Разделы ТС - ТФОМС Республики Тыва
реклама
Термины и определения Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом№326-ФЗслучаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Республики Тыва (далее – Территориальная программа ОМС) –определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории Республики Тыва и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование. Полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (далее – ТФОМС Республики Тыва) – некоммерческая организация, созданная Правительством Республики Тыва для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Тыва. Страховая медицинская организация (далее - СМО) – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности и включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее МО) относятся медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - реестр медицинских организаций): 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы собственности; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Тарифы в сфере обязательного медицинского страхования (далее – тарифы) – группа ценовых показателей, определяющих уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации по выполнению Территориальной программы ОМС. Базовый тариф – средний объем финансового обеспечения за единицу объема медицинской помощи, определенный на основе норматива финансового обеспечения, установленного базовой программой обязательного медицинского страхования. Посещение (с профилактической целью и при оказании неотложной медицинской помощи) – единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической или лечебной целью. 7 Обращение по поводу заболевания –это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений. Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебнодиагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу. Комплексный медицинский осмотр (обращение в Центр здоровья) – комплексное обследование для проведения тестирования на аппаратно-программном комплексе и обследование на установленном оборудовании в Центре здоровья. Неотложная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Подушевое финансирование – сумма средств на оказание медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях врачами - педиатрами участковыми, врачами терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) в расчете на одного прикрепленного застрахованного жителя республики. Прикрепленное население (территориальное) – это прикрепление застрахованных лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации в соответствии с перечнем улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данной медицинской организации. Прикрепленное население (фактическое) - это прикрепление застрахованных лиц, воспользовавшихся правом выбора медицинской организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Не прикрепленное население – это застрахованные лица, получающие медицинскую помощь, в медицинской организации, не имеющей прикрепленного населения. Экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО) – вспомогательные репродуктивные технологии, не включенные в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации. Законченный случай лечения в стационаре(случай госпитализации) – совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента). Законченный случай лечения в дневном стационаре – совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом медицинской помощи по основному заболеванию, включенному в соответствующую клинико-статистическую группу для дневного стационара, с установленными сроками лечения при достижении клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденная первичной медицинской документацией. Клинико-профильная группа (далее – КПГ) – группа отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи. Клинико-статистическая группа заболеваний(далее - КСГ) - группа заболеваний и состояний соответствующих рубрик Международной классификации болезней (далее МКБ-10), 8 относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи, сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентови объединенных единым тарифом. Вызов скорой медицинской помощи - обращение больного на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи независимо от времени суток за экстренной медицинской помощью, а также медицинская транспортировка пациента. Подушевое финансирование скорой медицинской помощи (за исключением скорой специализированной медицинской помощи) – порядок финансирования скорой медицинской помощи на основе подушевого норматива за застрахованных граждан. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС – мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям Территориальной программы ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономический контроль –установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов по условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Реэкспертиза - повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом - экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Отчетный период – календарный месяц: - для медицинской организации – месяц оказания медицинской помощи, в том числе завершения ранее начатой; - для СМО – месяц оплаты счетов - реестров. Единый регистр застрахованных лиц (информационный ресурс) – это персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах, ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах. Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц – информационный ресурс, содержащий персонифицированные сведения о лицах, застрахованных в Республике Тыва по обязательному медицинскому страхованию. Базовый регистр прикрепленных лиц – информационный ресурс, содержащий сведения о застрахованных лицах, реализовавших право выбора медицинской организации, в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». 9 Реестр медицинской помощи – это персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в медицинских организациях системы ОМС. Основной счет – счет за оказанную медицинскую помощь, включающий случаи оказания медицинской помощи за отчетный период (по дате окончания лечения). Дополнительный счет – счет, включающий случаи оказания медицинской помощи за периоды, предшествующие периоду оказания медицинской помощи по основному счету, и не включенные ранее в основной счет (за исключением,отклоненных по результатам медикоэкономического контроля). Исправленный счет – счет, включающий случаи оказания медицинской помощи, отклоненные от оплаты по результатам медико-экономического контроля независимо от периода оказания медицинской помощи. Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь, перешедшая в ОМС – медицинская помощь с использованием отдельных методов и технологий при лечении заболеваний и отдельных состояний, определенных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.12.2013г. № 916-н. 10 Раздел 1 - Способы и порядки оплаты медицинской помощи 1. Порядки оплаты медицинской помощи в Республике Тыва: 1.1. Оплата медицинской помощи и медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Тыва производится по общим принципам оплаты медицинских услуг, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках Территориальной программы ОМС. Порядок оплаты распространяется на все медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы ОМС, и является обязательным для исполнения всеми субъектами системы обязательного медицинского страхования Республики Тыва. 1.2. Формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках Территориальной программы ОМС, осуществляется Министерством здравоохранения Республики Тыва (далее- Минздрав РТ) совместно с ТФОМС Республики Тыва в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативами, определенными Программой государственных гарантий по Методике формирования и расчета тарифов на оплату медицинской помощи и медицинских услуг в сфере ОМС. 1.3. Рассмотрение тарифов на оплату медицинской помощи, включая их структуру, осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия) в соответствии с законодательством Российской Федерации. Тарифы на оплату медицинской помощи утверждаются и при необходимости индексируются решением Комиссии в рамках Тарифного соглашения. 1.4. Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС формируются в соответствии с методикой, установленной Правиламиобязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011г. № 158н (далее – Правила ОМС),иявляются едиными для всех медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы. 1.5. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются и устанавливаются решением Комиссии между медицинскими организациями и между страховыми медицинскими организациями на год, с последующей корректировкой в течение года при необходимости и обоснованности. 1.6. Предложения от медицинских организаций по корректировке и изменению объемов предоставления медицинской помощи принимаются за 10 дней до заседания Комиссии, предложения, поступившие позднее рассматриваются на последующем заседании Комиссии. 1.7. Оплата медицинской помощи в системе ОМС, оказанной в медицинских организациях (далее – МО) застрахованным гражданам, производится в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в пределах годовых объемов и стоимости медицинской помощи, утвержденных (скорректированных) Комиссией, и в порядке, установленном Тарифным соглашением. 1.8. Годовые согласованные объемы медицинской помощи формируются: 1. по медицинской помощи в амбулаторных условиях: а) в посещениях с профилактической целью, в том числе: для центров здоровья (комплексный медицинский осмотр); в связи с диспансеризацией определенных групп населения; в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, в связи с патронажем; б) в посещениях с иными целями, в том числе: в связи с диспансерным наблюдением больных с хроническими заболеваниями и пациентов с риском их развития;в связи с другими обстоятельствами (получением справки, других медицинских документов); для медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием; для стоматологической помощи 11 в) в разовых посещениях в связи с заболеванием (разовые посещения, консультации). г) для стоматологической помощив посещениях, с учетом содержащегося в нем количества условных единиц трудоемкости (далее - УЕТ); 2. по медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме в посещениях; 3. оплата диспансеризации и профилактических медицинских осмотров осуществляется по законченному случаю с учетом этапов проведения (посещение). 4. по медицинской помощи в стационарных условиях – в койко-днях, в случаях госпитализации; 5. для медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов – в пациенто-днях. 1.9. Оплата медицинской помощи, оказаннойлицам,застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляются ТФОМС в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ и Правилами ОМС. 1.10. Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Республики Тыва, осуществляется страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 1.11. ТФОМС Республики Тыва осуществляет финансирование СМО в соответствии с договорами финансового обеспечения обязательного медицинского страхования. 1.12. В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ, пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинскими организациями реестров оказанной медицинской помощи и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи. 1.13. По итогам года стоимость фактически оказанной медицинской помощи (услуги) в МО системы ОМС Республики Тыва, не должна превышать 100% утвержденного плана (кроме случаев принятых решением Комиссии). Объемы медицинской помощи, выполненные в отчетном месяце сверх утвержденных плановых объемов, предъявленные медицинскими организациями, оплачиваются страховой медицинской организацией в следующем месяце, но не более суммы, предусмотренной плановой стоимостью на 1 квартал, на 1 полугодие, на 9 месяцев, на 11 месяцев и год нарастающим итогом. Расходы медицинской организации, превышающие утвержденный годовой финансовый план не подлежат возмещению из средств обязательного медицинского страхования. 1.14. При невыполнении медицинскими организациями утвержденных объемных и стоимостных показателей медицинской помощи, оплата расходов по выплате заработной платы и других статей за невыполненный объем не является обязательством системы ОМС. При невыполнении утвержденных объемных показателей расходование стимулирующей части фонда оплаты труда производиться только в пределах заработанных средств по статье «Заработная плата». 1.15. МинздравРТсводные по медицинским организациям объемные и стоимостные показатели Территориальной программы ОМС,сучетомрешенийКомиссии,передаетв ТФОМС Республики Тыва и СМО не позднее 14 дней со дня принятия изменений. 1.16. Ежеквартальный мониторинг выполнения Территориальной программы ОМС осуществляется Минздравом РТ, ТФОМС Республики Тыва и СМО в разрезе медицинских организаций, видов, условий оказания медицинской помощи и статей затрат. 12 1.17. ТФОМС Республики Тыва и СМО в соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 и пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗосуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой МО в рамках программы обязательного медицинского страхования в Порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 1.18. Компенсация затрат МОна предоставление медицинской помощи застрахованному лицу в связи с причинением вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, осуществляется из средств Фонда социального страхования Российской Федерации и не входит в Территориальную программу ОМС. 1.19. При изменении уровня МО в течение календарного года, вновь присвоенный уровень учитывается с первого числа месяца, следующего за месяцем присвоения. 1.20. В соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, расходыМО системы ОМС Республики Тыва, в части: капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения, приобретения оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей за единицу и иные расходы осуществляются за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и не входят в состав тарифа из средств ОМС. 1.21. Для организаций федеральной, ведомственной и частной форм собственности, выполняющих Территориальную программу ОМС, расходы на оплату труда определяются в рамках коллективных договоров, соглашений, локальных нормативных актов в соответствии с федеральным законодательством и нормативными актами Российской Федерации, регламентирующими вопросы оплаты труда. 1.22. Оплата медицинской помощиосуществляется по тарифам, действующим на дату выписки пациента. Возраст пациента для определения тарифа принимается по состоянию на дату начала лечения. 1.23. В случае ухудшения состояния или возникновения других заболеваний и осложнений, требующих госпитализации в специализированные отделения круглосуточного пребывания и дневные стационары других медицинских организаций, либо в нефрологическое отделение ГБУЗ РТ «Республиканская больница № 1» у пациентов, находящихся на хроническом диализе, оплата производится отдельно по каждому виду оказанной медицинской помощи по законченному случаю. 1.24. Наблюдение, патронаж за новорожденными и оказание амбулаторной и стационарной помощи детям до 3-х месяцев, при отсутствии факта страхования, оплачивает СМО, где застрахована мать (или законный представитель ребенка). 1.25. По всем условиям оказания медицинской помощи по профилю и по специальности «акушерство и гинекология» возраст пациента не ограничивается рамками. 1.26. Неотложная медицинская помощь и медицинская помощь по другим видам оказания медицинской помощи (стационар, амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар) может оказываться одному и тому же пациенту в один день. 1.27. Коды заболеваний по МКБ -10, оказываемые травматологами и ортопедами, могут оказываться хирургами, в медицинских организациях кожуунов. 2. При реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи: 1.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи: При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях: за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); К тарифам оплаты первичной медико-санитарной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, устанавливаются поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по способам оплаты медицинской помощи. За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается первичная медико13 санитарная помощь, оказанная, в том числе: - медицинскими работниками со средним медицинским образованием, ведущими самостоятельный прием; - врачами и медицинскими работниками со средним медицинским образованием в медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений. 1.1.1. Учет посещений и обращений осуществляется на основе учетной формы №025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утверждаемой Минздравом России. 1.1.2. Для медицинских организаций, в составе которых на функциональной основе созданы Центры здоровья, единицей объема первичной медико-санитарной помощи является посещение: а) впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования; б) обратившихся граждан для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача Центра здоровья, направленным медицинской организацией по месту прикрепления; направленным медицинскими работниками образовательных учреждений; направленным врачом, ответственным за проведение диспансеризации определенных групп взрослого населенияиз I (практически здоров) и II (риск развития заболеваний) групп состояния здоровья (далее - I и II группы состояния здоровья); направленным работодателем по заключению врача, ответственного за проведение углубленных медицинских осмотров с I и II группами состояния здоровья. 1.1.3. Медицинские организации, в которых созданы Центры здоровья, участвуют в реализации Территориальной программы ОМС в части оказания гражданам первичной медикосанитарной помощи в этих структурных подразделениях. 1.1.4. Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в Центрах здоровья, в том числе являющихся структурными подразделениями центров медицинской профилактики, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования на основе реестров счетов, заполненных в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотра) (далее - МКБ-10) по классу Z00-Z99 "Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения".При этом объемы оказанной первичной медико-санитарной помощи подлежат учету, контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (медико-экономическому контролю, медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи) и оплате в соответствии с тарифами и способами оплаты данного вида медицинской помощи, принятыми в рамках настоящего Тарифного соглашения, действующего на территории Республики Тыва. 1.1.5. Оплата первичного обращения гражданина в Центр здоровья производится по тарифу комплексной медицинской услуги Центра здоровья, включающей: измерение роста и веса, тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГсигналам от конечностей), ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчетом плечелодыжечного индекса <*>, пульсоксиметрию, биоимпедансметрию<**>, исследование на наличие наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов в биологических средах организма <**>, анализ котинина и других биологических маркеров в моче и крови <**>, экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови, комплексную детальную оценку функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный), проверку остроты зрения, рефрактометрию, тонометрию, исследование бинокулярного зрения, определение вида и степени аметропии, наличия астигматизма, диагностику кариеса зубов, болезней пародонта, некариозных поражений, болезней слизистой оболочки и регистрацию стоматологического статуса пациента, осмотр врача. <*> Выполняется у пациентов старше 30 лет. <**> Выполняется при наличии показаний. 14 Тариф комплексной медицинской услуги Центра здоровья при первичном обращении включает расходы на проведение в полном объеме комплексного обследования для взрослых и детей и осмотр врача. 1.1.6. Комплексное обследование взрослого и детского населения в Центре здоровья проводится один раз в год. 1.1.7. При необходимости врач рекомендует гражданину динамическое наблюдение в центре здоровья с проведением повторных исследований в соответствии с выявленными факторами риска.Оплата повторных обращений в Центр здоровья для динамического наблюдения производится по тарифу динамического наблюдения Центра здоровья, включающегоосмотр врача и проведение необходимых исследований. 1.1.8. В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется диспансеризация и профилактические медицинские осмотры отдельных категорий граждан, в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации. 1.1.9. Профилактический медицинский осмотр взрослого населения, I этап диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, I этап профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних, I этап предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних, периодический медицинский осмотр несовершеннолетних предъявляются к оплате после полного завершения осмотров, обследования и вынесения соответствующего заключения по тарифам за комплексную услугу,дифференцированным по возрасту и объему медицинских мероприятий. Оплата первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения по утвержденным тарифам за комплексную услугу производится в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом осмотров врачами-специалистами и исследований, выполненных ранее вне рамок диспансеризации (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации или медицинского осмотра), и отказов гражданина от прохождения отдельных осмотров и исследований). 1.1.10. Случай диспансеризации детей-сирот и медицинских осмотров несовершеннолетних считается законченным (I этап) при условии проведения осмотра врачом-психиатром. При этом в структуру тарифа за счет средств обязательного медицинского страхования расходы на проведение осмотра врачом-психиатром не включаются. Данный вид расходов оплачивается в рамках государственного задания в соответствии с Федеральным Законом № 83-ФЗ от 08.05.2010 г. 1.1.11. В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится. 1.1.12. Условия, порядок оказания и учета неотложной медицинской помощи регламентируются нормативным документом Министерства здравоохранения Республики Тыва. 1.1.13. При расчете тарифа для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, устанавливаются поправочные коэффициенты стоимости посещенияс профилактической целью по основным специальностям согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по способам оплаты медицинской помощи (приложение 2). 1.1.14. Медицинская помощь, оказанная средним медицинским персоналом (фельдшером, акушеркой, медицинской сестрой), ведущим самостоятельный амбулаторный прием в участковых больницах, амбулаториях, здравпунктах при образовательных учреждениях, фельдшерскоакушерских пунктах (ФАП), оплачивается по тарифу 1 посещения среднего медицинского персонала. 1.1.15. Тарифы 1 врачебного посещения по специальности, тариф 1 посещения среднего медицинского персонала (фельдшера, акушерки, медицинской сестры) при оказании амбулаторнополиклинической медицинской помощи включают расходы МО на лечебно-диагностические и профилактические мероприятия. 1.1.16. Тарифы профилактического медицинского осмотра и тарифы первого и второго этапов диспансеризации определенных групп взрослого населения включают компенсацию расходов медицинским организациям на проведение осмотра врачами-специалистами и комплекса 15 предусмотренного клинико-диагностического обследования. 1.1.17. Тарифы комплексной медицинской услуги при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, включают компенсацию расходов медицинским организациям за проведенные осмотры врачами-специалистами и клинико-диагностические мероприятия. 1.1.18. Стоматологическая помощь оплачиваетсяза посещение, стоимость которого корректируется с учетом содержащегося в нем количества условных единиц трудоемкости. 1.1.19. При оплате в условных единицах трудоемкости используется «Классификатор основных стоматологических лечебно- диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости работ (УЕТ) врачей стоматологического профиля, выполняемых стоматологическими поликлиниками, отделениями и кабинетами Республики Тыва», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Республики Тыва от 16.10.2014г. № 1193. 1.1.20. Мобильная медицинская бригада организуется в структуре медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи населению, в том числе жителей населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато- географических условий. 1.1.21. Единицей объема для мобильной медицинской бригады является посещение и оплачивается по утвержденным тарифам профилактических мероприятий с применением повышающего коэффициента в размере 1,25. 1.1.22. Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещения центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения,профилактическим осмотром), посещений с иными целями, в связи с оказанием неотложной медицинской помощи и обращений по поводу заболеваний. 1.2. Оплата стационарной помощи 1.2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КПГ заболеваний (в том числе КСГ заболеваний). 1.2.2. Формирование КПГ осуществлено на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи". 1.2.3. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи на 2015 год, осуществляется в объемах, установленных для медицинских организаций Тарифным соглашением. 1.2.4. Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КПГ (КСГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров: 1. Базовыйтариф финансирования стационарной медицинской помощи на 1 койко-день (БТ); 2. коэффициенты оплаты (ПКсл) : а) коэффициент относительнойзатратоемкости (КЗксг/кпг); б)коэффициент уровня оказания стационарной помощи (КУСмо); в) управленческий коэффициент (КУксг/кпг); г) средняя длительность пребывания 1-го больного в стационаре 1.2.5. Стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе КСГ (КПГ) определяется по следующей формуле: СССЛ БТ ДЛ ПКСЛ , (1.1) 16 где, БТ– базовый тариф финансирования стационарной медицинской помощи; ДЛ -средняя длительность пребывания 1-го больного в стационаре по КПГ (КСГ) ПКсл – поправочный коэффициент оплаты для данного случая. 1.2.6. Поправочный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле: ПКсл = КЗксг/кпг * КУСмо * КУксг/кпг (1.2) где: КЗкзг/кпг – коэффициент относительнойзатратоемкости; КУСмо – коэффициент уровня стационара, в котором был пролечен пациент; КУкзг/кпг – управленческий коэффициент. 1.2.7. Средняя длительность пребывания 1-го больного в стационаре устанавливается в соответствии с приложением к Тарифному соглашению. 1.2.8. При длительности лечения меньше нижней границы длительности пребывания в стационаре, оплата производится по тарифу незаконченного случая по фактически проведенным койко-дням. 1.2.9. При длительности лечения превышающую верхнюю границу длительности пребывания оплата производится за законченный случай на дату предъявления счета, с последующей дополнительной оплатой после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО каждого случая. Дополнительная оплата производится на дополнительные койко-дни по тарифу незаконченного случая. 1.2.10. При предоставлении в соответствии с законодательством Российской Федерации одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включает расходы на создание условий пребывания, включая предоставление спального места и питания, и финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и заболеваниям (состояниям), включенным в Территориальнуюпрограмму ОМС. 1.2.11. Питание осуществляется в пределах натуральных норм, определенных приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 1.2.12. Стоимость медицинской помощи, оказанной новорожденным в родильных отделениях больниц и родильных домах, входит в стоимость койко-дня акушерской койки, в счет- реестре стоимость за оказанную медицинскую помощь матери и новорожденному отражается единой суммой, при рождении двух и более детей оплата производится за фактически рожденных детей. В реестре указываются данные матери, сведения о новорожденном в реестр не включаются (кроме случаев рождения двух и более детей). Оплату за оказанную медицинскую помощь родильнице и новорожденному производит СМО, где застрахована мать. 1.2.13. В случае перевода больного из круглосуточного стационара на койки дневного пребывания на долечивание, оплата производится по законченному случаю отдельно по круглосуточному стационару и отдельно по дневному стационару. 1.2.14. В случае незавершенного лечения (самовольный уход из стационара) оплата производится по фактическим койко-дням. 1.3. Оплата медицинской помощи в условиях дневных стационаров 1.3.1. Медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара, оплачивается за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, по установленному Тарифным соглашением тарифу на1пациенто-день с учетом длительности лечения. 17 1.3.2. Стоимость случая определяется как произведение утвержденной стоимости пациенто-дня по профилю на нормативную длительность лечения с учетом коэффициента относительной затратоемкости и уровня медицинской организации. 1.3.3. Оплата незаконченного случая лечения осуществляется по фактической длительности лечения. Незаконченными случаями считаются: самовольный уход, госпитализация в стационар, присоединение острого инфекционного заболевания, п ри котором противопоказано посещение дневного стационара, отказ от лечения. 1.3.4. Длительность лечения в дневном стационаре при поликлинике включает день поступления, день выписки. 1.3.5. Длительность лечения в дневном стационаре при стационаре включает праздничные и выходные дни. 1.4. Оплата скорой медицинской помощи 1.4.1. Оплата скорой медицинской помощи производится по подушевому нормативу на число застрахованных лиц обслуживаемого населения с учетом радиуса обслуживания, плана вызовов. 1.4.2. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, производится по стоимости вызова. 1.4.3. Подушевой норматив и годовой финансовый план устанавливается Тарифным соглашением. 1.4.4. Расчет подушевого норматива производится с учетомпоправочных коэффициентов, учитывающих особенности затрат станции (отделения) СМП,протяженность территорий, радиус обслуживания и количество вызовов. 1.4.5. Объем средств для финансирования СМП на год(ОФ) рассчитывается по формуле: ОФ = ПН х Ч, где: ПН – подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на одно застрахованное лицо. Расчет подушевого норматива производится путем деления расчетной суммы средств на численность застрахованного населения. Ч – численность застрахованного населения, по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на 01.04.2014г. 1.4.6. Годовой план по месяцам распределяется медицинской организацией с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи. 18 Раздел 2. Размеры и структура тарифа на медицинскую помощь 1. При формировании тарифа учитываются нормативы затрат лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений МО, обеспечивающих выполнение плановых объемов медицинской помощи соответствующего объема и качества (за исключением служб и подразделений МО, деятельность которых не оплачивается за счет средств ОМС) по статьям затрат бюджетной классификации. При определении соответствующих направлений расходования средств следует руководствоваться Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2012 года № 171н, Классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 1 января 2002 года № 1, и Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94, утвержденным постановлением Госстандарта России от 26 декабря 1994 года № 359. и приказа Министерства финансов Республики Тыва от 30 декабря 2011 года №1949 «Об утверждении Перечня кодов аналитических классификаторов классификации операций сектора государственного управления» (в ред. приказа от 24.12.12г. № 73о/д). 2. В части Территориальной программы обязательного медицинского страхования структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы: 2.1. ст.210 подстатья 211 «Заработная плата» - включает расходы по фонду оплаты труда работников МО (за исключением служб и подразделений, деятельность которых не входит в систему ОМС), рассчитанные в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, Республики Тыва, регулирующими оплату труда, штатную численность работников МО Республики Тыва. 2.1.1. Оплата труда, выплаты компенсационного и стимулирующего характера производятся на основании постановления Правительства Республики Тыва от 05.05.2009 г. №196 «О введении новой системы оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Тыва». 2.1.2. Другие нормативные акты, регулирующие оплату труда и носящие рекомендательный характер, не применяются, в том числе письмо Министерства здравоохранения СССР от 27.11.1987г. № 02-14/112-14 «О развитии бригадной формы организации и оплаты труда работников учреждений здравоохранения». 2.1.3. Денежные выплаты из средств ОМС (стимулирующие) осуществляются специалистам: - за внедрение стандартов медицинской помощи (стационар); - врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачейпедиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; - медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерскоакушерскими пунктами; - фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; - врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; - врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях. 2.1.4. Премирование работников медицинских организаций в 2015 году из средств обязательного медицинского страхования не производится, являются нецелевым использованием средств ОМС и подлежат восстановлению в бюджет ТФОМС Республики Тыва за счет других 19 источников, в соответствии с пунктом 9 статьи 39 Федерального закона РФ от 29.11.10г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ. 2.1.5. При наличии экономии по статье расходов «Заработная плата» и «Начисления на оплату труда» финансовые средства направляются на другие статьи расходов по структуре тарифа по решению Комиссии. 2.1.6. Расходы на оплату труда производятся от объема финансовых поступлений по ОМС. Средства обязательного медицинского страхования на оплату труда работникам медицинских организаций при закрытии отделений на проведение текущего и капитального ремонта, карантинных и профилактических мероприятий не выделяются. 2.1.7. Затраты, превышающие фактический объем финансовых поступлений по ОМС, не подлежат компенсации за счет средств ОМС. Выплата заработной платы, рассчитанной сверх заработанного объема средств по данной статье, являетс я неэффективным использованием средств. 2.2. ст.210 подстатья 213 «Начисления на выплаты по оплате труда»- включает расходы по уплате страховых взносов в государственные внебюджетные фонды Российской Федерации, а также взносов по страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. 2.3. ст.220 подстатья 224 «Арендная плата за пользование имуществом» включает расходы по оплате: - арендной платы в соответствии с заключенными договорами аренды (субаренды) имущества, в том числе помещений, в целях обеспечения собственных нужд для выполнения программы ОМС; - арендной платы автомобилей в соответствии с заключенными договорами аренды (субаренды, имущественного найма, проката). 2.4. ст. 220 подстатья 225 «Работы, услуги по содержанию имущества» включает расходы: - на ремонт и техническое обслуживание транспортных средств; - на текущий ремонт. 2.4.1. Расходы в части капитального ремонта и проектно- сметной документации для его проведения, согласно письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2012 года №11-9/10/2/5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов» не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Определение понятия капитального ремонта объектов капитального строительства приведено в части 14 статьи 1 Градостроительного кодекса Российской Федерации, утвержденного Федеральным законом от 29 декабря 2004 года № 190 -ФЗ (с изменениями и дополнениями). 2.5. ст.220 подстатья 226 «Прочие работы, услуги» включает расходы на оплату: - общественного питания для обеспечения питанием пациентов, находящихся в стационаре круглосуточного пребывания, при отсутствии (временном закрытии) пищеблока МО; - стоимости анализов и инструментальных исследований для пациентов, производимых в других МО (при отсутствии своей лаборатории) в соответствии с тарифами, утвержденными данным тарифным соглашением; - консультативной помощи, оказываемой Территориальной программы ОМС; врачами сторонних МО, в рамках 20 - услуг по обучению на курсах повышения квалификации, подготовки и переподготовки специалистов; - программного обеспечения и прочих услуг; - страхования транспортных средств; - технического обслуживания оборудования (медицинского, информационноаналитического). 2.6. ст.260 «Социальное обеспечение» включает расходы на: - социальное обеспечение работников медицинских организаций в рамках исполнения полномочий работодателя; - выходные пособия при увольнении сотрудников. 2.6.1. «Прочие расходы» включает расходы: - возмещение физическому лицу морального и физического вреда, взысканного по решению суда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи; - по уплате налога на имущество, других налогов и сборов. При этом уплата налога за счет средств обязательного медицинского страхования возможна в случае, если обязанность уплаты указанных расходов совпадает с годом реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. - по уплате штрафов и пени, в том числе штрафов за нарушение требований пожарной безопасности. 2.7. ст.310 «Увеличение стоимости основных средств» включает расходы медицинских организаций на приобретение медицинского инструментария со сроком службы более 12 месяцев, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу. 2.8. ст.340 «Увеличение стоимости материальных запасов» включает расходы на приобретение: - лекарственных препаратов в соответствии с территориальным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее – Перечень); - перевязочных средств, в соответствии с рекомендованными нормативами потребления, утвержденными нормативными правовыми актами Российской Федерации; - кровезаменителей (за исключением крови и препаратов крови); - реактивов, химикатов и других расходных материалов, используемых при оказании медицинской помощи (за исключением материалов для зубопротезирования); - другие расходные материалы, используемые при оказании медицинской помощи в соответствии с приложениями к Программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи; - продукты питания пациентов при круглосуточном лечении в стационаре, а также расходы на питание родителя (иного члена семьи) при предоставлении права нахождения с ребенком в стационаре (приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330); - расходы по обеспечению специальным питанием медицинских работников, работа которых связана с вредными и опасными для здоровья и жизни условиями труда; - мягкий инвентарь для пациентов и персонала медицинской организации в соответствии с табелем оснащения и нормами бесплатной выдачи санитарной одежды, за исключением специальной; - расходы на приобретение запасных частей и (или) составных частей для машин, оборудования, - расходы на приобретение горюче-смазочных материалов. 3. Кредиторская задолженность медицинских организаций системы ОМС, возникшая до 01.01.2015 года покрывается: по статьям расходов, финансировавшихся ранее из средств ОМС – за счет остатков на 01.01.2015г. и текущих поступлений; по статьям расходов, финансировавшихся из средств бюджета – из других источников доходов медицинской организации (средств бюджета, платные услуги и др.). 21 4. Структура тарифа по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в процентом соотношении по следующим направлениям расходования средств: - расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты (в том числе стимулирующие выплаты); - приобретение лекарственных препаратов и расходных материалов; - приобретение продуктов питания; - прочие статьи расходования средств: приобретение мягкого инвентаря, медицинского инструментария, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинских организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на текущее содержание медицинской организации. 5. Утвержденные тарифы включают расходы: в стационаре - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания и конкурирующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии, в том числе: расходы приемного отделения, профильного отделения, консультации специалистов, в том числе и из других медицинских организаций в дневном стационаре - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания и конкурирующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии, в том числе: расходы профильного дневного стационара, консультации специалистов, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебнодиагностические исследования, а также затраты на лечебные манипуляции и процедуры по показаниям, медикаментозную терапию и обеспечение медицинскими изделиями и т.д. в амбулаторных условиях - в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, в том числе: расходы соответствующего кабинета, лабораторные, лечебно-диагностические исследования и т.д. 6. Средства ОМС на оплату труда сотрудников отделений медицинских организаций, текущее содержание, включая коммунальные услуги при закрытии отделений на проведение плановых и внеплановых ремонтов, карантинных и профилактических мероприятий и пр., дополнительно не выделяются. Указанные расходы могут возмещаться за счет средств ОМС, сформированных как резерв фонда оплаты труда и объем средств на текущее содержание. 7. При невыполнении медицинскими организациями объемов медицинской помощи, определенных государственными заданиями на предоставление медицинских услуг, выплата заработной платы и оплата других статей, включенных в финансовые нормативы, на невыполненный объем не является обязательством системы ОМС. 8. Расходование стимулирующей части фонда оплаты труда производится в пределах заработанных средств. 9. Расходование средств ОМС по статьям бюджетной классификации осуществляется в пределах фактического дохода медицинской организации (с учетом переходящего заработанного остатка на счете медицинской организации с предыдущего года). 10. Расходование неиспользованных средств остатка на начало года осуществляется по статьям расходов, предусмотренным структурой тарифа и по согласованию с ТФОМС Республики Тыва и Миздравом РТ. 22 Раздел 3. Особенности выплат стимулирующего характера в 2015 году 1. Тарифы на оплату медицинской помощи, установленные настоящим Тарифным соглашением, включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера в части расходов на заработную плату, в том числе денежные выплаты: - за внедрение стандартов медицинской помощи (стационар); - врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачейпедиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; - врачам и медицинским сестрам медицинских кабинетов и здравпунктов образовательных учреждений; - медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерскоакушерскими пунктами; - фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; - врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; - врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях. 2. Начисление стимулирующих выплат производятся в соответствии с локальными нормативными актами, разработанными Комиссией по внутриведомственному контролю, созданной в медицинской организации. В состав Комиссии включаются не менее 3 человек. Списки специалистов, имеющих право, получения стимулирующих выплат, формируются Комиссией и утверждаются приказом руководителя медицинской организации. 3. Для обеспечения персонифицированной оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг, нормы объемных показателей, показатели и критерии качества выполненной работы для каждого специалиста разрабатываются Комиссией и утверждаются приказом руководителя. 4. Основной целью, введения критериев оценки эффективности деятельности специалистов, является оперативный анализ проводимой внутри медицинской организации работы, направленной на оптимальное использование потенциала медицинских работников в целях повышения доступности и качества медицинской помощи и возможность стимулирования их труда для повышения качества и расширения объемов оказываемой медицинской помощи. 5. Выплаты стимулирующего характера начисляются ежемесячно с учетом: - выполнения медицинскими работниками ежемесячных объемов, достижения показателей и критериев качества выполненных работ; - выполненной дополнительной нагрузки в соответствии с функциональными обязанностями и сверхурочного объема работ; - фактически отработанного времени за месяц по основной должности. 6. Решения по денежным выплатам медицинским работникам принимаются Комиссией. Все решения по каждому специалисту, вынесенные с учетом выполнения показателей оценки деятельности специалистов, должны быть запротоколированы. 7. Расходы на выплаты стимулирующего характера производятся в пределах заработанных средств нарастающим итогом, на основании действующих нормативных актов и принципов формирования и использования фонда оплаты труда в системе ОМС; 8. Медицинская организация ведет отдельный учет стимулирующих выплат по категориям работников с выделением районного коэффициента, северных надбавок на стимулирующие выплаты. Удержание налога на доходы физических лиц из денежных выплат осуществляется в соответствии с действующим законодательством. 23 9. Медицинская организация ежемесячно предоставляет отчетность в Минздрав РТ, ТФОМС Республики Тыва и СМО (количество специалистов и сумма выплат по статьям расходов). Ответственность за целевым и эффективным использованием средств направленных на выплаты стимулирующего характера возлагается на руководителя медицинской организации. 24 Раздел 4. Порядок оплаты прерванных случаев лечения, в том числе при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации либо между медицинскими организациями 4.1. При оказании медицинской помощи в условиях стационара 1. В случаях перевода больного из одного отделения стационара в другое оплата услуг, оказанных в отделении (отделениях) из которого выполнен перевод, производится по фактическим койко-дням пребывания по тарифу данного отделения, действующему на момент выбытия больного из стационара. 2. Оплата медицинской помощи, оказанной больному в выписывающем отделении, производится по тарифам выписывающего отделения, действующим на момент выбытия больного из стационара. 3. Перевод больного в первые трое суток пребывания в стационаре из одного отделения в другое с целью уточнения диагноза оплачивается как один законченный случай по тарифу профильного отделения, закончившего лечение. 4. Пребывание пациентки в отделении патологии беременных менее двух дней с последующим переводом в родильное отделение оплачивается как один законченный случай по тарифу родильного отделения. 5. Пребывание в отделении трое суток и менее, из которого выполнен перевод, в счете реестре по оплате медицинской помощи не отражается. 6. При переводе больного из отделения круглосуточного стационара в дневной стационар или наоборот, оплата производится по соответствующим тарифам, пребывание больного отражается в счетах круглосуточного и дневного стационара как за самостоятельный случай оказания медицинской помощи. 7. При определении планового и фактического количества дней пребывания в рамках одного законченного случая лечения день госпитализации и день выписки считается как один день. 8. Фактическое количество дней пребывания пациента в случаях проведения диагностических исследований или иных манипуляций в другой медицинской организации, уменьшается на 1 день при отсутствии больного от 6 до 30 часов, на 2 дня при отсутствии больного более 30 часов. 9. Случаи, когда длительность пребывания больного на койке менее 50% и более 150% нормативного срока госпитализации, являются экспертными. 10. Стоимость пребывания матерей в стационарах (в части расходов на питание и мягкий инвентарь) по уходу за больными детьми в возрасте до 4-х лет включена в тарифы детских отделений. 11. Стоимость пребывания в реанимационных отделениях, палатах интенсивной терапии, стоимость диагностических исследований и не медикаментозного лечения включена в тарифы накладными расходами. 12. Оплата госпитализации по экстренным показаниям, когда технология лечения относится к более высокому уровню оказания медицинской помощи, чем уровень медицинской организации, производится только после экспертной оценки обоснованности и качества лечения СМО по тарифу, соответствующему уровню медицинской помощи. 13. Учет и оплата посещений в приемном отделении стационара производится по тарифам на медицинские услуги при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по стоимости посещения для конкретной специальности. 25 4.2. При оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара 14. При определении планового и фактического количества дней пребывания в рамках одного законченного случая лечения день госпитализации и день выписки считается как два дня, в случае совпадения дня госпитализации и выписки, количество дней пребывания равно одному дню. 15. Оплата медицинской помощи в дневных стационарах производится за фактические дни лечения в пределах, установленных тарифом. 16. При переводе больного из отделения круглосуточного стационара в дневной стационар или наоборот, оплата производится по соответствующим тарифам, пребывание больного отражается в счетах круглосуточного и дневного стационара как за самостоятельный случай оказания медицинской помощи. 26 Раздел 5. Перечень требований к медицинским организациям и страховым медицинским организациям системы обязательного медицинского страхования 1. В целях целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, устанавливаются требования: 1.1. к медицинским организациям: - осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на основании договорана оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и неправомерности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; - оказание медицинской помощи по видам медицинской деятельности в соответствии с действующимилицензиями медицинской организации, условиями лицензии (перечнем видов работ (услуг), относящихся к медицинской деятельности), своевременное получение и продление лицензий на осуществление медицинской деятельности по всем видам деятельности, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, своевременное информирование Территориального фонда ОМС Республики Тыва об изменении сведений о медицинской организации, внесенных в реестр медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования; - обязанность бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; - готовность выполнения медицинской организацией территориальной программы обязательного медицинского страхования (государственного задания) идостиженияцелевых показателей доступности и качества медицинской помощи в том числе: оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи по группам заболеваний и состояниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования; соответствие кадрового состава врачей и среднего медицинского персонала штатным нормативам для соответствующих медицинских организаций; наличие подготовленных специалистов, имеющих соответствующие сертификаты или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи; - обеспечение контроля качества оказываемых медицинских услуг; - готовность оказывать медицинскую помощь в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи. В случае возникновения обстоятельств, которые могут привести к нарушению требований порядков и стандартов медицинской помощи, в течение трех рабочих дней представить в страховые медицинские организации сведения о возникших обстоятельствах; - повышение роли отделений и кабинетов медицинской профилактики по развитию индивидуальных форм профилактической работы с населением по коррекции факторов риска и повышению мотивации к ведению здорового образа жизни; - осуществление мероприятий, направленных на совершенствование ранней диагностики и профилактики артериальной гипертонии и ее осложнений, предупреждение распространения туберкулеза, совершенствование предупреждения, раннего выявления и лечения гепатитов «В», «С», совершенствование диагностики заболеваний молочных желез, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата; - использование средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, по целевому назначению; - ведение раздельного учета по операциям со средствами обязательного медицинского страхования; - ведение персонифицированного учета сведений о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и примененных лекарственных препаратах и расходных материалах; 27 - предоставление в срок отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; - своевременное предоставление счетов на оплату медицинской помощи, информации о фактически оказанной медицинской помощи; - соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе предельных сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; - своевременное предоставление в ТФОМС Республики Тыва сведений для идентификации застрахованного лица; - реализация прав гражданина на выбор медицинской организации и врача; - организация прикрепления граждан к медицинской организации для оказания амбулаторнополиклинической помощи, обеспечить ведение паспортов участков; - наличие программно-технических средств, обеспечивающих: ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи; информационный обмен с ТФОМС Республики Тыва и СМО в электронном виде с соблюдением условий защиты передаваемых данных и соблюдением форматов и состава данных,т.е. обязательно по защищенному каналу связи VipNet; - наличие приказа, определяющего работников медицинской организации, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; - наличие собственного официального сайта в сети «Интернет» с размещением информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; - организация информирования застрахованных лиц на информационных стендах, размещенных в медицинской организации, с указанием сведений о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых установлен территориальной программой ОМС на 2015 год; - внедрение современных информационных технологий при оказании медицинской помощи, в том числе автоматизированной записи на прием к врачу с использованием информационнотелекоммуникационной сети "Интернет" и информационно-справочных сенсорных терминалов, записи к врачу по многоканальному телефону, обмена телемедицинскими данными, внедрение технологии дистанционного консультирования; - информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». - информирование застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи, оказанной им в рамках Территориальной программыОМС в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 25 июля 2014 года №Пр-1788 и с Порядком информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 28.07.2014г. №108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи» (в редакции приказа ФОМС от 22.08.2014г. №126). 1.2. к страховым медицинским организациям (далее – СМО): - наличие лицензии, выданной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности; - осуществление деятельности только по обязательному медицинскому страхованию и (или) добровольному медицинскому страхованию; - ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета; - наличие документа, подтверждающего право СМО на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, защите персональных данных; 28 - наличие сертифицированных программно-технических средств, обеспечивающих: защиту персональных данных, обрабатываемых в СМО; ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи; информационный обмен с ТФОМС Республики Тыва и медицинским организациями в электронном виде с соблюдением условий защиты передаваемых данных и соблюдением форматов и состава данных; сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования; - готовность СМО: к выполнению обязательств по договорам в системе ОМС, в том числе: кадровая, организационная и материально-техническая; по обеспечению предоставления застрахованным гражданам видов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой ОМС, на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; - наличие у СМО консультационно-справочной службы, обеспечивающей: организацию приема застрахованных лиц; учет обращений и заявлений застрахованных лиц; учет принятых мер по обращению; - наличие у СМО юридической службы, обеспечивающей защиту прав застрахованных. Осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ; - наличие у СМО службы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; - наличие у СМО собственного официального сайта в сети «Интернет». Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность всфереобязательногомедицинскогострахованиянатерриториисубъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц всоответствии с Федеральным законом: - в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи; - информирование застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи, оказанной им в рамках Территориальной программыОМС в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 25 июля 2014 года №Пр-1788 и с Порядком информирования застрахованных лиц о 29 стоимости медицинской помощи, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 28.07.2014г. №108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи» (в редакции приказа ФОМС от 22.08.2014г. №126); - получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности; - организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности. - ведение раздельного учета доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования; - ведение раздельного учета собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи; - использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению; - осуществление своей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией; - отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 30 Раздел 6. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля 1. На основании части 1 статьи 40 Федерального закона от 21 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее – Порядок). Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС). 2. Целью контроля является - защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 3. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). 4. Медико-экономический контроль–установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов по условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи - часть 3 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ и п. 7 Порядка. 5. Медико-экономическая экспертиза– установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации - часть 4 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ и п. 11 Порядка. 6. Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи - часть 6 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ и п. 20 Порядка. 7. Реэкспертиза- повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи -часть 11 статьи 40 Федерального закона №-32ФЗ и п. 38 и 39 Порядка. 8. Реэкспертиза проводится при проведении Территориальным фондом ОМС документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организациейи при поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией. 9. Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля: 31 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи – п.65 Порядка (на основании части 1 статьи 41 Федерального закона №326-ФЗ). 10. Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: - исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; - уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; - возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и /или нарушения при оказании медицинской помощи) - п. 66 Порядка. 11. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и /или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно – п.67 Порядка. 12. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи стразовая медицинская организация (далее – СМО) частично или полностью не возмещает затраты медицинских организаций (далее – МО) по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам МО на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и /или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в СМО. 13. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, либо подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.- п.68 Порядка. 14. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает СМО штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинск ой помощи –часть 2 статьи 41Федерального закона №326-ФЗи п.69 Порядка. 15. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к МО применяется одно – наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится. - п.70 Порядка. 16. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине МО, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации - часть 3 статьи 41Федерального закона №326-ФЗ и п.71 Порядка. 32 17. Средства, поступившие в результате применения санкций к МО за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом №3 26-ФЗ п.72 Порядка. 18. Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета Территориального фондаОМС. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования - п.49 Порядка. 19. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в Территориальный фонд ОМС – п. 73 Порядка (в соответствии со статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ). 20. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в Территориальный фонд ОМС. Медицинская организация обязана предоставить в Территориальный фонд ОМС: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. 21. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением Территориального фондаОМС-п. 74 Порядка. 22. Решение Территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи - п. 75 Порядка. 23. Территориальный фонд ОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в Территориальный фонд ОМС. 24. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). 25. При несогласии медицинской организации с решением Территориального фонда ОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке - п. 76 Порядка. 33 Раздел 7. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, работающих в сфере ОМС 1. В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контрольобъемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в согласно Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010г. №230 (далее – Порядок организации и проведения контроля). 2. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, всоответствии с Порядком организации и проведения контроля относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 3. Объемы проверок от числа законченных случаев лечения: 3.1. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет не менее (п. 17. раздела 4 Порядка): в стационаре - 8 %; в дневном стационаре - 8 %; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,8 %; при оказании скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации - 3 % от числа поданных на оплату случаев (письмо ФФОМС от 24.12.2012г. 39939/30-и). 3.2. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет от числа законченных случаев лечения не менее (п. 30. раздела 5 Порядка): в стационаре – 5 %; в дневном стационаре – 3 %; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5 %; при оказании скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации - 1,5 % от числа поданных на оплату случаев (письмо ФФОМС от 24.12.2012г. 39939/30-и). 34 Раздел 8. Порядок восстановления средств, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению ТФОМС Республики Тыва осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с приказом ФФОМС от 16.04.2012г. № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», и в случае выявления нарушений, принимает меры, предусмотренные действующим законодательством. 1. Расходование средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией (далее – ОМС) на цели, не предусмотренные настоящим соглашением, является нецелевым использованием средств ОМС, в том числе: -оплата видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС; -оплата расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС; -финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников; -расходование средств сверх норм, установленных соответствующими министерствами, ведомствами; -расходование средств при отсутствии подтверждающих документов; -оплата собственных обязательств (долгов), не связанных с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию. 2. В случае выявления специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Тыва нецелевого использования средств ОМС, медицинская организация восстанавливает полностью сумму нецелевого использования средств и уплачивает в бюджет Территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет Территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления Территориальным фондом соответствующего требования. 3. Нецелевое использование средств ОМС подлежат восстановлению за счет других источников финансирования, определяемых медицинской организацией самостоятельно. 35