6. Современные подходы к диагностике и ведению больных с

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ПО
ПОДГОТОВКЕ ВОП
ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ:
CОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ
БОЛЬНЫХ С ИППП В УСЛОВИЯХ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
(для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов)
ТАШКЕНТ – 2012
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ПО
ПОДГОТОВКЕ ВОП
«УТВЕРЖДАЮ»
декан лечебного факультета
профессор Халматова Б.Т.
___________________
____ _____________ 2012 г
CОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ
БОЛЬНЫХ С ИППП В УСЛОВИЯХ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
Лектор: профессор, д.м.н. Магзумова Н.М.
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
Количество студентов- 25-26
Форма учебного занятия
План лекции
Время – 2 часа
Лекция - презентация
1. Дать определение наиболее часто встречающихся
ИППП, виды, особенности клинического течения и их
последствия
2. Обсудить современные методы диагностики
и
ведения в условиях первичного звена женщин с
различными ИППП(хламидиоз, микоплазмоз,
бактериальный вагиноз, вирусные инфекции – герпес и
ЦМВ)
3. Описать тактику синдромального подхода к диагностике
наиболее часто встречающих ИППП
4. Описать подходы к предупреждению и лечению
осложнений при различных ИППП
Цель учебного занятия: Ознакомить студентов будущих врачей общей практики тактике ведения женщин с
наиболее часто встречающими ИППП, критериям диагностики и ведения пациенток при осложнениях,
современным принципам предупреждения и лечения с различными ИППП.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
1. Научить выявлять женщин с факторами риска на
ИППП
2. Научить клинически распознавать и уметь
использовать методы диагностики при ИППП.
3. Выработать у студентов навыки самостоятельного
принятия
обоснованных
решений
после
интерпретации
основных
клинических
и
лабораторных исследований при ИППП
4. Ознакомить студентов с принципами проведения
профилактических мероприятий при ИППП
Студент должен знать:
1. клиническое течение и осложнения различных ИППП
и факторы, обуславливающие их развитие.
2. об изменениях, происходящих в организме женщины
с ИППП
3. особенности диагностики.
4. принципы амбулаторного и стационарного ведения
женщин с ИППП
5. проведение
реабилитации,
и
профилактику
осложнений.
Методы и техника обучения
Лекция – визуализация, презентация, техника: блиц-опрос,
фокусирующие вопросы, техника «да-нет»
Средства обучения
Лазерный
проектор,
визуальные
информационное обеспечение
Формы обучения
Коллективная
Условия обучения
Аудитория, приспособленная для работы с ТСО
материалы,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ
Этапы, время
1 этап
Введение
(5 мин)
2 этап
Актуализация знаний
(20 мин)
Деятельность
преподавателя
1. Сообщает название темы, цель, планируемые
результаты лекции и план ее проведения (сл. №№1-3
на англ. языке)
2.1. Выводит на экран и предлагает ознакомиться с
целью лекции. Комментирует содержание слайдов.
Слайды №2-3
2.2. С целью актуализации темы дает студентам
фокусирующую проблему: Слайд №4
женщина недавно обследованная на ИППП, которая:
студентов
1. Слушают
2.1. Изучают содержание слайда
№2-3
2.2. Отвечают на вопросы
- Имеет в анализах хламидиоз, герпес, ЦМВ и т.д .
- Имеет различные жалобы
Проводит блиц опрос.
2.3. Выводит на экран слайд №5
3 этап
Информацион
ный (55 мин)
4 этап
Заключительный (10 мин)
3.1. Последовательно излагает материал лекции по
вопросам плана, использует визуальные материалы и
систему фокусирующих вопросов:
По 1 вопросу плана:
дайте определение различным ИППП
По 2 вопросу плана: перечислите современные
методы диагностики и ведения женщин с
различными ИППП
По 3 вопросу плана: опишите тактику контроля и
ведения женщин с ИППП
По 4 вопросу плана: подходы к предупреждению
осложнений и лечению ИППП
Акцентирует внимание на ключевых моментах темы,
предлагает их записать.
4.1. Задает вопрос:
1. Дифференциальные признаки между различными
ИППП?
4.2. Дает задание для самостоятельной работы:
Методы контрацепции у женщин с ИППП
2.3. Изучают содержание слайда
№5
3.1.
Обсуждают
содержание
предложенных
материалов,
уточняют, задают вопросы.
Записывают главное
4.1. Отвечают на вопросы
4.2. Слушают, записывают
Тема лекции: Современные подходы к диагностике и ведению больных с ИППП
Вступительная часть.
В последнее время инфекции, передающиеся половым путем, приобретают особое
значение. Эти инфекции вызывают заболевания половых органов у женщин, мужчин, приводят
к различным осложнениям беременности, родов, а также заболевания
у плода и
новорожденного. Несмотря на проведение профилактических и лечебных мероприятий
наблюдается рост и широкое распространение этих заболеваний. Рост инфекций,
передающихся половым путем, связан ещё с тем, что эти инфекции не вызывают стойкий
иммунитет, что возможна повторная реинфекция, а также особенно вирусные инфекции после
инфицирования длительное время персистируют в организме. Данная лекция представляет
современную классификацию по ВОЗ, современный подход к диагностике и лечению этих
инфекций, с использованием новых антибактериальных препаратов не только в зависимости от
вида инфекций.
Цель лекции: Студенты во время лекции ознакомятся с различными видами инфекций,
передающихся половым путем, узнают особенности течения, диагностику воспалительных
заболеваний гениталий, вызванных этими инфекциями, а также меры профилактики ИППП и
их осложнений.
На основании полученных знаний студенты ВОП смогут своевременно диагностировать и
провести соответствующее лечение и меры профилактики, а при необходимости направить на
консультацию к специалисту.
Рекомендуемая основная и дополнительная литература:
1.
Козлова В.И., Пухнер А.П. Вирусные, хламидийные и микоплазменные
заболевания гениталий.- М., 2000.
2.
Неоперативная гинекология. Сметник В.П., Тумилович Л.Г., М.,2001.
3.
Гинекологические заболевания (иллюстрированный справочник) П.Уилсон (под
редакцией Прилепской В.Н. перевод с английского), М.2002.
4.
Справочник врача общей практики, Мерта,Англия, 1998.
5.
Практическая гинекология. Под ред. Кулакова В. И. М., 2001г.
6.
Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Микоплазменные инфекции урогенитального
тракта. - М.: Ассоциация САНАМ, 1995.
7.
Макацария А.А., Долгушина Н.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный
синдром и синдром потери плода. «Триада-Х», М.2002 г. 80с.
8.
В интернет сети данные о ИППП на сайте – www.rh..org. , www.medsite/narod.RU/index.htm.
9.
Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых
половым путем. Москва, Медицинская литература, 2003г. 263с.
Проблемные вопросы:
1.
Сформулировать знания об заболеваний вызванных инфекциями, передающихся
половым путем.
2.
Сформулировать знания об осложнений вызванных ИППП.
3.
Научить студентов диагностировать заболевания, вызванных ИППП.
4.
Проводить правильный подбор лекарственных средств и соблюдать принципы
лечения.
5.
Проводить профилактику распространения этих инфекций и осложнений.
План лекции:
1. Актуальность и виды ИППП.
2. Факторы, приводящие к ИППП.
3. Современные методы диагностики ИППП.
4. Клинические проявления в зависимости от вида инфекции.
5. Осложнения ИППП.
6. Синдромальный подход к лечению и меры профилактики ИППП.
Оснащение лекции: Компьютер для мультимедийного показа слайда.
Современные подходы к диагностике и ведению больных с ИППП
Введение.
В развитии ВЗОМТ одно из ведущих мест занимают инфекции, передающиеся половым
путем. Тенденцию к росту распространения этих инфекций обусловливает повышение
сексуальной активности подростков, частое прерывание первой беременности. Основными
специфическими возбудителями при воспалительных заболеваниях органов малого таза
являются урогенитальные инфекции. По разным оценкам, ими страдают более 50% сексуально
активной возрастной группы населения. Урогенитальные инфекции могут передаваться
внутриутробно, в родах, а некоторые – и при тесном бытовом контакте. В группу ИППП входит
около 28 инфекций, из них 7-8 наиболее часто всречаются и вызывают различные заболевания
гениталий и такие последствия как бесплодие и осложнения беременности – невынашивание,
неразвивающаяся беременность и внуриутробная гибель плода. Эти инфекции входят в так
группу TORCH-инфекция.
В 74% случаев причиной бесплодия являются воспалительные изменения маточных труб,
приводящие к нарушению проходимости последних. Воспалительные заболевания придатков
матки, как правило, вызываются смешанными полимикробными инфекциями, важнейшими
возбудителями которых, по данным ВОЗ(1995), являются анаэробно-аэробные микроорганизмы
(25-60%), Neisseria gonorrhoe (25-50%), хламидиоз (25-30%), M.hominis (до15%). Установлено,
что урогенитальные инфекции неблагоприятно влияют на физико-химические и
морфологические показатели эякулята, приводя к бесплодию у мужчин. К современным
особенностям этих инфекций относят их преимущественно торпидное течение и формирование
иммуносупрессии, что ведет к хронизации инфекции и развитию воспалительных осложнений
органов малого таза. В последние годы самым распространенным ИППП, стал урогенитальный
хламидиоз, являющийся одновременно и одной из самых частых причин воспалительных
процессов половых органов и бесплодия. Хламидиоз наблюдается у 70% женщин, страдающих
бесплодием, и только у одной трети из них обнаруживается в виде моноинфекции. Наряду с
характерным течением часто наблюдаются атипичные, бессимптомные формы хламидиоза,
представляющие большие трудности для диагностики. При генитальном хламидиозе
развиваются анатомические изменения в маточных трубах, при этом частота выявления
инфекции колеблется от 42 до 49% . Тяжесть деструктивных изменений в маточных трубах не
соответствует слабо выраженной клинической симптоматике, а спаечный процесс встречается в
1,5 раза чаще. Впоследствии эти изменения приводят к трубному бесплодию, внематочной
Выявляемость Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum во взрослой популяции
составляет 8-20%, причем у женщин они определяются чаще, чем у мужчин. Уреаплазма
выделяется в 2-3 раза чаще, чем микоплазма. Существует прямая зависимость между
выявляемостью микоплазм у пациенток и наличием инфекции у их половых партнеров.
Микоплазма и уреаплазма способны вызывать у человека различные по локализации
хронические воспалительные процессы, поражающие эпителий. M.hominis приводит к
развитию уретритов, вагинитов, цервицитов, воспалительных заболеваний органов малого таза,
играет определенную роль в патогенезе бактериального вагиноза, характеризуется торпидным
течением и аутоиммунными осложнениями. БВ, выявляемый у 40% женщин может вызвать
воспалительный процесс в малом тазу. Доказана этиологическая роль U.urealyticum в
возникновении вагинита, цистита, сальпингита у женщин. В цервикальном канале бесплодных
женщин уреаплазма обнаруживается в 50-84% случаев, вызывая воспалительные процессы и
нарушение проходимости маточных труб. Присутствие уреаплазм в эндометрии может стать
фатальным при последующей беременности. В 15% случаев уреаплазма является причиной
негонококковых и бессимптомных уретритов у мужчин. Она влияет непосредственно на
сперматогенез, нарушает подвижность сперматозоидов, ингибирует процесс пенетрации в
яйцеклетку и, адсорбируясь на сперматозоидах, колонизирует верхние отделы генитального
тракта.
В настоящее время достоверно установлено, что из вирусных инфекций генитальные
органы наиболее часто поражают герпес и цитомегаловирус. Вызывая воспалительные
заболевания мочеполовой системы, часто становятся причиной бесплодия у женщин и мужчин.
Цитомегаловирус может присутствовать в организме человека в моче, семенной жидкости,
влагалище, шейке матки, крови и т.д. Установлено, что ЦМВ-инфекция способна поражать
мочеполовую систему. Удалось обнаружить вирус в сперме у мужчины и распространение его
по типу венерических заболеваний. В то же время пути инфицирования до конца не выясненны.
ЦМВ-инфекция может вызывать цервициты, эрозии шейки матки, хронические
вульвовагиниты, кольпиты, эндометриты, воспаление придатков. При этом воспалительные
заболевания гениталий протекают субклинически и носят хронический характер. Возможна
передача инфекционного агента при гемотрансфузии, половых контактах, при применении
донорской спермы или яйцеклетки.
Среди других возбудителей вирусных инфекций наибольшее значение имеет генитальный
герпес, частота которого варьирует от 7 до 35% . В 99,9% случаев генитальный герпес
передается половым путем, вызывая системное и локальное воспаление. Имея разнообразные
клинические проявления, у женщин протекает преимущественно (66%) в атипичной форме,
поражает цилиндрический эпителий и может стать причиной эндоцервицита. К клиническим
критериям заболевания относятся стойкие выделения из половых путей, рецидивирующие
заболевания шейки матки, тазовый ганглионеврит, кандиломы вульвы. По данным M.D.
Waltraud Eggert-Kruse и соавт. герпетическое воспаление чаще встречается у женщин с
первичным бесплодием. Установлено, что у мужчин вирус простого герпеса может
инфицировать сами половые клетки и нарушать сперматогенез. Экспериментально доказано,
что при оплодотворении сперматозоиды переносят вирусную нуклеиновую кислоту в
яйцеклетку, а затем в эмбрион . В то же время, как показало исследование цервикальной слизи
у женщин с герпесом на наличие антиспермальных антител, при отсутствии сопутствующей
патологии сам вирус не является причиной бесплодия.
Вместе с увеличением заболеваемости хламидиями, трихомонадами, гонореей и других
ИППП, наблюдается рост инфекций влагалища, обусловленных грибами рода Candida частота
которых достигает 45%. В течение жизни явления кандидозного вульвовагинита и сочетания
его с другими возбудителями развиваются у 65-75% женщин.
Этиологическая диагностика. В качестве материала при исследования используются
соскобы с пораженных слизистых оболочек мочеполового тракта, глаз, прямой кишки, а также
из очагов экстрагенитальной локализации, реже - выделения, секреты, ткани. Непосредственная
идентификация ЭТ и РТ хламидии в клинических образцах проводится с помощью окраски по
Романовскому-Гимзе (ЭТ окрашиваются в красный и фиолетово-красный, а РТ - в синий и
голубой цвета), метода иммунофлюоресценции со специфическими антителами,
непосредственно коньюгированными с флюоресцентным красителем (прямой метод) или
вторичными антителами, коньюгированными с таким красителем (непрямой метод); посева на
клеточные культуры (Mc-Coy, He La-229), генными методами (ПЦР ид р.). Для подтверждения
диагноза прибегают к методу обнаружения хламидийных антител в сыворотке крови (реакция
связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, микрометод реакции непрямой
иммунофлюоресценции, метод иммуноферментного анализа и др. Для экспресс-диагностики
хламидийной инфекции урогенитального тракта используют метод иммунохроматографии и
ферментоспецифическую реакцию. Подход к этиологической диагностике урогенитального
хламидиоза должен быть комплксным: скрининговые методы проводят на уровне амбулаторий
и соматических стационаров, подтверждающие (иммунофлюоресценция, ПЦР и др.) - в
специализированных лабораториях. Наиболее достоверные результаты дает культуральный
метод, однако "золотым стандартом" может считаться сочетание культурального и генного
методов. Своевременное выявление урогенитальных инфекций с учетом клинических форм и
характера возбудителя у супругов позволят разработать индивидуальные схемы лечения для
каждой супружеской пары в отдельности, что, в конечном итоге будет способствовать
повышению эффективности противовоспалительной терапии.
Современные методы лечения ИППП.
В структуре гинекологических заболеваний одно из первых мест занимают
воспалительные процессы различной этиологии (30-74%), при этом эффективность лечения
бесплодия не превышает 15-30%. Рост ИППП, субклиническое их течение, хронизация
воспалительных процессов гениталий, неэффективность проводимого лечения показывает
необходимость выработки новых подходов к специфической терапии выявленной инфекции. В
лечении инфекций урогенитального тракта, в первую очередь, используют антибактериальные
агенты, воздействующие на синтез белка и ДНК. Выбор специфического антибиотика
ограничивается тремя классами препаратов: тетрациклинами, макролидами и фторхинолонами.
Из препаратов группы тетрациклинов – используют, как правило, доксициклин (вибрамицин),
макролидов – азитромицин (сумамед), спирамицин (ровамицин), фторхинолонов –
ципрофлоксацин, офлоксацин . В то же время исследование клинических изолятов M.hominis
показало, что число штаммов, устойчивых к тетрациклину, увеличилось в 3-4 раза. Препаратом
выбора в лечении больных с хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекцией
является макролид вильпрофен (500мг 2 раза в день 12-14 дней).
Таблица1. Антибиотики, применяемые для лечения урогенитального хламидиоза
Способ
Название препарата
Дозы
применения
Тетрациклиновые препараты
Окси- и хлортетрациклин
2000 мг/сут взрослым
внутрь
Доксициклин (вибрамицин)
200 мг/сут
внутрь
Макролидные антибиотики
Эритромицин
2000 мг/сут
внутрь
Рокситромицин (рулид)
300 мг/сут
внутрь
Азитромицин (сумамед)
500-1000 мг/сут
внутрь
Спирамицин (ровамицин)
Кларитромицин (клацид, клабакс)
9,0 г/сут 1,5 млн ед/сут №1215
500 мг/сут
внутрь
лимфотропно
внутрь
Фторхинолоны (4-хинолоны)
Офлоксацин (заноцин и др.)
600-800 мг/сут
внутрь
Ломефлоксацин (максаквин)
800 мг/сут
внутрь
Как правило, у больных с хроническими заболеваниями половых органов развивается
иммунодефицитное состояние, поэтому этиотропная терапия не всегда приводит к
восстановлению выявленного дисбаланса. Повышению эффективности проводимого лечения
способствует назначение иммунокорригирующих препаратов. Такие иммуномодуляторы как
циклоферон, виусид и некоторые другие, обладая противовирусным и антиоксидантным
действием, улучшают метаболизм аминокислот в различных тканях и органах. Хорошо
зарекомендовал себя противовирусный препарат эпиген, что позволяет рекомендовать местное
его использование в комплексном лечении герпетической инфекции и бактериального вагиноза.
При лечении бактериального вагиноза используют флагил, препаратом выбора при
трихомониазе в настоящее время является секнидазол. Лечение урогенитального хламидиоза
предлагают проводить ровамицином и циклофероном, дополнительно можно назначить Тактивин и дифлюкан. Во избежание развития кандидозного вульвовагинита при проведении
этиотропной терапии, направленной на устранение фоновых заболеваний необходимо
учитывать состав микрофлоры и спектр действия препаратов.
Высокоэффективным
препаратом при лечении генитального герпеса показал себя ацикловир, амиксина и
поливалентной герпетической вакцины. В настоящее время при ЦМВ-инфекции широко
используется лейкоцитарный интерферон и интерфероногены различного происхождения. В
комплексном лечении цитомегалии можно использовать циклоферон и виферон, обладающие
антивирусным и иммуностимулирующим свойствами.
Принципы лечения ИППП:
Антибиотики в зависимости от вида инфекции
Иммуномодулирующая терапия
Местная специфическая терапия
Совместное лечение обоих супругов
Лечение под контролем анализов
Использование барьерных методов контрацепции.
Профилактика. Рациональное лечение урогенитальных инфекций с обследованием и
лечением половых партнеров. Обследование женщин при прерывании беременности;
беременных; новорожденных, рожденных от матерей, инфицированных хламидиями; пар,
обращающихся в центры планирования семьи; новорожденные с конъюнктивитом; детей с
атипичной
пневмонией;
больных
реактивным
артритом.
Для
предупреждения
офтальмохламидиоза в глаза новорожденных должны вводиться 0,5% эритромициновая или 1%
тетрациклиновая глазная мазь не позднее 1 часа после рождения. Главным средством
предупреждения урогенитального хламидиоза, как и других половых инфекций, являются
барьерные методы, в частности использование презерватива.
Изменение отношения общества к проблемам внебрачных половых связей, проституции,
гомосексуализма;
Воспитание у молодежи нравственности, ответственности и соответствующих
гигиенических навыков;
Обучение населения правильному сексуальному поведению: ограничение числа
партнеров и использование презервативов;
Создание сети диагностических лабораторий по всей стране;
Борьба с наркоманией;
Обязательное обследование женщин
до 25 лет и женщин после прерывания
беременности.
В медицинских учреждениях необходимо выполнять правила использования и
стерилизации шприцов, игл и т.д.
При манипуляциях надевать перчатки;
Заключение. В заключение следует отметить, что ИППП должны своевременно
диагностировать и проводить соответствующую антибактериальную терапию, даже при
отсутствии признаков воспаления, с целью профилактики в дальнейшем осложнений. Все
инфекции, передающиеся половым путем, сопровождаются иммунодефицитом, это
обстоятельство диктует необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий включать
препараты, повышающие иммунитет.
Таким образом, знание врачами общей практики особенностей диагностики и лечения
ИППП будет способствовать снижению частоты воспалительных заболеваний половых
органов, бесплодия, невынашивания, осложнений беременности, родов, перинатальной и
неонатальной патологии.
Самостоятельная работа студентов – работа в библиотеке, интернете.
Контрольные вопросы:
1.Какие инфекции относятся к ИППП.
2.Факторы и пути распространения.
3. Современные методы диагностики.
4.Клинические проявления и зависимость от вида инфекции.
5.Возможные осложнения ИППП.
6.Отдаленные последствия ИППП.
7.Принципы терапии ИППП.
8.Профилактика ИППП.