Практика педиатра: первичная медицинская помощь часть 2

ГБОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. ВойноЯсенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра педиатрии
института последипломного образования
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА:
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Учебное пособие для врачей
Часть 2
Красноярск
2013
1
УДК 616-053.2/5 (075.8)
ББК 57.3
П 69
Практика педиатра: первичная медицинская помощь: учебное пособие для системы
послевузовского образования педиатров Часть 2/ Т.Е. Таранушенко, Е.Ю. Емельянчик,
В.Н. Панфилова [и др.]. – Красноярск, 2012. – Красноярск, 2013. – 168 с.
Авторы:
Таранушенко Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии
института последипломного образования
Емельянчик Елена Юрьевна – д.м.н., профессор кафедры педиатрия ИПО
Панфилова Виктория Николаевна – д.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Бычковская Снежана Васильевна – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Кириллова Екатерина Петровна – к.м.н., доцент кафедры педиатрия ИПО
Киселева Наталья Геннадьевна – к.м.н., доцент кафедры педиатрия ИПО
Лавренова Ирина Владимировна – к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ИПО
Макарец Борис Григорьевич – к.м.н., ассистент кафедры педиатрия ИПО
Моргун Андрей Васильевич – к.м.н., ассистент кафедры педиатрия ИПО
Педанова Елена Александровна – к.м.н., ассистент кафедры педиатрия ИПО
Устинова Светлана Ивановна – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Ярусова Ольга Анатольевна- консультант отд. организации педиатрической и
акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения Красноярского края
Учебное пособие соответствует Федеральным государственным требованиям к структуре
основной
профессиональной
образовательной
программы
послевузовского
профессионального образования (интернатура, ординатура) по специальности Педиатрия;
учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом особенностей
послевузовского обучения педиатров. Настоящее издание посвящено особенностям
врачебного наблюдения за новорожденными и детьми раннего возраста, современной
диагностике различных заболеваний, общим принципам терапии на основе доказательной
медицины. Пособие содержит алгоритмы обследования, рабочие классификации, а также
важные справочные материалы по основным разделам педиатрии. Книга включает
рисунки, схемы и таблицы, необходимые в повседневной работе педиатра, оказывающего
первичную медицинскую помощь.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в
системе дополнительного профессионального образования, по специальности Педиатрия
Рецензенты:
Директор ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН,
чл.-корр. РАМН, профессор Манчук В.Т.
Зав. кафедрой педиатрии института последипломного образования ГБОУ ВПО
«Ярославская государственная медицинская академия» Минзравразвития России, д.м.н.,
профессор Мозжухина Л.И.
Права на данное издание принадлежат авторам. Воспроизведение и распространение в
какой бы то ни было части или целого издания не может быть осуществлено без
письменного разрешения владельцев авторских прав.
КрасГМУ
2013
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
РАЗДЕЛ 1.НЕФРОЛОГИЯ................................................................................... 5
РАЗДЕЛ 2. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ .................................................................. 411
НАРУШЕНИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ.................................................................. 411
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ. ............................................................................................. 544
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ..........................................................................105
РАЗДЕЛ 3. ПОРЯДКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ……………………………………………………………………..122
3
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон
ДКА - диабетический кетоацидоз
ДНСГ - динамическая нефросцинтиграфия
ИМВП - инфекции мочевыводящих путей
ИМС - инфекции мочевой системы
ИМТ - индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КЩР – кислотно-щелочное равновесие
КФК - креатинфосфокиназа
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛС – лекарственное средство
ЛДГ - лактатдегидрогиназа
МКБ – международная классификация болезней
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЦГ - микционная цистография
НПВП – нестероидный противовоспалительный препарат
ОПиН - острый пиелонефрит
ОПН- острая почечная недостаточность
ПиН - Пиелонефрит
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СНСГ - статическая нефросцинтиграфия
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СТГ - соматотропный гормон
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ХБП - Хроническая болезнь почек
ХПиН – хронический пиелонефрит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
ANСA - антицитоплазматические антитела
ANA – антинуклеарные антитела
IgA – иммуноглобулин А
LKM – антитела к микросомам печени и почек
AMA – антимитохондриальные антитела
SDS - стандартное сигмальное отклонение
РАЗДЕЛ 1.НЕФРОЛОГИЯ
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Инфекции мочевой системы (ИМС) – общий термин для обозначения
гетерогенной группы инфекционно-воспалительных заболеваний органов
мочевой системы без специального указания на локализацию (мочевые пути
или почечная паренхима) и этиологию. Термин «инфекция мочевой системы»
используют до уточнения локализации воспалительного процесса и
этиологии воспаления.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – инфекционновоспалительные заболевания мочевыводящих путей (мочеточники, мочевой
пузырь, уретра), без вовлечения в патологический процесс почек.
Коды по МКБ-X:
N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
N11. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с
рефлюксом.
N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит.
N13.7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
N30. Цистит.
N30.0. Острый цистит.
N30.1. Интерстициальный цистит (хронический).
N30.9. Цистит неуточненный.
N31.1. Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других
рубриках.
N34. Уретрит и уретральный синдром.
N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
Факторы риска развития ИМС у детей.
 рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый,
мочеточниково-лоханочный);
 дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);
 почечнокаменная болезнь;
 опухоли мочевых путей;
 нефроптоз, дистопия и гиперподвижность почек;
 пороки развития почек и мочевых путей (удвоение и др.)
 поликистоз почек;
 СД;
 беременность;
 немаловажное значение имеют другие факторы:
 обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная
кристаллурия);
 инструментальные исследования мочевых путей;
 применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, цитостатки и
др.);
 воздействие радиации, токсических, химических, физических
(охлаждение, травма) факторов.
Этиология (см. табл. 1, 2).
Таблица №1
Микрофлора мочи у детей с аномалиями развития мочевых путей в
период новорожденности (А.В. Папаян и соавт., 2001).
Микрофлора
Klebsiella pneumoniae
Candida albicans
E.coli
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus faecalis
Enterobacter cloacae
Acinebacter calconea
Serratia marcens
Staph. Epidermidis
Micrococcus
Enterobacter rergenes
Staph. aureus
Удельный вес в %
34,0
29,8
23,4
17,0
12,8
6,4
6,4
4,3
4,3
2,1
2,1
2,1
Таблица №2
Структура микрофлоры при внебольничной ИМП у детей РФ
(Н.А. Коровина и соавт., 2006).
Микрофлора
E. coli
Proteus spp.
Enterococus
K.pneumoniae
Enterobacter
P.aeruginosa
Staphylococcus
Другие
Удельный вес в %
53,1
8,5
8,5
8,0
5,7
5,4
3,7
7,2
Важно:
 примерно половина случаев с высевом патогена представлена микст
инфекцией
 высев проблемной флоры в любом количестве имеет диагностическое
значение.
 у мальчиков любая бактериурия является высокозначимым признаком
инфекции.
Классификация.
В соответствии с локализацией воспалительного процесса выделяют
инфекции верхних отделов мочевой системы (пиелонефрит, пиелит, уретрит)
и нижних (цистит, уретрит):
 Пиелонефрит (ПиН) – микробно-воспалительное заболевание
паренхимы почки;
 Пиелит – микробно-воспалительное заболевание собирательной
системы почки (лоханки и чашечек), которое редко встречают изолированно;
 Уретерит – микробно-воспалительное заболевание мочеточников;
 Цистит – микробно-воспалительное заболевание мочевого пузыря;
 Уретрит – микробно-воспалительное заболевание мочеиспускательного
канала.
В понятие «Инфекция мочевой системы» входит асимптоматическая
бактериурия.
Клиническая картина ИМС в зависимости от возраста:
Новорожденные и дети раннего возраста:
 преобладают неспецифические симптомы интоксикации: лихорадка,
бледность, мраморность кожных покровов, вялость, снижение аппетита,
рвота и срыгивание, недостаточная прибавка массы или ее потеря, диарея;
 возможны менингеальные симптомы;
 возможны «беспричинные» подъемы» температуры.
Эквивалентом дизурии у детей первого года жизни могут быть
беспокойство или плач до, во время и/или после мочеиспускания,
покраснение лица, «кряхтение», мочеиспускание малыми порциями,
слабость, наличие прерывистой струи мочи. В возрасте до 1,5-2 лет такие
признаки, как боль при мочеиспускании и учащение мочеиспускания,
малоинформативны для постановки диагноза инфекции нижних отделов
мочевого тракта, т.к. могут отмечаться при нейрогенной дисфункции
мочевого пузыря, вульвите, баланите. Дети до 4-5 лет и старше не всегда
предъявляют жалобы на боли в спине и поясничной области, хотя при
тщательном исследовании можно определить болезненность в области
проекции почек.
Особенности острого ПиН в раннем возрасте («маски»
заболевания):
 Септический вариант – серый колорит кожи, гектическая лихорадка,
потеря массы тела, увеличение печени и селезенки.
 Синдром кишечной инфекции - повторные рвоты, жидкий стул,
эксикоз.
 Менингеальный синдром - лихорадка, рвота, ригидность мышц
затылка, выбухание большого родничка, положительные менингеальные
знаки.
 Гриппоподобный синдром.
 Синдром острого живота.
У детей старшего возраста наряду с симптомами интоксикации
выявляются локальные симптомы:
 боли в животе и поясничной области;
 болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и
пальпации;
 болезненность над лоном и дизурии.
Варианты течения ИМС:
Вариант 1.
 Клинические проявления заболевания отсутствуют.
 При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия,
абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия.
Возможные причины:
 инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы,
 асимптоматическая бактериурия,
 латентная инфекция нижних мочевых путей,
 латентное течение ПиН,
 вульвит,
 фимоз.
Вариант 2.
 Клинические проявления: дизурия (боль при мочеиспускании,
недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в
надлобковой области.
 Мочевой синдром: бактериальная лейкоцитурия (возможно в сочетании
с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной
лейкоцитурией.
Возможные причины:
 цистит,
 уретрит,
 простатит.
Вариант 3.
 Клинические проявления: лихорадка, симптомы интоксикации, боль в
пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность
бедра.
 Мочевой синдром:
 бактериальная лейкоцитурия или абактериальная лейкоцитурия, иногда
умеренная гематурия.
 Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,
ускоренное СОЭ.
Возможные причины:
 ПиН
 ПиН с циститом (при дизурии).
Дифференциальный диагноз ИМС.
1. Вульвовагинит.
Характерные
признаки:
рецидивирующая
лейкоцитурия, бактериурия отсутствует, отсутствуют общие симптомы и
изменения со стороны гемограммы. В мазках из влагалища выявляется
значительное количество лейкоцитов. При рецидивирующих вульвовагинитах
необходимо исследование мазков на атипичную флору (хламидии,
уреаплазмы) и исключение дизметаболической нефропатии (соли в суточной
моче)
2. Баланопостит (сочетание воспаления кожи головки полового члена и
внутреннего листка крайней плоти). Обследование включает осмотр
наружных половых органов, мазок отделяемого, посев на флору.
3. Гломерулонефрит – отдельные формы (гломерулонефрит с
изолированным
мочевым
синдромом,
смешанная
форма,
быстропрогрессирующий
гломерулонефрит).
При
гломерулонефрите
отсутствует бактериурия. Лейкоцитурия разной степени выраженности
представлена, в отличие от ИМС, лимфоцитурией. В общем анализе мочи
отмечается протеинурия и/или гематурия, определяются экстраренальные
симптомы (отеки, артериальная гипертензия). Выявляется высокая
гуморальная активность и нарушение клубочковой функции почек.
Диагностика.
Сложность постановки диагноза ИМС прежде всего отмечается у детей
раннего возраста (новорожденных и первых трех лет жизни), т.к.:
1. манифестация ИМС у детей раннего возраста неспецифична, ИМС как
причина лихорадки может быть пропущена; у новорожденных ИМС может
быть ассоциирована с бактериемией, менингитом;
2. идеально чистая моча у новорожденного и детей раннего возраста
может быть получена только инвазивными методами: трансуретральной
катетеризацией или при проведении надлобковой аспирационной пункции
мочевого пузыря (редко);
3. большое количество детей раннего возраста могут иметь структурную
или функциональную аномалию мочевого тракта, являющуюся фактором
риска для повреждения почки, развития гипертензии и терминальной стадии
болезни.
У каждого ребенка первых 2 – 3 лет жизни с ИМС необходимо
исключить аномалию развития.
Лабораторные методы диагностики ИМС.
1. Микроскопическое исследование мочи (если невозможно исследовать
мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в
холодильнике).
Критерии лейкоцитурии:
 в общем анализе мочи ≥5 п/зрения (у здоровых мальчиков 2-3
лейкоцита, у девочек – до 5-7 в п/зрения);
 в пробе по Нечипоренко ≥2000 /мл мочи;
 в пробе по Каковскому – Аддису ≥2000000 /сут.
Типы лейкоцитурии
 нейтрофильная
лейкоцитурия
характеризуется
выраженным
преобладанием нейтрофилов (90% и более);
 смешанная лейкоцитурия – содержание нейтрофилов менее 90%,
лимфоцитов от 10 до 50%;
 лимфоцитарная лейкоцитурия подразумевает содержание в моче более
50% лимфоцитов.
У детей с ИМС, как правило, выявляется нейтрофильная лейкоцитурия,
но м.б. смешанная (особенно у детей раннего возраста).
Отсутствие лейкоцитурии исключает диагноз ПиН или цистита, то есть
симптоматической ИМС. Однако наличие лейкоцитурии необязательно
является доказательством ИМС (это м.б. инфекции других органов, например
гениталий).
2. Выделение культуры из мочи. Недостатком метода свободного
мочеиспускания является высокий риск контаминации, особенно у детей
первых месяцев жизни. Необходимо помнить, что типичными
контаминантами считаются незолотистый стафилококк, зеленящий
стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.
Отсутствие роста культуры из мочи, полученной при свободном
мочеиспускании, однозначно исключает диагноз ИМС.
Критерии бактериурии.
Диагностически значимой следует считать бактериурию:
 100000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих ед/мл) в моче,
собранной в стерильную емкость при свободном мочеиспускании;
 10000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера;
 любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при катетеризации
мочевого пузыря;
 для детей первого года жизни, не получавших антибиотики, при
исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании,
диагностически значимая бактериурия: 50000 микробных тел/мл мочи E.coli,
10000 микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.
Необходимым
условием
достоверности
результатов
бактериологического исследования мочи является необходимость
исследования мочи на бактериурию до начала антибактериальной
терапии.
Отсутствие бактериурии при проведении посевов может быть связано с
проведением антибактериальной терапии, образованием L-форм, наличием
микроорганизмов, не выявляемых при обычном микробиологическом
исследовании.
Скрининг-тест на бактериурию, протеинурию, гематурию. Диагностика
ИМС у детей может быть проведена с помощью скрининг-тестов (тестполосок), определяющих в моче эстеразу лейкоцитов и нитрит. Отсутствие
эстеразы и нитрита одновременно позволяет исключить ИМС. Тест-полоски
рекомендуются и для амбулаторного определения бактериурии.
Инструментальные методы диагностики.
1. УЗИ органов мочевой системы с использованием цветной и
импульсной доплерографии:
 гидронефроз;
 дилатация лоханок и дистального отдела мочеточников;
 гипертрофия стенок мочевого пузыря;
 уретероцеле;
 мочекаменная болезнь;
 признаки острого ренального воспаления и сморщивания почек.
В антенатальном периоде основным признаком ПМР и обструкции
пельвико-уретрального сегмента является внутриутробная дилатация
лоханки, которая в постнатальном периоде может иметь обратное развитие в
течение 2-2,5 лет.
Нормальные показатели УЗИ не исключают ПМР.
Важным условием УЗИ является проведение физиологической
гидратации из расчета 10 – 15 мл/кг. Исследование должно проводиться при
средних степенях мочевого пузыря (100 – 200 мл).
2. Цистоуретерография.
Проведение цистоуреторографии показано всем детям младше 2 лет с
ИМС. Необходимость такого подхода обусловлена высокой частотой
пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей.
Прогноз для больных с ПМР в большей степени определяется его
выраженностью по данным микционной цистографии:
I степень – рефлюкс, частично выполняющий мочеточник;
II степень – рефлюкс, достигающий лоханки и чашечек без их дилатации
и изменения форниксов;
III степень – рефлюкс, достигающий лоханки и чашечек, с небольшой
или умеренной дилатацией и извитостью мочеточника и отсутствием
сглаженности форниксов;
IV степень – умеренная дилатация и извитость мочеточников,
расширение лоханки и чашечек, полное сглаживание форниксов;
V степень – выраженная дилатация и извитость мочеточника, расширение
лоханки и чашечек, отсутствие сосочковых вдавлений в области чашечек.
Основные показания для проведения цистоуретрографии.
 проведение показано всем детям младше 2 лет через 2 месяца после
фебрильного эпизода ИМС;
 рецидив ИМС у детей старшего возраста;
 ИМС у детей старше 2 лет с изменениями на УЗИ (дилатацией
собирательной системы);
 удвоение собирательной системы почки (даже без признаков дилатации
собирательной системы);
 энурез.
3. Сцинтиграфия почек.
Статическая нефросцинтиграфия с 99mTc-DMSA позволяет обнаружить
степень и распространенность нарушений в почечной паренхиме при
пиелонефрите;
степень
сморщивания
почки
в
виде
очагов
нефункционирующей паренхимы. При исследовании через 6 мес или через
год дефекты на сцинтиграммах трактуют как проявление очагов ренального
склероза.
Динамическая реносцинтиграфия дает возможность:
 исключить обструкцию мочевого тракта;
 уточнить функциональное состояние клубочкового и канальцевого
аппарата почек
4. Экскреторная урография позволяет оценить анатомическое строение
почек и мочевых путей, их функциональное состояние, отметить признаки
поражения почек, чашечно-лоханочных систем, мочеточников и, в случае
динамического наблюдения.
Проведение экскреторной урографии считается обязательным в
следующих случаях:
 любые изменения анализа мочи, носящие стойкий характер;
 артериальная гипертензия, с подозрением на аномалию органов
мочевой системы;
 почечная колика, при повторяющихся болях в животе неясной
этиологии;
 достаточно длительные нарушения функций мочеиспускания и
симптомах поражения нижних мочевых путей;
 врожденные аномалии и пороки, которые могут сочетаться с
аномалиями органов мочевой системы (например, пороки развития половых
органов);
 пальпируемое образовании в брюшной полости;
 подозрение на нефро(уро)литиаз;
 патологические
изменения
почек,
собирательной
системы
мочеточников, выявленных при других исследованиях (ультразвуковая
диагностика).
Противопоказания к проведению экскреторной урографии:
 тяжелые заболевания почек с азотемией;
 выраженное нарушение концентрационной способности почек;
 тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;
 повышенная чувствительность к йоду;
 коллапс;
 шок.
5. Цистоскопия не может быть отнесена к основным методам
инструментального обследования детей с ИМС, требует хорошо обученного
персонала и качественного оборудования.
Основные показания:
 затяжное и рецидивирующее течение цистита;
 рецидивирующая гематурия при отсутствии признаков поражения
почек;
 камни в мочевом пузыре;
 аномалии развития мочеточников, выявленные при ультразвуковом
обследовании, цистографии и экскретоной урографии.
Проведение
инструментального
и
рентгенологического
обследования должно выполняться по следующим показаниям:
 пиелонефрит;
 бактериурия в возрасте до 1 года;
 повышение АД;
 пальпируемое образование в животе;
 аномалии позвоночника;
 снижение функции концентрирования мочи;
 асимптоматическая бактериурия;
 рецидивы цистита у мальчиков.
Лечение инфекции мочевой системы.
Позднее начало антимикробной терапии у детей с ИМС ведет к
серьезным последствиям: повреждению паренхимы почки (с возможным
формированием участков сморщивания).
Анализ результатов сцинтиграфии, проведенной в течение 120 часов с
момента лечения (Hiraoka M. Et al., 2003) показал, что антимикробная
терапия, назначенная детям с лихорадкой и подозрением на ИМС в первые 24
часа болезни, позволяет полностью избежать очаговых дефектов в паренхиме
почки. Начало лечения в более поздние сроки (2 – 5 сутки) приводит к
появлению дефектов паренхимы у 30 – 40% детей.
Показания для госпитализации детей с ИМС:
 возраст младше 2 лет;
 наличие симптомов дегидратации, интоксикации, отсутствие
возможности пероральной регидратации;
 наличие бактериемии и сепсиса;
 признаки аномалий развития мочевых путей по данным УЗИ.
Принципы лечения ИМС.
Цель – ликвидация острой инфекции, предупреждение уросепсиса,
снижение вероятности ренального повреждения.
 антимикробная терапия должна назначаться как можно раньше;
 дети с лихорадкой, токсикозом, невозможностью получения
антимикробной терапии внутрь должны получать лечение парентерально до
клинического улучшения;
 детям с нарушенной функцией почек потенциально нефротоксичные
антимикробные ЛС должны назначаться с осторожностью, под контролем
уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови;
 антимикробные ЛС, не достигающие терапевтической концентрации в
крови (нитрофураны, налидиксовая кислота), но с высокой степенью
экскреции с мочой, назначаются только для профилактики рецидивов, но не в
активной стадии болезни.
Длительность курса антимикробной терапии не должна быть меньше 7
дней. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии
пиелонефрита составляет 14 дней.
Таблица №3
Чувствительность микрофлоры к антибактериальным ЛС,
рекомендуемым для лечения активной фазы ИМС у детей.
ЛС
Амоксициллин/клавуланат
Цефотаксим
Цефиксим
Цефаклор
Гентамицин
Амикацин
Нетилмицин
Чувствительность микрофлоры
E.coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella
E.coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter
E.coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter
E.coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella
E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
Необходимые исследования в период проведения антибактериальной
терапии:
 На 2–3 сутки лечения необходимо провести микроскопию мочи.
 Показанием для повторного определения степени бактериурии и
чувствительности микрофлоры мочи к антимикробным препаратам служит
отсутствие клинического улучшения в течение первых 48ч терапии.
 После завершения антибактериальной терапии требуется провести
контрольное исследование мочи и общего анализа крови.
Профилактика рецидивов инфекции мочевой системы.
Основными показаниями для назначения противорецидивной терапии
при ИМС являются развитие ПиН на фоне аномалии развития мочевого
тракта и частые рецидивы заболевания.
После достижения ремиссии рекомендуется:
1. Информировать родителей о необходимости консультации с лечащим
врачом при появлении у ребенка таких симптомов как лихорадка, дизурии,
вялость, отсутствие аппетита, болей в животе.
2. Обращать внимание на регулярность мочеиспускания (каждые 3 часа в
период бодрствования ребенка), функцию кишечника (отсутствие запоров),
увеличение объема потребляемой жидкости.
3. Оценивать анализ мочи 1 раз в неделю в течение первого месяца после
наступления ремиссии.
4. Исследовать анализы мочи в течение первого года после наступления
ремиссии не реже 1 раза в месяц и на фоне интеркуррентных заболеваний,
затем 1 раз в квартал.
5. Проводить УЗИ мочевых путей каждые 6 месяцев при наличии
признаков дилатации собирательной системы, ПМР.
Асимптоматическая бактериурия - бактериурия обнаруженная при
диспансерном или целенаправленном обследовании, у ребенка без какихлибо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.
Переоценка значимости бактериурии ведет к гипердиагностике ИМС и
увеличению частоты неоправданного применения антибактериальных
препаратов. Недооценка асимптоматической бактериурии у детей, имеющих
факторы риска развития ИМС, способствует хронизации микробновоспалительного процесса, развитию и прогрессированию нефросклероза.
В случае выявления у ребенка, особенно раннего возраста, в повторных
анализах мочи асимптоматической бактериурии проводить лечение нет
необходимости. Эти дети подлежат диспансерному наблюдению с
регулярным контролем анализов мочи и посева мочи.
При наличии у ребенка нарушений аппетита, проблем со стулом,
снижения массы тела, а также при выявлении в посевах мочи протея,
клебсиеллы, синегнойной палочки необходимо проводить лечение,
которое на первом этапе может заключаться в использовании бактериофагов
(изолированно или в сочетании с иммуномодулимрующей терапией,
например вифероном, иммуналом, ликопидом).
На втором этапе в случае стойкой бактериурии целесообразно
применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности
выделенного микроорганизма.
Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией.
Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:
 у новорожденных и детей грудного и раннего возраста, т.к. возможно
стремительное развитие ПиН;
 дети младшего возраста (до 5 лет) с высевом «проблемных»
возбудителей (протей, клебсиелла, синегнойная палочка), не отвечающих на
терапию бактериофагами;
 при наличии предпосылок к развитию ПиН или цистита;
 у детей со структурными аномалиями ОМС;
 при хроническом или перенесенном ранее ПиН (цистите);
 при появлении клинических симптомов ИМС;
 у пациентов с трансплантированной почкой.
Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются
уросептики.
Варианты течения асимптоматической бактериурии
1. Манифестация инфекции мочевой системы пиелонефритом и циститом
– 10%.
2. Самостоятельная ликвидация бактериурии: 70–80%.
3. Транзиторное сохранение бактериурии: 10–20%.
Особенности применения антибактериальных препаратов у детей
со сниженной функцией почек.
 доза антибактериального препарата уменьшается на 50%;
 дозы аминогликозидов корригируются при малейшем нарушении
функции почек (применять только по жизненным показаниям!).
Пиелонефрит.
Пиелонефрит – неспецифический микробно-воспалительный процесс в
тубулоинтерстициальной ткани и собирательной системе почек с
вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и
лимфатических сосудов.
Таблица №4
Классификация пиелонефрита.
Формы ПиН
Первичный
Вторичный
обструктивный
необструктивный
Течение
Острое
Хроническое
Активность
Разгар
Стихание
Ремиссия
Функции почек
Сохранна
Нарушена
ОПН
ХПН
Острый пиелонефрит – первое манифестное проявление микробновоспалительного процесса в интерстиции и чашечно-лоханочной системе
(ЧЛС) почки, имеющее циклическое течение с обратным развитием
симптомов и клинико-лабораторной ремиссией.
Хронический пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в
интерстиции
и
ЧЛС
почки,
характеризующийся
затяжным
и
рецидивирующим течением.
Первичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в
интерстиции и ЧЛС почки, при котором в современных условиях не
выявляются причины, способствующие его развитию.
Вторичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в
интерстиции и ЧЛС почки, развивающийся на фоне аномалии развития
органов
мочевой
системы,
функциональных
и
органических
уродинамических нарушений метаболических нарушений, дисплазии
почечной ткани.
Вторичный
обструктивный
пиелонефрит
–
микробновоспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся при наличии
органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или
функциональных нарушений уродинамики.
Вторичный
необструктивный
пиелонефрит
–
микробновоспалительный процесс в почечной ткани, возникающий на фоне обменных
нарушений (оксалурии, уратурии, фосфатурии, цистинурии и т.д.),
врожденных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункций.
Таблица №5
Критерии определения активности ПиН у детей
(по В.Г. Майданнику с соавт., 2002).
Признаки
Температура тела
Симптомы
интоксикации
Лейкоцитоз,10 9/л
СОЭ, мм/ч
СРБ
В-лимфоциты, %
ЦИК, усл.ед
Степень активности
I
II
Норма
или До 38,5о С
субфебрильная
Нет
или Умеренно
незначительные
выражены
До 10
11-14
До 15
16-24
-/+
++
Менее 30
31-40
Менее 0.095
0,096-0,20
III
Выше 38,5о С
Значительно
выражены
15 и более
25 и более
+++/++++
40 и более
0,201 и более
Классические симптомы пиелонефрита (см. табл. 6):
 преимущественно фебрильная температура (38о С и выше):
 боли в поясничной области, животе;
 симптомы интоксикации (бледность, вялость, снижение аппетита,
головная боль, редко – рвота, могут быть менингеальные симптомы у
младенцев первых 3 месяцев жизни);
 лейкоцитурия;
 диагностически значимая бактериурия;
 протеинурия (незначительная или умеренная, как правило, не
превышающая 1 г/сут);
 нарушение концентрирования мочи, особенно в острый период;
 нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
 ускоренная СОЭ;
 высокий уровень СРБ;
 наличие бактерий покрытых антителами (БПА) в моче.
Таблица №6
Клиническая картина пиелонефрита у детей в зависимости от возраста.
Признаки
Пол
Дебют заболевания
Менингеальные
симптомы
Лихорадка
Срыгивание, рвота
Цвет кожных
покровов
Аппетит
Масса тела
Боли в животе,
поясничной области
Нарушение
мочеиспускания
Кишечный синдром
Вульвит,
вульвовагинит
Баланит,
баланопостит
Гепатолиенальный
синдром
Тахикардия
Дети до 3 лет
Половых различий
практически нет
Преобладание
общеинфекционных
симптомов
Возможны
Фебрильная (в дебюте), реже
субфебрильная. Возможны
«беспричинные» подъемы
температуры тела
Частые срыгивания,
возможна рвота
Бледно-серый (при
выраженной интоксикации),
периорбитальный цианоз,
возможна
субиктеричночность
Слабое сосание, возможен
полный отказ от еды
Отсутствие прибавки в
массе, развитие гипотрофии
Эквивалент боли беспокойство
Дети старше 3 лет
Чаще девочки
Сочетание общеинфекционных и
местных (боли в пояснице,
животе, дизурия и т.д.)
симптомов
Крайне редко
Фебрильная, субфебрильная,
часто «беспричинные» подъемы
температуры тела
Рвота при выраженной
интоксикации
Бледный; периорбитальные тени,
симптомы зависят от
выраженности синдрома
эндогенной интоксикации, при
тяжелом течении – сероватый
оттенок
Чаще снижен
Снижение массы тела при
тяжелом течение пиелонефрита
Боли в пояснице, околопупочной
области, иногда иррадиация по
ходу мочеточников
Учащенное, редкое
мочеиспускание, неудержание
мочи, безболезненное
Учащенное или редкое,
вплоть до острой задержки
мочи, натуживание,
прерывистое мочеиспускание
Нередко, чаще в дебюте
Редко
заболевания диарея
Часто, иногда синехии
Нередко
Часто
Редко
У 1/3 детей
Редко
Характерна при
интоксикации
Соответствует температурной
реакции
Таблица №7
Обязательные лабораторные исследования для выявления микробновоспалительного процесса и его активности.
Диагностические процедуры
Клинический анализ крови
период максимальной активности
период стихания
период ремиссии
при интеркуррентных заболеваниях
Биохимический анализ крови
(общий белок, белковые фракции, мочевина,
фибриноген, СРБ)
период максимальной активности
период стихания
период ремиссии
Общий анализ мочи
период максимальной активности
период стихания
период ремиссии
при интеркуррентных заболеваниях
Количественные анализы мочи
(по Нечипоренко)
период максимальной активности
период стихания
период ремиссии
при интеркуррентных заболеваниях
Посев мочи на флору
до назначения этиотропного лечения
через 2-3 суток от начала терапии
через 14 дней от начала терапии
в ремиссии
Антибиотикограмма мочи
до назначения лечения
период стихания
период ремиссии
Биохимическое исследование мочи
(суточная экскреция белка, оксалатов, уратов,
цистина,
солей
кальция;
показателей
нестабильности цитомембран – этаноламин,
перекиси, липиды, антикристаллобразующая
способность мочи)
период максимальной активности
период стихания
период ремиссии
Кратность обследования
1 раз в 6-10 дней
1 раз в 14 дней
2 раза в год
однократно в начале и конце болезни
1 раз в 2 недели
1 раз в 2-4 недели
1 раз в 6-12 месяцев
1 раз в 3-5 дней
1 раз в 7-14 дней
1 раз в 3 месяца в течение 1 года, далее
2 раза в год
однократно в начале и после болезни
при
отсутствии
выраженной
лейкоцитурии 1 раз в 10 дней
1 раз в месяц
1 раз в 6 месяцев
однократно
однократно,
заболевания
однократно
однократно
2 раза в год
в
первые
часы
однократно
однократно (при наличии изменений)
при сохранении бактериурии
однократно
однократно
при
метаболических нарушений
по показаниям
Осложнения пиелонефрита.
 нефрогенная артериальная гипертония;
 некроз почечных сосочков;
наличии









нефролитиаз;
гидронефротическая трансформация;
пиелонефротически сморщенная почка, уремия;
гнойные осложнения:
апостематозный нефрит;
абцессы;
паранефрит;
уросепсис;
бактеримический шок.
Рекомендуемые исследования.
Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются
лабораторные и инструментальные методы исследования.
Дополнительные методы исследования для выявления микробновоспалительного процесса и уточнения его активности: исследование крови
на содержание Р-белков, средних молекул.
При затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от традиционной
терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микст-инфекцию –
исследование мочи на:
 хламидии, микоплазмы, уреаплазмы;
 грибы (на среду обогащения – Сабуро);
 вирусы (методами ПЦР, серологическими, вирусологическими);
 микобактерии туберкулеза (посев мочи; методы экспресс-диагностики);
 определение лизоцима в моче;
 исследование иммунного статуса (уровень секреторного IgA, состояние
фагоцитоза) у детей с нарушениями иммунитета.
Обязательные лабораторные исследования для характеристики
функционального состояния почек:
 уровень креатинина, мочевины крови;
 проба Зимницкого (у детей до 4-5 лет свободна проба Зимницкого);
- в период активности 1 раз в 1 месяц;
- в период ремиссии 1 раз в 12 месяцев;
 клиренс эндогенного креатинина (лабораторно или по формуле
Шварца);
 исследование pH, титруемой кислотности, экскреции аммиака – в
период активности, при стихании микробно-воспалительного процесса, далее
1 раз в 6 месяцев;
 контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости;
 ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.
Дополнительные лабораторные исследования
для уточнения
функционального состояния почек:
 экскреция с мочой β-2 – микроглобулина;
 уропротеинограмма;
 осмоляльность мочи;
 ферменты
мочи
(мембраносвязанные,
лизосомальные,
митохондриальные);
 проба с хлористым аммонием;
 проба Зимницкого с сухоедением;
 проба с фуросемидом.
Обязательные инструментальные исследования при микробновоспалительных заболеваниях мочевой системы.
Измерение артериального давления (в период максимальной
активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю, в ремиссии 1 раз в 3-6
месяцев). При наличии повышенного артериального давления – суточное
мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора
адекватной терапии.
Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки и
мочевой пузырь) – в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым
пузырем до и после микции. Повторные исследования – по показаниям 1 раз
в 3-6 месяцев.
При ОПиН УЗИ позволяет определить:
 относительное увеличение размеров почек;
 ограничение подвижности почек при дыхании за счет отека
паранефральной клетчатки;
 утолщение почечной паренхимы из-за интерстициального отека,
появление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки при
гнойном пиелонефрите (в частности, при карбункуле почки);
 расширение ЧЛС при нарушении оттока мочи.
При ХПиН УЗИ признаки: деформация контура почки; уменьшение
линейных размеров и толщины паренхимы (изменение ренальнокортикального индекса); огрубление контура чашечек.
Рентгеноконтрастные исследования:
Микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного
процесса или в период ремиссии), в последующем по показаниям.
Экскреторная урография (в период ремиссии). При остром обструктивном
ПиН вопрос о срочной экскреторной урографии решается совместно с
урологом, детским хирургом. С помощью рентгенологических методов
исследования можно выявить:
 расширение и деформацию лоханок;
 спазм и расширение шеек чашечек, изменение их структуры;
 пиелоэктазии;
 ассиметрию и неровность контуров одной или обеих почек.
Рентгенокотрастные
исследования
должны
проводиться
с
использованием современных рентгенокотрастных средств, в случае
подозрения на порок развития органов мочевой системы необходимо
использовать изоосмолярное рентгенокотрастное средство визипак, не
обладающее нефротоксичностью. В течение 5 – 7 – 10 дней после проведения
экскреторной урографии необходимо: контролировать диурез, обеспечивать
остаточный питьевой режим пациенту.
Другие дополнительные инструментальные исследования.
УЗИ почечного кровотока с импульсной доплерометрией
 при хроническом течении процесса,
 артериальной гипертензии.
Экскреторная урография с фуросемидовым тестом для проведения
дифференциального диагноза между органической и функциональной
обструкцией.
Цистоуретероскопия (при наличии рефлюксов), для исключения
цистита, пороков развития мочевого пузыря, уретры.
Радионуклидные
исследования
(по
показаниям)
позволяют
идентифицировать функционирующую паренхиму, ограничивая участки
рубцевания.
 непрямая ангиография;
 динамическая нефросцинтиграфия с тубулотропными (99mTc-MAG-3) и
гломерулотропными (99mTc-Пентатех) радиофармпрепаратами;
 статическая нефросцинтиграфия (99mTc-DMSA).
Функциональные методы исследования (по показаниям)
 урофлуметрия
 цистометрия.
Электроэнцефалография (при НДМП, энурезе).
Компьютерная томография не имеет больших преимуществ перед УЗИ
и рекомендуется для:
 дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами;
 уточнения особенностей паренхимы почек (при остром пиелонефрите
позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме),
лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной
клетчатки.
МРТ – по показаниям.
Необструктивный пиелонефрит.
Общие принципы лечения.
 режим – постельный, полупостельный (на период выраженной
активности микробно-воспалительного процесса);
 диетотерапия – при остром и обострении хронического ПиН на 7-10
дней назначают молочно-растительную диету с умеренным ограничением
белка (1,5 – 2,0 г/кг массы тела) и соли (до 2-3 г/сутки), количество соли и
жидкости ограничивается только при нарушении функции почек; детям
раннего возраста, страдающих ПиН, рекомендуются молочные смеси с
уровнем белка, приближенным к таковому в женском молоке (типа НАН с
белком 1,2 г/100 мл);
 исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и
эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда;
 прием достаточного количества жидкости, на 50% превышающего
возрастную норму, в виде некрепкого чая, компотов, соков, слабощелочной
минеральной воды;
 выявляемые
обменные
нарушения
требуют
специальных
корригирующих диет;
 регулярные мочеиспускания (каждые 2-3 ч в зависимости от возраста);
 ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирание в
зависимости от состояния);
 лечебная физкультура (лежа, сидя), особенно при мышечной
гипотонии.
Антибактериальная терапия.
Антибактериальная терапия является этиотропным лечением
пиелонефрита.
Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (см.табл.8).
У большинства больных с острым течением пиелонефрита до
выделения возбудителя стартовая антибактериальная терапия назначается
эмпирически.
Таблица №8
Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия.
Фаза
пиелонефрита
Активная фаза
Предпочтительный
путь введения
Парентеральный – в/в
или в/м в течение 3 – 7
дней с переходом на
ступенчатую терапию
Фаза стихания
активности
Внутрь
ЛС выбора
«Защищенные пенициллины»,
цефалоспорины 3-го поколения
(цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон,
цефтазидим, цефепим). Аминогликозиды
(гентамицин, нетромицин, амикацин)
«Защищенные пенициллины»,
цефалоспорины 3-го поколения
(цефтибутен)
Требования к антибактериальной терапии.
 высокая чувствительность возбудителя к препарату,
 способность препарата проникать в тубулоинтерстициальную ткань и
создавать терапевтически эффективные концентрации,
 минимальная нефротоксичность,
 отсутствие противопоказаний к конкретному препарату у данного
пациента,
 комплаентность (удобство применения).
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной,
до полного подавления активности возбудителя (при остром пиелонефрите и
обострении хронического в условиях стационара антибактериальные ЛС
обычно назначаются непрерывно, не менее 3 недель со сменой ЛС каждые
10-14 дней).
При отсутствии клинического и лабораторного (анализа мочи) эффекта
через 3 дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой
антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и
чувствительности к ней ЛС.
Показания для назначения антимикробного средства парентерально –
высокая лихорадка, токсикоз, невозможностью проведения терапии per os;
после клинического улучшения (как правило, спустя 24 – 48 часов от начала
лечения) и отсутствия рвоты ребенок может быть переведен на прием
таблетированной формы препарата.
«Ступенчатая» терапия:
 зинацеф аксетил – зиннат;
 цефамандол – цеклор;
 фортум, роцефин, клафоран – цедекс;
 аугментин в/в – аугментин per os.
При максимальной активности процесса в течение 3 дней парентеральные препараты с последующим переводом на пероральные
средства той же группы
Показания к комбинированной антибактериальной терапии.
1. Тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в
почечной ткани – для повышения синергизма действия антибактериальных
ЛС.
2. Тяжелое течение пиелонефрита, обусловленное микробными
ассоциациями.
3. Полирезистентность микроорганизмов к антибиотикам («проблемные
инфекции).
4. Подозрение на внутриклеточно расположенные микроорганизмы
(хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).
Эмпирическая антибактериальная терапия тяжелых форм
пиелонефрита (см. табл. 9, 10) .
 «защищенные» пенициллины + аминогликозиды;
 цефалоспорины 3-4 поколения + аминогликозиды;
 карбапенемы;
 пиперациллин/тазобактам;
 тикарциллин/клавулановая кислота;
 фторхинолоны;
 ванкомицин + цефалоспорины 3-4 поколения;
 ванкомицин + амикацин.
Таблица №9
Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов
бактериологического исследования мочи).
Микроорганизм
E.coli
Proteus
Klebsiella
ЛС выбора
«Защищенные пенициллины» (амоксициллин/клавулановая
кислота), цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды,
карбапенемы, фторхинолоны
Цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды,
фторхинолоны, карбапенемы, уреидопенициллины,
карбенициллин, «защищенные» пенициллины
«Защищенные пенициллины», цефалоспорины 3-4
поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы,
уреидопенициллины
карбапенемы, уреидопенициллины, цефалоспорины 3-4
поколений, фторхинолоны
Цефалоспорины (цефтазидим, цефтриаксон),
фторхинолоны, уреидопенициллины, аминогликозиды
(амикацин, нетромицин), карбапенемы, карбенициллин
«Защищенные» пенициллины, 8-оксихинолины, ванкомицин
«Защищенные» пенициллины, ванкомицин
Аминогликозиды, «защищенные» пенициллины,
ванкомицин
Макролиды, фторхинолоны
Макролиды, фторхинолоны
Флуконазол, амфотерицин В, кетоконазол
Enterobacter
Pseudomonas
Enterococcus
Streptococcus
Staphylococcus
Chlamydia
Mycoplasma
Candida
Таблица №10
Антимикробные средства, рекомендуемые для лечения инфекций
мочевой системы у детей.
Препарат
Чувствительность
микрофлоры
Амоксициллин- E.coli,
клавуланат
Proteus mirabilis, Proteus
(аугментин,
vulgaris, Klebsiella,
амоксиклав,
Salmonella
флемоклав)
Цефалексин
E.coli
Цефотаксим
E.coli, Citrobacter, Proteus
mirabilis, Klebsiella,
Providencia, Serratia,
Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa
E.coli, Citrobacter, Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter
Цефтриаксон
Цефиксим
(супракс)
E.coli, Proteus mirabilis,
Moraxella (Branhamella)
catarrhalis, N. gonorrhoeae,
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes
Способ введения и дозы
В/в: детям первых 3 мес жизни 30 мг/кг
на введение с интервалом 12 ч; в
возрасте от 3 мес до 12 лет – 30 мг/кг на
введение каждые 6-8 ч; старше 12 лет
разовая доза – 1,2 г каждые 6-8 ч.
Per os: детям младше 9 мес не
назначают; детям младше 12 лет дают в
виде сиропа; детям в возрасте от 9 мес до
2 лет – 2,5 мл (0,156г/5 мл) на прием; от
2 до 7 лет – 5 мл (0,156г/5 мл) на прием;
от 7 до 12 лет – 10 мл (0,156/5 мл) на
прием; старше 12 лет – 0,375 г на прием
(в виде сиропа или таблеток). Прием
аугментина 3-кратный.
Per os: детям с массой до 40 кг – 25-50
мг/кг в сут в 4 приема; более 40 кг – 250500 мг каждые 6-12 ч.
В/м и в/в: 50-180 мг/кг/сут
В/м и в/в: новорожденным до 2 нед – 2050 мг/кг в сут однократно; старше 2недельного возраста, 50-100 мг/кг в сут
однократно
Per os: детям от 6 мес до 12 лет – 4 мг/кг
каждые 12 ч; детям старше 12 лет и
массой более 50 кг – 400 мг 1 раз в сут
или 2 мг 2 раза в сут.
Гентамицин
E.coli, Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter
Амикацин
E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter
Нетилмицин
E.coli, Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter
Налидиксовая
кислота
(неграм,
невиграмон)
Триметоприм
E.coli, Proteus, Klebsiella
Фуразидин
E.coli, Enterobacter,
Proteus, Klebsiella
E.coli, Proteus, Klebsiella
В/м и в/в: новорожденным и
недоношенным – 2-5 мг/кг в сут в 2
введения; детям младше 2 лет – 2-5 мг/кг
в сут в 2 введения, детям старше 2 лет –
3-5 мг/кг в сут в 2 введения (допускается
однократное введение суточной дозы
гентамицина в/в)
В/м и в/в: первая инъекция – 10 мг/кг,
последующие – 7,5 мг/кг (интервал
введения 12 ч); допускается однократное
введение суточной дозы амикацина в/в
В/м и в/в: недоношенным и
новорожденным младше 7 дней – 6 мг/кг
в сут в 2 введения; новорожденным
старше 7 дней, детям до 2 лет – 7,5-9
мг/кг в сут в 2 введения; детям старше 2
лет – 6-7,5 мг/кг в сут в 2 введения;
допускают однократное введение
суточной дозы нетилмицина в/в
Per os: 15-20 мг/кг/сутки однократно на
ночь (для профилактики рецидива ИМС)
Per os: 2-3 мг/кг/сутки однократно на
ночь (для профилактики рецидива ИМС)
Per os: 2-3 мг/кг/сутки однократно на
ночь (для профилактики рецидива ИМС);
6-8 мг/кг в сут (лечебная доза)
Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях.
Рекомендуются «защищенные» пенициллины, цефалоспорины 3
поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)
непрерывно в течение 3 недель со сменой антибиотика.
Лечение назначенным препаратом проводят в течение 3 дней, при
наличии эффекта – терапию продолжают, при отсутствии – госпитализируют
в стационар. После отмены антибиотиков назначают химиопрепараты.
Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не следует.
Противорецидивная антибактериальная терапия.
В поликлинике под наблюдением нефролога или участкового педиатра
после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится
противорецидивное лечение.
Показания для длительной антибактериальной профилактики.
1. Частые обострения пиелонефрита (три и более в год) вне зависимости
от наличия или отсутствия ПМР.
2. Уропатия, обусловленая ПМР.
3. Обструктивная уропатия.
4. Повторные катетеризации мочевого пузыря
5. Трансплантация почки.
При наличии указанных факторов после курса АБТ обязательна
длительная антибактериальная профилактика для предотвращения
хронической почечной недостаточности и развития сморщивания почки.
При наличии высокого риска прогрессирования воспаления в почечной
паренхиме профилактику следует проводить в течение нескольких лет.
В настоящее время для противорецидивной терапии ИМС
рекомендуются следующие препараты:
 Фурагин по 2-3 мг/кг в сут однократно на ночь при отсутствии
бактериурии.
 Ко-тримоксазол 2 мг по триметоприму 10 мг по сульфаметоксазолу на
кг/сут однократно на ночь (применение бисептола возможно только в
качестве противорецидивного средства при латентном течении ПиН и при
отсутствии обструкции в мочевых органах).
 Налидиксовая кислота по 15-20 мг/кг в сут однократно на ночь.
Длительность противорецидивной терапии составляет не менее 3 мес.
Канефрон применяется в составе комплексной терапии обострений и в
качестве профилактики рецидивов.
Обструктивный пиелонефрит.
Принципы терапии:
1. Лечение проводится совместно с детским урологом или детским
хирургом (решается вопрос о показаниях к оперативному лечению,
катетеризации мочевого пузыря).
2. При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с
проявлениями синдрома эндогенной интоксикации наряду с этиотропным
лечением важное значение имеют инфузионно-корригирующая терапия и
нормализация уродинамики.
3. При выявлении артериальной гипертензии решается вопрос о
назначении гипотензивных ЛС.
Антибактериальная терапия.
 При выборе антибактериальных ЛС у детей с обструктивным
пиелонефритом необходимо учитывать состояние функции почек и
нефротоксичность антибиотиков.
 Использование аминогликозидов при выраженной обструкции
пиелонефрита не показано.
 При снижении клубочковой фильтрации более 50% по пробе Реберга
дозы ЛС должны быть уменьшены на 25 – 75%.
Пиелонефрит единственной почки.
Принципы терапии:
1. Избегать нефротоксичных препаратов.
2. Использовать среднетерапевтические дозы препаратов.
3. Контроль АД обязательно, при развитии артериальной гипертензии –
гипотензивные средства.
4. Консультации уролога, гинеколога, специалист по гемодиализу (при
ХПН).
5. Контроль за функциями почек ежеквартально (контроль диуреза,
анализ мочи ежемесячно).
6. Биохимический контроль уровня креатинина – дважды в год.
7. При инструментальном обследовании (УЗИ почек, экскреторная
урография,
радионуклидные
исследования)
выявляется
викарная
гиперплазия.
Вакцинация детей с ИМС.
В активную фазу болезни проведение профилактических прививок
противопоказано. Вакцинация детей с ПиН проводится только после
достижения клинико-лабораторной ремиссии с обязательным контролем
анализов крови и мочи с целью уточнения активности процесса и
функционального состояния почек.
Вакцинопрофилактика проводится в период клинико-лаборатоной
ремиссии (2 общих анализа мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи).
Подготовка к вакцинации детей с пиелонефритом
Показано проведение следующих лабораторных и инструментальных
методов исследования:
 общий анализ крови
 общий анализ мочи (или анализ мочи по Нечипоренко)
 проба Зимницкого
 УЗИ органов брюшной полости, почек.
Длительность наблюдения не менее 5 лет полной клиниколабораторной ремиссии после острого пиелонефрита и до передачи под
наблюдение терапевта при вторичном рецидивирующем пиелонефрите.
Снятие с учета после стационарного лечения.
Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом.
1. Осмотры: педиатра – в активную стадию – 2-3 раза в месяц, 1 раз в 1-2
месяца первый год, ежеквартально – 2-ой год и 1 раз в 6 мес – 3-й год;
нефролога 1 раз в 3 месяца первый год, затем 1 раз в 6 месяцев; окулиста – 2
раза в год, стоматолога – 1 раз в год, отоларинголога 1 раз в год, гинеколога –
1 раз в 6 мес и уролога – 1 раз в год.
2. Анализы мочи – первые 3 месяца проводятся 1 раз в 10 дней, в течение
1-го года – ежемесячно, далее – 1 раз в 3 мес и при интеркуррентных
инфекциях.
3. Посев мочи – при появлении лейкоцитурии более 10 п/зр и/или при
немотивированных подъемах температуры без катаральных проявлений.
4. УЗИ почек – 1 раз в 6 месяцев. По показаниям – проведение
цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии.
5. Санация очагов инфекции, профилактика запоров, коррекция
дисбактериоза кишечника, регулярное опорожнение мочевого пузыря.
Цистит.
Цистит – микробно-воспалительный процесс в слизистой и
подслизистом слое стенки мочевого пузыря, сопровождающийся нарушением
его функции.
Классификация циститов у детей (по Н.А. Коровиной с соавт., 2001)
По форме:
 первичный
 вторичный
По течению:
 острый
 хронический: латентный, рецидивирующий
По характеру изменений слизистой:
 катаральный
 буллезный
 гранулярный
 буллезно-фибринозный
 геморрагический
 флегмонозный
 гангренозный
 некротический
 инкрустирующий
 интерстициальный
 полипозный
По распространенности:
 очаговый: шеечный, тригонит
 диффузный
Наличие осложнений:
 без осложнений
 с осложнениями: ПМР, пиелонефрит, стеноз уретры, склероз шейки
мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит.
Первичный цистит в отличие от вторичного возникает без
предшествующих структурно-функциональных повреждений мочевого
пузыря. При этом чрезвычайно важное значение имеют переохлаждение,
частые инфекции.
В развитии вторичного цистита ведущая роль отводится неполному
опорожнению мочевого пузыря в результате механической и/или
функциональной обструкции, что формирует образование остаточной мочи.
У большинства больных хроническим циститом имеют место проявления
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. У ряда больных вторичный
цистит развивается на фоне аномалий или пороков развития мочевой системы
– дивертикулы мочевого пузыря, эктопия устьев мочевого пузыря.
При остром цистите воспалительный процесс ограничивается
слизистой оболочкой и подслизистым слоем и морфологически
характеризуется катаральными и геморрагическими изменениями.
При хроническом цистите отмечаются более глубокие структурные
изменения стенки мочевого пузыря с вовлечением мышечного слоя
(гранулярный, буллезный, флегмонозный, некротический и др.).
При остром катаральном цистите слизистая отечная, гиперемирована,
кровеносные сосуды расширены, повышена их проницаемость.
Гнойно-воспалительный процесс, захватывающий мышечный слой,
нарушает трофику слизистой оболочки и подслизистого слоя, возникают
гранулярный и буллезные формы цистита.
При инкрустирующем цистите эпителий слизистой может
повреждаться различными кристаллами.
Эозинофильный цистит – редкий воспалительный процесс в мочевом
пузыре, характеризуется выраженным уменьшением объема мочевого пузыря
и болевым синдромом. Развивается чаще у детей, страдающих атопией и
паразитарными заболеваниями. Клинически данная форма характеризуется
недержанием мочи и гематурией.
Условия, предохраняющие мочевой пузырь от микробновоспалительного процесса.
 регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря;
 анатомическая и функциональная сохранность детрузора;
 целостность эпителиального покрова мочевого пузыря;
 достаточная местная иммунологическая защита (нормальный уровень
секретоного IgA, лизоцим, интерферон и др.).
Клинические признаки и симптомы.
1. Классические симптомы острого цистита:
 учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями (дизурии);
 боли в области мочевого пузыря, болезненность при пальпации в
надлобковой области;
 неполное одномоментное опорожнение мочевого пузыря, неудержание
мочи;
 субфебрильная или нормальная температура;
 лейкоцитурия;
 бактериурия;
 отсутствие лихорадки (может быть субфебрильная температура).
2. Клинические симптомы хронического цистита:
 поллакиурия;
 неудержание мочи днем и/или ночью;
 «неуправляемая» упорная лейкоцитурия, появляющаяся вскоре (иногда
через несколько дней) после отмены уросептиков;
 у половины больных жалобы отсутствуют.
Особенности течения цистита.
У детей старшего возраста протекает как «местное страдание», без
лихорадки и симптомов интоксикации.
При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет
гематурия, иногда макрогематурия.
У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с
симптомами общей интоксикации и лихорадкой; характерно частое развитие
странгурии (задержка мочи).
Осложнения.
1. Частые осложнения
 уретрит;




вторичный пиелонефрит;
ПМР;
меатальный стеноз;
инфравезикальная обструкция;
2. Редкие осложнения
 парацистит;
 перфорация стенки мочевого пузыря;
 перитонит;
 лейкоплакия слизистой.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.
Для диагностики цистита у детей имеют значение:
 уточнение жалоб больного;
 изучение анамнеза;
 анализ клинических проявлений;
 характеристика мочевого синдрома;
 данные ультразвукового и рентгеноурологического обследования;
 результаты цистоскопического исследования
Рекомендуемые исследования.
Диагностика цистита.
1. Общий анализ мочи:
 лейкоцитурия;
 эритроцитурия (обычно неизмененные эритроциты) разной степени
выраженности;
 протеинурия, как правило, при изолированном цистите отсутствует
либо минимальная за счет присутствия в моче форменных элементов;
 бактериурия;
 большое количество слизи;
 большое количество клеток плоского эпителия.
2. УЗИ мочевого пузыря (проводят на фоне наполненного мочевого
пузыря); оценивают состояние мочеиспускания до и после микции:
 утолщение стенок мочевого пузыря;
 наличие остаточной мочи;
 значительное количество эхонегативной взвеси.
3. Рентгенологическое обследование
3.1. Микционная цистография:
 выявление анатомо-функциональных предпосылок для развития
хронического цистита.
 Оценка анатомо-функционального состояния нижних мочевых путей,
исключение ПМР.
Достоверных рентгенологических признаков цистита нет.
3.2. Цистоскопия:
 Оценка степени и характера поражения слизистой.
 Необходимо проводить в период стихания воспалительного процесса
или в период ремиссии.
 Детям раннего возраста цистоскопия проводится под наркозом.
4. Функциональные исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия,
прямая цистометрия):
В острый период не проводятся.
При хроническом воспалении для исключения нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря.
Цистоскопия и микционная цистография проводятся при нормализации
анализов мочи и ликвидации болезненных проявлений при мочеиспускании.
Дифференциальный диагноз (см. табл. 11).
 С
острым
аппендицитом
(при
атипичном
расположении
аппендикулярного отростка).
 В редких случаях с опухолью мочевого пузыря (особенно при
развившейся макрогематурии).
 С хроническим пиелонефритом.
Таблица №11
Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита и цистита.
Симптомы
Интоксикация
Температура
Боли в поясничной области
Боли над лоном
Дизурия
«Неуправляемая»
лейкоцитурия
БАП
Канальцевые нарушения
Ферментурия
СОЭ
Пиелонефрит
+
+
+
+/-
Цистит
- (у детей раннего возраста
может быть субфебрилитет)
+
+
+
+
+
+
+
Может быть в норме
Клинические рекомендации.
Постельный режим, общее согревание и местное использование
тепловых процедур: сидячие ванны при температуре 37,50С с использованием
растворов трав, обладающих антисептическим действием (ромашка,
зверобой, шалфей, дубовая кора).
Диета № 5. Пища не должна быть раздражающей, целесообразно
исключить все острые, пряные блюда и специи. Показаны молочнорастительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Целесообразно
использование в питании больных йогуртов, обогащенных лактобактериями.
Эффективно применение морса из клюквы, брусники (см. табл. 12).
Таблица №12
Продукты, рекомендуемые детям с ИМС
(Т.Э. Боровик, Е.К. Кутафтина, Москва, 2000).
№
Вид продукта
1
Молоко
2
3
4
Кисломолочные
продукты (кефир,
ацидофилин, ряженка,
йогурты, простокваша)
Творог
Сметана
5
Сыр
6
Яйца (куриные)
7
Мясо: нежирная
говядина, телятина,
куры, индейка, кролик
8
Рыба (речная, морская)
обычно в отварном виде
9
Масло: сливочное,
топленое, растительное
10
Крупы (гречневая,
овсяная, манная, рис)
11
Овощи, фрукты, ягоды,
зелень
Свойства
Оказывает диуретическое, богато кальцием, фосфором,
содержит почти все необходимые витамины, ферменты
(липазу, лактазу, каталазу), гормоны (инсулин, тироксин), жир
эмульгирован
Диуретическе действие, легко усваиваются, способствуют
нормализации микрофлоры кишечника.
Содержит кальций, фосфор, железо, витамин В1, PP
Высокожировой продукт, содержит жирорастворимые
витамины, железо
Концентрированный белково-жировой продукт, богат
легкоусвояемыми солями кальция и фосфора, витаминами
группы В.
Содержат полноценный и легко усваивающийся белок,
богатый незаменимыми аминокислотами, фосфор, железо,
цинк, сера, витамины А, Д, группы В. Желток яйца содержит
более 30% жира, богатого лецитином и незаменимыми
жирными кислотами, витаминами А, Д, Е, В1,В2, В6, кальций,
фосфор, железо. Сочетание железа и лецитина в желтке
стимулирует гемопоэз.
Содержит все незаменимые аминокислоты в наиболее
благоприятном соотношении для растущего организма, имеет
богатый набор минеральных веществ: фосфор (до 200
мг/100г), калии (до 330/100 г), магний (до 27 мг/100 г), железо,
витамины группы В.
Источник высококачественного белка, сбалансированного по
аминокислотному составу, с большим содержанием
метионина, калия, магния и фосфора; рыбий жир богат
полиненасыщенными жирными кислотами, легко усваивается
организмом ребенка.
Является обязательным компонентом питания детей
(поставляют энергию, и является источником
полиненасыщенных жирных кислот).
Сливочное масло наиболее полноценно, богато
жирорастворимыми витаминами, рекомендуется назначать в
натуральном виде (при тепловой обработке разрушаются
витамины и жирные кислоты).
Топленое масло обладает более высокой жирностью,
рекомендуется для приготовления пищи.
Растительное масло богато полиненасыщенными жирными
кислотами, витамином Е и фосфатидами. Рекомендуется
применять в натуральном виде (для заправки салатов,
винегретов, в виде добавок в различные блюда).
Являются основными источниками углеводов, главными
носителями растительных белков, крахмала; наибольшая
ценность у гречневой крупы.
Основной источник минеральных солей и витаминов,
содержат много углеводов, пищевых волокон, пектиновых и
дубильных веществ, эфирных масел, фитонцидов; оказывают
влияние на кислотно-щелочное состояние организма.
Питьевой режим определяется потребностями больного, однако лучше
рекомендовать обильное питье (на 50% выше от долженствующего объема).
Суточное количество жидкости распределяется равномерно в течение дня.
Увеличение питьевого режима при остром цистите лучше рекомендовать
после снятия болевого синдрома. Показаны слабощелочные минеральные
воды, морсы, слабоконцентрирование компоты.
Лечебные минеральные воды для приема внутрь при цистите должны
иметь минерализацию не менее 2 г/л. Вода принимается в теплом виде, без
газа.
Минеральная вода дозируется из расчета 3 – 5 мл/кг массы тела на
прием или:
 детям в возрасте 6 – 8 лет от 50 до 100 мл;
 в возрасте 9 – 12 лет – 120 – 150 мл;
 детям старше 12 лет по 150 – 200 мл на прием.
Минеральную воду при циститах обычно назначают 3р/сутки за 1 час
до еды.
Режим принудительных мочеиспусканий каждые 2 – 3 часа.
Туалет наружных половых органов – профилактика развития
синехий и баланопостита.
Острый цистит.
Принципы лечения острого цистита у детей:
 устранение болевого синдрома;
 нормализация расстройств мочеиспускания;
 ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.
Медикаментозное
лечение
острого
цистита
включает
антибактериальную и спазмолитическую терапию:
1. Антибактериальная терапия назначается эмпирически до получения
результатов бактериологического исследования.
Амоксициллин/клавуланат внутрь детям от 0 мес до 12 лет (менее 40 кг
массы тела) 20 – 30 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2 – 3 приема; детям
старше 12 лет (более 40 кг массы тела) 375 мг 3 раза или 625 2 раза
Цефиксим внутрь 8 мг/кг/сут (детям старше 6 мес) в 1 – 2 приема, 7 сут
или
Цефаклор внутрь 20 мг/кг/сут в 3 приема, 7 сут или
Фосфомицин (детям старше 5 лет) внутрь за 2 ч до или после еды 2 г,
однократно или
Фуразидин (детям старше 3 мес) внутрь 5 – 8 мг/кг/сут, 7 сут.
При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии
требуется дообследование ребенка.
Минимальный курс лечения острого цистита должен быть
не менее 7 дней.
2. Спазмолитическая терапия.
 дротаверин,
 папаверин внутрь или свечах,
 комбинированные ЛС (метамизол натрия/питофенон/фенпивериния
бромид, ЛС, содержащие алкалоиды белладонны).
Хронический цистит.
Принципы лечения хронического цистита:
 коррекция нарушений резервуарной функции мочевого пузыря, т.е.
купирование проявлений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря;
 интенсификация биоэнергетических процессов в стенке мочевого
пузыря;
 создание максимальной концентрации антимикробного ЛС в стенке
мочевого пузыря;
 введение растворов антисептиков внутрь мочевого пузыря.
Системная антибактериальная терапия.
Местная антибактериальная терапия.
Антибактериальная терапия хронического цистита должна сочетаться с
местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря.
Показания к проведению инстилляций является:
 буллезно-фибринозный и фибринозный цистит с плоскоклеточной
метаплазией эпителия;
 инфицированный буллезный цистит с морфологической картиной
лимфангиэктазиили единичными лимфоидными фолликулами и наличием
отека и склероза в подслизистом слое собственной пластинки слизистой
оболочки (морфологические признаки воспаления).
Противопоказания проведению инстилляций:
 любая форма цистита, осложненного ПМР;
 катаральный цистит;
 буллезный цистит, причиной которого является врожденный
лимфангиоматоз.
Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при
геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы
используется р-р колларгола и нитрата серебра. Длительность курса
составляет 8 – 10 процедур объемом 15– 20 мл, 2 – 3 курса, интервал между
курсами 3 месяца.
Физиотерапия.
 Токи надтональной частоты (ТНЧ) – при очаговом цистите. Для
лечения ТНЧ используется аппарат «Ультратон-ТНЧ-10-1» с набором
стеклянных газоразрядных электродов. Продолжительность процедуры от 5
до 15 мин. Курс лечения составляет 7-10 сеансов. Применяют при
фибринозном и любой форме буллезного и катарального цистита.
Противопоказаниями являются острый и геморрагический цистит,
послеоперационный цистит в сроки до 1 месяца после операции,
макрогематурия.
Магнитотерапия осуществляется на аппарате «Полюс-1». Курс
лечения составляет 7-10 дней. Применяют при любой форме бактериального
катарального и буллезного цистита. Противопоказаниями служат острый,
геморрагический,
фибринозный
и
буллезно-фибринозный
цистит,
макрогематурия.
Электрофорез 2% хлористого кальция, лидазы, террилита при
гранулярных и буллезных циститах.
Электрическое поле сверхвысокой частоты, проникающее на
глубину 2 – 3 см (при гранулярном цистите с 3 – 4 летнего возраста).
Цинк-электрофорез, электрофорез с 1% фурагином и фурадонином,
сочетание инстилляций лечебных препаратов и применения гальванического
тока или ультразвука при буллезном цистите.
В ряде случаев эффективна пеллоид-терапия (аппликации озокерита
или парафина в виде трусов, которые чередуются с инстилляциями, на курс 8
– 10 процедур).
Поскольку одной из главных причин развития хронического цистита
является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. При гипорефлекторном
мочевом пузыре назначают:
 курс электрофореза с атропином,
 синусоидально-модулированные токи.
 При гиперрефлекторном мочевом пузыре рекомендуют:
 синусоидально-модулированные, но по «расслабляющей» методике;
 электрофорез на область мочевого пузыря 0,33% раствора
ацетилсалициловой кислоты на 30% растворе димексида (в разведении 1:3);
 ионофорез с холинолитиками и спазмолитиками (атропин,
платифиллин, папаверин).
Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3 – 4
месяца. После комплексного лечения, включающего 3 – 4 курса
инстилляций и физиотерапии, показано проведение цистоскопии
Фитотерапия.
Фитотерапию проводят в острый период после уменьшения
дизурических расстройств. Местно применяют сидячие ванны из трав:
душица, лист березы, шалфей, ромашка, липовый цвет, сушеница болотная из
расчета по 10,0 каждой травы на ванну.
При хроническом цистите после ликвидации бактериурии применяются
сборы из:
 толокнянки, корня солодки гладкой, василька полевого синего;
 толокнянки, земляники лесной (лист), фиалки трехцветной (трава),
череды раздельной (трава), смородины черной (лист), тысячелистника
обыкновенного;
 льна посевного (семена), овса посевного (трава), фасоли обыкновенной
(створки), черники (лист).
Принципы лечения рецидивирующего цистита.
Пациентам с частыми рецидивами цистита (более 2 обострений в
течение 6 мес. или более 3 обострений в течение года) целесообразно после
проведения
основного
курса
терапии
длительное
применение
антибактериальных средств в небольших дозах на ночь в течение 3 – 6 мес.
Для этого можно использовать:
 Фурагин – 2-3 мг/кг на ночь, палин 5 мг/кг на ночь.
 Ко-тримоксазол 2 мг /кг на ночь по триметоприму.
 Налидиксовая кислота по 15-20 мг/кг в сут однократно на ночь.
Диспансеризация острого цистита.
После перенесенного острого цистита ребенок наблюдается в течение
года. Наблюдение в 1-ый месяц – 1 раз в 2 недели; во 2-ой и 3-ий месяц –
ежемесячно, затем 1 раз в квартал. Так же сдается анализ мочи.
Бактериологический посев мочи проводится 2 раза в год. Ребенка наблюдает
участковый педиатр.
Диспансеризация рецидивирующего цистита.
Дети наблюдаются участковым педиатром, нефрологом, урологом.
Каждые 3 месяца проводятся повторные курсы лечения: физиотерапия,
инстилляции
МП.
Пролонгированная
медикаментозная
терапия
уросептиками на ночь на 3 – 6 месяцев и больше по результатам анализа
мочи.
Наблюдение в 1 мес – 1 раз в 2 недели, во 2 и 3 месяц – ежемесячно,
далее при нормальных анализах мочи – 1 раз в квартал. После достижения
клинико-эндоскопической ремиссии ребенок наблюдается в течение 3 лет и
при отсутствии обострений снимается с учета.
Лечебное питание детей с ИМС.
При острой ИМС или рецидиве, протекающих с лихорадкой, в питание
необходимо вводить до 1,5 – 2 литров жидкости в день (отвары, соки,
компоты, сладкий чай), свежие фрукты и овощи, особенно бахчевые культуры
(арбузы, дыни, кабачки), обладающие диуретическим действием. После
нормализации температуры на 7 – 10 дней назначается молочно-растительная
диета с включение в рацион свежих фруктов, овощей, соков, компотов,
напитков, затем ребенка можно перевести на диету №5. Соль из питания не
исключается.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
01. ОСНОВНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЕДИНИЦЕЙ ПОЧЕК ЯВЛЯЕТСЯ
1) почечные канальцы
2) почечная лоханка
3) нефрон
4) почечная чашечка
5) петля Генле
02. МОЧЕВИНА, КРЕАТИНИН, ГЛЮКОЗА ФИЛЬТРУЮТСЯ В КЛУБОЧКЕ
1) частично
2)
3)
4)
5)
не фильтруются
полностью
полностью фильтруется только глюкоза
полностью фильтруется только креатинин
03. ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФАКТОРОВ К ПРЕКРАЩЕНИЮ
КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ВЕДЕТ
1)
увеличение гидростатического давления в капсуле боумена до
15 мм рт ст
2)
увеличение онкотического давления плазмы до 40 мм рт ст
3)
увеличение почечного кровотока до 600 мл/мин
4)
снижение систолического давления до 60 мм рт ст
5)
ни один из перечисленных факторов
04. ДОПУСТИМЫЕ КОЛЕБАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ
МОЧИ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК У ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА
1) 1005-1025
2) 1005-1010
3) 1026-1028
4) 1030-1040
5) 1000-1004
05. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ПРОБА
КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ПОЧЕК
1) проба Зимницкого
2) проба 3-х сосудов
3) проба Амбурже
4) проба Нечипоренко
5) маршевая проба
06. ПРОБА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ В 1 МЛ МОЧИ
1) проба Зимницкого
2) проба Аддис-Каковского
3) проба Нечипоренко
4) трехстаканная проба
5) проба Реберга
ДЛЯ
КОЛИЧЕСТВА
ИЗУЧЕНИЯ
ФОРМЕННЫХ
07. ПРОБА, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНО РАЗГРАНИЧИТЬ
ПОЧЕЧНУЮ ГЕМАТУРИЮ И ГЕМАТУРИЮ ИЗ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
1) проба Зимницкого
2) проба Аддис-Каковского
3) проба Нечипоренко
4) трехстаканная проба
5) проба Реберга
08. НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПО
КЛИРЕНСУ КРЕАТИНИНА (ПРОБА РЕБЕРГА)
1) 30-40 мл/мин
2) 40-60 мл/мин
3) 60-80 мл/мин
4) 90-120 мл/мин
5) 140-160 мл/мин
09. ЛЕЙКОЦИТУРИЙ (ПО ДАННЫМ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ)
НАЗЫВАЮТ ПОВЫШЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ ДО УРОВНЯ
1) ≥3 в поле зрения
2) ≥5 в поле зрения
3) ≥10 в поле зрения
4) ≥15 в поле зрения
5) ≥20 в поле зрения
10. ВЕЛИЧИНЫ ПЛОТНОСТИ МОЧИ В
СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ
О
СОХРАНЕНИИ
ФУНКЦИИ ПОЧЕК
1) 1010 - 1012
2) 1014 - 1016
3) 1008 - 1020
4) 1003 -1004
5) 1008 -1026
ПРОБЕ ЗИМНИЦКОГО
КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ
11. ОСНОВНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ, ВЫЗЫВАЮЩИМ ПИЕЛОНЕФРИТ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) кишечная палочка
2) стафилококк
3) протей
4) клебсиелла
5) энтерококк
12. ПРЕПАРАТАМИ ПЕРВОГО РЯДА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
ЯВЛЯЮТСЯ
1) тетрациклины
2) фторхинолоны
3) цефалоспорины
4) полусинтетические пенициллины
5) производные нитрофурана
13.
ДЛЯ
БОЛЬНОГО
ХРОНИЧЕСКИМ
НЕОБХОДИМО:
1) ограничение поваренной соли
ПИЕЛОНЕФРИТОМ
2)
3)
4)
5)
ограничение жидкости
чередование курсов уросептиков
ограничение белка в диете
применение фитотерапии курсами
14. ДИЕТА ПРИ ГИПЕРОКСАЛУРИИ
1) капустно-картофельная
2) фруктово-ягодная
3) молочно-растительная
4) с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг)
5) с умеренным ограничением соли (до 2-3 г/сут)
15. ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
СИНДРОМА:
1) повышение АД
2) сердцебиение
3) отеки
4) дизурия
5) макрогематурия
ПРИЗНАК
НЕФРОТИЧЕСКОГО
16.
ОСНОВНОЕ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ
СРЕДСТВО
НЕФРОТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА:
1) гепарин
2) курантил
3) преднизолон
4) лейкеран
5) селлсепт
ТЕРАПИИ
17.
ДИСПАНСЕРНОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
ЗА
ДЕТЬМИ
С
НАСЛЕДСТВЕННЫМ НЕФРИТОМ ПРОВОДИТСЯ
1) 1 год
2) 3 года
3) 5 лет
4) 6 мес
5) не снимаются с учета до 18 лет и передаются под наблюдение
терапевта-нефролога
18.
В
КЛИНИЧЕСКОМ
ТЕЧЕНИИ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЫДЕЛЯЮТ
1) 1 период
2) 2 периода
3) 3 периода
4) 4 периода
5) 5 периодов
ОСТРОЙ
ПОЧЕЧНОЙ
19.
РАННИМ
ПРИЗНАКОМ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) метаболический ацидоз
2) гиперкальциемия
3) никтурия
4) азотемия
5) уменьшение размеров почек
ХРОНИЧЕСКОЙ
ПОЧЕЧНОЙ
20. ГЛАВНОЙ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
ЯВЛЯЕТСЯ
1)
острый вирусный гепатит
2)
острая бактериальная пневмония
3)
сердечно-сосудистые заболевания
4)
онкологические заболевания
5) диализный амилоидоз
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
01 – 3
11 – 1
02 – 3
12 – 4
03 – 4
13 – 3
04 – 1
14 – 1
05 – 1
15 – 3
06 – 3
16 – 3
07 – 4
17 – 5
08 – 4
18 – 4
09 – 2
19 – 3
10 – 3
20 – 3
РАЗДЕЛ 2. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
НАРУШЕНИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ.
Ростовые процессы – наиболее информативные показатели
соматического благополучия ребенка, которые характеризуют особенности
пластических процессов, протекающих в организме человека, и отражают
созревание органов и систем в определённый период времени.
Факторы, влияющие на рост ребенка.
Наследственные особенности (гены, контролирующие скорость роста;
гены, определяющие конечный рост ребёнка; нормальный хромосомный
набор)
Эндокринные факторы (все гормоны непосредственно или пермиссивно
участвуют в процессах роста, среди которых сильнейшим анаболическим и
максимально ростовым эффектом обладает соматотропный гормон – гормон
роста)
Соматические состояния (врождённые и приобретённые заболевания,
сопровождающиеся выраженной гипоксией, интоксикацией, нарушениями
всасывания и метаболическими расстройствами); а также перинатальная
патология (гипоксическое и травматическое повреждение ЦНС и гипоталамогипофизарной области)
Факторы внешней среды (достаточное количество в рационе
сбалансированного полноценного белкового компонента, витаминов и
микроэлементов, а также климатические факторы, двигательная активность,
достаточный сон)
Особенности ростовых процессов на разных этапах жизни.
На протяжении всей жизни ребёнка процесс роста протекает
неравномерно и условно делится на 4 основных периода: пренатальный,
младенческий, детский и пубертатный.
Пренатальный период:
 максимальные темпы роста (во втором триместре беременности
увеличение длины плода достигает 7,5 мм в день)
 ростовые процессы зависят от питания и здоровья матери, особенностей
функционирования плаценты, активности эндокринной системы матери и
плода
Период младенчества:
 достаточно высокая скорость роста
 за первый год жизни ребёнок вырастает на 24-26 см. (при этом прирост
за 12 месяцев составляет 50% от показателя длины тела при рождении)
Период детства:
 прирост за 2-й год жизни составляет 12-13 см, за третий год жизни – 6-8
см.
 незначительное ускорение роста отмечается у большинства детей в 6-8
летнем возрасте - «детский ростовой скачок», связанный с повышением
секреции надпочечниковых андрогенов (В.А. Петеркова, 1998)
 до пубертатного периода скорость роста у девочек и мальчиков
практически одинакова и составляет в среднем 5-6 см/год.
Пубертатный период:
 ускорение роста на фоне повышения уровня половых гормонов –
«пубертатный ростовой скачок»
 скорость ростовых процессов может достигать 9-12 см/год
 через два года, после достижения максимальной скорости роста, у
подростков наступает замедление ростовых процессов до 1-2 см/год с
последующим закрытием зон роста.
Патология роста у детей.
Патология роста детей может проявляться в виде низкорослости и
высокорослости.
Низкорослость.
Низкорослость – показатель роста ниже 3 перцентили (для данного
возраста и пола) или SDS роста больше 2 сигмальных отклонений (для
данного возраста и пола).
МКБ X:
Е 34.3 Низкорослость (карликовость)
Е 23.0 Гипопитуитаризм (низкорослость гипофизарная)
Алгоритм диагностики низкорослости у детей.
Первый этап диагностики низкорослости осуществляется в условиях
поликлиники врачом-педиатром и предполагает:
1.
Выяснение анамнеза:
 перинатальные факторы риска (гипоксическое и травматическое
повреждение ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области)
 особенности
неонатального
периода
(затяжная
желтуха,
гипогликемии)
 масса и длина тела при рождении, показатели физического развития и
ростовые процессы в разные периоды жизни ребёнка (ЗВУР, возраст
снижения темпов роста)
 сроки прорезывания и смены молочных зубов, закрытие родничков
(задержка относительно возрастной нормы)
 рост и особенности полового развития у родственников первой линии
родства (мать, отец, братья, сестры)
2. Антропометрические измерения:
 Рост стоя (оценка роста с учётом перцентилей и SDS роста)
Процентильные таблицы:
o 25-75 центиль – средние значения роста (для данного возраста и пола)
o 25-3 центиль – рост ниже среднего (для данного возраста и пола)
o ниже 3 центили – рост низкий (низкорослость)
Расчёт SDS роста (среднее сигмальное отклонение)
SDS роста = (х – Х) / SD,
где х – рост ребёнка
Х – средний рост для данного пола и хронологического возраста
SD – стандартное отклонение роста для данного пола
хронологического возраста
SDS < 1 – средние значения роста (для данного возраста и пола)
SDS > 1 – рост ниже среднего (для данного возраста и пола)
SDS > 2 – рост низкий (низкорослость)
Рост ниже 3-й перцентили и/или отклонение показателя роста от
нормативного значения более 2-х сигм являются показанием к
обязательному обследованию ребёнка у эндокринолога
и
Рост сидя - определение коэффициента пропорциональности
телосложения «верхний сегмент/нижний сегмент» (табл. 13).
Коэффициент пропорциональности =
рост сидя (см) / (рост стоя (см) – рост сидя (см))
Таблица №13
Коэффициент «верхний сегмент/нижний сегмент» у детей
(средние значения) (S. Kaplan, 1989).
Возраст (годы)
0,5-1,4
1,5-2,4
2,5-3,4
3,5-4,4
4,5-5,4
5,5-6,4
6,5-7,4
7,5-8,4
8,5-9,4
9,5-10,4
10,5-11,4
11,5-12,4
12,5-13,4
13,5-14,4
14,5-15,4
15,5-16,4
16,5-17,4
17,5-18,4
Мальчики
1,81
1,61
1,47
1,36
1,30
1,25
1,20
1,16
1,14
1,12
1,10
1,07
1,06
1,04
1,05
1,07
1,08
1,09
Девочки
1,86
1,80
1,44
1,36
1,29
1,24
1,21
1,16
1,13
1,11
1,08
1,07
1,07
1,09
1,10
1,12
1,12
1,12
Изменение
коэффициента
пропорциональности
«верхний
сегмент/нижний сегмент» относительно возрастной нормы - показание
к обследованию у ортопеда (исключение скелетной дисплазии).
Объём размаха рук (оценка пропорциональности телосложения): при
пропорциональном телосложении размах рук равен росту ребёнка стоя.
Окружность головы (оценка пропорциональности телосложения).
Нарушения пропорциональности телосложения - показание к
обследованию у ортопеда (исключение скелетной дисплазии).
Скорость роста (оценка темпов роста).
Для оценки скорости роста необходимы результаты двух измерений
роста с интервалом не менее 6 месяцев.
скорость роста (см/год) =
(рост2 – рост1) / (хронологический возраст2 – хронологический возраст1)
Скорость роста менее 4 см/год – показание к консультации
эндокринолога.
Определение целевого (прогнозируемого) роста
для мальчиков: (рост отца + рост матери + 13) ± 10 см
2
для девочек: (рост отца + рост матери – 13) ± 7,5 см
2
Вес (оценка гармоничности телосложения).
3. Физикальный осмотр:
 клинические симптомы соматических заболеваний и патологии костной
системы
 признаки нарушения работы эндокринных желёз (ожирение, изменения
кожи и её придатков (стрии, гирсутизм, сухость, пигментации), нарушения
полового развития, выраженная низкорослость)
 стигмы дисэмбриогенеза
 неврологическая симптоматика
 оценка полового созревания
4. Рентгенологические исследования:
 Боковая краниография (визуализация турецкого седла, выявление
признаков внутричерепной гипертензии и других патологических изменений)
 Рентгенография кисти с лучезапястным суставом (определение
костного возраста).
При эндокринной патологии костный (биологический) возраст
замедлен и отстаёт от паспортного на 2 года и более.
 Пациентам с диспропорциональным телосложением и увеличенным
коэффициентом «верхний сегмент/нижний сегмент» показано проведение
рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой
проекции и коленных суставов в прямой проекции (для исключения
скелетной дисплазии)
5. Лабораторные и инструментальные методы исследования,
подтверждающие или исключающие соматическую патологию (зависят от
клинических симптомов)
6. Консультация генетика (исключение или подтверждение
наследственных заболеваний и генетических синдромов, сопровождающихся
низкорослостью).
Исследование кариотипа показано всем девочкам с низкорослостью
(независимо от наличия или отсутствия фенотипа синдрома
Шерешевского-Тернера)
7. Консультация ортопеда (при диспропорциональном телосложении и
подозрении на скелетную дисплазию).
8. Консультация эндокринолога (все дети с ростом ниже 3 центиля
и/или скоростью роста менее 4 см/год).
Задачи педиатров на первом этапе диагностики низкорослости:
исключить соматическую патологию у низкорослого ребёнка, выявить и
отправить на консультацию к эндокринологу пациентов с ростом ниже 3
центиля и/или скоростью роста менее 4 см/год.
Второй этап диагностики низкорослости. Осуществляется
эндокринологом и предполагает:
1. Гормональное обследование:
 ТТГ, св.Т4, пролактин, кортизол, ЛГ, ФСГ
 ИРФ-1 и ИРФСБ-3
 оценка секреции соматотропного гормона (СТГ) (стандартные
фармакологические пробы, стимулирующие секрецию гормона роста)
Интерпретация стимуляционных фармакологических проб:
уровень СТГ
 выше 10,0 нг/мл – норма
 7-10 нг/мл – частичный (парциальный) дефицит гормона роста
 ниже 7,0 нг/мл – тотальный дефицит гормона роста
2. МРТ головного мозга (визуализация гипоталамо-гипофизарной
области с целью исключения органического поражения и аномалий
развития):
 при подозрении на объёмный процесс ЦНС проводится до
фармакологических проб, стимулирующих секрецию СТГ
 в остальных случаях – после гормональной верификации дефицита
гормона роста
3. Консультация окулиста:
 осмотр глазного дна
 определение полей зрения
 диагностика остроты зрения
4. Консультация нейрохирурга при выявленном органическом
поражении ЦНС (решение вопроса об оперативном лечении).
Все причины низкорослости у детей могут быть эндокриннозависимые и эндокринно-независимые.
1. Эндкринно-зависимые причины низкорослости.
Задержка роста обусловлена эндокринными факторами (дефицит
анаболических или избыток катаболических гормонов):
 Дефицит гормона роста (соматотропная недостаточность).
 Дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз).
 Нарушение уровня половых гормонов (гипогонадизм, преждевременное
половое развитие).
 Избыток
глюкокортикоидов
(болезнь
Иценко-Кушинга,
медикаментозный гиперкортицизм).
 Недостаток инсулина (сахарный диабет 1 типа).
Из эндокринных вариантов низкорослости в протоколе представлен
дефицит соматотропного гормона (гормона роста).
Соматотропная недостаточность (дефицит гормона роста).
Дефицит гормона роста может быть:
 врождённым или приобретённым.
 изолированным (изолированный дефицит гормона роста) или
сочетаться с недостаточностью других гормонов гипофиза (множественный
дефицит гормонов гипофиза).
Этиология дефицита гормона роста:
Этиология врождённого дефицита гормона роста:
1. Врождённая патология ЦНС (гипоплазия или агенезия гипофиза,
«пустое турецкое седло», эктопия нейрогипофиза, септо-оптическая
дисплазия)
2. Дефекты генов контролирующих синтез гормона роста или
органогенез гипофиза (GH-1, GHRH, Pit-1, PROP-1, HEXS-1, LHX-3,
LHX-4 и др.)
3. Нечувствительность рецепторов к гормону роста или биологически
неактивный гормон роста (синдром Ларона, синдром Kovarski и др.)
4. Дефект ИРФ-1 или резистентность к ИРФ-1
5. Идиопатический дефицит
Этиология приобретённого дефицита гормона роста:
1. опухоли ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области
2. перенесенные нейроинфекции (менингиты и/или энцефалиты) и их
последствия (гидроцефалия)
3. травмы ЦНС (гипоталамо-гипофизарной области)
4. токсоплазмоз (с поражением гипоталамо-гипофизарной области)
5. лучевая терапия области головы и шеи
6. гистиоцитоз (с поражением гипоталамо-гипофизарной области)
Клинико-диагностические критерии изолированного дефицита
гормона роста (соматотропной недостаточности) у детей:
 низкий рост (показатель роста ниже 3 перцентили или SDS роста
больше 2 сигмальных отклонений) и замедленный темп прироста (менее 4
см/год)
 пропорциональное телосложение
 высокий тембр голоса
 начало пубертата позже декретированных сроков
 сохранный интеллект
 отставание костного возраста от паспортного (на 2 года и больше)
 уровень СТГ менее 10 нг/мл
 низкие значения ИРФ-1 и ИРФСБ-3
Дополнительные признаки при врождённом дефиците гормона роста:
 задержка роста с раннего детского возраста
 длительная желтуха в неонатальном периоде, позднее закрытие
родничков, задержка прорезывания и смены молочных зубов, гипогликемии в
раннем детском возрасте
 патология зубов (недоразвитие эмали, кариес, неправильный рост
зубов)
 мелкие черты лица, «кукольное лицо»
 микропенис у мальчиков
Клинико-лабораторные особенности изолированного дефицита
гормона роста у детей пубертатного возраста и взрослых:
 увеличение содержания жировой ткани (↑ висцерального жира, ↓
мышечной массы)
 снижение сократительной способности миокарда, снижение мышечной
силы и физической выносливости
 уменьшение минеральной плотности костей (повышенный риск
переломов)
 истончение и сухость кожи, снижение потоотделения
 нарушения сна и психологические нарушения (апатия, депрессия,
сниженная самооценка и способность к социальной адаптации)
 повышение содержания холестерина в крови с высоким риском
развития атеросклероза
Клинические особенности множественного дефицита гормонов
гипофиза:
При множественном дефиците гормонов гипофиза к клиническим
проявлениям соматотропной недостаточности добавляются симптомы
дефицита других тропных гормонов:
 дефицит ТТГ (центральный гипотиреоз) проявляется сухостью кожи,
брадикардией, артериальной гипотонией, запорами, избыточным весом,
зябкостью, медлительностью.
 дефицит ЛГ, ФСГ (центральный гипогонадизм) приводит к задержке
полового развития у мальчиков и девочек
 дефицит АКТГ (центральный гипокортицизм = центральная
надпочечниковая
недостаточность)
характеризуется
повышенной
утомляемостью, слабостью, артериальной гипотензией. На фоне стрессовых
ситуаций (острое заболевание, травма, хирургическое вмешательство и т.д.)
может развиться криз острой надпочечниковой недостаточности.
При опухолевом генезе множественного дефицита гормонов гипофиза к
вышеуказанным симптомам присоединяется неврологическая клиника –
головные боли, снижение остроты зрения, ограничение полей зрения,
признаки повышения внутричерепного давления, очаговая симптоматика.
Лечение изолированного дефицита гормона роста:
 ежедневные подкожные инъекции соматропина (гормона роста) в
суточной дозе 0,033-0,050 мг/кг, 1 раз в день в 2100-2300. Продолжительность
терапии – до закрытия зон роста либо до достижения социально-приемлемых
показателей роста (155-160 см для женщин и 165-170 см для мужчин)
 мониторинг пациентов и контроль эффективности лечения
осуществляется детским эндокринологом по ростовой динамике (темп
прироста) и ИРФ-1 в сыворотке крови.
Прирост на фоне терапии гормоном роста менее 2 см/год – показание к отмене
соматотропина.
 при
опухолевой
этиологии
дефицита
гормона
роста
–
нейрохирургическое лечение (удаление опухоли).
Лечение
множественного
дефицита
гормона
гипофиза:
комплексная заместительная терапия (коррекция уровня ТТГ, ЛГ, ФСГ, АКТГ
соответствующими гормональными препаратами).
2. Эндокринно-независимые причины низкорослости.
Задержка роста не связана с заболеваниями эндокринных желёз.
2.1. Соматогенные задержки роста.
Причиной соматогенной задержки роста являются хронические
врождённые и приобретённые соматические заболевания, сопровождающиеся:
 длительной гипоксией и гипоксемией (врождённые пороки сердца,
хронические заболевания лёгких, хронические анемии)
 хронической интоксикацией (медленно текущие инфекции)
 нарушением питания и процессов всасывания (синдром нарушенного
всасывания, голодание)
 тяжёлыми метаболическими нарушениями (гликогенозы, хронические
заболевания печени и почек)
Диагностика, как правило, не вызывает затруднений, так как на первый
план выступают симптомы основного заболевания, сочетающиеся с
низкорослостью.
2.2. Патология костной системы.
Наиболее частой патологией костной системы, приводящей к
низкорослости, являются скелетные дисплазии – группа заболеваний,
обусловленных дефектами развития костей и хрящевой ткани и
характеризующихся диспропорциональной задержкой роста и изменением
размера и формы различных костей скелета (Дедов И.И., Петеркова В.А.,
1998).
2.2.1. Скелетные дисплазии с укорочением конечностей
Ахондроплазия:
 диспропорциональное телосложение (укорочение конечностей при
нормальной длине туловища) и отставание в росте с рождения
 брахицефалия
 лицевые стигмы (нависающий лоб, седловидный нос, прогнатизм)
 изменения конечностей (брахидактилия, кисть в форме «трезубца»,
варусная деформация голеней)
 гиперлордоз поясничного отдела позвоночника
 нормальный интеллект
 рентгенологически - сужение расстояния между корнями дужек
поясничных позвонков в каудальном направлении, сужение крестца и
гипоплазия крыльев подвздошных костей
Гипохондроплазия:
 отставание в росте с 3-4 летнего возраста
 диспропорциональное телосложение (укорочены проксимальные
отделы конечностей, широкая грудная клетка, не резко выраженный
поясничный лордоз, укорочены пальцы рук при нормальной форме кистей)
 увеличение коэффициента пропорциональности «верхний сегмент
/нижний сегмент»
 нормальный интеллект
 рентгенологически – отсутствие расширения между корнями дужек
поясничных позвонков, которое наблюдается в норме у здоровых детей
Псевдоахондроплазия:
 при рождении признаки хондродисплазии отсутствуют
 задержка роста и пропорции тела, характерные для ахондроплазии,
появляются после 2-3 года жизни
 кости черепа и лицевого скелета не изменены
 пальцы рук укорочены при нормальной форме кистей
 гипермобильность суставов
 различные деформации голеней
2.2.2. Скелетные дисплазии с укорочением туловища. Для данного
вида скелетных дисплазий характерно укорочение туловища в сочетании со
скелетными аномалиями (кифосколиоз, укорочение шеи, деформации
грудины и грудной клетки и др.) и задержка роста с раннего детского
возраста.
2.3. Генетические синдромы.
2.3.1. Синдром Шерешевского-Тернера:
 низкорослость
 замедленные темпы роста с раннего детского возраста
 задержка полового развития (дисгенезия яичников)
 стигмы дисэмбриогенеза (бочкообразная грудная клетка с широко
расставленными сосками, короткая шея, крыловидные складки на шее, низкий
рост волос на задней поверхности шеи, множественные пигментные невусы,
готическое небо, птоз, микрогнатия, лимфатический отёк кистей и стоп)
 врождённые аномалии развития (пороки развития левых отделов сердца,
пороки развития почек)
 артериальная гипертензия
 отставание костного возраста от паспортного (на 2 года и больше)
 кариотип 45 ХО (при классическом варианте синдрома) и 45ХО/46ХХ
(при мозаичном варианте).
2.3.2. Синдром Нунан.
Фенотипические проявления аналогичны синдрому ШерешевскогоТернера, но отсутствуют аномалии в половых хромосомах (нормальный
кариотип у девочек и у мальчиков). Причиной считают мутации гена PTPN11,
расположенного на длинном плече хромосомы 12 (12q24.1) (Tartaglia et al,
2001).
Клинические признаки:
 низкорослость
 крыловидные складки на шее
 гипогонадизм, крипторхизм
 врожденные пороки сердца, гипертрофия миокарда
 пороки развития почек
 стеноз легочной артерии
 выраженные дисморфии лица (птоз, гипертелоризм, экзофтальм,
микрогнатизм)
 глухота
 нарушения зрения
Диагноз ставится клинически при наличии типичных лицевых
дисморфий и двух ключевых признаков.
2.3.3. Синдром Дауна:
 низкорослость
 замедленные темпы роста с раннего детского возраста
 задержка умственного развития
 мышечная гипотония
 стигмы дисэмбриогенеза (уплощение лица и затылка, брахицефалия,
кожная складка на шее, эпикант, короткие широкие ладони с поперечной
бороздой).
2.3.4. Синдром Рассела-Сильвера:
 низкие длина тела и масса при рождении
 скелетная асимметрия (отставание в роста одной половины туловища)
 стигмы дисэмбриогенеза (треугольное лицо с широким лбом и узким
подбородком, большой череп, клинодактилия 5-го пальца кистей рук)
 пятна на коже «кофейного цвета»
 сниженный аппетит и плохая прибавка веса в раннем детском возрасте
2.3.5. Синдром Секкеля:
 низкие длина тела и масса при рождении
 выраженная низкорослость
 стигмы дисэмбриогенеза (микроцефалия, узкое лицо, микрогения,
клювовидный нос)
 умеренная задержка умственного развития
2.3.6. Синдром Корнелия де Ланге:
 низкий рост (показатель роста ниже 3 перцентили или SDS роста
больше 2 сигмальных отклонений)
 задержка роста с рождения
 задержка умственного развития
 микроцефалия
 гирсутизм, сросшиеся густые брови
 низко расположенные ушные раковины
 дефекты развития конечностей
 крипторхизм
2.4. Конституциональные особенности физического развития.
2.4.1. Конституционально-замедленный темп физического
развития:
 нормальные массо-ростовые показатели при рождении
 замедление темпов роста с 3-4 лет, но скорость роста не менее 4,5-5
см/год
 отставание в физическом развитии не более 2,5 сигмальных
отклонений
 задержка смены молочных зубов
 позднее вступление в пубертат (половое развитие и пубертатный
«ростовой скачок» задержаны на 2-4 года от декретированных сроков)
 костный возраст отстаёт от паспортного не более чем на 2 года
 целевой (конечный) рост в пределах нормы
 семейный анамнез (аналогичный вариант скорости роста и полового
развития у родственников)
2.4.2. Семейная низкорослость:
 нормальные массо-ростовые показатели при рождении
 снижение темпов роста с раннего детского возраста, скорость роста 4-5
см/год
 вступление в пубертат и пубертатный «ростовой скачок» в
декретированные сроки
 костный возраст соответствует паспортному возрасту
 целевой (конечный) рост ниже нормы (151 см – для женщин и 163 см –
для мужчин)
 семейный анамнез (родственники с низким ростом)
2.5. Психосоциальный нанизм.
Отмечается
у
детей
и
подростков
из
социальнонеблагополучных семей и из детских домов на фоне психологического
стресса и эмоциональной депривации (Blizzard R.M.,1985; Петеркова В.А.,
1998).
Клинические проявления:
 замедление темпов прироста (восстановление темпов роста при
нормализации психосоциального окружения)
 задержка психического и интеллектуального развития
 поведенческие отклонения
 могут быть энурез, энкопрез
 отставание костного возраста от паспортного
 транзиторное снижение или нормальный уровень гормона роста
2.6. Трофологическая недостаточность.
Недостаточное потребление белка, микроэлементов (йода, кальция,
цинка, магния) и витаминов (витамины Д, А) приводит к задержке роста у
детей.
Высокорослость.
Высокорослость – показатель роста выше 97 процентиля (для данного
возраста и пола) или SDS роста больше 2 сигмальных отклонений (для
данного возраста и пола).
МКБ X:
Е 34.4 Конституциональная высокорослость
Е 22.0 Акромегалия и гипофизарный гигантизм
Алгоритм диагностики высокорослости у детей.
Первый этап диагностики высокорослости осуществляется в
условиях поликлиники врачом-педиатром и предполагает:
1. Выяснение анамнеза:
 масса и длина тела при рождении, показатели физического развития и
ростовые процессы в разные периоды жизни ребёнка (возраст ускорения
темпов роста)
 сроки прорезывания и смены молочных зубов, закрытие родничков
(соответствие декретированным срокам)
 рост и особенности полового развития у родственников первой
линии родства (мать, отец, братья, сестры)
2. Антропометрические измерения:
 рост стоя (оценка роста с учётом перцентилей и SDS роста)
 процентильные таблицы:
 25-75 центиль – средние значения роста (для данного возраста и пола)
 75-97 центиль – рост выше среднего (для данного возраста и пола)
 выше 97 центили – рост высокий (высокорослость)
 расчёт SDS роста (среднее сигмальное отклонение)
 SDS < 1 – средние значения роста (для данного возраста и пола)
 SDS > 1 – рост выше среднего (для данного возраста и пола)
 SDS > 2 – рост высокий (высокорослость)
Рост выше 97-й перцентили и/или отклонение показателя роста от
нормативного значения более 2-х сигм являются показанием к
обязательному обследованию ребёнка у эндокринолога.
 рост сидя (подсчёт коэффициента пропорциональности телосложения
«верхний сегмент/нижний сегмент»).
Снижение коэффициента пропорциональности
«верхний сегмент/нижний сегмент» относительно возрастной нормы
наблюдается при генетических синдромах (Марфана, Клайнфельтера)
 объём размаха рук (оценка пропорциональности телосложения): при
пропорциональном телосложении размах рук равен росту ребёнка стоя.
 окружность головы (оценка пропорциональности телосложения).
 скорость роста (оценка темпов роста). Для оценки скорости роста
необходимы результаты двух измерений роста с интервалом не менее 6
месяцев (см. выше в разделе низкорослость).
 Вес (оценка гармоничности телосложения).
3. Физикальный осмотр:
 стигмы дисэмбриогенеза
 неврологическая симптоматика
 оценка полового созревания
4. Рентгенологические исследования:
 боковая краниография (визуализация турецкого седла, выявление
признаков внутричерепной гипертензии и патологических изменений)
 рентгенография кисти с лучезапястным суставом (определение
костного возраста)
При эндокринной патологии костный (биологический) возраст
опережает паспортный.
5. Консультация генетика (исключение или подтверждение
наследственных заболеваний и генетических синдромов, сопровождающихся
высокорослостью)
6. Консультация эндокринолога (все дети с ростом выше 97
центиля)
Задача педиатров на первом этапе диагностики высокорослости: выявить и
отправить на консультацию к эндокринологу пациентов с ростом выше 97
центиля.
Второй этап диагностики высокорослости осуществляется
эндокринологом и предполагает:
1. Гормональное обследование (ТТГ, св.Т4, пролактин, кортизол, ЛГ,
ФСГ, ИРФ-1 и ИРФСБ-3, секреция СТГ)
2. МРТ головного мозга (визуализация гипоталамо-гипофизарной области
с целью исключения органического поражения):
3. Консультация окулиста:
 осмотр глазного дна
 определение полей зрения
 диагностика остроты зрения
4. Консультация нейрохирурга при выявленном органическом поражении
ЦНС (решение вопроса об оперативном лечении).
Причины высокорослости у детей, также как и низкорослости могут быть
эндокринно-зависимые и эндокринно-независимые.
1. Эндкринно-зависимые причины высокорослости.
Высокорослость обусловлена эндокринными факторами (избыток
анаболических гормонов): гигантизм, гипертиреоз, преждевременное половое
развитие.
2. Эндкринно-независимые причины высокорослости.
 Генетические и хромосомные заболевания (синдром Клайнфельтера,
синдром Марфана, синдром Беквита-Видемана, синдром Сотоса)
 Гомоцистинурия.
 Конституциональные особенности роста.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Острые осложнения сахарного диабета являются результатом поздней
диагностики или неадекватной терапии и представлены кетоацидозом и
кетоацидотической
комой;
гипогликемическими
состояниями
и
гипогликемической комой. Гиперосмолярная и лактацидотическая кома, как
самостоятельное патологическое состояние в детском возрасте, встречаются
редко.
Провоцирующие факторы развития декомпенсации сахарного диабета:
 несвоевременная диагностика сахарного диабета
 интеркуррентные заболевания (острые воспалительные процессы,
обострение хронических заболеваний)
 хирургические вмешательства, травмы
 нарушение режима лечения
 стрессовые ситуации
МКБ X:
E10 Инсулинзависимый сахарный диабет
.0 с комой
.1 с кетоацидозом
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
(Тактика ведения в соответствии с консенсусом ISPAD, 2009.)
Кетоацидоз и кетоацидотическая кома занимают первое место по
распространенности среди острых осложнений СД и являются одной из
основных причин смерти детей, страдающих сахарным диабетом
(летальность 7-19%) [1,2]. Риск летального исхода возрастает при наличии
тяжелого интеркуррентного заболевания.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – тяжелая метаболическая
декомпенсация сахарного диабета, развившаяся вследствие абсолютного или
выраженного относительного дефицита инсулина и сочетанных эффектов
повышенных уровней контринсулярных гормонов (катехоламинов,
глюкагона, кортизола, гормона роста).
Частота ДКА в дебюте сахарного диабета широко варьирует в разных
странах – от 15% до 70% в Европе и Северной Америке. Отмечена обратная
зависимость между случаями кетоацидоза при манифестации диабета и
заболеваемостью диабетом 1 типа в регионе [1,3]. Чаще ДКА развивается у
детей младше 5 лет, и у детей, которым малодоступна своевременная
медицинская помощь по социальным и другим причинам. Повторные
эпизоды кетоацидоза встречаются у 1-10% получающих лечение детей с
сахарным диабетом 1 типа. Риск развития ДКА в течение заболевания
повышен у детей с плохим метаболическим контролем, в пубертатном
периоде, у детей с психическими расстройствами, социально
неблагополучных больных.
Причины развития ДКА.
Абсолютный недостаток инсулина:
 недиагностированный сахарный диабет 1 типа,
 недостаточное количество вводимого инсулина (прежде всего,
базального) - низкие дозы, нарушение режима введения (пропуск инъекций,
использование инсулина с истекшим сроком годности, пользование
неисправными шприц-ручками),
 нарушение поступления инсулина, вводимого помпой.
Выраженный относительный недостаток инсулина:
 нарастание концентрации контринсулярных гормонов (сепсис, травма,
желудочно-кишечные заболевания с диареей и тошнотой/рвотой,
инфекционные заболевания).
Патогенез ДКА
В основе развития ДКА лежат сложные патофизиологические
нарушения, связанные с инсулиновой недостаточностью и сопутствующими
нарушениями водно-электролитного и жирового обменов, а также щелочнокислотного равновесия в организме (рис. ).
Комбинация недостатка инсулина и повышенных концентраций
контринсулярных гормонов при ускоренном катаболизме с повышенной
продукцией глюкозы печенью и почками (путем гликогенолиза и
глюконеогенеза), нарушает периферическую утилизацию глюкозы, что
приводит к
гипергликемии и гиперосмолярности,
повышенному
липолизу и кетогенезу, следствием чего является кетонемия и
метаболический ацидоз. Гипергликемия, превышающая почечный порог
(около 10 ммоль/л) и гиперкетонемия являются причинами осмотического
диуреза, обезвоживания и обязательного дефицита электролитов,
который часто усугубляется потерей электролитов с эпизодами рвоты.
Указанные изменения стимулируют образование стрессовых гормонов,
которые
усугубляют
инсулинорезистентность,
гипергликемию
и
гиперкетонемию. При отсутствии на данном этапе адекватной терапии
инсулином, инфузионными растворами и электролитами, последует
фатальное обезвоживание и метаболический ацидоз. Кетоацидоз может
усугубляться лактат-ацидозом с низкой тканевой перфузией.
Клинические проявления и лабораторные данные ДКА
Диабетический кетоацидоз характеризуется выраженным дефицитом
внутри- и внеклеточной жидкости, а также электролитов. Несмотря на
обезвоживание, у пациентов поддерживается нормальное артериальное
давление и продолжается полиурия до критического уменьшения почечного
кровотока и гломерулярной фильтрации. Выраженность дефицита жидкости и
электролитов у пациентов зависит от длительности и тяжести болезни, а
также качества потребляемой больным пищи (большое количество углеводов)
и жидкости перед поступлением в стационар.
Характерно постепенное развитие симптомов в течение нескольких
дней или недель. Более быстрое развитие отмечается у детей младшего
возраста, при наличии тяжелых интеркуррентных заболеваний, пищевой
токсикоинфекции.
Рисунок 1. Патофизиология ДКА.
Типичные клинические проявления ДКА:
 Обезвоживание.
 Быстрое, глубокое, шумное дыхание (дыхание Куссмауля).
 Тошнота, рвота, абдоминальная боль, напоминающая острый живот
(псевдоперитонит, обусловленный раздражением брюшины кетоновыми
телами).
 Прогрессирующая потеря сознания.
 Лейкоцитоз со сдвигом влево (т.н. «стрессорный лейкоцитоз»).
 Неспецифическое повышение сывороточной амилазы.
 Лихорадка – только при наличии инфекции.
Стадии ДКА:
1. Умеренный кетоацидоз. В клинической картине отмечается слабость,
утомляемость, сонливость, тошнота, жажда, учащенный диурез, боли в
животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В моче – кетоны и умеренная
глюкозурия, в крови - высокая гликемия, кетонемия.
2. Прекома (декомпенсированный кетоацидоз) – отсутствие аппетита,
тошнота, рвота, выраженная слабость, ухудшение зрения, одышка, боли в
животе, неукротимая жажда. Сознание сохранено, но контакт затруднен, кожа
и слизистые сухие, язык сухой, обложен коричневым налетом, с отпечатками
зубов.
3. Кома – дыхание типа Куссмауля, резкий запах ацетона в выдыхаемом
воздухе, артериальная гипотония, частый слабый пульс, задержка мочи,
снижение сухожильных рефлексов (дольше сохраняются зрачковый и
глотательный), температура тела понижена, абдоминальная боль. Сознание
отсутствует.
Диагностика ДКА
Биохимические критерии диагноза:
 Гипергликемия (глюкоза крови >11 ммоль/л)
 pH венозной крови <7,3, или бикарбонат <15 ммоль/л
 Кетонемия и кетонурия
NB! У детей, которые частично получали инсулин или не получали
углеводов, в редких случаях может быть умеренно повышенный уровень
гликемии при наличии других лабораторных признаков ДКА
(«эугликемический кетоацидоз»).
Тяжесть ДКА классифицируется по степени ацидоза:
 Легкий: pH венозной крови <7,3 (или бикарбонат венозной крови <15
ммоль/л;
 Умеренный: pH <7,2 (или бикарбонат <10 ммоль/л)
 Серьезный: pH <7,1 (бикарбонат <5 ммоль/л)
При ДКА у больных с диабетом 1 и 2 типа может развиться
гиперосмолярность, усугубляющая состояние пациентов.
Критерии гиперосмолярности:
 Глюкоза плазмы крови (ГК) выше 33,3 ммоль/л;
 pH артериальной крови более 7,30;
 Бикарбонат сыворотки крови >15 ммоль/л;
 Незначительная кетонурия, отсутствие или небольшая кетонемия;
 Эффективная осмолярность сыворотки выше 320 мОсм/кг.
Осмолярность можно рассчитать по формуле:
Осмолярность, мОсм/кг = 2*(Na+К)+глюкоза крови (ммоль/л);
нормальные значения – 297±2 мОсм/л.
О повышенной осмолярности свидетельствует также повышение
уровня натрия в сыворотке выше 155 ммоль/л.
Выраженность гиперосмолярности не всегда пропорциональна степени
кетоацидоза – при выраженном обезвоживании и высокой осмолярности
может быть легкий или умеренный ацидоз, и напротив, при существенной
гипергликемии осмолярность может быть нормальной за счет большого
объема потребляемой больным жидкости.
Сопор или кома.
Лечение диабетического кетоацидоза
Основные принципы лечения ДКА:
1) регидратация;
2) инсулинотерапия;
3) восстановление электролитных нарушений, КЩР;
4) симптоматическая терапия.
Необходимым условием успешного лечения ДКА является мониторинг
клинических и лабораторных признаков и ведение протокола, в котором
регистрируется:
 Данные антропометрии – масса (необходимо взвесить больного при
поступлении, результаты предыдущей антропометрии использовать
нецелесообразно!), рост, подсчет площади тела;
 Контроль функции почек и учет диуреза (неадекватный диурез – менее
1,5 мл/кг/час);
 Оценка степени обезвоженности – доступным, но неточным способом
является оценка по клиническим признакам – состоянию кожи и слизистых,
увеличению времени капиллярного теста (исчезновению пятна на коже после
надавливания), снижению эластичности и тургора кожи, наличию одышки,
запавшим глазным яблокам, отсутствию слез, слабому пульсу и т.п. (табл. 14).
Таблица №14
Оценка степени дегидратации по клиническим признакам.
Степень дегидратации, %
3
5
10
>10
Клинические симптомы
Выражены минимально
Сухость слизистых, снижение тургора тканей,
капиллярный тест более 1,5-2 секунд, одышка
Запавшие глазные яблоки, пятно на коже после
надавливания исчезает через 3 секунды и более
Шок, слабый или не определяемый пульс, гипотония,
олигурия
 Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (табл. 15, 16), GCS,
состоящей из оценки трех параметров – реакция открывания глаз (Е),
речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется
определенное количество баллов, минимальное количество – 3 балла,
максимальное – 15 баллов (таблицы 97 и 98). Интерпретация результатов:
15 баллов – сознание ясное, 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение,
9-10 баллов – сопор, 7-8 б. – кома 1, 5-6 б. – кома 2, 3-4 б. – кома 3.
 Измерение ЧСС, АД, частоты дыхания, оценка неврологического
статуса.
 Лабораторные данные:
Обязательные исследования до начала лечения:
 гликемия, рН крови, рСО2, К, Nа, кетонемия, глюкозурия, кетонурия,
мочевина, креатинин, осмолярность, гемоглобин, гематокрит; ЭКГ
 клинический анализ крови (лейкоцитоз характерен для ДКА и не
является признаком сопутствующей инфекции);
 Дополнительные исследования:
 кальций, фосфор, магний;
 HbA1c;
 при подозрении на сопутствующее инфекционное заболевание –
необходимые уточняющие исследования
Ежечасный контроль: гликемия, рН крови, рСО2, ЧСС, АД, частота
дыхания, неврологический статус, ЭКГ.
Контроль каждые 3-6 часов: К, Nа, кетонемия, глюкозурия, кетонурия,
гемоглобин, гематокрит.
Обязательно фиксируется в листе наблюдения объем вводимой
жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность
инфузии, доза инсулина.
В начале лечения:
 оксигенотерапия;
 введение назогастрального зонда для опорожнения желудка при рвоте
и/или нарушении сознания;
 мониторирование сердечной деятельности для контроля зубца Т (гипер/ гипокалиемия);
 катетеризация мочевого пузыря при отсутствии сознания.
Таблица №15
Шкала комы Глазго для детей старше 4-х лет и взрослых.
Открывание глаз
(E, Eye response), балл
1 - отсутствует
2 - как реакция на боль
3 - как реакция на голос
4 – произвольное
Речевая реакция
(V, Verbal response), балл
1 - отсутствие речи
2 - нечленораздельные звуки в
ответ на заданный вопрос
3 - ответ по смыслу не
соответствует вопросу
4 - больной дезориентирован,
спутанная речь
5 - больной ориентирован,
быстрый и правильный ответ
на заданный вопрос
Двигательная реакция
(M, Motor response), балл
1 - отсутствие движений
2 - патологическое разгибание в
ответ на болевое раздражение
3 - патологическое сгибание в
ответ на болевое раздражение
4 - отдергивание конечности в
ответ на болевое раздражение
5 - целесообразное движение в
ответ на болевое раздражение
(отталкивание)
6 - выполнение движений по
команде
Таблица №16
Модифицированная шкала комы Глазго для детей младше 4 лет
(невербальные пациенты).
Открывание глаз
Речевая реакция
(E, Eye response), балл
(V, Verbal response), балл
1 - отсутствует
1 - плач и активность
отсутствуют
2 - как реакция на боль 2 - не успокаивается при
плаче, беспокоен
3 - как реакция на
3 - при плаче успокаивается,
голос
но ненадолго, стонет
4 - произвольное
4 - при плаче успокаивается,
активность неполноценная
5 - ребенок улыбается,
ориентируется на звук, следит
за объектами, активен
Двигательная реакция
(M, Motor response), балл
1 - отсутствие движений
2 - патологическое разгибание в
ответ на болевое раздражение
3 - патологическое сгибание в
ответ на болевое раздражение
4 - отдергивание конечности в
ответ на болевое раздражение
5 - целесообразное движение в
ответ на болевое раздражение
(отталкивание)
6 - выполнение движений по
команде
1. Регидратация.
Регидратацию начинают сразу после поступления ребенка, перед
началом инсулинотерапии.
Цели инфузионной терапии:
1) Восстановление объема циркулирующей крови.
2) Восполнение натрия, эксрацеллюлярного и интрацеллюлярного
дефицита жидкости.
3) Улучшение гломерулярной фильтрации.
Вначале необходимо провести стартовое быстрое введение жидкости
(т.н. «объемная экспансия», «реанимация») для восстановления
периферической циркуляции кровотока. Вводится 0,9% раствор натрия
хлорида в дозе 10-20 мл/кг массы тела в течение 10-30 минут, введение
следует повторить при сохранении слабого пульса.
NB! При лечении ДКА объем инфузионного болюса обычно не
включается в расчет суммарного объема для регидратации.
Последующее введение жидкости рассчитывается на 48 часов
лечения. Основной раствор для снижения уровня глюкозы в плазме и,
соответственно, снижения осмолярности – 0,9% раствор натрия хлорида
(допустима замена на раствор Рингера ацетат).
При снижении гликемии до 14-17 ммоль/л начинается введение 5-10%
раствора глюкозы.
Важно! Введение глюкозы не является методом лечения ДКА, глюкоза
вводится для профилактики гипогликемии на фоне введения инсулина, когда
больной еще не может принимать пищу
Все растворы следует вводить подогретыми до 37°С, учитывая
развивающуюся при ДКА гипотермию.
Объем инфузата определяется по следующей формуле:
Объем жидкости, мл = дефицит жидкости, мл + жидкость для
поддержания потребности на 48 часов, мл;
где
Дефицит жидкости, мл = % дегидратации * масса тела, кг;
Процент дегидратации примерно можно определить по клиническим
признакам (табл. 17).
Таблица №17
Рекомендуемые объемы вводимой жидкости для поддержания
потребности при ДКА.
Возраст, годы
<1
1-5
6-9
10-14
>15
Масса тела, кг
3-9
10-19
20-29
30-50
>50
Объем жидкости, мл/кг
80
70
60
50
35
Жидкость поддержания потребности рассчитывается по возрасту и
массе тела (таблица 99). Максимальное количество жидкости, вводимое в
первые 24 часа не должно превышать 4 л/м2.
Экспертами ISPAD предлагается таблица для быстрого определения
необходимого объема жидкости при 5% дегидратации (таблица 18).
Таблица №18
Альтернативный способ определения объема жидкости для
последующего этапа регидратации (ISPAD, 2009).
Масса,
кг
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Жидкость для
поддержания,
мл/сутки
325
405
485
570
640
710
780
840
890
940
990
1030
1070
1120
1150
1190
1230
1300
1360
1430
1490
1560
1620
1680
1730
1790
1850
1980
2100
2210
2320
2410
2500
2590
2690
Суммарный объем жидкости (поддержание +
дефицит жидкости при 5% дегидратации)
мл/ сутки
мл/час
530
22
650
27
790
33
920
38
1040
43
1160
48
1280
53
1390
58
1490
62
1590
66
1690
70
1780
74
1870
78
1970
82
2050
85
2140
89
2230
93
2400
100
2560
107
2730
114
2890
120
3060
128
3220
134
3360
140
3460
144
3580
149
3700
154
3960
165
4200
175
4420
184
4640
193
4820
201
5000
208
5180
216
5380
224
После существенного клинического улучшения и прекращения рвоты
разрешается питье растворов (фруктовые соки, стандартные растворы для
оральной регидратации).
2. Инсулинотерапия при ДКА.
Несмотря на некоторое снижение гликемии при регидратации, только
инсулинотерапия может нормализовать уровень глюкозы в крови и подавить
липолиз и кетогенез.
Стартовая доза инсулина – 0,1 ед/кг/час, введение следует начать в
течение 1-2 часов ПОСЛЕ начала инфузионной терапии, т.е. после введения
первого объема для реанимации. Применяется инсулин короткого или
ультракороткого действия (таблица 101), способ введения – внутривенно
капельно, через инфузомат, на 1 ед. инсулина 1 мл раствора 0,9% хлорида
натрия. Возможно капельное введение инсулина в отдельной емкости, не
смешивая с инфузией для регидратации, в соотношении: 1 ед. инсулина на 10
мл 0,9% раствора натрия хлорида (предварительно система должна быть
обработана 50 мл приготовленной смеси инсулина и 0,9% NaCl, струйно, или
50 мл альбумина для адсорбции инсулина на стенках системы).
NB! Старт инсулинотерапии с болюсного введения не рекомендуется,
поскольку может увеличить риск развития отека мозга.
Доза инсулина должна сохраняться на уровне 0,1 ед/кг/час до
купирования ДКА (т.е. pH >7,30, бикарбонат >15 ммоль/л). При высокой
чувствительности к инсулину (у младших детей, пациентов с
гиперосмолярностью, и у некоторых детей старшего возраста с ранее
леченым диабетом) доза может быть уменьшена до 0,05 ед/кг/час, при
условии отсутствия метаболического ацидоза.
В начале инсулинотерапии на фоне введения инфузионных растворов,
концентрация глюкозы в плазме может резко снижаться, поэтому необходим
ежечасный контроль гликемии и подбор дозы инсулина, позволяющей
снижать глюкозу в плазме на 2-5 ммоль/л/час.
При достижении гликемии 14-17 ммоль/л или ранее, при чрезмерно
быстром уменьшении концентрации глюкозы в крови, регидратация должна
быть продолжена 5% раствором глюкозы (или комбинацией 5% глюкозы с
0,45% раствором хлорида натрия).
В случае сохранения риска гипогликемии возможно использование 10%
или 12,5% глюкозы (декстрозы), продолжая введение инсулина в прежней
дозе с целью купирования метаболического ацидоза.
Если биохимические параметры ДКА не улучшаются, необходимо
увеличить дозу инсулина на 25% и исключить другие возможные причины
неэффективности лечения (сопутствующее инфекционное заболевание,
ошибки инсулинотерапии).
При невозможности проведения непрерывной внутривенной инфузии
инсулина, следует вводить инсулин короткого действия или ультракороткий
инсулиновый аналог ежечасно или каждые 2 часа подкожно или
внутримышечно, но только не у пациентов с нарушенным периферическим
кровотоком.
NB! Начальная доза при подкожном введении: 0,3 ед/кг, далее – ежечасно
ультракоротким инсулином по 0,1 ед/кг/час, или 0,15-0,20 ед/кг каждые 2
часа.
Когда кетоацидоз купирован и гликемия ниже 14 ммоль/л, можно
уменьшить дозу инсулина до 0,05 ед/кг/час, поддерживая гликемию на уровне
около 11 ммоль/л до полного разрешения кетоацидоза.
NB! Если концентрация глюкозы крови уменьшается слишком быстро или
достигнут слишком низкий уровень до того, как ликвидирован кетоацидоз,
необходимо увеличить количество вводимой глюкозы.
Не уменьшать введение инсулина!
После нормализации кислотно-щелочного состояния можно накормить
больного перед едой подкожно ввести 0,25 ед/кг инсулина короткого или
ультракороткого действия, в течение последующего часа прекратить
внутривенное введение инсулина, и назначить одну из схем инсулинотерапии.
Наиболее часто используется базис-болюсная инсулинотерапия с
введением короткого инсулина перед каждым основным приемом пищи и
пролонгированного инсулина дважды в сутки – утром и
вечером
(исключение составляет инсулиновый аналог гларгин, который вводится 1 раз
в сутки). Для лечения сахарного диабета у детей применяют следующие
инсулиновые препараты (таблица 19).
Таблица №19
Фармакокинетическая характеристика различных препаратов
инсулинов (Bangstad H.-J. et al., 2007).
Название препарата
Производитель
Начало
Пик дейВремя дей(МНН)
действия
ствия, час
ствия, час
Аналоги инсулина ультракороткого действия
НовоРапид (аспарт)
Ново Нордиск
15-35
Хумалог (лизпро)
Эли Лилли
1-3
3-5
минут
Апидра (глулизин)
Санофи-Авентис
Человеческие генноинженерные инсулины короткого действия
Актрапид НМ
Ново Нордиск
(растворимый инсулин)
0,5-1 час
2-4
5-8
Хумулин регуляр
Эли Лилли
(растворимый инсулин)
Человеческие генноинженерные инсулины средней продолжительности действия
Протафан НМ
Ново Нордиск
(инсулин-изофан)
2-4 часа
4-12
12-24
Хумулин НПХ
Эли Лилли
(инсулин-изофан)
Аналоги инсулина продленного действия
Лантус (гларгин)
Санофи-Авентис
2-4 часа
Нет
24-29
Левемир (детемир)
Ново Нордиск
1-2 часа
6-12
20-24
Доза инсулина зависит от возраста ребенка и стажа заболевания.
Соотношение короткого и пролонгированного инсулинов составляет в
среднем 50/50%, с вариантами – у детей первых лет жизни ½-1/4 до 2/1-3/1 на
интенсифицированной инсулинотерапии. Следует подчеркнуть, что у
каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов
различной длительности действия имеют свои индивидуальные особенности.
3. Коррекция электролитных нарушений.
Коррекция калия (см. табл. 20). При ДКА количество калия в
организме значительно снижается, в основном за счет интрацеллюлярного
пула.
NB! ДКА всегда сопровождается дефицитом калия, даже когда уровень
калия в плазме нормальный или повышен!
Если при поступлении у пациента выявлена гипокалиемия, первое
введение калия проводится на этапе первой инфузии для реанимации, перед
стартовым введением инсулина. В других случаях - начать замену калия
после реанимации и параллельно с началом инсулинотерапии. Если у
пациента гиперкалиемия, отложить коррекцию калия до получения порции
мочи (во избежание применения калия при анурии).
При невозможности определения калия в крови, до момента введения
калия, необходимо проведение ЭКГ – на гипокалиемию указывает снижение
зубца Т, удлинение ST, появление зубца U. Клинически при гипокалиемии
отмечается снижение АД, усиление тахикардии, нарастающая мышечная
гипотония, атония кишечника и/или мочевого пузыря.
Если до начала инфузионной терапии имеются лабораторные или ЭКГданные о низком содержании калия в крови, то введение его можно начинать
одновременно с вливанием физиологического раствора (таблица 102). В
большинстве случаев восполнение калия начинается спустя 2 часа от начала
инфузионной терапии (после завершения реанимационных мероприятий). К
этому периоду имеется выраженное снижение уровня калия в крови
вследствие разбавления крови инфузионной жидкостью, усиленного
выведения калия с мочой при восстановлении функции почек, усиленного
поступления калия в клетки, благодаря введению инсулина, повышению рН
крови и снижению ее кислотности.
Стартовая концентрация калия в инфузате должна быть 40 ммоль/л,
впоследствии замена калия должна основываться на показателях калиемии.
При инфузии вместе с жидкостью для реанимации, вводится 20 ммоль/л
калия.
Таблица №20
Количество вводимого калия в зависимости от уровня калия плазмы.
Калиемия (ммоль/л)
<3
3-4
4-5
5-6
>6
Калия хлорид (ммоль/кг/час)
0,5
0,4
0,3
0,2
0
Пересчет калия:
 1 ммоль К+ = 0,075 г;
 1 г калия = 13,4 ммоль К+.
Количество калия в применяемых растворах:
 Калия хлорид 7,5%: 1мл раствора = 0,075 г калия = 1 ммоль калия.
 Калия хлорид 4%: 1 мл = 0,04 г калия = 0,54 ммоль калия.
 Панангин (аспаркам): 1 мл = 0,0452 мг калия = 0,61 ммоль калия.
Максимальная доза калия для внутривенного введения – 0,5
ммоль/кг/час. При сохранении упорной гипокалиемии, несмотря на
максимальные дозы вводимого калия, может быть уменьшена доза инсулина.
Коррекция фосфата. При ДКА в результате осмотического диуреза
происходит снижение интрацеллюлярного фосфата. Клинически значимая
гипофосфатемия наступает при продолжении внутривенной инфузии более
24 часов, без приема пищи больным. Выраженная гипофосфатемия
клинически проявляется необъяснимой слабостью. Для коррекции
применяются растворы фосфата калия, однако введение фосфата может
привести к гипокальциемии.
Ацидоз. Существенный ацидоз купируется при лечении инсулином,
который останавливает продукцию и улучшает метаболизм кетокислот.
Инфузия жидкостей улучшает тканевую перфузию и функцию почек, что
увеличивает выделение органических кислот.
Контролируемые исследования не выявили никакой клинической
пользы применения бикарбоната. Более того, введение бикарбоната может
вызвать парадоксальный ацидоз, а также быстрая коррекция ацидоза с
помощью соды вызывает гипокалиемию, из-за большой дозы натрия в
бикарбонате невозможно вводить достаточное количество хлорида натрия
0,9%, что может закончиться увеличением осмолярности.
Тем не менее, бикарбонат может быть введен отдельным
пациентам:
 пациенты с выраженным ацидозом (артериальный показатель pH <6,9)
 снижение сократительной способности миокарда
 персистирующий тяжелый шок
 пациенты с жизнеугрожающей гиперкалиемией
Если бикарбонат необходим, осторожно вводится 1-2 ммоль/кг (2,5
мл/кг фактической массы тела 4% раствора) в течение более 60 минут.
Пересчет дозы:
 100 мл 4,25 % раствора NaHCO3 = 50 ммоль
 100 мл 8,5 % раствора NaHCO3 = 100 ммоль
Осложнения терапия бикарбонатом: неадекватная регидратация,
гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлоремический ацидоз, отек мозга.
Отек мозга.
Одним из наиболее тяжелых осложнений кетоацидоза является отек
мозга, который в 60-90% приводит к летальному исходу.
Частота отека мозга по национальным регистрам разных стран
составляет 0,5-0,9%, с летальным исходом в 21-24% случаев. Повышен риск
развития церебрального отека у детей младшего возраста, у пациентов в
дебюте диабета, при поздней диагностике заболевания.
Другими факторами риска отека мозга считаются: гипокапния,
азотемия, более выраженный ацидоз, введение бикарбоната для коррекции
ацидоза, гипернатриемия, большие объемы инфузионной терапии в первые 4
часа лечения, введение инсулина в первый час инфузионной терапии.
Симптомы церебрального отека:
 Головная боль
 Ухудшение показателей сердечной деятельности
 Изменения
в
неврологическом
статусе
(беспокойство,
раздражительность, агрессивность)
 Специфические неврологические симптомы (н-р, парезы черепных
нервов)
 Повышение артериального давления
 Снижение показателей насыщения кислородом
Клинически значимый церебральный отек обычно развивается через 412 часов после начала лечения, но может произойти и до начала терапии, и
даже через 24-48 часов лечения, что является нетипичным. Клиническая
симптоматика существенно варьирует.
Диагностические критерии отека мозга:
 Неадекватный моторный или вербальный ответ на болевой
раздражитель
 Поза декортикации или децеребрации
 Парез черепно-мозговых нервов (особенно III, IV, и VI пары)
 Нарушения дыхания (тахипноэ, дыхание Чейн-Стокса, апноэ и т.п.)
Большие критерии.
1. Нарушение ментальных функций / изменения сознания.
2. Замедление сердечного ритма более чем на 20 ударов за минуту, не
соответствующее изменившемуся сосудистому объему, или сонливость.
3. Несоответствующее возрасту больного неадекватное поведение.
Малые критерии.
 Тошнота
 Головная боль
 Летаргия, трудности пробуждения
 Диастолическое артериальное давление >90 мм рт. ст.
 Возраст больного <5 лет
Диагноз отека мозга считается подтвержденным при наличии:
одного диагностического критерия или двух больших критериев или
одного большого и двух малых критериев (чувствительность – 92%,
специфичность – 4%).
Лечение отека мозга.
Лечение должно быть начато немедленно при подозрении на
церебральный отек.
1. Маннитол 0,5-1 г/кг внутривенно медленно (более 20 минут) с
повтором той же дозы при отсутствии начального ответа в течение 30 минут
– до 2 часов.
2. Уменьшить на 1/3 объем вводимой жидкости
3. Альтернативой маннитолу может быть гипертонический солевой
раствор (3%) в дозе 5-10 мл/кг внутривенно в течение более 30 минут
(также при отсутствии ответа на маннитол).
4. Поднять головной конец кровати, чтобы голова и шея были
расположены прямо, не затрудняя венозный отток от головы.
5. Интубация может быть необходима для пациентов с респираторными
нарушениями, но агрессивная гипервентиляция (pCO2 <2,9 kPa - 22 мм рт.ст.)
имеет незначительный эффект и не рекомендована (Marcin J.P. et al., 2002).
6. После начала лечения отека мозга, необходимо проведение КТ или
МРТ головного мозга для исключения других возможных интракраниальных
причин неврологической симптоматики (у 10% больных – тромбоз,
кровоизлияние).
ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Гипогликемия – одно из наиболее распространенных острых
осложнений терапии сахарного диабета 1 типа, которое является результатом
несоответствия дозы инсулина и количества пищевых углеводов, или
активностью их расходования при физических нагрузках. Гипогликемия
всегда потенциально опасна, что вызывает значительное беспокойство
пациентов и их родителей и является основным сдерживающим фактором в
достижении хорошего контроля диабета.
МКБ X:
E10 Инсулинозависимый сахарный диабет
.0 с комой
E15 Недиабетическая гипогликемическая кома
E16 Другие нарушения внутренней секреции поджелудочной железы
E16.1 Другие формы гипогликемии
E16.2 Гипогликемия неуточнённая
Гипогликемическая
кома
является
исходом
тяжелого
гипогликемического состояния, если вовремя по разным причинам не
принимаются меры к его купированию.
Гипогликемическая кома является причиной 3-4 % летальных исходов у
больных сахарным диабетом.
Причины гипогликемии при сахарном диабете:
1) неправильно подобранная доза инсулина, нередко чрезмерное
повышение дозы пролонгированного инсулина пред сном у ребенка с
синдромом «утренней зари» для купирования утренней гипогликемии;
2) ошибки при введении инсулина пред сном;
3) не проконтролированный низкий сахар крови перед сном;
4) передозировка инсулина; намеренно индуцированные большими
дозами экзогенно вводимого инсулина гипогликемии;
5) недостаточный прием пищи; отсутствие легкоусвояемых углеводов у
ребенка во время игр, занятий спортом, прогулок, а также недостаточный
контроль за маленькими детьми, нередко гипогликемию усугубляет
продолжающаяся физическая нагрузка при отсутствии средств для
купирования низкого уровня сахара;
6) прием алкогольных напитков;
7) интеркуррентные заболевания, сопровождаемые рвотой, в том числе
пищевая токсикоинфекция;
8) большая физическая нагрузка в дневные или вечерние часы.
Дефиниция гипогликемии. Для детей с диабетом однозначно не
определены показатели глюкозы крови, ассоциированные с риском тяжелой
гипогликемии, однако большинство экспертов считают уровень глюкозы
ниже 3,3-3,9 ммоль/л фактором риска развития тяжелой гипогликемии,
поскольку эти значения связаны с повышением уровня контррегуляторных
гормонов для коррекции гликемии. Для клинической Американская
Диабетическая Ассоциация (ADA) в 2005 г. предложила использовать как
критерий гипогликемии для всех возрастных категорий уровень глюкозы
крови ниже 3,9 ммоль /л.
Однако абсолютный уровень глюкозы крови, при котором могут
появляться симптомы гипогликемии, может различаться у разных пациентов
и даже у одного и того же больного в зависимости от ситуации. Наиболее
неточно определяют симптомы гипогликемии дети младшего возраста и их
родители, поэтому в этой возрастной категории особенно необходим частый
контроль ГК, и особенно в те часы, когда ожидаемы низкие уровни (ночью,
на пике действия инсулина, в течение и после активной физической нагрузки,
в стрессовых ситуациях, во время болезни и т.д.). Наиболее низкий порог
чувствительности к снижению уровня глюкозы отмечается в течение сна.
Умеренная физическая нагрузка также может привести к снижению порога
чувствительности на следующие 24 часа. Отмечено, что у детей, в сравнении
с взрослыми, более высокий порог для стимуляции выброса
контррегуляторных гормонов в ответ на гипогликемический эпизод,
вследствие чего после первого гипогликемического эпизода в течение дня,
последующие 24 часа дети могут не осознавать признаков пониженного
уровня глюкозы.
С проблемой точности определения симптомов гипогликемии в детском
возрасте связаны рекомендуемые более высокие, по сравнению с взрослыми
больными, целевые значения HbA1c и глюкозы крови.
Клинические проявления гипогликемии.
Симптомы гипогликемии развиваются очень быстро! Все случаи
внезапной потери сознания у ребенка с сахарным диабетом требуют
экстренного исследования глюкозы крови!
Симптомы гипогликемии отражают нарушения функции вегетативной
нервной системы в ответ на снижение уровня ГК (автономная
адренергическая
активация)
и/или
неврологическую
дисфункцию
(нейрогликопению) вследствие недостатка глюкозы в мозговых клетках.
Важно, что у детей симптомы гипогликемии могут появляться при
резком снижении глюкозы в крови, без достижения лабораторного
гипогликемического диапазона.
Автономные симптомы гипогликемии:
тремор, сердцебиения,
холодный пот, бледность кожи.
Нейрогликопенические
симптомы: трудности концентрации
внимания, нечеткость зрения или двоение в глазах, нарушение цветового
восприятия, нарушения слуха, невнятная речь, спутанность сознания,
нарушения краткосрочной памяти, головокружение и неустойчивая походка,
потеря сознания, смерть.
Нарушения
поведения
при
гипогликемии
проявляются
раздражительностью,
непредсказуемыми
действиями,
кошмарами,
безутешным плачем.
Неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при любом
уровне глюкозы в крови и не являются типичными для гипогликемии –
голод, головная боль, тошнота, утомляемость.
В состоянии сна тяжелую гипогликемию у ребенка можно заподозрить
по наличию потливости, стонущего дыхания, гипертонуса и судорожного
подергивания мышц. При длительном коматозном состоянии развиваются
симптомы поражения ствола головного мозга: нарушение ритма дыхания и
нестабильной сердечной деятельности.
Немодифицируемые
прогностические
факторы
тяжелой
гипогликемии:
• возраст больных (младшие дети),
• большой стаж диабета.
Модифицируемые прогностические факторы:
• снижение уровня гликированного гемоглобина,
• высокая доза инсулина,
• прием
алкоголя
(подавление
глюконеогенеза,
повышение
чувствительности к инсулину), особенно в сочетании с физическими
нагрузками упражнениями может привести к тяжелой гипогликемии,
отсроченной на 10-12 часов.
Степени тяжести гипогликемии.
 Легкая / умеренная гипогликемия – эпизоды пониженного уровня
глюкозы крови, при которых сам больной способен купировать развившиеся
симптомы. Однако клинически значимых признаков, способных определить
различия между легкой и умеренной гипогликемией, не существует.
ADA предложила использовать термин
«документированная
симптоматическая гипогликемия» для ситуаций, когда ребенок или родитель
распознают симптомы, больной способен ответить на вопросы, и лечение
возможно с помощью орального применения глюкозы, после
документирования гликемии ≤ 3,9 ммоль /л.
Бессимптомная гипогликемия – у ребенка нет симптомов
гипогликемии, но документирован уровень глюкозы крови ≤ 3,9 ммоль /л.
 Тяжелая гипогликемия – у ребенка возникают нарушения
психического состояния, он не может оказать себе помощь для купирования
гипогликемии, находится в полубессознательном состоянии, или в состоянии
комы, у него могут быть судороги, что требует парентеральной терапии
(глюкагон или внутривенное введение глюкозы).
Лечение гипогликемии.
Цель лечения – восстановление уровня глюкозы крови до
нормальных значений (5,6 ммоль /л).
 Тактика лечения легкой / умеренной гипогликемии. Если уровень
гликемии в пределах 3,5-3,9 ммоль/л и ребенок не имеет клинических
симптомов (или они умеренно выражены), достаточно немедленного
орального применения легкоусваиваемых углеводов. Предпочтение отдается
простым углеводам (глюкоза, сахароза) в количестве, которое обеспечит
повышение гликемии до 5,6 ммоль/л.
Для увеличения гликемии на 3-4 ммоль/л необходимо принять углеводы
в виде таблеток или напитка (глюкоза, сахароза, кола и т.д.), примерно 10
граммов глюкозы для ребенка массой до 30 кг и 15 граммов - для детей более
30 кг.
Аналогичный уровень повышения гликемии можно обеспечить
приемом 40 г углеводов в виде сока или напитков с сахаром (что
соответствует 20 г таблетированной глюкозы).
Однако 20 г углеводов молока, шоколада повышают гликемию только
на 1 ммоль/л, что обусловлено задержкой опорожнения желудка из-за
присутствующего в продуктах жира, поэтому указанные продукты не
рекомендуются для лечения гипогликемии.
1 глюкозы должен повысить гликемию на 0,17 ммоль/л (у взрослого).
У взрослых 20 г таблетированной глюкозы (0,3 г/кг у детей) повышают
уровень гликемии в среднем на 2,5-3,6 ммоль/л.
После приема углеводов необходимо подождать 10-15 минут, повторно
определить уровень глюкозы крови, и в случае недостаточного ее повышения,
необходимо повторить оральный прием той же дозы глюкозы.
Контроль гликемии повторить еще через 20-30 мин.
Важно, что улучшение состояния ребенка и исчезновение
симптомов гипогликемии может отставать от повышения уровня
глюкозы крови.
Повторное исследование гликемии необходимо для подтверждения
нормализации глюкозы крови, что позволит избежать чрезмерного
применения углеводов.
После восстановления эугликемии, ребенку можно дать легкую закуску
(фрукты, хлеб, крупы, молоко) во избежание повторения гипогликемии.
 Тактика лечения при тяжелой гипогликемии – необходима
неотложная терапия.
При тяжелой гипогликемии с потерей сознания и судорогами
(особенно при наличии рвоты) наиболее безопасно и быстро нормализовать
состояние можно путем инъекции глюкагона внутримышечно или
подкожно в дозе 10-30 мкг/кг массы тела, что приблизительно соответствует
введению
o 0,5 мг глюкагона детям до 12 лет,
o 1,0 мг детям старше 12 лет.
При отсутствии глюкагона или недостаточном его эффекте для
нормализации гликемии, следует ввести внутривенно 10-30% раствор
глюкозы в дозе 200-500 мг/кг (10% раствор декстрозы содержит 100 мг в 1
мл) в течение нескольких минут. Быстрое введение или использование
раствора высокой концентрации (50%) может привести к повышению
осмолярности крови.
Попытки введения гелеобразных консистенций углеводов в ротовую
полость больного (гель глюкозы, мед на слизистую щеки) не имеют
доказанного эффекта и не должны использоваться.
Этап восстановления после лечения тяжелой гипогликемии должен
включать тщательное клиническое наблюдение за ребенком, мониторинг
глюкозы крови, особенно при наличии рвоты и возможности повтора
гипогликемии.
При периодическом повторении гипогликемических эпизодов,
ребенку необходимо дополнительно дать углеводы орально и/или ввести
10% раствор глюкозы (декстрозы) внутривенно 2-5 мг/кг/мин (1,2-3,0
мл/кг/ч).
Появление симптомов гипогликемии при уровне ГК выше 3,9 ммоль/л
называется относительной гипогликемией и обусловлено быстрым падением
глюкозы крови у больных с хронически декомпенсированным диабетом. Не
существует доказательств каких-либо когнитивных и неврологических
нарушений, вызванных относительной гипогликемией, но наличие таких
ситуаций существенно препятствует достижению более оптимального
метаболического контроля.
Гипогликемии при сопутствующих заболеваниях и физических
нагрузках.
 Целиакия, присутствующая у 4-10% детей с диабетом типа 1 и
болезнь Аддисона могут увеличить риск гипогликемии.
 Физические нагрузки. Риск гипогликемии повышается во время, сразу
после, а также в течение 2-12 часов после тренировки, что зависит от многих
факторов (продолжительность и интенсивность физических упражнений, тип
инсулина, места инъекций и т.п.). Уровень ГК ниже 6,7-8,3 ммоль /л, до
начала продолжительной аэробной физической нагрузки (более 75 мин) во
второй половине дня является фактором риска развития гипогликемии в
течение 60-75 мин.
Предотвратить развитие гипогликемии можно, если:
 Прекратить инфузию инсулина (у пациентов на помповой терапии) на
1,5-2 часа во время физических упражнений;
 Принять дополнительное количество углеводов – 30-45 г у детей с
массой примерно 30 кг, и 50-75 грамм – у ребенка массой 50 кг;
 Планировать физическую нагрузку в часы завершения пикового
действия инсулина, или вскоре после последнего приема пищи;
 Снизить пищевой болюс до начала физической нагрузки.
При длительных физических нагрузках 15 г углеводов повышает
уровень глюкозы крови примерно на 1 ммоль/л на 50 кг массы тела
ребенка.
После интенсивной физической нагрузки должна рассматриваться
вероятность ночной гипогликемии.
 Ночная гипогликемия часто протекает бессимптомно, не обязательно
нарушает сон, и может быть продолжительной. Ночную гипогликемию
следует заподозрить, если у ребенка низкая ГК до завтрака, и/или имеется
спутанность сознания, ночные кошмары, ночные приступы (включая
судороги), есть нарушения мышления, летаргия, изменения настроения,
головная боль при пробуждении. Доказано, что контррегуляторный ответ на
низкую ГК могут быть нарушен во время сна.
Ночная гипогликемия может быть подтверждена исследованием ГК
ночью через регулярные промежутки времени или постоянным
мониторированием глюкозы (CGMS). Прием перед
сном закуски,
содержащей углеводы, а также жиры и белки, может быть полезным в
предупреждении ночной гипогликемии. Включение белка и медленно
всасывающихся углеводов в закуски перед сном обеспечивает лучшую
ночную защиту от гипогликемии, чем прием простых углеводов.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1
ТИПА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
(В соответствии с рекомендациями IDF/ISPAD, 2009 г.)
Лечение ребенка и подростка с сахарным диабетом (СД) – сложная
задача, желаемая компенсация достигается далеко не у всех больных.
Особенно сложно сохранить компенсацию углеводного обмена при
возникновении у пациента состояния, требующего проведения оперативного
вмешательства. Известно, что хирургическая патология и травма
сопровождаются повышением потребности в инсулине, увеличением
выработки контринсулярных гормонов и могут быстро привести к
декомпенсации углеводного обмена, с высокими рисками для здоровья и
жизни пациента. Поэтому любое хирургическое заболевание у детей и
подростков с сахарным диабетом при любом объеме операции, требует
точного соблюдения правил лабораторного контроля и лечения в
периоперационном периоде.
Появление в лечении детей с диабетом 1 типа инсулиновых помп,
аналогов инсулина ультракороткого и длительного действия; а также
появление в детском возрасте диабета 2 типа, делает сложным понимание
ведения больных диабетом для хирургов, анестезиологов и педиатров, не
знакомых с нюансами лечения детского диабета.
При необходимости проведения оперативного лечения ребенку с
сахарным диабетом и других процедур, требующих глубокой седации или
анестезии, целью терапевтических мероприятий является сохранение
достаточной гидратации, близких к нормальным показателей гликемии, и
минимизация риска гипогликемии. Хирургический стресс может вызвать
острую гипергликемию, что увеличивает риск развития послеоперационных
инфекций.
Ранее опасность оперативных вмешательств при СД усугублялась
повышенным
риском
инфицирования
послеоперационных
ран,
регистрирующимся в 10 раз чаще в сравнении с пациентами без диабета.
Однако, после пересмотра целевых показателей глюкозы в крови (ГК), риск
инфицирования послеоперационных ран существенно уменьшился и стал
сопоставим с пациентами без нарушений углеводного обмена. Строгий
гликемический контроль с использованием непрерывной внутривенной
инфузии инсулина способствовал снижению смертности и заболеваемости
пациентов после операции, без увеличения риска гипогликемии.
Поэтому достижение строгого контроля гликемии в периоперационный
период является определяющим в сопроводительной терапии при
проведении хирургических процедур.
Несмотря на отсутствие контролируемых исследований по ведению
больных с диабетом детей в периоперационном периоде, в клинической
практике в разных странах используются алгоритмы Rhodes, E.T. et al.,
опубликованные в журнале «Anesthesia & Analgesia» в 2005 г. и рекомендации
ISPAD (Betts P., Brink S.J. et al.), последний раз переизданные в 2009 г.
Общие положения.
Одним из существенных моментов в оказании эффективной помощи
больному СД ребенку, нуждающемуся в операции, является тесное
взаимодействие хирурга, анестезиолога и эндокринолога, которое должно
начинаться с догоспитального этапа при проведении плановых операций, и
сразу же после поступления больного – при экстренных вмешательствах.
Операции детям и подросткам с диабетом по возможности должны
выполняться в стационарах, где имеется необходимый медицинский
персонал, возможности и опыт лечения детей с диабетом.
Дети и подростки с диабетом, нуждающиеся в серьезных
операциях, обязательно должны быть госпитализированы.
 При плохой компенсации диабета у ребенка или подростка, требуется
госпитализация пациента в эндокринологический стационар минимум за 10
дней до плановой операции для компенсации углеводного обмена.
 Развитие диабетического кетоацидоза (ДКА) требует коррекции в
соответствии с протоколом ведения ДКА и отсрочки операции, даже
экстренной (если это возможно) до момента восполнения объема
циркулирующей крови и дефицита электролитов.
 При трудностях в достижении нормогликемии, оперативное лечение
должно быть отложено на более поздний срок.
 Хорошо компенсированные больные могут поступать на плановую
операцию накануне операционного дня.
 При оперативных вмешательствах, требующих общего наркоза,
большое значение имеет обеспечение венозного доступа для введения
глюкозы и проведение мониторинга гликемии.
Стационары, выполняющие хирургические пособия для детей и
подростков с СД должны иметь напечатанные протоколы для пред- и
послеоперационного ведения диабета.
 Плановые операции должны проводиться утром (в 8-9 часов),
оптимально – первой операцией в хирургическом листе.
 При проведении операции под общей анестезией, ребенок не должен
получать никакой твердой пищи в течение минимум 6 часов до наркоза.
 Прием жидкостей (включая грудное молоко) допускается не позже чем
за 4 часа до анестезии (согласовать с анестезиологом).
Алгоритм организации помощи детям и подросткам с сахарным
диабетом в периоперационном периоде представлен в схеме №1 (см.
Приложения).
Лабораторный контроль.
Во время хирургических операций у детей необходимо тщательно
контролировать глюкозу крови, поскольку стресс, вызванный операцией,
может привести к гипергликемии и увеличению потребности в инсулине.
Цель - поддерживать значения глюкозы в крови на уровне 5-10
ммоль/л.
 Обязателен контроль уровня глюкозы крови каждый час в течение
всего времени, пока пациент находится на внутривенном введении инсулина.
 Во время медикаментозного сна ребенка контроль гликемии может
проводиться каждые полчаса (особенно при риске развития гипогликемии).
 Кетоны определяются в крови (при невозможности – в моче) –
обязательно определение кетонов накануне операции, утром в день операции,
в течение оперативного вмешательства (особенно, если пособие проводится
под общей анестезией и продолжается более 1 часа) и по окончании
процедуры. Более частое исследование кетонов проводится по
индивидуальным показаниям.
 Электролиты (калий, натрий) обязательно определять накануне перед
операцией, утром в день операции и по окончании процедуры.
o В течение оперативного вмешательства основное внимание уделяется
уровню натрия в крови – особенно при длительной (более 1 часа) общей
анестезии.
o Пристальное внимание к уровню калия в крови – в случае проведения
неотложной операции на фоне кетоацидоза (если по жизненным показаниям
невозможно отложить хирургическое вмешательство) и при необходимости
проведения инфузионной терапии более 12 часов.
Основные принципы сопроводительной медикаментозной терапии.
1. Растворы.
 Объем вводимых жидкостей. При проведении операции детям и
подросткам с диабетом обязательно внутривенно введение жидкостей для
поддержания водного баланса организма. Расчет вводимых объемов
проводится разными способами, возможно использование рекомендаций для
лечения ДКА, либо рекомендации основных руководств по ведению больных
СД детей и подростков во время оперативных вмешательств (таблицы 21 и
22).
Таблица №21
Пример расчета потребности в жидкости для поддержания водного
баланса (ISPAD, 2009).
Масса тела
На каждый кг массы от 3 до 9 кг
На каждый кг массы от 10 до 20 кг
Жидкость поддержания на 24 часа
100 мл/кг
добавить еще 50 мл/кг
На каждый кг свыше 20 кг
добавить еще 20 мл/кг
Максимально - 2000 мл для лиц женского пола,
2500 мл для лиц мужского пола.
Возможно рассчитывать почасовой объем растворов (таблица 22).
Таблица №22
Почасовые объемы жидкости для поддержания потребностей (Rhodes,
E. T. et al., 2005)
Почасовой объем жидкости
4 мл/кг/час
2 мл/кг/час
1 мл/кг/час
Масса тела
на первые 10 кг массы +
на 11-20 кг массы +
на каждый килограмм свыше 20
Еще один способ расчета жидкости – в зависимости от площади
поверхности тела ребенка / подростка:
V=1,5 л/м2/сутки.
 Основной раствор – 5% глюкоза (декстроза);
 10% раствор глюкозы (декстрозы) вводится при повышенном риске
гипогликемии.
NB! В зарубежных руководствах в основном рекомендуется введение 5-10%
раствора декстрозы (правовращающей глюкозы), которая не так
существенно повышает уровень гликемии
 Для минимизации риска гипогликемии, больному, не получающему
пищи перед операцией, введение глюкозы должно начинаться ранее чем за 2
часа до начала общей анестезии.
 При высокой гликемии (>14 ммоль/л) – перейти на введение 0,45% или
0,9% раствора хлорида натрия, без глюкозы и без увеличения дозы
инсулина,
 При достижении уровня гликемии 14 ммоль/л и ниже, вновь
использовать 5% р-р глюкозы (декстрозы).
 Для коррекции натрия чаще используются 0,45-0,9% растворы NaCl
(77-154 ммоль Na в 1 литре), под контролем уровня натрия в крови.
 Обязательно мониторирование калия в крови, после операции
возможно добавление 20 ммоль (~40мл 4% раствора) KCl на каждый литр
внутривенной жидкости. Добавление калия в состав инфузата необходимо
только при продолжении внутривенного введения жидкостей более 12 часов
по тяжести состояния больного.
2. Инсулин.
Введение инсулина абсолютно необходимо детям с диабетом при
проведении оперативного лечения во избежание развития кетоацидоза, даже
если они не получают пищу (тактика инсулинотерапии подробно
представлена ниже, в зависимости от объема операции, экстренности
ситуации и режима инсулинотерапии больного).
 При ведении больных СД в периоперационном периоде используются
те же препараты, которые обычно получает пациент.
 Для проведения внутривенной инфузии используется инсулин
короткого или ультракороткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Р,
НовоРапид, Хумалог), который добавляется к 0,9% раствору NaCl, в
соотношении 50 ЕД инсулина на 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия (1
ЕД/мл), полученный раствор вводится в инфузомат.
 Начальная скорость введения инсулина определяется уровнем гликемии
в момент установления инфузии (таблица 23).
Таблица №23
Расчет скорости введения инсулина в зависимости от уровня гликемии.
(Rhodes, E. T. et al., 2005)
Гликемия, ммоль/л
6-7
8-12
12-15
выше 15
Скорость инфузии инсулинового раствора
0,025 мл/кг/час (=0,025 ЕД/кг/час)
0,05 мл/кг/час (=0,05 ЕД/кг/час)
0,075 мл/кг/час (=0,075 /ЕД/кг/час)
0,1 мл/кг/час (=0,1 ЕД/кг/час)
 Цель периоперационной инсулинотерапии – поддерживать значения
глюкозы крови в диапазоне от 5 до 10 ммоль/л, путем корректировки
скорости инфузии инсулина, с обязательным почасовым мониторированием
гликемии (пока пациент находится на внутривенном введении инсулина).
 Инфузия инсулина не должна прекращаться, даже если глюкоза крови
ниже 5-6 ммоль/л, поскольку это вызовет резкий подъем гликемии, в этом
случае необходимо снизить скорость инфузии инсулина.
 Внутривенное введение инсулина может быть приостановлено не
более чем на 10-15 минут, если глюкоза крови ниже 4 ммоль/л.
Анестезия может вызвать вазодилатацию и падение артериального
давления. При появлении неожиданного острого осложнения в ходе операции
(кровотечение, шок), необходимо быстро установить инфузию 0,9% раствора
хлорида натрия или раствора Рингера лактата. Калийсодержащие растворы в
этой ситуации не должны вводиться быстро.
Тактика периоперационного ведения детей и подростков с
сахарным диабетом.
Для определения тактики ведения детей и подростков с сахарным
диабетом, которым показано оперативное вмешательство, необходимо
классифицировать планируемые процедуры на две категории:
1. Малые операции или процедуры, которые требуют кратковременной
общей анестезии или глубокой седации, продолжительностью менее одного
часа, и которые не оказывают существенного влияния на углеводный обмен
(например, эндоскопия, тонкокишечная биопсия, аденотонзиллоэктомия,
короткие процедуры в онкологии или в лечении ожогов).
2. Большие операции, требующие более длительной общей анестезии,
связанной с большим риском метаболической декомпенсации.
Несмотря на то, что большинство хирургических пособий плановые, оба типа
процедур могут потребоваться в экстренных ситуациях.
Особенности ведения ребенка с диабетом при плановых операциях.
Обязательна хорошая компенсация углеводного обмена у больного, для
чего
пациент
предварительно
должен
быть
компенсирован
в
специализированном эндокринном стационаре, минимум за 10 дней до
плановой операции.
Больной должен поступить в хирургическое отделение за сутки до
плановой операции.
Операция больному сахарным диабетом должна быть запланирована в
первую очередь в расписании операционного дня.
Вечером перед операцией:
 Обязателен контроль глюкозы крови перед основными и
дополнительными приемами пищи, и перед сном (при высокой гликемии 15-20 ммоль/л – необходимо измерить кетоны в крови и моче).
 Больной получает обычный ужин с плановой дозой инсулина и
обычную закуску перед сном.
 При наличии кетонов или выраженной гипергликемии требуется
немедленная коррекция углеводного обмена в течение ночи с помощью
внутривенной инфузии инсулина. Данная ситуация может явиться
причиной для отсрочки операции.
Большая плановая операция.
В день операции:
 Пациент с диабетом должен быть поставлен первым в очереди на
операцию, оптимально – в первой половине дня.
 Больной не должен принимать твердой пищи в течение минимум 6
часов до операции.
 Прием жидкостей (включая грудное молоко), может быть разрешен не
позже чем за 4 часа до операции (по согласованию с анестезиологом).
 Утром операционного дня вводится обычная доза инсулина
промежуточного действия (Хумулин НПХ, Протафан НМ), препараты
длительного действия (Лантус, Левемир) вводятся утром, если пациент
применяет эти препараты в утренние часы планово.
 Минимум за 2 часа до начала операции начать внутривенную
инфузию инсулина с 5% глюкозой (декстрозой), 10% глюкоза (декстроза)
вводится только при риске развития гипогликемии.
 Если гликемия выше 14 ммоль/л – использовать 0,45% или 0,9%
раствор хлорида натрия без глюкозы, увеличить введение инсулина.
 При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л – вводить 5% раствор
глюкозы (декстрозы).
 Мониторинг гликемии – ежечасно перед операцией, и каждые 30-60
мин - во время операции, до выхода ребенка из наркоза.
 Далее продолжить контроль глюкозы крови каждый час в течение 4
часов после операции или до тех пор, пока пациент получает инсулин
внутривенно.
Необходимо поддерживать глюкозу крови на уровне 5-10 ммоль/л.
 Коррекция гликемии во время операции проводится внутривенным
введением инсулина.
 Соотношение инсулина и глюкозы:
o у детей допубертатного возраста – на 1 ЕД инсулина необходимо
примерно 5 г глюкозы (100 мл 5% раствора глюкозы);
o у подростков – на 1 ЕД инсулина вводить 3 г глюкозы (60 мл 5%
раствора глюкозы).
 После выхода пациента из наркоза – продолжить введение инсулина
внутривенно в дозе, позволяющей поддерживать гликемию в диапазоне
4,5-8 ммоль/л, без риска развития гипогликемии.
 При невозможности кормления больного после операции – продолжать
внутривенное введение инсулина до тех пор, пока это необходимо.
Малая плановая операция.
 Операция больному с диабетом должна быть назначена первой
очередью в хирургическом расписании, оптимально – в утренние часы.
 Целевой уровень глюкозы крови – 5-10 ммоль/л в течение и после
операции.
 Не принимать твердую пищу минимум за 6 часов до общей анестезии.
 Прием жидкостей (включая грудное молоко) прекратить не позднее
чем за 4 часа перед общей анестезией (по согласованию с анестезиологом).
Сопроводительная медикаментозная терапия при плановых операциях
большого и малого объема с применением общей анестезии во многом
зависит от режима плановой инсулинотерапии больного. Поэтому далее
рассмотрены наиболее часто применяемые режимы введения инсулина и
особенности тактики при этих режимах.
Пациенты, получающие инсулин промежуточного действия 2 раза в
день, перед завтраком и ужином (см. схему№2 Приложения).
Если операция запланирована на 08.00 - 09.00 часов утра.
 В 07.00 часов – вводится 50% обычной утренней дозы инсулина
промежуточного действия (Хумулин НПХ, Протафан НМ).
 Инсулин короткого или ультракороткого действия можно ввести только
при необходимости коррекции гипергликемии.
 Начать внутривенную инфузию растворов (использовать 5-10% глюкозу
(декстрозу) для предотвращения гипогликемии).
 После операции, при возможности приема пищи или при
продолжающемся внутривенном введении глюкозы (в зависимости от
состояния ребенка), вводить малыми дозами инсулин короткого или
ультракороткого действия, в соответствии с коррекционным коэффициентом
и с учетом коэффициента на еду. Введение инсулина в обед и вечером
проводится в обычном режиме.
NB! Коррекционный коэффициент (фактор) позволяет рассчитать
на какое количество миллимолей снижает гликемию 1 ЕД инсулина.
Подсчет коррекционного коэффициента проводится по формулам:
При использовании ультракороткого аналога (НовоРапид, Хумалог) =
1800/ (общая суточная доза*18)
При использовании короткого инсулина (Хумулин Р, Актрапид НМ) =
1500/ (общая суточная доза*18)
 В качестве альтернативного варианта инсулинотерапии применяется
внутривенная инфузия инсулина – начинается 7.00 часов утра в день
операции.
 Если инсулин вводится внутривенно, то продолжить введение до
обеденного времени, затем ввести небольшую дозу короткого или
ультракороткого инсулина с учетом коррекционного фактора для
поддержания гликемии до ужина и вечерней дозы инсулина.
 Если ребенку проводилось малое хирургическое вмешательство, и он
полностью восстановился после операции, далее проводится плановая
инсулинотерапия
Если операция запланирована на 13.00 - 14.00 часов.
 В 07.00 часов – ввести 50% дозы инсулина промежуточного
действия (НПХ) и обычную дозу короткого или ультракороткого инсулина
(если пациенту разрешен завтрак).
 Минимум за 2 часа до операции начинается внутривенное введение
инсулина
 Внутривенное введение растворов может быть начато за 4 часа до
наркоза, или за 2 часа до операции, но не позже 12 часов дня обязательно
начать вводить жидкости и инсулин.
 После этого – тактика как при операции в утренние часы (см. выше).
Пациенты на режиме инсулинотерапии с использованием однократного
введения инсулина пролонгированного действия
(см. схему№3 Приложения).
Если операция запланирована на 08.00-09.00 часов утра.
 При данном режиме в случае малых хирургических вмешательств
базальный инсулин (Лантус, Левемир) вводится в обычном режиме.
 При ожидаемо низких значениях гликемии у пациента в первой
половине дня, возможно накануне вечером уменьшить дозу
пролонгированного инсулина на 20-30%.
 В 07.00 часов начинается внутривенное введение растворов – 5%
глюкозы (декстрозы), 10% раствор – только при риске гипогликемии.
 Инсулин короткого или ультракороткого действия в первой половине
дня планово не вводится. Только в случае необходимости коррекции
гипергликемии с утра возможно внутривенное введение инсулина короткого
или ультракороткого действия (подкожно инсулин не вводится).
 Гликемию обязательно необходимо измерить до, во время и сразу же
после введения общей анестезии (лучше – почасовой контроль гликемии),
при необходимости предотвратить гипогликемию – перейти на введение 10%
раствора глюкозы (декстрозы).
 Регулировать введение глюкозы и инсулина (подкожными подколками
ультракороткого инсулина или внутривенной инфузией) для поддержания
целевых значений глюкозы в крови - 5-10 ммоль/л.
 В послеоперационном периоде при необходимости может быть введен
инсулин короткого или ультракороткого действия подкожно, 10-25% от
общей суточной дозы и, при отсутствии противопоказаний, пациенту
разрешается прием легкой пищи.
 Позже в день операции при возможности пациента принимать пищу,
возобновляется обычное питание и подкожное введение болюсного инсулина
в плановых дозах.
Если операция запланирована на 13.00-14.00 часов.
 Пациенту разрешается съесть завтрак, питьё жидкости прекращается за
4 часа до операции.
 На завтрак вводится обычная доза болюсного инсулина
ультракороткого действия (Хумалог, НовоРапид) или 50-60% от
обычной дозы инсулина короткого действия (Хумулин Р, Актрапид
НМ) и обычная доза базального инсулина длительного действия
(Лантус, Левемир), если пациент вводит базальный инсулин в это
время.
 Внутривенное введение растворов (5% или 10% глюкозы / декстрозы
только при риске развития гипогликемии) для поддержания объема
жидкости начинается примерно через 2 часа после завтрака.
 Глюкоза крови измеряется каждый час, по необходимости проводится
коррекция концентрации вводимой глюкозы при риске гипогликемии.
 Дополнительное внутривенное введение инсулина проводится по
показаниям для поддержания гликемии в рамках целевого диапазона
(5-10 ммоль/л).
 После окончания операции внутривенная инфузия инсулина или
дополнительные подколки короткого / ультракороткого инсулина могут
потребоваться до разрешения приема пищи.
 Позже, если нет противопоказаний, возобновляется обычное питание
ребенка и плановое введение инсулина в привычном режиме.
Больные на инсулиновых помпах (см. схему№4 Приложения).
 Диабетолог должен определить индивидуальную тактику в
зависимости от конкретного пациента и планируемой хирургической
процедуры.
 Когда ребенок, получающий инсулин с помощью помпы идет на
плановую операцию, важно продумать место установки подкожного
катетера, для предотвращения его смещения и прерывания доставки
инсулина во время операции.
 Если общий наркоз кратковременный (менее 1 часа), помпа может
продолжать вводить инсулин в плановом базальном режиме.
 Проводится внутривенная инфузия 5% глюкозы для поддержания
баланса жидкости.
 Утром пациент не принимает пищу и не вводится обычная
болюсная доза инсулина (болюс возможен только при необходимости
скорректировать гипергликемию).
 Мониторинг глюкозы крови осуществляется ежечасно перед
операцией и каждые полчаса в течение общей анестезии.
 При необходимости, коррекция дозы инсулина в помпе может быть
проведена перед и после операции.
 Альтернативный вариант – внутривенное введение инсулина от этапа
перед операцией до послеоперационного периода.
 Гликемия должна поддерживаться на целевых уровнях (5-10
ммоль/л).
 Болюсная доза на обед вводится в том случае, если пациент может
принимать пищу.
 Введение инсулина через помпу может быть остановлено, и начата
внутривенная инфузия инсулина, до восстановления способности к
обычному питанию.
Кратковременные хирургические и диагностические процедуры.
При планировании коротких процедур (без анестезии или только с
седацией), когда предполагается быстрое восстановление пациента,
используется упрощенный протокол ведения больного с диабетом.
 Желательно планировать процедуры на утро (в 08.00-09.00 часов):
 Перенести введение инсулина и приема пищи на момент после
завершения процедуры.
 Если пролонгированный инсулин вводится дважды в день:
o утром ввести 50% плановой дозы пролонгированного инсулина и 50%
дозы короткого или ультракороткого инсулина;
o или можно уменьшить на 20-50% дозу только короткого либо
ультракороткого инсулина.
 Если режим инсулинотерапии с однократным введением
пролонгированного препарата, или с помощью помпы – вводить обычные
базальные дозы инсулина, при необходимости коррекции гипергликемии
вводить небольшие болюсные дозы инсулина подколками или с помощью
помпы. Плановые болюсные дозы вводятся, когда ребенку разрешен прием
пищи.
Особенности ведения ребенка и подростка с сахарным диабетом при
экстренных операциях.
Важно!
Диабетический кетоацидоз может проявляться клинической картиной
«острого живота».
Острые заболевания могут спровоцировать развитие диабетического
кетоацидоза с сильными болями в животе.
 Не допускается оральное введение жидкостей и пищи, в случае
приема пищи больным с диабетом до возникновения экстренной ситуации –
необходимо промывание желудка через назогастральный зонд.
 Обеспечить безопасный внутривенный доступ.
 Перед началом анестезии – определить массу больного, в крови
исследовать электролиты, глюкозу, газы, кетоны (при невозможности
определения кетонемии – измерить кетоны мочи).
 При наличии кетоацидоза – вести больного по протоколу
диабетического кетоацидоза, и отложить операцию до купирования дефицита
жидкости и электролитов.
 Если кетоацидоза нет – начать внутривенное введение инфузионных
растворов и инсулина, как при плановых операциях.
Особенности ведении детей и подростков с диабетом 2 типа (см. схему№5
Приложения).
 Для пациентов с диабетом 2 типа, которые получают инсулин,
использовать протокол плановых операций при диабете 1 типа, в зависимости
от режима инсулинотерапии.
 Пациенты с диабетом 2 типа, получающие пероральные
сахароснижающие препараты:
o Метформин: прекратить прием минимум за 24 часа до плановой
операции.
o В случае экстренной операции и приеме метформина менее чем за 24
часа до хирургического пособия, обеспечить оптимальное внутривенное
введение жидкости до, во время и после хирургического вмешательства
для уменьшения риска развития лактат-ацидоза в условиях обезвоживания.
o Препараты сульфонилмочевины или тиазолидиндионы: остановить
прием препаратов в день операции.
 Мониторинг глюкозы крови ежечасно, при уровне выше 10 ммоль/л
– добавить для нормализации гликемии внутривенное введение инсулина как
при проведении плановых операций больным с диабетом 1 типа; либо
подкожные инъекции инсулина при проведении малых оперативных
вмешательств.
NB! В Приложении также представлены подробные алгоритмы ведения
детей и подростков с сахарным диабетом в случае операций с длительной
внутривенной инфузией инсулина и растворов (схема№6),
интраоперационное ведение больных (схема №7), послеоперационное
ведение больных (схема№8), рекомендованные для практического
использования IDF/ISPAD.
Приложения.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ ПРИ ИНТЕРКУРРЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
(В соответствии с рекомендациями ISPAD, 2009)
Дети с хорошо компенсированным сахарным диабетом (СД) не должны
болеть чаще, чем дети без диабета. Тем не менее, имеются сведения о
повышенном риске развития инфекционных заболеваний при диабете 1 типа
у детей с плохо контролируемым диабетом, приводящие к повышенной
восприимчивости и нарушенному восстановлению больного после
инфекционных заболеваний.
Когда у ребенка / подростка с диабетом случается какое-либо
заболевание, внимания к этим пациентам должно быть существенно больше,
поскольку у них возможно быстрое развитие осложнений – гипергликемии,
кетоза, кетоацидоза или гипогликемии. Особенно это касается заболеваний,
проявляющихся лихорадкой, рвотой и диареей, что требует обязательного
обучения пациентов и членов их семей тактике лечения в данных ситуациях
для предотвращения ухудшения состояния и даже возможного летального
исхода. Многие заболевания, связанные с повышением уровня стрессовых
гормонов, способствуют активации глюконеогенеза и развитию
инсулинорезистентности, образование кетоновых тел также увеличивается
из-за неадекватной инсулинотерапии, усугубляя декомпенсацию углеводного
обмена. Важно, что увеличение потребности в инсулине начинается с
инкубационного периода инфекционного заболевания, за несколько дней до
клинического начала болезни, что затрудняет понимание причины
декомпенсации и может привести к ошибкам в лечебной тактике.
Повышенная потребность в инсулине может сохраняться некоторое время
после завершения болезни из-за сохраняющейся инсулинорезистентности.
Болезни, проявляющиеся рвотой и поносом, напротив, опасны из-за
возможности развития гипогликемии и «голодного» кетоза, при этом
гипогликемия может сопровождаться кетозом также часто, как и
гипергликемия с кетоацидозом, усложняя ведение больного.
Множество руководств и статей о сопутствующих заболеваниях при
диабете и кетоацидозе были опубликованы в последние годы, как и
конкретных рекомендаций для больных по лечению при острых заболеваний
при диабете в домашних условиях. Особые рекомендации изданы для
лечения больного ребенка на инсулиновой помпе, коррекции гипогликемии
на фоне интеркуррентных заболеваний, использования мини-доз глюкагона.
Настоящие методические рекомендации составлены в соответствии с
перечисленными руководствами и основными рекомендациями по лечению
диабета у детей ISPAD, 2006-2007 г.
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Диабетологические команды должны обучить пациентов и их
родителей действиям при интеркуррентных заболеваниях у ребенка с
диабетом, чтобы избежать развития:
 кетоацидоза,
 обезвоживания,
 неконтролируемой гипергликемии
 гипогликемии.
При обучении больных и членов их семей необходимо особое
внимание следует уделить предупреждению наиболее распространенных
ошибок которые могут возникнуть при лечении ребенка с диабетом на фоне
интеркуррентных заболеваний, особенно таких, как неадекватное введение
инсулина, пропуск инъекций или уменьшение доз («потому что ребенок не
ел»), вследствие которых резко повышается риск диабетического
кетоацидоза.
Обучение больных и их родителей (опекунов) мероприятиям в
случае
присоединения
интеркуррентных
заболеваний
должно
повторяться как минимум ежегодно.
Основные правила терапевтической тактики при интеркуррентных
заболеваниях ребенка / подростка с диабетом:
1. В течение сопутствующего заболевания инсулинотерапия никогда не
должна прекращаться.
2. На время болезни дозы инсулина должны быть временно увеличены
или уменьшены (в зависимости от клинической ситуации).
3. При появлении рвоты у ребенка с диабетом, она должна
расцениваться как проявление дефицита инсулина, до тех пор, пока не
будет выявлено иное происхождение рвоты.
4. Во время болезни обязателен более частый контроль глюкозы крови.
5. Обязательно контролировать кетоны в моче!
Показания для срочной госпитализации больного сахарным диабетом
при интеркуррентных заболеваниях:
 Неясная клиническая ситуация;
 Продолжающаяся потеря массы тела при прогрессировании
обезвоживания;
 Продолжение рвоты более 2 часов (особенно у детей младшего
возраста);
 Нарастание гликемии, несмотря на дополнительные введения инсулина;
 Невозможность поддерживать гликемию выше 3,5 ммоль/л в домашних
условиях;
 Высокая кетонурия, нарастание кетонурии или кетонемия выше 1-1,5
ммоль/л;
 Тяжелое состояние ребенка, спутанность сознания, дыхание Куссмауля,
выраженная дегидратация, интенсивные боли в животе;
 Ребенок младше 2-3 лет;
 Наличие других хронических заболеваний, кроме диабета;
 Родители не могут справиться с ситуацией.
Обязательный мониторинг лабораторных показателей.
Гликемия.
 Частый контроль глюкозы в крови в течение всего периода
сопутствующего заболевания облегчает лечение ребенка / подростка.
 Контроль
глюкозы
крови
(оптимально
–
глюкометрами,
калиброванными по плазме венозной крови) необходимо проводить каждые
1-2 часа, в том числе и в ночные часы; минимальный режим измерений –
каждые 3-4 часа.
Кетоны.
Кетоны образуются из жирных кислот в печени, и мобилизуются
организмом как альтернативный источник энергии при отсутствии глюкозы
во внутриклеточном метаболизме на фоне недостатка инсулина.
«Голодные кетоны» появляются при низком уровне глюкозы в крови.
Контроль кетонов в крови (оптимально) или в моче обязателен на
протяжении интеркуррентного заболевания у ребенка с диабетом.
Мочевыми тест-полосками измеряется ацетоацетат, тогда как тестполосками для исследования кетонов в крови определяется βгидроксибутират. Часто кетоны мочи определяют нитропруссидом, который
обнаруживает только ацетоацетат в крови и моче. При остром кетоацидозе
соотношение «β-гидроксибутират / ацетоацетат» увеличивается до 10/1
(нормальное соотношение – 1/1).
Повышенным считается уровень β-гидроксибутирата в крови >0,4
ммоль/л.
 При начале адекватной инсулинотерапии, снижение уровня βгидроксибутирата происходит значительно быстрее, задолго до нормализации
ацетоацетата.
 Известно, что в состоянии кетоза / кетоацидоза у больного диабетом
кетонурия выявляется значительно позже, чем кетонемия, и остается
положительной более чем на 24 часа после купирования кетоза.
 Особенно важно исследовать β-гидроксибутират в крови у пациентов
на инсулиновой помпе, у которых из-за отсутствия депо инсулина при
нарушении доставки препарата через катетер может быстро развиться кетоз.
Общие клинические проблемы при разных интеркуррентных
заболеваниях.
Семьи больных детей и подростков с сахарным диабетом должны
иметь в доступном месте информацию о правилах лечения ребенка при
сопутствующих заболеваниях и необходимые средства для исполнения этих
рекомендаций:
 Письменную информацию с алгоритмами действий при болезни,
 Важные контактные телефоны/адреса,
 Легкоусваиваемые углеводы (таблетки глюкозы, сладости, конфеты) для
предотвращения гипогликемии,
 Питьевую (кипяченую или очищенную) холодную воду для
обеспечения гидратации,
 Жидкости, содержащие сахар и электролиты (спортивные напитки,
концентраты глюкозо-солевых растворов),
 Жаропонижающие средства – парацетамол, ибупрофен и т.д.
Потеря аппетита.
 При присоединении сопутствующего заболевания аппетит у ребенка
часто снижен или отсутствует. Больной диабетом ребенок даже при
отсутствии аппетита должен получать еду и напитки и обязательно
получать инсулин.
 Для обеспечения больного энергией и предотвращения дальнейшего
развития кетоза / кетоацидоза ребенку в рацион допускается ввести легко
усваиваемые блюда и жидкости, содержащие сахар.
 Необходимо использовать растворы глюкозы и электролитов для
оральной регидратации. Жидкость для регидратации может включать
очищенную или кипяченую прохладную воду, сахаросодержащие жидкости
полезны для предотвращения «голодного» кетоза.
Поддержание баланса жидкости.
Гипергликемия, лихорадка, выраженная глюкозурия и кетонурия
увеличивают потери жидкости у ребенка / подростка с диабетом на фоне
сопутствующих острых заболеваний.
 Больные диабетом должны иметь средства для предотвращения
обезвоживания, как указано выше.
 При продолжающихся потерях жидкости с рвотой или диареей в состав
растворов для гидратации должны быть включены соли. При плохом
аппетите или снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – необходимо добавить
сахар-содержащие жидкости для предотвращения развития голодного кетоза
(например, спортивные напитки с глюкозой и электролитами, детские
электролитные смеси, разбавленные фруктовые напитки, кола и т.д.).
Напитки не должны быть газированными для предотвращения диспепсии
(газированные жидкости удерживают пищу в проксимальной части желудка и
могут вызвать чувство тяжести в эпигастрии, боли и тошноту).
 Повышенный уровень кетонов, независимо от уровня глюкозы крови
(низкий при голоде или высокий при дефиците инсулина), способствуют
появлению тошноты и рвоты, приводя к снижению потребления питания и
жидкости, и затем – нарастанию уровня кетонов, дегидратации и кетоацидозу.
 Больным с диабетом раннего возраста может потребоваться
внутривенная инфузия жидкостей, при устойчивой тошноте, рвоте или
диарее.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ КОНКРЕТНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ.
По поводу заболевания, явившегося причиной метаболических
нарушений, должно быть проведено обследование, установлен точный
диагноз и назначено лечение.
Лечение сопутствующих заболеваний должно в целом соответствовать
рекомендациям по лечению для детей без диабета, с акцентом внимания
лечащего врача на следующие клинические проявления у детей с диабетом:
1. Лихорадка, недомогание, головная боль.
Для уменьшения риска обезвоживания должно быть проведено
своевременное купирование лихорадки.
 Жаропонижающие: применение парацетамола или ибупрофена –
приемлемо, но не обязательно. При лихорадке могут быть использованы
препараты для энтерального или ректального применения.
2. Рвота - опасный симптом для детей и подростков с диабетом.
Причинами рвоты у больных диабетом при сопутствующих
заболеваниях могут быть:
 само заболевание (гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция,
отравления, хирургические состояния, и др.),
 гипогликемия,
 дефицит инсулина, приводящий к высокой гликемии и кетозу.
Лечение тошноты и рвоты должно включать:
 Лечение заболеваний, вызвавших ухудшение состояния ребенка.
 Своевременное выявление и лечение гипогликемии.
 Выявление
и
коррекция
инсулиновой
недостаточности
и
инсулинорезистентности, ассоциированных развившимся заболеванием.
Если причиной болезни является пищевое отравление, для
купирования рвоты можно использовать инъекции или ректальное введение
противорвотных препаратов с целью обеспечения возможности перорального
приема углеводов:
 прометазин (пипольфен) – в/м 0,5-1 мг/кг 3-5 раз в сутки, или 12,5-25
мг ректально,
 метоклопрамид (церукал) в/м 0,5 мг/кг,
 ондасетрон (зофран) в/м 0,1-0,15 мг/кг.
Применение пероральных форм препаратов для симптоматического
лечения рвоты не имеет доказанной эффективности и, как правило, не
рекомендуется.
При высокой гликемии и кетонах, основное внимание в купировании
рвоты следует уделить дополнительному введению инсулина.
Необходимо обучить родственников и опекунов ребенка с диабетом
своевременно
выявлять
признаки
обезвоживания,
декомпенсации,
диабетического кетоацидоза и комы.
Измерение массы тела несколько раз в день поможет выявить
серьезное обезвоживание, требующее парентеральной регидратации в
стационаре.
Необходимо, чтобы семья больного имела контакт с врачом для
быстрой организации неотложной помощи (внутривенное введение
жидкостей для регидратации).
3. Инфекционные заболевания, связанные с гипергликемией и/или
кетозом.
Дополнительное введение инсулина (см. табл. 24).
 Дополнительные дозы инсулина ультракороткого (Хумалог, НовоРапид,
Апидра) или короткого действия (Хумулин Р, актрапид НМ) необходимы для
снижения глюкозы крови и предотвращения развития кетоацидоза.
 Дозы инсулинов и частота инъекций зависят от уровня и
продолжительности гипергликемии и тяжести кетоза.
 При гипергликемии без кетоза (или с небольшим количеством
кетонов) – рекомендовано введение дополнительных количеств инсулина, 510% от общей суточной дозы (или 0,05-0,1 ед/кг) ультракороткими или
короткими инсулинами, подкожными подколками, каждые 2-4 часа, под
контролем глюкозы крови. (таб. 106).
 При гипергликемии с умеренным либо высоким кетозом –
необходимо увеличить дозы инсулина на 10-20% oт общей суточной дозы
(0,1 ед/кг) ультракороткими или короткими инсулинами, каждые 2-4 часа, с
обязательным контролем гликемии. (таб. 106).
 В среднем доза инсулина при сопутствующем заболевании должна
составить около 1 ед/кг в сутки.
 Для детей и подростков с плохим метаболическим контролем или с
инсулинорезистентностью, дополнительные дозы инсулина могут превышать
0,1 ед/кг.
 Когда сопутствующее заболевание случается у пациентов в стадии
ремиссии (в фазе «медового месяца»), может возникнуть необходимость
быстрого увеличения дозы инсулина до 1 ед/кг в сутки.
Таблица №24
Способы расчета дополнительных доз инсулина при интеркуррентных
заболеваниях у детей и подростков с сахарным диабетом.
Кетоны
В крови,
В
ммоль/л моче
<0,6
/±
0,6-0,9
±/+
1,0-1,4
+ / ++
<5,5
Глюкоза крови, ммоль/л
5,5-10
10-14
Обычные дозы инсулина,
При гликемии
<4 ммоль/л мини-дозы
глюкагона
Увеличить
дозу
инсулина на
следующий
прием пищи
14-22
>22
+ 5%
сут.
дозы
или 0,05
ед/кг
+ 10% сут.
дозы или 0,1
ед/кг.
Повторить
при
необходимос
ти
Проверять гликемию и кетоны каждые 2 часа
Голодные кетоны. Принять
+ 5% сут.
+ 5-10%
дополнительно углеводы и
дозы или
сут.
жидкости
0,05 ед/кг
дозы
или
0,05-0,1
ед/кг
Голодные кетоны. Принять
дополнительно углеводы и
жидкости
Ввести
обычную
болюсную дозу
Принять
дополнитель
но углеводы
и жидкости.
+ 5-10% сут.
дозы или
0,05-0,1
ед/кг
+ 10%
сут.
дозы
или 0,1
ед/кг
+ 10% сут.
дозы или 0,1
ед/кг.
Повторить
при
необходимос
ти
+ 10% сут.
дозы или 0,1
ед/кг.
Повторить
при
необходимос
ти
Высокий уровень голодных
Дополнител + 10-20% сут. дозы или
кетонов. Дополнительно
ь-но
0,1 ед/кг.
углеводы и жидкости.
углеводы и
Повторить дозу через 2
жидкости.
ч., если кетоны не
Контроль
+ 5% сут. дозы
+ 10% сут.
уменьшились.
гликемии.
или 0,05 ед/кг.
Повторно
Повторить при дозы или 0,1
ед/кг.
гликемия и
повышении
кетоны.
гликемии.
Возможно, потребуется внутривенное введение глюкозы, если ребенок не может есть или
пить.
Риск развития кетоацидоза! Проверять гликемию и кетоны каждый час.
>3,0
+++
Очень высокий уровень
Дополнител + 10-20% сут. дозы или
голодных кетонов.
ь-но
0,1 ед/кг. Повторить
Дополнительно углеводы и
углеводы и
дозу через 2 часа, если
жидкости.
жидкости.
кетоны не
+ 10% сут.
уменьшились.
Контроль
+ 5% сут. дозы
гликемии.
или 0,05 ед/кг. дозы или 0,1
ед/кг.
Повторно
Повторить при
гликемия и
повышении
кетоны.
гликемии
Существует непосредственная опасность кетоацидоза при кетонемии >3,0 ммоль/л.
Необходима срочная инсулинотерапия! При сохранении высокой кетонемии – срочная
госпитализация!
1,5-2,9
++ /
+++
 Во время интеркуррентного заболевания может также возникнуть
необходимость увеличения базальных доз инсулина – в виде инъекций или
с помпой. При помповой терапии временные базальные дозы
увеличиваются от 20% до 50-100%, до нормализации гликемии и кетонов.
 После введения дополнительных доз инсулина возможно временное
увеличение кетонемии (на 10-20%) в течение 1-2 часов, с последующим
снижением.
 Кетонурия может оставаться на повышенных уровнях в течение
многих часов (длительного сохранения ацетона, измеряемого в моче, в
жировой ткани и постепенного его выведения с мочой), после нормализации
кетонов в крови.
Если исследование кетонов недоступно.
 В таких ситуациях при интеркуррентных заболеваниях мониторинг
гликемии становится особенно актуальным и помогает избежать кетоацидоза
и предотвратить госпитализацию.
 Целесообразно
предоставить
семье
больного
письменные
рекомендации о правилах введения дополнительных доз инсулина в
зависимости от конкретных показателей гликемии, аналогичные
рекомендациям в таблице 24 (если неизвестна масса больного – вводить
дополнительные дозы в расчете на общую суточную дозу).
4. Инфекционные заболевания, связанные с гипогликемией.
Эти инфекции часто проявляются тошнотой, рвотой, диареей. Больному
нужно заменить обычное питание дробным питьем малыми порциями
сахаросодержащих напитков и вести тщательный мониторинг гликемии.
 Не использовать в этих ситуациях напитки без сахара.
 Вводить достаточное количество жидкости для поддержания
гидратации.
 Вести письменный учет выпитой и выделенной ребенком жидкости.
 Измерять массу тела каждые 4-6 часов для оценки потребности в
жидкости. Стабильная масса тела свидетельствует об адекватной
регидратации.
 Уменьшить суточную дозу инсулина на 20-50% (при необходимости),
однако при чрезмерном снижении дозы инсулина имеется риск развития
дефицита инсулина, что может привести к кетозу и кетоацидозу.
 Регулярно контролировать кетоны для оценки адекватного поступления
углеводов и сахара. Кетоны при желудочно-кишечных заболеваниях и
гипогликемии, как правило, отражают неадекватность обеспечения
углеводами, а не недостаток инсулина (т.н. «голодные кетоны»).
 При гипогликемии <3,5-4 ммоль/л, а также при наличии тошноты
или отказе от еды - ввести мини-дозы глюкагона для устранения
гипогликемии и возобновления возможности орального приема жидкости
(табл. 25). Повторить дозу глюкагона через 1 час или позже, при
необходимости. Если гипогликемия сохраняется и глюкагон ввести
невозможно, необходима срочная госпитализация.
Таблица №25
Рекомендуемые мини-дозы глюкагона для профилактики гипогликемии.
Возраст
(годы)
≤2
2-15
Мкг
мг
Кол-во
мл (1 мг/мл)
Единицы инсулинового
шприца
2 ед.
1 ед./ год жизни
20
0,02
0,02
10 мкг/год
0,01 мг/год
0,01 мл/год
жизни
жизни
жизни
>15
150
0,15
0,15
15 ед.
Примечание. Мини-дозы существенно отличаются от доз глюкагона для лечения тяжелой
гипогликемии.
5. Рекомендации по инсулинотерапии при интеркуррентных
заболеваниях у пациентов на инсулиновой помпе.
Основные моменты управления диабетом при сопутствующих
заболеваниях у детей и подростков, получающих помповую терапию,
аналогичны таковым при введении инсулина многократными инъекциями.
Больные на помпе используют только инсулин ультракороткого или
короткого действия и поэтому не имеют депо инсулина. Следовательно, у
этих пациентов очень быстро может развиться диабетический кетоацидоз.
Эпизоды гипергликемии при помповой терапии должны восприниматься
очень серьезно, особенно, при наличии кетонов в крови и /или моче.
При уровне гликемии ≥14 ммоль/л:
 Немедленно проверить работу помпы и системы введения инсулина
(катетер, канюля).
 Проверить кетоны в крови и / или моче.
 В зависимости от результата исследования кетонов поступить в
соответствии с рекомендациями (таб. 26).
В случае наличия кетоза, необходимо вводить дополнительный
инсулин шприц-ручкой или шприцем, но не через помпу, поскольку
причиной кетоза может быть нарушение доставки инсулина через
инсулиновый насос.
 Для преодоления инсулинорезистентности, в период интеркуррентного
заболевания необходимо увеличить базальную и / или болюсные дозы.
 Пищевой болюс инсулина, напротив, потребуется уменьшить после
коррекции гипергликемии, так как больной ребенок может меньше есть и
абсорбция пищи в кишечнике во время болезни может быть нарушена.
 Гипогликемию следует корректировать по общим принципам, также как
у больных не на помповой терапии.
 При низкой гликемии и отсутствии кетонов должен быть уменьшен
базальный уровень инсулина.
Таблица №26
Коррекция гипергликемии при интеркуррентных заболеваниях у
ребенка на инсулиновой помпе.
Кетонурия  / +
или кетонемия <0,6 ммоль/л
Ввести коррекционный болюс через
помпу*
Кетонурия ++ / +++
или кетонемия ≥0,6 ммоль/л
Проблема может быть с доставкой инсулина
помпой или с сопутствующим заболеванием.
Ввести болюс инсулина шприц-ручкой (шприцем)
в зависимости от гликемии и кетонов, или
использовать индивидуальный коррекционный
болюс*, затем решать проблемы помпы.
Почасовой контроль гликемии
Продолжать вводить болюсные дозы шприцручками до тех пор, пока ситуация контролируется
Принять дополнительное количество
Заменить инсулин в насосе, катетере и канюле.
жидкости с малым количеством
Возобновить базальные дозы инсулина, используя
углеводов
временную базальную скорость (120% от обычной)
до снижения гликемии
Если гликемия снизилась через 1 час,
Почасовой мониторинг глюкозы крови
контроль глюкозы крови каждые 1-2
часа, и решать вопрос о
необходимости введения других
коррекционных болюсов (с учетом
правила «неиспользованного
болюсໆ)
Если гликемия не снизилась после
При повышенном уровне кетонов и гипогликемии
первого болюса, ввести болюсную
– дополнительный прием жидкостей с высоким
дозу инъекцией шприц-ручки или
содержанием углеводов;
шприца (см. столбец 2)
при гипергликемии или при отсутствии кетонов –
жидкости с низким содержанием углеводов.
При отсутствии улучшения в течение 2 ч. –
консультация со специалистом помповой терапии.
При улучшении гликемии через 2 ч. – возобновить
работу помпы с учетом правила
«неиспользованного болюсໆ.
При стабильной гипергликемии, кетонах, наличии
тошноты, рвоты, боли в животе – госпитализация.
Примечание.
* – Коррекционный болюс для устранения гипергликемии может быть введен в любое
время или добавлен к пищевому болюсу. Для расчета коррекционного болюса
используется «правило 100»: Болюс, ед. = 100 / суточная доза инсулина (на какое
количество ммоль/л снизит гликемию 1 единица инсулина). Такой расчет может быть
использован для коррекции гипогликемии (на сколько ммоль/л увеличится гликемия, если
ввести в болюсе на еду на 1 ед. инсулина меньше).
† – Вводимая доза для снижения гипергликемии должна учитывать остаточное количество
предыдущей болюсной дозы. Используется правило «неиспользованного болюса»: за
час утилизируется ~30% болюсного инсулина. Следующая вводимая доза должна быть
соответственно уменьшена с учетом не утилизированного инсулина.
Например, если 5 единиц введены болюсом на обед 2 часа назад, 60% (3 ед.) введенной
дозы утилизировано, а оставшиеся 40% (2 единицы) будут продолжать гипогликемическое
действие. Это количество должно быть вычтено из следующей коррекционной дозы.
Эффективность применения конкретных протоколов для пациентов и
семей, повторного обучения и напоминания тактики лечения в сложных
ситуациях зависит от экономических обстоятельств, интеллектуальных
способностей больного и его родственников, уровня медико-санитарной
помощи в месте проживания пациента.
Оптимальная организация медицинской помощи детям и
подросткам с сахарным диабетом в период интеркуррентных
заболеваний в учреждениях здравоохранения включает:
 знания тактики ведения таких пациентов,
 телефонные консультации с пациентами и членами семей,
 возможность быстрой доставки пациента в лечебное учреждение при
необходимости,
 наличие лабораторного прикроватного мониторинга,
 наличие необходимого оборудования и медикаментов для
внутривенного введения жидкостей, электролитов,
 возможность оказания нейрохирургической и другой хирургической
помощи,
 возможность оказания реанимационной помощи в случае развития
кетоацидотической или гипогликемической комы.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
01. К СИМПТОМАМ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА ОТНОСИТСЯ
1)
2)
3)
4)
5)
полиурия
полидипсия
полифагия
1, 2, 3
пигментация
02. ДЛЯ ДЕБЮТА САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА ХАРАКТЕРНО
1)
2)
3)
4)
5)
повышенный аппетит
1, 4, 5
ожирение
жажда
учащенное мочеиспускание
03. ПРИВИВКИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРОВОДЯТ
1)
2)
3)
4)
5)
не проводят
при достижении компенсации
через год после достижения компенсации
по эпидемиологическим показаниям
независимо от компенсации
04. ДЛЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ХАРАКТЕРНО
1)
2)
3)
4)
5)
судороги
1, 4, 5
медленное начало
влажность кожи
гипертонус, тризм
05. ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ 1-Й СТЕПЕНИ НАЧИНАЮТ С ВВЕДЕНИЯ
1)
2)
3)
4)
глюкагона внутримышечно
раствора глюкозы внутривенно
адреналина подкожно
раствора глюкозы пеpоpально
06. ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ 2-Й СТЕПЕНИ НАЧИНАЮТ С ВВЕДЕНИЯ
1)
2)
3)
4)
глюкагона внутримышечно
раствора глюкозы внутривенно
адреналина подкожно
раствора глюкозы пеpоpально
07. ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ НАИБОЛЕЕ БЫСТРЫМ И БЕЗОПАСНЫМ
МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ВВЕДЕНИЕ
1)
адреналина подкожно
2)
3)
4)
глюкагона внутримышечно
5 % раствора глюкозы внутривенно капельно
раствора глюкозы пеpоpально
08. ПРИ РАЗВИТИИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ БОЛЬНОМУ СЛЕДУЕТ ВВЕСТИ
1)
2)
3)
4)
40% раствор глюкозы внутривенно
5% раствор глюкозы внутривенно
10% раствор глюкозы внутривенно
40% раствор глюкозы перорально
09. ДЛЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ХАРАКТЕРНО
1)
2)
3)
4)
5)
судороги
гипертонус мышц
1, 2, 5
сухость кожных покровов
тремор
10. ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ 1-Й СТЕПЕНИ РЕКОМЕНДОВАНО
ИСПОЛЬЗОВАТЬ
1)
2)
3)
4)
5)
11.
К КЛИНИЧЕСКИМ
ОТНОСИТСЯ
1)
2)
3)
4)
5)
12.
сок
пепси-колу
мёд
1, 2, 3
шоколад
КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ
КОМЫ
снижение туpгоpа глазных яблок
абдоминальный синдром
1, 2, 5
влажность кожных покpовов
шумное дыхание Куссмауля
СТАРТОВЫЙ РАСТВОР
КЕТОАЦИДОЗЕ
1)
2)
3)
4)
5)
ПРОЯВЛЕНИЯМ
ДЛЯ
РЕГИДРАТАЦИИ
ПРИ
ДИАБЕТИЧЕСКОМ
0,45% раствора натрия хлорида
0,9% раствора натрия хлорида
5% раствора глюкозы
раствора Рингера
10% раствора натрия хлорида
13. ВНУТРИВЕННУЮ ИНФУЗИЮ 5% РАСТВОРА ГЛЮКОЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НАЧИНАЮТ ПРИ УРОВНЕ ГЛИКЕМИИ
1)
2)
3)
18 – 20 ммоль/л
14 – 17 ммоль/л
8 – 12 ммоль/л
4)
5)
14.
НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА
КЕТОАЦИДОЗА
ЛЕЧЕНИИ
ДИАБЕТИЧЕСКОГО
ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ КАЛИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
КЕТОАЦИДОЗА НЕ ПРОВОДЯТ ПРИ КАЛИЕМИИ
ДИАБЕТИЧЕСКОГО
1)
2)
3)
4)
15.
1)
2)
3)
4)
5)
16.
4 – 7 ммоль/л
менее 3 ммоль/л
ИНСУЛИНА
0,1 Ед/кг в час
0,3 Ед/кг в час
0,5 Ед/кг в час
1 Ед/кг в час
менее 3 ммоль/л
3-4 ммоль/л
4-5 ммоль/л
5-6 ммоль/л
более 6 ммоль/л
СИМПТОМ «НАКРАХМАЛЕННЫХ
ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1)
2)
3)
4)
5)
ПРИ
ПЕЛЁНОК»
У
НОВОРОЖДЁННЫХ
врождённого гипотиреоза
неонатального сахарного диабета
фенилкетонурии
адреногенитального синдрома
диабетической фетопатии
17. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПУБЕРТАТ У МАЛЬЧИКОВ НАЧИНАЕТСЯ С
1)
2)
3)
4)
5)
увеличения полового члена в длину
пигментации кожи мошонки
увеличения яичек
появления оволосения на лобке и в аксиллярной области
мутации голоса
18. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПУБЕРТАТ У ДЕВОЧЕК НАЧИНАЕТСЯ С
1)
2)
3)
4)
5)
появления менструаций
увеличения молочных желёз
появления лобкового оволосения
появления подмышечного оволосения
формирования фигуры по женскому типу
19. ТЕЛАРХЕ – ЭТО
1)
2)
3)
4)
появление лобкового оволосения
появление подмышечного оволосения
увеличение молочных желёз у девочек
изменение архитектоники тела
20. ПРИ ПУБЕРТАТНОМ «РОСТОВОМ СКАЧКЕ» СКОРОСТЬ РОСТА СОСТАВЛЯЕТ
1)
2)
3)
4)
5-6 см/год
7-8 см/год
9-12 см/год
20-30 см/год
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
01 – 4
11 – 3
02 – 2
12 – 2
03 – 2
13 – 2
04 – 2
14 – 1
05 – 4
15 – 5
06 – 4
16 – 2
07 – 2
17 – 3
08 – 1
18 – 2
09 – 3
19 – 3
10 – 4
20 – 3
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ДЕТСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
Зоя В., 14 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на
похудание (на 4 кг за 3 месяца), раздражительность, плаксивость,
сердцебиение, тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы.
Из анамнеза: вышеуказанные жалобы появились 3 месяца назад, после
инсоляции. Аппетит сохранён, жажды нет. Обучается в общеобразовательной
школе.
При
осмотре:
выраженная
эмоциональная
лабильность,
расторможенность, навязчивые движения. Физическое развитие ухудшено
(дефицит массы 17%). Глаза блестящие, глазные щели широко открыты,
редкое моргание. Отмечается тремор пальцев рук, век. Кожа горячая на
ощупь, влажная, дермографизм красный, стойкий. Щитовидная железа 2
степени (по классификации ВОЗ), при пальпации эластичная,
безболезненная, узлов нет. Сердечные тоны громкие, акцент 2 тона, ЧСС 136
ударов в минуту, АД 140/70. Мочеиспускание – без особенностей. Стул 2 раза
в день разжижен, обычного цвета, без патологических примесей. Половое
развитие по возрасту, в течение последних двух месяцев отмечается
нарушение менструального цикла.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Что является пусковыми
факторами данной патологии в детском возрасте.
2. Может ли педиатр самостоятельно лечить указанное заболевание у
детей?
3. При каких заболеваниях и состояниях
следует исключить
указанную патологию?
4. Перечислите побочные эффекты основной терапии указанного
заболевания, тактика педиатра для раннего выявления этого
осложнения.
5. Диспансеризация детей с указанной патологией.
ЗАДАЧА 2
Алёна Д., 6 лет. При профилактическом осмотре в детском саду
выявлено увеличение молочных желез и лобковое оволосение.
Из анамнеза: девочка от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, первых срочных родов. При рождении масса 3000г, рост 50 см. На
грудном вскармливании до 8 месяцев. Развитие в раннем детском возрасте
без особенностей. Увеличение молочных желёз отмечается с 5,5 лет,
появление лобкового оволосения – в 2 последние месяца. Прирост за
последний год 7,5 см. У мамы девочки половое созревание началось с 10 лет.
При осмотре: рост 130 см, вес 28 кг. Телосложение пропорциональное.
Кожа обычной окраски и влажности. Подкожно-жировой слой развит
умеренно, распределён равномерно. Щитовидная железа 0 степени (по
классификации ВОЗ). Костная система – без деформаций. Тоны сердца
отчётливые, ритмичные. ЧСС 78 в минуту, АД 95/65 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Половое развитие: Ма2, Ах0, Р2, Ме0.
1. Оцените физическое и половое развитие девочки.
2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
3. Алгоритм действий врача-педиатра.
4. Перечислите возможные причины развития указанной патологии.
5. Методы оценки полового развития у девочек.
ЗАДАЧА 3
К участковому педиатру обратился Саша Р., 9 л., с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита.
Из анамнеза: в последние 6 месяцев отмечается потемнение кожных
покровов, пристрастие к солёной пище, снижение аппетита, похудание,
неустойчивый стул. Жажды нет.
При осмотре: вес 23 кг, рост 129 см. Кожа смуглая, выраженная
гиперпигментация сосков, локтей, коленей, ладонных складок, области
половых органов. Слизистые обычного цвета и влажности. Мышечная
гипотония. Костно-суставная система без видимых деформаций. ЧСС 90 в
мин., тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 80/45 мм. рт. ст.
В биохимическом анализе крови: калий – 5,9 ммоль/л, натрий – 130
ммоль/л, гликемия – 3,0 ммоль/л.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Алгоритм действий врача-педиатра.
4. Опишите изменения на ЭКГ при гиперкалиемии.
5. Назовите принципы лечения указанной патологии,
критерии
адекватности терапии.
ЗАДАЧА 4
Аня З., 10 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на
жажду, частые обильные мочеиспускания, похудание, слабость, тошноту.
Из анамнеза: 2 месяца назад, после перенесенного гриппа, появились
жажда, частые обильные мочеиспускания, утомляемость, похудела на 5 кг. В
течение последней недели беспокоит слабость, отсутствие аппетита, тошнота,
боли в животе (преимущественно в эпигастральной области), в день осмотра
– отказ от еды, однократно рвота.
При объективном осмотре: в сознании, в выдыхаемом воздухе – запах
ацетона. Физическое развитие ухудшено за счет дефицита массы. Кожа сухая,
губы ярко красного цвета, в углах рта заеды, язык сухой, тургор тканей
снижен. Капиллярный тест –
2 сек. При аускультации: дыхание
везикулярное, проводится по всем полям, без хрипов; тоны сердца
ритмичные, приглушены, ЧСС 128 в мин., АД 100/55 мм.рт.ст. При
пальпации живот умеренно болезненный во всех отделах, доступен глубокой
пальпации, печень +2,0 см из-под края рёберной дуги. Моча – бесцветная,
прозрачная.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Тактика участкового педиатра. Можно ли на догоспитальном этапе
ввести ребёнку инсулин?
3. Назовите диагностические критерии нарушений углеводного обмена
в зависимости от уровня гликемии.
4. Опишите изменения на ЭКГ при гипокалиемии.
5. Перечислите основные принципы лечения указанного заболевания в
стационаре.
ЗАДАЧА 5
Семён М., 11 лет, обратился к участковому педиатру с жалобами на
избыточный вес, повышенный аппетит, быструю утомляемость. Двигается
мало, диету не соблюдает, предпочитает высококалорийную пищу (выпечка,
колбасные и кондитерские изделия, сладкие газированные напитки и др.). У
мамы, бабушки (по материнской линии) и брата мальчика – избыточный вес.
При осмотре: рост 142 см, масса тела 60 кг. Память сохранена,
обучается в общеобразовательной школе (средний балл 4,7). Кожа обычной
окраски, умеренной влажности. На бёдрах, животе – стрии белого цвета.
Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно. Тоны
сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 95 уд. в мин, АД 130/80 мм рт. ст.
Костная система без деформаций. При пальпации живота отмечается
болезненность в правом подреберье, печень +1,0 см из-под края рёберной
дуги. Половое развитие допубертатное. Мочеиспускание свободное, стул
ежедневно, оформлен. Питьевой режим – по возрасту.
Биохимический анализ крови: глюкоза крови натощак - 5,1 ммоль/л,
через 2 часа после приёма пищи – 5,6 ммоль/л; холестерин - 7,6 ммоль/л,
индекс атерогенности – 5,8%.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Оцените результаты биохимического анализа крови. Что такое
индекс атерогенности?
3. Назначьте дополнительное обследование.
4. Принципы питания.
5. Перечислите факторы риска ожирения в детском возрасте.
НЕФРОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
На приеме у участкового педиатра мальчик Саша К., 4,5 лет. Выписан
из стационара с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, нефротическая
форма,
рецидив
IV,
стероид-зависимый,
морфологически
мезангиокапиллярный с умеренно выраженным тубулоинтерстициальным
компонентом, прогрессирующее течение, период частичной ремиссии, ХБП 2
стадии. Получает лечение преднизолон 15 мг/48ч, циклоспорин А 100 мг/сут.
1.
Назначьте пациенту диету и определите ее длительность.
Перечислите принципы поэтапного расширения диеты.
2. Перечислите показания к проведению биопсии почек у детей с
хроническим гломерулонефритом.
3. Мониторинг во время лечения Циклоспорином А.
4. Осложнения терапии Циклоспорином А
5. План диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧА 2
Мальчик 4 года, от первой беременности, протекавшей с выраженным
токсикозом первой половины. Роды в срок. Масса тела при рождении 3300 г.,
длина 51 см. Рос и развивался удовлетворительно. Зубы с 8 месяцев. На
первом году жизни с профилактической целью получал витамин D. Ходит с 1
года 3 мес. Большой родничок закрыт с 1 года 6 мес. Часто болеет ОРВИ.
Семейный анамнез: у матери и у бабушки с детства выражена варусная
деформация нижних конечностей, низкорослость; отец – здоров. В 1 год 6
мес у ребенка появилась умеренная О-образная деформация голеней, боли в
ногах, стал меньше ходить. По рекомендации ортопеда получал массаж,
препараты кальция. На третьем году жизни получал: витамин D, в курсовой
дозе 600 000 МЕ, массаж, ЛФК, препараты кальция. В возрасте 3 лет
направлен на консультацию к нефрологу.
При поступлении жалобы на утомляемость, боли в ногах и
позвоночнике при нагрузке. Походка «утиная». Рост 87 см. Выражена
варусная деформация голеней и бедер, мышечная гипотония.
Общий анализ крови: Hb – 132 г/л, Эри – 3,812/л, лейк – 6,09/л, тромб. 2809/л, п/я – 2%, с/я – 33%, э – 1%, л- 52%, м – 12%, СОЭ – 9 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, ЩФ – 2200 ед
(норма до 600), кальций общий – 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,02
ммоль/л, фосфор – 0,6 ммоль/л, мочевая кислота – 0,31 ммоль/л, мочевина –
4,6 ммоль/л, креатинин – 80 ммоль/л.
Клинический анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд.вес 1025,
лейкоциты – 2-3 в п/зр. Биохимический анализ мочи: фосфор – 40 ммоль/сут
(норма 6,4-16 ммоль/сут), кальций – 3,8 ммоль/сут (норма 2.25-7,25).
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дополнительные методы обследования.
3. Назначьте лечение
4. Мониторинг во время поддерживающей терапии.
5. Определите прогноз данного заболевания.
ЗАДАЧА 3
Мальчик 3 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, отеки,
редкое мочеиспускание. Из анамнеза: вышеуказанные жалобы появились
через 8 дней после перенесенной острой респираторной инфекции. В
дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез. Моча желтая, пенится.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой
половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией.
Масса при рождении 3200г., длина 51см. На грудном вскармливании до 3
месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Ранее отмечался
атопический дерматит - до 2 лет. Наследственность: у матери – дерматит,
хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.
При осмотре: состояние тяжелое, бледный, обширные отеки всего
туловища, влажный кашель, температура 37,30С. Границы сердца расширены.
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 105 уд/мин. АД 80/50 мм рт. ст. В легких
дыхание жесткое, влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах. Число
дыханий – 35 в мин. Живот увеличен в объеме. Пальпаторно и перкуторно –
асцит. Печень на 4 см ниже реберной дуги. Селезенка по краю реберной дуги.
Выделил за сутки 300 мл желтой мочи.
Общий анализ крови: Hb – 160 г/л, эри – 5,212/л, лейк – 9,89/л, тромб. 4279/л, п/я – 3%, с/я – 36%, л- 54% СОЭ – 54 мм/час.
Общий анализ мочи: моча соломенно-желтая, мутная, уд.вес 1018,
белок >10 г/л, лейкоциты 3-4 п/зр, эритроциты 4-5 п/зр, цилиндры
гиалиновые и зернистые 5-6 п/зр.
Суточная протеинурия: 5,5 г.
Биохимический анализ крови: общий белок – 40 г/л, альбумины – 40%,
α1-глобулины – 5%, α2-глобулины – 32%, β-глобулины – 10%, γ-глобулины –
7%, холестерин 15 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л,
мочевина – 8,6 ммоль/л, креатинин 130 мкмоль/л
Фибриноген – 6,5 г/л
Клиренс по эндогенному креатинину: 60,9 мл/мин (норма 90-120)
УЗИ почек: почки расположены правильно, умеренно увеличены в
размерах, контуры ровные. Эхогенность коркового слоя умеренно повышена.
1. Поставьте диагноз.
2. Как оценить данную ситуацию?
3. Проведите дополнительные методы обследования.
4. План лечения.
1. Перечислите осложнения нефротического синдрома.
2. Определите прогноз данного заболевания.
3. Перечислите побочные эффекты основной терапии указанного
заболевания.
ЗАДАЧА 4
Девочка 4 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в
первом триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3100 г, длина 50 см.
Перенесла: в год кишечную инфекцию, ОРВИ - редко.
Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула,
субфебрильной температуры, вялость, снижение аппетита. Через два дня
появились боли в животе, повышение температура тела до 39°С, рвота в
течение суток до 3 раз, носовые кровотечения, желтушность кожи, моча
темного цвета.
При поступлении: в стационар состояние очень тяжелое, вялая. Кожные
покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Склеры
желтушные. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно:
везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: не расширенны. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 120 уд/мин. Живот мягкий. Печень +
4 см из-под края ребер. Селезенка пальпируется +1 см. Стул жидкий, с
прожилками крови. Диурез 200 мл. Моча темная.
Общий анализ крови: Нb – 70 г/л, Эр – 3,2·l012/л, Ретик. – 25 %, Тромб.
- 90,0·l09/л, Лейк – 18,7·l09/л, п/я - 4%, с - 82%, л - 19%, м - 9%, СОЭ - 40
мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, цвет – темный,
относительная плотность - 1,003, белок - 0,54 г/л, лейкоциты - 15-20 в п/з,
эритроциты - до 20-30 в п/з, свободный гемоглобин ++++.
Биохимический анализ крови: мочевина - 28 ммоль/л, креатинин - 210
мкмоль/л (норма - до 100 мкмоль/л), калий - 6,3 ммоль/л, натрий - 135
ммоль/л, билирубин – 38 мкмоль/л (прямой – 10 мкмоль/л, непрямой – 24
мкмоль/л). ЩФ- 300ед/л ( 200-800ед/л), ЛДГ- 450ед/л (до 615ед/л), АСТ- 30
ед/л ( 8,0-39,0ед/л), АЛТ- 25ед/л (3,0-42,0 ед/л), холестерин- 4 ммоль/л ( 2,86,0ммоль/л), глюкоза крови- 3,2 ммоль/л. С3 -110 ( норма 90-180мг/дл), С4-30
( норма 10-40 мг/дл). Клиренс по эндогенному креатинину: 16 мл/мин. СКФ
25 мл/мин
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
3. Оцените функциональное состояние почек.
4. Ваши терапевтические мероприятия?
5. Перечислите исходы данного заболевания.
6. Какова длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА 5
Маша С., 7 лет. поступила в стационар с жалобами на повышение
температуры тела до 37,60 С, боли в животе и в области наружных половых
органов во время мочеиспускания, частые мочеиспускания, малыми
порциями, мутную мочу.
Заболела неделю назад после переохлаждения.
Из анамнеза. С 5 лет наблюдается учащенное мочеиспускание, эпизоды
энуреза (1-2 раза в 2 недели) – не обследована.
При осмотре: кожа бледно-розовая, подкожно-жировой слой развит
слабо. Дыхание проводится по все полям, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные ЧСС 78 в минуту, АД 95/65 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный
над лоном, отмечается болезненность верхних и нижних мочеточниковых
точек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание, болезненное, моча желтая.
Клинический анализ крови: Hb – 120 г/л, эри – 4,7812/л, лейк – 4,79/л,
тромб. - 2709/л, п/я – 1, с/я – 34%, э – 1 , м – 6, л- 57% СОЭ – 5 мм/час.
Клинический анализ мочи: цвет насыщенно-желтый, мутная, белок 0,33
г/л, лейкоциты большое кол-во, эритроциты измен. 2-3-2 п/зр, неизмен. 5-6-5
в п/зр, бактерии+, слизь++
СКФ по Шварцу 75 мл/мин.
Бактериологическое исследование мочи: Escherichia coli 1х105 КОЕ/мл,
чувсвительность амикацин – S, амоксициллин/клавуланат – S, фурагин – R,
цефотаксим – S, цефтриаксон – S, цефуроксим аксетил – S.
УЗИ почек и мочевого пузыря: Аномалия развития – подковообразная
почка справа. Эхопризнаки гипертрофии стенки мочевого пузыря. Остаточная
моча в мочевом пузыре.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. У каких врачей следует проконсультировать пациентку?
3. Назовите возможные осложнения указанной патологии.
4. Перечислите сроки для проведения микробиологического
исследования мочи.
5. Назовите сроки оценки эффективности антибактериальной терапии
при указанной патологии.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
1. Диагноз диффузный токсический зоб выставлен на основании
клинико-анамнестических данных:
 старт заболевания после инсоляции
 похудание при сохранном аппетите (дефицит массы 17%)
 раздражительность, плаксивость, расторможенность
 тремор пальцев рук
 тахикардия, сердцебиение, акцент 2 тона, артериальная гипертензия,
высокое пульсовое давление
 увеличение щитовидной железы
 глазные симптомы (блестящие глаза, широко открыты глазные щели,
редкое моргание, тремор век)
 изменения кожи (горячая, влажная, красный, стойкий дермографизм)
 гипермоторика кишечника
 нарушение менструального цикла
Пусковые факторы развития диффузно-токсического зоба: стресс,
вирусные инфекции, инсоляция.
2. Не может. Лечение при ДТЗ должен назначить врач-эндокринолог.
3.Диффузно-токсический зоб следует исключить у пациентов с
нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией, синдромом
вегетативных дисфункций, у детей с клиникой неврозов, неврозоподобных
состояний, при длительном субфебрилитете неясного генеза, диффузной
алопеции, похудании.
1. Лечение диффузно-токсического зоба проводится тиреостатическими
препаратами (мерказолил, тирозол). Побочное действие этих препаратов –
угнетение продукции лейкоцитов костным мозгом (может быть развитие
агранулоцитоза).
Раннее выявление агранулоцитоза предполагает оценку
клинических данных (проявления агранулоцитоза: слабость, потливость,
лихорадка, гингивит, стоматит, язвенно-некротические поражения слизистой
рта, глотки, ЖКТ, умеренное увеличение печени, селезенки и регионарных
лимфоузлов) и контроль периферической крови: 1 раз в 7 дней – в первый
месяц лечения тиреостатиками, а затем 1 раз в месяц (при переходе на
поддерживающую дозу).
5.
Диспансеризация детей с диффузно-токсическим зобом:
 наблюдение специалистов: педиатр 1 раз в месяц (весь период
лечения тиреостатиками); эндокринолог 1 раз в 1-2 месяца (при стойкой
ремиссии – 1 раз в 6 месяцев, постоянно, до передачи во взрослую сеть);
окулист; невропатолог (по показаниям)
 контролируемые параметры: гормоны крови (св.Т4 – 1 раз в месяц;
ТТГ – 1 раз в 3 мес.); УЗИ щитовидной железы (1 раз в 6 мес.); лейкоциты и
тромбоциты периферической крови (по схеме, см. пункт 3); биохимический
анализ крови (гликемия, липидограмма 1 раз в 6 мес.); ЭКГ (1 раз в 6 мес.);
физическое и половое развитие, АД, ЧСС, частота стула, состояние
центральной и периферической нервной системы, состояние кожи,
температура (при каждом посещении педиатра)
 реабилитационные мероприятия: ЛФК, водные процедуры; санация
очагов хронической инфекции; ограничение инсоляции; психологическая
коррекция
 вакцинация только после окончания терапии тиреостатиками: при
ремиссии в течение 3 месяцев – убитыми вакцинами, при ремиссии 1 год живыми вакцинами.
ЗАДАЧА 2
1. Физическое развитие высокое (рост выше 97 центиля), половое
развитие – преждевременное (Ма2, Ах0, Р2, Ме0).
2. Диагноз преждевременное половое созревание вставлен на
основании клинико-анамнестических данных: высокое физическое
развитие, прирост за последний год 7,5 см, появление признаков
пубертата до 8 лет.
3. Срочно консультация врача-эндокринолога.
4. Причины преждевременного полового развития: опухоль ЦНС;
поражение ЦНС неопухолевого генеза (киста, последствия травмы,
нейроинфекции, токсоплазмоз и др.); опухоль надпочечников,
опухоль яичников, идиопатическое преждевременное половое
развитие.
5. Оценка полового развития детей осуществляется с помощью таблиц
Мазурина А.В. и Воронцова И.М. (у девочек оценивают: развитие
молочных желёз, развитие волос в подмышечной впадине и на
лобке, наличие менструаций) и/или таблиц Таннера (у девочек
оценивают: развитие молочных желёз, лобковое оволосение и
возраст менархе).
ЗАДАЧА 3
1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность.
2. Диагноз выставлен на основании клинико-анамнестических данных:
 похудание
 артериальная гипотония
 слабость, утомляемость
 пигментация кожи
 снижение аппетита, пристрастие к солёной пище, неустойчивый стул
 мышечная гипотония
 электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия) и
гипогликемия
3. Срочно консультация эндокринолога и срочно госпитализация в
стационар.
4. ЭКГ-признаки гиперкалиемии:
 высокий заострённый Т
 укорочение Q-Т
 расширение Р
 удлинение AV проводимости
1. Лечение первичной хронической надпочечниковой недостаточности:
постоянная (пожизненная) заместительная терапия глюкокортикоидами
(кортеф) и минералокортикоидами (кортинефф). При стрессовых ситуациях,
инфекционных заболеваниях, проведении медицинских манипуляций
(экстракция зуба, гастроскопия, профилактические прививки) повышение
дозы глюкокортикоидов в 2-3 раза. Дозу минералокортикоидов не изменяют.
При невозможности перорального приёма ГКС, при тяжёлых
интеркуррентных заболеваниях, при оперативных вмешательствах
применяют в/м введение гидрокортизона до улучшения состояния пациента и
появления возможности приёма таблетированных форм ГКС.
Критерии адекватности заместительной терапии:
Глюкокортикоиды:
 отсутствие жалоб на слабость
 отсутствие гиперпигментации кожи
 нормальная масса тела
 отсутствие признаков передозировки (ожирение, «кушингоид»,
остеопения, остеопороз, задержка роста)
Минералокортикоиды:
 нормальный уровень калия и натрия плазмы
 нормальное АД
 нормальный уровень активности ренина плазмы
 отсутствие признаков передозировки (отёчность, задержка жидкости,
↑ АД).
ЗАДАЧА 4
1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, диабетический
кетоацидоз.
Обоснование диагноза:
 старт заболевания после вирусной инфекции
 полиурия, полидипсия
 похудание
 нарастающие утомляемость и слабость
 запах ацетона в выдыхаемом воздухе
 тошнота, отсутствие аппетита, рвота, абдоминальные боли
 дегидратация
2. Тактика участкового педиатра:
 срочно определить уровень гликемии (анализ крови) и наличие
ацетона и глюкозы в моче (общий анализ мочи)
 срочно госпитализировать в стационар бригадой скорой помощи
Нет, введение инсулина начинают только после начала инфузионной
терапии (после введения первого объёма).
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений
углеводного обмена (ВОЗ, 1999):
КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л
натощак
через 2 часа после нагрузки глюкозой
натощак
через 2 часа после нагрузки глюкозой,
приёма
пищи
или
случайное
определение гликемии в любое время
дня
натощак
через 2 часа после нагрузки глюкозой
натощак
через 2 часа после нагрузки глюкозой
Цельная кровь
Плазма
Венозная
Капиллярная Венозная
норма
3,3 – 5,5
3,3 - 5,5
4,0 - 6,1
<6,7
<7,8
<7,8
сахарный диабет
≥6,1
≥6,1
≥7,0
≥ 10,0
≥11,1
≥11,1
нарушенная толерантность к глюкозе
<6,1
<6,1
<7,0
6,7-10,0
7,8-11,1
7,8-11,1
нарушенная гликемия натощак
≥5,6 <6,1
≥5,6 <6,1
≥6,1 <7,0
<6,7
<7,8
<7,8
3. Изменения на ЭКГ при гипокалиемии:
 снижение зубца Т
 удлинение QT
 появление зубца U
4. Основные принципы лечения диабетического кетоацидоза (ДКА):
 Ведение протокола:
в истории болезни регистрируются масса, рост; контроль
функции почек и учёт диуреза (неадекватный диурез, <1,5 мл/кг/час); ЧСС,
АД, ЧД; неврологический статус; оценка степени дегидратации (по
клиническим признакам); оценка сознания (по шкале комы Глазго, GCS); до
начала лечения: гликемия, рН крови, рСО2калий, натрий, кетонемия,
глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит; ЭКГ; на фоне терапии
ежечасно: гликемия, рН крови, рСО2, ЧСС, АД, частота дыхания,
неврологический статус, ЭКГ; каждые 3-6 часов: К, Nа, кетонемия,
глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит; объём вводимой жидкости;
вид инфузионного раствора; способ и продолжительность инфузии; доза
инсулина.
 Регидратация:
Основной раствор – 0,9% раствор натрия хлорида, в
последующем при снижении гликемии до 14-17 ммоль/л – 5-10% раствор
глюкозы. Все растворы вводят подогретыми до 37°С (так как при ДКА
развивается гипотермия).
Вначале проводят стартовое быстрое введение жидкости для
восстановления периферической циркуляции кровотока: 0,9% раствор натрия
хлорида 10-20 мл/кг в течение 10-30 минут, затем рассчитывают объём
вводимой жидкости.
Объём вводимой жидкости (мл) = дефицит жидкости + жидкость
поддержания потребности на 48 часов.
Дефицит жидкости, (мл) = % дегидратации × масса тела (в кг).
Дегидратации пациентки с учётом клинических данных
составляет 5%, жидкость поддержания зависит от возраста и для пациентки
составляет 50 мл/кг.
 Снижение гипергликемии (инсулинотерапия):
Используют инсулины короткого действия (Актрапид, Хумулин
регуляр).
Введение инсулина следует начинать в течение 1-2 часов после начала
инфузионной терапии (после введения первого объёма для «реанимации»)
Способ введения: внутривенно капельно (на 1 ЕД инсулина - 1 мл
раствора 0,9% натрия хлорида). При невозможности в/в ведения допускается
в/м инъекции в прямую мышцу живота.
Оптимальная скорость снижения гликемии 2-5 ммоль/л/час.
Стартовая доза инсулина – 0,1 ЕД/кг/час. Доза инсулина 0,1 ЕД/кг/час
сохраняется до купирования ДКА (pH>7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л), при
купировании кетоацидоза и гликемии ниже 14 ммоль/л, можно снизить дозу
инсулина до 0,05 Ед/кг/час.
После нормализации КЩС – накормить пациента, перед приёмом пищи
подкожно ввести 0,25 Ед/кг инсулина короткого или ультракороткого
действия, в течение последующего часа прекратить внутривенное введение
инсулина и назначить базисно-болюсную инсулинотерапию.
 Восстановление электролитных нарушений и КЩР:
Если до начала инфузионной терапии есть лабораторные или ЭКГпризнаки гипокалиемии, введение калия начинают одновременно с
введением физ. раствора (при первой инфузии, перед стартовым введением
инсулина). В большинстве случаев восполнение калия начинается спустя 2
часа от начала инфузионной терапии (после завершения реанимационных
мероприятий).
Стартовая концентрация калия в инфузате должна быть 40 ммоль/л,
затем введение калия зависит от уровня калиемии.
Калиемия (ммоль/л)
Калия хлорид (ммоль/кг/час)
<3
0,5
3-4
0,4
4-5
0,3
5-6
0,2
>6
0
Растворы калия: калия хлорид 7,5 %, в 1мл раствора – 0,075г калия (1
ммоль калия); калия хлорид 4 %, в 1 мл – 0,04 г калия (0,54 ммоль калия).
 Симптоматическая терапия.
ЗАДАЧА 5
1. Диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение III степени
(избыток веса 50%). Артериальная гипертензия. Дислипидемия. Стеатоз
печени.
2. В биохимическом анализе крови: гиперхолестеринемия, повышение
индекса атерогенности; показатели углеводного обмена без особенностей.
Индекс атерогенности – это отношение ЛПНП и ЛПОНП к
ЛПВП. В норме индекс атерогенности должен быть не > 3, чем выше индекс,
тем больше опасность атерогенеза.
3. Дополнительные обследования: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза,
мочевая кислота; ЭКГ, СМАД, ЭХОКГ, УЗИ печени, надпочечников,
рентгенограмма черепа в боковой проекции, осмотр глазного дна и
определение полей зрения (окулист), консультация генетика и эндокринолога.
4. Принципы питания при ожирении:
 питание дробное, 4-5 раз в день.
 объём одной порции не более 200 гр.
 последний приём пищи не позднее 18-1900 часов, за 3 часа до сна,
ужин не обильный
 разгрузочные дни (1-3 раза в неделю)
 гипокалорийная диета: разрешены без ограничения овощи и зелень
(кроме бобовых, картофеля и кукурузы), низкокалорийные напитки (отвары,
минеральная вода без газа, чай, соки без сахара); разрешены, но дозируются
несладкие фрукты и ягоды, крупы, макароны, нежирные сорта мяса и рыбы,
молочные продукты (от 0 до 1% жирности); резко ограничиваются сливочное
масло, сметана, картофель, бананы, виноград; полностью исключаются
жирные сорта сыра, майонез, сливки, сахар, варенье, кондитерские изделия,
сладкие газированные напитки, манная крупа, пшеничный хлеб,
колбасные изделия, продукты ↑ выработку пищеварительных соков и
аппетит
(острые, соленые, жареные блюда, крепкие
мясные бульоны). Количество белка в рационе соответствует
физиологической норме (источники белка – нежирные сорта мяса и рыба,
яйца, молоко и молочные продукты пониженной жирности
 суточная калорийность пищи: углеводы 55-60%, белки 15-20%,
жиры 20-30%
 дополнительное введение в рацион продуктов с липолитическим
действием (свежие огурцы, ананасы, лимоны) и продуктов, увеличивающих
термогенез (зелёный чай, негазированные минеральные воды)
 сочетание диеты с двигательной активностью
5.
Факторы риска ожирения у детей:
 отягощённая наследственность по сахарному диабету (включая
гестационный сахарный диабет), ожирению, артериальной гипертонии
 масса тела при рождении более 4000г.
 масса тела при рождении менее 2500г. (у доношенного ребёнка)
 раннее начало ожирения (быстрое ↑ ИМТ к 5,0-5,5 годам).
ДЕТСКАЯ НЕФРОЛОГИЯ
ЗАДАЧА 1
1. Диета №7 назначается длительно, на весь активный период
заболевания и расширение ее проводится при достижении клинико –
лабораторной ремиссии, а в некоторых случаях (при наличии только
остаточной протеинурии) возможно расширение диеты уже в стадии стойкой
частичной клинико – лабораторной ремиссии.
Очень важно соблюдать принцип поэтапного расширения диеты: после
выписки из стационара ребенок в течение 1 мес должен получать питание,
адекватное больничному. Затем каждые 4 нед вводятся продукты,
содержащие белок животного происхождения (мясо, рыба, творог).
Одновременно в рацион ежемесячно добавляют поваренную соль по 1,0 г:
вначале вводится обычный магазинный хлеб, а к концу 5-го мес количество
поваренной соли достигает 3-5 г/сут, в зависимости от возраста ребенка. До 6
мес от начала ремиссии из диеты исключают мясные, рыбные, грибные
бульоны, все мясные и рыбные консервы. При расширении диеты следует
помнить, что в течение одного и того же дня не следует вводить в рацион
детей и яйцо, и мясо, и рыбу, и творог. Оптимальный вариант – куриное яйцо
с одним из вышеперечисленных продуктов (например, яйцо на завтрак, а
паровая котлета на обед). Мясные блюда на ужин не рекомендуются в связи с
опасностью появления гиперуратурии. На фоне расширения диеты
проводится строгий контроль за величиной АД, показателями анализов крови
и, мочи, наличием отеков. В случае ухудшения самочувствия ребенка и
появления даже небольших изменений в анализах крови или мочи
необходимо вернуться к диете №7.
2. Показания к проведению биопсии почек у детей с хроническим
гломерулонефритом.
Клинический синдром
или заболевание
НС
Протеинурия
Показания для биопсии почек
СРНС
НС на первом году жизни
Вторичный НС
Персистирующая протеинурия >1 г за сут
Снижение функций почек
Подозрение на системную или семейную
патологию
Гематурия
Подозрение на наследственную патологию почек
Длительная гломерулярная гематурия
Протеинурия >1 г за сут
Острый нефритический
Прогрессирование заболевания через 6–8 нед от
синдром
манифестации (нарастание протеинурии, стойкая АГ,
Системные
заболевания:
васкулиты,
волчаночный нефрит
БПГН
ХПН
снижение функций почек)
Для уточнения диагноза
Снижение функций почек
Во всех случаях
Для уточнения характера поражения почек в целях
уточнения прогноза заболевания после заместительной
терапии
(в начальной стадии ХПН и при отсутствии
уменьшения размеров обеих почек)
3. Мониторинг во время лечения Циклоспорином А: АД ежедневно;
биохимические показатели крови: креатинин, мочевина, билирубин, аст, алт,
калий еженедельно до исчезновения отеков, далее 1-2 раза в месяц; контроль
концентрации препаратов крови 1 раз в 2 недели до исчезновения отеков или
при
назначении
препаратов,
повышающих
концентрацию
или
нефротоксический эффект Циклоспорина А.
4. Осложнения терапии Циклоспорином А, не требующие отмены
терапии: гипертрихоз, гиперплазия десен, диспепсия, головные боли,
парестезии, тремор, гинекомастия, снижение противовирусной защиты.
Требующие коррекции дозы или отмены препарата: артериальная
гипертензичя
(транзиторная/стойкая),
гепатотоксические
эффекты,
нефротоксические эффекты (повышение уровня креатинина крови),
гиперкалиемия, развитие лимфопролиферативных заболеваний.
План диспансерного наблюдения. Срок наблюдения – пожизненно.
Педиатр: 1-2-й год – 1 раз в мес; затем 1 раз в 2-3 мес; при снижении
функций почек ежемесячно. Нефролог 1 раз в 2-3 мес. Стоматолог,
отоларинголог, окулист 1 раз в 6 мес. Гинеколог 1 раз в 6 мес. Анализ мочи –
при обострении 1 раз в 15 дней, затем 1 раз в мес. Клинический анализ крови
1 раз в 3 мес в обострение, в ремиссии 1 раз в 6 мес. Биохимический анализ
крови (мочевина, креатинин, расчет СКФ, холестерин, протеинограмма) – 1
раз в 3 – 6 мес. Суточная моча на белок – 1 раз в 15 дней, при ремиссии 1 раз
в 6 мес. Проба Зимницкого 1 раз в 6 мес. Посев мочи 1 раз в 6 мес. Суточная
экскреция оксалатов и уратов – по показаниям.Посев мочи на ВК и осмотр
фтизиатра 1 раз в год. Инструментальное обследование (УЗИ – контроль
роста почек – 1 раз в год; урография, нефросцинтиграфия) – по показаниям.
ЗАДАЧА 2
1. Диагноз: Фосфат-диабет.
2. Дополнительные методы обследования. Проба Реберга.
Концентрация 1,25 (OH)2D3 и паратгормона. Биохимический анализ крови –
остаза. Кислотно-основное состояние. Биохимический анализ мочи. УЗИ
мочевыделительной системы. Ренография почек
3. План лечения
Препараты фосфора:
o Фосфатный буфер (фосфат натрия – 136 г + фосфорная кислота 60,0 г
+ 1000 мл дистиллированной воды) по 10-20 мл или глицерофосфат кальция
per os 5 раз в сутки. Суточная доза фосфатов 3-5 г в сутки.
Активные метаболиты витамина D3:
 Оксидевит (1α-оксивитамин D3) – 0,5 – 2,0 мкг в сутки;
 α кальцидиол (1 α-гидроксивитамн D3) – 1,0 – 1,5 мкг в сутки
 кальцитриол (1,25 гидроксивитамин D3) – 0,5 – 1,0 мкг в сутки или
комбинированные препараты, содержащие кальций, фосфор, кальцитриол.
Кальцитонин лосося (миокальцик) назначается в дозе 50 МЕ-299 МЕ в
день интраназально.
Хирургическое ортопедическое лечение – устраняет деформацию нижних
конечностей. Консервативная терапия проводиться после операции
постоянно пожизненно.
4. Мониторинг во время поддерживающей терапии: контроль кальция,
фосфора, щелочной фосфатазы в крови, суточной мочевой экскреции кальция
и фосфора, контроль 25(OH)2, 1,25 (OH)2D3 и паратгормона в крови, КОС.
5.Прогноз. При адекватном консервативном и ортопедическом лечении
прогноз благоприятный.
ЗАДАЧА 3
1. Диагноз: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом,
начальный период, с нарушением функции почек.
2. Дополнительные методы исследования:
 Проба по Зимницкому
2. План лечения:
 преднизолон внутрь по 2 мг/кг в сут в или по 60 мг/м2 (≤80 мг/сут)
ежедневно в 3–4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) в течение 8 нед; затем
переводят на альтернирующий курс приёма ГК из расчёта 1,5 мг/кг через
день — 6 нед; после — постепенное снижение дозы до полной отмены в
течение 1–2 мес.
 Для коррекции отёчного синдрома
 фуросемид внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе 1–2 мг/кг 1–
2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3–5 мг/кг.
 также спиронолактон (верошпирон) внутрь по 1–3 мг/кг (до 10 мг/кг)
2 раза в сут во вторую половину дня (с 16 до 18 часов). Диуретический
эффект наступает не ранее чем на 5–7-й день лечения.
 Для профилактики тромбозов детям с выраженным НС при
гипоальбуминемии менее 20–15 г/л, повышенном уровне тромбоцитов
(>400×109/л) и фибриногена (>6 г/л) в крови показано назначение
антикоагулянтов и антиагрегантов.
 антиагреганты - дипиридамол внутрь в дозе 5–7 мг/кг в сут в
3 приёма в течение 2–3 мес
 низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (подкожно 1 раз в сут по
171 МЕ/кг или по 0,1 мл/10 кг, курс — 3–4 нед) или фрагмин (подкожно 1 раз
в сут по 150–200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 МЕ,
курс — 3–4 нед).
3. Побочные эффекты терапии ГКС
 Острые (исчезают после отмены ГКС): эйфория, депрессия,
бессонница, повышенный аппетит, стероидный психоз, задержка жидкости,
снижение толерантности к глюкозе.
 Хронические (сохраняются в течение длительного времени после
отмены ГКС): ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм,
катаракта, задержка роста, остеопороз, асептические некрозы и переломы
костей, акне, оппортунистические инфекции.
4. Осложнения нефротического синдрома:
 Инфекция
(перитонит,
целлюлит,
диссеминированная
инфицированность Varicella)
 Кардиоваскулярные (гипертензия, заболевания коронарных сосудов
сердца, гидроперикардит)
 Дыхательная система (гидроторокс, легочная эмболия)
 Гематологические (венозные и артериальные тромбозы)
 Почки (острая почечная недостаточность, тромбоз почечных вен).
 Гастроинтестинальные (инвагинация кишечника)
 Эндокринные (гипотиреоидизм)
ЗАДАЧА 4
1. Гемолитико-уремический синдром. «Д+» Типичный.
2. В динамике - анализ мочи, анализ крови с подсчетом ретикулоцитов,
тромбоцитов. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, калий,
натрий, свободный гемоглобин, прямой и непрямой билирубин. Клиренс по
эндогенному креатинину. Белок в суточной моче. Проба Зимницкого при
появлении достаточного диуреза. Определение свободного гемоглобина в
моче. Коагулограмма. Измерение АД, подсчет диуреза.
3. У девочки нарушение фильтрационной, концентрационной,
азотвыделительной функции почек.
4. Гемодиализ до восстановления функции почек. Стол 7. дезагреганты
(курантил 5 мг/кг/24). При снижении антитромбина -3 - переливание
свежезамороженной плазмы 10-20 мл/кг.
5. Летальность острого периода даже при своевременном применении
диализа при тяжелых формах около12%. В 2-5% случаев исход ОПН-ХПН,
через 5-7 лет после острого периода у 5% выживших больных развивается
ХПН, и еще у 10% тХПН наступает через 10-15 лет. У 25% детей,
восстановивших функцию почек, в дальнейшем обнаруживаются снижение
СКФ, протеинурия, стойкая АГ. Восстановление функций почек у детей, тем
более отсрочено, чем продолжительнее была анурия. При анурии до 3х
недель возможно медленное, но верное развитие ТИН. В случаях развития
терминальной ХПН при типичном ГУС после трансплантации почки риск
развития возвратного Д+ ГУС отсутствует.
6. 2 года, при переходе в ХПН – пожизненно.
ЗАДАЧА 5
1. Острый цистит, не исключается вторичный на фоне нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря.
2. План обследования:
Лабораторные. Посев мочи на флору с количественной оценкой
степени бактериурии и определения ее чувствительности к антибиотикам и
уросептикам через 2-3 дня после начала лечения. Биохимическое
исследование мочи (суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция;
титруемая кислотность, по Альтгаузену, аммиак, по Иванову).
Количественное определение суточной протеинурии. Проба Нечипоренко.
Клиренс эндогенного креатинина.Проба по Зимницкому. Контроль диуреза, с
определением ритма и объема спонтанных мочеиспусканий.
Инструментальные.
Цистоуретерография
(при
стихании
микробно-воспалительного процесса).Экскреторная урография (в период
ремиссии). Эндоскопическое исследование м/пузыря (цистоскопия) – в
период стихания воспалительного процесса.
Консультации специалистов: гинеколога, невролога, уролога,
физиотерапевта, стоматолога.
3. Лечение:

Постельный режим

Питание (ограничение острой и раздражающей пищи).

Питьевой режим (на 50% выше от долженствующего объема)
 Амоксициллин/клавуланат 7 дней.
4. Возможные осложнения: ПМР, пиелонефрит, стеноз уретры,
инфравезикальная обструкция, склероз шейки м/пузыря, уретрит, парацистит,
перитонит, лейкоплакия слизистой мочевого пузыря.
5. Сроки оценки эффективности антибактериальной терапии при
указанной патологии:

клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала
лечения

эрадикация микрофлоры через 24-48 ч (при правильно
подобранном лечении мочи становится стерильной)

уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-е-3-и сутки от
начала лечения

повышение температуры до 2-3 дней; повышение СОЭ может
сохраняться до 2-3 недель
РАЗДЕЛ 3. ПОРЯДКИ И СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Зарегистрировано в Минюсте России 25 декабря 2012 г. N 26377
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 15 ноября 2012 г. N 921н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "НЕОНАТОЛОГИЯ"
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи по профилю
"неонатология".
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 1 июня 2010 г. N 409н "Об утверждении Порядка оказания
неонатологической медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 14 июля 2010 г., регистрационный N 17808).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "НЕОНАТОЛОГИЯ"
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи
новорожденным в организациях, оказывающих медицинскую помощь (далее соответственно медицинская помощь, медицинские организации).
2. Медицинская помощь оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и
лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение
в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и
лечение).
4. Первичная медико-санитарная помощь новорожденным включает в себя мероприятия по
профилактике болезней, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской
реабилитации, санитарно-гигиеническому просвещению родителей новорожденных.
5. Первичная медико-санитарная помощь новорожденным включает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь новорожденным осуществляется в
амбулаторных условиях медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь новорожденным осуществляется в
амбулаторных условиях врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным
врачом).
6. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
новорожденным оказывается в медицинских организациях акушерского, неонатологического и
педиатрического профиля.
7. В случае рождения ребенка в медицинской организации акушерского профиля
новорожденному оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная,
медицинская помощь.
8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь новорожденным,
требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается врачебными выездными
бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка
оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136) с изменениями, внесенными приказами
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г.
N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г.,
регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 г. N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 4 апреля 2011 г., регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 г. N 65н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 г.,
регистрационный N 23472).
9. Бригада скорой медицинской помощи в первые часы жизни ребенка, родившегося вне
медицинской организации и нуждающегося в интенсивном лечении, доставляет новорожденного в
медицинские организации педиатрического или неонатологического профиля, где ему оказывается
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных
условиях.
В случае рождения вне медицинской организации ребенка, не нуждающегося в интенсивном
лечении, он переводится в медицинскую организацию акушерского профиля для оказания
медицинской помощи в стационарных условиях.
10. Медицинская помощь при наличии состояний, которые требуют проведения интенсивной
терапии, оказывается в организации, в которой проводилось родоразрешение, или в профильной
медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям.
11. При рождении здорового доношенного ребенка проводятся процедуры по уходу за
новорожденным, в том числе направленные на поддержку грудного вскармливания и профилактику
гипотермии, после чего новорожденный с матерью переводятся в послеродовое отделение.
12. В течение первых суток жизни новорожденный осматривается медицинской сестрой
каждые 3 - 3,5 часа с целью оценки состояния и при необходимости оказания ему медицинской
помощи. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию новорожденного.
13. Врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении его
состояния с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного
раза в 3 часа. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию новорожденного.
14. В стационарных условиях медицинской организации акушерского профиля на основании
добровольного информированного согласия родителей на проведение профилактических прививок
новорожденным, оформленного по рекомендуемому образцу добровольного информированного
согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26
января 2009 г. N 19н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля
2009 г., регистрационный N 13846), осуществляется проведение профилактических прививок
согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок
и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям". Данные о проведенных
профилактических прививках вносятся в медицинскую документацию новорожденного.
15. В медицинской организации акушерского, неонатологического или педиатрического
профиля в сроки, установленные приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22 марта 2006 г. N 185 "О массовом обследовании
новорожденных детей на наследственные заболевания" (по заключению Минюста России в
государственной регистрации не нуждается - письмо Минюста России от 5 мая 2006 г. N 01/3704ЕЗ), осуществляется забор крови новорожденного для проведения неонатального скрининга.
Перед выпиской новорожденному осуществляется аудиологический скрининг. Данные о
проведенных неонатальном и аудиологическом скринингах вносятся в медицинскую документацию
новорожденного.
16. Выписка новорожденного осуществляется при удовлетворительном его состоянии и
отсутствии медицинских показаний к направлению в стационарные условия медицинской
организации неонатологического или педиатрического профиля.
17. При наличии медицинских показаний первичная реанимация новорожденным после
рождения осуществляется в медицинских организациях, где произошли роды, а также в машинах
скорой медицинской помощи.
Проведение первичной реанимации новорожденного обеспечивают следующие медицинские
работники:
врачи и фельдшеры или акушерки бригад скорой и неотложной медицинской помощи,
осуществляющие транспортировку рожениц;
врачи и медицинские работники со средним медицинским образованием акушерскогинекологических отделений родильных домов, перинатальных центров и больниц, в обязанности
которых входит оказание помощи во время родов (врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиологреаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
врачи и медицинские работники со средним медицинским образованием отделений
новорожденных родильных домов, перинатальных центров, детских и многопрофильных больниц
(врач-неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-педиатр, медицинская сестра).
При родах, происходящих в медицинской организации акушерского профиля, присутствует
врач-неонатолог, а в его отсутствие - акушерка или медицинская сестра, имеющие специальные
знания, навыки и набор оборудования для оказания первичной реанимации новорожденному.
При проведении сердечно-легочной реанимации новорожденному врачу-неонатологу или
медицинскому работнику со средним медицинским образованием (акушерка, медицинская сестра),
который ее проводит, оказывают помощь не менее двух медицинских работников с высшим или со
средним медицинским образованием.
18. При наличии в медицинской организации акушерского профиля, где произошли роды,
отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных интенсивную терапию в
объеме, необходимом для полной стабилизации состояния ребенка, включая аппаратную
искусственную вентиляцию легких, проводят в данной организации. В случае отсутствия в
медицинской организации отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
новорожденного
переводят
в
аналогичное
отделение
медицинской
организации
неонатологического или педиатрического профиля.
19. В случаях проведения длительной искусственной вентиляции легких (более 6 суток)
новорожденному в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии медицинской
организации акушерского профиля сроки перевода новорожденного в аналогичное отделение
медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля определяются
заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных медицинской
организации акушерского профиля по согласованию с заведующим аналогичным отделением
медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля.
20. В медицинских организациях, имеющих в своей структуре отделения реанимации и
интенсивной терапии для новорожденных, необходимо предусматривать создание реанимационноконсультативного блока с выездными реанимационными бригадами.
21. При отсутствии в медицинской организации акушерского профиля отделения реанимации
и интенсивной терапии для новорожденных главным врачом или ответственным дежурным врачом
по медицинской организации вызывается выездная реанимационная бригада из реанимационноконсультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
перинатального центра или медицинской организации неонатологического или педиатрического
профиля.
22. Выездная бригада из реанимационно-консультативного блока отделения реанимации и
интенсивной терапии для новорожденных совместно с медицинской организацией, где родился
новорожденный, организует лечение, необходимое для стабилизации состояния новорожденного
перед транспортировкой, и после достижения стабилизации состояния осуществляет его перевод в
отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или
медицинской организации неонатологического или педиатрического профиля.
Решение о возможности перевода (транспортировки) новорожденного принимается
заведующим отделением (дежурным врачом отделения) медицинской организации акушерского
профиля и ответственным врачом выездной реанимационной бригады реанимационноконсультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
перинатального центра или медицинской организации неонатологического или педиатрического
профиля.
23. При подозрении и (или) выявлении у новорожденного острой хирургической патологии он
неотложно переводится в детское хирургическое отделение медицинской организации.
В случае рождения ребенка в условиях перинатального центра, имеющего в своей структуре
детское хирургическое отделение, новорожденный переводится в данное отделение для оказания
ему медицинской помощи.
24. При выявлении у новорожденного инфекционных заболеваний, представляющих
эпидемическую опасность, его перевод осуществляется неотложно в инфекционное отделение
(койки) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям.
25. При выявлении у новорожденного заболеваний, которые излечиваются в сроки не более
10 суток и не представляют эпидемической опасности для окружающих, наблюдение,
обследование и лечение новорожденного осуществляется медицинской организацией, в которой
он родился, при наличии в ней условий для диагностики и лечения данного заболевания.
26. При наличии медицинских показаний для консультации и оказания медицинской помощи
новорожденным привлекаются врачи-специалисты по специальностям, предусмотренным
Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и
фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный N 14032), с изменениями, внесенными приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011
г. N 94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г.,
регистрационный N 20144).
27. При наличии медицинских показаний новорожденный, не нуждающийся в проведении
реанимационных мероприятий, из медицинской организации акушерского профиля переводится в
отделение патологии новорожденных и недоношенных детей медицинской организации
педиатрического профиля или в детское отделение по профилю заболевания ("детская хирургия",
"детская кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия", "неврология").
28. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской
помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях,
находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при
необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения
заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при
вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи
с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний,
необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной
предоперационной подготовке у новорожденных с осложненными формами заболевания,
сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации
указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком
направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения,
находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенным в приложении
к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16
апреля 2010 г. N 243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая
2010 г., регистрационный N 17175), а также при наличии у больного медицинских показаний - в
федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную
медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной
власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии
медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный N 7115).
29. При наличии у новорожденного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной
медицинской
помощи
направление
в
медицинскую
организацию,
оказывающую
высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком
направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете
Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением
специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г.,
регистрационный N 23164).
30. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю
"неонатология", осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 1 - 9 к
настоящему Порядку.
31. В случае отказа родителей новорожденного от родительских прав или в случае, если
родители оставили новорожденного в медицинской организации акушерского профиля без
оформления документов, новорожденный подлежит переводу в отделение патологии
новорожденных и недоношенных детей медицинской организации педиатрического профиля.
32. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием
неонатологической медицинской помощи, может повлечь возникновение болевых реакций у
новорожденного, такие манипуляции проводятся с обезболиванием.
Приложение N 1
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "неонатология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
1. Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности отделения
новорожденных медицинской организации акушерского профиля, оказывающей медицинскую
помощь (далее - медицинская организация).
2. Отделение новорожденных медицинской организации акушерского профиля (далее Отделение) создается как структурное подразделение медицинской организации.
3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от
должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение.
4. На должности заведующего Отделением и врача-неонатолога Отделения назначается
специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в
сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 г., регистрационный N 14292), с изменениями,
внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1644н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 18 апреля 2012 г., регистрационный N 23879), по специальности "неонатология".
5. Структура Отделения и штатная численность медицинских работников устанавливаются
руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение, исходя из объема
проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов
Отделения, предусмотренных приложением N 2 к Порядку оказания медицинской помощи по
профилю "неонатология", утвержденному настоящим приказом.
6. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения
Отделения, предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи по
профилю "неонатология", утвержденному настоящим приказом.
7. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
процедурную;
комнату для вакцинации против туберкулеза;
палату интенсивной терапии новорожденного.
8. В Отделении рекомендуется предусматривать:
палаты для новорожденных с прозрачными перегородками между ними;
палаты совместного пребывания матери с ребенком (с санузлом и душевой);
помещения для сбора, обработки и хранения женского молока и молочных смесей (молочная
комната);
выписную комнату вне территории отделения новорожденных;
помещение для врачей;
комнату для медицинских работников со средним медицинским образованием;
кабинет заведующего;
кабинет старшей медицинской сестры;
помещение для хранения лекарственных средств, препаратов и расходных материалов;
кабинет сестры-хозяйки;
помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки детского
инвентаря;
помещение для хранения чистого белья;
помещение для временного хранения грязного белья;
санузлы и душевые для медицинских работников;
санитарную комнату;
гардеробную для медицинских работников с санпропускником.
9. Отделение осуществляет следующие функции:
медицинский уход за новорожденными;
оказание медицинской помощи, включая организацию и проведение первичной реанимации
новорожденного;
организация и обеспечение совместного пребывания матери и новорожденного;
проведение мероприятий по поддержке грудного вскармливания;
проведение лечебно-профилактических мероприятий новорожденным;
проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий;
проведение профилактических прививок;
проведение неонатального скрининга на выявление наследственных заболеваний и
аудиологического скрининга;
проведение санитарно-просветительной работы с матерями и родственниками
новорожденных;
освоение и внедрение в практику новых эффективных методов профилактики, диагностики и
лечения новорожденных;
разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической
работы в Отделении;
ведение учетной и отчетной медицинской документации, представление отчетов о
деятельности Отделения в установленном порядке.
10. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой
оно создано.
11. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных
учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также
научных организаций.
12. Количество коек в Отделении определяется из расчета числа послеродовых коек в
медицинских организациях акушерского и неонатологического профиля плюс 10%.
13. В медицинских организациях акушерского профиля, в структуре которых отсутствует
отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, организуется пост (палата)
интенсивной терапии, под который отводится 10% коек Отделения. Пост (палата) интенсивной
терапии создается для проведения непрерывного наблюдения новорожденных и оказания им
медицинской помощи. При необходимости проведения интенсивной терапии более 10 суток
новорожденный переводится в профильное отделение перинатального центра или медицинских
организаций неонатального или педиатрического профиля.
Приложение N 2
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "неонатология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ОТДЕЛЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ <*>
-------------------------------<*> Рекомендуемые штатные нормативы отделения новорожденных не распространяются на
медицинские организации частной системы здравоохранения.
┌────┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ N │
Наименование должностей
│
Количество должностей
│
│п/п │
│
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│1. │Заведующий Отделением
│
1
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2. │Старшая медицинская сестра
│
1
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3. │Сестра-хозяйка
│
1
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4. │Врач-неонатолог
│ 1:
│
│
│
│ на
25
коек
для
новорожденных│
│
│
│акушерского
физиологического│
│
│
│отделения;
│
│
│
│ на
15
коек
для
новорожденных│
│
│
│акушерского
обсервационного│
│
│
│отделения;
│
│
│
│ на 10 коек новорожденных
палаты│
│
│
│интенсивной терапии;
│
│
│
│ 4,75
(для
обеспечения│
│
│
│круглосуточной работы).
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5. │Медицинская сестра
│ 4,75
(для
обеспечения│
│
│палатная (постовая)
│круглосуточной работы):
│
│
│
│ на
15
коек
для
новорожденных│
│
│
│акушерского
физиологического│
│
│
│отделения;
│
│
│
│ на 10 коек совместного пребывания│
│
│
│матери и ребенка;
│
│
│
│ на
10
коек
для
новорожденных│
│
│
│акушерского
обсервационного│
│
│
│отделения;
│
│
│
│ на 4 койки новорожденных
палаты│
│
│
│интенсивной терапии.
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│6. │Медицинская сестра
│ 1 на 15 коек
│
│
│процедурной
│
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│7. │Медицинская сестра
│ 1 на 30 коек - по 0,5 должностей│
│
│
│на каждые последующие 15 (сверх 30)│
│
│
│коек
(для
поддержки
грудного│
│
│
│вскармливания)
│
│
│
│ 4,75 (в родильных домах на 80 коек│
│
│
│и
более)
(для
проведения│
│
│
│новорожденным
аудиологического│
│
│
│скрининга)
│
│
│
│ 2 (для обеспечения работы молочной│
│
│
│комнаты)
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│8. │Младшая медицинская сестра по │ 4,75 на 15 коек (для обеспечения│
│
│уходу за больными
│круглосуточной работы)
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│9. │Санитар
│ 4,75 на 25 коек (для обеспечения│
│
│
│круглосуточной работы
для
уборки│
│
│
│помещений)
│
└────┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Приложение N 3
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "неонатология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
┌────┬────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ N │
Наименование оборудования (оснащения)
│ Количество, штук │
│п/п │
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│1. │Стеновые или потолочные энерго- и газоснабжающие│
по требованию
│
│
│шины
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│2. │Передвижные кроватки для новорожденных
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│3. │Кроватки с подогревом или матрасики для
│
по требованию
│
│
│обогрева
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│4. │Инкубатор стандартной модели
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│5. │Стол для пеленания с подогревом
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│6. │Кислородная палатка
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│7. │Источник лучистого тепла
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│8. │Установка для фототерапии
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│9. │Электронные весы для новорожденного
│
1 на палату
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│10. │Инфузионный насос
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│11. │Полифункциональный монитор
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│12. │Пульсоксиметр
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│13. │Глюкометр
│
1
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│14. │Прибор для определения транскутанного
│
не менее 1
│
│
│билирубинового индекса
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│15. │Электроотсос
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│16. │Оборудование для аудиологического скрининга
│
1 комплект
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│17. │Дозаторы для жидкого мыла и средств дезинфекции │ по числу палат
│
│
│и диспенсоры для бумажных полотенец
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│18. │Электронный термометр для измерения ректальной │
по числу коек
│
│
│температуры новорожденным
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│19. │Настенный термометр
│ по числу палат
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│20. │Комплект неонатальных электродов
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│21. │Расходные материалы для проведения
│
по требованию
│
│
│кислородотерапии (носовые канюли, маски)
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│22. │Расходные материалы для проведения инфузионной │
по требованию
│
│
│терапии, зондового питания
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│23. │Тест-полоски для глюкометра
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│24. │Датчики для пульсоксиметра
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│25. │Набор для катетеризации периферических сосудов │
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация
пунктов в таблице
текстом документа.
дана
в
соответствии
с
официальным
│27. │Одноразовый мочеприемник
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│28. │Шприц инъекционный
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│29. │Рабочее место врача
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│30. │Рабочее место медицинской сестры
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│31. │Персональный компьютер с принтером
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│32. │Фонендоскоп для новорожденных
│ по числу палат
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│33. │Набор для первичной реанимации новорожденных
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│34. │Аппарат для искусственной вентиляции легких
│
по требованию
│
│
│новорожденных
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│35. │Аппарат для поддержания самостоятельного
│
по требованию
│
│
│дыхания новорожденного путем создания
│
│
│
│непрерывного положительного давления в
│
│
│
│дыхательных путях
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│36. │Дефибриллятор бифазный
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│37. │Тележка медицинская для инструментов
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│38. │Процедурный столик
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│39. │Медицинская мебель для палат новорожденных
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│40. │Аппарат для быстрого размораживания плазмы
│ 1 на отделение
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│41. │Аппарат для подогрева инфузионных растворов
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│42. │Холодильники для хранения препаратов и
│
по требованию
│
│
│растворов
│
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│43. │Морозильные камеры
│
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│44. │Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов │
по требованию
│
├────┼────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│45. │Емкость для дезинфекции инструментария и
│
по требованию
│
│
│расходных материалов
│
│
└────┴────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
Приложение N 4
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "неонатология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
1. Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности отделения
реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (далее - Отделение) медицинской
организации акушерского, неонатологического и педиатрического профиля, оказывающей
медицинскую помощь (далее - медицинская организация).
2. Отделение создается как структурное подразделение медицинской организации.
3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от
должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение.
4. На должности заведующего Отделением и врача-анестезиолога-реаниматолога
назначаются соответственно:
специалист,
соответствующий
требованиям,
предъявляемым
Квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим
образованием
в
сфере
здравоохранения,
утвержденными
приказом
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по
специальности "неонатология" и прошедший профессиональную переподготовку по специальности
"анестезиология-реаниматология";
специалист,
соответствующий
требованиям,
предъявляемым
Квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим
образованием
в
сфере
здравоохранения,
утвержденными
приказом
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по
специальности "анестезиология-реаниматология" и прошедшим подготовку по вопросам
интенсивной терапии новорожденных.
5. Структура и штатная численность Отделения определяется исходя из объема проводимой
лечебно-диагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых штатных
нормативов, предусмотренных приложением N 5 к Порядку оказания медицинской помощи по
профилю "неонатология", утвержденному настоящим приказом.
6. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения,
предусмотренным приложением N 6 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю
"неонатология", утвержденному настоящим приказом.
7. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
экспресс-лабораторию;
палаты для реанимации и интенсивной терапии новорожденных с прозрачными
перегородками между ними;
помещения для сбора, обработки и хранения женского молока и молочных смесей (молочная
комната);
помещение для врачей;
палату-бокс для приема новорожденных;
процедурную;
реанимационно-консультативный блок, который оборудуется: помещением диспетчерской,
помещением для отдыха медицинских работников бригады, помещением для хранения
оборудования, помещением для хранения чистого белья, помещением для отдыха водителей,
санузлом и душевой для медицинских работников, помещением (обогреваемым) для стоянки
санитарного транспорта с возможностью подзарядки аккумуляторов оборудования <*>.
8. В Отделении рекомендуется предусматривать:
комнату для средних медицинских работников;
кабинет заведующего;
кабинет старшей медицинской сестры;
комнату сестры-хозяйки;
помещение для хранения лекарственных средств, препаратов и расходных материалов;
помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки детского
инвентаря;
помещение для приготовления инфузионных растворов;
помещение для хранения аппаратуры, прошедшей обработку;
помещение для хранения чистого белья;
помещение для временного хранения грязного белья;
санузлы и душевые для медицинских работников;
комнату для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств;
помещение для компрессоров (может располагаться централизованно);
гардеробную для медицинских работников с санпропускником;
помещение для медицинского осмотра родителей новорожденных (фильтр);
комнату для консультаций с родителями новорожденных;
комнату для отдыха родителей новорожденных;
санузел и душевую для родителей новорожденных;
изолятор с тамбуром (не менее 1 на 6 коек).
9. Отделение осуществляет следующие функции:
оказание медицинской помощи новорожденным любого гестационного возраста с тяжелыми
нарушениями функции жизненно важных органов, декомпенсированными метаболическими и
эндокринными нарушениями, хирургической патологией (до момента перевода в детское
хирургическое отделение);
проведение интенсивного наблюдения и интенсивного лечения при угрожающих жизни
состояниях у новорожденных, поступающих из структурных подразделений медицинской
организации или доставленных в медицинскую организацию;
оказание и проведение реанимационных мероприятий новорожденным в профильных
подразделениях медицинской организации;
внедрение новых технологий, направленных на повышение качества лечебнодиагностической работы, снижение летальности и профилактику инвалидности;
осуществление мониторинга в круглосуточном режиме состояния новорожденных,
находящихся в тяжелом состоянии в медицинских организациях <*>;
осуществление консультативной и лечебной помощи новорожденным, находящимся в
тяжелом состоянии <*>;
осуществление транспортировки по медицинским показаниям новорожденных в отделении
реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, при необходимости - проведение
мероприятий для стабилизации состояния новорожденного в медицинских организациях
акушерского, неонатологического и педиатрического профилей перед транспортировкой <*>;
-------------------------------<*> Предусматривается для отделений реанимации и интенсивной терапии для
новорожденных, созданных в качестве структурных подразделений перинатальных центров,
республиканских, краевых, областных и многопрофильных детских городских больниц.
обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий;
проведение санитарно-просветительной работы с матерями и родственниками
новорожденных и оказание им психологической поддержки;
ведение учетной и отчетной документации и представление отчетов о деятельности
Отделения в установленном порядке.
После стабилизации состояния дети из Отделения переводятся при наличии медицинских
показаний в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей медицинской
организации или в детское хирургическое отделение по профилю заболевания.
10. Отделение использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных
подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.
11. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных
учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также
научных организаций.
Приложение N 5
к Порядку оказания неонатологической
медицинской помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО БЛОКА)
1. Рекомендуемые штатные нормативы отделения реанимации
и интенсивной терапии для новорожденных
N
п/п
1.
2.
3.
4.
Наименование должности
Заведующий Отделением
Старшая медицинская сестра
Сестра-хозяйка
Врач-анестезиолог-реаниматолог
Количество должностей
1
1
1
4,75 на 3 койки (для
обеспечения круглосуточной
работы)
5.
Врач-анестезиолог-реаниматолог
6.
7.
8.
Врач-невролог
Врач ультразвуковой диагностики
Медицинская сестра палатная
9.
Медицинская сестра процедурной
10.
Медицинская сестра-анестезист
11.
Младшая медицинская сестра по уходу за
больными
12.
Санитар
13.
Медицинский технолог, медицинский
лабораторный техник (фельдшерлаборант), лаборант - для работы в
экспресс-лаборатории
Врач клинической лабораторной
диагностики для работы в экспресслаборатории
14.
4,75 на Отделение (для
обеспечения круглосуточной
работы в операционной <*>)
0,25 на 6 коек
0,5 на 6 коек
4,75 на 2 койки (для
обеспечения круглосуточной
работы)
4,75 на 6 коек (для
обеспечения круглосуточной
работы)
9,5 на Отделение (для
обеспечения круглосуточной
работы в операционной <*>)
4,75 на 6 коек (для
обеспечения круглосуточной
работы)
4,75 на 6 коек (для
обеспечения круглосуточной
работы)
4,75 на 6 коек (для
обеспечения круглосуточной
работы)
1
-------------------------------<*> В медицинских организациях, имеющих в структуре детское хирургическое отделение.
2. Рекомендуемые штатные нормативы
реанимационно-консультативного блока
1.
2.
Наименование должности
Врач анестезиолог-реаниматолог
Фельдшер
Количество должностей
9,5 на Отделение
9,5 на Отделение
Приложение N 6
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "неонатология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
СТАНДАРТ
ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
1. Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной
терапии для новорожденных (за исключением реанимобиля
для новорожденных)
┌────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │
Наименование оборудования (оснащения)
│ Количество, штук
│
│п/п │
│
(из расчета
│
│
│
│
на 6 коек)
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 1. │Аппарат искусственной вентиляции легких (далее│
6
│
│
│- ИВЛ) для новорожденных (с контролем по
│
│
│
│давлению и объему, циклические по времени и
│
│
│
│потоку, с системой триггерной вентиляции)
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 2. │Аппарат дыхательный ручной для новорожденных с│
2
│
│
│набором мягких масок разных размеров
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 3. │Стол для новорожденных с подогревом (или стол │
3
│
│
│реанимационный)
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 4. │Инкубатор для новорожденных (стандартная
│
3
│
│
│модель)
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 5. │Инкубатор для новорожденных (интенсивная
│
5
│
│
│модель)
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 6. │Монитор неонатальный с набором электродов и
│
6
│
│
│манжеток
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 7. │Ларингоскоп с набором клинков для
│
3
│
│
│новорожденных
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 8. │Электроотсос (вакуумный отсос)
│
6
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 9. │Пульсоксиметр
│
2
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│10. │Система обогрева новорожденных (матрасик)
│
2
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│11. │Облучатель фототерапевтический для
│
5
│
│
│новорожденных
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│12. │Обогреватель излучающий для новорожденных
│
3
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│13. │Фонендоскоп для новорожденных
│
6
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│14. │Шприцевой инфузионный насос
│
30
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│15. │Волюмический инфузионный насос
│
6
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│16. │Светильник медицинский бестеневой передвижной │
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│17. │Весы электронные для новорожденных
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│18. │Аппарат для определения кислотно-основного
│
1
│
│
│состояния
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│19. │Аппарат для определения электролитов
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│20. │Аппарат для определения билирубина в
│
1
│
│
│капиллярной крови
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│21. │Прибор
для определения
│
1
│
│
│транскутанного билирубинового индекса
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│22. │Глюкометр
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│23. │Центрифуга гематокритная
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│24. │Стеновые или потолочные энерго- и
│
по требованию
│
│
│газоснабжающие шины
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│25. │Прибор для мониторирования электрической
│
1
│
│
│активности мозга
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│26. │Аппарат ИВЛ для новорожденных с блоком
│
1
│
│
│высокочастотной осцилляторной ИВЛ или аппарат │
│
│
│для высокочастотной осцилляторной ИВЛ
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│27. │Аппарат для поддержания самостоятельного
│
2
│
│
│дыхания новорожденного путем создания
│
│
│
│непрерывного положительного давления в
│
│
│
│дыхательных путях (далее - СРАР) (из них не
│
│
│
│менее одной трети - с вариабельным потоком)
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│28. │Аппарат для проведения неинвазивной
│
2
│
│
│искусственной вентиляции легких
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│29. │Стойка для проведения ингаляции оксида азота с│
1
│
│
│флоуметром, баллонами с смесью газов NO в N , │
│
│
│
2 │
│
│
│низкопоточным редуктором и мониторингом
│
│
│
│NO/NO2
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│30. │Передвижной аппарат для ультразвукового
│
1
│
│
│исследования у новорожденных с набором
│
│
│
│датчиков и с доплерометрическим блоком
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│31. │Передвижной аппарат электрокардиографии,
│
1
│
│
│оснащенный системой защиты от электрических
│
│
│
│помех
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│32. │Система для активной аспирации из полостей
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│33. │Бокс с ламинарным потоком воздуха для набора │
1
│
│
│инфузионных растворов
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│34. │Аппарат для приготовления и смешивания
│
1
│
│
│растворов в стерильных условиях
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│35. │Аппарат для быстрого размораживания плазмы
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│36. │Аппарат для подогрева инфузионных растворов
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│37. │Транспортный инкубатор (реанимационный
│
1
│
│
│комплекс) с портативным аппаратом для
│
│
│
│проведения ИВЛ у новорожденных
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│38. │Передвижной рентгеновский цифровой аппарат
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│39. │Передвижная стойка для вертикальных
│
1
│
│
│рентгеновских снимков
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│40. │Ингаляторы для новорожденных (небулайзеры)
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│41. │Дозаторы для жидкого мыла, средств дезинфекции│
по требованию
│
│
│и диспенсоры для бумажных полотенец
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│42. │Негатоскоп
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│43. │Настенные термометры
│
по числу палат
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│44. │Набор для первичной реанимации новорожденных │
по числу палат
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│45. │Электроды, манжетки и датчики для мониторов
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│46. │Расходные материалы для проведения
│
по требованию
│
│
│кислородотерапии (носовые канюли, маски,
│
│
│
│интубационные трубки, шапочки для СРАР,
│
│
│
│датчики и шланги для аппаратов искусственной │
│
│
│вентиляции легких)
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│47. │Одноразовые зонды для питания разных размеров │
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│48. │Одноразовые катетеры для санации верхних
│
по требованию
│
│
│дыхательных путей с клапаном контроля
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│49. │Одноразовые расходные материалы для проведения│
по требованию
│
│
│инфузионной терапии (шприцы всех размеров,
│
│
│
│иглы для инъекций, иглы "бабочки", трехходовые│
│
│
│краны, катетеры для периферических и
│
│
│
│центральных вен, фиксирующие повязки,
│
│
│
│прозрачные наклейки для защиты кожи), иглы для│
│
│
│люмбальной пункции
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│50. │Тест-полоски для глюкометра, реактивы для
│
по требованию
│
│
│аппаратов для определения кислотно-основного │
│
│
│состояния и электролитов крови
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│51. │Иглы для люмбальной пункции
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│52. │Гель для ультразвуковых исследований
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│53. │Одноразовые мочеприемники, мочевые катетеры
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│54. │Молокоотсос
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│55. │Медицинские инструменты, в том числе ножницы │
по требованию
│
│
│прямые и изогнутые, пуговчатые зонды
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│56. │Капнограф
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│57. │Рабочее место врача
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│58. │Рабочее место медицинской сестры
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│59. │Персональный компьютер с принтером
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│60. │Тележка для анестезиолога
│
1
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│61. │Тележка медицинская для инструментов
│
3
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│62. │Процедурный столик
│
3
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│63. │Медицинская мебель для палат новорожденных
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│64. │Холодильник для хранения препаратов и
│
по требованию
│
│
│растворов
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│65. │Морозильная камера
│
по требованию
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│66. │Емкость для сбора бытовых и медицинских
│
по требованию
│
│
│отходов
│
│
├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│67. │Емкость для дезинфекции инструментария и
│
по требованию
│
│
│расходных материалов
│
│
└────┴──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
2. Стандарт оснащения реанимобиля для новорожденных
N
п/п
Наименование оборудования (оснащения)
Количество, штук
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Неонатальный транспортный монитор (частота
сердечных сокращений, пульсоксиметрия,
неинвазивное измерение артериального
давления,
температура тела) с креплением на инкубаторе
Аппарат ИВЛ неонатальный транспортный (со
встроенным компрессором и увлажнителем, с
режимами искусственной и вспомогательной
вентиляции легких новорожденных детей) с
креплением на инкубаторе
Увлажнитель дыхательных смесей с подогревом
Обогреватель детский неонатальный (с
регулировкой температуры 35 - 39 (C°), с
системой тревожной сигнализации)
Редуктор понижающий кислородный (обеспечение
проведения кислородной (кислородно-воздушной)
терапии, а также подключения аппарата ИВЛ
Набор для ручной ИВЛ новорожденного (включая
кислородный баллон 2 л и редуктор)
Электроотсасыватель (с универсальным
питанием)
Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в
крови (портативный)
Шприцевой насос (со встроенной аккумуляторной
батареей)
Транспортный инкубатор (реанимационный
комплекс) с портативным аппаратом для
проведения ИВЛ у новорожденных
Набор врача скорой медицинской помощи
Набор изделий для скорой медицинской помощи
реанимационный неонатальный (с неонатальным
инструментарием, включая ларингоскоп с
набором
клинков для новорожденных)
Набор реанимационный малый для скорой
медицинской помощи
Контейнер теплоизоляционный с автоматическим
поддержанием температуры инфузионных
растворов
(на 6 флаконов 400 мл)
Набор изделий скорой медицинской помощи
фельдшерский
Конвертор напряжения 12 - 220 вольт
Кислородный баллон
Лекарственная укладка для новорожденных
Набор для катетеризации сосудов
Одноразовые расходные материалы для
проведения
инфузионной терапии (шприцы всех размеров,
иглы для инъекций, иглы "бабочки",
трехходовые
краны, катетеры для периферических и
центральных вен, фиксирующие повязки,
прозрачные наклейки для защиты кожи)
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
не менее 3 по 10 л
1
3
по требованию
Приложение N 7
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "неонатология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
1. Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности отделения
патологии новорожденных и недоношенных детей медицинской организации акушерского,
неонатологического и педиатрического профиля, оказывающей медицинскую помощь (далее медицинская организация).
2. Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей медицинской организации
(далее - Отделение) создается как структурное подразделение медицинской организации.
3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от
должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение.
4. На должность заведующего и врача-неонатолога Отделения назначается специалист,
соответствующий требованиям,
предъявляемым
Квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в
сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "неонатология".
5. Структура и штатная численность Отделения определяется исходя из объема проводимой
лечебно-диагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых штатных
нормативов, предусмотренных приложением N 8 к Порядку оказания медицинской помощи по
профилю "неонатология", утвержденному настоящим приказом.
6. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения,
предусмотренным приложением N 9 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю
"неонатология", утвержденному настоящим приказом.
7. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать процедурную.
8. В Отделении рекомендуется предусматривать:
изолятор с тамбуром;
палату-бокс для приема новорожденных;
палаты для новорожденных с прозрачными перегородками между ними;
индивидуальные палаты совместного пребывания матери с ребенком;
помещения для сбора, обработки и хранения женского молока и молочных смесей;
комнату для сцеживания грудного молока;
помещение для врачей;
комнату для медицинских работников со средним медицинским образованием;
кабинет заведующего;
кабинет старшей медицинской сестры;
комнату сестры-хозяйки;
комнату для проведения функциональных исследований;
помещение для физиотерапии;
помещение для хранения лекарственных средств, препаратов и расходных материалов;
помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки детского
инвентаря;
помещение для хранения аппаратуры, прошедшей обработку;
помещение для хранения чистого белья;
помещение для временного хранения грязного белья;
санузлы и душевые для медицинских работников;
комнату для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств;
помещение для приготовления инфузионных растворов;
гардеробную для медицинских работников с санпропускником;
помещение для медицинского осмотра родителей (фильтр);
комнату для консультаций родителей новорожденных;
комнату для отдыха родителей новорожденных;
санузел и душевую для родителей новорожденных;
буфетную и раздаточную;
комнату для выписки детей.
9. Отделение осуществляет следующие функции:
оказание медицинской помощи новорожденным и недоношенным детям;
внедрение новых технологий, направленных на повышение качества лечебнодиагностической работы, снижение летальности и профилактику детской инвалидности;
обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий;
проведение санитарно-просветительной работы с матерями и родственниками
новорожденных и оказание им психологической поддержки;
ведение учетной и отчетной документации и представление отчетов о деятельности
Отделения в установленном порядке.
10. Отделение использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных
подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.
11. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных
учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также
научных организаций.
Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "неонатология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Наименование должностей
Заведующий отделением
Старшая медицинская сестра
Сестра-хозяйка
Врач-неонатолог
Врач-невролог
Врач-офтальмолог
Врач ультразвуковой диагностики
Врач функциональной диагностики
Врач-акушер-гинеколог
Медицинская сестра палатная
(постовая)
Медицинская сестра процедурной
Медицинская сестра по массажу
Медицинская сестра
Младшая медицинская сестра по
уходу за больными
Санитар
Количество должностей
(из расчета на 30 коек)
1
1
1
1 на 10 коек;
дополнительно:
4,75 (для обеспечения
круглосуточной работы)
0,5
0,5
0,5
0,25
0,25 (для обслуживания матерей)
4,75 на 5 коек (для обеспечения
круглосуточной работы)
1 на 10 коек
0,5 на отделение
0,5 (для обеспечения
аудиологического скрининга);
2 для обслуживания молочной
комнаты
4,75 на 10 коек (для обеспечения
круглосуточной работы)
4,75 на 15 коек (для обеспечения
круглосуточной работы)
Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "неонатология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 г. N 921н
СТАНДАРТ
ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ
ДЕТЕЙ (НА 30 КОЕК)
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Наименование оборудования (оснащения)
Стеновые или потолочные энерго- и
газоснабжающие
шины
Передвижные кроватки для новорожденных
Кроватки с подогревом или матрасики для
обогрева
Пеленальные столики
Стол для новорожденных с подогревом (или стол
реанимационный)
Инкубаторы стандартной модели
Кроватки с подогревом или матрасики для
подогрева
Кислородные палатки
Аппарат для поддержания самостоятельного
дыхания новорожденного путем создания
непрерывного положительного давления в
дыхательных путях
Аппарат дыхательный ручной для новорожденных с
набором мягких масок разных размеров
Смесители и увлажнители для кислородной смеси
Источник лучистого тепла
Установка для фототерапии
Электронные весы для новорожденного
Бокс с ламинарным потоком воздуха для
приготовления стерильных растворов
Аппарат для приготовления и смешивания
растворов в стерильных условиях
Шприцевой инфузионный насос
Волюмический инфузионный насос
Полифункциональный монитор
Передвижной аппарат для ультразвуковых
исследований с набором датчиков для
новорожденных
Передвижной аппарат электрокардиограф с
системой защиты от электрических помех
Пульсоксиметр
Ингалятор (небулайзер)
Глюкометр
Прибор для определения транскутанного
билирубинового индекса
Прибор для фотометрического определения
билирубина
Система чрескожного мониторирования газового
состава крови
Электроотсос
Негатоскоп
Ванночка для купания новорожденного
Оборудование для аудиологического скрининга
Дозатор для жидкого мыла и средств дезинфекции
и диспенсеры для бумажных полотенец
Электронный термометр для измерения температуры
новорожденным
Настенный термометр
Самоклеющийся неонатальный электрод
Количество,
штук (на 30 коек)
в каждой
палате-боксе
по числу коек
не менее 10
по числу палат
по требованию
не менее 10
10% от числа коек
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
не менее 5
не менее 10
по требованию
1
1
60
не менее 5
не менее 5
1
1
не менее 5
не менее 5
1
не менее 1
1
по требованию
по требованию
1
по требованию
1 комплект
по требованию
по числу коек
по требованию
по требованию
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
Расходные материалы для проведения
кислородотерапии (носовые канюли, маски)
Одноразовый зонд для питания разных размеров
Одноразовый катетер для санации верхних
дыхательных путей
Одноразовые расходные материалы для проведения
инфузионной терапии (шприцы всех размеров, иглы
для инъекций, иглы "бабочки", иглы для
люмбальной пункции, трехходовые краны,
периферические венозные катетеры, фиксирующие
повязки, наклейки стерильные прозрачные
самоклеющиеся для защиты кожи), иглы для
люмбальной пункции
Тест-полоски для глюкометра
Датчик для пульсоксиметра
Одноразовый мочеприемник, мочевой катетер
Молокоотсос
Набор для первичной реанимации новорожденных
Рабочее место врача
Рабочее место медицинской сестры
Персональный компьютер с принтером
Фонендоскоп для новорожденных
Дефибриллятор бифазный
Тележка для анестезиолога
Тележка медицинская для инструментов
Процедурный столик
Медицинская мебель для палат новорожденных
Аппарат для быстрого размораживания плазмы
Аппарат для подогрева инфузионных растворов
Холодильник для хранения препаратов и растворов
Морозильная камера
Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов
Емкость для дезинфекции инструментария и
расходных материалов
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
не менее 10
не менее 1
по требованию
по требованию
по требованию
по числу коек
по требованию
1
3
3
по требованию
1 на отделение
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
Приказ от 12.11.2012 г. №908н
"Об утверждении порядка оказания медпомощи по профилю "детская
эндокринология"
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ
"ДЕТСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ"
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи детям
по профилю "детская эндокринология" (далее - дети) в медицинских организациях.
2. Медицинская помощь детям оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
3. Медицинская помощь детям может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и
лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и
лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение
и лечение).
4. Первичная медико-санитарная помощь детям включает в себя мероприятия по
профилактике заболеваний эндокринной системы у детей, диагностике, лечению
заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа
жизни, санитарно-гигиеническому просвещению детей.
5. Первичная медико-санитарная помощь детям включает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях
и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях
осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачомпедиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется
врачом - детским эндокринологом.
6. При подозрении или выявлении у детей заболеваний эндокринной системы врачипедиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют детей на
консультацию к врачу - детскому эндокринологу.
7. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь детям,
требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими
выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами
скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении
порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136) с
изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный N
18289), от 15 марта 2011 г. N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 4 апреля 2011 г., регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 г. N 65н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 г.,
регистрационный N 23472).
8. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости
осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную
и санитарную эвакуацию.
9. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается
в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в
амбулаторных и стационарных условиях.
10. Бригада скорой медицинской помощи доставляет детей с угрожающими жизни
состояниями в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение
анестезиологии-реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и
обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей.
11. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни
состояний дети переводятся в детское эндокринологическое отделение (койки)
медицинской организации для оказания медицинской помощи.
12. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
детям в стационарных условиях и условиях дневного стационара оказывается врачами -
детскими эндокринологами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение
заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных
медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
13. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной,
медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских
организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской
Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с
нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или)
повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в связи
с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих
заболеваний, необходимости дообследованияв диагностически сложных случаях, при
необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных
государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления
граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения,
находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи,
приведенном в приложении к Порядку организации оказания специализированной
медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РоссийскойФедерации от 16 апреля 2010 г. N 243н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 г., регистрационный N
17175), а также при наличии у детей медицинских показаний к лечению в федеральных
государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную
медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к
месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5
октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
27 октября 2005 г., регистрационный N 7115).
14. При наличии у детей медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую
высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком
направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном
бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
путем применения специализированной информационной системы, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28 декабря 2011 года N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 8 февраля 2012 г., регистрационный N 23164).
15. При наличии медицинских показаний лечение детей проводится с привлечением
врачей-специалистов
по
специальностям,
предусмотренным
Номенклатурой
специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и
фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный N 14032), с
изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный N
20144).
16. Плановая эндокринологическая медицинская помощь детям оказывается при
проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не
сопровождающихся угрозой жизни детям, не требующих экстренной и неотложной
помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния детей, угрозу их жизни и здоровью.
17. Медицинские организации, оказывающие помощь детям при заболеваниях
эндокринной системы, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями
N 1 - 9 к настоящему Порядку.
18. Для обучения детей, страдающих сахарным диабетом, и их родителей (законных
представителей) навыкам здорового образа жизни, правильного питания, технике
инъекционного введения лекарственных препаратов и проведения самоконтроля уровня
глюкозы в крови предусматривается организация кабинета - школы диабета.
19. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием
помощи детям при заболеваниях эндокринной системы, может повлечь возникновение
болевых ощущений у детей, такие манипуляции проводятся с обезболиванием.
Приложение N 1
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА ВРАЧА ДЕТСКОГО ЭНДОКРИНОЛОГА
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности кабинета
врача - детского эндокринолога, который является структурным подразделением
медицинской организации.
2. Кабинет врача - детского эндокринолога (далее - Кабинет) создается для
осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи детям по профилю
"детская эндокринология" (далее - дети).
3. На должность врача - детского эндокринолога Кабинета назначается специалист,
соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим
образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 г.,
регистрационный N 14292) с изменениями, внесенными приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N
1644н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012
г., регистрационный N 23879), по специальности "детская эндокринология".
4. Штатная численность Кабинета устанавливается руководителем медицинской
организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и
численности детей на обслуживаемой территории с учетом рекомендуемых штатных
нормативов, предусмотренных приложением N 2 к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская эндокринология", утвержденному настоящим приказом.
Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения
Кабинета, предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "детская эндокринология", утвержденному настоящим приказом.
5. Кабинет осуществляет следующие функции:
оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи детям;
при наличии медицинских показаний - направление детей в медицинские
организации для проведения консультаций врачами-специалистами по специальностям,
предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов с высшим и
послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере
здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N
210н;
диспансерное наблюдение детей;
проведение санитарно-просветительной работы среди детей и их родителей
(законных представителей) по вопросам профилактики заболеваний эндокринной системы
у детей и формированию здорового образа жизни;
при наличии медицинских показаний - направление детей для оказания медицинской
помощи в стационарных условиях;
участие в проведении анализа основных медико-статистических показателей
заболеваемости, инвалидности и смертности у детей;
ведение учетной и отчетной документации и представление отчетов о деятельности
Кабинета.
6. В структуре Кабинета рекомендуется предусматривать:
помещение для приема детей;
помещение для выполнения диагностических исследований, входящих в функции
Кабинета.
7. Кабинет для обеспечения своей деятельности использует возможности всех
лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в
составе которой он создан.
Приложение N 2
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
КАБИНЕТА ВРАЧА - ДЕТСКОГО ЭНДОКРИНОЛОГА
N п/п
1.
2.
3.
Наименование должности
Врач - детский эндокринолог
Медицинская сестра
Санитар
Количество штатных единиц
1 на 12 000 детей
1 на 1 штатную единицу врача детского эндокринолога
1 на 3 кабинета
Примечания:
1. Рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача - детского эндокринолога не
распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
2. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной
доступностью медицинских организаций количество штатных единиц кабинета врача детского эндокринолога устанавливается исходя из меньшей численности детей.
3. Для организаций и территорий, подлежащих обслуживанию Федеральным медикобиологическим агентством, согласно распоряжению Правительства Российской
Федерации от 21 августа 2006 г. N 1156-р (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 35, ст. 3774; N 49, ст. 5267; N 52, ст. 5614; 2008, N 11, ст. 1060; 2009, N
14, ст. 1727; 2010, N 3, ст. 336;N 18, ст. 2271; 2011, N 16, ст. 2303; N 21, ст. 3004; N 47, ст.
6699; N 51, ст. 7526; 2012, N 19, ст. 2410) количество штатных единиц врача - детского
эндокринолога устанавливается вне зависимости от численности прикрепленного детского
населения.
Приложение N 3
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА ВРАЧА - ДЕТСКОГО ЭНДОКРИНОЛОГА
N п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Наименование оборудования (оснащения)
Стол рабочий
Кресло рабочее
Стул
Кушетка
Ростомер
Настольная лампа
Сантиметровая лента
Ширма
Пеленальный стол
Шкаф для хранения медицинских документов
Шкаф для хранения лекарственных средств
Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного
типа
Весы электронные для детей до 1 года
Весы
Тонометр для измерения артериального давления
с
манжетой для детей до года
Стетофонендоскоп
Персональный компьютер с принтером,
выходом
в
Интернет
Шкаф двухсекционный для одежды
Неврологический
набор
для
диагностики
диабетической нейропатии
(монофиламент
10 г,
градуированный
камертон,
неврологический
молоточек)
Глюкометр
Тест-полоски к глюкометру
Орхидометр
Тест-полоски для определения кетонов
кетоновых тел в моче
крови
и
Количество, штук
2
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
из расчета 15 на
1 рабочий день
1
из расчета 2 на
1 рабочий день
24.
25.
26.
Калипер
Емкость для дезинфекции
инструментария
и
расходных материалов
Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов
1
по требованию
2
Приложение N 4
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТСКОГО
ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности детского
эндокринологического отделения в организациях, оказывающих медицинскую помощь
детям по профилю "детская эндокринология" (далее соответственно - дети, медицинская
организация).
2. Детское эндокринологическое отделение (далее - Отделение) создается в виде
структурное подразделение медицинской организации.
3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый
от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано
Отделение.
На должности заведующего Отделением и врача - детского эндокринолога Отделения
назначаются
специалисты,
соответствующие
требованиям,
предъявляемым
Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения,
утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "детская
эндокринология".
4. Штатная численность Отделения определяется исходя из объема проводимой
лечебно-диагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых штатных
нормативов, предусмотренных приложением N 5 к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская эндокринология", утвержденному настоящим приказом.
5. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения
Отделения, предусмотренным приложением N 6 к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "детская эндокринология", утвержденному настоящим приказом.
6. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
процедурную;
палату (блок) реанимации и интенсивной терапии;
дневной стационар, включающий помещение для приема детей, палаты для
размещения детей, помещение для медицинских работников, санитарную комнату, туалет
для медицинских работников, туалет для детей и их родителей, комнату для отдыха
родителей.
7. В Отделении рекомендуется предусматривать:
палаты для детей, в том числе одноместные;
помещение для врачей;
комнату для медицинских работников со средним медицинским образованием;
кабинет заведующего;
кабинет старшей медицинской сестры;
комнату для хранения медицинского оборудования;
помещение сестры-хозяйки;
буфетную и раздаточную;
столовую;
помещение для сбора грязного белья;
душевую и туалет для медицинских работников;
душевые и туалеты для детей;
санитарную комнату;
игровую комнату;
учебный класс;
комнату для отдыха родителей.
8. Отделение осуществляет следующие функции:
оказание специализированной медицинской помощи детям в стационарных условиях
и условиях дневного стационара;
подготовка к проведению и проведение диагностических процедур, осуществление
которых выполняется в стационарных условиях;
медицинская реабилитация детей в стационарных условиях;
оказание методической и консультативной помощи врачам медицинской организации
по вопросам профилактики, диагностики и лечения детей;
разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебнодиагностической работы в Отделении и снижению больничной летальности у детей;
освоение и внедрение в медицинскую практику новых эффективных методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей;
осуществление профилактических мероприятий, направленных на предупреждение
осложнений, а также лечение осложнений, возникших в процессе лечения детей;
участие в проведении анализа основных медико-статистических показателей
заболеваемости, инвалидности и смертности детей;
ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности
Отделения в установленном порядке.
9. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе
которой оно создано.
10. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных
учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а
также научных организаций.
Приложение N 5
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ДЕТСКОГО ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (НА 30 КОЕК) <*>
-------------------------------<*> Рекомендуемые штатные нормативы кабинета-школы для больных сахарным
диабетом не распространяются на медицинские организации частной системы
здравоохранения.
N
п/п
1.
2.
Наименование должности
Заведующий отделением - врач детский эндокринолог
Врач - детский эндокринолог
3.
4.
5.
6.
7.
Врач-невролог
Врач-офтальмолог
Старшая медицинская сестра
Медицинская сестра процедурной
Медицинская сестра палатная
(постовая)
8.
Младшая медицинская сестра по уходу
за больным
9.
10.
11.
Сестра-хозяйка
Воспитатель
Врач-анестезиолог-реаниматолог
12.
Медицинская сестра-анестезист
13.
Санитар
Количество штатных единиц
1 на 30 коек
1 на 15 коек;
1 на 15 коек для
дневного
стационара
0,25 на 30 коек
0,25 на 30 коек
1 на 30 коек
1 на 15 коек
9,5 на 30 коек (для обеспечения
круглосуточной работы);
4,75 на 6 коек (для обеспечения
круглосуточной работы) палаты
(блока)
реанимации
и
интенсивной терапии;
1 на 15 коек для
дневного
стационара
9,5 на 30 коек (для обеспечения
круглосуточной работы);
4,75 на 6 коек (для обеспечения
круглосуточной работы) палаты
(блока)
реанимации
и
интенсивной терапии;
1 на 15 коек для
дневного
стационара
1 на отделение
0,5 на 30 коек
4,75 на 6 коек (для обеспечения
круглосуточной работы) палаты
(блока)
реанимации
и
интенсивной терапии
1 на 6 коек палаты (блока)
реанимации
и
интенсивной
терапии
2 на отделение (для обеспечения
работы буфетной);
4 на отделение (для
уборки
помещений)
Примечания:
1. Рекомендуемые штатные нормативы детского эндокринологического отделения не
распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
2. В медицинских организациях, имеющих в своем составе детское
эндокринологическое
отделение,
рекомендуется
предусматривать
должность
медицинского психолога из расчета 0,25 каждой должности на детское
эндокринологическое отделение.
Приложение N 6
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
СТАНДАРТ
ОСНАЩЕНИЯ ДЕТСКОГО ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
1. Стандарт оснащения детского
эндокринологического отделения (за исключением палаты
(блока) реанимации и интенсивной терапии)
N п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Наименование оборудования (оснащения)
Функциональная кровать
Функциональная кроватка для детей
грудного
возраста
Кроватка с
подогревом
или
матрасик
для
обогрева
Пеленальный стол
Прикроватный столик
Тумба прикроватная
Прикроватная информационная доска (маркерная)
Стол рабочий
Кресло рабочее
Стул
Кушетка
Кресло-каталка
Каталка для перевозки больных
Тележка грузовая межкорпусная
Каталка для перевозки больных с
подъемным
механизмом и съемными носилками
Сейф для хранения лекарственных средств
Передвижной
аппарат
для
ультразвуковых
исследований с набором датчиков
Мини-доплер
Глюкометр
Тест-полоски к глюкометру
Система суточногомониторирования гликемии
Бактерицидный облучатель воздуха, в том числе
переносной
Тонометр для измерения артериального давления
с манжетой для детей до года
Негатоскоп
Весы электронные для детей до 1 года
Весы
Ростометр
Сантиметровая лента
Стетофонендоскоп
Орхидометр
Количество, шт.
по числу коек
по требованию
по требованию
по
по
по
по
требованию
числу коек
числу коек
числу коек
6
6
12
4
4
2
2
1
2
1
1
3
из расчета 10 шт.
на 1 ребенка с
сахарным диабетом
в день
2
по требованию
1 на 1 врача
1
1
1
1
3
1 на 1 врача
1 на 1 врача
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Неврологический
набор
для
диагностики
диабетической нейропатии (монофиламент 10 г,
градуированный
камертон,
неврологический
молоточек)
Калипер
Столик инструментальный
Бесконтактный тонометр
Набор пробных очковых стекол
Экзоофтальмометр
Проектор знаков
Щелевая лампа
Автокераторефрактометр
Автоматический компьютерный периметр
Прямой офтальмоскоп
Диодный лазер 532 нм для лазерной коагуляции
сетчатки
Линза для лазерной коагуляции сетчатки
Компьютер с принтером и выходом в Интернет
Портативный
анализатор
газов
крови
и
электролитов
Дозаторы для жидкого мыла, средств дезинфекции
и диспенсоры для бумажных полотенец
Термометр
Штатив медицинский (инфузионная стойка)
Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов
Емкость для
дезинфекции
инструментария
и
расходных материалов
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
по требованию
по требованию
по требованию
по
по
по
по
числу коек
требованию
требованию
требованию
2. Стандарт оснащения палаты (блока)
реанимации и интенсивной терапии детского
эндокринологического отделения
N п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Наименование оборудования (оснащения)
Функциональная кровать
Функциональная кроватка для детей
грудного
возраста
Кроватка с подогревом или матрасик для обогрева
Источник лучистого тепла
Пеленальный стол
Прикроватный столик
Тумба прикроватная
Прикроватная информационная доска (маркерная)
Монитор с
определением
температуры
тела,
частоты
дыхания,
пульсоксиметрией,
электрокардиографией, неинвазивным измерением
артериального давления
Дефибриллятор
Вакуумный электроотсос
Аппарат искусственной вентиляции легких
Мешок Амбу
Мобильная реанимационная медицинская тележка
Портативный электрокардиограф
Глюкометр
Инфузомат
Перфузор
Бактерицидный облучатель воздуха, в том числе
переносной
Тромбомиксер
Сейф
для
хранения
сильнодействующих
лекарственных средств
Количество, шт.
6
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по числу коек
по числу коек
по числу коек
1 на 1 койку
2
по числу коек
1 на 1 койку
2
1
1
2
1 на 1 койку
2 на койку
по требованию
1
1
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Тонометр для измерения артериального давления с
манжетой для детей до года
Негатоскоп
Кислородная подводка
Инструментальный стол
Весы электронные для детей до 1 года
Весы
Дозаторы для жидкого мыла, средств дезинфекции
и диспенсоры для бумажных полотенец
Термометр
Стетофонендоскоп
Штатив медицинский (инфузионная стойка)
Ларингоскоп с клинками, в том числе детскими
Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов
Емкость для
дезинфекции
инструментария
и
расходных материалов
по требованию
1
1 на 1 койку
2
1
1
2
по числу коек
1
по требованию
2
2
по требованию
Приложение N 7
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА-ШКОЛЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности кабинеташколы для больных сахарным диабетом в организациях, оказывающих медицинскую
помощь детям по профилю "детская эндокринология" (далее - медицинская организация).
2. Кабинет-школа для больных сахарным диабетом (далее - Школа) является
структурным подразделением медицинской организации.
3. На должность врача - детского эндокринолога Школы назначается специалист,
соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим
образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н,
по специальности "детская эндокринология".
4. Штатная численность Школы устанавливается руководителем медицинской
организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, коечной
мощности и численности детей на обслуживаемой территории с учетом рекомендуемых
штатных нормативов, предусмотренных приложением N 8 к Порядку оказания
медицинской помощи по профилю "детская эндокринология", утвержденному настоящим
приказом.
5. Оснащение Школы осуществляется в соответствии со стандартом оснащения
Школы, предусмотренным приложением N 9 к Порядку оказания медицинской помощи по
профилю "детская эндокринология", утвержденному настоящим приказом.
6. Школа осуществляет следующие функции:
оказание консультативной помощи детям и их родителям (законным
представителям);
обучение технике введения лекарственных препаратов;
обучение проведению самоконтроля уровня глюкозы в крови;
обучение детей и их родителей (законных представителей)
здоровьесберегающего образа жизни, включая правильное питание.
навыкам
Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
КАБИНЕТА-ШКОЛЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ <*>
-------------------------------<*> Рекомендуемые штатные нормативы кабинета-школы для больных сахарным
диабетом не распространяются на медицинские организации частной системы
здравоохранения.
N п/п
1.
Наименование должности
Врач - детский эндокринолог
2.
Медицинская сестра
3.
Санитар
Количество штатных единиц
Для оказания медицинской помощи
в амбулаторных условиях:
0,5 на 100 и менее детей
с
сахарным диабетом прикрепленного
детского населения;
1 на более 100 детей с сахарным
диабетом прикрепленного детского
населения.
Для оказания медицинской помощи
в стационарных условиях 1
на
отделение
1 на 1 штатную единицу врачадетского эндокринолога
0,3
Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской
помощи по профилю "детская
эндокринология", утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 908н
СТАНДАРТ
ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА-ШКОЛЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Наименование оборудования (оснащения)
Стул
Стол
Кресло рабочее
Доска маркерная (с набором маркеров)
Тумбочка
Шкаф двухсекционный для одежды
Шкаф для размещения наглядных пособий
Глюкометр
Весы (для взвешивания продуктов в интервале
10 - 100 г)
Весы
Набор муляжей продуктов
Комплект структурированных программ обучения
Копировальный аппарат
Телевизор с DVD-плеером
Компьютер с принтером и выходом в Интернет
Мультимедийный проектор
Тест-полоски для определения гликемии
Тест-полоски для определения кетоновых тел в
моче
Ланцет для взятия крови из пальца
Количество, шт.
12
5
1
1
2
1
1
2
1
1
по требованию
по требованию
1
1
1
1
6 на 1 пациента в день
10 упаковок
по 50 в год
100 упаковок
по 100 в год
Зарегистрировано в Минюсте России 29 декабря 2012 г. N 26514
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 12 ноября 2012 г. N 909н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПО ПРОФИЛЮ
"АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ"
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю
"анестезиология и реаниматология".
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПО ПРОФИЛЮ
"АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ"
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи детям по
профилю "анестезиология и реаниматология" в медицинских организациях.
2. Медицинская помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология" включает:
профилактику и лечение боли;
поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно
важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей;
проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии,
реанимации и интенсивной терапии;
лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или)
интенсивной терапии;
наблюдение за состоянием детей в пред- и посленаркозном периодах и определение их
продолжительности;
лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния;
отбор детей, подлежащих лечению в подразделении медицинской организации,
оказывающем медицинскую помощь детям, перевод их в отделения по профилю заболевания или
в палаты интенсивного наблюдения после стабилизации функций жизненно важных органов.
3. Медицинская помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология" оказывается
в плановой или экстренной форме в виде скорой, в том числе скорой специализированной,
медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.
4. В рамках скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
медицинская помощь детям оказывается в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об
утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136) с изменениями,
внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 г. N 202н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 г.,
регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 14 марта 2012 г., регистрационный N 23472).
5. В случае необходимости медицинская эвакуация (санитарно-авиационная и санитарная)
детей осуществляется с поддержанием их основных жизненно важных функций.
6. Бригада скорой медицинской помощи доставляет детей в медицинскую организацию,
имеющую в своей структуре центр анестезиологии-реанимации, отделение анестезиологииреанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии, организованный по профилям
заболеваний, созданные для проведения интенсивного лечения и наблюдения детей и
обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей, а при их отсутствии в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение анестезиологии-реанимации
или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии, обеспечивающие круглосуточное
медицинское наблюдение и лечение взрослого населения.
7. В рамках первичной медико-санитарной помощи медицинская помощь детям по профилю
"анестезиология и реаниматология" включает проведение обезболивания, первичной сердечнолегочной реанимации и мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни ребенка
заболеваний и (или) состояний, и осуществляется медицинскими работниками медицинских
организаций (в том числе медицинскими работниками со средним медицинским образованием).
8. Медицинская помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология" оказывается
группами анестезиологии-реанимации, отделениями анестезиологии-реанимации, центрами
анестезиологии-реанимации в соответствии с приложениями N 1 - 9 к настоящему Порядку.
9. В медицинских организациях, оказывающих круглосуточную медицинскую помощь детям
по профилю "анестезиология и реаниматология", в составе приемного отделения организуются
противошоковые палаты.
10. В медицинских организациях, в том числе в дневных стационарах, оказывающих
медицинскую помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология", организовываются:
преднаркозная палата - помещение для подготовки и введения детей в анестезию;
палата пробуждения - помещение для выведения детей из анестезии и наблюдения за ними.
При невозможности выделения отдельных помещений палаты объединяют.
Места в преднаркозной палате и палате пробуждения оборудуются из расчета 2 койки на
один хирургический стол, но не более 12 коек на операционный блок медицинской организации.
11. Дети с целью определения операционно-анестезиологического риска, для выбора метода
анестезии и проведения предоперационной подготовки осматриваются врачом-анестезиологомреаниматологом перед плановым хирургическим вмешательством не позднее чем за сутки до
предполагаемой операции, а в случае экстренного вмешательства - сразу после принятия решения
о необходимости его выполнения. При необходимости дети направляются на дополнительное
обследование.
Перед проведением анестезии дети повторно осматриваются врачом-анестезиологомреаниматологом.
Результаты осмотров оформляются врачом-анестезиологом-реаниматологом в виде
заключения, которое вносится в медицинскую документацию детей.
12. Во время проведения анестезии врачом-анестезиологом-реаниматологом заполняется
анестезиологическая карта. После окончания проведения анестезии оформляется протокол
анестезии, в котором отражается течение, особенности и осложнения анестезии, состояние детей
на момент перевода их в отделение по профилю заболевания медицинской организации.
Анестезиологическая карта и протокол анестезии вносятся в медицинскую документацию детей.
13. После хирургического вмешательства дети помещаются в палату пробуждения, где они
находятся до 4 часов. В анестезиологической карте отражается течение периода пробуждения. Из
палаты пробуждения дети переводятся в отделение по профилю заболевания или при наличии
медицинских показаний в отделение анестезиологии-реанимации.
14. Перевод детей в отделение анестезиологии-реанимации для проведения дальнейшего
лечения осуществляется по согласованию с руководителем отделения или лицом, его
замещающим. Транспортировка детей осуществляется медицинскими работниками профильного
отделения в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога.
Лечение детей в отделении анестезиологии-реанимации осуществляет врач-анестезиологреаниматолог. Осмотры детей врачом-анестезиологом-реаниматологом осуществляются не реже 4
раз в сутки. Данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных
мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей.
Врач-специалист по профилю заболевания детей, осуществляющий лечение или
оперировавший их до перевода в отделение анестезиологии-реанимации, ежедневно осматривает
детей и выполняет лечебно-диагностические мероприятия.
В случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации
врачом-анестезиологом-реаниматологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени
происшествия и проведенных мероприятий.
При проведении наблюдения и лечения детей в отделении анестезиологии-реанимации
оформляется карта интенсивной терапии, в которой отражаются основные физиологические
показатели и сведения, связанные с проведением лечения.
15. При наличии медицинских показаний лечение детей проводят с привлечением врачейспециалистов. Обоснование необходимых консультаций врачей-специалистов, а также заключение
о проведенных консультациях вносятся в медицинскую документацию детей.
16. Решение о переводе детей из отделения анестезиологии-реанимации в отделение по
профилю заболевания принимает руководитель этого отделения или лицо, его замещающее,
совместно с лечащим врачом и (или) руководителем отделения по профилю заболевания.
Транспортировка детей из отделений анестезиологии-реанимации в отделения по профилю
заболевания осуществляется медицинскими работниками отделений по профилю заболевания.
17. Число коек для оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и
реаниматология" устанавливается руководителем медицинской организации исходя из
потребности, обусловленной видами и объемом оказываемой медицинской помощи, и составляет
не менее 5% от общего коечного фонда медицинской организации.
18. Организация деятельности врача-анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестрыанестезиста осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 13 апреля 2011 г. N 315н "Об утверждении
Порядка
оказания
анестезиолого-реанимационной
помощи
взрослому
населению"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июня 2011 г.,
регистрационный N 21020).
19. В случае проведения медицинских манипуляций, связанных с оказанием медицинской
помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология", которые могут повлечь
возникновение болевых ощущений, такие манипуляции проводятся с обезболиванием.
Приложение N 1
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРУППЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности группы
анестезиологии-реанимации медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям,
требующую применения анестезии (далее - медицинские организации).
2. Группа анестезиологии-реанимации (далее - Группа) является структурным
подразделением медицинской организации и функционирует в плановой и экстренной формах вне
круглосуточного графика работы для проведения анестезии детям с I - II степенью операционноанестезиологического риска и при состояниях, угрожающих жизни ребенка.
3. В медицинских организациях, имеющих Группу, в составе одного из профильных отделений
организуется палата для кратковременного (в пределах рабочего дня) интенсивного наблюдения и
лечения детей.
4. Группу возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от
должности руководителем медицинской организации.
На должность заведующего Группой назначается специалист, соответствующий требованиям,
предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7
июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009
г., регистрационный N 14292), с изменениями, внесенными приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1644н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 г.,
регистрационный N 23879), по специальности "анестезиология-реаниматология".
5. На должность врача-анестезиолога-рениматолога Группы назначается специалист,
соответствующий требованиям,
предъявляемым
Квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в
сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "анестезиологияреаниматология".
6. Штатная численность Группы устанавливается руководителем медицинской организации
исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, коечной мощности медицинской
организации и с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 2
к Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология".
7. Группа оснащается в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным
приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и
реаниматология".
8. Группа выполняет следующие функции:
осуществление мероприятий по подготовке и проведению анестезии детям при операциях,
перевязках и (или) диагностических и (или) лечебных манипуляциях;
осуществление наблюдения за состоянием ребенка после окончания анестезии до
восстановления и стабилизации жизненно важных систем организма;
проведение мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных
функций организма, возникших у детей в профильных отделениях медицинской организации;
оказание консультативной помощи врачам медицинской организации по вопросам
медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология".
9. Невозможность оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и
реаниматология" силами Группы является основанием для перевода детей в структурное
подразделение медицинской организации, оказывающее круглосуточную медицинскую помощь
детям по профилю "анестезиология и реаниматология", или при отсутствии такового в
медицинскую организацию, имеющую в своем составе такое подразделение.
Приложение N 2
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ГРУППЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ
N
п/п
1.
2.
3.
Наименование
должности
Заведующий
группой - врачанестезиологреаниматолог
Врачанестезиологреаниматолог
5.
Старшая
медицинская
сестра
Медицинская
сестра анестезист
Санитар
6.
Сестра-хозяйка
4.
Количество штатных единиц
При штатной численности врачей-анестезиологовреаниматологов: от 3 до 7 - на одного из них
возлагаются обязанности заведующего; от 8 до 12 0,5; свыше 12 - 1
1 на 1 рабочее место врача-анестезиологареаниматолога в хирургическом, травматологическом,
эндоскопическом, стоматологическом, рентгеноангиохирургическом кабинете или отделении, кабинете
или отделении литотрипсии, кабинете или отделении
магнитно- резонансной томографии, кабинете или
отделении компьютерной томографии; 1 для оказания
консультативной помощи в амбулаторных условиях в
дневном стационаре; 1 на 3 места в преднаркозной
палате и палате пробуждения (места учитываются
вместе)
1 на 1 должность заведующего группой - врачаанестезиолога-реаниматолога
1,5 на 1 должность врача-анестезиологареаниматолога
1 на 3 места в преднаркозной палате и палате
пробуждения (места учитываются вместе)
1 на 1 должность заведующего группой - врачаанестезиолога-реаниматолога
Примечания:
1. При работе в две смены количество штатных единиц удваивается.
2. Рекомендуемые штатные нормативы группы анестезиологии-реанимации
распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
не
Приложение N 3
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ГРУППЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ <*>
-------------------------------<*> При отсутствии в операционном блоке системы централизованного снабжения
медицинскими газами и вакуумом операционный блок оснащается концентраторами кислорода с
функцией сжатого воздуха и вакуума из расчета 1 установка на 1 рабочее место.
N
п/п
1.
Наименование оборудования (оснащения)
Аппарат наркозный (полуоткрытый и
полузакрытый контуры) с дыхательным
Количество для
преднаркозной палаты и
палаты пробуждения,
шт., комплекты
1 на 3 рабочих
места врача-
Количество для
рабочего места
врачаанестезиологареаниматолога, шт.
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
автоматом, волюметром, монитором
анестезиологаконцентрации кислорода и
реаниматолога
герметичности дыхательного контура
(не менее одного испарителя для
ингаляционных анестетиков)
Аппарат искусственной вентиляции
2 на 3 рабочих
легких транспортный педиатрический с места врачамониторированием дыхательного и
анестезиологаминутного объема дыхания, давления в реаниматолога
контуре аппарата
Дыхательный мешок для ручной
1 на 1 рабочее
искусственной вентиляции легких
место врачапедиатрический
анестезиологареаниматолога
Электроотсос (вакуумный отсос)
1 на 1 рабочее
место врачаанестезиологареаниматолога
Монитор пациента на 5 регистрируемых
2 на 3 рабочих
параметров (пульсоксиметрия,
места врачанеинвазивное артериальное давление,
анестезиологаэлектрокардиография с регистрацией
реаниматолога
частоты сердечных сокращений,
частоты дыхания и температуры тела)
Пульсоксиметр
1 на 3 рабочих
места врачаанестезиологареаниматолога
Ларингоскоп волоконно- оптический с
1
набором клинков Миллера (прямых) N 1
- 4 и Макинтоша (изогнутых) N 1 - 3
Ларингеальные маски педиатрические
1
Дефибриллятор
1
1 на
операционный
блок
медицинской
организации
1
1
1
-
1
1
1 на 3 рабочих
места врачаанестезиологареаниматолога
Автоматический анализатор газов
1 на палату пробуждения или
крови, кислотно-щелочного состояния, операционный блок медицинской
электролитов, глюкозы
организации
Набор для эпидуральной анестезии
по потребности,
но не менее 2 на
1 операционный
блок медицинской
организации
Комплект эндотрахеальных трубок N
по потребности на
3,0 - 7,0
1 операционный
блок медицинской
организации
Набор для катетеризации центральной
по потребности,
вены
но не менее 2 на
1 операционный
блок медицинской
организации
Расходные материалы для проведения
по требованию
по требованию
кислородотерапии (носовые канюли,
маски, шланги подачи дыхательной
смеси для аппаратов искусственной
вентиляции легких)
Электроды, манжеты для измерения
по требованию
по требованию
давления, пульсоксиметрические
датчики
Одноразовые желудочные зонды,
по требованию
по требованию
катетеры для аспирации из верхних
17.
18.
19.
дыхательных путей, мочевые катетеры
Дозаторы для жидкого мыла, средств
дезинфекции
Транспортная тележка для пациента
Аппарат для измерения артериального
давления неинвазивным способом
(сфигмоманометр) с набором
педиатрических манжет
по требованию
1
1 на 1 рабочее
место врачаанестезиологареаниматолога
по требованию
1 на 1
операционный
блок
медицинской
организации
1
Приложение N 4
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения
анестезиологии-реанимации
медицинских
организаций,
оказывающих
круглосуточную
медицинскую помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология" (далее - медицинские
организации).
2. Отделение анестезиологии-реанимации (далее - Отделение) является самостоятельным
структурным подразделением медицинской организации.
3. В одной медицинской организации может быть несколько Отделений, которые создаются с
преднаркозной палатой и палатой пробуждения; с преднаркозной палатой, палатой пробуждения и
палатами для реанимации и интенсивной терапии мощностью до 12 коек; либо с палатами
реанимации и интенсивной терапии на 6 и более коек.
4. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от
должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение.
На должность заведующего Отделением и врача-анестезиолога-реаниматолога Отделения
назначаются специалисты, соответствующие требованиям, предъявляемым Квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим
образованием
в
сфере
здравоохранения,
утвержденными
приказом
Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по
специальности "анестезиология-реаниматология".
5. Структура и штатная численность Отделения устанавливаются руководителем
медицинской организации, в составе которой оно создано, исходя из объема проводимой лечебнодиагностической работы и коечной мощности медицинской организации с учетом рекомендуемых
штатных нормативов, предусмотренных приложением N 5 к Порядку оказания медицинской
помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному настоящим
приказом.
6. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
палаты реанимации и интенсивной терапии;
манипуляционный или процедурный кабинет (палату);
преднаркозные палаты и палаты пробуждения;
экспресс-лабораторию.
7. В Отделении рекомендуется предусматривать:
кабинет заведующего;
помещение для врачей;
кабинет старшей медицинской сестры;
помещение для медицинских работников со средним медицинским образованием;
кабинет сестры-хозяйки;
кабинет для хранения и приготовления молочных смесей (при наличии в отделении палат
реанимации и интенсивной терапии);
помещение для санитарной обработки использованного оборудования;
помещение для хранения чистой аппаратуры и оборудования;
помещение для хранения чистого белья;
помещение для временного хранения грязного белья;
туалеты и душевые для медицинских работников;
санитарную комнату для хранения санитарного оборудования, моечных средств и инвентаря.
8. Отделение оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснащения,
предусмотренным приложением N 6 к Порядку оказания анестезиолого-реанимационной
медицинской помощи детям, утвержденному настоящим приказом.
9. Отделение выполняет следующие функции:
осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению анестезии, а также
лечению детей с болевым синдромом;
определение показаний для лечения детей в Отделении;
проведение интенсивного наблюдения и интенсивного лечения при угрожающих жизни
состояниях у детей, поступающих из структурных подразделений медицинской организации или
доставленных в медицинскую организацию;
осуществление рекомендаций по лечению и обследованию детей, переводимых из
Отделения в отделения по профилю заболевания медицинской организации на ближайшие сутки;
консультирование врачей-специалистов в отделениях по профилю заболевания медицинской
организации по вопросам обследования детей в предоперационном периоде и подготовки их к
операции и анестезии, а также по вопросам лечения пациентов при угрозе развития у них
критического состояния;
оказание и проведение реанимации детям в профильных подразделениях медицинской
организации.
10. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой
оно организовано.
Приложение N 5
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ <*>
-------------------------------<*> При наличии в медицинской организации хирургических, травматологических,
эндоскопических, стоматологических, рентгено-ангиохирургических кабинетов или отделений,
кабинетов или отделений магнитно-резонансной томографии, кабинетов или отделений
компьютерной томографии, кабинетов или отделений литотрипсии число штатных единиц врачейанестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер-анестезистов, осуществляющих анестезию,
увеличивается в связи с потребностью.
N
п/п
1.
Наименование должности
Количество штатных единиц
Заведующий отделением - врач1
анестезиолог-реаниматолог
2.
Старшая медицинская сестра
1
3.
Сестра-хозяйка
1
Для работы в преднаркозной палате и палате пробуждения
4.
Врач-анестезиолог-реаниматолог
5,14 на 3 койки
5.
Медицинская сестра - анестезист
5,14 на 3 койки
6.
Санитар
4,75 на 3 койки
Для обеспечения работы при проведении экстренных оперативных вмешательств и
манипуляций
7.
Врач-анестезиолог-реаниматолог
5,14 на 1 операционный стол
8.
Медицинская сестра - анестезист
10,28 на 1 операционный стол
9.
Санитар
4,75 на 2 операционных стола
Для обеспечения работы при проведении плановых манипуляций и оперативных
вмешательств
10.
Врач-анестезиолог-реаниматолог
1 на 1 операционный стол
медицинской организации
11.
Медицинская сестра - анестезист
2 на 1 операционный стол
медицинской организации
12.
Санитар
1 на 1 операционный стол
медицинской организации
Для обеспечения работы палат реанимации и интенсивной терапии
13.
Врач-анестезиолог-реаниматолог
5,14 на 3 койки
14.
Медицинская сестра - анестезист
5,14 на 3 койки
15.
Медицинская сестра палатная (постовая)
5,14 на 2 койки
16.
Медицинский технолог, фельдшер-лаборант
4,75 на 6 коек
(медицинский лабораторный техник),
лаборант
17.
Санитар
4,75 на 6 коек
Приложение N 6
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ
1. Стандарт оснащения отделения анестезиологии-реанимации
с преднаркозной палатой и палатой пробуждения
N
п/п
Наименование оборудования
Количество для
преднаркозной палаты и
палаты пробуждения, штук
1. Аппарат наркозный (полуоткрытый и
полузакрытый контуры) с дыхательным
автоматом, волюметром, монитором
концентрации кислорода и герметичности
дыхательного контура (не менее одного
испарителя для ингаляционных анестетиков)
с педиатрическим контуром
2. Аппарат наркозный (полуоткрытый,
полузакрытый и закрытый контуры) с
дыхательным автоматом, с функцией
минимального газотока, газовым и
волюметрическим монитором и монитором
концентрации ингаляциионных анестетиков (не
менее двух испарителей для ингаляционных
анестетиков) с педиатрическим контуром
3. Аппарат искусственной вентиляции легких
транспортный педиатрический (CMV, SIMV,
СРАР)
1 на 3 койки
4. Роликовый насос для проведения внутривенных
инфузий
2 на 3 койки
Количество для
рабочего места
врачаанестезиолога реаниматолога
<*>,
шт.
1 на 2
операционны
х стола
медицинской
организации
-
1 на 2
операционны
х стола
медицинской
организации
2 на 1 палату
пробуждения
1 на 6
операционны
х
столов
медицинской
организации
1 на 1
операционны
й стол
медицинской
5. Монитор оценки глубины анестезии
-
6. Пульсоксиметр с набором педиатрических
датчиков
7. Монитор оценки глубины нейромышечной
проводимости
1 на 2 койки
8. Инфузионный шприцевой насос
1 на 3 койки
-
9. Дыхательный мешок для ручной искусственной
вентиляции легких объемом 250 мл
2 на 1 палату
пробуждения
10 Дыхательный мешок для ручной искусственной
.
вентиляции легких объемом 750 мл
2 на 1 палату
пробуждения
11 Монитор пациента (пульсоксиметрия,
.
неинвазивное артериальное давление,
электрокардиография, частота дыхания,
температура тела)
12 Монитор больного с расширенными
.
возможностями оценки гемодинамики и
дыхания: респирограмма,
пульсоксиметрия, капнометрия, неинвазивное
и инвазивное артериальное давление,
температура, электрокардиограмма, анализ
ST-сегмента электрокардиограммы, опционносердечный выброс
13 Транспортный монитор пациента
.
(пульсоксиметрия, неинвазивное артериальное
давление, температура тела,
электрокардиография, частота дыхания)
14 Комплект педиатрических эндотрахеальных
.
трубок 2,5 - 7,5 с манжетами и без
15 Ларингоскоп волоконно-оптический с набором
.
клинков Миллера (прямых) N 1 - 4 и
Макинтоша (изогнутых) N 1 - 3
1 на 1 койку
-
-
1 на 1 палату
пробуждения
1 на 1 палату
пробуждения
организации
1 на 3
операционны
х стола
медицинской
организации
2 на 1
операционны
й блок
медицинской
организации
2 на 1
операционны
й стол
медицинской
организации
1 на
рабочее
место
врачаанестезиоло
гареаниматоло
га
1 на
рабочее
место
врачаанестезиоло
гареаниматоло
га
1 на 1
рабочее
место
врачаанестезиоло
гареаниматоло
га
1 на 3
операционны
х стола
медицинской
организации
2
1 на 1
операционны
й стол
медицинской
организации
1 на 1
рабочее
место
врачаанестезиоло
га-
16 Электроотсос
.
17 Транспортная тележка для пациента
.
18 Аппарат для измерения артериального
.
давления неинвазивным способом
(сфигмоманометр) с набором педиатрических
манжет
реаниматоло
га
1 на 1
рабочее
место
врачаанестезиоло
га-
1 на 1 койку
реаниматоло
га
1 на 1
рабочее
место
врачаанестезиоло
га-
1 на 2 койки
реаниматоло
га
1 на 1
рабочее
место
врачаанестезиоло
га-
1 на 2 койки
реаниматоло
га
19 Аппарат медицинский универсальный для
.
быстрого размораживания и подогрева плазмы,
крови и инфузионных растворов
20 Аппарат медицинский для подогрева крови,
.
кровезаменителей и растворов при
инфузионной и трансфузионной терапии
21
.
22
.
23
.
24
.
Эндовидеоларингоскоп для трудной интубации
Дефибриллятор
Электрокардиостимулятор
Матрац термостабилизирующий
25 Автоматический анализатор газов крови,
.
кислотно-щелочного состояния, электролитов,
глюкозы
26 Набор для эпидуральной анестезии
.
27 Комплект ларингеальных масок
.
(педиатрический)
28 Набор для катетеризации центральной вены
1
1 на 3 койки
1 на 2
операционны
х стола
медицинской
организации
1 на 1 палату пробуждения или
1
1 на 1 палату
1
пробуждения
2 на 1 палату пробуждения или
1
1 на 2 койки
1 на 2
операционны
х стола
медицинской
организации
1 на 1 палату пробуждения или
1 (при отсутствии палат для
реанимации и интенсивной
терапии)
по потребности, но не менее 1
на 1 рабочее место врачаанестезиолога-реаниматолога
по потребности, но не менее 1
на 1 рабочее место врачаанестезиолога-реаниматолога
по потребности, но не менее 2
.
29 Аппарат конвекционного обогрева пациентов
.
30 Аппарат УЗИ с набором датчиков для
.
проведения контроля катетеризации крупных
сосудов и периневральных пространств
на рабочее место врачаанестезиолога-реаниматолога
1 на койку
1 на 2
операционны
х стола
медицинской
организации
1 на 1 палату пробуждения или
1 (при отсутствии палат для
реанимации и интенсивной
терапии)
-------------------------------<*> Рабочее место врача-анестезиолога-реаниматолога должно быть обеспечено
кислородом, сжатым воздухом и вакуумом в централизованном или индивидуальном варианте.
2. Стандарт оснащения отделения анестезиологии-реанимации
с палатами реанимации и интенсивной терапии
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Наименование оборудования
Количество,
шт.
Аппарат искусственной вентиляции легких педиатрический с
увлажнителем и монитором параметров дыхания
Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный,
педиатрический (CMV, SIMV, СРАР)
Аппарат для неинвазивной вентиляции легких,
педиатрический
Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции
легких педиатрический
Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции
легких неонатальный
Монитор больного: частота дыхания, неинвазивное
артериальное давление, пульсоксиметрия, капнометрия,
электрокардиограмма, анализ ST-сегмента
электрокардиограммы, температура с набором неонатальных
и педиатрических датчиков
Монитор больного с расширенными возможностями оценки
гемодинамики и дыхания: респирограмма, пульсоксиметрия,
капнометрия, неинвазивное и инвазивное артериальное
давление, температура, электрокардиограмма, анализ STсегмента электрокардиограммы, опционно-сердечный выброс
с набором педиатрических датчиков
Монитор пациента (оксиметрия, неинвазивное артериальное
давление, электрокардиография, частота дыхания,
температура тела) с набором неонатальных и
педиатрических датчиков
Транспортный монитор пациента (пульсоксиметрия,
неинвазивное артериальное давление, электрокардиография,
частота дыхания, температура тела) с набором
педиатрических датчиков
Монитор на пациента (неинвазивное артериальное давление,
инвазивное артериальное давление - 2 канала,
электрокардиография, частота дыхания, температура тела 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс)
Аппарат высокочастотной вентиляции легких
Шприцевой насос
Инфузионный насос
Ларингоскоп с набором педиатрических клинков для
интубации трахеи (N 1 - 3)
Набор для выполнения трудной интубации
(эндовидеоларингоскоп/фиброларингобронхоскоп)
Дефибриллятор
Электрокардиограф
1 на 1 койку
1 на 6 коек
1 на 6 коек
1 на 2 койки
1 на 3 койки
1 на 6 коек
1 на 6 коек
1 на 2 койки
1 на 6 коек
1 на 6 коек
1
2
1
1
на
на
на
на
6
1
1
6
коек
койку
койку
коек
1 на 12 коек
1 на 1 палату
1
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Транспортируемый рентгеновский аппарат
Матрац термостабилизирующий
Матрац противопролежневый
Аппарат для неинвазивной оценки центральной гемодинамики
методом допплерографии
Автоматический анализатор газов крови, кислотнощелочного состояния, электролитов, глюкозы, осмолярности
Аппарат медицинский для подогрева крови,
кровезаменителей и растворов при инфузионной и
трансфузионной терапии
Аппарат медицинский универсальный для быстрого
размораживания и подогрева плазмы, крови и инфузионных
растворов
Кровать многофункциональная 3-х секционная с
прикроватной тумбочкой
Кювезы или реанимационные столы для новорожденных и
недоношенных детей
Стойки для инфузионных систем напольные
Стойки для инфузионных систем с креплением к кровати
Аппарат для измерения артериального давления
неинвазивным способом (сфигмоманометр) с набором
педиатрических манжет
Транспортный кювез (для учреждений, оказывающих
медицинскую помощь новорожденным детям)
Транспортная тележка для пациентов
Набор для эпидуральной анестезии 18-20G
Комплект педиатрических эндотрахеальных трубок 2,5 - 7,5
с манжетами и без
Наборы для катетеризации центральной вены с
однопросветным катетером 20-22G
Аппарат УЗИ с набором датчиков для проведения контроля
катетеризации крупных сосудов и периневральных
пространств
Аппарат наркозный (полуоткрытый и полузакрытый контуры)
с дыхательным автоматом, волюметром, монитором
концентрации кислорода и герметичности дыхательного
контура (не менее одного испарителя для ингаляционных
анестетиков)
Лампы для проведения фототерапии (для учреждений,
оказывающих медицинскую помощь новорожденным детям)
Наборы для активной аспирации из полостей, дренажи,
моче- и калоприемники (неонатальные и педиатрические)
Набор зондов и катетеров для санации дыхательных путей,
желудочных зондов (неонатальные и педиатрические)
Расходные материалы для проведения кислородотерапии
(нососые канюли, лицевые маски, шапочки для проведения
CРАР, шланги для подвода дыхательной смеси)
1
1 на 2 койки
1 на 2 койки
1
1
1 на 3 койки
1
1 на 2 койки
1 на 2 койки
1 на 1 койку
1 на 2 койки
1 на 6 коек
1
1 на 6 коек
1
1 на 6 коек
по потребности
1
1
1 на 3 койки
по
потребности
по потребности
по потребности
Приложение N 7
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности центра
анестезиологии-реанимации медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям
и имеющих в своем составе более одного отделения анестезиологии-реанимации.
2. Центр анестезиологии-реанимации (далее - ЦАР) является структурным подразделением
медицинской организации и создается для осуществления консультативной, диагностической и
лечебной помощи детям, нуждающимся в оказании медицинской помощи детям по профилю
"анестезиология и реаниматология". ЦАР включает все отделения анестезиологии-реанимации
медицинской организации и при необходимости осуществления консультативной и эвакуационной
помощи одну или несколько выездных бригад.
3. ЦАР возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от
должности руководителем медицинской организации, в составе которой он создан.
На должность руководителя ЦАР назначается специалист, соответствующий требованиям,
предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7
июля 2009 г. N 415н, по специальности "анестезиология-реаниматология".
4. Структура ЦАР и штатная численность медицинских работников устанавливаются
руководителем медицинской организации, в составе которой создан ЦАР, исходя из объема
лечебно-диагностической работы и с учетом рекомендуемых штатных нормативов,
предусмотренных приложением N 8 к Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю
"анестезиология и реаниматология", утвержденному настоящим приказом.
5. В ЦАР рекомендуется предусматривать:
кабинет руководителя ЦАР;
помещение диспетчерской;
помещение для отдыха медицинских работников выездной бригады анестезиологииреанимации;
помещение для хранения медицинского оборудования;
помещение для хранения чистого белья;
санитарный узел и душевую для медицинских работников.
6. ЦАР оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснащения,
предусмотренным приложением N 9 к Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю
"анестезиология и реаниматология", утвержденному настоящим приказом.
7. ЦАР осуществляет следующие функции:
оказание экстренной и плановой консультативной и лечебной помощи детям, нуждающимся в
оказании анестезиолого-реанимационной помощи;
транспортировка детей, находящихся в критическом состоянии, в медицинские организации
для оказания специализированной медицинской помощи;
координация деятельности входящих в состав ЦАР структурных подразделений с
обеспечением преемственности лечения детей;
оптимизация использования в медицинской организации материально-технического
оборудования и лекарственных средств, предназначенных для анестезиолого-реанимационной
помощи;
освоение и внедрение в медицинскую практику современных методов диагностики и лечения
детей, нуждающихся в оказании анестезиолого-реанимационной помощи;
ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о деятельности ЦАР.
8. ЦАР для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой
он создан.
Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ЦЕНТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ <*>
-------------------------------<*> При увеличении количества выездных бригад анестезиологии-реанимации число
штатных единиц (кроме штатной единицы руководителя центра анестезиологии-реанимации)
увеличивается кратно числу бригад.
N
п/п
1.
Наименование должности
2.
Руководитель центра
анестезиологииреанимации - врач-анестезиологреаниматолог
Врач-анестезиолог-реаниматолог
3.
Фельдшер
4.
Водитель
5.
Санитар
Количество штатных единиц
1
5,14 (для
дежурства
5,14 (для
дежурства
4,75 (для
дежурства
4,75 (для
дежурства
обеспечения круглосуточного
выездной бригады)
обеспечения круглосуточного
выездной бригады)
обеспечения круглосуточного
выездной бригады)
обеспечения круглосуточного
выездной бригады)
Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология
и реаниматология", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2012 г. N 909н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Наименование оборудования (оснащения)
Количество,
шт.
Транспортный монитор (электрокардиограмма, частота сердечных
сокращений, частота дыхания, сатурация, неинвазивное измерение
артериального давления, температура тела) с набором
педиатрических датчиков, электродов и манжет
Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (с
встроенным компрессором и увлажнителем, с режимами
искусственной и вспомогательной вентиляции легких (далее ИВЛ) для детей и новорожденных)
Увлажнитель дыхательных смесей с подогревом
Обогреватель детский неонатальный (с регулировкой температуры
35 - 39°(C), с системой тревожной сигнализации)
Редуктор понижающий кислородный (обеспечение проведения
кислородной (кислородно-воздушной) терапии, а также
подключения аппарата ИВЛ
Набор для ручной ИВЛ для детей и новорожденных (включая
кислородный баллон 2 л и редуктор)
Электроотсасыватель (с универсальным питанием) или ручной
отсос
Набор ларингоскопов с клинками изогнутыми N 1 - 3 и прямыми N
1 - 4
Шприцевой насос (с аккумуляторной батареей)
Транспортный инкубатор для новорожденных с кислородным
баллоном
Набор врача скорой медицинской помощи
Комплект эндотрахеальных трубок N 2,0 - 7,5 (с манжетами и
без) для проведения интубации трахеи
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Набор реанимационный малый для скорой медицинской помощи
Контейнер теплоизоляционный с автоматическим поддержанием
температуры инфузионных растворов (на 6 флаконов 400 мл)
Набор изделий скорой медицинской помощи фельдшерский
Конвертор напряжения 12-220V
Кислородный баллон
1
1
Лекарственная укладка (педиатрическая)
Набор для катетеризации периферических и центральных вен
(педиатрический)
Тележка пациента транспортная с набором иммобилизационных шин
(педиатрических)
1
1
не менее
2 по 10 л
1
3
1
Зарегистрировано в Минюсте России 29 мая 2012 г. N 24361
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 16 апреля 2012 г. N 366н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:
Утвердить Порядок оказания педиатрической помощи согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1. Настоящий порядок устанавливает правила оказания педиатрической помощи
медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы.
2. Медицинская педиатрическая помощь оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
3. Медицинская педиатрическая помощь может оказываться в следующих условиях:
вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, а
также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и
лечение), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение
в дневное время, но требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и
лечение).
4. Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике,
диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию
здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению детского населения.
5. Первичная медико-санитарная помощь включает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях
дневного стационара.
6. Первичная медико-санитарная помощь детскому населению при детских болезнях в
амбулаторных условиях оказывается врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики
(семейными врачами), врачами-специалистами, соответствующим средним медицинским
персоналом.
7. При наличии медицинских показаний врачи-педиатры участковые, врачи общей практики
(семейные врачи), медицинский персонал образовательных учреждений направляют детей на
консультации к врачам-специалистам медицинских организаций по специальностям,
предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской
Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. N 210н
(зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный N 14032), с изменениями,
внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован
Минюстом России 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144).
8. В целях оказания детям первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой
жизни ребенка и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских
организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную
помощь в неотложной форме.
9. В рамках скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
медицинская педиатрическая помощь при заболеваниях, несчастных случаях, травмах,
отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается
детям фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными
выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом
Миздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой
медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г., регистрационный N
6136) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. N
586н (зарегистрирован Минюстом России 30 августа 2010 г., регистрационный N 18289) и от 15
марта 2011 г. N 202н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2011 г., регистрационный N
20390).
10. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется
медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную
эвакуацию.
11. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в
экстренной и неотложной формах вне медицинской организации, а также в амбулаторных и
стационарных условиях.
12. Бригада скорой медицинской помощи доставляет детей с детскими болезнями,
осложнившимися угрожающими жизни состояниями, в медицинские организации, имеющие в своей
структуре отделение анестезиологии-реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной
терапии и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей.
13. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний
ребенок переводится в педиатрическое отделение (койки), а при его отсутствии - в
терапевтическое отделение медицинской организации для оказания ребенку медицинской помощи.
14. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям
оказывается врачами-педиатрами и врачами-специалистами и включает в себя профилактику,
диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и
сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию, оказывается в
стационарных условиях и условиях дневного стационара.
15. Плановая педиатрическая медицинская помощь оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой
жизни ребенка, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на
определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния ребенка, угрозу его жизни и
здоровью.
16. Дети с детскими болезнями по медицинским показаниям направляются на
восстановительное лечение в соответствии с Порядком организации медицинской помощи по
восстановительной медицине, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта
2007 г. N 156 (зарегистрирован Минюстом России 30 марта 2007 г., регистрационный N 9195).
17. Медицинские организации, оказывающие педиатрическую помощь, осуществляют свою
деятельность в соответствии с приложениями N 1 - 12 к настоящему Порядку.
18. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием
педиатрической помощи, может повлечь возникновение болевых ощущений у ребенка, такие
манипуляции проводятся с обезболиванием.
Приложение N 1
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА
ВРАЧА-ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности кабинета врачапедиатра участкового, который является структурным подразделением медицинской организации.
2. Кабинет врача-педиатра участкового медицинской организации (далее - Кабинет)
создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи детям.
3. На должность врача-педиатра участкового Кабинета назначается специалист,
соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным
приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом
России 9 июля 2009 г., регистрационный N 14292), по специальности "педиатрия" без
предъявления требований к стажу работы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России
от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей
руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей
работников в сфере здравоохранения" (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г.,
регистрационный N 18247).
4. Штатная численность медицинского персонала Кабинета устанавливается руководителем
медицинской организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и
численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов
согласно приложению N 2 к Порядку оказания педиатрической помощи, утвержденному настоящим
приказом.
Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения,
предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания педиатрической помощи, утвержденному
настоящим приказом.
5. Кабинет осуществляет следующие функции:
динамическое наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием прикрепленного
детского населения;
проведение первичного патронажа новорожденных и детей раннего возраста, беременных;
профилактические осмотры детей;
проведение иммунопрофилактики;
проведение работы по охране репродуктивного здоровья детей;
направление детей на консультации к врачам-специалистам по специальностям,
предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской
Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. N 210н
(зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный N 14032), с изменениями,
внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован
Минюстом России 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144);
направление детей при наличии медицинских показаний на стационарное лечение;
проведение диагностической и лечебной работы в амбулаторных условиях;
динамическое наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями, состоящими на
диспансерном учете, и их оздоровление;
профилактические осмотры и оздоровление детей перед поступлением их в
образовательные организации;
обеспечение передачи информации о детях и семьях социального риска в отделение медикосоциальной помощи детской поликлиники, органы опеки и попечительства;
организация выполнения индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;
организация работы стационара на дому;
оформление медицинской документации детей на санаторно-курортное лечение;
проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита B и C,
ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
проведение мер по профилактике и снижению заболеваемости, инвалидности и смертности
детей, в том числе первого года жизни;
оформление медицинской документации детей, страдающих детскими болезнями, для
направления на медико-социальную экспертизу;
проведение врачебного консультирования и профессиональной ориентации детей;
проведение санитарно-просветительной работы с детьми и родителями (законными
представителями) по вопросам профилактики детских болезней и формированию здорового
образа жизни;
организация санитарно-гигиенического воспитания и обучения детей и их родителей
(законных представителей);
подготовка медицинской документации при передаче медицинского наблюдения за детьми в
городскую (районную) поликлинику по достижении ими совершеннолетия;
участие
в
проведении
анализа
основных
медико-статистических
показателей
заболеваемости, инвалидности и смертности у детей обслуживаемой территории;
ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятельности Кабинета
в установленном порядке;
организация и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах
инфекционных заболеваний.
6. Кабинет для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой
он организован.
Приложение N 2
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА КАБИНЕТА ВРАЧА-ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО
Наименование должности
Врач-педиатр участковый
Медицинская сестра врача-педиатра
участкового
Количество штатных единиц
1 на 800 прикрепленного детского
населения
1 на 1 штатную единицу врача-педиатра
участкового
Примечания:
1. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала кабинета врача-педиатра
участкового не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
2. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью
медицинских организаций количество штатных единиц устанавливается исходя из меньшей
численности детского населения.
3. Для организаций и территорий, подлежащих обслуживанию Федеральным медикобиологическим агентством, согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 21
августа 2006 г. N 1156-р "Об утверждении перечней организаций и территорий, подлежащих
обслуживанию ФМБА России" (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 35, ст.
3774; N 49, ст. 5267; N 52, ст. 5614; 2008, N 11, ст. 1060; 2009, N 14, ст. 1727; 2010, N 3, ст. 336; N 18,
ст. 2271) количество штатных единиц врача-педиатра участкового
зависимости от численности прикрепленного детского населения.
устанавливается
вне
Приложение N 3
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА ВРАЧА-ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Наименование оборудования (оснащения)
Количество, штук
Стол рабочий
Кресло рабочее
Стул
Кушетка
Настольная лампа
Термометр медицинский
Тонометр для измерения артериального давления
с манжетой для детей до года
Сантиметровая лента
Бактерицидный облучатель воздуха
Ширма
Пеленальный стол
Весы
Электронные весы для детей до года
Ростомер
Стетофонендоскоп
Шпатели
Набор врача-педиатра участкового <*>
Емкости для дезинфекции инструментария и
расходных материалов
Емкости для сбора бытовых и медицинских
отходов
2
2
2
1
2
3
2
1
1
1
1
1
1
1
2
по требованию
1
по требованию
2
-------------------------------<*> Набор врача-педиатра участкового с целью оказания медицинской помощи на дому
включает стетофонендоскоп или стетоскоп, одноразовые шприцы (2 мл), термометр медицинский,
шпатели, перевязочный материал (бинт, вата) и лекарственные средства.
Приложение N 4
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ)
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности детской
поликлиники (отделения) в медицинских организациях.
2. Детская поликлиника (отделение) (далее - Поликлиника) является самостоятельной
медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации для
осуществления профилактической, консультативной, диагностической и лечебной помощи детям,
не предусматривающей круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
3. Руководство Поликлиникой, созданной как самостоятельная медицинская организация,
осуществляет главный врач, а руководство Поликлиникой, созданной как структурное
подразделение медицинской организации, осуществляет заместитель главного врача медицинской
организации (заведующий отделением).
4. На должность главного врача Поликлиники назначается специалист, соответствующий
Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и
фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля
2009 г., регистрационный N 14292), по специальности "педиатрия", "лечебное дело" или
"организация здравоохранения и общественное здоровье", имеющий стаж работы по данной
специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля
2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей
руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей
работников в сфере здравоохранения" (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г.,
регистрационный N 18247).
5. На должность заведующего отделением Поликлиники назначается специалист,
соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным
приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом
России 9 июля 2009 г., регистрационный N 14292), по специальности "педиатрия", имеющий стаж
работы по данной специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом Минздравсоцразвития
России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника
должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики
должностей работников в сфере здравоохранения" (зарегистрирован Минюстом России 25 августа
2010 г., регистрационный N 18247).
6. Штатная численность медицинского и иного персонала, стандарт оснащения Поликлиники
определяются с учетом объема проводимой лечебно-профилактической работы, численности
обслуживаемого детского населения и устанавливаются руководителем медицинской организации.
Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала и стандарт оснащения
Поликлиники предусмотрены приложениями N 5 - 6 к Порядку оказания педиатрической помощи,
утвержденному настоящим приказом.
7. В структуре Поликлиники рекомендуется предусматривать:
административно-хозяйственное отделение;
информационно-аналитическое отделение, включающее регистратуру, организационнометодический кабинет (кабинет медицинской статистики);
лечебно-профилактическое отделение (педиатрическое), включающее: кабинеты врачейпедиатров участковых, кабинет здорового ребенка, прививочный кабинет, процедурную;
дневной стационар, включающий помещение для приема детей, палаты для размещения
детей, помещение для медицинского персонала, санитарную комнату, туалет для медицинского
персонала, туалет для детей и их родителей, комнату для отдыха родителей;
консультативно-диагностическое отделение, включающее кабинеты врачей-специалистов,
кабинет функциональной диагностики, кабинет лучевой диагностики, лабораторию;
отделение неотложной медицинской помощи;
отделение восстановительной медицины;
отделение медико-социальной помощи;
отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях;
кабинет охраны зрения;
кабинет аллергодиагностики;
ингаляционный кабинет;
физиотерапевтическое отделение (кабинет);
кабинет лечебной физкультуры;
кабинет массажа;
централизованное стерилизационное отделение.
Поликлиника должна предусматривать также группу помещений, включающую колясочную,
помещение для приема вызовов на дом, приемно-смотровой фильтр - бокс с отдельным входом.
8. Поликлиника осуществляет следующие функции:
оказание профилактической, консультативно-диагностической и лечебной помощи
прикрепленному детскому населению;
осуществление патронажа беременных врачом-педиатром участковым;
осуществление первичного патронажа новорожденных и детей до года жизни;
проведение аудиологического скрининга новорожденным и детям первого года жизни, не
прошедшим обследование на нарушение слуха в родовспомогательном учреждении;
обеспечение передачи информации о новорожденных и детях первого года жизни с
нарушениями слуха, выявленных при проведении аудиологического скрининга, в центр (кабинет)
реабилитации слуха, направление детей с нарушениями слуха в центр (кабинет) реабилитации
для диагностики;
проведение профилактических осмотров детей, в том числе в образовательных учреждениях;
организация рационального питания детей до 3 лет, а также детей, воспитывающихся и
обучающихся в образовательных учреждениях;
организация санитарно-гигиенического воспитания и обучения детей и их родителей
(законных представителей);
проведение санитарно-просветительной работы с детьми и родителями (законными
представителями) по вопросам своевременного выявления и лечения детских болезней и
формирования здорового образа жизни;
проведение медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений перед началом и
в период прохождения производственной практики в организациях, работники которых подлежат
предварительным и периодическим медицинским осмотрам;
наблюдение за детьми, занимающимися физической культурой и спортом;
организация и проведение иммунопрофилактики инфекционных болезней;
проведение
профилактических
мероприятий
по
предупреждению
и
снижению
заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых
заболеваний, в том числе гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, выявлению факторов
риска заболеваний, инвалидности, смертности детей;
организация и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах
инфекционных заболеваний;
направление при наличии медицинских показаний детей на консультации к врачамспециалистам
по
специальностям,
предусмотренным
Номенклатурой
специальностей
специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в
сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития
России от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г.,
регистрационный N 14032), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от
9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован Минюстом России 16 марта 2011 г., регистрационный N
20144);
направление детей при наличии медицинских показаний на стационарное обследование и
лечение в медицинские организации;
организация диагностической и лечебной работы на дому;
организация диспансерного наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями, детьмиинвалидами, их своевременное оздоровление;
организация работы по охране репродуктивного здоровья детского населения;
организация выполнения индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;
проведение
экспертизы
временной
нетрудоспособности
родителей
(законных
представителей) заболевших детей и работающих детей;
обеспечение при наличии медицинских показаний направления детей на медико-социальную
экспертизу для установления инвалидности;
осуществление медико-социальной и психологической помощи детям и семьям, имеющим
детей;
организация медико-социальной подготовки детей к поступлению в образовательные
учреждения;
организация медицинского обеспечения детей в учреждениях отдыха и оздоровления;
внедрение новых профилактических, диагностических и лечебных технологий в
педиатрическую практику;
подготовка медицинской документации при передаче медицинского наблюдения за детьми в
городскую (районную) поликлинику по достижении ими совершеннолетия;
проведение клинико-эпидемиологического анализа уровня и структуры заболеваемости
детей в районе обслуживания;
проведение анализа основных медико-статистических показателей заболеваемости,
инвалидности и смертности у детей обслуживаемой территории;
обеспечение ведения учетной и отчетной документации, представление отчетов о
деятельности Поликлиники в установленном порядке.
9. Для обеспечения своей деятельности Поликлиника использует возможности всех лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой
она организована.
Приложение N 5
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
МЕДИЦИНСКОГО И ИНОГО ПЕРСОНАЛА ДЕТСКОЙ
ПОЛИКЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ)
N
п/п
Наименование должности
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Главный врач
Заведующий отделением
Врач-педиатр участковый
Медицинская сестра врача-педиатра участкового
Врач - детский хирург
Медицинская сестра врача - детского хирурга
Врач-травматолог-ортопед
Медицинская сестра врача-травматологаортопеда
Врач - детский уролог-андролог
Медицинская сестра врача - детского урологаандролога
Врач-акушер-гинеколог
Медицинская сестра врача-акушера-гинеколога
Врач-оториноларинголог
Медицинская сестра врача-оториноларинголога
Врач-офтальмолог
Врач-офтальмолог кабинета охраны зрения
Медицинская сестра врача-офтальмолога
Медицинская сестра врача-офтальмолога
кабинета охраны зрения
Врач-невролог
Медицинская сестра врача-невролога
Врач - детский кардиолог
Медицинская сестра врача - детского
кардиолога
Врач - детский эндокринолог
Медицинская сестра врача - детского
эндокринолога
Врач - детский онколог
Медицинская сестра врача - детского онколога
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Количество штатных
единиц на 10 000
прикрепленного
детского населения
1
1
12,5
12,5
1
1
1,5
1,5
1
1
1,25
1,25
1,25
1,25
1
0,5
1
1
1,5
1,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,1
0,1
60.
61.
62.
Врач-аллерголог-иммунолог
Медицинская сестра врача-аллергологаиммунолога
Врач-лаборант для разведения аллергенов
Медицинская сестра кабинета
аллергодиагностики
Медицинская сестра ингаляционного кабинета
Врач-нефролог
Медицинская сестра врача-нефролога
Врач-гастроэнтеролог
Медицинская сестра врача-гастроэнтеролога
Врач-ревматолог
Медицинская сестра врача-ревматолога
Врач-инфекционист
Медицинская сестра врача-инфекциониста
Врач-рентгенолог
Рентгенолаборант
Медицинская сестра кабинета лучевой
диагностики
Врач функциональной диагностики
Медицинская сестра кабинета функциональной
диагностики
Врач-педиатр кабинета здорового ребенка
Медицинская сестра кабинета здорового ребенка
Врач-лаборант
Лаборант
Врач-педиатр отделения неотложной медицинской
помощи
Медицинская сестра врача-педиатра отделения
неотложной медицинской помощи
Врач отделения восстановительной медицины
Медицинская сестра отделения
восстановительной медицины
Врач-физиотерапевт
Медицинская сестра врача-физиотерапевта
Врач лечебной физкультуры
Инструктор лечебной физкультуры
Медицинская сестра по массажу
Врач-педиатр отделения медико-социальной
помощи
Медицинская сестра отделения медикосоциальной помощи
Юрисконсульт
Социальный работник
Медицинский психолог
63.
Логопед
64.
Санитарка
65.
Врач-педиатр дневного стационара
66.
Медицинская сестра палатная дневного
стационара
Младшая медицинская сестра по уходу за
больными дневного стационара
Санитарка дневного стационара
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
67.
68.
0,5
0,5
0,2
0,5
1
0,2
0,2
0,3
0,3
0,1
0,1
0,5
0,5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
2
2
6
2
2
1
1
в зависимости от
объема работы
в зависимости от
объема работы
по количеству штатных
единиц медицинских
сестер
2 на 15 коек (для
обеспечения работы в
две смены)
2 на 15 коек
2 на 15 коек
2 на 15 коек
69.
Врач-педиатр отделения организации
медицинской помощи детям в образовательных
организациях
70.
Медицинская сестра отделения организации
медицинской помощи детям в образовательных
организациях
71.
Врач по гигиене детей и подростков
1 на:
180 - 200 детей в
детских яслях
(ясельных группах
детских яслей-садов);
400 детей детских
садов
(соответствующих
групп в детских
яслях-садах);
1000 обучающихся в
образовательных
организациях
1 на:
500 обучающихся в
образовательных
организациях;
100 детей в детских
яслях (ясельных групп
яслей-садов);
100 детей детских
садов;
50 детей санаторных
детских садов;
300 учащихся
вспомогательных
школ для умственно
отсталых детей
1 на 2500 обучающихся
образовательных
организаций
Примечания:
1. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала детской
поликлиники не распространяются на медицинские организации частной системы
здравоохранения.
2. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью
медицинских организаций количество медицинского персонала детской поликлиники
устанавливается исходя из меньшей численности детского населения.
3. В образовательных организациях с численностью обучающихся менее 500 человек (но не
менее 100) предусматривается 1 штатная единица медицинской сестры или фельдшера.
4. Должности врача-стоматолога детского и среднего медицинского персонала
устанавливаются в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2009 г. N
946н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим
стоматологическими заболеваниями" (зарегистрирован Минюстом России 10 февраля 2010 г.,
регистрационный N 16348).
5. Для организаций и территорий, подлежащих обслуживанию Федеральным медикобиологическим агентством, согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 21
августа 2006 г. N 1156-р "Об утверждении перечней организаций и территорий, подлежащих
обслуживанию ФМБА России" (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 35, ст.
3774; N 49, ст. 5267; N 52, ст. 5614; 2008, N 11, ст. 1060; 2009, N 14, ст. 1727; 2010, N 3, ст. 336; N 18,
ст. 2271) количество штатных единиц врачей-специалистов устанавливается вне зависимости от
численности прикрепленного детского населения.
Приложение N 6
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ (ОТДЕЛЕНИЯ)
1. Кабинет здорового ребенка детской
поликлиники (отделения)
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Наименование оборудования (оснащения)
Количество, штук
Стол
Стул
Весы электронные для детей до года
Весы
Аппаратура для инфракрасной терапии
Бактерицидный облучатель воздуха
Пособия для оценки психофизического развития
ребенка
Стетофонендоскоп
Термометр медицинский
Тонометр для измерения артериального давления
с манжетой для детей до года
Шпатель
Пеленальный стол
Стол массажный
Емкость для сбора бытовых и медицинских
отходов
Емкость для дезинфицирующих средств
1
3
1
1
1
1
по требованию
1
3
1
по требованию
1
1
2
по требованию
2. Прививочный кабинет детской поликлиники (отделения)
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Наименование оборудования (оснащения)
Количество, штук
Кушетка
Стол
Стул
Термометр медицинский
Тонометр для измерения артериального давления
с манжетой для детей до года
Шкаф для хранения медикаментов и медицинских
инструментов
Пеленальный стол
Медицинский стол с маркировкой по видам
прививок
Бактерицидный облучатель воздуха
1
1
2
по требованию
1
Шпатель
Холодильник
Термоконтейнер или сумка-холодильник с
набором хладоэлементов
Емкость - непрокалываемый контейнер с крышкой
для дезинфекции отработанных шприцев,
тампонов, использованных вакцин
Шприцы одноразовые емкостью 1, 2, 5, 10 мл с
набором игл
Бикс со стерильным материалом (вата - 1,0 г
на инъекцию, бинты, салфетки)
1
1
3
рассчитывается с
учетом площади
помещения и типа
облучателя
по требованию
1
1
по требованию
по требованию
2
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Пинцет
Ножницы
Резиновый жгут
Грелка
Почкообразный лоток
Емкость с дезинфицирующим раствором
Лейкопластырь, полотенца, пеленки, простыни,
одноразовые перчатки
Противошоковый набор с инструкцией по
применению <*>
Этиловый спирт
Нашатырный спирт
Смесь эфира со спиртом
Кислородная подводка
Емкость для сбора бытовых и медицинских
отходов
Укладка для экстренной профилактики
парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции <**>
5
2
2
2
4
по требованию
по требованию
1
0,5 мл на инъекцию
по требованию
по требованию
по требованию
2
1
3. Процедурная детской поликлиники (отделения)
N
п/п
Наименование оборудования (оснащения)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Стол
Стул
Кушетка
Мешок Амбу
Тонометр с манжетой для детей до года
Бактерицидный облучатель воздуха
7.
Светильник бестеневой медицинский
передвижной
Стетофонендоскоп
Пеленальный стол
Емкость для дезинфекции инструментария
и расходных материалов
Емкость для сбора бытовых и медицинских
отходов
Лейкопластырь, полотенца, пеленки,
простыни, одноразовые
Холодильник
Шкаф для медикаментов
Укладка для экстренной профилактики
парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Количество, штук
(по числу посещений)
до 250
250 - 500
свыше
500
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
рассчитывается с учетом
площади помещения и типа
облучателя
1
1
1
1
1
по требованию
2
1
1
по требованию
2
1
1
по требованию
2
по треб.
по треб.
по треб.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4. Физиотерапевтическое отделение (кабинет) детской
поликлиники (отделения)
┌────┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ N │ Наименование оборудования (оснащения) │
Количество, штук
│
│п/п │
│
(по числу посещений)
│
│
│
├────────┬─────────┬──────────┤
│
│
│ до 250 │250 - 500│свыше 500 │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│1. │Стол
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│2. │Стул
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│3. │Аппарат для высокочастотной
││1
│1
│
│
│магнитотерапии (индуктотермии)
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│4. │Аппарат для гальванизации и
│1
│1
│2
│
│
│электрофореза
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│5. │Аппарат для ультратонотерапии
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│6. │Аппарат для дарсонвализации
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│7. │Аппарат для низкочастотной
│1
│1
│2
│
│
│магнитотерапии
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│8. │Аппарат для лечения поляризованным
│1
│1
│2
│
│
│светом
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│9. │Аппарат для кислородных коктейлей
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│10. │Аппарат для лечения
│1
│1
│2
│
│
│интерференционными
│
│
│
│
│
│токами
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│11. │Аппарат для мезодиэнцефальной модуляции││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│12. │Аппарат для микроволновой СВЧ-терапии ││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│13. │Аппарат для УВЧ-терапии
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│14. │Аппарат для электросна
│1
│1
│2
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│15. │Аппарат магнитолазерной терапии
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│16. │Аппарат для динамической
│1
│1
│2
│
│
│чрескожной электронейростимуляции
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│17. │Аппарат ультразвуковой терапевтический │1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
│19. │Аппарат для лечения диадинамическими
│1
│1
│1
│
│
│токами
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│20. │Аэрофитогенератор
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│21. │Ванна бальнеологическая
││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│22. │Ванна вихревая
││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│23. │Ванна гидрогальваническая
││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│24. │Ванна для подводного массажа
││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│25. │Ванна сухая углекислая
││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│26. │Галоингалятор индивидуальный
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│27. │Аппарат для вибротерапии
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│28. │Ингалятор ультразвуковой
│2
│3
│4
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│29. │Тонометр с манжетой для детей до года │1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│30. │Аппарат для амплипульстерапии
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│31. │Матрац для вибрационного массажа
││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│32. │Аппарат для коротковолнового
│1
│1
│1
│
│
│ультрафиолетового облучения
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┴─────────┴──────────┤
│33. │Бактерицидный облучатель воздуха
│рассчитывается с учетом
│
│
│
│площади помещения и типа
│
│
│
│облучателя
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┬─────────┬──────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
│35. │Облучатель ультрафиолетовый
││1
│1
│
│
│интегральный
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│36. │Парафинонагреватель
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│37. │Галокамера
││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│38. │Небулайзер
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│39. │Установка для проведения жемчужных ванн││1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│40. │Термостат
│1
│1
│1
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│41. │Аппарат для импульсной
││1
│1
│
│
│высокоинтенсивной магнитотерапии
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│42. │Емкость для сбора бытовых и медицинских│2
│2
│2
│
│
│отходов
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│43. │Емкость для дезинфицирующих средств
│по треб.│по треб. │по треб. │
└────┴───────────────────────────────────────┴────────┴─────────┴──────────┘
5. Кабинет лечебной физкультуры детской
поликлиники (отделения)
N
п/п
Наименование оборудования (оснащения)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Аппарат для вибротерапии
Велотренажер
Весы
Динамометр ручной
Динамометр становой
Тонометр с манжетой для детей до года
Метроном
Ростомер
Шведская стенка
Бактерицидный облучатель воздуха
11.
12.
13.
Пульсотахометр
Спирометр
Угломер для определения подвижности
суставов конечностей и пальцев
Вертебральный тренажер-свинг-машина
Секундомер
Часы
Зеркало 1,5 x 2 м
Гимнастические палки, обручи, гантели,
гимнастические коврики
Набор мячей
Стол
Стул
Шкаф/стеллаж для инвентаря
Емкость для сбора бытовых и медицинских
отходов
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Количество, штук (по числу
посещений)
до 250
250 свыше
500
500
1
2
3
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
по трепо трепо требованию
бованию
бованию
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
по требованию
1
1
1
1
2
2
2
1
1
по требованию
2
1
1
2
2
2
2
1
1
по требованию
2
1
1
2
2
6. Кабинет массажа детской поликлиники (отделения)
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Наименование оборудования (оснащения)
Кушетка массажная с изменяющейся
высотой
Стул для массажиста с изменяющейся
высотой
Часы настенные
Набор валиков для укладки пациента
Стол
Стул
Емкость для сбора бытовых и медицинских
Количество, штук
(по числу посещений)
до 250
250 500
1
2
свыше
500
2
1
2
2
1
6
1
1
2
1
6
1
1
2
1
6
1
1
2
7. Дневной стационар детской поликлиники (отделения)
N
п/п
1.
2.
3.
Наименование оборудования (оснащения)
Количество, штук
Стол рабочий
Стул
Настольная лампа
2
2
2
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Ширма
Шкаф для одежды
Шкаф для хранения игрушек
Стол обеденный
Шкаф для чистой посуды
Столик-термос для перевозки пищи
Стол четырехместный детский
Стол для детей среднего возраста
Кровать для детей
Ростомер
Шкаф для хранения медицинской документации
Негатоскоп
Холодильник
Бактерицидный облучатель воздуха, в том числе
переносной
18.
19.
20.
Весы электронные для детей до 1 года
Весы
Шкаф для лекарственных средств и медицинских
инструментов
Стол инструментальный
Пеленальный стол
Стетофонендоскоп
Шпатель
Термометр медицинский
Термометр комнатный
Сантиметровая лента
Тонометр для измерения артериального давления
с манжетой для детей до года
Емкость для дезинфекции инструментария и
расходных материалов
Емкость для сбора бытовых и медицинских
отходов
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
1
1
1
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
1
1
1
1
рассчитывается с
учетом площади
помещения и типа
облучателя
1
1
1
1
1
1
по требованию
по требованию
по требованию
1
2
по требованию
2
-------------------------------<*> В противошоковый набор входит 0,1%-й раствор адреналина, мезатона, норадреналина,
5,0%-й раствор эфедрина, 1,0%-й раствор тавегила, 2,5%-й раствор супрастина, 2,4%-й раствор
эуфиллина, 0,9%-й раствор хлористого кальция, глюкокортикоидные препараты - преднизолон,
дексаметазон или гидрокортизон, сердечные гликозиды: строфантин, коргликон.
<**> В состав укладки входит: 70% этиловый спирт - 50 мл (спиртовые салфетки в упаковке);
5% спиртовой раствор йода - 5 мл; навески сухого марганцовокислого калия по 50 мг; 1% раствор
борной кислоты; дистиллированная вода в емкостях по 100 мл; 1% раствор протаргола;
бактерицидный пластырь; глазные пипетки - 2 шт.; стерильные ватные шарики, тампоны,
индивидуальные салфетки; резиновые перчатки; одноразовый халат.
Приложение N 7
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ЦЕНТРА ДЛЯ ДЕТЕЙ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности консультативнодиагностического центра для детей в медицинских организациях, за исключением вопросов
организации деятельности консультативно-диагностического центра для детей с различными
проявлениями туберкулезной инфекции.
2. Консультативно-диагностический центр для детей (далее - КДЦ) медицинской организации
создается для оказания консультативной и диагностической помощи детям.
3. КДЦ является самостоятельной медицинской организацией или структурным
подразделением в составе медицинской организации и осуществляет свою деятельность во
взаимодействии с медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь детям.
4. Руководство КДЦ, созданного как самостоятельная медицинская организация,
осуществляет главный врач, а руководство КДЦ, созданного как структурное подразделение
медицинской организации, осуществляет заместитель главного врача медицинской организации
(заведующий отделением).
5. На должность руководителя КДЦ назначается специалист, соответствующий требованиям,
предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными
приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом
России 9 июля 2009 г., регистрационный N 14292), "педиатрия", "лечебное дело" или "организация
здравоохранения и общественное здоровье", имеющий стаж работы по данной специальности не
менее 5 лет в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об
утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и
служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере
здравоохранения" (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г., регистрационный N
18247).
6. Штатная численность медицинского персонала КДЦ утверждается его руководителем
(руководителем медицинской организации, в составе которой он создан) исходя из объема
проводимой лечебно-профилактической работы, структуры заболеваемости детей и численности
обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно
приложению N 8 к Порядку оказания педиатрической помощи, утвержденному настоящим
приказом.
Оснащение
КДЦ
осуществляется
в
соответствии
со
стандартом
оснащения,
предусмотренным приложением N 9 к Порядку оказания педиатрической помощи, утвержденному
настоящим приказом.
7. В структуре КДЦ рекомендуется предусматривать:
административно-хозяйственное отделение;
информационно-аналитическое отделение, включающее регистратуру, организационнометодический кабинет (кабинет медицинской статистики);
кабинеты врачей-специалистов;
отделение организации диагностических исследований;
отделение функциональной диагностики;
лабораторию;
отделение лучевой диагностики;
отделение радиоизотопной диагностики;
отделение ультразвуковой диагностики;
эндоскопическое отделение;
кабинет телемедицины (или скайп-связи);
дневной стационар для проведения диагностического обследования ребенка, включающий
помещение для размещения детей на 5 коек, помещение для медицинского персонала, туалет для
детей и родителей, туалет для медицинского персонала;
кабинет аллергодиагностики;
помещение для кормления детей;
централизованное стерилизационное отделение.
КДЦ должен предусматривать колясочную.
8. КДЦ осуществляет следующие функции:
проведение консультативно-диагностического обследования детей;
проведение детям аппаратных, инструментальных и лабораторных диагностических
исследований;
консультации
детей
врачами-специалистами
в
соответствии
с
Номенклатурой
специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим
образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Минюстом России 5
июня 2009 г., регистрационный N 14032), с изменениями, внесенными приказом
Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован Минюстом России 16
марта 2011 г., регистрационный N 20144);
подготовку после окончания консультативно-диагностических мероприятий заключения по
прогнозу развития заболевания и рекомендаций по дальнейшему лечению ребенка;
проведение мероприятий по внедрению современных методов диагностики и профилактики
детских заболеваний и патологических состояний детского возраста;
проведение клинико-эпидемиологического анализа уровня и структуры заболеваемости детей
в районе обслуживания;
участие в организации семинаров, конференций, выставок по проблемам педиатрии;
ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятельности КДЦ в
установленном порядке.
Приложение N 8
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
МЕДИЦИНСКОГО И ИНОГО ПЕРСОНАЛА
КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ДЛЯ ДЕТЕЙ
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Наименование должности
Руководитель
Врач-рентгенолог рентгеновского кабинета
Врач-рентгенолог для проведения компьютерной
томографии
Врач-рентгенолог для проведения магнитнорезонансной томографии
Рентгенолаборант
Врач ультразвуковой диагностики
Врач по эндоскопии
Врач функциональной диагностики
Врач-лаборант
Врач-аллерголог-иммунолог
Врач-лаборант для разведения аллергенов
Врач-пульмонолог
Врач-гастроэнтеролог
Врач-невролог
Врач-нефролог
Врач - детский уролог-андролог
Врач-педиатр
Врач - детский хирург
Врач-травматолог-ортопед
Врач-акушер-гинеколог
Врач - детский кардиолог
Врач-ревматолог
Врач-инфекционист
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Количество
штатных единиц
1
3
2
2
6
6
6
8
6
2
0,5
1
3
4
2
2
4
2
2
2
2
1
2
3
3
28.
29.
30.
31.
Врач - детский эндокринолог
Врач-офтальмолог кабинета для выявления и
динамического наблюдения детей с ретинопатией
недоношенных
Врач-гематолог
Медицинский психолог
Логопед
Медицинская сестра
32.
33.
Медицинская сестра дневного стационара
Санитарка
26.
27.
2
1
1
2
2
по количеству
штатных единиц врачей
2
по требованию
Примечания:
1. Рекомендуемые штатные нормативы консультативно-диагностического центра для детей
не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
2. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью
медицинских организаций количество штатных единиц устанавливается исходя из меньшей
численности детского населения.
3. Для организаций и территорий, подлежащих обслуживанию Федеральным медикобиологическим агентством, согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 21
августа 2006 г. N 1156-р "Об утверждении перечней организаций и территорий, подлежащих
обслуживанию ФМБА России" (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 35, ст.
3774; N 49, ст. 5267; N 52, ст. 5614; 2008, N 11, ст. 1060; 2009, N 14, ст. 1727; 2010, N 3, ст. 336; N 18,
ст. 2271) количество штатных единиц врачей-специалистов устанавливается вне зависимости от
численности прикрепленного детского населения.
Приложение N 9
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
СТАНДАРТ
ОСНАЩЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ДЛЯ ДЕТЕЙ
┌────┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ N │
Наименование оборудования (оснащения)
│
Количество, штук
│
│п/п │
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Магнитно-резонансный томограф
│1
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Рентгеновский томограф
│1
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Рентгено-диагностический аппарат для
│1
│
│
│урографических исследований
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Ультразвуковой аппарат
│по требованию
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Ультразвуковая система для исследования
│1
│
│
│сердечно-сосудистой системы у детей
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Уродинамическая система для оценки
│1
│
│
│уродинамики
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│7. │Система холтеровского
│2 и 8
│
│
│электрокардиографического мониторирования
│регистраторов
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│8. │Система мониторирования артериального
│2
│
│
│давления
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│9. │Гамма-камера и к ней: калибратор для
│1
│
│
│вводимого радиоактивного препарата; прибор
│
│
│
│для определения радиоактивного загрязнения
│
│
│
│рабочих поверхностей; персональный компьютер │
│
│
│для статистического учета параметров гамма- │
│
│
│камеры; цветной сканер для ввода и анализа
│
│
│
│гамма-сцинтиграмм; набор индивидуальных
│
│
│
│дозиметров для определения гамма-излучений
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│10. │Гамма-счетчик для иммунологических
│1
│
│
│исследований и к нему: шейкер для измерения │
│
│
│проб во время инкубации реактивов с пробами; │
│
│
│персональный компьютер для статистического
│
│
│
│учета проводимых анализов на гамма-счетчике; │
│
│
│морозильная камера для хранения сыворотки
│
│
│
│крови
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│11. │Прибор для исследования функции внешнего
│1
│
│
│дыхания у детей и проведение медикаментозных │
│
│
│тестов
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│12. │Компьютеризированная система для
│1
│
│
│электроэнцефалографии с картированием
│
│
│
│головного мозга
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│13. │Прибор для реоэнцефалографии
│1
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│14. │Гастродуоденоскоп (с торцовой оптикой)
│6
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│15. │Дуоденоскоп (с боковой оптикой)
│2
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│16. │Колоноскоп (педиатрический)
│2
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│17. │Фибробронхоскоп (педиатрический)
│2
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│18. │Источник света для эндоскопии:
│
│
│
│галогенный
│5
│
│
│со вспышкой
│1
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│19. │Эндоскопическая телевизионная система
│4
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│20. │Эндоскопический стол (для проведения
│4
│
│
│исследований)
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│21. │Тележка для эндоскопии
│4
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│22. │Установка для мойки эндоскопов
│4
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│23. │Ультразвуковой очиститель
│по требованию
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│24. │Эндоскопический отсасывающий насос
│5
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│25. │Электрохирургическое устройство
│3
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│26. │Фотоаппарат
│2
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│27. │Лекциоскоп
│2
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│28. │Инструментарий:
│
│
│
│биопсийные щипцы;
│10
│
│
│захватывающие щипцы;
│10
│
│
│электрод для коагуляции;
│3
│
│
│диаметрический режущий инструмент;
│20
│
│
│диаметрические петли;
│5
│
│
│инъектор;
│2
│
│
│горячие биопсийные щипцы;
│10
│
│
│цитологическая щетка;
│20
│
│
│галогеновая лампа для источника света
│по требованию
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│29. │Цитоскоп (детский) N 8, 9, 10, 11, 12
│10
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│30. │Автоматизированная диагностическая система
│1
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│31. │Автоматизированная система кариотипирования │1
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│32. │Ламинарный шкаф
│по требованию
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│33. │Аминокислотный анализатор
│1
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│34. │Микроскоп
│1
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│35. │Микроскоп, позволяющий провести
│1
│
│
│цитогенетический анализ как в проходящем, так│
│
│
│и в отраженном свете, включая флюоресцентное │
│
│
│исследование хромосом, снабжен
│
│
│
│высокоапертурной оптикой и фотокамерой с
│
│
│
│автоматической настройкой экспозиции
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│36. │Компьютерная система для анализа визуального │1
│
│
│изображения
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│37. │Гинекологическое кресло
│2
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│38. │Бактерицидный облучатель воздуха, в том числе│по требованию
│
│
│переносной
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│39. │Негатоскоп
│по требованию
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│40. │Оборудование для кабинета телемедицины (или │по требованию
│
│
│скайп-связи)
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│41. │Емкость для сбора бытовых и медицинских
│по требованию
│
│
│отходов
│
│
├────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│42. │Емкость для дезинфицирующих средств
│по требованию
│
└────┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
Приложение N 10
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности педиатрического
отделения в медицинских организациях.
2. Педиатрическое отделение медицинской организации (далее - Отделение) создается как
структурное подразделение медицинской организации.
3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от должности
руководителем медицинской организации, в составе которой создано Отделение.
На должность заведующего Отделением назначается специалист, соответствующий
Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и
фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля
2009 г., регистрационный N 14292), по специальности "педиатрия", имеющий стаж работы по
данной специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от
23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей
руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей
работников в сфере здравоохранения" (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г.,
регистрационный N 18247).
4. На должность врача Отделения назначается специалист, соответствующий
Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и
фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля
2009 г., регистрационный N 14292), по специальности "педиатрия" без предъявления требований к
стажу работы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н
"Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей,
специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в
сфере здравоохранения" (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г., регистрационный
N 18247).
5. Штатная численность медицинского персонала Отделения определяется исходя из объема
проводимой лечебно-диагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых
штатных нормативов согласно приложению N 11 к Порядку оказания педиатрической помощи,
утвержденному настоящим приказом, и утверждается руководителем медицинской организации, в
составе которого оно создано.
Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения,
предусмотренным приложением N 12 к Порядку оказания педиатрической помощи, утвержденному
настоящим приказом.
6. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
палаты для детей, в том числе одноместные;
кабинет заведующего;
помещение для врачей;
кабинет старшей медицинской сестры;
комнату для среднего медицинского персонала;
процедурную;
помещение сестры-хозяйки;
буфетную и раздаточную;
столовую;
игровую комнату;
учебный класс;
помещение для хранения чистого белья;
помещение для сбора грязного белья;
душевую и туалет для детей;
душевую и туалет для медицинского персонала;
санитарную комнату;
дневной стационар, включающий помещение для приема детей, палаты для размещения
детей, помещение для медицинского персонала, санитарную комнату, туалет для медицинского
персонала, туалет для детей и их родителей, комнату для отдыха родителей;
комнату для отдыха родителей;
учебный класс клинической базы.
7. Отделение осуществляет следующие функции:
оказание педиатрической помощи;
проведение диагностики и лечения детских болезней;
осуществление профилактических мероприятий, направленных на предупреждение
рецидивов заболеваний у детей;
применение современных методов диагностики, лечения заболеваний и патологических
состояний у детей;
участие в процессе повышения профессиональной квалификации медицинского персонала
по вопросам диагностики и оказания педиатрической помощи;
проведение санитарно-просветительной работы с детьми и родителями (законными
представителями) по вопросам профилактики детских болезней и формированию здорового образа
жизни;
оказание консультативной помощи врачам отделений медицинской организации по вопросам
профилактики, диагностики и лечения детских болезней;
участие
в
проведении
анализа
основных
медико-статистических
показателей
заболеваемости, инвалидности и смертности детей;
ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятельности
Отделения в установленном порядке.
8. Отделение может использоваться в качестве клинической базы научных, высших и средних
образовательных организаций и организаций дополнительного профессионального образования.
9. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой
оно организовано.
Приложение N 11
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
(НА 30 КОЕК) <*>
-------------------------------<*> Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала педиатрического
отделения не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
Наименование должности
Заведующий отделением, врач-педиатр
Врач-педиатр отделения
Медицинская сестра палатная
Медицинская сестра процедурной
Старшая медицинская сестра
Младшая медицинская сестра по уходу
за больными
Санитарка-буфетчица
Сестра-хозяйка
Санитарка-ваннщица
Санитарка-уборщица
Врач-педиатр дневного стационара
Медицинская сестра дневного
стационара
Младшая медицинская сестра дневного
стационара
Количество штатных единиц
1 на отделение
1 на 15 коек
9,5 на 15 коек (для обеспечения
круглосуточной работы)
1 на 15 коек
1 на отделение
9,5 на 15 коек (для обеспечения
круглосуточной работы)
2 на отделение
1 на отделение
1 на отделение
2 должности на отделение
1 на 10 коек
1 на 10 коек
1 на отделение
Приложение N 12
к Порядку оказания
педиатрической помощи,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2012 г. N 366н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Наименование оборудования (оснащения)
Количество, штук
Функциональная кровать
Функциональная кровать для детей грудного
возраста
Кроватка с подогревом или матрасики для
обогрева
Кислородная подводка
Пеленальный стол
Прикроватный столик
Прикроватная информационная доска (маркерная)
Аптечка с лекарственными препаратами для
оказания скорой помощи
Мешок Амбу
Манипуляционный стол
Бактерицидный облучатель воздуха
рециркуляторного типа
Инфузомат
Перфузор
Кардиомонитор с неинвазивным измерением
артериального давления, частоты дыхания,
насыщения крови кислородом
Кресло-каталка
Тележка (каталка) для перевозки больных
Тележка грузовая межкорпусная
Весы электронные для детей до года
Весы
Ростомер
Тонометр для измерения артериального давления
с манжетой для детей до года
Негатоскоп
Стетофонендоскоп
Бактерицидный облучатель воздуха, в том числе
переносной
Холодильник
Термометр медицинский
Шпатель
Шкаф для хранения изделий медицинского
назначения и лекарственных средств
Емкость для дезинфекции инструментария и
расходных материалов
Емкость для сбора бытовых и медицинских
отходов
по числу коек
по требованию
по требованию
по требованию
2
по числу коек
по числу коек
1
по требованию
1
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
2
2
2
1
1
1
1 на врача
2
1 на 1 врача
по требованию
2
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
Приказ Минздрава России от 14 декабря 2012 г. №1047н
Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "неврология"
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю "неврология".
Министр В.И. Скворцова
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 декабря 2012 г. N 1047н
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПО ПРОФИЛЮ "НЕВРОЛОГИЯ"
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи детям по
профилю "неврология" (далее - медицинская помощь детям) медицинскими организациями.
2. Медицинская помощь детям оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
3. Медицинская помощь детям может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и
лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение
в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и
лечение).
4. Медицинская помощь детям оказывается на основе стандартов медицинской помощи.
5. Первичная медико-санитарная помощь детям включает в себя мероприятия по
профилактике болезней нервной системы, диагностике, лечению заболеваний и состояний,
медицинской реабилитации, санитарно-гигиеническому просвещению родителей и их законных
представителей.
6. Первичная медико-санитарная помощь детям включает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется в амбулаторных
условиях медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется в амбулаторных
условиях врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
7. При подозрении или выявлении у детей патологии нервной системы врачи-педиатры
участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют детей на консультацию к врачуневрологу.
8. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям
оказывается в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую
помощь.
9. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь детям, требующим
срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами
скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в
соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской
помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 г.,
регистрационный N 6136) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный N 18289), от
15 марта 2011 г. N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля
2011 г., регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 г. N 65н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 г., регистрационный N 23472).
10. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь детям
оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в
амбулаторных и стационарных условиях.
11. Бригада скорой медицинской помощи доставляет детей с угрожающими жизни
состояниями в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологииреанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и обеспечивающие
круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей.
12. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний
дети переводятся в детское психоневрологическое отделение (койки) медицинской организации
для оказания специализированной медицинской помощи.
13. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям в
стационарных условиях и условиях дневного стационара оказывается врачами-неврологами и
включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих
использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую
реабилитацию.
14. При наличии медицинских показаний лечение детей проводится с привлечением врачейспециалистов
по
специальностям,
предусмотренным
Номенклатурой
специальностей
специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в
сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный
N 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144).
15. Медицинская помощь детям в плановой форме оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях нервной системы, не
сопровождающихся угрозой жизни детей и не требующих оказания медицинской помощи в
экстренной и неотложной формах.
16. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской
помощи детям осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях,
находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при
необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения
заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при
вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи
с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний,
необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной
предоперационной подготовке у детей с осложненными формами заболевания, при необходимости
повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных
медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации
в федеральные государственные учреждения, находящихся в ведении Министерства
здравоохранения
и
социального
развития
Российской
Федерации,
для
оказания
специализированной медицинской помощи, приведенным в приложении к Порядку организации
оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 243н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 г., регистрационный
N 17175), а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных
государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую
помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти
субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии
медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный N 7115).
17. При наличии медицинских показаний к применению высокотехнологичной медицинской
помощи
детям
направление
детей
в
медицинскую
организацию,
оказывающую
высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком
направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете
Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения
специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г.,
регистрационный N 23164).
18. В медицинской организации, в структуре которой организовано детское
психоневрологическое отделение, для оказания специализированной медицинской помощи детям
предусматривается отделение анестезиологии и реаниматологии или блок (палата) реанимации и
интенсивной терапии, физиотерапевтическое отделение, отделение лучевой диагностики, включая
кабинет компьютерной и магнитно-резонансной томографии с программой для исследования мозга
и церебральных сосудов.
19. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь детям в соответствии с
приложениями N 1 - 6 к настоящему Порядку.
20. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием
медицинской помощи детям, может повлечь возникновение болевых ощущений у детей, такие
манипуляции проводятся с обезболиванием.
Приложение N 1
к Порядку оказания
медицинской помощи детям
по профилю "неврология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 декабря 2012 г. N 1047н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТСКОГО КАБИНЕТА ВРАЧА-НЕВРОЛОГА
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности детского кабинета
врача-невролога, который является структурным подразделением организации, оказывающей
медицинскую помощь детям по профилю "неврология" (далее - медицинская организация).
2. Детский кабинет врача-невролога (далее - Кабинет) создается для оказания
консультативной, диагностической и лечебной помощи детям с заболеваниями нервной системы
(далее - дети).
3. На должность врача-невролога Кабинета назначается специалист, соответствующий
требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения,
утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 9 июля 2009 г., регистрационный N 14292), с изменениями, внесенными приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011
г. N 1644н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 г.,
регистрационный N 23879), по специальности "неврология".
4. Штатная численность Кабинета устанавливается руководителем медицинской организации,
в которой создан Кабинет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и
численности детей на обслуживаемой территории с учетом рекомендуемых штатных нормативов,
предусмотренных приложением N 2 к Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю
"неврология", утвержденному настоящим приказом.
5. Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения Кабинета,
предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю
"неврология", утвержденному настоящим приказом.
6. Кабинет осуществляет следующие функции:
оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи детям;
при наличии медицинских показаний - направление детей в медицинские организации для
проведения консультаций врачами-специалистами по специальностям, предусмотренным
Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и
фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23
апреля 2009 г. N 210н;
осуществление диспансерного наблюдения за детьми;
проведение санитарно-просветительной работы с населением по вопросам профилактики и
ранней диагностики заболеваний нервной системы у детей и формированию здорового образа
жизни;
при наличии медицинских показаний - направление детей для оказания медицинской помощи
в стационарных условиях;
анализ состояния оказания специализированной медицинской помощи детям на
обслуживаемой территории;
участие
в
проведении
анализа
основных
медико-статистических
показателей
заболеваемости, инвалидности и смертности у детей;
иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7. В Кабинете рекомендуется предусматривать:
помещение для приема детей;
помещение для выполнения диагностических исследований по профилю "неврология",
входящих в функции Кабинета.
8. Кабинет для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой
он организован.
Приложение N 2
к Порядку оказания
медицинской помощи детям
по профилю "неврология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 декабря 2012 г. N 1047н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ДЕТСКОГО КАБИНЕТА ВРАЧА-НЕВРОЛОГА
N
п/п
1.
Наименование
должности
Врач-невролог
2.
3.
Медицинская сестра
Санитар
Количество должностей
1,5 на 10 000 прикрепленного детского
населения
1 на 1 должность единицу врача-невролога
1 на 3 детских кабинета врача-невролога
Примечания:
1. Рекомендуемые штатные нормативы детского кабинета врача-невролога не
распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
2. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью
медицинских организаций количество должностей детского кабинета врача-невролога
устанавливается исходя из меньшей численности детского населения.
3. Для организаций и территорий, подлежащих обслуживанию Федеральным медикобиологическим агентством, согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 21
августа 2006 г. N 1156-р (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 35, ст. 3774; N
49, ст. 5267; N 52, ст. 5614; 2008, N 11, ст. 1060; 2009, N 14, ст. 1727; 2010, N 3, ст. 336; N 18, ст.
2271; 2011, N 16, ст. 2303; N 21, ст. 3004; N 47, ст. 6699; N 51, ст. 7526; 2012, N 19, ст. 2410)
количество должностей врача-невролога устанавливается вне зависимости от численности
прикрепленного детского населения.
Приложение N 3
к Порядку оказания
медицинской помощи детям
по профилю "неврология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 декабря 2012 г. N 1047н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ДЕТСКОГО КАБИНЕТА ВРАЧА-НЕВРОЛОГА
N
п/п
1.
Наименование оборудования (оснащения)
Стол рабочий
Количество,
штук
2
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Кресло рабочее
Стул
Кушетка медицинская
Настольная лампа
Сантиметровая лента
Ширма
Пеленальный стол
Шкаф для хранения медицинских документов
Шкаф для хранения лекарственных средств
Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа
Ростомер
Весы электронные для детей до 1 года
Весы
Термометр медицинский
Тонометр для измерения артериального давления с
манжетой для детей до года
Стетофонендоскоп
Негатоскоп
Камертон
Неврологический молоточек
Персональный компьютер с принтером, выходом в Интернет
Шкаф двухсекционный для одежды
Емкость для дезинфекции инструментария и расходных
материалов
Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
по требованию
2
Приложение N 4
к Порядку оказания
медицинской помощи детям
по профилю "неврология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 декабря 2012 г. N 1047н
ПРАВИЛА
ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТСКОГО
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности детского
психоневрологического отделения в медицинских организациях, оказывающих медицинскую
помощь детям по профилю "неврология" (далее - медицинская организация).
2. Детское психоневрологическое отделение медицинской организации (далее - Отделение)
создается как структурное подразделение медицинской организации.
3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от
должности руководителем медицинской организации, в структуре которой создано Отделение.
На должность заведующего Отделением назначается специалист, соответствующий
требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения,
утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "неврология".
4. На должность врача Отделения назначается специалист, соответствующий требованиям,
предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7
июля 2009 г. N 415н, по специальности "неврология".
5. Штатная численность Отделения определяется исходя из объема проводимой лечебнодиагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых штатных нормативов,
предусмотренных приложением N 5 к Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю
"неврология", утвержденному настоящим приказом.
6. Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения
Отделения, предусмотренным приложением N 6 к Порядку оказания медицинской помощи детям по
профилю "неврология", утвержденному настоящим приказом.
7. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
кабинет для проведения электроэнцефалографии и электронейромиографии;
кабинет лечебной физкультуры и массажа;
процедурную.
8. В Отделении рекомендуется предусматривать:
помещение для врачей;
палаты для детей, в том числе одноместные;
комнату для медицинских работников со средним медицинским образованием;
кабинет заведующего;
кабинет старшей медицинской сестры;
комнату для хранения медицинского оборудования;
помещение сестры-хозяйки;
буфетную и раздаточную;
столовую;
помещение для сбора грязного белья;
душевую и туалет для медицинских работников;
душевые и туалеты для детей;
санитарную комнату;
игровую комнату;
учебный класс;
комнату для отдыха родителей;
дневной стационар, включающий помещение для приема детей, палаты для размещения
детей, помещение для медицинских работников, санитарную комнату, туалет для медицинских
работников, туалет для детей и их родителей, комнату для отдыха родителей.
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
8. Отделение осуществляет следующие функции:
оказание специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями нервной
системы в стационарных условиях;
подготовка и проведение диагностических процедур, осуществление которых выполняется в
стационарных условиях;
осуществление реабилитации детей с заболеваниями нервной системы в стационарных
условиях;
оказание консультативной помощи врачам других отделений медицинской организации, в
которой организовано Отделение, по вопросам профилактики, диагностики и лечения детей с
заболеваниями нервной системы;
разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической
работы в Отделении и снижению больничной летальности у детей;
освоение и внедрение в медицинскую практику новых эффективных методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации детей;
осуществление профилактических мероприятий, направленных на предупреждение
осложнений, а также лечение осложнений, возникших в процессе лечения детей с заболеваниями
нервной системы;
участие
в
проведении
анализа
основных
медико-статистических
показателей
заболеваемости, инвалидности и смертности детей с заболеваниями нервной системы;
иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебнодиагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой
оно организовано.
10. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных
учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также
научных организаций, оказывающих медицинскую помощь детям по профилю "неврология".
Приложение N 5
к Порядку оказания
медицинской помощи детям
по профилю "неврология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 декабря 2012 г. N 1047н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
ДЕТСКОГО ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Наименование должности
Заведующий детским
психоневрологическим отделением врач-невролог
Врач-невролог
Врач-психотерапевт
Логопед
Врач по лечебной физкультуре
Массажист
Старшая медицинская сестра
Медицинская сестра процедурной
Медицинская сестра палатная
(постовая)
10.
Сестра-хозяйка
11.
Младшая медицинская сестра по
уходу за больными
12.
Санитар
13.
14.
Воспитатель
Врач-невролог
Количество должностей
(на 30 коек)
1
1 на 15 коек
0,25 на 30 коек
0,5 на 30 коек
0,5 на 30 коек
2 на 30 коек
1 на 30 коек
1 на 15 коек
9,5 на 30 коек (для обеспечения
круглосуточной работы);
1 на 15 коек (для обеспечения
работы дневного стационара)
1 на детское
психоневрологическое отделение
9,5 на 30 коек (для обеспечения
круглосуточной работы);
1 на 15 коек (для обеспечения
работы дневного стационара)
2 (для обеспечения работы
буфетной);
2 (для уборки);
0,25 на 15 коек (для уборки
помещений дневного стационара)
0,5 на 30 коек
1 на 15 коек (для обеспечения
работы дневного стационара)
Примечание:
1. Рекомендуемые штатные нормативы детского психоневрологического отделения не
распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
2. В медицинских организациях, имеющих в своем составе детское психоневрологическое
отделение, рекомендуется предусматривать дополнительно должности медицинского психолога (из
расчета 0,5 на 30 коек), врача-офтальмолога (из расчета 0,25 на 30 коек), врача-травматологаортопеда (из расчета 0,25 на 30 коек), врача функциональной диагностики (из расчета 0,5 на 30
коек), а также медицинской сестры.
Приложение N 6
к Порядку оказания
медицинской помощи детям
по профилю "неврология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 декабря 2012 г. N 1047н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ДЕТСКОГО ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Наименование оборудования (оснащения)
Функциональная кровать
Функциональная кроватка для детей грудного возраста
Кроватка с подогревом или матрас для обогрева
Пеленальный стол
Прикроватный столик
Тумба прикроватная
Прикроватная информационная доска (маркерная)
Стол рабочий
Кресло рабочее
Стул
Кушетка
Кресло-каталка
Каталка для перевозки больных
Тележка грузовая межкорпусная
Сейф для хранения лекарственных средств
Электроэнцефалограф
Электромиограф
Допплер
Кушетка массажная
Бактерицидный облучатель воздуха, в том числе
переносной
Бактерицидный облучатель воздуха рециркулярного типа
для процедурного кабинета
Мешок Амбу
Тонометр для измерения артериального давления с
манжетой для детей до года
Негатоскоп
Весы электронные для детей до 1 года
Весы
Ростомер
Сантиметровая лента
Неврологический молоточек
Камертон
Стетофонендоскоп
Столик инструментальный
Щелевая лампа
Прямой офтальмоскоп
Компьютер с принтером и выходом в Интернет
Дозаторы для жидкого мыла, средств дезинфекции и
диспенсоры для бумажных полотенец
Термометр медицинский
Штатив медицинский (инфузионная стойка)
Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов
Емкость для дезинфекции инструментария и расходных
материалов
Ингалятор компрессионный (небулайзер)
Электрический отсасыватель
Количество,
штук
по числу коек
6
9
1 на 5 коек
по числу коек
по числу коек
по числу коек
6
6
12
4
4
2
2
2
1
1
1
по требованию
по требованию
по требованию
по требованию
1 на 1 врача
1
1
1
1
3
1 на 1 врача
2
1 на 1 врача
3
1
1
по требованию
по требованию
по числу коек
2 на 1 койку
по требованию
по требованию
1 на 30 коек
1 на 30 коек
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 108
СТАНДАРТ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ БРОНХИТОМ
1. Модель пациента:
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: острый бронхит
Код по МКБ-10: J20
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. Диагностика
Код
Наименование
A01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб
Частота
Среднее
предоставления количество
1
1
A01.09.002
Визуальное исследование
1
1
A01.09.003
Пальпация
1
1
A01.09.004
Перкуссия
1
1
A01.09.005
Аускультация
1
1
A08.05.004
Исследование
лейкоцитов в крови
Соотношение
в крови
Исследование СОЭ
уровня 1
1
лейкоцитов 1
1
1
1
1
0,3
0,2
1
1
1
A08.05.006
A12.05.001
A11.05.001
A06.09.008
A12.09.001
Взятие крови из пальца
Рентгенография легких
Исследование
неспровоцированных
ДО и потоков
1.2. Лечение из расчета 7 дней
Код
Наименование
A01.09.001
A01.09.002
Сбор анамнеза и жалоб
Визуальное исследование
A01.09.003
Пальпация
1
2
A01.09.004
Перкуссия
1
2
A01.09.005
Аускультация
1
2
A08.05.004
A12.05.001
Исследование
лейкоцитов в крови
Соотношение
в крови
Исследование СРЭ
A06.09.008
Рентгенография легких
A08.05.006
Частота
предоставления
1
1
Среднее
количество
2
2
уровня 0,1
1
лейкоцитов 0,1
1
0,1
1
0,01
1
A11.05.001
A25.09.001
A25.09.002
A25.09.003
Взятие крови из пальца
0,1
Назначение лекарственной
1
терапии
Назначение диетической терапии 1
1
2
Назначение лечебно оздоровительного режима
2
2
1
ФармакотераАТХ
Международное
Частота
певтическая
группа непатентованное
назначе
группа
<*>
наименование
ния
Средства,
влияющие
на
органы 0,8
дыхания
Средства для лечения, не 0,7
обозначенные
в
других
рубриках
Ацетилцистеин
0,5
Амброксол
0,5
Противоастматические
0,1
средства
Сальбутамол
1
Средства,
для
профилактики
и 0,1
лечения инфекций
Антибактериальные
1
средства
Азитромицин
0,2
Амоксициллин
0,1
Амоксициллин
+ 0,3
клавуланат
Джозамицин
0,3
Кларитромицин
0,2
Мидекамицин
0,2
ОДД
<**>
ЭКД
<***>
200 мг 1000 мг
90 мг 450 мг
300 мкг 2,1 мг
1,5 г
1г
1,5 г
7,5 г
7г
10,5 г
1г
1г
1,2 г
10 г
7г
6г
<*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
<**> Ориентировочная дневная доза.
<***> Эквивалентная курсовая доза
СТАНДАРТ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОНИЕЙ
Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: бактериальная пневмония неуточненная; пневмония без уточнения
возбудителя
Код по МКБ-10: J15.9, J18
Фаза: нет
Стадия: нет
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. ДИАГНОСТИКА
Код
Наименование
A01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб
болезнях легких и бронхов
Визуальное
исследование
при 1
болезнях легких и бронхов
Пальпация
при
болезнях 1
легких и бронхов
Перкуссия
при
болезнях 1
легких и бронхов
Аускультация
при
болезнях 1
легких и бронхов
Измерения частоты дыхания
1
Термометрия общая
1
Взятие крови из пальца
1
Исследование
уровня 1
лейкоцитов в крови
Соотношение
лейкоцитов
в1
крови
(подсчет
формулы
крови)
Исследование
уровня 1
эритроцитов в крови
Рентгенография легких
1
Исследование
уровня
общего 1
гемоглобина в крови
Микробиологическое
0,5
исследование мокроты
Взятие
крови
из 0,1
периферической вены
Серологические
реакции
на 0,1
различные инфекции, вирусы
Томография легких
0,05
A01.09.002
A01.09.003
A01.09.004
A01.09.005
A02.09.001
A02.31.001
A11.05.001
A08.05.004
A08.05.006
A08.05.003
A06.09.008
A09.05.003
A09.09.004
A11.12.009
A12.06.016
A06.09.009
Частота
предоставления
при 1
Среднее
количество
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА - 10 ДНЕЙ
Код
Наименование
A01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб
болезнях легких и бронхов
Визуальное
исследование
при 1
болезнях легких и бронхов
Пальпация
при
болезнях 1
легких и бронхов
Перкуссия
при
болезнях 1
легких и бронхов
Аускультация
при
болезнях 1
легких и бронхов
Термометрия общая
1
Взятие крови из пальца
1
Исследование
уровня 1
лейкоцитов в крови
A01.09.002
A01.09.003
A01.09.004
A01.09.005
A02.31.001
A11.05.001
A08.05.004
Частота
предоставления
при 1
Среднее
количество
2
2
2
2
2
2
1
1
A08.05.006
A09.05.003
A08.05.003
A25.09.001
A06.09.001
A06.09.008
A09.09.004
Соотношение
лейкоцитов
в1
крови
(подсчет
формулы
крови)
Исследование
уровня
общего 1
гемоглобина в крови
Исследование
уровня 1
эритроцитов в крови
Назначение
лекарственной 1
терапии
при
заболеваниях
нижних дыхательных путей и
легочной ткани
Рентгеноскопия легких
0,5
Рентгенография легких
0,1
Микробиологическое
0,001
исследование мокроты
Фарм.
группа
Средства
инфекций
АТХ
<*>
для
группа Международное
Частота
непатентованное
назначения
наименование
профилактики
и
лечения 1
1
1
1
1
1
1
1
ОДД
<**>
ЭКД
<***>
Антибактериальные средства
1
Амоксициллин
+ 0,3
1,875
13,125
клавулановая
г
г
кислота
Азитромицин
0,2
0,5 г
3,5 г
Кларитромицин
0,2
0,5 г
3,5 г
Цефотаксим
0,2
3,0 г
21 г
Моксифлоксацин
0,2
0,4 г
2,8 г
<*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
<**> Ориентировочная дневная доза.
<***> Эквивалентная курсовая доза.
Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых (По материалам
"Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике (пособие для врачей)". Клин. микроб. антимикроб. химиотер.
2003; 3: 198–224).
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПНЕВМОНИЕЙ
Вызванной streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной haemophilus influenzae
[палочкой афанасьева-пфейффера]; бактериальной пневмонией, не классифицированной в
других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями,
неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя;
абсцессом легкого с пневмонией (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПОМОЩИ) 2007 Г.
Модель пациента
Категория возрастная: дети, взрослые
Нозологическая форма: Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae; Пневмония,
вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; Пневмония,
вызванная Klebsiella pneumoniae; Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной
палочкой); Пневмония, вызванная стафилококком; Пневмония, вызванная стрептококком
группы B; Пневмония, вызванная другими стрептококками; Пневмония, вызванная
Escherichia coli; Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными
бактериями; Пневмония, вызванная, Другие бактериальные пневмонии; Бактериальная
пневмония неуточненная; Пневмония, вызванная хламидиями; Пневмония, вызванная
другими уточненными инфекционными агентами; Бронхопневмония неуточненная;
Долевая пневмония неуточненная; Гипостатическая пневмония неуточненная; Другая
пневмония, возбудитель не уточнен; Абсцесс легкого с пневмонией
Код по МКБ-10: J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.8, J15.9, J16.0,
J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J85.1,
Фаза: острая
Стадия: тяжелое течение
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
1 ДИАГНОСТИКА
Код
Наименование
А01.09.001
А01.09.002
А01.09.003
А01.09.004
А01.09.005
А02.09.001
А02.10.002
А02.12.001
А02.12.002
А05.10.001
А05.10.007
А06.09.008
А06.09.009
А06.31.006
А06.09.006
А06.31.006
.001
А11.05.001
А08.05.003
А08.05.004
А08.05.006
А09.05.003
А12.05.001
А08.05.005
А11.12.009
А09.05.009
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и
бронхов
Визуальное исследование при болезнях легких и
бронхов
Пальпация при болезнях легких и бронхов
Перкуссия при болезнях легких и бронхов
Аускультация при болезнях легких и бронхов
Измерения частоты дыхания
Измерение частоты сердцебиения
Исследование пульса
Измерение артериального давления на
периферических артериях
Регистрация электрокардиограммы
Расшифровка, описание и интерпретация
электрокардиографических данных
Рентгенография легких
Томография легких
Описание и интерпретация
рентгенографических изображений
Компьютерная томография органов грудной
полости
Описание и интерпретация компьютерных
томограмм
Взятие крови из пальца
Исследование уровня эритроцитов в крови
Исследование уровня лейкоцитов в крови
Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет
формулы крови)
Исследование уровня общего гемоглобина в
крови
Исследование оседания эритроцитов
Исследование уровня тромбоцитов в крови
Взятие крови из периферической вены
Исследование уровня С-реактивного белка в
Частота
предоставле
ния
1
Среднее
количес-тво
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,05
1,05
1
1
1
0,1
1
0,1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
А09.05.215
А09.09.001
А12.01.008
А12.05.026
А12.05.033
А09.05.037
А09.05.115
А11.09.004
А09.09.002
А09.09.003
А09.09.012
А09.09.015
А26.09.012
А26.09.010
А26.05.001
А26.31.004
А12.06.007
А26.06.016
А26.06.057
А26.28.
011
А11.09.004
А04.09.001
крови
Исследование уровня прокальцитонина в крови
Микроскопическое исследование нативного и
окрашенного мазка мокроты
Определение парциального давления кислорода
в мягких тканях (оксиметрия)
Исследование уровня кислорода крови
Исследование уровня углекислого газа в крови
Исследование рН крови
Исследование уровня буферных веществ в крови
Пункция плевральной полости
Цитологическое исследование плевральной
жидкости
Биохимическое исследование плевральной
жидкости
Исследование уровня белка в исследование
плевральной жидкости
Микроскопическое иссделование нативного и
окрашенного препарата плевральной жидкости
Бактериологическое исследование плевральной
жидкости на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование мокроты на
аэробные и факультативно-анаэробные
микроорганизмы
Бактериологическое исследование крови на
стерильность
Определение чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам и другим
препаратам
Серологические исследования на вирусы
респираторных инфекций
Определение антител класса А,М,G ( IgA, IgM,
IgG) к Chlamidia pneumoniae
Определение антител класса А, М, G (Ig A, IgM,
Ig G) к Mycoplasma pneumoniae
Определение антигена Legionella pneumophila в
моче
Пункция плевральной полости
Ультразвуковое исследование плевры
1
0,5
1
1
0,5
1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,2
0,2
1
1
1
1
1
1
0,2
1
0,2
1
0,2
1
0,2
1
0,4
1
0,8
1
1
1
0,1
1
0,3
1
0,3
1
0,1
1
0,01
0,1
1
1
2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Категория возрастная: дети, взрослые
Нозологическая форма: Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae; Пневмония,
вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; Пневмония,
вызванная Klebsiella pneumoniae; Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной
палочкой); Пневмония, вызванная стафилококком; Пневмония, вызванная стрептококком
группы B; Пневмония, вызванная другими стрептококками; Пневмония, вызванная
Escherichia coli; Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными
бактериями; Другие бактериальные пневмонии; Бактериальная пневмония неуточненная;
Пневмония, вызванная хламидиями; Пневмония, вызванная другими уточненными
инфекционными агентами; Бронхопневмония неуточненная; Гипостатическая пневмония
неуточненная; Другая пневмония, возбудитель не уточнен.
Код по МКБ-10: J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.8, J15.9, J16.0,
J16.8, J18.0, J18.2, J18.8.
Фаза: острая
Стадия: тяжелое течение
Осложнение: нарушение функции внутренних органов
Условие оказания: стационарная помощь
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 10 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
Среднее
предоставления
количество
А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях
1
16
легких и бронхов
А01.09.002 Визуальное исследование при болезнях
1
16
легких и бронхов
А01.09.003 Пальпация при болезнях легких и
1
16
бронхов
А01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и
1
16
бронхов
А01.09.005 Аускультация при болезнях легких и
1
16
бронхов
А02.09.001 Измерения частоты дыхания
1
16
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
1
16
А02.12.001 Исследование пульса
1
16
А02.01.001 Измерение массы тела
1
1
А02.03.005 Измерение роста
1
1
А02.12.002 Измерение артериального давления на
0,5
14
периферических артериях
А02.31.001 Термометрия общая
1
20
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы
0,5
2
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация 0,5
2
электрокардиографических данных
А12.09.001 Исследование неспровоцированных
0,3
3
дыхательных объемов и потоков
А12.01.008 Определение парциального давления
0,5
1
кислорода в мягких тканях (оксиметрия)
А12.05.026 Исследование уровня кислорода крови
0,8
3
А12.05.033 Исследование уровня углекислого газа в
0,8
3
крови
А09.05.037 Исследование рН крови
0,8
3
А09.05.115 Исследование уровня буферных веществ 0,8
3
в крови
А06.09.009 Томография органов грудной клетки
0,1
1
А06.09.008 Рентгенография легких
1
1
А06.31.006 Описание и интерпретация
1
1
рентгенографических изображений
А20.09.002 Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или
0,1
3
гипобарическая) при болезнях легких
А11.05.001 Взятие крови из пальца
1
5
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов крови
1
2
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови
1
2
А09.05.003
А12.05.001
А08.05.003
А08.05.005
А09.05.002
А11.12.009
А12.05.005
А12.05.006
А26.06.082
А26.06.036
А26.06.041
А26.06.048
А26.06.049
А12.05.011
А09.05.010
А09.05.011
A09.05.012
А09.05.031
А09.05.030
A09.05.023
А09.05.042
А09.05.042
А09.05.009
А09.05.017
А09.05.020
А11.01.002
А11.09.008
А11.12.003
А14.31.011
(подсчет формулы крови)
Исследование уровня общего
гемоглобина в крови
Исследование оседания эритроцитов
Исследование уровня эритроцитов в
крови
Исследование уровня тромбоцитов в
крови
Оценка гематокрита
Взятие крови из периферической вены
Определение основных групп крови (А,
В, 0)
Определение резус-принадлежности
Определение антител к Treponema
pallidum
Определение HbsAg Hepatitis B virus
Определение антител класса M, G (Yg M,
G) к Hepatitis C Virus
Определение антител класса M,G (YgM,
IgG) к human immu-nodeficiency virus HIV
1
Определение антител класса M,G (YgM,
IgG) к human immu-nodeficiency virus HIV
2
Исследование времени свертывания
нестабилизированной
крови или рекальцификации плазмы
неактивированное
Исследование уровня общего белка в
крови
Исследование уровня альбумина в крови
Исследование уровня глобулина в крови
Исследование уровня калия в крови
Исследование уровня натрия в крови
Исследование уровня глюкозы в крови
Исследование уровня
аланинтрансаминазы в крови
Исследование уровня
аспартаттрансаминазы в крови
Исследование уровня С-реактивного
белка в крови
Исследование уровня мочевины в крови
Исследование уровня креатинина в крови
Подкожное введение лекарственных
средств и растворов
Ингаляторное введение лекарственных
средств и кислорода
Внутривенное введение лекарственных
средств
Пособие при парентеральном введении
лекарственных средств
1
2
1
1
2
2
1
2
1
1
0,1
2
2
1
0,1
0,1
1
1
0,1
0,1
1
1
0,1
1
0,1
1
0,1
2
0,5
2
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
2
2
2
2
2
2
0,5
2
0,5
2
0,5
0,5
0,01
2
2
10
0,1
5
1
20
1
20
А11.12.002
А11.12.001
А14.12.001
А14.02.002
А14.01.001
А14.07.001
А14.08.003
А14.28.002
А14.31.001
А14.31.004
А14.31.005
А14.31.007
А14.01.002
А14.31.003
А14.19.001
А13.31.001
А14.19.002
А14.28.001
А26.09.010
А26.09.029
А09.09.013
А09.09.001
А03.09.002
А03.09.001
А09.09.014
А09.09.006
А26.09.011
А26.09.030
Катетеризация кубитальной и других
периферических вен
Катетеризация подключичной и других
центральных вен
Уход за сосудистым катетером
Внутримышечное введение
лекарственных средств
Уход за кожей тяжелобольного пациента
Уход за полостью рта больного в
условиях реанимации и интенсивной
терапии
Уход за назогастральным зондом,
носовыми канюлями и катетером
Уход за постоянным мочевым катетером
Перемещение тяжелобольного в постели
Кормление тяжелобольного через рот и
назогастральный зонд
Приготовление и смена белья
тяжелобольному
Уход за промежностью и наружными
половыми органами тяжелобольного
Уход за волосами, ногтями, бритье
тяжелобольного
Транспортировка тяжелобольного внутри
учреждения
Пособие при дефекации больного
Обучение самоуходу
Постановка очистительной клизмы
Пособие при мочеиспускании
тяжелобольного
Бактериологическое исследование
мокроты на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы
Микробиологическое исследование
мокроты на грибы
Цитологическое исследование мокроты
Микроскопическое исследование
нативного и окрашенного препарата
мокроты
Трахеоскопия
Бронхоскопия
Цитологическое исследование лаважной
жидкости
Микроскопическое исследование
лаважной жидкости
Бактериологическое исследование
лаважной жидкости на аэробные и
факультативно-анаэробные
микроорганизмы
Микробиологическое исследование
лаважной жидкости на грибы
0,9
2
0,1
2
1
1
20
30
0,01
0,01
5
5
0,01
50
0,01
0,01
0,01
4
10
10
0,01
10
0,01
30
0,01
2
0,01
6
0,1
0,5
0,01
0,01
2
1
2
40
1
1
1
1
0,3
0,3
1
1
0,1
0,1
0,1
1
1
1
0,1
1
0,1
1
0,1
1
А26.31.004
А09.08.003
А09.28.017
А09.28.022
А09.28.023
А09.28.011
А25.09.001
А25.09.002
А25.09.003
А19.09.002
А25.31.019
В03.003.05
Определение чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам и
другим препаратам
Определение белка в моче
Определение концентрации водородных
ионов мочи (pH мочи)
Определение объема мочи
Определение удельного веса
(относительной плотности мочи)
Исследование уровня глюкозы в моче
Назначение лекарственной терапии при
заболеваниях нижних дыхательных путей
и легочной ткани
Назначение диетической терапии при
заболеваниях нижних дыхательных путей
и легочной ткани
Назначение лечебно-оздоровительного
режима при заболеваниях нижних
дыхательных путей и легочной ткани
Дыхательные упражнения дренирующие
Назначение комплекса упражнений
(лечебной физкультуры)
Суточное наблюдение реанимационного
больного
Фармако
Международное
терапевт.
АТХ группа*
непатентованное
группа
наименование
Средства, влияющие на органы дыхания
Прочие препараты для лечения
заболеваний органов дыхания, не
обозначенные в других рубриках
Ацетилцистеин
Противоастматические средства
Ипратропия бромид +
Фенотерол
Аминофиллин
Амброксол
Неполовые гормоны, синтетические
субстанции и антигормоны
Преднизолон
Гидрокортизон
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства
Ампициллин
Амоксициллин
Амоксициллин +
клавулановая кислота
Амоксициллин +
сульбактам
Азитромицин
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
0,4
1
2
10
1
10
1
10
1
1
10
1
0,01
3
Частота
назначения
ОДД**
ЭКД***
600 мг
6000 мг
500/250
мкг
500мг
90 мг
5000/250
мrг
5000 мг
9000 мг
0,5
0,5
1
1
0,1
0,1
90 мг
250 мг
450 мг
1250 мг
4г
2г
40 г
20г
0,2
3,6 г
36 г
0,2
3г
30г
0,2
500 мг
2500 мг
1
0,5
1
0,1
0,1
0,1
1
0,1
Фармако
Международное
терапевт.
АТХ группа*
непатентованное
группа
наименование
Средства, влияющие на органы дыхания
Прочие препараты для лечения
заболеваний органов дыхания, не
обозначенные в других рубриках
Ацетилцистеин
Противоастматические средства
Ипратропия бромид +
Фенотерол
Аминофиллин
Амброксол
Неполовые гормоны, синтетические
субстанции и антигормоны
Преднизолон
Гидрокортизон
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства
Ампициллин
Амоксициллин
Амоксициллин +
клавулановая кислота
Амоксициллин +
сульбактам
Азитромицин
Кларитромицин
Моксифлоксацин
Нетилмицин
Цефуроксим
Левофлоксацин
Цефотаксим
Ципрофлоксацин
Противогрибковые средства
Флуконазол
Кетоконазол
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного
равновесия, средства питания
Электролиты, средства коррекции
кислотного равновесия
Растворы
электролитные моно - и
поликомпонентные
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему
свертывания крови
Гепарин натрия
Растворы и плазмозаменители
Гидроксиэтилкрахмал
Препараты плазмы
Частота
назначения
ОДД**
ЭКД***
600 мг
6000 мг
500/250
мкг
500мг
90 мг
5000/250
мrг
5000 мг
9000 мг
0,5
0,5
1
1
0,1
0,1
90 мг
250 мг
450 мг
1250 мг
4г
2г
40 г
20г
0,2
3,6 г
36 г
0,2
3г
30г
0,2
0,2
0,05
0,2
0,1
0,05
0,1
0,1
0,01
0,5
0,5
0,8
500 мг
1000 мг
400 мг
400 мг
2,25 г
500 мг
3г
1,5г
2500 мг
10000 мг
4000 мг
2800 мг
22,5 г
5000 мг
30 г
15г
150 мг
200мг
1500мг
2000мг
800 мл
4000 мг
15000
МЕ
75000
МЕ
500 мл
2500 мл
1
0,5
1
0,1
0,1
0,1
1
0,1
1
1
0,3
0,1
1
0,1
1
0,1
Фармако
Международное
терапевт.
АТХ группа*
непатентованное
группа
наименование
Средства, влияющие на органы дыхания
Прочие препараты для лечения
заболеваний органов дыхания, не
обозначенные в других рубриках
Ацетилцистеин
Противоастматические средства
Ипратропия бромид +
Фенотерол
Аминофиллин
Амброксол
Неполовые гормоны, синтетические
субстанции и антигормоны
Преднизолон
Гидрокортизон
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства
Ампициллин
Амоксициллин
Амоксициллин +
клавулановая кислота
Амоксициллин +
сульбактам
Азитромицин
Альбумин
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные
препараты, средства для лечения ревматических
заболеваний и подагры
Ненаркотические анальгетики и
нестероидные противовоспалительные
средства
Парацетамол
Ибупрофен
Метамизол натрия
Средства для лечения аллергических реакций
Антигистаминные средства
Прометазин
Хлоропирамин
Прочие лекарственные средства
Кислород
* - анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** - ориентировочная дневная доза
*** - эквивалентная курсовая доза
Питательные смеси
Наименование
Смеси для парентерального питания
Частота
назначения
ОДД**
ЭКД***
600 мг
6000 мг
500/250
мкг
500мг
90 мг
5000/250
мrг
5000 мг
9000 мг
0,5
0,5
1
1
0,1
0,1
90 мг
250 мг
450 мг
1250 мг
4г
2г
40 г
20г
0,2
3,6 г
36 г
0,2
3г
30г
0,2
1
0,1
500 мг
100 мл
2500 мг
300 мл
2г
900мг
250 мг
6г
2700мг
750 мг
50 мг
10 мг
150 мг
30 мг
40 л
200 л
1
0,5
1
0,1
0,1
0,1
1
0,1
1
0,5
0,5
0,01
0,1
1
0,8
0,2
0,2
1
Частота
предоставления
0,01
ОДД**
ЭКД***
Растворы аминокислот
Жировые эмульсии
Смеси для энтерального зондового
питания
Смесь белковая композитная сухая
1
1
0,01
1000 мл
500 мл
1000 мл
1000 мл
500 мл
5000 мл
1
16-24 г
160-240 г
3. Модель пациента
Категория возрастная: дети, взрослые
Нозологическая форма: Долевая пневмония неуточненная; Абсцесс легкого с пневмонией.
Код по МКБ-10: J18.1, J85.1
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: острая дыхательная недостаточность, плеврит
Условие оказания: стационарная помощь
3.1. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 20 ДНЕЙ
Частота
Код
Среднее
Наименование
предоставлен
количество
ия
А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких
1
25
и бронхов
А01.09.002 Визуальное исследование при болезнях
1
25
легких и бронхов
А01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов
1
25
А01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов
1
25
А01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1
25
А02.09.001 Измерения частоты дыхания
1
25
А02.12.001 Измерение пульса
1
25
А02.31.001 Термометрия общая
1
40
А11.05.001 Взятие крови из пальца
1
16
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови
1
4
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови
1
4
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови
0,4
4
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет
1
4
формулы крови)
А08.05.009 Определение цветового показателя
1
4
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в
1
4
крови
А12.05.001 Исследование оседания эритроцитов
1
4
А12.05.026 Исследование уровня кислорода крови
0,5
15
А12.01.008 Определение парциального давления
0,5
15
кислорода в мягких тканях (оксиметрия)
А12.05.033 Исследование уровня углекислого газа в
0,5
15
крови
А09.05.037 Исследование рН крови
0,5
15
А09.05.115 Исследование уровня буферных веществ в
0,5
15
крови
А11.09.004 Пункция плевральной полости
0,2
2
А16.09.004 Разрез грудной стенки и плевры
0,1
2
(дренирование плевральной полости)
А04.09.001 Ультразвуковое исследование плевры
0,3
3
А06.09.008 Рентгенография легких
1
3
Код
А06.31.006
А11.12.009
А09.05.055
А09.05.011
А09.05.012
А09.05.013
А09.05.011
А09.05.041
А09.05.042
А09.05.010
А09.05.017
А09.05.020
А09.05.030
А09.05.031
А26.09.010
А26.09.029
А09.09.001
А26.09.002
А03.09.002
А03.09.001
А12.05.005
А12.05.006
А26.06.082
А26.06.036
А26.06.041
А26.06.048
А26.06.049
А09.09.014
А09.09.006
Наименование
Описание и интерпретация
рентгенографических изображений
Взятие крови из периферической вены
Исследование уровня сывороточных
иммуноглобулинов в крови
Исследование уровня альбумина в крови
Исследование уровня глобулина в крови
Исследование альбумин/глобулинового
соотношения
Исследование уровня глобулиновых фракций
в крови
Исследование уровня аспарат-трансаминазы
в крови
Исследование уровня аланин-трансаминазы в
крови
Исследование уровня общего белка в крови
Исследование уровня мочевины в крови
Исследование уровня креатинина в крови
Исследование уровня натрия в крови
Исследование уровня калия в крови
Бактериологическое исследование мокроты
на аэробные и факультативно-анаэробные
микроорганизмы
Микробиологическое исследование мокроты
на грибы
Микроскопическое исследование нативного и
окрашенного препарата мокроты
Бактериологическое исследование мокроты
на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium
tuberculosis)
Трахеоскопия
Бронхоскопия
Определение основных групп крови (А, В, 0)
Определение резус-принадлежности
Определение антител к Treponema pallidum
Определение HbsAg Hepatitis B virus
Определение антител класса M, G (Yg M, G)
к Hepatitis C Virus
Определение антител класса M,G (YgM, IgG)
к human immu-nodeficiency virus HIV 1
Определение антител класса M,G (YgM, IgG)
к human immu-nodeficiency virus HIV 2
Цитологическое исследование лаважной
жидкости
Микроскопическое исследование лаважной
жидкости
Частота
предоставлен
ия
1
Среднее
количество
3
1
0,5
2
1
1
1
1
2
2
2
1
2
1
2
1
2
1
0,5
0,5
1
1
1
2
2
2
2
2
2
0,2
2
1
1
0,5
1
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
2
2
1
1
1
1
1
0,5
1
0,5
1
0,5
2
0,5
2
Код
А26.09.011
А26.09.004
А26.09.030
А26.31.004
А11.09.008
А14.31.011
А11.12.003
А11.12.002
А11.12.001
А16.09.011.
002
А20.09.002
А14.12.001
А14.01.001
А14.07.001
А14.08.003
А14.28.002
А14.31.001
А14.31.004
А14.31.005
А14.31.007
А14.01.002
А14.31.003
А14.19.001
А13.31.001
А14.19.002
А14.28.001
Наименование
Бактериологическое исследование лаважной
жидкости на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы
Бактериологическое исследование лаважной
жидкости на микобактерии туберкулеза
(Mycobacterium tuberculosis)
Микробиологическое исследование лаважной
жидкости на грибы
Определение чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам и другим
препаратам
Ингаляторное введение лекарственных
средств и кислорода
Пособие при парентеральном введении
препаратов
Внутривенное введение лекарственных
средств
Катетеризация кубитальной и других
периферических вен
Катетеризация подключичной и других
центральных вен
Неинвазивная вентиляция легких
Искусственная вентиляция легких
Уход за сосудистым катетером
Уход за кожей тяжелобольного пациента
Уход за полостью рта больного в условиях
реанимации и интенсивной терапии
Уход за назогастральным зондом, носовыми
канюлями и катетером
Уход за постоянным мочевым катетером
Перемещение тяжелобольного в постели
Кормление тяжелобольного через рот и
назогастральный зонд
Приготовление и смена белья
тяжелобольному
Уход за промежностью и наружными
половыми органами тяжелобольного
Уход за волосами, ногтями, бритье
тяжелобольного
Транспортировка тяжелобольного внутри
учреждения
Пособие при дефекации больного
Обучение самоуходу
Постановка очистительной клизмы
Пособие при мочеиспускании
тяжелобольного
Частота
предоставлен
ия
0,5
Среднее
количество
2
0,5
1
0,1
2
1,5
2
0,5
60
1
40
1
40
0,8
2
0,2
2
0,1
1
0,1
1
0,3
0,3
1
40
5
5
0,3
50
0,1
0,3
0,2
4
10
20
0,3
10
0,3
30
0,3
2
0,3
6
0,3
0,5
0,3
0,3
2
1
2
40
Код
А25.09.001
А25.09.002
А25.09.003
A25.31.019
А19.09.002
В03.003.05
Наименование
Назначение лекарственной терапии при
заболеваниях нижних дыхательных путей и
легочной ткани
Назначение диетической терапии при
заболеваниях нижних дыхательных путей и
легочной ткани
Назначение лечебно-оздоровительного
режима при заболеваниях нижних
дыхательных путей и легочной ткани
Назначение комплекса упражнений (лечебной
физкультуры)
Дыхательные упражнения дренирующие
Суточное наблюдение реанимационного
больного
Частота
предоставлен
ия
1
20
1
20
0,8
1
0,8
0,3
20
3
Частота
назначения
1
Прочие препараты для лечения заболеваний
органов дыхания, не обозначенные в других
рубриках
Ацетилцистеин
Противоастматические средства
Ипратропия бромид +
Фенотерол
Аминофиллин
Амброксол
Неполовые гормоны, синтетические
субстанции и антигормоны
Преднизолон
Гидрокортизон
Средства дл профилактики и лечения инфекций
Иммуноглобулины
Иммуноглобулин
Антибактериальные препараты
Ванкомицин
Оксациллин
Имипенем
Меропенем
Нетилмицин
Тикарциллин+клавуланат
Цефепим
Цефоперазон-сульбактам
Цефтриаксон
Амикацин
0,5
0,1
1
0,8
0,5
0,5
0,8
1
1
0,2
0,1
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
0,2
0,2
0,1
20
1
Фарм.
АТХ*
Международное
группа
группа
непатентованное наименование
Средства, влияющие на органы дыхания
1
0,5
0,1
Среднее
количество
ОДД**
ЭКД***
600 мг
12000 мг
500/250
мкг
500мг
90 мг
5000/250
мrг
5000 мг
18000 мг
180 мг
250мг
1800 мг
2500мг
2000мг
6000мг
2000мг
8г
2000мг
2000мг
400 мг
12,4г
4000мг
8000мг
2000 мг
1000 мг
30000мг
120 г
28000мг
28000мг
2800 мг
186 г
60000мг
80000мг
30000 мг
15000мг
Фарм.
группа
АТХ*
группа
Международное
непатентованное наименование
Ципрофлоксацин
Амоксициллин+клавуланат
Амоксициллин+ сульбактам
Линезолид
Противогрибковые средства
Флуконазол
Кетоконазол
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему
свертывания крови
Гепарин натрия
Частота
назначения
0,1
0,1
0,1
0,1
0,2
0,5
0,5
0,5
0,3
1
Растворы и плазмозаменители
0,5
Гидроксиэтилкрахмал
1
Препараты плазмы
0,5
Альбумин
0,5
Декстран
0,5
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
0,5
Средства для лечения сердечной
1
недостаточности
Дигоксин
1
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные
0,2
препараты, средства для лечения ревматических
заболеваний и подагры
Ненаркотические анальгетики и
1
нестероидные противовоспалительные
средства
Парацетамол
0,5
Ибупрофен
0,5
Метамизол натрия
0,01
Средства для лечения аллергических реакций
0,1
Антигистаминные средства
1
Прометазин
0,8
Хлоропирамин
0,2
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного 0,8
равновесия, средства питания
Электролиты, средства коррекции
1
кислотного равновесия
Растворы электролитные моно - 1
и поликомпонентные
Прочие лекарственные средства
0,8
Кислород
1
* - АТХ - анатомо –терапевтическо - химическая группа
** - ОДД - ориентировочная дневная доза
*** - ЭКД - эквивалентная курсовая доза
Питательные смеси
Наименование
Частота
ОДД**
ЭКД***
800 мг
3,6 г
3г
1,2г
12 г
54 г
45 г
16,8г
150 мг
200мг
1500 мг
2000мг
15000
МЕ
45000
МЕ
500 мл
2500 мл
100 мл
200 мл
300 мл
600 мл
0,3 мг
1,5 мг
2г
900мг
250 мг
6г
2700мг
750 мг
50 мг
10 мг
150 мг
30 мг
800 мл
2400 мг
40 л
200 л
ОДД**
ЭКД***
Смеси для парентерального питания
Растворы
аминокислот
Жировые
эмульсии
Смеси для энтерального зондового питания
Смесь белковая композитная сухая
предоставления
0,3
1
1000 мл
3000 мл
1
500 мл
1500 мл
0,2
1
1000 мл
16-24 г
7000 мл
320-480 г
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 декабря 2004 г. N 301
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Бронхиальная астма
Код по МКБ-10: J 45
Фаза: обострение легкое, средне-тяжелое
Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень),
персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
Код
А01.09.001
1.1. Диагностика
Наименование
Частота
предоставлен
ия
1
Среднее
количество
1
1
1
1
А01.09.003
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких
и бронхов
Визуальное исследование при болезнях
легких и бронхов
Пальпация при болезнях легких и бронхов
А01.09.004
Перкуссия при болезнях легких и бронхов
1
1
А01.09.005
Аускультация при болезнях легких и
бронхов
Измерения частоты дыхания
Измерение частоты сердцебиения
Исследование пульса
Исследование неспровоцированных
|ыхательных объемов и потоков
Регистрация электрокардиограммы
Расшифровка, описание и интерпретация
электрокардиографических данных
Прием (осмотр, консультация) врачааллерголога первичный
Прием (осмотр, консультация) врачапульмонолога первичный
Взятие крови из периферической вены
Исследование уровня кислорода крови
Исследование уровня антител к антигенам
растительного, животного и химического
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,5
0,5
1
1
0,1
1
0,1
1
0,1
0,1
0,1
1
1
1
А01.09.002
А02.09.001
А02.10.002
А02.12.001
А12.09.001
А05.10.001
А05.10.007
В01.002.01
B01.037.01
A11.12.009
A12.05.026
A09.05.122
1
A03.09.001
A06.09.006
Код
А01.09.001
А01.09.002
А01.09.003
А01.09.004
А01.09.005
А05.10.001
А05.10.007
А02.09.001
А02.10.002
А02.12.001
А12.09.001
А25.09.001
А25.09.002
А25.09.003
В01.002.01
B01.037.01
A11.12.009
А12.05.026
А03.09.001
А06.09.006
А20.09.002
происхождения
Бронхоскопия
Компьютерная томография органов
грудной полости
0,001
0,001
1
1
1.2. Лечение из расчета 3-х дней
Наименование
Частота
Среднее
предоставлен количество
ия
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких
1
2
и бронхов
Визуальное исследование при болезнях
1
2
легких и бронхов
Пальпация при болезнях легких и бронхов
1
2
Перкуссия при болезнях легких и бронхов
1
2
Аускультация при болезнях легких и
1
2
бронхов
Регистрация электрокардиограммы
0,3
1
Расшифровка, описание и интерпретация
0,3
1
электрокардиографических данных
Измерения частоты дыхания
1
2
Измерение частоты сердцебиения
1
2
Исследование пульса
1
2
Исследование неспровоцированных
1
1
дыхательных объемов и потоков
Назначение лекарственной терапии при
1
2
заболеваниях нижних дыхательных путей и
легочной ткани
Назначение диетической терапии при
1
2
заболеваниях нижних дыхательных путей и
легочной ткани
Назначение лечебно-оздоровительного
1
2
режима при заболеваниях нижних
дыхательных путей
Прием (осмотр, консультация) врача0,1
1
аллерголога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача0,1
1
пульмонолога первичный
Взятие крови из периферической вены
0,01
1
Исследование уровня кислорода крови
0,01
1
Бронхоскопия
0,001
1
Компьютерная томография органов
0,001
1
грудной полости
Оксигенотерапия (гипер-, нормо0,001
1
или|гипобарическая) при болезнях легких
Фармакотерапев
тическая группа
АТХ
группа*
Международное
непатентованное
наименование
Противоастматические средства
Сальбутамол
Фенотерол
Формотерол
Формотерол +
Будесонид
Салметерол +
флутиказон
Частота
назначения
0,95
0,5
0,25
0,05
0,1
0,1
ОДД**
ЭКД***
14 мг
300 мкг
48 мкг
18/640
мкг
18/640
мкг
21 мг
450 мг
72 мкг
54/1 920
мкг
54/1 920
мкг
Ипратропия бромид
Аминофиллин
Гормоны и средства влияющие на эндокринную
систему
Глюкокортикоиды системные
Преднизолон
Гидрокортизон
Глюкокортикоиды ингаляционные
Беклометазон
Будесонид
Флутиказон
Средства, применяемые для лечения аллергических
реакций
Антигистаминные средства
Цетиризин
Лоратадин
Хлоропирамин
* - анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** - ориентировочная дневная доза
*** - эквивалентная курсовая доза
1
1
1200 мкг
675 мг
1800 мкг
1012,5
мг
30 мг
350 мг
90 мг
875 мг
600 мкг
400 мкг
550 мкг
1500 мкг
1000 мкг
1375 мкг
10 мг
10 мг
75 мг
30 мг
30 мг
225 мг
0,2
0,2
0,6
0,4
0,8
0,5
0,3
0,2
0,01
1
0,5
0,2
0,3
2. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Бронхиальная астма
Код по МКБ-10: J 45
Фаза: ремиссия
Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень),
персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1). Диагностика
Код
Наименование
Частота
Среднее
предоставл
количество
ения
А01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях
1
1
легких и бронхов
А01.09.002
Визуальное исследование при болезнях
1
1
легких и бронхов
А01.09.003
Пальпация при болезнях легких и
1
1
бронхов
А01.09.004
Перкуссия при болезнях легких и
бронхов
А01.09.005
Аускультация при болезнях легких и
1
1
бронхов
А02.09.001
Измерения частоты дыхания
1
1
А02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1
1
А02.12.001
Исследование пульса
1
1
А12.09.001
Исследование неспровоцированных
1
1
дыхательных объемов и потоков
А05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
0,5
1
А05.10.007
Расшифровка, описание и интерпретация
0,5
1
электрокардиографических данных
В01.002.01
Прием (осмотр, консультация) врача0,1
1
аллерголога первичный
В01.037.01
Прием (осмотр, консультация) врача0,1
1
пульмонолога первичный
А12.09.003
A11.12.009
A12.05.026
A09.05.122
А03.09.001
A06.09.006
A12.06.006
Код
А01.09.001
А01. 09.002
А01.09.003
А01.09.004
А01.09.005
А05.10. 001
А05.10.007
А02.09.001
А02.10.002
А02.12.001
А12.09.001
А25.09.001
А25.09.002
А25.09.003
В01.002.01
В01.037.01
A11.12.009
A12.05.026
A03.09.001
A06.09.006
A20.09.002
Исследование дыхательных объемов при
физической нагрузке
Взятие крови из периферической вены
Исследование уровня кислорода крови
0,3
1
0,1
0,1
1
1
Исследование уровня антител к
0,5
антигенам растительного, животного и
химического происхождения
Бронхоскопия
0,001
Компьютерная томография органов
0,001
грудной полости
Накожные исследования реакции на
0,5
аллергены
1.2. Лечение из расчета 1 месяц
Наименование
Частота
предоставле
ния
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях
1
легких и бронхов
Визуальное исследование при болезнях
1
легких и бронхов
Пальпация при болезнях легких и
1
бронхов
Перкуссия при болезнях легких и
1
бронхов
Аускультация при болезнях легких и
1
бронхов
Регистрация электрокардиограммы
0,3
Расшифровка, описание и интерпретация
0,3
электрокардиографических данных
Измерения частоты дыхания
1
Измерение частоты сердцебиения
1
Исследование пульса
1
Исследование неспровоцированных
1
дыхательных объемов и потоков
Назначение лекарственной терапии при
1
заболеваниях нижних дыхательных путей
Назначение диетической терапии при
1
заболеваниях нижних дыхательных путей
и легочной ткани
Назначение лечебно-оздоровительного
1
режима при заболеваниях нижних
дыхательных путей и легочной ткани
Прием (осмотр, консультация) врача0,1
аллерголога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача0,1
пульмонолога первичный
Взятие крови из периферической вены
0,01
Исследование уровня кислорода крови
0,01
Бронхоскопия
0,001
Компьютерная томография органов
0,001
грудной полости
Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или
0,001
гипобарическая) при болезнях легких
Фармакотерапевт
ическая группа
АТХ
группа*
Международное
непатентованное
1
1
1
1
Среднее
количество
Частота
ОДД**
назначения
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
ЭКД***
наименование
Средства влияющие на органы дыхания
Противоастматические средства
Сальбутамол
Фенотерол
Формотерол
Формотерол +
Будесонид
Салметерол +
флутиказон
Ипратропия бромид
Теофиллин
Гормоны и средства влияющие на эндокринную
систему
Глюкокортикоиды системные
Преднизолон
Гидрокортизон
Глюкокортикоиды
ингаляционные
Беклометазон
1
0,95
0,5
0,25
0.05
0,1
0,1
1
1
0,4
0,001
0,8
0,2
0,3
1440 мкг
54/1920
мкг
54/1920
мкг
36000
мкг
12 г
15 мг
350 мг
450 мг
10500 мг
600
мкг
400
мкг
550
мкг
18000
мкг
12000
мкг
16500
мкг
10 мг
10 мг
75 мг
300 мг
300 мг
225 мг
0,3
Будесонид
0,3
Флутиказон
0,4
Средства, применяемые для лечения аллергических
реакций
Антигистаминные средства
Цетиризин
Лоратадин
Хлоропирамин
* - анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** - ориентировочная дневная доза
*** - эквивалентная курсовая доза
14 мг
300
мкг
48 мкг
18/640
мкг
18/640
мкг
1200
мкг
400 мг
0,01
1
0,5
0,2
0,3
420 мг
9000 мг
Стандарт медицинской помощи больным железодефицитной анемией
Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Железодефицитная анемия
Код по МКБ-10: D50.0
Фаза: все фазы заболевания
Стадия: все стадии заболевания
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1 Диагностика
Код
Наименование
А01.05.001
А01.05.002
А08.05.003
Сбор анамнеза и жалоб
Визуальное исследование
Исследование уровня эритроцитов крови
Частота
предоставления
1
1
1
Среднее
количество
1
1
1
Код
Наименование
А08.05.004
А08.05.005
Исследование уровня лейкоцитов в крови
Исследование уровня тромбоцитов в
крови
Соотношение лейкоцитов в крови
(формула крови)
Просмотр мазка крови для анализа
аномалий
Исследование уровня ретикулоцитов
крови
Определение цветового показателя
Исследование
уровня
общего
гемоглобина
Исследование уровня железа сыворотки
Взятие крови из пальца
Взятие крови из кубитальной вены
Определение
среднего
содержания
гемоглобина в эритроцитах
Оценка гематокрита
Исследование уровня трансферрина
сыворотки
Исследование уровня ферритина
Железосвязывающая
способность
сыворотки
Исследование с радиоактивных хромом
Цитологическое исследование мазка
костного мозга
Гистологическое
исследование
препаратов костного мозга
Получение цитологического препарата
костного мозга
Получение гистологического препарата
костного мозга
Исследование
осмотической
резистентности эритроцитов
Исследование кислотной резистентности
эритроцитов
Десфераловый тест
Определение
сидеробластов
и
сидероцитов
А08.05.006
А08.05.007
А08.05.008
А08.05.009
А09.05.003
А09.05.007
А11.05.001
А11.05.002
А08.05.010
А09.05.002
А09.05.008
А09.05.077
А12.05.011
А07.05.001
А08.05.001
А08.05.002
А11.05.003
А11.05.004
А12.05.002
А12.05.003
А12.05.020
А12.05.031
Частота
предоставления
1
1
Среднее
количество
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,01
0,01
1
1
0,01
0,01
1
1
0,001
0,001
1
1
0,001
1
0,001
1
0,001
1
0,001
1
0,001
1
0,001
0,001
1
1
Частота
предоставления
1
1
1
1
Среднее
количество
2
2
2
1
1
2
1.2. Лечение из расчета 21 день
Код
Наименование
А01.05.001
А01.05.002
А08.05.003
А08.05.008
Сбор анамнеза и жалоб
Визуальное исследование
Исследование уровня эритроцитов крови
Исследование уровня ретикулоцитов
крови
Определение цветового показателя
А08.05.009
Код
Наименование
А09.05.003
Исследование
уровня
общего
гемоглобина
Определение
среднего
содержания
гемоглобина в эритроцитах
Взятие крови из пальца
Исследование уровня железа сыворотки
Взятие крови из кубитальной вены
Оценка гематокрита
Исследование уровня трансферрина
сыворотки
Исследование уровня ферритина
Железосвязывающая
способность
сыворотки
А08.05.010
А11.05.001
А09.05.007
А11.05.002
А09.05.002
А09.05.008
А09.05.077
А12.05.011
Частота
предоставления
1
Среднее
количество
2
1
1
1
0,1
0,1
0,01
0,0001
1
1
1
1
1
0,0001
0,0001
1
1
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Педиатрия : нац. рук. / под ред. А.А. Баранова. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2009.
2. Неонатология : нац. рук. / под ред. Н.Н. Володина. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2009.
3. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология (наследственные
синдромы) / Ю.М. Белозеров. - Элиста: Джангар, 2008. - 400 с.
4. Бронхиальная астма: клинические рекомендации / под ред. А.Г.
Чучалина. – М. : Атмосфера, 2008. – 210 с.
5. Диагностика и лечение нефропатий у детей : рук. для врачей /
М.С. Игнатова, Н.А. Коровина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 330 с.
6. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. Е.Л.
Насонова. - с. М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. - 288 с.
7. Гастроэнтерология: клинические рекомендации / под ред. В.Т.
Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с.
8. Секреты детской онкологии и гематологии : пер. с англ. / под ред.
М.А. Вейнер, М.С. Кейро.- М., БИНОМ, 2008. - 272 с.
9. Руководство по детской эндокринологии / под ред. Ч. Г.Д. Брука,
Р. С. Браун, пер. с англ., под ред. В.А. Петерковой. – М. : ГЭОТАР- Медиа,
2009. - 352 с.
10.
Рэфтэри, Э.Т. Дифференциальный диагноз : пер. с англ. /
Э.Т. Рэфтэри. – М. : МЕДпрессинформ, 2008. – 512 с.
11.
Федеральное руководство по использованию лекарственных
средств (Формулярная система): вып. VI / под ред. А.Г. Чучалина [и др.]. – М.,
2007. – 453 с.