожи и позволяют добиться адекватных уровней гормона в крови . Предложена также форма для аппликации на слизистую щеки . В настоящее время продолжается разработка препаратов тестостерона, имплантируемых подкожно в форме гранул и микрокапсул . Характеризуясь значительной длительностью действия (до 6 месяцев) эти препараты также имеют существенные недостатки, основным из которых является необходимость проведения хирургических вмешательств при установке и удалении. Основные опасения при назначении препаратов тестостерона связаны с возможностью стимулирования роста очагов рака простаты . Эта точка зрения основана на том, что рак простаты это гормонально-зависимая опухоль, основным методом лечения которой при невозможности радикального удаления является оперативная или медикаментозная кастрация. Впрочем, эти опасения не нашли подтверждения в проведённых исследованиях, которые не выявили повышения уровня простато-специфического антигена (ПСА) свыше нормативных значений и увеличения частоты рака простаты у мужчин, получавших тестостерон-заместительную терапию . Тем не менее, пальцевое ректальное исследование простаты и исследование уровня ПСА крови являются обязательными для всех мужчин в возрасте старше 45 лет перед началом лечения препаратами тестостерона, а также каждые 3 месяца в течение первого года лечения и ежегодно в дальнейшем . Кроме того, наличие рака простаты, а также инфравезикальной обструкции, связанной с доброкачественной гиперплазией простаты, являются абсолютными противопоказаниями к проведению тестостерон-заместительной терапии . Всем мужчинам до начала лечения, а также каждые 3 месяца в течение первого года терапии и ежегодно в дальнейшем необходимо проводить исследования уровня гематокрита . Это связано с тем, что тестостерон стимулирует эритропоэз и у части больных значительное увеличение количества эритроцитов может сопровождаться опасным повышением вязкости крови. Когда требуется специфическая терапия ЭД, необходим комплексный подход. Больной и его партнерша, если возможно, должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения. Идеальное средство для лечения ЭД должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, неинвазивность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и, по возможности, пролонгированное действие. К настоящему времени в фармакотерапии ЭД сложились три основных направления: лечение интракавернозными инъекциями, пероральными препаратами и средствами разных групп. Пероральные препараты Учитывая высокую эффективность и малую инвазивность, пероральные препараты стали терапией первого ряда в лечении больных с ЭД. Среди используемых для лечения ЭД пероральных средств, имеются препараты с периферическим и центральным механизмом действия. Йохимбина гидрохлорид Йохимбина гидрохлорид - индоловый алкалоид, получаемый из коры дерева Йохимбе, долгое время имел репутацию эротизирующего препарата и приме¬нялся для коррекции сексуальных расстройств обоих полов, что привело к появлению альтернативного названия "гидрохлорид Афродиты". На протяжении многих лет йохимбин входил в состав таких препаратов как Потексан, Винокон, Афродекс, имеющих в своем составе тестостерон, стрихнин, витамины и кофеин. Лишь с 1982 г. йохимбина гидрохлорид начали использовать как самостоятельное лекарственное средство при коррекции ЭД. Основное действие препарата основано на пресинаптическом блоке ?2-адренорецепторов, расположенных как в кавернозной ткани и кавернозных артериях, так и в центральной нервной систе¬ме . До сих пор окончательно механизм действия йохимбина гидрохлорида не выяснен. Нет до настоящего времени и единой точки зрения, касающейся целесообразности применения йохимбина при ЭД. Ряд авторов полагают, что йохимбин не может рассматриваться как средство лечения, тогда как другие считают исполь¬зование препарата полезным при психогенной и нейрогенной ЭД, в особенности при периферической нейропатии. По данным различных авторов эффективность пре¬парата в группе органической ЭД не превышает 30% и сравнима с плацебо . Апоморфина гидрохлорид Открытия последних десятилетий в области нейрофизиологии эрекции привели к созданию принципиально новых препаратов для лечения ЭД. Это препараты центрального действия, в основном различные сублингвальные формы апоморфина (Uprima, Ixense). Апоморфина гидрохлорид является агонистом D2 дофаминовых рецепторов расположенных в основном в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Стимуляция этих рецепторов активируют проэректильные центральные проводящие пути, включающие в себя NO и окситоциновые системы, в свою очередь приводящие к эрекции. Апоморфин является быстродействующим и эффективным средством для лечения ЭД. Определяемые концентрации в плазме отмечаются в среднем через 10 минут после приёма препарата, приводя к клиническому эффекту в пределах 18-19 минут, в сочетании с сексуальной стимуляцией . Проведенные клинические исследования показали, что средняя эффективность подъязычного апоморфина гидрохлорида в лечении ЭД различного генеза составляет 45% . Препарат в большинстве случаев переносится хорошо. Наиболее частыми побочными эффектами апоморфина в дозах 2 и 3 мг являются тошнота (20%), головные боли (7%), головокружение (4%). В некоторых случаях апоморфин может вызвать появление вазовагального синдрома, проявляющегося транзиторными обмороками или синкопальными состояниями (0,2%) . Таким образом, апоморфин является первым агентом центрального действия, одобренным для применения в лечении ЭД в ряде стран, к числу которых пока не относится Россия. Основным преимуществом препарата является возможность его применения параллельно с нитратами, приём которых является противопоказанием для использования ингибиторов ФДЭ 5 типа. Ингибиторы ФДЭ-5 Прежде чем перейти к изложению данных о представителях наиболее важного на сегодняшний день класса медикаментозных препаратов для лечения ЭД, ингибиторов ФДЭ-5, считаем необходимым более подробно описать биохимические аспекты эректильной функции и её нарушений. Отдельно будут рассмотрены известные к настоящему времени сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов ФДЭ-5. Силденафил В апреле 1998 года для клинического применения был одобрен препарат силденафила цитрат, получивший широкую известность под торговым названием Виагра. Этот момент не просто стал точкой отсчёта существования на фармакологическом рынке очередного лекарственного средства. Он оказался началом новой эры в области сексуальной медицины, ознаменовавшейся настоящим прорывом в фундаментальной и клинической сферах, а также в общественном восприятии сексуальной патологии. Силденафил стал первым эффективным и безопасным пероральным препаратом для лечения ЭД. История открытия силденафила является примером того, как случайное наблюдение может оказать огромное влияние на ход научного прогресса. В процессе клинических испытаний нового антиангинального препарата исследователи Pfizer Inc. отметили, что хотя приём лекарства не сопровождается значимым клиническим улучшением течения стенокардии, у многих больных он приводит к развитию своеобразного «побочного эффекта», заключавшегося в улучшении эректильной функции. Это наблюдение стало причиной изучения возможности применения данного вещества в лечении ЭД. Впрочем, не следует думать, что открытие силденафила было простой удачей. Ему предшествовало накопление знаний о роли оксида азота NO в обеспечении нормального функционального состояния сердечно-сосудистой системы, начало которому положили уже упоминавшиеся выше Furchgott и Zawadski . Открытие силденафила, селективного ингибитора ФДЭ-5, стало причиной многочисленных фундаментальных исследований, показавших, что именно этот тип фермента доминирует в кавернозной ткани, что обеспечивает селективность воздействия препарата. Следует отметить, что эти исследования позволили также выяснить механизмы действия и других, уже длительное время применявшихся в клинической практике препаратов, в частности папаверина и простагландина Е1 , и значительно расширить знания о механизме эрекции и его нарушениях, приводящих к ЭД. Большое влияние появление силденафила оказало и на клинические исследования в области сексуальной медицины. В последние годы были уточнены терминология и разработаны новые определения разных форм сексуальных нарушений. Клинические испытания силденафила стали стимулом для создания новых дневников и анкет для оценки состояния сексуальной функции мужчин. Анализ демографических показателей участников крупномасштабных клинических испытаний позволил выявить факторы риска ЭД, что, в свою очередь, способствовало пониманию её патогенеза. Появление силденафила имело огромный общественный резонанс. Большое количество больных ЭД, ранее не обращавшихся к врачам, получили надежду на излечение и к настоящему времени миллионы мужчин во всём мире вернулись к нормальной сексуальной жизни благодаря приёму этого препарата. Дозу препарата подбирают путем титрования, начиная с 50 мг, с последующим изменением дозы (либо уменьшение до 25 мг, либо увеличением до 100 мг) в зависимости от эффекта и переносимости. Силденафил принимается 1 раз в день, за 1 ч до предполагаемого полового акта. Действие препарата начинается через 40-60 мин после приема и сохраняется в течение 3-5 ч., а по некоторым данным и до 12 ч . Важно отметить, что приём препа- рата сам по себе не приводит к возникновению эрекции и для начала его действия необходима сексуальная стимуляция. Силденафил противопоказан пациентам, принимающим нитраты, пациентам с гипотензией, с тяжёлой печёночной недостаточностью (препарат метаболизируется печеночным цитохромом Р450 3А4) и больным с пигментной ретинопатией. Клиническая эффективность силденафила оценена в многочисленных исследованиях, проведённых по всему миру. Carson и соавт. объединили данные, полученные в 11 дважды слепых плацебо контролируемых исследованиях, включавших в общей сложности почти 3000 больных с ЭД . Через 12 недель после начала приёма препарата улучшение эрекции отметили 76% мужчин, получавших силденафил и 22%, получавших плацебо, при этом процент успешных попыток совершения полового акта составил 66% и 26% в первой и второй группе, соответственно. Эффективность различных доз силденафила составила 65% для 25 мг, 74% для 50 мг и 82% для 100 мг. Высокая эффективность силденафила отмечена в разных возрастных группах. Так, среди больных в возрасте моложе и старше 65 лет эффективность силденафила составила 77.6% и 69.2%, соответственно. Достоверно более высокая эффективность силденафила, по сравнению с плацебо также имела место у больных с ЭД разной степени тяжести и разной этиологии. Как известно, артериальная гипертензия является одним из факторов риска ЭД. Хотя силденафил обладает некоторым гипотензивным действием, этот препарат безопасен у пациентов с артериальной гипертензией как получающих, так и не получающих гипотензивные препараты . Эффективность силденафила у больных ЭД, страдающих артериальной гипертензией, высока. Среди больных с артериальной гипертензией различного происхождения приём плацебо и силденафила сопровождался улучшением эрекции у 18% и 70% больных, соответственно. Среди мужчин, принимавших два и более гипотензивных препарата, эти показатели составили 17.6% и 71% . Другим хорошо известным фактором риска ЭД является курение. Эффективность силденафила среди курильщиков не уступала таковой среди некурящих (80% и 74%, соответственно) . Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что депрессия является второй по распространённости после сердечно-сосудистых факторов риска причиной развития ЭД . Кроме того, наличие ЭД утяжеляет депрессивную симптоматику . Лечение силденафилом не только было высоко эффективным у больных с депрессией в отношении улучшения эректильной функции, но также сопровождалось снижением выраженности депрессивных проявлений. . Различные неврологические заболевания, как уже говорилось выше, также могут являться причиной развития ЭД. По данным исследований эффективность силденафила среди пациентов с паркинсонизмом, рассеянным склерозом и травмами спинного мозга превышает 80%, что соответствует данным, полученным в общей популяции больных с ЭД . Особыми группами больных с ЭД, трудно поддающимися лечению, являются пациенты с СД и перенесшие радикальную простатэктомию (РП). У больных с СД эффективность силденафила зависит от тяжести течения СД и наличия его осложнений. Так, в исследовании Carson и соавт., среди больных СД без осложнений улучшение эрекции отметили 8% больных, получавших плацебо и 69%, получавших силденафил. При наличии одного осложнения эти показатели составили 12% и 43%, а двух – 10% и 43%, соответственно . Во всех группах эффективность силденафила была достоверно более высокой по сравнению с плацебо. Эффективность лечения ЭД после РП определяется рядом факторов, обсуждавшихся в разделе 6.3. По данным Raina и соавт., лечение силденафилом было эффективным у 71.7% больных после двухсторонней нервосберегающей РП, у 50% после односторонней нервосберегающей РП и лишь у 15% пациентов с ЭД после ненервосберегающей операции . Кроме этого, особенностью течения ЭД у подобных больных является возможность прогрессивного улучшения эрекции в течение до 4 лет после операции , в связи с чем, окончательно о неэффективности того или иного метода лечения можно судить только через несколько лет после операции. Это подтверждается данными Hong и соавт., обследовавших 316 пациентов с ЭД после РП, в 95% случаев носившей двусторонний нервосберегающий характер. Эффективность силденафила составила 26% в течение первых 6 месяцев, 36% в период с 6 до 12 месяцев, 50% с 12 по 18 месяцев и 60% с 18 до 24 месяцев после операции . Несмотря на высокую эффективность силденафила, сохраняется определённое количество пациентов, у которых приём этого препарата не приводит к улучшению эрекции. Во многих случаях это связано с неправильным приёмом лекарства . Пациентам, особенно в начале лечения, следует рекомендовать принимать силденафил натощак не менее чем за 30 минут до начала сексуальных действий. Важно также объяснять больным, что действие препарата развивается только на фоне адекватного сексуального возбуждения и в значительной степени зависит от него. Во многих случаях лечение следует начинать со 100 мг, что позволит получить максимальный ответ уже в начале лечения и внушит пациентам уверенность в успехе лечения. Кроме того, исследования показали, что у части больных максимальный эффект силденафила достигается к 6-8 приёму, в связи с чем у многих больных окончательная оценка эффективности препарата должна производиться после нескольких попыток его применения. В настоящее время продолжаются дискуссии о долговременной эффективности силденафила и возможности развития тахифилаксии. El-Galley и соавт. провели телефонный опрос 82 пациентов через 2 года после назначения им силденафила. Сорок один (59%) опрошенный продолжал принимать силденафил, при этом 37% были вынуждены увеличить начальную дозу препарата в связи со снижением эффективности. Семнадцать процентов больных прекратили приём в связи со снижением эффективности . Долговременная эффективность силденафила также была исследована Montorsi и соавт., опросившими 2618 пациентов, принимавших препарат в течение 3 лет . В целом 96% из этих больных были удовлетворены лечением и лишь 1.6% прекратили его в связи с низкой эффективностью. Лабораторные исследования также не подтвердили существования эффекта тахифилаксии при приёме силденафила . Таким образом, существующие данные не подтверждают наличие эффекта тахифилаксии при долгосрочном приеме силденафила. Важной характеристикой любого фармакологического препарата являются его побочные эффекты. К числу наиболее частых побочных эффектов при приёме силденафила относятся головная боль (7%), покраснение лица (7%), головокружение (2%), диспепсические расстройства (1.8%), заложенность носа (1.4%) и нарушения зрения, обычно в форме голубого окрашивания предметов (1.2%) . В большинстве исследований частота побочных эффектов и отказов от лечения в результате их развития были сопоставимы в группах больных, получавших силденафил и плацебо. Следует также отметить, что частота побочных эффектов снижается по мере приёма препарата. Так в исследовании Carson частота всех побочных эффектов, кроме нарушений зрения и диспепсических расстройств, снижалась в течение приёма препарата. Головные боли в начале исследования отмечали 7% больных ЭД, а после 16 недель – менее 1%, частота головокружений также снизилась с 7% до менее чем 1%, а заложенности носа с 1.4% до менее чем 0.5% . Важным обстоятельством является также и то, что две трети больных в процессе проведения этого исследования увеличивали дозу силденафила. Таким образом, при длительном приёме частота большинства побочных эффектов силденафила не превышает таковую для плацебо. В последние годы всё больший интерес привлекает возможность применения силденафила при различных заболеваниях, помимо ЭД. В исследовании Sairam и соавт. оценивалось влияние силденафила на выраженность нарушений мочеиспускания у больных с ЭД. Через 1 и 3 месяца после начала лечения отмечено значительное снижение тяжести симптомов нижних мочевых путей, которое сопровождалось улучшением эректильной функции . Приём силденафила приводит к улучшению состояния пациентов с первичной и вторичной лёгочной гипертензией, о чём уже говорилось выше. Ещё одним из возможных направлений будущих исследований силденафила является применение данного препарата в лечении эндотелиальной дисфункции. Таким образом, силденафил стал первым эффективным пероральным препаратом для лечения ЭД, появление которого стало началом новой эры в развитии сексуальной медицины, которая в последние годы стала самостоятельным разделом современной урологии. Клиническая эффективность силденафила оценена в большом количестве исследований, проведённых во многих странах мира. Приём препарата приводит к улучшению эректильной функции у больных разного возраста, независимо от этиологии, тяжести и длительности течения ЭД. Эффективность препарата носит долгосрочный характер и подавляющее большинство пациентов продолжает приём силденафила спустя годы после начала лечения. Побочные эффекты силденафила в большинстве случаев имеют умеренную выраженность и их частота снижается в течение приёма препарата. Приём силденафила не оказывает неблагоприятного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, более того, он сопровождается улучшением функционального состояния эндотелия сосудов, нарушения которого играют важную роль в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний. Возможность коррекции эндотелиальной дисфункции с применением силденафила в будущем может привести к расширению показаний для применения этого препарата. Тадалафил Следующим после силденафила появившимся на рынке препаратом из группы ингибиторов ФДЭ-5 стал тадалафил (Сиалис). Данный препарат получил одобрение для применения в Европе в феврале 2003 года . Тадалафил обладает всеми преимуществами ингибиторов ФДЭ 5 типа, а также имеет ряд уникальных свойств. Одним из основных преимуществ тадалафила считают длительный период полувыведения (17,5ч) и, соответственно, пролонгированное действие препарата (36 ч и более) . Впрочем, следует отметить, что согласно данным проведённых исследований только 13% из пациентов с ЭД заинтересованы в увеличении длительности действия препаратов и в основном интересуются надежностью (40%) и безопасностью (40%) получаемой терапии. Препарат следует принимать не более 1 раза в сутки (доза 20 мг) и, в отличие от силденафила, жирная пища и алкоголь не влияют на его фармакокинетику . Тадалафил, также как и другие ингибиторы ФДЭ 5 типа, нельзя сочетать с приемом нитратов. Эффективность тадалафила весьма высока. При интегрированном анализе одиннадцати рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, включавших в общей сложности 2102 больных ЭД , частота успешных попыток полового акта после приёма тадалафила в дозах 10 и 20 мг достигла 61% и 72%, соответственно, в то время как в группе принимавших плацебо этот показатель составил 34% (p<0.001). Улучшение качества эрекции в результате приёма 10 и 20 мг. тадалафила отметили 71% и 84% больных, соответственно. В общей сложности 54% больных на фоне лечения имели показатели Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) более 26, что соответствует нормальным значениям . Основными побочными эффектами тадалафила являлись головная боль (12%-15%), диспепсия (7-8%) и боли в спине (5-6%). Прекратили приём тадалафила вследствие побочных эффектов 1.6% больных, получавших его в дозе 10 мг и 3.2% больных - в дозе 20 мг . Эффективность тадалафила в тяжёлых группах больных также высока, достигая среди больных сахарным диабетом 64% , а среди перенесших радикальную простатэктомию 41% . Варденафил Относительно недавно в продаже появился новый представитель ингибиторов ФДЭ-5 – препарат варденафил (Левитра). Это высокоэффективный и наиболее мощный ингибитор ФДЭ-5 для лечения ЭД. В исследованиях in vitro было показано, что варденафил, по сравнению с другими препаратами из данной группы, наиболее избирательно действует на ФДЭ-5 – основную мишень лечения ЭД. Результаты экспериментальных работ также свидетельствуют о том, что варденафил в отношении влияния на ФДЭ 5 типа сильнее силденафила более чем в 10 раз, и тадалафила в 13 раз . Варденафил оказывает меньшее, чем силденафил влияние на ФДЭ 6 типа, изофермент содержащийся в сетчатке глаза и при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения и меньшее, чем силденафил и тадалафил, влияние, на ФДЭ 11 типа. Данный фермент содержится в яичках и мышцах. Таким образом, варденафил высоко селективен в отношении ФДЭ-5 и поэтому более безопасен: препарат не угнетает сперматогенез и не вызывает нарушения цветоощущения. Варденафил гидрохлорид выпускается в виде оранжевых круглых таблеток с надписями "BAYER" на одной стороне и "5," "10," и "20" на противоположной, что соответствует миллиграммам дозы данной таблетки. Таблетки варденафила в своем ядре и оболочке содержат неактивный наполнитель. Клиническая эффективность варденафила изучена у 805 мужчин в возрасте от 18 до 89 лет с длительностью ЭД более 6 месяцев, которые участвовали в двойном слепом, рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании, проведённом в Северной Америке . Лечение проводили согласно показаниям с фиксированной дозой варденафила в 5, 10 и 20 мг на протяжении 3 месяцев или дольше. Больные получали специальные инструкции по питанию, употреблению алкоголя и имели возможность принимать только одну дозу препарата в течение 24 часов. Кроме оценки эффективности препарата в основной группе, проводился анализ результатов лечения в специальных подгруппах, в частности среди больных с СД и после РП. Северо-Американское многоцентровое исследование, показало, что варденафил в дозе 5, 10 и 20 мг достоверно улучшает эректильную функцию более чем у 85 % больных с ЭД различной этиологии и степени тяжести, получавших лечение на протяжении 26 недель по сравнению с 28% из числа получавших плацебо . На фоне лечения варденафилом эректильная функция восстанавливалась (ЭФ МИЭФ >25) более чем у 89% больных с легкой ЭД и у 39% больных с тяжелой ЭД по сравнению с 21% и 4%, соответственно, среди получавших плацебо . Способность поддерживать эрекцию для завершения полового акта встречалась в 4 раза чаще (15% до лечения и 65% после приема варденафила в дозе 20 мг в течение 12 недель), в то время как этот показатель в плацебо-группе вырос с 15% до 32% (р<0.001 по сравнению с плацебо). Эффективность варденафила в лечении ЭД у больных с СД исследовали в многоцентровом, плацебо контролируемом, двойном слепом исследовании, включавшем 452 пациента с СД I и II типа . При оценке результатов лечения через 12 недель, дозазависимое улучшение эрекции было отмечено у 52% и 72% мужчин, получавших 10 и 20 мг Левитры соот- ветственно, в то время как среди принимавших плацебо улучшение эрекции было отмечено только у 13% больных . Эффективность варденафила в лечении больных с ЭД, перенесших одно или двустороннюю нервосберегающую РП, изучена в многоцентровом, плацебо контролируемом, рандомизированном исследовании, проведённом в США и Канаде . В этой работе, длившейся 12 недель и включавшей 440 пациентов, сравнивали эффективность варденафила в дозах 10 и 20 мг, и плацебо. В общей сложности 65% и 59% пациентов, получавших варденафил в дозах 20 и 10 мг, соответственно, отметили улучшение эректильной функции на фоне лечения, а среди пациентов после двусторонней нервосберегающей РП эти показатели составили 71% и 60%. Способность к успешному осуществлению полового акта имела место в общей сложности у 34% участников исследования на фоне лечения варденафилом в дозе 20 мг, причём в группе пациентов с исходно лёгкой и умеренной ЭД этот показатель достиг 74%, в то время как среди больных с исходно тяжёлой ЭД – 28% . Лишь 1,8% больных, принимавших варденафил, отметили боли в спине, что достоверно было меньше, чем при приеме плацебо (3%) . Головная боль (0.7%), приливы (0.4%), заложенность носа (0.3%) были наиболее частыми причинами преждевременного прекращения приема препарата . Импаза С 2001 г. в практику введен новый отечественный препарат для лечения ЭД - импаза. Теоретической предпосылкой для создания импазы (действующее вещество – антитела к эндотелиальной NO синтетазе в сверхмалых дозах) явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител . О механизмах действия импазы как представителя нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител, с одной стороны и принципиально нового средства восстановления эректильной функции – с другой, можно с достаточной уверенностью судить на основании экспериментальных исследований. В эксперименте, при курсовом пероральном введении крысам-самцам в условиях физиологического (сезонного) и возрастного угнетения репродуктивной функции импаза достоверно стимулировал половое поведение и повышал копулятивную функцию животных. При этом изменение некоторых показателей указывало на наличие у препарата центральных эффектов на механизмы эрекции . На фоне введения импазы было выявлено достоверное повышение в гладкомышечных клетках кавернозных тел уровня внутриклеточного цГМФ . Как при однократном, так и при курсовом введении импазы в ткани кавернозных тел повышалось содержание производных оксида азота. Увеличение содержания оксида азота в ткани кавернозных тел животных, получавших импазу, связано с двукратным повышением активности фермента эндотелиальной NO синтетазы. Таким образом, экспериментально подтвержден основной периферический механизм действия импазы: повышение активности фермента эндотелиальной NO-синтетазы – ключевого фермента, определяющего поддержание эрекции. Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о том, что эффективность импазы достоверно превосходит эффект «плацебо» и составляет от 45% до 66% . Учитывая эти данные, мы сочли необходимым оценить эффективность импазы в двух клинических исследованиях. В начале для клинической оценки эффективности и безопасности препарата, было проведено открытое несравнительное исследование. По протоколу в исследование включали мужчин с легкой и умеренной ЭД, в возрасте от 45 до 65 лет. Больные получали препарат через день под язык, независимо от времени проведения полового акта в течение 3 мес. Эффективность препарата оценивали с помощью анкеты МИЭФ. До лечения средний балл показателя «эректильная функция» МИЭФ составил 18,89?5,25. Через 3 мес средний балл показателя «эректильная функция» МИЭФ составил 22,50?4,86. При этом у 11 больных (36,7%) эффективность лечения оценена как отличная (главным образом в связи с достижением значения показателя «эректильная функция» 25 и более баллов), у 4 больных (13,3%) – как хорошая, у 5 больных (16,7%) – как удовлетворительная, у 10 больных (33,3%) – без эффекта, ухудшения ни у одного больного зафиксировано не было. В основном отличный эффект был отмечен у больных с психогенной, нейрогенной и лёгкой артериогенной ЭД. Терапия импазой была неэффективна у больных с тяжёлой артериальной недостаточностью, вено-окклюзивной и комбинированной ЭД. Достоверной зависимости эффекта импазы от веса больных зафиксировано не было. Эффективность терапии импазой варьировала от 60% до 66,7% в зависимости от этиологии и патогенеза ЭД. Замечено, что у 7 больных (23,3%) улучшение показателей МИЭФ наступало постепенно, по мере продолжения приема препарата импаза на протяжении 10-11 недель, что может говорить о терапевтическом воздействии и наступающем лечебном эффекте. Кроме этого, отмечалось увеличение количества половых актов с 5,3?1,32 до 7,8?1,55 попыток в месяц. Суммарный балл показателей «удовлетворенность половым актом» и «общая удовлетворенность» опросника МИЭФ также возрос с 7,15?2,37 до 12,48?3,54 и с 4,58?1,52 до 7,42?2,69, соответственно. Достоверного изменения показателей «оргазм» и «половое влечение» опросника МИЭФ зафиксировано не было. Переносимость и безопасность терапии оценена как отличная. За время исследования не было зафиксировано ни одного нежелательного побочного явления, как по оценке больных, так и врача. Какого-либо отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний и необходимость изменения терапии этих состояний также не наблюдалось. Целью следующего исследования являлась оценка клинической эффективности и безопасности импазы по сравнению с плацебо в лечении больных с ЭД. В исследование были включены 130 больных в возрасте 18-75 лет (в среднем 48,6±11,9) с ЭД различного генеза легкой и средней степени тяжести. После комплексного андрологического обследования больные были рандомизированы в группу импазы (n=100) и плацебо (n=30). Больные принимали препарат импаза или плацебо по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день. Эффективность лечения оценивали через 12 недель по увеличению показателя эректильной функции МИЭФ на 3 и более балла, либо достижения 26 баллов, безопасность – по наличию нежелательных явлений. По результатам исследование общая эффективность импазы составила 63%, что достоверно превосходило эффект плацебо (23,3%). Импаза оказалась эффективна как при изолированной психогенной (78,6%), так и при органической ЭД (58,1%). Эффективность импазы закономерно снижалась с возрастом и с увеличением степени тяжести ЭД. Безопасность препарата подтверждена отсутствием побочных эффектов. Таким образом, импаза является эффективным средством лечения у больных с органической и психогенной ЭД. Преимуществами данного препарата является эффективность, возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ИБС, артериальной гипертензии и др., практически полное отсутствие побочных эффектов и негативных системных влияний. Кроме того, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, говорит о лечебном эффекте препарата. Относительно низкая стоимость также является несомненным преимуществом. Различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 и Импазы предполагает возможность их комбинирования у тех больных, кто не имеет эффекта от монотерапии или имеет значительно выраженные побочные эффекты. Такая комбинация позволила нам повысить эффективность терапии, уменьшить выраженность побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 за счет уменьшения их дозы при сохранении эффективности лечения на прежнем уровне . В случае наличия противопоказаний или недостаточной эффективности пероральных препаратов, интракавернозная или интрауретральная терапия становятся подходящим вариантом лечения больных ЭД. Препараты для интракавернозного и интрауретрального введения Применение интракавернозных инъекций для искусственной эрекции было предложено в 1982 г Virag и стало одним из поворотных событий в истории лечения ЭД . Первым интракавернозно вводимым для лечения ЭД лекарством стал папаверин. Папаверин обладает прямым миорелаксирующим действием на гладкую мускулатуру, что связано с неселективным угнетением фермента фосфодиэстеразы . Еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интакавернозном введении, является простагландин Е1 (ПГ-Е1) (каверджект). ПГ-Е1 стимулирует специфические епростаноидные рецепторы, связанные с Gs белками. А эти рецепторы в свою очередь стимулируют аденилатциклазу – фермент, ответственный за образование цАМФ. Это очень эффективной механизм релаксации гладкой мускулатуры кавернозных тел. Эффективность интракавернозных инъекций ПГ-Е1 в лечении больных ЭД составляет 70-80% . При интракавернозном введении неизбирательные альфа-антагонисты, такие как фентоламин, вызывают значительное увеличение пенильного кровотока, часто переходящее в эрекцию. Впервые подобную способность фентоламина обнаружил английский врач Brindley . Интракавернозные инъекции фентоламина в виде монотерапии ЭД в клинической практике не применяются. Этот препарат обычно используется в комбинации с папаверином или ПГ-Е1 . Существует также комбинированный препарат папаверина-фентоламина-простагландина (тримикс), являющийся наиболее удачным препаратом для интракавернозного введения. Первая доза препарата вводится в клинике. Параллельно проводится обучение больного самостоятельному проведению процедуры. Следует объяснить пациенту, что инъекцию следует производить в области боковой поверхности полового члена, так как проведение инъекции в районе средней линии может приводить к повреждению сосудисто-нервных образований (на дорзальной поверхности) или губчатого тела уретры (на вентральной поверхности). Когда доза установлена и врач убедился, что больной способен выполнять процедуру самостоятельно, пациент может продолжать инъекции в домашних условиях, но не чаще 2-х раз в неделю . Единственным общепризнанным противопоказанием к применению интракавернозных инъекций является серповидно-клеточная анемия. Это объясняется теоретической возможностью провокации приапизма и серповидного криза . К системным побочным эффектам относят головокружения, обмороки, ортостатическую гипотензию. Считается, что данный эффект возникает как реакция на препарат у чувствительных к нему больных, а в некоторых случаях может быть проявлением психологической реакции на инъекцию в половой член. К локальным побочным эффектам относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз кавернозных тел и приапизм. Такие побочные эффекты как приапизм и кавернозный фиброз встречается чаще при применении папаверина, в связи с чем в последнее время данный метод в качестве монотерапии многими авторами не рекомендуется . Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения – моксисилит (Икавекс), вазоактивный интестинальный полипептид, форсколин, фентоламин, феноксибензамин в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью (40-60%) и большим количеством системных побочных эффектов, что значительно затрудняет широкое использование этих лекарств. Однако, при их комбинированном интракавернозном введении эффективность увеличивается, и, главное, снижается количество побочных эффектов . Синтетический аналог ПГЕ1, алпростадил, может применяться в качестве препарата второго ряда не только в виде интракавернозных инъекций, но и в виде интрауретрального гелевого суппозитория (MUSE - Medical Urethral System for Erection) . Трансуретральная система для введения вазоактивных препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата. Прежде чем вводить препарат, больной должен помочиться. Затем кончик аппликатора осторожно вводится в отверстие мочеиспускательного канала на глубину около 3 см. Нажатием специальной кнопки на конце аппликатора лекарственное средство вводится в уретру. После этого аппликатор удаляют из отверстия мочеиспускательного канала. В течение 10 с пациент должен массировать половой член для лучшей дисперсии препарата. Более 70% пациентов удовлетворены или полностью довольны качеством эрекции на фоне данной терапии. Однако высокая стоимость и выраженность побочных эффектов (боль в половом члене - 33%, уретральное кровотечение - 5% и гипотензия - 1.2%) ограничивают широкий прием препарата MUSE в лечение ЭД . Комбинированная терапия Строго говоря, комбинации различных лекарственных препаратов применяли в консервативном лечении ЭД практически с момента появления эффективных препаратов для интракавернозного введения. В начале комбинировали фентоламин и папаверин. При неэффективности интракавернозного введения алпростадила комбинировали три, а в некоторых случаях и больше различных препаратов для интракавернозного введения. Тем не менее, в современном понимании комбинированная терапия ЭД в большинстве случаев подразумевает под собой сочетание препаратов для интракавернозного или интрауретрального введения с пероральными средствами, при недостаточной эффективности последних. До появления ингибиторов ФДЭ-5 для лечения ЭД использовали комбинацию пероральных препаратов из группы ?-адреноблокаторов и интракавернозной терапии. Проведённые исследования позволяют предполагать, что подобная комбинация приводит к некоторому повышению эффективности лечения по сравнению с монотерапией интракавернозными инъекциями, однако это не было доказано в плацебо контролируемых исследованиях . Учитывая, что препараты ПГЕ1 (каверджект, MUSE) и ингибиторы ФДЭ-5 вызывают эрекцию различными фармакологическими путями, которые в конечном итоге связаны с действием на гладкомышечную ткань кавернозных тел, комбинирование этих препаратов может привести к лекарственной синергии, а это в свою очередь к улучшению качества эрекций. Возможность подобного синергизма была подтверждена в экспериментальных исследованиях . Клинические данные показывают, что неудачное лечение одним препаратом не свидетельствует о неэффективности других препаратов. Это также является косвенным подтверждением целесообразности сочетания препаратов с различными механизмами действия. После появления силденафила клиницисты эмпирически пытались комбинировать этот препарат у тех больных, у которых монотерапия им оказалась неэффективной. Наиболее популярными оказались сочетания силденафила с интракавернозным и интрауретральным введением простогландина Е1. Различные исследователи показали, что подобные комбинации могут приводить к повышению эффективности лечения и снижению доз препаратов , а в некоторых случаях и выраженности побочных эффектов, однако всё это ещё требует подтверждения в дважды слепых, плацебо контролируемых исследованиях. В некоторых случаях целесообразно также сочетание психотерапии, гормональной терапии, применения вакуумных устройств или оперативных вмешательств (см. ниже) с назначением фармакологических препаратов, что следует называть комплексной терапией. Вакуумно-констрикторная терапия Для вакуум-констрикторной терапии применяют различные устройства, основным механизмом действия которых является создание отрицательного давления вокруг кавернозных тел полового члена, приводящего к его кровенаполнению, что сопровождается сдавлением его основания резиновым кольцом, препятствующим оттоку крови . Впервые массовый коммерческий выпуск подобных устройств в середине 70-х годов начал бывший священник Osbon, создавший первые образцы, соединив велосипедный насос с клапаном от шины для грузового автомобиля. В настоящее время созданная его сыном компания по производству подобных устройств является одним из крупнейших мировых производителей . Такую терапию лучше применять у пожилых больных. Большинство приборов состоит из ригидной пластиковой трубки, соединенной с ручным насосом с одного конца, и с отверстием, куда вставляется вялый половой член с другого. После достижения эрекции на основание полового члена накладывается резиновое кольцо или другое упругое устройство, которое поддерживает это состояние и снимается позже (но не более чем через полчаса) . Вакуумные устройства обеспечивают в общем адекватные для полового акта эрекции примерно у 60% мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается. Побочными эффектами являются боль в половом члене, временная потеря чувствительности и нарушение эякуляции . Сосудистые операции при ЭД В связи с недостаточной эффективностью и наличием большого числа более безопасных и эффективных консервативных методов лечения, роль сосудистой хирургии в лечении ЭД невелика. Однако в некоторых случаях оперативные вмешательства применимы. Большинство исследователей едины во мнении, что хирургические вмешательства на артериях полового члена должны выполняться только у молодых (моложе 40 лет) пациентов с артериогенной ЭД, а также у больных после тупой травмы промежности или таза без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска . Существует множество микрохирургических методик, направленных на реваскуляризацию полового члена. Наибольшее признание заслужили операции Michal-2 (создание анастомоза между нижней надчревной артерией и дорзальной артерией полового члена, выполняют при локализации обструктивного поражения проксимальнее бифуркации дорзальной артерии полового члена) и Virag 5 (анастомозирование нижней надчревной артерии и глубокой дорзальной вены полового члена). При тщательном отборе пациентов эффективность данного вида лечения составляет до 80% . Венозная хирургия выполняется в случае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена. Впервые перевязка глубокой тыльной вены полового члена была предложена Lydston в 1908 году. В настоящее время существует 4 основные оперативные методики, которые применяются в клинической практике : Спонгиолизис Лигирование ножек полового члена Эндоваскулярная эмболизация вен полового члена Лигирование и резекция корпоральных и эмиссарных вен Эффективность венозной хирургии в лечении ЭД составляет 50-60%. Несмотря на относительно невысокие результаты, применение венозной хирургии полового члена оправдано тем, что в тех ситуациях, когда не удаётся полностью восстановить эректильную функцию, проведенная операция в как правило повышает эффективность различных видов консервативной терапии . Имплантация протезов полового члена Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, в случае неудачного исхода которого применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно . Подобный подход оправдан при полной неэффективности всех других существующих методов лечения. Первое успешное протезирование полового члена с применением реберного хряща было произведено советским хирургом Богоразом в 1935 году , а за рубежом первую подобную операцию осуществил Bergman в 1948 году . Биологической предпосылкой для проведения этих операций является то, что у многих млекопитающих, в том числе у собак, волков, медведей и многих других в половом члене имеется кость, способствующая эрекции. Эта кость имеет различные названия: os penis, os priapi, baculum. К сожалению, ребёрный хрящ со временем рассасывался, что делает операции неэффективными. В связи с этим был начат поиск синтетических материалов для протезирования полового члена. Все современные протезы делятся на 3 большие категории: упругие, механические и надувные. Упругие (пластические) протезы имеют внутри металлическую сердцевину (серебряную или стальную проволоку), что дает половому члену возможность принимать различные положения. Надувные протезы позволяют половому члену находиться в расслабленном состоянии, но при активации придают ему достаточно ригидности для осуществления полового акта. Двух и многокомпонентные надувные протезы, являющиеся наиболее совершенными, имеют специальный резервуар с внутренним давлением и помпу в мошонке, при сжатии которой внутреннее давление резервуара передаётся на протезы, располагающиеся в кавернозных телах, что обеспечивает возникновение эрекции. По окончании полового акта эрекция прекращается путем активации специального механизма . Главным осложнением (до 10%) является развитие гнойного процесса в области протеза. В случае развития данного осложнения протез должен быть удален. Некроз и гангрена тканей наблюдаются редко, в основном у больных СД . Если протез слишком длинный, это может стать причиной болей. При этом протез может перфорировать белочную оболочку и расположиться под кожей, а в дальнейшем выпасть. Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и в целом этот метод можно рассматривать как наиболее эффективный в лечении ЭД. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ 1. Пациент 29 лет обратился к врачу урологу-андрологу с жалобами на бесплодие. Анамнез: состоит в браке в течение 4 – х лет, брак – бездетный; со слов пациента жена прошла амбулаторное обследование в условиях женской консультацтт, диагноз - здорова. Объективно: органы мошонки визуально и пальпаторно не изменены, ректально предстательная железа – без особенностей. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? 2. Пациент 52 лет обратился к врачу урологу-андрологу с жалобами на импотенцию. Анамнез: эректильную дисфункцию отмечает в течение 5 лет, когда перенес транзиторную ишемическую атаку, длительно лечился стационарно и амбулаторно у врача-невролога и нейрохирурга. Объективно: органы мошонки визуально и пальпаторно не изменены, ректально предстательная железа – без особенностей. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? СПИСОК НЕОБХОДИМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: основная 1. Оперативная урология. Руководство под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова. - Ленинград: Медицина, 1986. 2. Полянцев А. А., Сафронов В. М.. Семинары по урологии в вопросах и ответах (для клинических ординаторов). - Волгоград, 2000. 3. Руководство по урологии. Под ред. Н.А.Лопаткина, т. 1-3. - М.: Медицина, 1998. 4. Урология: Учебник / Н.А.Лопаткин, АВ.Г.Пугачев, О.И.Аполихин и др.; Под ред. Н.А.Лопаткина. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002. дополнительная 1. Мартин И. Резник, Эндрю К. Новик. Секреты урологии. Бином, Москва, 1998 год. 2. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.- М.: Медицина, 1966. 3. Пытель А.Я., Лопаткин Н.А.. Урология, Москва, Медицина, 1970 . 4. Руководство по клинической урологии: Пер. с англ. /Под редакцией Ф.М. Ханно, С.Б. Малковича, А.Дж. Вейна. – 3-е изд. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
