Гузель Фаритовна

На правах рукописи
ХАФИЗОВА
Гузель Фаритовна
ОПТИМИЗАЦИЯ ИМПЛАНТАЦИИ
ЭЛАСТИЧНЫХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ
ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА КАТАРАКТЫ.
(14.00.08 – глазные болезни)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2008
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно –
исследовательский институт
глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Директор заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
В.В.Нероев
Научный руководитель:
доктор мед. наук Е.Н. Вериго
Официальные оппоненты:
доктор мед. наук, профессор
В.М. Шелудченко
доктор мед. наук, профессор
И.Э. Иошин
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московская Медицинская
Академия им. И.Н. Сеченова
Защита состоится « 11 » __марта_ 2008 года в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ
«Московский научно – исследовательский институт глазных
болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу:
105062, Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Автореферат разослан « » _____________ 2008 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор мед. наук, профессор
М.Б. Кодзов
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Катаракта является одной из наиболее частых причин
снижения зрения, при этом количество больных с возрастной и
осложненной катарактой увеличивается с каждым годом.
По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается
более 40 миллионов людей, страдающих от снижения зрения, и в
половине случаев причиной этого является катаракта (Полунин
Г.С., 2003). При этом ежегодно в клиниках мира проводится около
10 млн. операций ФЭ. Ранняя и полная реабилитация пациентов с
достижением высокого и качественного зрения позволяет пациенту
быстрее восстановить свой жизненный потенциал, что особенно
актуально как среди работающей части пациентов, так и для
пожилых людей, активность которых ограничена (Азнабаев Б.М.,
Антонюк С.В., Брикман И.В., Гундорова Р.А.).
На современном этапе развития в офтальмологии достигнуты
большие успехи в микрохирургии катаракты и интраокулярной
коррекции афакии. Определился четкий переход к хирургии
катаракты с использованием малых самогерметизирующихся
разрезов с минимальной травматизацией тканей глаза и
наименьшими
значениями
индуцированного
астигматизма
(Балашевич Л.И., Вургафт Я.М., Егорова Э.В., Kelman C.D.).
Возможности современной аппаратуры, усовершенствование
микрохирургических технологий способствуют достижению
высокого визуального результата операции (Малюгин Б.Э.,
Федоров С.Н., Ходжаев Н.С., Little J.H.).
На сегодняшний день факоэмульсификация является базовой
методикой хирургии катаракты, которая позволяет получать высокие
клинико-функциональные результаты при наименьшем риске
возникновения осложнений как во время проведения операции
факоэмульсификации, так и в послеоперационном периоде
(Гундорова Р.А.,2000).
Функциональный исход успешно проведенной
факоэмульсификации во многом зависит от полноценной
коррекции афакии (Егорова Э.В.,2000) и в этом плане
интраокулярная коррекция с использованием ИОЛ имеет
неоспоримые преимущества.
3
К достоинствам интраокулярной коррекции следует отнести
восстановление правильных соотношений анатомических структур
глазного яблока, физиологичность зрения после операции,
отсутствие необходимости ношения толстых очковых или
контактных линз (Малюгин Б.Э., Тахтаев Ю.В., Федоров С.Н.).
Применение жестких ИОЛ из ППМА требует расширения
разреза перед имплантацией соответственно диаметру оптической
части линзы, что сводит к минимуму все преимущества методики
малых разрезов (Сергиенко Н.М., Тахтаев Ю.В., Тахчиди Х.П.).
Развитие факоэмульсификации привело к появлению новых
моделей ИОЛ из эластичных материалов, позволяющих
проводить имплантацию через разрез 2,2-3,5 мм. В настоящее
время существует достаточное разнообразие моделей гибких
ИОЛ из различных материалов, а также специальных
инструментов для их имплантации (различные пинцеты,
инжекторы) (Чупров А.Д., Першин К.Б.).
Несмотря на все достижения и преимущества ФЭ с
имплантацией гибких моделей ИОЛ остаются нерешенные
проблемы, которые связаны как с дифференцированным
подходом к выбору оптимальных моделей интраокулярных линз
в зависимости от клинических характеристик катаракты, так и с
методикой их имплантации.
Нередко удобство имплантации посредством пинцета или
инжектора, снижающее риск развития осложнений, зависит от
физических характеристик линзы, диоптрийности ИОЛ.
Целесообразной и обоснованной является необходимость
разработки и внедрения универсального пинцета, позволяющего
имплантировать большинство моделей эластичных ИОЛ через
минимальный разрез.
Недостаточно изученной проблемой также является коррекция
исходного
роговичного
астигматизма,
снижающего
функциональные результаты в послеоперационном периоде, и
возможность использования современных методов коррекции,
таких как эксимерлазерное воздействие. Все
эти вопросы
особенно актуальны в случаях, когда операции проводятся в
амбулаторных условиях и офтальмохирурги не имеют
достаточного клинического опыта.
4
Целью работы явился анализ результатов имплантации различных
моделей гибких ИОЛ с учетом способа их введения (пинцет,
инжектор) и создание оптимальной технологии имплантации
эластичных ИОЛ при ФЭ в зависимости от вида катаракты.
Для достижения поставленной цели определены основные
задачи исследования:
1. Провести анализ результатов ФЭ с использованием
традиционной методики в условиях офтальмологической клиники
«Третий глаз».
2. Обосновать необходимость совершенствования методики
операции с дифференцированным выбором различных моделей
ИОЛ и разработкой нового универсального пинцета для
имплантации линз.
3. Провести сравнительный анализ клинико – функциональных
результатов имплантации эластичных ИОЛ с помощью инжектора
или пинцетного способа в зависимости от этиологических форм
катаракты.
4. Обосновать варианты оптимальной технологии операции,
модели ИОЛ и способа ее введения для профилактики осложнений
в клинических группах больных.
5. Оценить биоптику как метод достижения оптимальных
результатов при ФЭ катаракты с роговичным астигматизмом.
Научная новизна работы.
1. Анализ клинических групп больных с различными видами
катаракт выявил характерные
особенности в технологии
проведения ФЭ, имплантации эластичных моделей ИОЛ, развитии
осложнений и их профилактике, тактике послеоперационного
ведения больных.
2.
Разработан, клинически апробирован и внедрен в практику
офтальмологической клиники «Третий глаз» г. Казани
универсальный пинцет для имплантации эластичных моделей
ИОЛ при ФЭ (патент № 2286751 от 10.11.2006), при
использовании которого не выявлено существенных отличий в
клинико – функциональных результатах в сравнении с
инжектором.
5
3. Разработаны рекомендации к использованию оптимальных
моделей гибких ИОЛ с учетом этиологии катаракты, состояния
глаза до ФЭ и прогнозирования функциональных результатов
операции до хирургического вмешательства.
4. Рекомендован биоптический подход (комбинация ФЭ и
ЛАСИК) как эффективный метод лечения катаракты,
позволяющий получить высокие функциональные результаты у
больных с исходным роговичным астигматизмом.
Практическая значимость работы
1. Практические рекомендации по применению оптимальной
технологии ФЭ, использованию различных моделей ИОЛ в
зависимости от этиологичеких форм катаракты повысят
результативность клинико – функциональных исходов
оперативных вмешательств, позволят избежать развития
осложнений в ранние и отдаленные сроки после операции.
2. Использование в клинической практике универсального
пинцета при ФЭ позволит существенно снизить себестоимость
операции, сделать ее более доступной для широкого применения
в офтальмохирургии больных с различными видами катаракт.
3. Благодаря использованию биоптики у больных с катарактой и
роговичным астигматизмом возможно достижение высокого и
качественного зрения, что позволит быстро восстановить
жизненный потенциал и
активность пациента после
хирургического вмешательства.
Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:
На защиту выносятся следующие положения диссертационной
работы:
1. Особенности технологии ФЭ катаракты в зависимости от
нозологической формы катаракты.
2. Оптимальные модели гибких ИОЛ с учетом способа их
имплантации (пинцет, инжектор), позволяющие минимизировать
развитие осложнений в ходе операции и в послеоперационном
периоде.
3. Биоптика как метод коррекции исходного роговичного
астигматизма у пациентов с катарактой.
6
4.
Мероприятия по профилактике и лечению осложнений ФЭ у
больных с катарактой на фоне диабета, глаукомы, миопии,
гиперметропии.
Внедрение результатов работы в практику: результаты работы
внедрены в клиническую практику медицинской клиники «Третий
глаз», г. Казань. Разработан и внедрен хирургический инструмент
– пинцет для имплантации эластичных ИОЛ (патент № 2286751 от
10.11. 2006 года).
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
научно – практических конференциях: «Современные технологии
катарактальной и рефракционной хирургии (Москва, 2005г.);
«Проблемы современной офтальмологии» (Уфа, 2006г.), 4 Евро –
азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург,
2006г.); «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа,
2007); Федоровские чтения (Москва, 2007г.); всероссийской
научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы
офтальмологии» (Москва, 2007г.); на межотделенческой
конференции в ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2007г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна в центральной печати, получен один патент на изобретение.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 148 стр. машинописного текста; состоит
из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы.
Библиография включает 170 наименований (87 отечественных и 83
зарубежных источников).
Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 32 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
7
Клинический материал основан на результатах обследования и
лечения
больных
с
катарактой
различной
этиологии,
находившихся на лечении в ООО МНИЦ «Третий глаз».
За период 2005 –2007 гг. были выполнены операции ФЭ
катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ у 287 пациентов (360
глаз), из них 169 случаев (58,9 %) составили женщины, а 118 (41,1
%) - мужчины. У 224 пациентов прооперирована катаракта на одном
глазу, у 68 - прооперирована катаракта на обоих глазах.
Большинство пациентов составили лица пожилого возраста от 60
лет и старше (134 человека, 66,3 %), что обусловлено
преимущественно возрастным характером заболевания. При этом
следует отметить, что в 64 случаях (33,7 %) катаракта
прооперирована у лиц трудоспособного возраста (от 42 до 60 лет).
Преобладающим типом катаракты являлась корково-ядерная
катаракта (61 %).
Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице № 1.
Таблица № 1. Возрастной состав пациентов.
возраст
Количество пациентов %
До 50 лет
31
10.8
51 –60 лет
63
22.0
61 –70 лет
80
27.9
71 – 80 лет
87
30.3
81 и более лет
26
9.0
Всего
287 чел.
100 %
Острота зрения без коррекции (НКОЗ) среди пациентов при
поступлении составляла от pr.l.certae до 0,5. Пациенты с
диагностированной четкой неправильной светопроекцией не были
включены в данное обследование. Корригированная острота
зрения (КОЗ) при поступлении - до 0,7. Степень зрелости
катаракты
оценивалась
по
интенсивности
помутнений,
выявленных при биомикроскопии и данных КОЗ. На 99 глазах
(27,5 %) отмечена незрелая катаракта 3 степени (КОЗ 0,1-0,2). На
81 глазу (22,5 %) была почти зрелая катаракта 4 степени (КОЗ 0,010,09). На 87 глазах (24,2 %) наблюдалась зрелая катаракта 5
8
степени (острота зрения – правильная светопроекция, pr.l.certae). В
остальных случаях помутнения хрусталика были начальными.
Показаниями для проведения операции ФЭ в этих явились жалобы
пациентов на недостаточную остроту зрения вдаль, наличие
зрительного дискомфорта.
Всем пациентам операция проведена на фоне нормальных цифр
ВГД, при поступлении у большинства пациентов (312 глаз , 86.7
%) ВГД было в пределах нормы. В 45 случаях (12.5 %)
повышенное ВГД купировано до операции под воздействием
гипотензивной терапии (катаракта на фоне некомпенсированной
глаукомы и при набухании хрусталика). У 3 пациентов (0.9 %)
потребовалась предварительная лазерная трабекулопластика
(ЛТП). В этих случаях ФЭ катаракты проводилась после
компенсации ВГД, через 1 месяц после лазерной процедуры.
В соответствии с целью нашего обследования все пациенты были
систематизированы в клинические группы в зависимости от
нозологических форм катаракты (таблица № 2). Сюда же были
включены пациенты с возрастной катарактой с исходным
роговичным астигматизмом (ИРА). Пациенты ретроспективной
группы (85 пациентов – 95 глаз) рассматривались отдельно в главе 3
диссертации.
Таблица № 2. Распределение пациентов по клиническим группам.
Клиническая группа
Возрастная катаракта
Катаракта на фоне
глаукомы
Катаракта на фоне
миопии
Катаракта на фоне
гиперметропии
Катаракта на фоне
сахарного диабета
Возр. катаракта с ИРА
всего
Количество
пациентов
% от
пациентов
45
48
22.3
23.8
62
59
23.4
22.3
38
18.8
53
20
25
12.4
29
10.9
32
15.8
45
17
14
202 чел.
6.9
100 %
Количество % от
глаз
числа
глаз
17
265 глаз
6.4
100 %
9
Структурные особенности каждой группы представлены в
соответствующих разделах главы 4 диссертации.
Всем пациентам для определения и уточнения диагноза,
показаний и противопоказаний к операции, оценки клиникофункционального состояния проводилось тщательное пред- и
послеоперационное обследование, которое включало традиционные
и специальные методы (визометрия, офтальмометрия, периметрия,
пневмотонометрия,
биомикроскопия,
офтальмоскопия,
кератотопография, пахиметрия, ультразвуковое А,В – сканирование,
ретинометрия.
ФЭ катаракты проводилась по стандартной методике с
использованием факоэмульсификатора Nidek. Всем пациентам
имплантированы эластичные ИОЛ (Hanita, Acrysof, Nidek).
Таблица № 3. Основные характеристики имплантированных ИОЛ.
ИОЛ
материал
Индекс Конфи- Угол
Диапрелом
гур.
опт.
метр
оптики части оптики
Acrysof
Natural
(Alcon)
Гидрофобн.
Акрил+UV
Абсорбер+
Хромафор
1,52
Biconvex
B-Lens Гидрофильн
(Hanita)
.
Акрил+UV
Абсорбер
1,462
Biокругл 6,0 мм Гидро-фильн.
convex
ый
акрил, 5 град.
Nex-Acry Гидрофобн.
(Nidek) Акрил+UV
Абсорбер
1,5
Biconvex
Остр.
Остр.
6,0 мм
6,0 мм
Гаптика
Гидрофобный
акрил
ПММА, 7
град.
10
Характеризуя трехчастную гибкую ИОЛ Nidek, следует отметить
максимальную стабильность и центрацию линзы, которые
достигаются с помощью использования опорных элементов из
ПММА и измененного С – дизайна. Синие опорные элементы
улучшают визуализацию.
Основными преимуществами ИОЛ Acrysof являются моноблочный
дизайн и принцип “биомеханики”, обеспечивающие способность
гаптик адаптироваться к диаметру капсулы глаза (L- гаптики
повторяют естественную форму капсулы и не деформируют ее,
благодаря чему обеспечивается хорошая центрация и стабильность
ИОЛ, отсутствие складок задней капсулы), а также наличие
абсорбера синего цвета – хромафора, который обеспечивает защиту
сетчатки, уменьшает хроматические абберации, улучшает
зрительные функции и сохраняет полноценное цветоощущение.
При наличии исходного роговичного астигматизма более 1 Дптр
проводилось
комбинированное
биоптическое
лечение
(ФЭ+LASIK), включающее следующие этапы:
1.
формирование роговичного лоскута (кератом Nidek МК-2000)
2.
ФЭ катаракты и имплантация ИОЛ (не ранее, чем через 3 дня
после адаптации роговичного лоскута).
3.
LASIK (через 1 месяц после ФЭ). Эксимерлазерную
коррекцию проводили на оборудовании Nidek ЕС-5000.
Результаты и обсуждение.
При анализе больных ретроспективной группы (85 больных, 95
глаз) выявлено, что в большинстве случаев операции протекали
без специфических осложнений. Особенности в ходе операции и
имплантации ИОЛ наблюдались в глазах с различными
этиологическими формами катаракты. Недостаточный мидриаз,
наблюдавшийся в глазах с псевдоэксфолиативным синдромом,
после оперативного лечения глаукомы и у пациентов с сахарным
диабетом, создавал технические сложности при проведении
переднего капсулорексиса. В 10 случаях (10,5 %) потребовалось
использование ирис – ретракторов, в 18 случаях (18,9 %)
достаточным оказалось введение раствора мезатона в переднюю
камеру в ходе операции и использование различных
вискоэластиков.
Радиализация
переднего
капсулорексиса
11
наблюдалась на 6 глазах (6,3 %) при зрелой катаракте, мелкой
передней камере и небольших значениях длины ПЗО (чаще при
гиперметропической рефракции).
При несостоятельности цинновых связок на длительном
протяжении (11 глаз – 11,6 %) для стабилизации капсульного
мешка введены внутрикапсульные кольца.
В 6 случаях (6,3 %) в ходе операции произошло повреждение
задней капсулы, что в 4 случаях сопровождалось выпадением
стекловидного тела и необходимостью проведения передней
витрэктомии. При повреждении задней капсулы, но сохранном
переднем капсулорексисе имплантировали трехсоставную ИОЛ на
передний капсулорексис. При отсутствии капсульной поддержки
имплантировали переднекамерную ИОЛ Rayner.
Характер и частота послеоперационных осложнений отражены в
таблицах № 4 и 5.
Таблица № 4. Осложнения в раннем послеоперационном периоде.
Осложнение
Количество глаз
%
Реактивная гипертензия
21
22
Локальный отек роговицы в
в области тоннеля
Отек и десцеметит
роговицы
“+” феномен Тиндаля
18
18,9
15
15,8
10
10,5
Фибринозный
иридициклит
5
5,3
Реактивная гипертензия, наблюдавшаяся в 22 % случаев,
успешно купирована назначением гипотензивных препаратов. В 2
случаях (пациенты с катарактой на фоне глаукомы) через 1,5
месяца после операции отсутствие стойкой компенсации
офтальмотонуса
потребовало
проведения
лазерной
трабекулопластики (ЛТП). Локальный отек тоннеля, десцеметит
роговицы проходили без лечения в течение 1 – 2 недель по мере
адаптации роговицы и тоннельного разреза. Появление феномена
12
Тиндаля и развитие иридоциклита (15 глаз – 15,8 %) наблюдалось в
глазах с изменениями переднего отдела сосудистого тракта
(катаракта на фоне глаукомы, сахарного диабета, иридоциклит в
анамнезе и др.).
В позднем послеоперационном периоде наиболее частым
осложнением явилось помутнение задней капсулы (12 глаз – 12,6
%), обусловленное развитием вторичной катаракты (9 глаз – 9,5
%), а также фиброзными изменениями задней капсулы в
оптической зоне (3 глаза – 3,2 %). Появление преципитатов на
поверхности ИОЛ, усиление деструкции стекловидного тела
наблюдалось в глазах после передней витрэктомии и
послеоперационного иридоциклита.
Таблица № 5. Осложнения в позднем послеоперационном периоде.
осложнение
Преципитаты на
поверхности ИОЛ
Помутнение задней
капсулы
Деструкция
стекловидного
тела
Отслойка сетчатки
Количество глаз
%
3
3,2
12
12,6
2
2,1
1
1,1
Невысокие показатели остроты зрения после операции
обусловлены сопутствующими заболеваниями глаз (ЦХРД,
глаукомные изменения зрительного нерва, миопическая
хориоретинальная дистрофия, диабетические поражения глаз).
Проведение дополнительных методов обследования до операции
(ретинометрия)
позволило
бы
определить
прогноз
функционального результата операции в этих случаях. Это
обусловило проведение нами дооперационной ретинометрии в
анализируемых основных группах пациентов. В некоторых случаях
получена незапланированная послеоперационная миопическая или
гиперметропическая
рефракция,
что
обусловлено
несовершенством методик расчета ИОЛ. Для миопичного глаза
предпочтительнее
использовать
формулу
SRK\T.
Для
гиперметропичного глаза формула Hoffer Q дает более точную
13
запланированную
перекоррекция.
рефракцию,
при
Haggis
std
-
чаще
Учитывая стоимость операции и возможность разработки и
реализации
универсального
пинцета
при
наличии
инструментального завода (Казанский медико – инструментальный
завод), что позволило бы сделать операцию ФЭ более доступной для
широкого применения в клинической практике, была поставлена
задача по созданию универсального пинцета, позволяющего
имплантировать большинство используемых моделей ИОЛ через
минимальный разрез.
Таким образом, анализ клинико – функциональных результатов
ретроспективной группы пациентов выявил необходимость в
систематизации больных по клиническим группам с учетом
нозологии катаракты, что позволит определить особенности
технологии ФЭ и осложнений послеоперационного периода в
каждой группе и разработать рекомендации по их профилактике.
При этом оптимизация выбора модели эластичной ИОЛ и
имплантация их с использованием универсального пинцета или
инжектора (в зависимости от клинической ситуации) создаст
условия для достижения высоких функциональных результатов
операции и при минимальном риске осложнений, как в ходе
операции, так и в послеоперационном периоде. Эти данные
представлены при анализе результатов клинических групп больных
в зависимости от вида катаракты.
При проведении операции в группе больных с сенильной
катарактой имплантация ИОЛ на 30 глазах (48.4 %) проводилась
с использованием картриджа и инжектора, на 32 глазах (51.6 %) пинцетным способом с использованием универсального пинцета.
После операции прослежена динамика индуцированного
астигматизма при различных методиках имплантации линз.
Обнаружено, что в первый день после операции при пинцетной
методике имплантации степень индукции астигматизма больше (на
20 %), чем при инжекторной методике. Затем на сроке 1 месяц
после операции значительно уменьшается и составляет 0.3 Дптр
при пинцетной и 0.2 Дптр при инжекторной методиках, что по
14
нашим наблюдениям не оказывает значительного влияния на
функциональный результат операции.
На поздних сроках (6 мес. и более) основным осложнением после
проведения операции ФЭ с имплантацией ИОЛ является
помутнение задней капсулы за счет фиброза капсулы или развития
вторичной катаракты. Наибольшее количество вторичных катаракт
(2 глаза, 10,5 %) отмечено после имплантации Hanita, что
обусловлено гидрофильностью материала и округлым краем
оптической части линзы, при котором не создается достаточный
барьер для миграции эпителиальных клеток. Реже явления
вторичной катаракты наблюдались в глазах с Acrysof (Alcon) – 1
глаз (4,8 %). При имплантации ИОЛ Nex-Acri (Nidek) частота
помутнений задней также
составила 5,2 % (1 глаз). Это
убедительно подтверждает, что наличие прямоугольного края
оптической части линзы значительно снижает риск помутнения
задней капсулы в послеоперационном периоде.
Анализ больных с сенильной катарактой не выявил
значительной разницы функциональных результатов при
пинцетном и инжекторном способах имплантации ИОЛ.
Имплантация всех моделей ИОЛ не вызывала особых затруднений,
однако из-за меньшей частоты развития вторичной катаракты
предпочтение следует отдать моделям с острым краем оптики
(Acrysof Natural, Nidek).
Таким образом, результаты, полученные при анализе клинической
группы с возрастной катарактой, сопоставимы с данными
литературы и могут использоваться для сравнения результатов
операции с остальными клиническими группами пациентов.
При проведении
ФЭ катаракты на фоне глаукомы
учитывались следующие особенности:
1. Наличие
псевдоэксфолиативного
синдрома
с
иридофакодонезом и слабостью цинновых связок.
2. Для создания оптимальных условий при выполнении ФЭ и
имплантации ИОЛ необходимо использование ирис – ретракторов,
внутрикапсульных колец.
3. В раннем послеоперационном периоде более выражена
офтальмогипертензия, требующая назначения дополнительных
гипотензивных препаратов.
15
4. В отдаленные сроки после операции наблюдалось общее
снижение показателей ВГД в сравнении с дооперационными
значениями.
5. В случаях исходного высокого ВГД до операции необходимо
максимальное
снижение
уровня
офтальмотонуса.
При
недостаточной медикаментозной компенсации целесообразно
проведение ЛТП за 1 мес. до ФЭ.
6. Невысокие показатели зрительных функций обусловлены
преимущественно наличием глаукомных изменений зрительного
нерва.
Таким образом, при выполнении ФЭ на глаукомных глазах
необходимо
соблюдение
определенных
технологических
мероприятий, которые позволят снизить риск осложнений как в
ходе операции, так и в послеоперационном периоде.
При
выполнении ФЭ катаракты на фоне миопии
учитывались следующие особенности:
1. Наличие глубокой передней камеры, слабость цинновых
связок, недостаточная “опора” разжиженного стекловидного тела
создавали сложности на этапе эмульсификации ядра хрусталика.
2. Проведение операции при глубокой камере требовало
большего угла наклона инструментов-манипуляторов. При этом
создается повышенное давление на верхнюю губу тоннеля с
последующим развитием десцеметита и отека роговицы в этой
зоне.
3. Необходимо поддержание постоянства глубины передней
камеры в ходе операции для снижения нагрузки на связочный
аппарат хрусталика (особенно в момент прорыва окклюзии при
ФЭ ядра хрусталика).
4. Для обеспечения натяжения задней капсулы миопического
глаза потребовалось введение внутрикапсульного кольца перед
имплантацией ИОЛ – 5 глаз (9,4 %). Альтернативой этому
является выбор ИОЛ с большим углом наклона гаптических
элементов и выпуклой задней поверхностью, обеспечивающей
необходимую адгезию и натяжение задней капсулы.
5. В связи с увеличенным объемом капсульного мешка
необходима четкая центрация ИОЛ для исключения возможной
дислокации линзы. Поскольку введение капсульного кольца
16
удлиняет время операции и создает предпосылки к развитию
некоторых осложнений при введении, считаем более
целесообразным выбор наиболее оптимальной модели ИОЛ.
Учитывая изложенное выше, при использовании различных
моделей ИОЛ предпочтение, на наш взгляд, следует отдать более
ангулированным линзам большего диаметра (Nex-Acri, Nidek) и
линзам с большим радиусом кривизны задней поверхности
(Svelio, Corneal).
6. Достаточная глубина передней камеры в миопических глазах
позволяет без особых затруднений имплантировать линзу как
пинцетом, так и инжектором. Однако, при использовании
инжектора угол наклона носика картриджа создает давление на
губу тоннеля, что способствует развитию послеоперационного
локального отека и десцеметита, поэтому пинцетная методика
имплантации ИОЛ более оптимальна в глазах с миопической
рефракцией.
Особености технологии ФЭ с имплантацией ИОЛ в
глазах с гиперметропией заключались в следующем:
1. Наличие мелкой передней камеры, что сопровождается
повышенным риском повреждения эндотелия и структур
переднего отрезка глаза в ходе операции как на этапе
эмульсификации, так при имплантации ИОЛ. Для обеспечения
достаточной глубины камеры глаза при проведении ФЭ,
учитывая
относительно
большой
размер
хрусталика
использовались комбинации
различных вискоэластиков. В
частности применялся тяжелый вискоэластик амвиск или
комбинированный биокорнеаль. Для защиты эндотелия
использовали вискомет.
2. Назначение 1 таблетки диакарба и инстилляции азопта за 15
минут до операции способствуют некоторому углублению
передней камеры за счет уменьшения объема стекловидного
тела.
3. Тенденцией к радиализации переднего капсулорексиса
относительно увеличенного хрусталика при мелкой передней
камере глаза обусловлен неровный (фестончатый) край
переднего
капсулорексиса.
Радиализация
переднего
капсулорексиса наблюдалась в 2 случаях, без перехода на
17
заднюю капсулу, перед имплантацией ИОЛ вводились
внутрикапсульные кольца.
4. Вставление радужки из – за короткого тоннеля наблюдалось
в 3 случаях (10,3 %), в том числе на одном глаукомном глазу с
атрофичной радужкой.
5. Повышенный риск повреждения задней капсулы хрусталика
в ходе операции из-за близкого расположения структур
переднего отрезка глаза, обусловленный уменьшенным размером
ПЗО. В одном случае произошло повреждение задней капсулы с
выпадением стекловидного тела, проведена витрэктомия, ИОЛ
имплантирована на передний капсулорексис.
6. Необходимость выполнения переднего капсулорексиса
диаметром не менее 5,5 мм для профилактики развития
капсульного блока во время гидродиссекции.
7. Так как имплантация линз с жесткими гаптическими
элементами увеличивает риск повреждения задней капсулы
гиперметропичного глаза, предпочтение следует отдать
использованию моноблочной ИОЛ с мягкой гаптикой.
8. Имплантацию ИОЛ лучше проводить с помощью инжектора
поскольку внутриглазные манипуляции с пинцетом и линзой
сопряжены с повышенным риском повреждения структур
гиперметропичного глаза.
Особенности ФЭ катаракты на фоне сахарного диабета:
1. Недостаточный мидриаз, наблюдался на 39 глазах (86.7 %).
Дополнительных инстилляции ирифрина за 20 минут до операции
и введение мезатона в переднюю камеру в ходе операции
позволили достичь необходимого мидриаза и избежать
использования
ирис-ретракторов
(повышенный
риск
кровотечения из сосудов радужки).
2. Риск геморрагий из сосудов радужки, особенно при
вымывании вискоэластика из УПК, обусловленный повышенной
ломкостью сосудов, требует особой осторожности при
внутриглазных манипуляциях. Геморрагии из сосудов радужки
наблюдались на 7 глазах (15.5 %). Введение вискоэластика
создает механическую тампонаду поврежденных порозных
сосудов. При большом количестве крови в передней камере
18
проводилось промывание передней камеры охлажденным
физиологическим раствором. В первые сутки после операции в 3
случаях обнаружена легкая взвесь форменных элементов крови,
на 1 глазу наблюдался гифема 1 степени, рассосавшаяся без
дополнительного лечения к концу 3-х суток после операции.
3. Следует отдать предпочтение линзам с желтым фильтром
(Acrysof Natural), поскольку многим пациентам в дальнейшем
может потребоваться проведение лазеркоагуляции сетчатки по
поводу диабетической ангиоретинопатии.
4. В ходе операции в 23 (51,1 %) случаях ИОЛ имплантированы
с помощью пинцета, в 22 (48,9 %) – с помощью инжектора.
Принципиальных отличий в результатах не наблюдалось. Выбор
способа имплантации определялся особенностями состояния
внутриглазных структур с учетом рефракции и глубины передней
камеры глаза.
5. В связи с замедлением процессов регенерации на фоне диабета
послеоперационные отеки и десцеметит сохраняются более
длительно (до 14- 18 дней), чем в остальных группах пациентов,
что обусловлено недостаточностью компенсаторных механизмов
эндотелия при сахарном диабете.
6. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом чаще
наблюдаются
воспалительные
реакции
в
виде
послеоперационного
ирита
или
иридоциклита.
С
профилактической целью пациентам данной группы в ходе ФЭ на
заключительном этапе перед герметизацией парацентезов
дополнительного промывания передней камеры раствором
антибиотика (цефуроксим), что позволило снизить частоту
послеоперационных воспалительных явлений. Кроме того,
учитывая амбулаторный характер вмешательства целесообразно
введение 0,5 мл раствора дипроспана парабульбарно в первые
сутки после операции.
Отличительной особенностью позднего послеоперационного
периода при ФЭ катаракты на фоне диабета является развитие
макулярного отека (2 глаза, 4.4 %). В одном случае макулярный
отек резорбировался консервативно. Второй случай потребовал
лазеркоагуляции
сетчатки
(на
основании
данных
флюоресцентной ангиографиии). За время наблюдения (1 год)
19
прогрессирование диабетической ретинопатии наблюдалось в 7
глазах (15.5 %), что сопоставимо с данными литературы.
Таким образом, анализ больных с ФЭ катаракты на фоне
сахарного диабета выявил определенные технологические
нюансы
и
характер
осложнений,
обусловленные
преимущественно
задержкой
процессов
функциональной
реабилитации после ФЭ из-за потери эндотелиальных клеток.
Это объясняется тем, что орган зрения у больных сахарным
диабетом подвергается метаболическому стрессу, а эндотелий
роговицы не обладает достаточным функциональным резервом.
Особенности биоптической хирургии при оперативном
лечении катаракты в сочетании с ИРА:
1. Выполнение ламеллярного разреза роговицы не оказало
существенного влияния на рефракционные показатели и
зрительные функции.
2. Наличие роговичного лоскута толщиной 130 мкрн и
диаметром 8,5 или 9,5 мм без шовной фиксации требует более
осторожного обращения с эпителием роговицы при проведении
этапа ФЭ.
3. Проведение ФЭ изменило показатели роговичного
астигматизма в среднем на 0,75 Дптр за счет увеличения радиуса
кривизны роговицы по меридиану тоннельного разреза. Однако в
течение первых трех недель после ФЭ этот эффект значительно
снижался (до 0,18 Дптр), что связано с исчезновением
гидратации зоны разреза и репаративными процессами в
роговице.
4. Соблюдение последовательности технологии позволяет
достичь оптимального результата операции на сроке не ранее, чем
через 1 месяц после первого этапа. В течение месяца происходит
стабилизация рефракции (ИОЛ занимает правильное положение в
задней камере, уменьшается и стабилизируется степень
индуцированного астигматизма). Это позволяет максимально точно,
с учетом всех изменений провести расчет абляции для
эксимерлазерной коррекции.
5. Анализируя
динамику уровня офтальмотонуса следует
отметить значительное снижение показателей ВГД после
комбинированной хирургии. Это обусловлено влиянием ФЭ, а также
20
изменением ригидности роговицы после эксимерлазерного
воздействия, что необходимо учитывать в дальнейшем при оценке
динамики офтальмотонуса.
6. Из послеоперационных реакций следует отметить характерные
для эксимерлазерного воздействия явления “сухого” глаза (12
случаев), купированные назначением любрикантов (систейн,
натуральная слеза, дефислез, офтагель и др.).
Таким образом, биоптический подход при лечении катаракты в
сочетании с ИРА позволяет эффективно устранять как
дооперационные, так и индуцированные в процессе имплантации
ИОЛ оптические аберрации. Биоптика позволяет в амбулаторных
условиях достигать высоких функциональных и рефракционных
результатов операции, в ряде случаев недостижимых другими
методами коррекции, что особенно актуально для пациентов
трудоспособного возраста.
Таким образом, систематизация больных и анализ клинико –
функциональных результатов операции ФЭ в клинических группах
в зависимости от нозологии катаракты выявили ряд характерных
особенностей как в ходе операции, так и в течении
послеоперационного периода.
По результатам анализа, особого внимания на этапе
предоперационной
подготовки
требуют
пациенты
с
псевдоэксфолиативным синдромом, катарактой на фоне глаукомы и
сахарного диабета, которым нередко требуются дополнительные
методы достижения мидриаза. При недостаточной глубине передней
камеры (зрелая катаракта, гиперметропический глаз) назначение 1
таблетки диакарба и инстилляций азопта за 15 – 20 минут до
операции позволит “углубить” переднюю камеру за счет
уменьшения объема стекловидного тела.
На этапе формирования переднего капсулорексиса группу
повышенного риска составляют пациенты с глаукомой и слабостью
цинновых связок (формируются складки передней капсулы), зрелой
и перезрелой катарактой и пациенты с гиперметропической
рефракцией (тенденция к радиализации переднего капсулорексиса).
Правильная
комбинация
вискоэластиков,
а
также
при
необходимости
формирование
первоначально
небольшого
капсулорексиса с дальнейшим его расширением до необходимого
диаметра позволят избежать осложнений на этом этапе.
21
При проведении ФЭ катаракты особая осторожность требуется
при наличии слабости и частичного лизиса цинновых связок, при
высокой плотности катаракты. Своевременное
введение
внутрикапсульных колец позволит стабилизировать капсульный
мешок. Применение различных режимов (непрерывный, линейный,
Burst – режим) и изменение мощности УЗ обеспечивает уменьшение
общего времени воздействия УЗ и снижает риск осложнений
эмульсификации катаракты.
На этапе имплантации ИОЛ важным является как выбор
модели ИОЛ, так и способ ее имплантации. В глаукомных глазах
необходимо помнить о риске “выстрела” ИОЛ из картриджа, что
создает дополнительную нагрузку на ослабленные цинновы связки.
Поэтому при выраженных изменениях связочного аппарата и
необходимости полного контроля всех моментов имплантации
ИОЛ предпочтительнее пинцетная методика имплантации линзы.
Глаза с миопической рефракцией требуют имплантации более
ангулированных ИОЛ большего диаметра для необходимого
натяжения задней капсулы и обеспечения стабильного положения
ИОЛ в капсульном мешке. Более “глубокое” расположение
структур
миопического
глаза
позволяет
комфортно
имплантировать линзу при помощи универсального пинцета. При
гиперметропической рефракции предпочтение следует отдать
моноблочным ИОЛ с мягкой гаптикой и инжекторному методу
имплантации.
В послеоперационном периоде повышенного внимания
требуют пациенты с катарактой на фоне сахарного диабета (из – за
снижения репаративных процессов и вялотекущих воспалительных
реакций), а также пациенты с глаукомой (из – за повышенного
уровня и частоты послеоперационной офтальмогипертензии,
воспалительных явлений со стороны сосудистого тракта, особенно
на фоне предшествующей антиглаукомной операции и при
недостаточном мидриазе в ходе операции).
При биоптической хирургии следует уделить внимание
соблюдению сроков этапности операции и предупреждении
пациентов о возможности развития таких специфических
осложнений как ореолы и синдром сухого глаза после операции.
Таким образом, разработанные критерии технологии ФЭ, выбора
оптимальной модели ИОЛ и способа ее имплантации позволят
22
улучшить
клиническую
результативность
оперативного
вмешательства при минимальном риске осложнений.
Выводы
1.
Уставлено, что технологические особенности ФЭ, выбор
оптимальной модели ИОЛ и способ ее имплантации определяются
этиологией катаракты.
2.
Определено, что в клинических группах больных благодаря
совершенствованию
(оптимизации)
технологии
ФЭ
с
дифференцированным выбором ИОЛ и способа ее имплантации
удалось повысить клинико – функциональные результаты
операции, что выражалось:
а) в снижении числа осложнений в ходе операции в сравнении с
ретроспективной группой. Повреждение задней капсулы в
ретроспективной группе наблюдалось в 6,3 % случаев, в основной
группе в 4,45 % случаев (в среднем по всем клиническим группам).
б)
в уменьшении частоты осложнений в послеоперационном
периоде.
частота реактивной гипертензии снизилась с 22 % в
ретроспективной группе до 19,8 % (в среднем по клиническим
группам);
отек роговицы в области тоннеля – с 18,9 % в
ретроспективной группе до 14,1 % (в среднем по клиническим
группам);
десцеметит наблюдался у 15,8 % пациентов в
ретроспективной группе, по клиническим группам этот показатель
ниже (в среднем 14,2 % случаев;
феномен Тиндаля после операции обнаружен в 10,5 % случаев
в ретроспективной группе и 10 % в основном исследовании (в
среднем по группам);
частота развития фибринозного иридициклита снизилась с 5,3
% до 3,2 % (в среднем по клиническим группам).
в)
в повышении числа пациентов с максимальной остротой
зрения 0,6 и выше после операции.
В ретроспективной группе
послеоперационную остроту зрения 0,6 и выше имели 67,4 %
пациентов (vis 0.6 – 0.8 в 40 % случаев, 0.9 – 1.0 в 27,4 %). Во всех
клинических группах функциональный результат операции был
23
выше – 72,4 % (в среднем по группам). При этом, vis 0.6 – 0.8
достигнута в 44.1 % случаев, 0.9 –1.0 в 28.3 % случаев.
3. Доказано, что использование разработанного универсального
пинцета позволяет достичь клинико – функциональных
результатов сопоставимых с результатами инжекторной методики.
Так, степень индуцированного астигматизма при пинцетной
методике в раннем послеоперационном периоде (0,75 дптр) выше
по сравнению с инжекторным методом (0,62 дптр).
Однако, через 1 месяц после операции разница степени
индуцированного астигматизма клинически не значима.
4. Высокие оптические результаты после ФЭ катаракты в
сочетании
с
эксимерлазерной
коррекцией
позволяют
рекомендовать комбинацию этих методов при наличии катаракты с
исходным роговичным астигматизмом.
Практические рекомендации
1. При ФЭ различных нозологических форм катаракт необходимо
соблюдение рекомендаций по оптимизации технологии ФЭ,
выбора модели и способа имплантации эластичных ИОЛ,
направленных на предупреждение осложнений.
а) При ФЭ катаракты в глаукомном глазу:
- обязательно проведение операции на фоне компенсации ВГД;
- использование при необходимости ирис – ретракторов,
внутрикапсульных колец;
- предпочтительна имплантация линз пинцетным способом для
возможности контроля всех моментов процесса имплантации.
б) В глазах с миопической рефракцией предпочтение следует
отдать пинцетной методике с имплантацией линз большего
диаметра с большим углом наклона гаптики (Svelio – Corneal, Nex
– Acri – Nidek).
в) Анатомические особенности гиперметропического глаза
требуют адекватного использования когезивных (тяжелых)
вискоэластиков практически на всех этапах операции. Оптимален
инжекторный метод имплантации моноблочных ИОЛ.
г)
У больных с катарактой на фоне диабета в связи с
недостаточным функциональным резервом заднего эпителия
роговицы необходима максимальная его защита адгезивным
24
вискоэластиком, а также активная профилактика воспаления с
проведением консервативной терапии.
2. Перед удалением катаракты и невозможности офтальмоскопии
для осмотра центральной зоны глазного дна необходимо
проведение
дооперационной
ретинометрии
с
целью
прогнозирования функционального результата операции (за
исключением зрелой катаракты – 5 степени).
3.
При катаракте с исходным роговичным астигматизмом более
1
Дптр
для
достижения
максимального
клинико
–
функционального результата операции целесообразным является
проведение
биоптической
хирургии
(факоэмульсификация
катаракты с имплантацией ИОЛ + эксимерлазерная коррекция).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Клинический анализ развиитя помутнения задней капсулы
хрусталика в результате ультравуковой факоэмульсификации у
очень пожилых пациентов // Современные технологии
катарактальной и рефракционной хирургии.// Сборник научных
статей по мат. 6 Междунар. Нау.-практ. Конф. – М.2005. – С.87 –
94. (Гундорова Р.А., Антонюк С.В., Рамазанова А.М., Рамазанова
К.А.).
2. Клинико – функциональные результаты имплантации различных
ИОЛ после проведения факоэмульсификации катаракты. //
«Проблемы современной офтальмологии». // Сборник научных
трудов, посвященный
80 – летию Уфимского научно –
исследовательского института глазных болезней. – Уфа. 2006. С. –
39. (Антонюк С.В., Шиллер С.И., Мухамедрахимова Л. В.).
3. Клиническая апробация гибких ИОЛ Nex-Acri после проведения
факоэмульсификации. // «Проблемы современной офтальмологии».
// Сборник научных трудов, посвященный 80 – летию Уфимского
научно – исследовательского института глазных болезней.- Уфа.
2006. С. - 46. (Мухамедрахимова Л.В., Антонюк С.В., Шиллер С.
И.)
4. Опыт имплантации эластичной модели ИОЛ Nex – Acri после
проведения факоэмульсификации.// 4 Евро – азиатская
конференция по офтальмохирургии. // Материалы конференции. –
Екатеринбург. 2006. – С. – 4. (Антонюк С.В., Мухамедрахимова
25
Л.В., Шиллер С.И.).
5. Сравнительный анализ результатов имплантации различных
моделей эластичных ИОЛ после проведения факоэмульсификации
катаракты // 4 Евро – азиатская конференция по
офтальмохирургии. // Материалы конференции. – Екатеринбург.
2006. – С. – 4.(Антонюк С.В., Шиллер С.И., Мухамедрахимова
Л.В.)
6.
Оптимизация
функциональных
результатов
факоэмульсификации аметропий высокой степени в сочетании с
роговичным астигматизмом.// Инновационные технологии в
офтальмологии. // Сборник статей по материалам научно –
практической конференции. – Уфа. 2007. – С.51 – 52. (Вериго Е.Н.,
Шиллер С.И.)
7. Биоптический подход к лечению катаракт и аметропий высокой
степени в сочетании с роговичным
астигматизмом. // 2
Всероссийская
научная
конференция
молодых
ученых
«Актуальные проблемы офтальмологии». // Сборник научных
трудов. – М.2007. – С.81 – 83. (Нефедовская Л.В., Шиллер С.И.,
Демидов А.В.)
8. Определение ретинальной остроты зрения как метод
прогнозирования
функциональных
результатов
операции
факоэмульсификации катаракты.// Федоровские чтения. Научно –
практическая конференция.// Сборник научных статей. – М.2007. –
С.65 – 66. (Нефедовская Л.В., Шиллер С.И., Демидов А.В.)
9. Оптимизация технологии имплантации эластичных ИОЛ при
ФЭ катаракты.// Вестник офтальмологии. 2007 - № 6. - С.26 –
29. (Вериго Е.Н.)
Получен патент на изобретение по теме диссертации:
офтальмологический пинцет для имплантации ИОЛ (патент
№2286751 от 10.11. 2006 г.)
26