Макарян Альберт Альбертович

На правах рукописи
Макарян
Альберт Альбертович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ,
КЛИНИЧЕСКОЙ И ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В САНАТОРНОКУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ
14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранение
14.01.23 – урология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России) г. Екатеринбург.
Научные руководители:
доктор медицинских наук
Борзунов Игорь Викторович
доктор медицинских наук, профессор
Журавлев Владимир Николаевич
Официальные оппоненты:
Зав. кафедрой общественного здравоохранения
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,
д.м.н., профессор
Сырцова Людмила Ефимовна
Профессор кафедры нефрологии и гемодиализа
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.
Борисов Владимир Викторович
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский
университет» министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, г. Уфа.
Защита состоится « 26 » ноября 2012 г. в 10: 00 часов на заседании
диссертационного совета Д 462.001.03 в Федеральном медицинском биофизическом
центре имени А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу 123098, г. Москва, ул. Маршала
Новикова, д.23, 2 этаж, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ФМБЦ имени
А.И. Бурназяна ФМБА России» по адресу 123192, г. Москва, ул. Живописная, д.46.
Автореферат разослан «___» __________ 2012 г
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Корчажкина Наталья Борисовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных
урологических заболеваний в мире (Журавлев В.Н., 2006; Глыбочко П.В., 2006;
Аляев Ю.Г., 2006; Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Дзеранов Н.К., 2007).
Ведущую роль в патогенезе мочекаменной болезни играют наличие
нарушения обмена веществ в организме, сопутствующая инфекция верхних
отделов мочевыделительной системы, аномалии развития мочевой системы,
приводящие к нарушению оттока мочи и др. (Тиктинский О.Л., Александров
В.П., 2000; Дутов В. В., 2001; Трапезникова М. Ф., 2006).
В последнее десятилетие значительно возросло качество диагностики МКБ,
что в первую очередь связано с внедрением таких высокоэффективных методов, как
ультразвуковые, и весьма важная роль в диагностике МКБ отводится методам
лучевой диагностики: рентгенологическим, КТ, МРТ (Donsimoni R., Hennequin C.,
Fellahi S., 1997; Мартов А.Г., 2003; Фукс С.В., 2003; Какорина Е.П., 2004).
С введением в практику малоинвазивных методов лечения мочекаменной
болезни,
таких
как
эндоскопическая
дистанционная
контактная
ударно-волновая
уретеролитотрипсия,
литотрипсия,
перкутанная
нефролитотрипсия и пр., наблюдается снижение частоты послеоперационных
осложнений, уменьшение сроков трудовой и клинической реабилитации, что в
свою очередь влияет на сокращение сроков пребывания больного в стационаре,
снижение
количества
стационарных
коек,
сокращение
сроков
нетрудоспособности больного за счет переноса акцента в оказании медицинской
помощи на реабилитационный и амбулаторный этапы (Мартов А.Г.,2003;
Кузьмин С.В.,2003; Стародубов В.И.,2005; Журавлев В.Н.,2006; Miller K., Fuchs
G., Rassweiter J.,2007).
3
Ведущую роль в реабилитационных мероприятиях по профилактике
развития рецидивов мочекаменной болезни
может сыграть проведение
санаторно-курортного лечения с применением бальнеологических лечебных
факторов.
Данная
методика
способствует
восстановлению
уродинамики
мочевыделительной системы и укреплению физических возможностей больного,
а следовательно, более скорому восстановлению больного как личности,
реабилитации его в труде и в быту (Карпухин И.В., 2007; Баженов И.В.,2009).
Учитывая
недостаточное
обоснование
вопросов
реабилитации
больных мочекаменной болезнью после проведенного лечения, можно
сделать вывод, что исследование влияния санаторно-курортного лечения
на больных мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде
является важным для дальнейшего изучения.
Актуальность
проблемы
лечения
и
реабилитации
больных
мочекаменной болезнью после проведенного оперативного лечения
определяет значимость данной темы, которой посвящена предлагаемая работа.
Цель исследования
Совершенствовать организацию лечения, клиническую и трудовую
реабилитацию больных мочекаменной болезнью на основе разработанных и
внедренных алгоритмов на санаторно-курортном этапе.
Задачи исследования
1.
Разработать алгоритмы лечения, клинической и трудовой реабилитации
больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного
лечения.
2.
Определить программу реабилитации больных мочекаменной болезнью в
ближайшем послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива
заболевания.
3.
Обосновать возможность применения санаторно-курортного лечения в
качестве этапа организации медицинской помощи у больных с крупными
камнями почек.
4
4.
Оценить
медико-социальную
эффективность
показателей
трудовой
реабилитации больных мочекаменной болезнью после различных видов
оперативного лечения мочекаменной болезни.
Научная новизна
Разработаны организационные, информационные технологии лечения и
реабилитации больных мочекаменной болезнью. Внедрены алгоритмы, дана
сравнительная оценка индивидуальных реабилитационных мероприятий в
зависимости
от
метода
лечения
больных
мочекаменной
болезнью
в
послеоперационном периоде в санаторно-курортных условиях. Проанализирована
программа реабилитации больных мочекаменной болезнью по этапному
принципу в санаторно-курортных условиях. Усовершенствованы критерии отбора
пациентов для лечения в санатории «Обуховский», перенесших оперативное
лечение мочекаменной болезни. Изучена возможность проведения санаторнокурортного лечения в качестве промежуточного этапа в лечении коралловидных
камней почек. Проведено исследование степени и сроков нетрудоспособности
больных мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде в зависимости
от способа лечения.
Практическая значимость работы
Применение предложенных реабилитационных мероприятий позволяет
значительно уменьшить сроки клинического и трудового восстановления
больных
мочекаменной
клинических
наблюдений
болезнью
после
показал
проведенного
высокую
лечения.
эффективность
Анализ
применения
бальнеологического лечения с целью нормализации лабораторно-клинических
показателей больных мочекаменной болезнью
лечения.
Применение разработанной
в период восстановительного
программы
реабилитации
позволяет
максимально быстро добиваться начала отхождения песка и мелких фрагментов
конкрементов из мочевыводящих путей, что в свою очередь обеспечивает
5
снижение частоты рецидивов камнеобразования, повышает качество жизни этой
категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту
Мочекаменная болезнь в крупном промышленном регионе России –
1.
Среднем Урале - является одним из распространенных урологических
заболеваний, а больные мочекаменной болезнью нуждаются в клинической
и трудовой реабилитации, для обеспечения которой требуется решение
комплекса организационных мероприятий.
Разработка и внедрение в практику алгоритмов восстановительного
2.
лечения
в
возможность
ближайшем
послеоперационном
периоде
обеспечивают
качественно оказывать медицинскую помощь за счет
доступности и возможности
получить индивидуальную реабилитацию в
условиях санатория «Обуховский».
Алгоритмы лечения больных МКБ, основанные на комплексном
3.
подходе, включают удаление камня, лечение хронического пиелонефрита,
реабилитация в санаторно-курортных условиях, профилактику рецидивов
камнеобразования,
пожизненное
диспансерное
наблюдение.
Тактика
восстановительного лечения подбирается индивидуально в зависимости от
вида хирургического лечения и размеров конкремента.
После
4.
оперативного
лечения
больных
мочекаменной
болезнью
важнейшими мероприятиями являются: восстановление здоровья пациентов
с применением санаторно-курортного этапа реабилитации, возвращение их к
прежнему образу жизни, восстановление трудоспособности, а также
улучшение качества жизни.
Внедрение в практику
1.
По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных
работ, в том числе 5 - в журналах, включенных ВАК Минобразования
РФ в «Перечень научных изданий, рекомендованных для публикации
6
научных работ, отражающих основное содержание кандидатских и
докторских диссертаций», 1 пособие для врачей.
2.
Разработанное пособие для врачей «Современные технологии и
методики восстановительного лечения в санатории «Обуховский»
рекомендовано
к
профилактического
изданию
Ученым
факультета
ГБОУ
советом
ВПО
лечебноУральской
государственной медицинской академии Минздравсоцразвития по
плану выпуска 2011 г.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на конференции
урологов Свердловской области 21 октября 2010, г. Екатеринбург – доклад
«Динамика качества жизни больных мочекаменной болезнью после проведенного
лечения»; на конференции урологов Свердловской области 31 марта 2011, г.
Екатеринбург – доклад «Оценка эффективности бальнеотерапии в лечении
резидуальных камней и хронического калькулезного пиелонефрита в
санатории «Обуховский»»; на Всероссийской конференции с международным
участием «мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в
диагностике и лечении» 14-15 июня 2011г. Саратов – доклад «20-Летний опыт
лечения нефролитиаза»; на Всероссийской научно-практической конференции
урологов «Актуальные вопросы региональной урологии» 6 марта 2012,
г. Екатеринбург – доклад «К лечению больных коралловидным нефролитиазом в
санатории «Обуховский» между сеансами ДУВЛ».
Внедрение результатов работы в практику
Материалы данного исследования внедрены в клиническую практику
Камышловской центральной районной больницы, Свердловской областной
клинической больницы №1, санатория «Обуховский», центральной городской
больницы №3 г. Екатеринбурга, центральной городской больницы №1 г. Асбест.
Личный вклад автора
7
Автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и
анализ информации по рассматриваемому вопросу. Доля личного участия в
наборе и обработке материала исследования составляет 80%. Автором проведен
анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, составлена база данных,
сформулированы
практические
рекомендации.
Автором
пролечено
и
проконсультировано 100% пациентов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО
«Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития
России (№ гос. регистрации 01201258936).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, 4 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 31 рисунок,
8 таблиц. Список литературы включает 179 источников, из них 123
отечественных и 56 иностранных работ.
Содержание работы.
Во введении изложена актуальность проблемы, определены цель и задачи
исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы,
представлены положения, выносимые на защиту, апробация работы и внедрения
проведенного исследования.
В первой главе «Анализ проблемы заболеваемости, лечения и
реабилитации больных мочекаменной болезнью» (Обзор литературы)
представлены современные данные по распространенности и эндемичности
мочекаменной болезни, основные теории патогенеза мочекаменной болезни,
наиболее
часто
рентгенологические,
применяемые
методы
ультразвуковые,
диагностики,
радиоизотопные,
включающие
компьютерную
томографию. Проводится обзор современных методов лечения мочекаменной
8
болезни, затрагиваются проблемы осуществления трудовой и клинической
реабилитации больных мочекаменной болезнью после проведенного лечения.
На сегодняшний день наблюдается повсеместное внедрение в практику
высокоинформативных методов диагностики и лечения мочекаменной болезни.
Проведение ультразвукового исследования почек при плановых медицинских
осмотрах можно считать скрининговым методом выявления мочекаменной
болезни. Активное использование малоинвазивных и неинвазивных методик
лечения позволяет значительно сократить сроки временной нетрудоспособности
данной группы больных за счет уменьшения травматизации органа и
профилактики послеоперационных осложнений.
В настоящее время проблема разработки и внедрения в практику
современных алгоритмов трудовой и клинической реабилитации больных
мочекаменной болезнью остается недостаточно изученной.
Возможность
применения
санаторно-курортного
лечения
с
целью
сокращения сроков восстановления больного после операции в данный момент
активно изучается. Использование бальнеологических ресурсов отечественных
курортов
позволяет
восстановительного
конкремента
из
наиболее
лечения:
эффективно
вымывание
мочевыводящей
добиться
основных
целей
фрагментов дезинтегрированного
системы,
нормализация
лабораторных
показателей и улучшение качества жизни больного. В 2006 году на совместном
заседании Областного Курортного совета, Министерства здравоохранения
Свердловской области, руководства санатория «Обуховский», Государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
профессионального
образования Уральской государственной медицинской академии состоялось
решение:
«…
определить
«пилотной»
территорией
санаторий
«Обуховский»
для
клинической и трудовой реабилитации больных мочекаменной болезнью», для
чего необходимо научно-клиническое обоснование всех этапов лечения этой
категории пациентов.
9
Глава вторая «Материалы и методы исследования» включает в себя
характеристику
научно-клинических
исследований
группы
больных
мочекаменной болезнью, которые продолжали послеоперационное лечение в
санатории «Обуховский» в период с 2007 по 2012гг.
Материалы и методы исследования представлены в таблице 1, которая
отражает основные этапы исследования, единицы наблюдения, способы сбора
информации и общее число наблюдений.
Таблица 1
Материалы и методы исследования.
Этапы исследования
Единицы
наблюдения
Способ сбора
информации
1.Разработка
организации, стратегии и
тактики проведения
мероприятий по
совершенствованию
трудовой и клинической
реабилитации больных
МКБ
Зафиксированные в Сплошной.
отчетных формах и в Анкетирование.
первичной
документации вновь Ретроспективный.
выявленные случаи Проспективный.
МКБ
Текущие
наблюдения.
Метод
Источник
информации
Число
наблюдений
Статистический
Корреляционный
анализ.
Литературные
данные.
Отчетные формы.
Данные
анкетирования.
Форма-12
Форма-30
243 случая
заболевания
МКБ
243
обследуемых.
2. Анализ методических Случаи МКБ по
подходов к диагностике и локализации
лечению больных МКБ. конкремента,
половым группам;
показатели,
характеризующие
уровень
заболеваемости.
Сплошной.
Статистический
Корреляционный
анализ.
Отчетные формы. 117 камней
почки,
Данные учетных
форм
126 камней
мочеточника
(025/у-04)
3.Совершенствование
Больные МКБ.
алгоритмов трудовой и
клинической
реабилитации больных в
условиях санаторнокурортного лечения,
оценка возможностей
снижения частоты
рецидива заболевания.
Сплошной.
Статистический,
Отчетные формы. 117 камней
почки,
Данные учетных
форм
126 камней
мочеточника
(025/у-04)
Корреляционный
анализ.
Объектом клинических наблюдений были 123 больных мочекаменной
болезнью, которым проводились различные виды оперативного лечения в
зависимости от размеров и локализации конкремента.
10
По локализации конкрементов в мочевыделительной системе наблюдаемая
группа больных распределилась следующим образом: 77 (62,6%) больных
проходило лечение по поводу камней чашечно-лоханочной системы почек, 46
(37,4%) больных находилось в стационаре с целью лечения камня мочеточника.
Диагностика МКБ была комплексной, с учетом выявления и определения
локализации конкремента, определения выделительной функции почек, а также
определения функционального вклада почек.
Клиническое течение мочекаменной болезни и выбор метода ее лечения
зависели от размера, плотности и химического состава конкремента, а также от
его локализации.
В стационаре для лечения мочекаменной болезни наиболее часто
применялась дистанционная ударно-волновая литотрипсия у 49,6% пациентов.
Контактная уретеролитотрипсия применялась в 17,9% случаев, уретеролитотомия
в 9,7% случаев, перкутанная нефролитолапаксия – 4,9%, спонтанное отхождение
конкремента - 6,5%, уретеролитоэкстракция – 3,3%.
Направление исследуемой группы больных мочекаменной болезнью
после проведенного лечения в стационаре производилось после выписки из
стационара в санатории «Обуховский».
Назначение приема минеральной воды «Обуховская» осуществлялось по
индивидуальной схеме для каждого больного с учетом возраста, массы тела,
формы заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, времени года, степени
нарушения функции почек и оттока мочи.
Помимо
приема
минеральной
воды
всем
больным,
получавшим
реабилитационное лечение в условиях санатория «Обуховский», выполнялся ряд
физиотерапевтических процедур, направленных на нормализацию гемо- и
лимфоперфузии почек, снижение воспалительного компонента, стимуляцию
отхождения песка и мелких фрагментов камня, уменьшение выраженности
болевого синдрома.
Всем больным в период санаторно-курортного лечения проводился ряд
лабораторных и инструментальных методов обследования, включавший в себя
11
ОАМ, ОАК, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови. Для
определения наличия в чашечно-лоханочной системе почек камней и их
фрагментов проводилось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.
Каждый больной ежедневно вел учет измерения суточного диуреза, подсчет
частоты мочеиспусканий.
Для оценки эффективности результатов восстановительного лечения
больных мочекаменной болезнью в ближайшем послеоперационном периоде в
условиях санатория «Обуховский» нами была взята группа больных (контрольная
группа), проходившая послеоперационный период в амбулаторных условиях.
Лечение включало прием растительных диуретиков, отваров мочегонных трав,
уроантисептиков.
В контрольную группу вошли 97 больных мочекаменной болезнью,
оперированных в отделении лечения нефролитиаза ГБУЗ СОКБ №1. Критериями
отбора служило состояние больных после проведения оперативного лечения
мочекаменной
болезни,
требовавшее
впоследствии
проведения
камнеизгоняющей, антибактериальной и симптоматической терапии. После
выписки из стационара всем больным давались рекомендации на период
прохождения реабилитационного периода в амбулаторных условиях. УЗИ
контроль почек и мочевого пузыря, контроль ОАК, ОАМ проводился в день
выписки из отделения, на 7 и 14 сутки восстановительного периода.
На период первичного осмотра больных, поступавших на санаторнокурортное лечение (СКЛ), отмечалось наличие жалоб, связанных с присутствием
болевого синдрома. Выяснялась его интенсивность, периодичность, эффект
спазмолитиков.
Большинство
больных
–
79
(64,2%)
отмечали
наличие
периодической боли в проекции почек, возникающей как в покое, так и после
умеренной физической нагрузки. Проведение восстановительного лечения в
условиях санатория «Обуховский» позволило существенно снизить выраженность
болевого синдрома. Сравнение динамики выраженности жалоб больных (в
процентном соотношении) в обеих группах приведено на рисунке 1.
12
100
90
80
70
70
64,2
60
57,7
СКЛ
50
Контрольная группа
41,3
40
33,9
30
20
17
10
9,3
5,6
0
1 сутки
6 сутки
11 сутки
14 сутки
Рис. 1. Динамика выраженности болевого синдрома.
В период реабилитации в условиях санатория «Обуховский» всем больным
группы выполнялось УЗИ почек и мочевого пузыря с целью определения наличия
гидронефротической трансформации почек, наличия в полостной системе камней
или их фрагментов (табл. 2).
Таблица 2
Сравнение наличия гидронефротической трансформации в
исследуемых группах
Группа
4 сутки
8 сутки
Группа СКЛ
23,6 + 6,9%
12 сутки
14 сутки
6,5+2,1%
3,3+0,5%
0,0+0,0%*
**
**
*
Контрольная группа
31,9 + 7,9%
16,4+3,8
%
%*
12,3+2,7
4,1+1,2%*
**
Примечание: * - различия достоверны (р<0,05), ** - (р<0,01),
*** - (р<0,001) в сравнении с 8, 12, 14 сутками
В таблице 2 отчетливо видно, что в группе больных, проходивших
санаторно-курортное лечение, наличие гидронефротической трансформации
13
отмечалось в 23,6% наблюдений на четвертые сутки пребывания в санатории, на
восьмые сутки лечения гидронефроз сохранялся лишь у 6,5% пациентов, на
двенадцатые сутки - у
3,3%, на четырнадцатые – наличие гидронефроза не
отмечалось ни у кого. В контрольной группе больных первичное ультразвуковое
исследование
выявило
пиелоэктазию
у
31,9%
пациентов,
на
8
сутки
амбулаторного лечения расширение ЧЛС почки отмечалось у 16,4%. Дальнейшее
наблюдение показало сокращение числа больных до 12,3% на 12 сутки лечения.
На 14 сутки наличие гидронефроза отмечалось у 4,1% больных.
Проведение
лабораторной
диагностики
в
обеих
группах
показало
тенденцию к снижению выраженности лейкоцитурии, гематурии и бактериурии.
Сравнение сроков нормализации показателей ОАМ у больных мочекаменной
болезнью, проходивших восстановительное лечение в условиях санатория
«Обуховский» и в амбулаторных условиях, приведено в таблице 3.
Таблица 3
Сроки нормализации показателей ОАМ в исследуемых группах
2 сутки
Показатель
СКЛ
Лейкоцитурия
Гематурия
Бактериурия
6 сутки
СКЛ
79,3+
Контр.
группа
74,2+
11,9%
14 сутки
СКЛ
46,1+
Контр.
группа
47,3+
7,2+
Контр.
группа
16,4+
12,7%
11,3%*
12,3%
1.1%***
7,5%***
59,1+
48,4+
34,1+
29,9+
3,2+
7,2+
10,4%
10,1%
6,8%*
6,7%
0,8%***
1,9%***
25,1+
14,4+
17,8+
9,3+
0,0+
2,2+
1,4%
1,5%
1,1%*
1,2%
0,0%***
0,4%***
Примечание: * - различия достоверны (р<0,05), *** - (р<0,001)
в сравнении с 6 и 14сутками
Данные, приведенные в таблице 3, демонстрируют снижение выраженности
основных показателей более чем в 2 раза в группе, проходившей санаторно-
14
курортное лечение, по сравнению с больными, проходившими реабилитационный
период в амбулаторных условиях.
Дальнейшее
наблюдение
больных
показало,
что
применение
реабилитационного лечения в санатории «Обуховский» позволяет уменьшать
риск развития рецидива камнеобразования на 37,5% по сравнению с проведением
восстановительного лечения в амбулаторных условиях.
В третьей главе «МЕТОДИКА ОРГАНИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ
МОЧЕКАМЕННОЙ
БОЛЬНЫХ
БОЛЕЗНЬЮ
В
САНАТОРИИ «ОБУХОВСКИЙ» представлена лечебно-диагностическая база
санатория, дается характеристика гидрокарбонатно-хлоридной натриевой воды
«Обуховская», приводятся основные физиотерапевтические процедуры, действие
которых
направлено
разрушенного
камня,
на
стимуляцию
улучшение
отхождения
уродинамики
фрагментов
верхних
и
мочевых
песка
путей,
купирование болевого синдрома, уменьшение воспалительного компонента;
улучшение
микроциркуляции.
реабилитационного
лечения
Кроме
больных
того,
представлены
мочекаменной
алгоритмы
болезнью
после
проведенного оперативного лечения в условиях санатория «Обуховский».
В
подглаве
«Клиническая
и
трудовая
реабилитация
больных
мочекаменной болезнью после проведенного лечения» изложен алгоритм
лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в санатории «Обуховский»
индивидуально каждому больному в зависимости от возраста, пола, метода
оперативного
лечения
мочекаменной
болезни
(ДУВЛ,
КУЛТ,
ЧНЛТ,
нефролитотомия, и др.), результата лечения, а также от наличия сопутствующих
заболеваний (рис. 2).
15
Рис.2. Алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от метода
оперативного лечения мочекаменной болезни.
В зависимости от результата оперативного лечения мочекаменной болезни
нами предложена схема применения восстановительного лечения в санатории
«Обуховский» (рис.3).
Реабилитационные
мероприятия
Общеукрепляющее
лечение
Лечение,
направленное на
вымывание песка и
фрагментов из
ВМП
Промежуточный этап
в лечении крупных
камней почки (между
сеансами
литотрипсии)
Рис. 3. Схема применения лечебных и реабилитационных мероприятий в
санатории «Обуховский».
16
Лечебные мероприятия включают в себя назначение оптимального
количества минеральной воды, принимаемой в питьевом бювете санатория в
течение всего дня перед приемом пищи, физиотерапевтических процедур,
стимулирующих отхождение мелких конкрементов, фрагментов камня и песка из
верхних мочевых путей, оптимального режима физических нагрузок (3-5 км
ходьбы по территории санатория в сутки). В ряде случаев производится
назначение
медикаментозной
спазмолитической
терапии
в
сочетании
с
электрофорезом 1% раствора новокаина на подвздошную область со стороны
локализации камня или «каменной дорожки».
При проведении санаторно-курортного лечения у больных с крупными
камнями
почки
(которым
применялась
дистанционная
ударно-волновая
литотрипсия с неполной дезинтеграцией конкремента) в качестве мероприятий,
направленных на изгнание из ЧЛС почки песка и мелких фрагментов камня, нами
применялась методика постепенного увеличения дозы принимаемой минеральной
воды до 3 литров в сутки. Данная методика приема воды позволяет добиться
контролируемого увеличения диуреза, что в свою очередь позволяет ускорять
процесс отхождения с мочой песка, тем самым больной готовится к второму
этапу литотрипсии.
Диспансеризация больных мочекаменной болезнью после прохождения
санаторно-курортного лечения должна быть комплексной и включать в себя
лечебно-диагностические мероприятия, направленные на раннее выявление
рецидивов мочекаменной болезни, а также на снижение рисков повторного
камнеобразования.
В клинике урологии УГМА коллективом авторов под руководством д.м.н.,
профессора В.Н. Журавлева разработана программа диспансеризации больных
мочекаменной болезнью, которая включает мероприятия:
1)
консультация уролога не реже четырех раз в год;
17
2)
анализ
крови
и
мочи
ежемесячно
при
наличии
камней
в
мочевыводящих путях и не реже одного раза в 3 месяца при отсутствии
таковых (первые 2 года после ликвидации камней);
3)
биохимическое исследование крови (ежеквартально);
4)
УЗИ мочевыводящих путей ежемесячно при наличии камней и
ежеквартально при их отсутствии;
5)
обзорная и экскреторная урография должна проводиться ежегодно
(первые 2 года после удаления камней);
6)
компьютерная томография (при необходимости – в сложных случаях
диагностики);
7)
обязательное изучение микроосадка мочи;
8)
проба Зимницкого (с определением удельного веса мочи в каждой
порции);
9)
бактериологическое исследование мочи (особенно при подозрении на
наличие вторичного пиелонефрита);
10)
кроме того, данной группе больных рекомендовано регулярное
санаторно-курортное лечение в санатории «Обуховский», позволяющее
существенно снизить риск повторного камнеобразования.
Больные с однократным эпизодом камнеобразования наблюдаются до 5 лет,
а с рецидивными камнями – пожизненно.
Трудовая
или
профессиональная
реабилитация
включает
в
себя
мероприятия по рациональному трудоустройству, профессиональному обучению,
освидетельствованию необходимой группы инвалидности на определенные
сроки. При этом необходима также эффективная работа клинико-экспертных
комиссий с привлечением врачей - специалистов по определению оптимальных
сроков
нетрудоспособности,
сроков
трудоспособности
с
ограниченной
физической нагрузкой. При вовлечении реабилитантов в трудовой процесс их
делят на следующие группы:
1.
Пациенты, которые снова работают на прежнем месте;
18
Пациенты, которые снова работают на прежнем месте в щадящих
2.
условиях труда или при применении некоторых вспомогательных средств
труда;
3.
Пациенты, которым необходимо новое рабочее место.
В четвертой главе «Клиническая и трудовая реабилитация больных
мочекаменной
болезнью
после
проведенного
лечения»
представлены
результаты реализации приказа Министерства здравоохранения Свердловской
области от 16.08.2011г. № 801-п «О реабилитационном лечении (долечивании)
работающих
граждан
Свердловской
области
в
санаторно-курортных
организациях непосредственно после стационарной помощи в 2011 году».
В
лечебно-профилактических
учреждениях
осуществлялся
отбор
и
направление больных МКБ непосредственно после стационарной помощи в
санаторий «Обуховский» в соответствии с рекомендациями по медицинскому
отбору. Далее решением врачебной комиссии о направлении больного в
санаторий оформлялось заключение в медицинской карте больного, а также в
журнале о направлении больных МКБ на санаторно-курортное лечение (форма
035/у-02), в котором фиксировалась следующая информация: ФИО больного, дата
рождения, место работы, занимаемая должность, диагноз основного заболевания,
номер листа нетрудоспособности, выданного на период реабилитации, номер
санаторно-курортной путевки.
Исследуемая группа включала 120 человек, проходивших лечение в
стационаре
по
поводу
мочекаменной
болезни.
119
пациентам
(98,7%)
проводилось оперативное лечение мочекаменной болезни. У 1 больного
удалось достичь спонтанного отхождение камня консервативными методами
лечения.
Распределение больных по полу представлено на рисунке 4.
19
Женщины
Мужчины
Рис.4. Половое соотношение больных мочекаменной болезнью.
При проведении диагностических мероприятий выявлялись следующие
локализации конкрементов: у 18,3% пациентов камень находился в правой почке,
15,0% – в левой. В 39,2% был выявлен камень правого мочеточника, в 27,5%
обнаружен камень левого мочеточника (рис.5).
Правая почка
Левая почка
Правый мочеточник
Левый мочеточник
Рис. 5. Локализация конкремента в органах мочевыделительной системы.
В стационаре применялись следующие методы лечения мочекаменной
болезни: дистанционная ударно-волновая литотрипсия у 36,6% больных;
эндоскопическая
перкутанная
контактная
уретеролитотрипсия
нефролитотрипсия
у
1,7%;
в
52,5%
уретеролитотомия
наблюдений;
у
1,7%;
пиелолитотомия у 2,5% пациентов; уретеролитоэкстракция у 4,2% больных;
20
консервативная терапия у 0,8%. Соотношение применяемых методов лечения
мочекаменной болезни приведено на рисунке 6.
ДЛТ
КУЛТ
ЧНЛТ
Уретеролитотомия
Пиелолитотомия
Уретеролитоэкстракция
Консервативная терапия
Рис. 6. Соотношение методов лечения мочекаменной болезни в
стационаре.
Направление
на
санаторно-курортное
лечение
осуществлялось
на
следующие сутки после выписки пациента из стационара. Проводилось закрытие
листа нетрудоспособности в период нахождения больного в урологическом
отделении.
Решением
врачебной
комиссии
больной
направлялся
на
реабилитационное лечение, оформлялось заключение в медицинской карте
стационарного больного.
Срок лечения в санатории «Обуховский» составлял 18 дней. Назначение
режима
приема
производилось
минеральной
исходя
из
воды
метода
и
физиотерапевтического
лечения
мочекаменной
лечения
болезни
по
разработанной нами схеме реабилитации больных мочекаменной болезнью.
В таблице 4 приведены основные жалобы больных на момент начала
санаторно-курортного лечения, а также динамика их снижения вплоть до
окончания периода восстановительного лечения.
21
Таблица 4
Динамика снижения выраженности жалоб больных
Признак/сутки
Боль в поясничной
области
Рези
при
мочеиспускании
Боль в надлонной
области
Учащенное
мочеиспускание
1
4
8
12
16
18
47(39,2%)
39(32,5%)
31(25,8%)
26(21,7%)
17(14,2%)
5(4,2%)
62(51,4%)
49(40,6%)
40(33,2%)
32(26,5%)
16(13,2%)
3(2,4%)
34(28,2%)
17(14,1%)
12(9,9%)
3(2,4%)
0
0
45(37,3%)
41(34%)
33(27,3%)
21(17,4%)
13(10,7%)
2(1,6%)
Лабораторные методы диагностики проводились в период санаторнокурортного лечения всем больным. Наиболее значимым анализом являлся ОАМ.
Оценивалась выраженность и динамика снижения следующих показателей:
гематурии, лейкоцитурии, бактериурии (рис.7).
120
102
100
98
80
60
78
Гематурия
Лейкоцитурия
бактериурия
67
53
40
41
20
13
0
2
9
2 сутки
10 сутки
17 сутки
Рис.7. Динамика выраженности показателей ОАМ.
22
Проведение ультразвукового исследования почек фиксировало динамику
нахождения в чашечно-лоханочной системе почки песка и фрагментов
конкремента,
а
также
информировало
о
наличии
и
выраженности
гидронефротической трансформации.
Данное исследование проводилось всем пациентам, которым выполняли
трудовую и клиническую реабилитацию в санатории «Обуховский», дважды: в
начале
и
в
конце
лечения.
Но
при
выявлении
гидронефротической
трансформации УЗИ почек выполнялось дополнительно для контроля динамики.
Наличие пиелоэктазии в начале лечения было обнаружено у 27 больных
(22,4%). При проведении контрольного ультразвукового исследования через 6-7
дней, количество пациентов сократилось до 14 человек (11,6%). Динамическое
УЗИ почек (к 16-18 суткам) не выявило наличия пиелоэктазии ни у одного
человека.
При первичном ультразвуковом исследовании, которое проводилось до
конца третьих суток пребывания больного в санатории «Обуховский»,
сформировалась группа больных в количестве 37 человек (30,7%), у которых
отмечалось наличие в полостной системе почки гиперэхогенных очагов. В состав
данной группы не вошли пациенты с крупными камнями почки, целью
восстановительного лечения у которых являлась подготовка ко второму этапу
лечения. Применяемое лечение позволило добиться эффективного выделения
песка с мочой у 32 из 35 человек (у 5 больных камневыделения не отмечалось,
или были сомнения у самих пациентов в достоверности наблюдения). Динамика
начала отхождения песка в данной группе представлена на рисунке 8.
23
35
30
25
20
15
10
5
0
32
Количество
больных
16
и
су
тк
и
18
16
су
тк
и
тк
су
12
8
су
тк
и
4
су
тк
и
5
2
су
тк
и
3
27
25
Рис. 8. Динамика выделения с мочой песка и мелких конкрементов.
Анализ
медико-социальной
эффективности
трудовой
реабилитации
больных мочекаменной болезнью в условиях санатория «Обуховский» показал,
что средний срок нетрудоспособности в данной группе был существенно короче.
Для примера была определена контрольная группа больных (82 пациента)
из лиц, проходивших трудовую и клиническую реабилитацию в амбулаторных
условиях после проведения оперативных методов лечения мочекаменной
болезни.
В группе больных, проходивших клиническую и трудовую реабилитацию в
условиях санаторно-курортного лечения, средний срок нетрудоспособности
составил 19,6 дней. В контрольной группе, проходившей реабилитацию в
амбулаторных условиях, данный показатель был равен 23,7 дням (рис.9).
24
СКЛ
Контрольная группа
Рис. 9. Соотношение срока нетрудоспособности в группах больных.
Сравнительный анализ качества жизни (КЖ) больных мочекаменной
болезнью после проведенного реабилитационного лечения проводили методом
социоклинического исследования качества жизни с применением анкеты опросника, разработанной кафедрой урологии Уральской государственной
медицинской академии и утвержденной Ученым Советом лечебно - профилактического факультета ГБОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития РФ протокол
№6 от 6.03.2008г. Анкетирование проводилось
после проведенного курса
лечения. Представленная анкета состояла из 19 пунктов: первые семь
представлены анкетными данными пациентов общего характера (Ф.И.О., пол,
возраст, диагноз и пр.), последующие 12 включали в себя основные
характеристики физических и психических компонентов здоровья. Анализ оценки
качества жизни больных осуществлялся в основном по пятибалльной шкале. В
исследовании приняло участие 56 больных мочекаменной болезнью, которым
была проведена ДУВЛ. 27 пациентов, составлявших основную группу, в
дальнейшем проходили реабилитационный период в условиях санаторнокурортного
лечения.
29
пациентов
(контрольная
реабилитацию в амбулаторных условиях (табл. 5).
25
группа)
проходили
Таблица 5
Показатели качества жизни больных мочекаменной болезнью,
входящих в состав основной и контрольной групп пациентов
Показатели
Группы
Основная
Контрольна
я
1 Общее здоровье на момент выписки
1,3±0,4*
2,3+0,31
2 Общее здоровье по сравнению с годом
ранее
3 Наличие сильной физической боли за
последнее время
4 Влияние боли на трудоспособность
1,4±0,5*
2,6+0,2
2,2±0,5
2,8+0,39
5 Частота мочеиспускания
2,0±0,3*
3,1+0,2
1,1+0,28
1,8+0,18
6 Наличие
затруднения
мочеиспускании
7 Наличие изменения цвета мочи
0
1
2
при
1,5±0,45
2,0±0,2*
2,0+0,4
3,0 +0,25
8 Влияние здоровья на выполнение 26,6+2,4
24,2+1,4
физических нагрузок
9 Влияние физического состояния на 7,4±0,7*
6,3+0,6
трудоспособность
1 Социальная
значимость:
оценка 2,2±0,35*
3,3+0,4
взаимоотношений
с
друзьями,
родственниками, коллегами
1 Отхождение песка или фрагментов 2,5±0,2*
3,1+0,17
конкремента с мочой
1 Оценка своего настроения, ощущение 26,0±2,3
24,5+2,4
счастья, спокойствия, умиротворения и
т.д.
Итого: качество жизни анкетированных 79,0+6,9
76,2±8,6
больных
Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной
группой.
Исходя
из
данных,
полученных
при
анкетировании
56
больных,
проходивших оперативное лечение мочекаменной болезни, можно сделать вывод,
26
что качество жизни основной группы пациентов выше по 8 из 12 пунктов по
сравнению с качеством жизни пациентов (по 4 из 12), вошедших в контрольную
группу.
В заключении проводится обобщение результатов исследования. При
реализации приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от
16.08.2011 №801-п представляются сравнительные характеристики результатов
клинической и трудовой реабилитации больных мочекаменной болезнью в
период
проведения
санаторно-курортного
лечения
и
во
время
восстановительного лечения в амбулаторных условиях. Доработаны нормативные
документы с учетом наших результатов научно-клинического исследования.
ВЫВОДЫ
1.
Разработанные и внедренные в практику алгоритмы индивидуальных
реабилитационных мероприятий в условиях санаторно-курортного лечения
позволили улучшить результаты клинической реабилитации больных
мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения: более
ранняя нормализация лабораторных показателей общего анализа мочи,
сокращение
гидронефротической
трансформации
почки,
снижение
выраженности болевого синдрома на 22,2%.
2.
Реализация
программы
клинической
реабилитации
больных
мочекаменной болезнью в условиях санатория «Обуховский» позволила
снизить количество рецидивов заболевания на 37,5% и улучшить качество
жизни пациентов на 58,3% по сравнению с восстановительным лечением в
амбулаторных условиях.
3.
Интеграция этапа санаторно-курортного лечения в клиническую
реабилитацию
является
эффективным
методом
стимуляции
начала
отхождения песка и мелких фрагментов при крупных камнях почки, а
максимальный эффект размывания остатков камней после проведенной
литотрипсии наступает в первые 12 суток лечения.
27
4.
Анализ медико-социальной эффективности трудовой реабилитации
больных мочекаменной болезнью в условиях санатория «Обуховский»
показал более раннее возвращение к трудовой деятельности на 18,3%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для
улучшения
результатов
оперативного
лечения
больных
мочекаменной болезнью рекомендовать проведение реабилитационных
мероприятий в санатории «Обуховский» непосредственно после выписки из
стационара на срок до 2-3 недель.
2.
Больным мочекаменной болезнью рекомендовать индивидуальную
программу
клинической
и
трудовой
реабилитации
в
ближайшем
послеоперационном периоде в зависимости от локализации, размера камня и
метода оперативного лечения мочекаменной болезни.
3.
Для ранней диагностики и лечения рецидивов камнеобразования в
данной
группе
диспансеризации.
больных
Больным
рекомендовать
мочекаменной
проведение
болезнью
ежегодной
рекомендовано
проводить пожизненную диспансеризацию при крупных камнях почек и
коралловидном
нефролитиазе.
Для
профилактики
рецидивов
камнеобразования рекомендовано ежегодное санаторно-курортное лечение в
санатории «Обуховский» в течение 3-5 лет.
4.
Больным с крупными камнями почек рекомендовано санаторнокурортное лечение между сеансами литотрипсии для более эффективного
размывания остатков камней и стимуляции отхождения мелких фрагментов.
5.
Улучшить
базовую
подготовку
врачей-урологов
в
высших
медицинских учебных заведениях по ранней диагностике рецидивов
камнеобразования, алгоритмам реабилитации больных мочекаменной
болезнью. Положения диссертации использовать для подготовки студентов
медицинских ВУЗов.
28
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Клиническая и трудовая реабилитация больных при крупных
камнях почек после ДУВЛ в условиях санатория «Обуховский»./ В.Н.
Журавлев, С.Г. Вахлов, А.А. Макарян// Уральский медицинский журнал
№11 (65) 2009. – С. 19-22.
2.
Анализ
выявляемости
нефролитиаза./С.Г.Вахлов,
инфекционного
Л.Г.Караваева,
агента
В.В.Егоров,
при
лечении
И.В.Поспелов,
А.А.Макарян// Уральский медицинский журнал №13 (78) 2010. – С. 16-20.
3.
Динамика качества жизни больных мочекаменной болезнью после
проведенного лечения./С.Г.Вахлов, А.А.Макарян// Уральский медицинский
журнал №13 (78) 2010. – С. 26-29.
4.
20-летний опыт лечения нефролитиаза./В.Н.Журавлев, С.Г.Вахлов,
В.В.Егоров,
С.А.Бурцев,
А.А.Макарян//
Саратовский
научно-медицинский
журнал т.7 №2 2011– С. 163-164.
5.
санатория
Современные технологии и методики восстановительного лечения
«Обуховский»./А.Н.Макарян,
А.Н.Андреев,
П.И.Щеколдин,
В.Н.Журавлев, В.И.Шилко, А.А.Макарян, В.Ю.Гуляев// Пособие для врачейспециалистов по восстановительной медицине, физиотерапии и курортологии.
Екатеринбург: Санаторий «Обуховский», 2012. – С. 170-184.
6.
Наш опыт дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) у
детей./С.Г.Вахлов, Н.П.Федорова, О.А.Костина, В.О.Данилов, В.В.Егоров,
А.А.Макарян// Уральский медицинский журнал №2 (94) 2012 – С. 74-77.
7.
К лечению больных коралловидным нефролитиазом в санатории
«Обуховский» между сеансами ДУВЛ/С.Г.Вахлов, А.А. Макарян// Уральский
медицинский журнал №2 (94) 2012 – С. 105-107.
8.
Макарян А.А. Качество жизни больных мочекаменной болезнью после
проведенного лечения. Материалы 67-й Всероссийской научно-практической
конференции молодых ученых и студентов с международным участием.
Екатеринбург, 2012. – С. 603-606.
29
9.
Макарян А.А. Возможности применения электрофореза с новокаином в
лечении больных нефролитиазом в санатории «Обуховский». Материалы 67-й
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
международным участием. Екатеринбург, 2012. – С. 606-607.
10. Организация клинической реабилитации больных мочекаменной
болезнью
после
проведенного
оперативного
лечения
в
санатории
«Обуховский»./Макарян А.А., Журавлев В.Н., Борзунов И.В.// Фармация и
общественное здоровье. Материалы ежегодной конференции. Екатеринбург, 2012.
– С. 370-372.
11. Использование электрофореза с новокаином в разрешении «каменной
дорожки» у больных МКБ в санатории «Обуховский»./С.Г.Вахлов, А.А.Макарян,
В.В.Егоров, И.В.Поспелов, В.О.Данилов// Материалы XII съезда Российского
общества урологов. Москва, 2012. – С. 167.
12. Эффективность лечения детей с нефроурологической патологией в
санатории
«Обуховский»/В.Л.Зеленцова,
О.И.Мышинская,
Л.М.Сергеева//
Вестник
А.А.Макарян,
М.М.Архипова,
Уральской
государственной
медицинской академии № 25 – Екатеринбург: УГМА, 2012. – С. 46-48.
30
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МКБ – мочекаменная болезнь
СКЛ – санаторно-курортное лечение
ОАМ – общий анализ мочи
ОАК – общий анализ крови
ЧЛС – чашечно-лоханочная система почки
ВМП – верхние мочевыводящие пути
ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия
КУЛТ – контактная уретеролитотрипсия
ЧНЛТ – чрезкожная нефролитолапаксия
ГБУЗ
СОКБ№1
–
Государственное
бюджетное
учреждение
здравоохранения Свердловская областная клиническая больница № 1
КЖ – качество жизни
КТ – компьютерная томография
31