VitAN Questionnaire - Alvita-med
реклама
ALVITA MEDICAL TOURISM Advanced Medical Services in Tel Aviv Sourasky Medical Center 14 Weizmann St., Tel Aviv 64239 Israel mobiles +972-54-8011663 (Israel), +38-0992928242 (Ukraine), +7-777-9444477 (Kazakhstan) Web-site – www.alvita-med.com SKYPE: alvitamed, alvitamed1 info@alvita-med.com МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА Уважаемый (-ая) пациент (-ка)! Просим Вас заполнить данную анкету, на основании данных которой мы обеспечим Вам подбор оптимальной программы Вашего медицинского обследования и лечения. Для этого нам необходимо знать, какие именно медицинские проблемы возникали у Вас в прошлом и/или существуют сейчас. Постарайтесь ответить на все поставленные вопросы максимально достоверно. Вся предоставленная Вами информация является строго конфиденциальной. Дата ___ /____ /____ Общие данные: Фамилия Имя Отчество _____________________________ Гражданство _______________________ Дата рождения _____/___ /______ Профессия/род занятий _________________________________ Адрес _______________________________________________________________________________ Телефон __________________ мобильный _____________________ E-Mail _____________________ Другие виды связи ____________________________________________________________________ Семейное положение ___________________ дети ________________ рост ________ вес __________ Какие именно проблемы Вы хотели бы решить во время лечения/диагностики в Израиле: 1.____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 1 Отметьте подходящие ответы на следующие вопросы: 1. Есть ли у Вас в настоящее время проблемы со здоровьем? 2. Теряли ли Вы свою трудоспособность более чем на 4 недели за последние 5 лет? 3. Были ли у Вас хирургические вмешательства и/или лечились ли Вы в больнице? 4. Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом нижеперечисленными заболеваниями: Органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.) Сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность, тромбозы, заболевания вен). Психические и нервные болезни (потери сознания, эпилепсия, параличи, неврит, травмы головы, суицидальные попытки). Пищеварительной системы (гастриты, язвенная болезнь, желтуха, заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы). Мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит, аднексит). Кожи (псориаз, дерматит, новообразования). Опорно-двигательной системы (костей, суставов, позвоночника, мышц, связок, сухожилий, ревматизм, травмы). Органов зрения (глаукома, катаракта, заболевания сетчатки). Органов слуха (отиты, тугоухость). Эндокринологическими или гематологическими заболеваниями (сахарный диабет, подагра, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников, анемия, нарушения свертываемости крови). Заболеваниями иммунной системы или инфекционными заболеваниями (ВИЧ/СПИД, инфекционный гепатит). Любые другие заболевания, нарушения или проблемы, не перечисленные выше (указать). Опухоли Любые грыжи Ревматизм Инсульт, нарушение мозгового кровообращения Пересадка органов Туберкулез 5. Делали ли Вы тест на ВИЧ-инфекцию, который был положительным? 6. Вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, включая обезболивающие, 2 Да /Нет Объясните подробнее (даты, заболевания, обследования, лечение) снотворные, транквилизаторы? 7. Вы принимаете наркотики? 8. Есть ли у Вас аллергии? 9. Получали ли Вы лечение по поводу заболевания, передающегося половым путем, в течение последнего года? Болели ли Вы венерическими заболеваниями? Если у Вас есть указанные симптомы? Изменение веса Изменения аппетита Повышенная температура, озноб Нарушения мочеиспускания, изменения количества мочи 5. Головокружение 6. Нарушение зрения 7. Потери сознания 8. Боли или дискомфорт в животе 9. Нарушения пищеварения, изжоги, газы 10. Поносы или жидкий стул 11. Рвоты кровью 12. Запоры 13. Кровь в стуле или моче, черный стул 14. Нарушения сна 15. Изменение настроения, напряжение, депрессия, тревога, страхи 16. Проблемы дома /в семье 17. Проблемы на работе 18. Нарушения половой функции 19. Нарушение слуха/заболевания ушей 20. Заболевания носовых/лобных пазух/ гайморит/синусит 21. Нарушения глотания/заболевания горла 22. Кашель 23. Кровь в слюне / в мокроте 24. Нарушения дыхания 25. Боли, давление или неприятное ощущение в груди 26. Нарушение пульса или сердечного ритма 27. Отечность или боли в суставах / руках / коленях 28. Заболевания кожи 29. Головные боли 30. Заболевания шеи 31. Боли в спине 32. Слабость, усталость 33. Легко получаемые кровоподтеки и синяки 34. Нарушения походки 35. Нарушения при ходьбе, сидении, лежании 36. Боль в молочных железах, повышенная 1. 2. 3. 4. 3 Да /Нет Объясните подробнее (даты, заболевания, обследования, лечение) чувствительность, уплотнения 37. Боли и образования в область таза. 38. Нарушения во влагалище, неудобство, плохой запах, сухость 39. ДРУГОЕ Ваш образ жизни Да /Нет Физическая нагрузка 1. Сидячий образ (Никакой нагрузки) 2. Слабая нагрузка (подъем по лестнице, прогулка до 3 кварталов, гольф) 3. Регулярная физическая нагрузка (работа или активный отдых 4 раза в неделю по 30 мин) Питание: 4. Вы на диете? 5. Если да, назначил ли Вам врач диету? Алкоголь: 6. Вас беспокоит количество алкоголя, которое Вы употребляете? 7. У Вас были запои? Курение: 8. Вы курите? 9. Сколько сигарет в день?______ 10.Психическое здоровье 11.Является ли стресс серьезной проблемой для вас? 12.Чувствуете ли Вы депрессию? 13.Вы паникуете при стрессе? 14.У Вас изменился аппетит? 15.Вы часто плачете? 16.Вы когда-нибудь пытались покончить с собой? 17.Вы когда-нибудь серьезно думали о нанесении себе травмы? 18.Вы хорошо спите? 19.Вы когда-либо обращались к психотерапевту? Только для женщин 20.Вы беременны или кормите грудью? 21.Замечали ли Вы окрашивание мочи в красный цвет? 22.Были ли проблемы с недержанием мочи? 23.У Вас бывает нагрубание молочных желез, боль, метеоризм, раздражительность или другие симптомы во время менструации? 24.Вам когда-нибудь делали выскабливание, удаление матки или кесарево сечение? 25.Страдали ли Вы от каких-либо инфекций мочевого пузыря, МПС или почек в течение последнего года? 26.Дата последнего гинекологического обследования Только для мужчин старше 40 лет 27.Вы встаете помочиться ночью? 28.У вас были инфекции почек, мочевого пузыря или простаты в течение последних 12 месяцев? 29.Бывает ли у Вас чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? 4 Объясните подробнее 30.Вы ощущаете жжение или боль при мочеиспускании? 31.Есть ли кровь в моче? 32.Ощущаете ли Вы жгучие выделения из полового члена? 33.Ощущаете ли Вы, что сила струи мочи ослабла? 34.Дата последнего исследования простаты У меня не возникнет любых претензий к Компании, если данные, указанные в Анкете, являются не достоверными Ф. И. О. пациента полностью и разборчиво (печатными буквами) Подпись пациента разборчиво ВАЖНО: Уважаемый пациент с момента передачи Компании ALVITA-MED Medical Tourism Ltd. заполненной и подписанной медицинской анкеты освобождает Компанию от любой ответственности за разглашение информации о состоянии своего здоровья и/или процесса лечения и/или диагностики, и/или реабилитации, при условии, что названная информация будет сообщаться Компанией исключительно медицинским лечебно-профилактическим и/или санаторно-курортным учреждениям государства Израиль, а также специалистам в области медицины, реабилитации и/или диагностики, с которыми пациент будет контактировать и чьими услугами будет пользоваться при участии и/или посредничестве Компании. С условиями и последствиями передачи Анкеты ознакомлен (-а) и их принимаю без ограничений 5 Ф. И. О. пациента полностью и разборчиво (печатными буквами) Подпись пациента разборчиво
