МАНУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА - иркутский институт

МАНУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА НА ПОРОГЕ ХХI ВЕКА
А.А.Скоромец, Е.Р.Баранцевич, А.Н.Ахметсафин
Государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова, г.СанктПетербург
MANUAL MEDICINE BEFORE XXI AGE
А.А.Skoromets, E.R.Barancevich, А.N.Akhmetsafin
St.Petersburg
Мануальная медицина является одной из старейших медицинских наук. Археологические
находки свидетельствуют, что медицинские манипуляции применялись более 4 000 лет назад на
территории древнего Китая, Индии и Египта. В трактатах Гиппократа имеются описания вытяжений и
манипуляций на позвоночнике (рахитерапия). Однако наибольшее количество информации о
медицинских манипуляциях имеется в трактатах восточной медицины. В них находим описание
направленных натяжений (тракционные методики), дозированной компрессии, послойного
растирания и т.п. Взаимодействие китайской, индийской и персидской медицины значительно
обогатило арсенал арабской медицины – непосредственной предшественницы средневековой
западноевропейской медицины. Вместе с тем этот исторический период развития цивилизации
сопровождался двумя устойчивыми эпидемиями – травматическими (частые и длительные войны
между племенами и народами) и инфекционными, которые уносили до 80% населения. Поэтому в
Европе потребовалось развивать гигиенические и фармакологические методики, а также
хирургические приёмы. Это не стимулировало развитие мануальной медицины. Отдельные приёмы
мануального воздействия сохранялись в народной среде, особенно в изолятах и передавались только
избранным из поколения в поколение. В России такого рода «специалисты» назывались
«костоправами». В целом можно сказать, что Руки Человека появились раньше любого
лекарственного препарата и в качестве лечебного воздействия уже давно вошли в традицию народов.
Поэтому закономерен синоним в виде отнесения методик лечения с помощью рук к традиционной
медицине. Научное развитие мануальной медицины можно считать со второй половины Х1Х века,
когда в США хирург А.Стилл (A.T.Still) в 1874 г. основал медицинскую школу в г. Кирксвилл.
Обучение в школе длилось 2 года, учащиеся были не профессиональными врачами, а
любителями/энтузиастами/самоучками. А. Стилл свою школу обозначил «остеопатической».
В 1895 г. коммивояжер Д. Палмер (D.D.Palmer) основал школу хиропрактиков. По сведениям
остеопатов Д.Палмер якобы учился и сам лечился у А.Стилла. Однако сам Д. Палмер утверждал, что
учился у некоего врача по фамилии Аткинсон. Между хиропрактиками и остеопатами с самого начала
возникли непреодолимые противоречия как в плане базисной теории, так и в отношении
манипуляционных приёмов. Хиропрактики развивали теорию сублюксации (подвывихов), склоняясь
таким образом к структурализму. Остеопаты настаивали на функциональных взаимоотношениях и
применяют термин «остеопатическое повреждение». Оба направления находились в сложных
отношениях с официальной медициной. Это связано с тем, что и те и другие не обучали врачей
официальной медицины. Получавшие в США образование хиропрактики давали обещание не
основывать школ за границей и не делиться своими знаниями. Это не способствовало
распространению хиропрактики в Европе. Был даже исторический прецедент. Когда сын основателя
хиропрактики Д. Палмера Б.Дж. Палмер вступил в творческий контакт с немецкими врачами,
интересовавшимися хиропрактикой, это вызвало бурю негодования со стороны обосновавшихся ранее
в Европе хиропрактиков, и обвинили Палмера-младшего в предательстве. Не имея базового
медицинского образования хиропрактики нередко допускали диагностические ошибки и вызывали
серьёзные осложнения в виде патологических переломов (при неопластических процессах в костях),
разрывов связок и мышц, нарушения кровообращения в сосудах центральной нервной системы и т.п.
Кроме того, хиропрактики и остеопаты свою деятельность сразу же превратили в бизнес. Последовали
частые судебные разбирательства и гражданские процессы. Это привело к тому, что значительная
часть учебной программы хиропрактических колледжей посвящена правовым вопросам хиропрактики
и маркетинга. О назначении этой школы Б.Дж.Палмер говорил: «Наша школа построена на деловых, а
не на профессиональных основах. Быть хиропрактиком – бизнес. Он работает как машина.
Одновременно с получением знаний по хиропрактике он проходит деловую школу. Мы обучаем не
только основам знаний, но и тому, как следует их продавать» (цит. По К.Левит с соавт. В журнале
«Мануальная медицина», пер. с немец. 5 изд. М.: Медицина, 1993. С.28). Что касается
остеопатической школы, при всей натянутости отношений с официальной медициной, удавались и
плодотворные контакты. Здесь следует упомянуть такие имена, как J.A. Menneil _ профессор
физиотерапии и его ученик Cyriax («Учебник ортопедической медицины» до сих пор является
образцовым клиническим пособием). Начинал остеопатом и впоследствии приобщился к
официальной медицине Stoddart.
После второй мировой войны (несколько позже открытия грыжи межпозвонкового диска),
интерес врачей к позвоночнику значительно вырос и возможности механотерапии стали
рассматриваться шире и приобрели большую известность. Получили развитие европейские
остеопатические школы в Англии и Франции. Между врачами, остеопатами и даже хиропрактиками в
Европе начали устанавливаться контакты. Официальная медицина, несмотря на ее многочисленные
отрасли, представляет собой единое целое. Мануальная терапия оказалась действительно
эффективным и важным методом лечения, поэтому отдельные методы мануальной терапиии стали
применять в различных отраслях медицины. В 1963г. в Германии (г.Хамм) была открыта клиника
мануальной терапии. В 1970 г. Maigne предложил ввести курс мануальной медицины на медицинском
факультете в Париже. Длительность курса составляла тогда 5 мес., а затем была продлена до 1 года. В
1973 г. курс мануальной медицины был основан на кафедре ортопедии в Мюнстере, а с 1974 г. В
Гамбурге. Общества мануальной медицины возникли в Бельгии, Австрии, Дании, Италии. В сентябре
1965 г. В Лондоне состоялся 1й Учредительный конгресс международной федерации мануальной
медицины (FIММ).
Всероссийская ассоциация мануальной медицины (ВАММ) с 1993 г. является коллективным
членом МФММ. Учитывая особенности развития неврологии в России и в СССР, мануальная
медицина оказалась предметом внимания, прежде всего, неврологов (в странах Западной Европы
проблемами болей в области позвоночника и, вообще, опорно-двигательного аппарата занимаются в
основном ревматологи и реже ортопеды). В 70, 80е годы наметилась активизация деятельности врачей
любителей мануальной терапии. В этой среде оказалось много социально активных дилетантов и
«костоправов», деятельность которых далеко не всегда оказывалась полезной. Однако в этот период и
официальная медицина также стала проявлять интерес к мануальной терапии (прежде всего, в области
позвоночника). Началось преподавание мануальной терапии на курсах повышения квалификации в
институтах последипломной подготовки в Запорожье, Казани, Москве, Новокузнецке,
СанктПетербурге и др. Отечественные специалисты обучались у преподавателей из различных стран
Европы. Здесь прежде всего следует отметить таких популяризаторов мануальной медицины как
К.Левит, В.Янда, Г.Бухманн и т.д. Технические приемы, которым они обучали, исходно были
направлены
на
коррекцию
суставной
патобиомеханики
(артикуляционные
высокоскоростные/низкоамплитудные техники и низкоскоростные/высокоамплитудные техники по
глоссарию FIMM), что отражало общее состояние мануальной терапии начала 80х годов в Европе.
Таким образом, с самого начала в отечественной мануальной терапии преобладали манипуляционные
(импульсные) и мобилизационные приемы. В этот период расширялись контакты отечественных
специалистов с зарубежными коллегами. Успехи в научнометодическом формировании мануальной
медицины во второй половине ХХ в. Связаны с тем, что в этот период времени созрели энтузиасты
мануальной медицины из среды врачей с полным медицинским образованием, обладающие широким
кругом медицинского мышления, по сравнению с прагматически настроенными индивидуалами,
использующими приёмы мануальной медицины для решения эгоистических бизнес-задач по
обеспечению себе прожиточного минимума. На русскоязычной территории Планеты под знаменем
Мануальной Терапии собралось значительное число настоящих энтузиастов из числа хорошо
подготовленных врачей. Проводится научный анализ диагностических и лечебных возможностей
наших рук. Защищаются докторские и кандидатские диссертации по этим проблемам (первая
докторская диссертация с анализом возможностей мануальной терапии спондилогенных
неврологических синдромов подготовлена и защищена А.В.Клименко в 1987 г.). В 1987 г. была
организована Всесоюзная ассоциация мануальной медицины, её президентами были профессора
О.Г.Коган (1987 1991), Г.А.Иваничев (19911994), А.А.Лиев (1994 – 1997). С 1997 г. по настоящее
время президентом Всероссийской ассоциации мануальной медицины (ВАММ) является членкорреспондент РАМН, профессор А.А.Скоромец.
Крупной вехой в плане развития мануальной медицины в России и в странах СНГ стало
проведение 1го Международного семинара в Санкт-Петербурге с участием ведущих европейских
специалистов в области мануальной медицины под руководством профессоров К.Э.Левита и В.Янды
(август 1991 г.). Далее, благодаря помощи Датской ассоциации мануальной медицины, владевшей к
концу 80х годов наиболее полным арсеналом методик мануальной терапии в Европе, и личным
контактам с генеральным секретарем FIMM, доктором И.Фоссгрином (J.Fossgrееп) и секретарем по
учебным вопросам Датской ассоциации мануальной медицины доктором Х.Торбеном (Н.Тоrbеп),
СанктПетербургской ассоциации мануальных терапевтов удалось организовать циклы семинаров для
профессорско-преподавательского состава по различным вопросам современной мануальной
медицины. Итогом этого постоянно действующего семинара стало усвоение отечественными
специалистами современных «мягких» методик мануальной терапии, которые в целом и являются
базой современной мануальной медицины (soft techniques). Начиная с 1992 г., данные методики
преподаются на факультетах усовершенствования врачей в СанктПетербурге (на кафедре неврологии
и нейрохирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова заведующий кафедрой чл.корр. РАМН, профессор
А.А.Скоромец и на кафедре неврологии СПбМАПО заведующий кафедрой профессор Н.М.Жулев).
Следует заметить, что именно эти «мягкие» техники отражают современную тенденцию в мировой
мануальной медицине, а грубые и высокотравматичные «костоправские» процедуры канули в лету. В
настоящее время специализация по мануальной терапии наряду с углубленным изучением
неврологии, биомеханики, лучевой диагностики и других направлений современной медицины
предполагает
освоение
следующих
основных
технических
разделов
мануальной
медицины:артикуляционных и миоэнергетических (нейромышечных) техник (МЭТ и НМТ);
миофасциального рилизинга (МФР), краниосакральных техник (КСТ), висцеральных техник (ВТ),
дренажных техник (ДТ), функциональных или иначе стрейнконтрстрейн техник (СКС),
психосоматических техник (ПСТ) и др. Примечательно, что именно Россия стала первой страной, где
мануальнаятерапия введена в реестр врачебных и провизорских специальностей как самостоятельная
специальность (1997 г.).
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ТЕХНИКИ МАНУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
В настоящее время в мире существует огромное количество направлений клинической
деятельности, которые в своей основе предполагают применение ручного пособия. Достаточно
вспомнить, что хирургия означает дословно «заниматься ручным трудом» (от греч. cheirurgeo : cheir
рука + еrgоп работа). В связи с этим и дабы отличать себя от хирургов, часть практикующих в США
специалистов в области мануальной терапии называли себя с прошлого века хиропрактиками (от греч.
сhiropraxis : cheir =рука + рraktos = исполнять). Остеопаты, чьи исследования и технические приемы
очень сильно повлияли наразвитие мануальной медицины и также практикующие, главным образом,
на американском континенте, себя называют так потому, что исходно возводят «остеопатические
повреждения» (osteopathic lesions} к нарушениям в костной системе, имея в виду при этом не
патологию кости, как это можно было бы подумать по самоназванию этого направления, а патологию,
связанную с костной системой, т.к. остеопаты рассматривают кость не как инертный, а как
высокореактивный орган. Висцеропаты обращают свое внимание, прежде всего, на внутренние
органы их взаиморасположение, смещаемость, подвижность и совокупную механику. В некоторых
странах общества, объединяющие врачей, применяющих методы манипуляционной терапии,
называются мускулоскелетными обществами, что, очевидно, является неудачным термином,
поскольку мануальная терапия эффективна не только при заболеваниях опорнодвигательной системы,
но и других систем организма. Кинезиотерапия (лечение движением) также, очевидно, является
неудачным названием потому, что в названии не отражены лечение позой и постуральный баланс,
поэтому правильнее было бы говорить о статиколокомоторной терапии (и соответствующих
нарушениях) и, кроме того, специалисты кинезиотерапевты тоже применяют мануальные методы
воздействия. Терминологическая неясность и в то же время неуклонный интерес врачей различных
специальностей к мануальным (от лат. manus рука) методам диагностики и терапии в 60е годы
наметили создание отдельных обществ, объединяющих данных специалистов в разных странах и
привели в конечном итоге к созданию всемирной организации Международной федерации
мануальной медицины МФММ (FIММ). С самого начала в деятельности МФММ приняли участие
ведущие специалисты от различных школ, направлений и медицинских специальностей всего мира
неврологи и ортопедытравматологи, физиотерапевты и реабилитологи, остеопаты и хиропрактики,
акупунктуристы и кинезиологи. Одной из основных задач деятельности этой организации является
выработка основного терминологического аппарата мануальной медицины и, естественно, первое, что
следовало здесь сделать это дать определение самой мануальной медицине.
Глоссарий МФММ (п.1 по состоянию Глоссария на 27 августа 1996 г.) определяет*
«мануальная медицина метод лечения (trеаtmеnt modа1itу)» и далее разъясняет «мануальная
медицина применяется в дополнение к общим диагностическим и терапевтическим приемам при
обратимых функциональных расстройствах опорнодвигательной системы. В мануальной медицине
как дисциплине применяются все уместные мануальные диагностические и терапевтические техники
на позвоночном столбе и суставах конечностей с целью нахождения и лечения отдельных
нарушений». К моменту издания Глоссария технические приемы, не имеющие отношения к
опорнодвигательному аппарату, не обсуждались членами МФММ в силу распространенности в
Европе мускулоскелетных обществ, поэтому висцеральные, краниосакральные и иные, не имеющие
прямого отношения к опорнодвигательному аппарату технические приемы мануальной медицины не
входят в данное определение и, таким образом, оно требует доработки. Пункт 2 Глоссария МФММ
определяет, что «мануальная медицина состоит из мануальной диагностики и мануальной терапии».
Таким образом, мануальная медицина это «дополнительный метод лечения», состоящий из
отдельных диагностических и терапевтических «техник».
Основные техники мануалъной медицины
Современная мануальная медицина прошла длительный путь развития и вобрала в себя
наилучшие достижения в области ручного пособия в повседневной клинической практике. Отдельные
направления мануальной медицины объединяются в зависимости от способа воздействия и объекта
воздействия в технические направления и называются поэтому техниками, элементами которых
являются отдельные технические приемы. Современные техники мануальной медицины, при всем
своем многообразии, базируются на фундаментальных концепциях МАN и АRТ, концепции барьеров
и баланса, рилиза и др. Вместе с тем, каждая из техник имеет свою предысторию, зарождалась и
развивалась в свое время вместе с развитием научных представлений о строении и функционировании
организма. В целом вся мануальная медицина основана на «трех китах», которые отражены в
мнемонической аббревиатуре MAN от английского «человек» (и к тому же мануалист): M –
“Механика”, A – “Анатомия”, N – “Неврология”.
Легко запомнить, что «первый кит» это механика. Биомеханика это раздел биофизики
занимающийся изучением механических процессов в биологических системах. Для мануального
терапевта недостаточно знание только суставной механики, которой обычно ограничивается
преподавание в медицинских ВУЗах, но совершенно необходимо знание механики мягких тканей, т.к.
патобиомеханика именно мягких тканей (например, брюшины или твердой мозговой оболочки)
является основой для формирования большинства синдромов, с которыми имеет дело мануальный
терапевт и которые обыкновенно называют фасциальными дисторзиями.
«Второй кит» это анатомия и, прежде всего, функциональная анатомия. Действительно,
знание анатомии является необходимым условием для работы любого клинициста. В нашем случае
этого недостаточно, т.к. мануальному терапевту необходимо не только иметь сведения об
анатомическом строении той или иной части тела, но и пространственно представлять
взаиморасположение органов и их функциональные связи. Можно утверждать, что в данном случае
следует стремиться не только к пространственному видению организма (структура органа), но и
наблюдать его изменения во времени (функция органа). Это очень важное обстоятельство, потому что
только при таких условиях оператор имеет возможность контролировать ритм и направление
флюктуации жидкости (ликвора, лимфы и т.д.), изменение вязкоэластических свойств тканей (в
особенности мембран) и многие другие феномены, которые девиируют в зависимости от адаптивных
и реактивных процессов в организме.
«Третий кит» это неврология. Нет необходимости доказывать важность знания неврологии.
Однако отметим, что, прежде всего, мануальный терапевт должен быть осведомлен в плане
топической диагностики, уметь контролировать нейромышечные рефлекторные механизмы,
оценивать вегетативный статус, ликвородинамику и другие неврологические феномены.
Следующая концепция, с которой следует ознакомиться это так называемая «диагностическая
триада» или АRТ*концепция. Это также мнемоническая аббревиатура (от английского АRТ
искусство). Эта концепция особенно важна в плане исследования организма и, следовательно, в
конечном итоге для диагностики. Именно поэтому ее в некоторых источниках называют
«диагностической триадой». Итак, наше умение и искусство диагностики состоит также из «трех
китов»: A – “Asymmetry”, R – “Range of motion”, T – “Tissue abnormality”.
«Асимметрия» * это опорный знак при осмотре. Действительно, при исследовании какойлибо стороны тела мы должны сравнивать ее с противоположной стороной в гомологичной области.
Например, при исследовании силы какойлибо мышцы или брюшных рефлексов. Опорнодвигательный
аппарат в основе своей симметричен, однако внутренние органы, напротив, асимметричны. Степень
асимметрии наиболее высока в поддиафрагмальном пространстве (например, печень справа и
селезенка слева). Степень симметрии наиболее высока в конечностях. Однако абсолютной симметрии
в организме не существует и умение отличить «нормальную» асимметрию от «ненормальной» и есть
этот «первый кит» искусства диагностики. Приведем конкретный пример: когда мы изучаем
пульсацию лучевой артерии у запястья, в частности, отмечают феномен симметричности пульса и в
истории болезни это так и документируется«пульс симметричный». Однако так ли это? На самом
деле наполнение артерии в данном месте слева и справа не должно быть симметричным и разница в
пользу левой стороны достигает 10~15 мм.рт.ст., что легко определяется пальпаторно, и это пример
«нормальной» асимметрии.
Однако обратная картина указывает на «патологическую» асимметрию*. (* Кстати,
терапевты прошлого описывали эту условную «симметричность», однако по нашим
наблюдениям в учебных пособиях по пропедевтике внутренних болезней, изданных за последние
десятилетия, указанный феномен не отмечается).
«Объем движений» (“Range of motion”)_ этот феномен является естественным продолжением
предыдущего. Объем пассивных и активных движений также сравнивается слева и справа. Пассивный
объем в норме всегда больше активного объема. При изучении конкретного движения отмечается
наличие барьеров, их симметричность, положение нейтральной точки, наличие патологической
нейтрали и т.д., что тесно связано с учением о балансе и барьерах. Указанное касается не только
отдельных сегментов тела, но и важно для статиколокомоторного анализа (длина левого и правого
шага, вертикальная девиация гребня подвздошной кости при ходьбе, дыхательный дефанс при
осмотре живота и т.д.).
«Тканевые нарушения» (“Tissue abnormality”)_ «третий кит» в искусстве диагностики
умение оценить нормальное и измененное состояние ткани (наличие отека или атрофии, пульсации,
крепитации, симптомов натяжения и раздражения и т.д.), причем это касается не только
поверхностных тканевых уровней, но и глубоких слоев. Следует заметить также, что состояние ткани
оценивается, исходя из предыдущих двух обстоятельств асимметрии и объема движений (и
смещаемости). Здесь на первое место выходит специальная пальпация. Экспериментальные данные
указывают, что деформация в несколько микрон контролируема с помощью ладоней они являются
наиболее чутким и совершенно естественным прибором. Проводимые ныне многочисленные научные
исследования во врачебных коллективах государственных учреждений Москвы, СанктПетербурга,
Казани, Новокузнецка, Ставрополя, Екатеринбурга, Владивостока ,Уфы и других административных
центров России убедительно подтверждают достаточную эффективность многих известных на
Планете приёмов использования Рук Человека для лечебных целей и все они могут объединяться под
общим направлением в медицине «мануальная терапия».
Поступила в редакцию 16.03.2001.