Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит (НЯК) - одна из двух основных форм
хронических воспалительных заболеваний кишечника (вторая основная форма болезнь Крона), этиология которых остается неизвестной и которые по этому
признаку отличаются от заболеваний кишечника, имеющих четко определенную
причину (инфекционные формы колита, ишемический и радиационный колит и др.).
Клиническое значение проблемы НЯК обусловливается немалой частотой
ошибок, допускаемых при его диагностике. У многих больных с момента появления
первых симптомов НЯК до постановки диагноза проходит от 10 мес до 5 лет.
В последние годы получены новые данные, позволяющие глубже понять
механизмы развития этого заболевания, улучшить результаты его диагностики и
лечения.
Эпидемиология
Адекватно оценить частоту и распространенность НЯК трудно. Дело в том, что
при эпидемиологических исследованиях авторы нередко исходят из того, что у всех
больных отмечаются клинические симптомы заболевания и что все они обращаются к
врачу или в медицинское учреждение.
При скрининговом исследовании в Англии, охватившем 37 000 клинически
здоровых лиц, было выявлено 10 (0,03%) больных с хроническими воспалительными
заболеваниями кишечника. На основании этого можно было сделать вывод, что часть
пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника выпадает из
эпидемиологических исследований.
В настоящее время заболеваемость НЯК колеблется, по разным данным, от 4
до 20 случаев на 100 000 населения, в среднем - 8-10 случаев. Распространенность
НЯК колеблется от 28 до 117 больных на 100 000 населения.
Считается, что около 1% всех жителей европейских стран и Северной Америки
могут в течение жизни заболеть НЯК. При этом как в Европе, так и США
заболеваемость НЯК различается: в северных регионах она выше, чем в южных.
Пик заболеваемости НЯК приходится на возрастной период от 20 до 40 лет. У
мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин (1,4:1), а у жителей
городов чаще, чем у проживающих в сельской местности.
У людей, занятых физическим трудом, особенно на свежем воздухе, НЯК
развивается реже.
Эпидемиологические исследования в США показали, что у белого населения
НЯК встречается в 3-5 раз чаще, чем у негров, а у евреев в 3,5 раза чаще, чем у лиц
нееврейской национальности.
Этиология и патогенез
Среди факторов, способствующих развитию НЯК, следует в первую очередь
назвать наследственную предрасположенность. У родственников больных НЯК
первой степени родства риск его развития оказывается в 10 раз выше, чем у всего
населения.
Если НЯК страдают оба родителя, то риск его развития у ребенка к 20-летнему
возрасту возрастает до 52%. Генетические исследования показали, что близнецовая
конкордантность (заболеваемость одной и той же нозологической формой обоих
близнецов) при НЯК существенно ниже, чем при болезни Крона.
В последние годы интенсивно изучается возможная связь между системой
HLA и возникновением НЯК. Выявлена положительная ассоциация между HLA DR2,
а также определенными локусами хромосом 2 и 6 (в меньшей степени 3, 7, 12 и 16) и
развитием НЯК.
Значение питания в этиологии НЯК определено не столь однозначно, как при
болезни Крона. Установлено, что пациенты с НЯК по сравнению с лицами
контрольной группы употребляют меньше пищевых волокон и больше
рафинированных углеводов. Однако, в какой мере этот факт сказывается на развитии
заболевания, до сих пор остается недостаточно ясным.
Предполагавшаяся прежде возможная неблагоприятная роль приема
пероральных контрацептивных препаратов в развитии НЯК в настоящее время
считается недоказанной. Во всяком случае прекращение пациентками их приема не
способствовало улучшению течения заболевания.
Существует гипотеза о важной роли инфекционных агентов, таких, как
микобактерии, вирус кори, хламидии, грибы рода Candida, в возникновении НЯК,
хотя никаких убедительных ее подтверждений не получено.
Имеются данные эпидемиологических исследований, согласно которым
больные НЯК в детстве чаще страдали респираторными инфекциями и
гастроэнтеритами и чаще принимали антибиотики. Однако значение антибиотиков в
патогенезе НЯК также не доказано. С другой стороны, антибактериальная терапия не
дает существенного эффекта при лечении этого заболевания.
К факторам, препятствующим возникновению НЯК, следует отнести курение.
У курящих риск развития заболевания оказывается ниже (0,8), чем у некурящих или у
лиц, прекративших курение (1,0). Убедительного объяснения протективного (?)
действия курения при НЯК пока не дано. Предполагается, что при курении снижается
кровоток в слизистой оболочке прямой кишки, в результате чего уменьшается
продукция медиаторов воспаления.
Большое внимание в последние годы уделяется изучению изменений
иммунной системы в патогенезе НЯК. Так, некоторые черты НЯК свидетельствуют о
возможной роли аутоиммунного звена в его происхождении. К ним относятся, в
частности, типичное хронически рецидивирующее течение заболевания,
внекишечные проявления (первичный склерозирующий холангит, гемолитическая
анемия),
выявление
аутоанител
к
колоноцитам
и
перинуклеарных
цитоплазматических антинейтрофильных антител (рANCA), эффективность
иммуносупрессивной терапии.
Однако аутоантигены, которые бы вызывали образование аутоантител, пока
еще однозначно не идентифицированы. Одним из потенциальных аутоантигенов
может служить цитоскелетный микрофиламентный протеин - тропомиозин.
Механизм повреждений слизистой оболочки кишечника, возникающих при
НЯК, сложный. В повреждениях участвуют Т-лимфоциты, антитела и комплемент,
свободные кислородные радикалы и протеазы, изменение процессов апоптоза.
Важную роль играют также различные цитокины, такие, как эпидермальный фактор
роста, интерлейкины (IL) и интерферон (IFN), в частности IL-1b, IL-2, IL-4, IL-15,IFNg, а также нейропептиды, молекулы адгезии и внутриклеточного сигнала.
Следует отметить, что динамика определенных иммунологических
показателей (изменений Т-клеток, цитокинов, особенностей образования антител)
прослежена пока еще лишь в экспериментальных исследованиях, выполненных на
мышах с синдромом тяжелого комбинированного иммунодефицита (SCID) и на
животных с воспроизведенными генетическими изменениями. Естественно, это
существенно затрудняет анализ полученных результатов применительно к
клиническим условиям.
Клиника
Клиническая картина НЯК зависит от распространенности заболевания и
степени тяжести воспаления.
Ведущими клиническими симптомами являются кровотечения из прямой
кишки и диарея. Частота стула составляет в среднем от 4 до 6 раз в сутки. При
тяжелом течении НЯК она достигает до 10-20 раз в сутки и более. Объем фекалий,
как правило, небольшой. В ряде случаев при дефекации выделяются лишь кровь и
гной, перемешанные со слизью.
Иногда больные предъявляют жалобы на ложные позывы к дефекации
(тенезмы) и чувство неполного опорожнения кишечника. В отличие от пациентов с
функциональными кишечными расстройствами стул у больных НЯК бывает также и в
ночное время.
У некоторых пациентов, особенно с поражением прямой кишки, могут
наблюдаться запоры. Их возникновение объясняется чаще всего болезненным
спастическим сокращением воспалительно измененной слизистой оболочки прямой
кишки.
Примерно у 50% больных НЯК отмечаются боли в животе, локализующиеся
чаще всего в левой подвздошной области. Высокая лихорадка, тахикардия, вздутие
живота и появление защитного напряжения его мышечной стенки требуют
исключения таких осложнений, как токсический мегаколон или свободная
перфорация в брюшную полость.
В активную фазу заболевания в крови обычно выявляются гипохромная
анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, С-реактивный
белок.
Почти у 60% больных НЯК наблюдаются внекишечные проявления различные поражения:





суставов в виде моно- или олигоартрита, или болезни Бехтерева;
глаз - иридоциклит, увеит;
кожи - узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
полости рта - афтозный стоматит;
печени - первичный склерозирующий холангит.
В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных
симптомов.
Классификация
НЯК классифицируется в зависимости от локализации поражений. Почти
всегда он начинается с поражения прямой кишки, откуда процесс распространяется
на сигмовидную ободочную и толстую кишку.
Примерно в 40% случаев поражаются только прямая и сигмовидная ободочная
кишка (проктит и проктосигмоидит). Приблизительно у 40% пациентов выявляется
левосторонний колит. У остальных 20% больных воспаление распространяется на
поперечную ободочную кишку (субтотальный колит) или всю толстую кишку
(тотальный колит).
Распространение воспаления проксимальнее илеоцекального клапана с
переходом на подвздошную кишку обозначается как ретроградный илеит. Его частота
у больных панколитом колеблется, по данным разных авторов, от 10 до 36%.
Для оценки тяжести клинического течения НЯК в последние годы
используется система балльной оценки, предложенная в 1989 г. D. Rachmilewitz. Она
предусматривает определение индексов клинической и эндоскопической активности.
Следует иметь в виду, что клиническая активность НЯК не всегда коррелирует с
эндоскопическими данными.
Индекс клинической активности учитывает такие параметры, как число
дефекаций в течение недели, наличие крови в фекалиях, болей в животе, лихорадки и
внекишечных проявлений, общее самочувствие пациента, содержание гемоглобина и
СОЭ.
Индекс эндоскопической активности включает оценку таких показателей, как
рассеивание отраженного света грануляциями поверхности слизистой оболочки,
сохранность сосудистого рисунка, ранимость слизистой оболочки и наложения на ней
(слизь, гной, фибрин и т. д.), наличие эрозий и язв.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз НЯК основывается на результатах рентгенологического,
эндоскопического и гистологического исследований. Необходимо иметь в виду
нередкое отсутствие корреляции между клиническими симптомами заболевания и
данными инструментальных исследований.
При рентгенологическом исследовании выявляются зернистость слизистой
оболочки толстой кишки и поверхностные язвы в форме запонки. Можно отметить
также образование псевдополипов, исчезновение гаустр и укорочение толстой кишки,
которая со временем приобретает форму шланга.
Эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки у больных НЯК
определяется стадией и тяжестью его клинического течения. При ремиссии
выявляются лишь некоторая бледность слизистой оболочки и измененный
сосудистый рисунок.
У больных со слабой выраженностью обострения (I стадия поражения)
наблюдаются гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкая
ранимость, точечные кровоизлияния. При среднетяжелом обострении НЯК (II стадия)
слизистая оболочка становится бархатистой, исчезает сосудистый рисунок,
появляются язвы, дающие контактное и спонтанное кровотечение. При тяжелой
выраженности обострения (III стадия) обнаруживаются большие язвы, покрытые
гнойным экссудатом, дающие массивное спонтанное кровотечение.
При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки толстой
кишки выявляются инфильтрация ее лейкоцитами, образование абсцессов крипт,
уменьшение количества бокаловидных клеток
Клинические, эндоскопические и гистологические данные при НЯК могут
быть неспецифичными, что требует у части больных проведения дифференциальной
диагностики с инфекционными (шигеллез, сальмонеллез, амебиаз, туберкулез) и
радиационными поражениями кишечника, ишемическим и псевдомембранозным
колитом и другими заболеваниями.
При подозрении на НЯК чаще всего возникает необходимость исключения
болезни Крона. При проведении дифференциальной диагностики между обоими
заболеваниями нужно иметь в виду, что у больных НЯК поражение начинается со
слизистой оболочки прямой кишки и распространяется далее проксимально, тогда как
у пациентов с болезнью Крона характерен сегментарный характер изменений.
У больных НЯК тонкая кишка, как правило, остается интактной. У 80%
пациентов с болезнью Крона в патологический процесс вовлекается терминальный
отдел подвздошной кишки.
Наконец, при НЯК патологические изменения наблюдаются преимущественно
в слизистой оболочке, тогда как при болезни Крона они носят трансмуральный
характер и в подслизистом слое оказываются значительно более выраженными.
Типичными для болезни Крона являются глубокие продольные язвы,
создающие картину "булыжной мостовой", эпителиоидно-клеточные гранулемы,
склонность к формированию свищей и стриктур. Высокий титр рANCA
обнаруживается у многих больных НЯК, но отсутствует при болезни Крона.
Клиническое течение
Примерно у 40% больных отмечается интермиттирующее течение НЯК,
которое характеризуется чередованием периодов ремиссии, различных по
продолжительности, и фаз обострения.
У 5-15% пациентов с НЯК наблюдается хроническое течение заболевания, при
котором длительное время не удается достичь полной клинической и
эндоскопической ремиссии.
Третий вариант, часто встречающийся при первой клинической манифестации
язвенного колита, представлен фульминантным течением заболевания.
Осложнениями НЯК являются:




кишечные кровотечения;
перфорация стенки кишки;
формирование свищей и абсцессов;
стенозирование и развитие в отдаленный период колоректального рака.
Лечение
Больные с обострением НЯК подлежат госпитализации, желательно в
специализированное гастроэнтерологическое или колопроктологическое отделение.
При тяжелом течении НЯК больным временно назначают питание через зонд, а при
дегидратации, выраженных электролитных и метаболических нарушениях полностью
переводят на парентеральное питание.
Основными препаратами, используемыми для лечения НЯК, остаются
кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты.
Кортикостероиды применяют при тяжелом и среднетяжелом течении НЯК.
Использование антибиотиков показано при осложненном течении НЯК,
прежде всего при развитии токсического колита.
В последние годы изучается возможность использования других методов
лечения НЯК, в частности трансдермального введения никотина, применения
бутирата в клизмах, ингибиторов липоксигеназы и гепарина.
Абсолютными показаниями к операции при НЯК являются перфорация,
массивное кровотечение или возникновение колоректального рака.
Относительными показаниями к операции служат развитие токсического
колита, а также неэффективность консервативной терапии, особенно при
формировании выраженного псевдополипоза и выявлении тяжелой дисплазии
эпителия.
Стандартной операцией является проктоколэктомия с наложением
илеоанального кармана. В первый год заболевания проктоколэктомия оказывается
необходимой примерно у 10% больных НЯК. В последующие 4 года ежегодная
частота проведения проктоколэктомии составляет 3% , а в дальнейшие годы - 1%.
Общая частота проктоколэктомии, проводимой после установления диагноза в
течение 10 лет, составляет 23%, 15 лет - 30%, 25 лет - 32%.
Прогноз
Современные методы терапии оказываются эффективными у 85% больных с
легким или среднетяжелым течением НЯК. У большинства пациентов удается
достичь полной ремиссии. Умеренно выраженные клинические проявления
сохраняются у 10% больных.
Проведение поддерживающей терапии салицилатами после достижения
ремиссии в результате применения кортикостероидов и/или салицилатов позволяет
сохранить длительную ремиссию заболевания у 70% пациентов.
Совершенствование методов диагностики и оптимизация лечения значительно
улучшили показатели выживаемости больных НЯК. Летальность пациентов с НЯК
умеренно повышена в первые годы после установления диагноза. В последующие
годы ее рост незначительный и обусловливается возникновением колоректального
рака, заболеваний органов дыхания и желчевыводящих путей (склерозирующего
холангита).